19/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira

Trauma
Introdução
O trauma representa um verdadeiro problema de saúde pública, afetando países desenvolvidos e em desenvolvimento, acarretando um custo de bilhoes de dólares todos os anos. No Brasil, o número de mortes por acidentes está em terceiro lugar, sendo menos frequente apenas que as mortes atribuídas às doenças cardiovasculares e ao câncer. Nos países desenvolvidos, considerando todas as faixas etárias, o trauma é superado apenas por câncer e aterosclerose em número de óbitos. Quando restringimos a faixa etária ao adulto jovem, até 44 anos de idade, o trauma é a causa principal de morte. Além disso, o trauma responde por 30% das mortes em idosos. O paciente politraumatizado é considerado aquele que apresenta lesões em dois ou mais sistemas de órgãos, sendo que pelo menos uma, ou a combinação destas lesões, represente um risco vital para o paciente. As mortes determinadas pelo trauma ocorrem em três períodos de tempo distintos: 1 – dentro de segundos a minutos do evento (50% dos óbitos), sendo as causas mais comuns as lacerações da aorta, o traumatismo cardíaco e as lesões à medula espinhal e tronco cerebral, determinando apnéia; 2 – dentro de horas do acidente (30% dos óbitos), com a hemorragia e as lesões do SNC contribuindo, cada uma, com metade dos casos; 3 – após 24h do traumatismo, com os processos infecciosos, a falência orgânica múltipla e a embolia pulmonar como principais causas.

Avaliação e atendimento iniciais
A avaliação inicial consiste em nove etapas: preparação; triagem; exame primário; reanimação; medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação; exame secundário; medidas auxiliares ao exame secundário; reavaliação e monitorização contínuas após reanimação e cuidados definitivos.

Preparação
A preparação envolve dois cenários, o hospitalar e o pré-hospitalar. Na fase pré-hospitalar, é fundamental que a equipe comunique a transferência da vítima ao hospital, além de fornecer informações sobre a hora do acidente, suas circunstâncias e os mecanismos do trauma para a equipe que receberá o paciente no hospital.

19/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira A fase hospitalar consiste no preparo da Emergência para o recebimento do paciente. Deve estar pronta uma sala adequada de reanimação com os equipamentos disponíveis (tubo, laringoscópio, material para acesso cirúrgico à via aéria); as soluções de reanimação devem estar adequadamente aquecidas e disponíveis (Ringer lactato e Soro fisiológico), e os equipamentos de monitorização e ventilação do paciente devem ser testados e funcionantes. Toda a equipe de atendimento deve estar protegida com os devidos EPI’s.

Triagem
Esta etapa tem por função classificar os pacientes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis. De forma geral, envolve duas situações práticas: A primeira em que temos múltiplas vítimas, mas o hospital de referência é capaz de oferecer atendimento adequado a todas elas. Neste caso, os pacientes de risco maior e os portadores de lesões multissistêmicas serão atendidos primeiro. A segunda é o caso de um desastre, onde o número de vítimas e a gravidade das lesões ultrapassam a capacidade de atendimento hospitalar. Dentro desse contexto, os pacientes com mais possibilidade de sobrevida serão atendidos primeiramente.

Exame Primário
A – Vias Aéreas e Estabilização da Coluna cervical Sua abordagem é prioridade porque qualquer esforço de ressuscitação torna-se inútil sem as vias aéreas pérvias. Via Aérea: o comprometimento das vias aéreas pode manifestar-se clinicamente de forma súbita ou progressiva através de agitação (hipóxia) ou letargia (hipercapnia). Indivíduos sem prejuízo na fonação dificilmente apresentarão obstrução significativa das vias aéreas. Na presença de TCE, trauma de face e pescoço, intoxicação por drogas ou álcool e alterações na fonação, o risco de obstrução das vias aéreas é grande. Além desses sinais e sintomas, é necessário observar a presença de cianose, expiração estridulosa (cornagem) e utilização de musculatura acessória. Nestes indivíduos é recomendada a laringoscopia direta com aspiração de secreções e corpos estranos presentes na orofaringe. Em um grupo de pacientes, existe a necessidade de instalação de acesso definitivo às vias aéreas. As principais indicações são: Apnéia; Proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico; Comprometimento iminente das vias aéreas (fraturas faciais, lesao por inalação); TCE necessitando de hiperventilação; Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara;

19/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira A forma preferencial de se obter um acesso definitivo à via aérea é através da intubação orotraqueal (IOT). A indução rápida sequencial permite uma intubação orotraqueal rápida e não traumática, combinando anestésicos de ação rápida (etomidato, 0,3mg/kg) e bloqueadores neuromusculares (succinilcolina, 1 a 2 mg/kg). Neste procedimento, a hiperextensão da coluna cervical não é necessária, entretanto, em caso de dificuldades de intubação e falência respiratória, pela relação entre custo e benefício, pode ser retirado o colar cervical e proceder a IOT. Um capnógrafo é recomendado para detecção do ar expirado (rico em CO²) através do tubo. A intubação nasotraqueal pode ser utilizada, mas exige um paciente alerta e colaborativo, as contraindicações do procedimento são apnéia e trauma de face. A máscara laríngea (ML) é uma alternativa para assegurar a via aérea pérvia quando a ventilação sob máscara for insatisfatória ou múltiplas tentativas de intubação foram frustradas. A ML não é considerada uma via aérea definitiva. Os acessos cirúrgicos e a cricotireoidostomia por punção são outros métodos empregados para ter acesso nas vias aéreas de politraumatizados. As principais indicações de via aérea cirúrgica incluem: Trauma maxilofacial extenso; Presença de distorção anatômica resultante de trauma no pescoço; Incapacidade de visualização das cordas vocais devido ao acúmulo de sangue e sexreções ou pelo edema de via aérea; Dentre os acessos cirúrgicos, destacam-se a cricotireoidostomia cirúrgica e a traqueostomia. A cricotireoidostomia cirúrgica é conseguida de forma rápida através de incisão transversa cervical sobre a membrana cricotireóide (cricóide), palpada entre a cartilagem tireóide e cricóide da laringe. O orifício deve ser dilatado com pinça hemostática. A cânula utilizada em adultos deve ser de diâmetro pequeno (708mm ou tubo de traqueostomia com o mesmo diâmetro). Idade inferior a 12 anos é uma contraindicação relativa à realização deste procedimento; visto que em crianças, esta membrana é de fundamental importância na sustentação anatômica da traquéia. A traqueostomia deve ser evitada e encarada como método de exceção no atendimento inicial, estando indicada nos casos de fraturas de laringe (contraindicação formal de IOT e cricotireoidostomia) e como método cirúrgico de se acessar a via aérea em crianças com menos de 12 anos. Cricoriteoidostomia por punção (CP) é realizada puncionando-se a membrana cricóide com uma agulha. Em seguida é passada uma cânula de grosso calibre em direção à traquéia através da membrana cricóide, para que se possa iniciar a ventilação intermitente a jato. A CP não é considerada via aérea definitiva. Um ponto negativo deste procedimento é a

19/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira retenção de CO², visto que sua fase expiratória é curta; por isso o ideal é limitar sua utilização por um período não superior a 30 minutos, enquanto se consegue uma via definitiva. A CP pode ser utilizada em crianças < 12 anos. Coluna Cervical Com base na história do trauma, deve-se suspeitar de perda da integridade da coluna cervical. As fraturas da coluna são mais observadas em acidentes com veículos em alta velocidade, em homens jovens (entre 15 e 35 anos) e em homens acima de 65 anos. A princípio, não se justifica a retirada de dispositivos envolvidos com imobilização cervical no atendimento pré-hospitalar, a menos que haja indicação absoluta de acesso à via aérea. Nesses casos, para manter a coluna cervical imobilizada, um dos membros da equipe de trauma deve encarregar-se de estabelecer uma imobilização manual, mantendo alinhados cabeça e pescoço do paciente. No ambiente hospitalar, o colar cervical pode ser retirado em pacientes alertas, sem dor cervical, sem abuso de álcool e/ou drogas e com exame neurológico normal, mesmo sem o estudo radiológico da coluna cervical. Em pacientes que não preencham tais critérios, a integridade dos componentes ósseos da coluna cervical pode ser avaliada através da visualização de todas as sete vértebras, incluindo a transição de C7 e T1, usando uma radiografia com incidência lateral. Cerca de 80% das mortes por lesão traumática da coluna deve-se a luxações do atlas-occipital e traturas de C1-C2. A fratura de Hangeman (avulsão de arcos de C2 e fratura de C2 sobre C3) é a segunda fratura cervical mais comum e geralmente está associada a fraturas de crânio e mandíbula. Deve-se considerar existência de lesão cervical em pacientes politraumatizados, especialmente quando apresentarem alteração do nível de consciência ou em trauma fechado acima da clavícula. B – Ventilação e Respiração Após garantir uma via aérea pérvia, o próximo passo é estabelecer ventilação e trocas gasosas adequadas. Todos os pacientes vítimas de trauma devem receber oxigênio suplementar através de Cânula de Guedel e máscara ou tubo endotraqueal e serem monitorados por oximetria de pulso e eletrocardiografia contínua. O exame do tórax, incluindo palpação, percussão e ausculta é fundamental. Em casos não complicados, observamos esforço respiratório simétrico e MV bilateralmente audível. Um Raio X de tórax em AP deve ser solicitado. Ventilação mecânica encontra-se indicada na presenã de lesão grave à parede torácica, em pacientes com diminuição do drive respiratório e em casos de hipoxemia com infiltrados no parênquima. Três situações podem comprometer criticamente a ventilação/oxigenação do paciente, sendo consideradas armadilhas da fase B: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e tórax instável.

19/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira Pneumotórax hipertensivo ocorre quando o ar penetra na cavidade pleural de forma contínua, e um mecanismo valvular o impede de sair (fluxo unidirecional). Desta forma, acumula-se uma grande quantidade de ar sob pressão na cavidade pleural. As consequências deste fenômeno são: Colapso do pulmão ipsilateral ao pneumotórax; desvio do mediastino com compressão do pulmão saudável, gerando insuficiência respiratória; desvio do mediastino, que provoca angulação nos vasos da base e dificulta ainda mais o retorno venoso e a consequente queda do débito cardiaco com hipotensão e/ou choque. Devemos considerar pneumotórax hipertensivo em pacientes que apresentam dispnéia importante acompanhada de um ou mais dos seguintes achados: (1) desvio contralateral da traquéia; (2) enfisema subcutâneo; (3) hipertimpanismo à percussão do hemitórax acometido; (4) ausência ou diminuição do MV no hemitórax acometido; (5) turgência jugular e (6) hipotensão ou choque. Segundo o ATLS, a causa mais comum de pneumotórax hipertensivo consiste em ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesões pulmonares inicialmente assintomáticas ou não percebidas durante o exame primário. Ele é mais frequente nos traumatismos torácicos fechados que nos penetrantes. O tratamento imediato é a realização de punção do hemitórax acometido (toracocentese) com agulha calibrosa, no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular. Esta medida transforma o pneumotórax em aberto, atenuando as repercussões hemodinâmicas e melhorando a ventilação. O tratamento definitivo é a toracostomia com drenagem em selo d’água; o dreno geralmente é inserido entre o 5º e o 6º espaço intercostal entre as linhas axilar anterior e média. O dreno tubilar é posicionado próximo à superfície superior do arco costal, pois o feixe neurovascular intercostal passa pela sua borda inferior. Pneumotórax aberto é ocasionado por lesão à parede torácica, que permite a comunicação da cavidade pleural com o ar atmosférico, com perda da pressão negativa intrapleural. Quando a ferida mede apróximadamente 2/3 do diâmetro da traquéia, o ar entrará preferencialmente pela ferida, já que esta oferece menor resistência ao fluxo, o que agrava o quadro. O tratamento imediato envolve oclusão da ferida com curativo de três pontos. Este curativo gera um mecanismo valvular, que permite saída do ar da cavidade pleural, mas oclui o orifício durante a inspiração, impedindo sua entrada. O tratamento definitivo envolve drenagem torácica em selo d’água seguida de fechamento da ferida. Tórax instável é decorrente de fratura de pelo menos dois ou mais arcos costais, sendo que cada arco apresenta fratura em dois pontos. Com esse tipo de acometimento, observamos perda de continuidade dos arcos costais com o restante da caixa torácica, o que leva à respiração paradoxal: durante a inspiração o segmento fraturado colaba e, durante a expiração, há abaulamento desta região. O tórax instável geralmente é seguido de contusão pulmonar (sangue nos alvéolos e interstício do pulmãp) pela intensidade do trauma. Na maior parte dos casos é esta contusão pulmonar a responsável pela insuficiência respiratória.

19/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira O tratamento do tórax instável inclui a administração de analgesia, para o paciente respirar sem dor. Com uma boa expansibilidade torácica é menor o comprometimento da ventilação, assim como a retenção de secreções; além disso, o tórax expandido permite um alinhamento das fraturas, facilitando sua consolidação. Em pacientes taquipneicos e hipoxêmicos devemos suspeitar de lesões abdominais ou da presença de contusão pulmonar. Sendo assim, torna-se necessária a IOT e a ventilação com pressão positiva. A cirurgia para fixação das fraturas é eventualmente recomendada (uso de ataduras para este fim é contraindicado). C – Circulação e Controle de Hemorragias Após garantia de ventilação adequada, procede-se à avaliação hemodinâmica. Em pacientes vítimas de trauma e instáveis hemodinamicamente, a reposição volêmica deve ser feita preferencialmente através de acessos periféricos. Nos membros superiores temos a veia antecubital e as veias do antebraço (cefálica e basílica). Na ausência de acessos periféricos, recomenda-se a dissecção da veia safena ou a obtenção de acessos profundos. Independente do local puncionado, amostras de sangue devem ser colhidas durante a pun~ção venosa para avaliação laboratorial. Em crianças menores de 6 anos que apresentam acessos periféricos difíceis de serem puncionados, a colocação de uma agulha intraóssea deve ser tentada antes de um acesso central. O local de punção é a três dedos da tuberosidade da tíbia. A princípio, todo doente politraumatizado em choque é portador de choque hipovoêmico hemorrágico. No atendimento pré-hospitalar de pacientes com hemorragia externa, a primeira medida é o controle da perda sanguínea através de compressão da ferida e posterior emprego de curativos compressivos. O sangramento continuado deve ser abordado somente em centro cirúrgico. Vítimas de politrauma grave e em franca hipovolemia pode utilizar a roupa pneumática antichoque, esta espécie de calça apertada estabiliza possíveis fraturas pélvicas. Perda sanguínea (ml) Perda sanguínea (%) Pulso (bpm) Pressão Arterial Frequência Respiratória Diurese (ml/h) Estado Mental Reposição Volêmica (3/1) Classe I Até 750 Até 15% <100 Normal 14-20 >30 Levemente ansioso Cristalóide Classe II 750-1500 15-30% >100 Normal 20-30 20-30 Moderadamente ansioso Cristalóide Classe III 1500-2000 30-40% >120 Diminuída 30-40 5-15 Ansioso/ Confuso Cristalóide/ Sangue Classe IV >2000 >40% >140 Diminuída >35 Despresível Confuso/ Letárgico Cristalóide/ Sangue

19/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira

A solução preferida é a de Ringuer lactato (aquecido a 39ºC), que fornece expansão transitória do volume intravascular e repõe as perdas de líquidos nos espaços intersticiais e intracelular. O SF também pode ser utilizado, assim como a salina hipertônica. Devemos estar atentos para o detalhe de que a infusão de grandes volumes de soro fisiológico pode levar à acidose hiperclorêmica, principalmente se houver disfunção renal associada. A avaliação da reposição se faz através da melhoria dos seguintes parâmetros: débito urinário, nível de consciência, perfusão periférica e valores do lactato e déficit de bases. O débito urinário adequado é de 0,5ml/kg/h em adultos, 1ml/kg/h em menores de 12 anos e 2ml/kg/h em menores de 1 ano. É conhecido o fato que a infusão de grandes quantidades de fluidos, atingindo níveis pressóricos elevados sem controle adequado da hemostasia pode piorar os sangramentos, agravando a hemorragia. Desta forma, uma infusão de volume visando uma PA alvo inicialmente menor que a normal é aceita enquanto o controle do foco de sangramento está sendo empreendido pelo cirurgião. Sendo a infusão de líquidos suficiente para evitar a hipoperfusão de órgãos e, ao mesmo tempo, não agravar o sangramento. Após afastada a perda hemorrágica, a hipotensão refratária à infusão de volume tem como causas o choque obstrutivo e o choque cardiogênico. Portanto, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, contusão ou infarto do miocárdio e embolia gasosa são condições que devem ser lembradas. Outras condições menos frequentes de instabilidade hemodinâmica refratária à reposição de cristalóides são o choque neurogênico e a insuficiência suprarrenal. Tamponamento cardíaco deve ser considerado em indivíduos vítimas de trauma torácico penetrante ou fechado que apresentem: hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas cardíacas (Tríade de Beck). USG abdominal, utilizando janela subxifoidiana, confirma o diagnóstico. O tratamento emergencial do tamponamento cardíaco agudo é a toracotomia. Quando esta opão não está disponível, faz-se pericardiocentese com agulha para estabilizar a vítima temporariamente até a realização da cirurgia. A retirada de apenas 15-25ml do saco pericárdico é suficiente para restabelecer a normalidade hemodinâmica. Contusão miocárdica ocorre em até 1/3 dos pacientes com trauma fechado torácico, porem menos de 5% apresentam arritimias graves ou insuficiência ventricular. O diagnóstico deve ser suspeitado no paciente com trauma torácico que apresente alterações eletrocardiográficas. Embolia aérea é complicação rara e eralmente fatal do trauma pulmonar, decorrente de fístula entre um brônqui e um ramo da veia pulmonar. Esta complicação indica toracotomia de emergência em centro cirúrgico. O paciente deve ser colocado em posição de Trendelenburg; durante a toracotomia o cirurgião realiza o clampeamento do hilo pulmonar do pulmão lesado e, em seguida, aspira o ar acumilado no ventrículo e arco aórtico.

19/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira D – Avaliação Neurológica Um exame neurológico rápido deve ser realizado. Esta avaliação estabelece o nível de consciência do paciente e inclui a escala de coma de Glasgow e a observação do tamanho da pupila e da movimentação das extremidades. A presença de tubo orotraqueal e uso de bloqueadores neuromusculares atrapalham a avaliação pela escala de Glasgow. Hipoxemia, hipotensão e uso de álcool e/ou drogas podem levar a rebaixamanto do nível de consciência do paciente. Excluídas essas causas, alterações no exame neurológico devem ser atribuídas ao trauma do SNC. E – Exposição e Controle da Hipotermia A vítima é despida e examinada rapidamente dos pés à cabeça em busca de novas lesões. Após esta avaliação, o paciente deve ser aquecido com cobertores térmicos e a temperatura da sala de reanimação deve estar adequada.

Reanimação
Envolve o acesso às vias aéreas, garantia de uma ventilação adequada e a infusão de fluidos para combater o choque. O exame primário tem q ser interrompido temporariamente para que o processo de reanimação ocorra (faz parte do ABC).

Medidas Auxiliares ao Exame Primário e à Reanimação (condutas de monitorização e manejo dos pacientes após o primeiro exame)
Monitoração eletrocardiográfica é recomendada em todos os pacientes. Presença de arritimias pode ser um indício de contusão miocárdica. Atividade elétrica sem pulso pode ser consquência de tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou hipovolemia grave. Cateter urinário normalmente é passado para aferição do débito urinário, medida fundamental nos indivíduos sob reanimação volêmica. Este procedimento é contraindicado nos casos de suspeita de lesão uretral (sangue no meato uretral, equimose perineal, sangue no escroto, deslicamento cefálico da próstata ou fratura pélvica. Quando há suspeita de trauma de uretra, está indicada a uretrografia retrógrada, que pode autorizar ou não a passagem do cateter urinário. Caso o traumatismo seja confirmado, a aferição da diurese é feita através de cateter instalado por punção suprepúbica. Cateter nasogástrico descomprime o estômado e tenta evitar broncoaspiração, sua contraindicação é fratura de base de crânio com comprometimento da lâmina crivosa; nestes casos está indicada a cateterização orogástrica. Monitoração de parâmetros como frequência ventilatória, saturação de O² no sangue pelo oxímetro de pulso, gasometria arterial, pressão arterial e débito urinário. Estas avaliações devem ser repetidas periodicamente. Os exames radiológicos iniciais a solicitar em pacientes com trauma fechado devem ser: Raio X de coluna cervical em incidência lateral, tórax em AP e pelve em AP, podem ser obtidos todos no leito, sem interromper a reanimação.

19/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira O lavado peritoneal e a USG FAST são exames rápidos, realizados à beira do leito e que podem identificar facilmente lesões abdominais. Exame Secundátio (da cabeça aos pés) e História Deve ser realizado somente nos paientes que, após a reanimação, mostrarem uma tendência à normalização de suas funções vitais. Incluimos nesta etapa uma história clínica somada a exame físico pormenorizado. Uma avaliação neurológica cuidadosa e completa deve ser incluída. Durante o exame secundário, poderão ser realizadas a qualquer momento as radiografias e exames complementares de imagem que sejam necessários. Uma história do mecanismo do trauma também é importante para entender as alterações demonstradas pelo paciente. O mnemônico “AMPLA” é útil para tal: A – Alergias; M – Medicamentos utilizados; P – Passado de Doenças; L – Líquidos e Alimentos ingeridos; A – Acidente (relato do ocorrido);

Medidas Auxiliares ao Exame Secundário
Principais exames: (1) radiografias adicionais da coluna cervical (incluindo os braços na posição do nadador, ou ainda transoral para ver a apófise odontóide) e de extremidades; (2) tomografia computadorizada da cabeça, tórax, coluna e abdome; (3) urografia excretora; (4) ecocardiograma transesofágico; (5) broncoscopia e (6) esofagoscopia.

Reavaliação
O paciente politraumatizado deve ser reavaliado constantemente. Monitoração continuada dos sinais vitais e diurese horária é essencial. Oximetria de pulso também deve ser checada periodicamente em pacientes graves. Em pacientes intubados, gasometria arterial e quantificação do CO² expirado final são importantes.

Tratamento Definitivo
Após a resolução dos problemas que implicam em risco de vida e da obtenção dos resultados laboratoriais, o tratamento definitivo tem sua vez. Exemplos dos procedimentos de tratamento definitivo incluem craniotomia com drenagem de hematomas intracranianos, correção de fraturas, reconstrução intestinal, entre outros.