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19 DIC 07 | Revisi n

Evalan factores de riesgo de psicosis en la enfermedad de alzheimer


Los estudios realizados desde principios de la dcada del 90 demuestran que los sntomas psicticos af ectan a un porcentaje importante de individuos con Alzheimer.

Desarrollo

Int roduccin La psicosis se ha considerado uno de los principales sndromes clnicos de la enfermedad de Alzheimer. Las consecuencias pueden ser muy negativas y costosas para los individuos afectados, para las personas que cuidan de ellos y, en ltima instancia, para la sociedad. Los sntomas psicticos comportan mayor grado de angustia y preocupacin por parte de las personas que asisten al paciente y se ha demostrado que constituyen un factor predictivo significativo del deterioro funcional y del ingreso a un centro asistencial. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer y sntomas psicticos suelen presentar un estado de salud general ms precario y mayor incidencia de otras alteraciones psiquitricas y conductuales. Las alteraciones conductuales, los episodios de agitacin, de violencia fsica y verbal y la ansiedad son ms frecuentes y graves. Numerosas revisiones antes de los aos 90 constataron que los sntomas psicticos eran frecuentes en la demencia. Segn una revisin, aproximadamente la tercera parte de los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentaba ideas delirantes en algn momento de su enfermedad, el 28% alucinaciones y casi el 35%, otros sntomas psicticos de difcil catalogacin. Sin embargo, la mayora de estas investigaciones adoleca de numerosas limitaciones metodolgicas y sus conceptos eran difciles de generalizar. Desde principios de los aos 90, la investigacin de la psicosis en la enfermedad de Alzheimer ha progresado considerablemente. Se ha avanzado en el desarrollo de criterios diagnsticos y de la psicosis de esta enfermedad, y en el desarrollo de medidas ms fiables de los sntomas psicticos. Mt odos Se realiz una bsqueda en las bases de datos mdicas y se seleccionaron estudios empricos que proporcionaran datos sobre los sntomas psicticos en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Se identificaron 55 estudios para incluir en la revisin. Result ados El tamao promedio de la muestra de los 55 estudios revisados fue de 177 individuos. La media de edad de los individuos con enfermedad de Alzheimer fue de 75.5 aos, con un nivel medio de educacin de 10.7 aos. Casi dos terceras partes de toda la muestra eran mujeres, aunque la proporcin de sexos vari de manera considerable segn los estudios. En general, los individuos incluidos tendieron a presentar una alteracin cognitiva leve o moderada, con una puntuacin media del Mini Mental State Examination (MMSE) de 15.5. Auque la mayora de los estudios eran transversales, el 34.5% ofreca datos longitudinales. El 72.7% se llev a cabo en el contexto ambulatorio y pocos estudios incluan muestras de pacientes hospitalizados.
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Para el diagnstico se utilizaron los criterios del National Institute of Neurological and Communicative Disorders y de la Alzheimers Disease and Related Disorders Association. Los resultados de las autopsias se utilizaron en contadas ocasiones. Se emplearon diversas medidas o instrumentos de evaluacin para validar los sntomas psicticos. Con mayor frecuencia se utilizaron entrevistas informales o semiestructuradas como la Mental Health Diagnostic Interview Schedule , la Entrevista Clnica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV y la Initial Evaluation Form. Epidemiologa La prevalencia de sntomas psicticos (ideas delirantes o alucinaciones) en los pacientes con enfermedad de Alzheimer fue del 41.1%, con una mediana de ideas delirantes del 36%. Las ideas delirantes de robo fueron las que se comunicaron con mayor frecuencia (50.9% de los estudios). Las alucinaciones aparecieron con menor frecuencia, con una prevalencia del 18%; las visuales fueron ms habituales que las auditivas. El 7.8% a 20.8% de los individuos (13%) presentaron ideas delirantes y alucinaciones. La prevalencia depende de diversos factores como el lugar y el diseo del estudio. La prevalencia de sntomas psicticos tendi a ser mayor en centros hospitalarios, mientras que los ndices ms bajos se observaron en los pacientes derivados a centros de investigacin o a centros asistenciales ambulatorios para los trastornos de la memoria. La incidencia de la enfermedad de Alzheimer es el porcentaje de individuos con esta enfermedad que en el inicio no presentan psicosis y en los que progresan 1 o ms sntomas psicticos. En un estudio, la incidencia fue del 20% al ao y en otro se inform una incidencia del 36.1% a los 2 aos. En general, tanto las ideas delirantes como las alucinaciones aparecen durante un perodo de 1 a 2 aos. La incidencia parece estabilizarse al cabo de 3 aos (49.5%). Se entiende por persistencia de la psicosis en la enfermedad de Alzheimer a la experimentacin de un sntoma en 2 o ms evaluaciones consecutivas. En un estudio, los individuos fueron evaluados cada 3 meses durante 1 ao; el 57% present sntomas psicticos en al menos 2 ocasiones. En otro trabajo se constat una persistencia similar de psicosis en los individuos evaluados inicialmente y al cabo de 1 ao: 44% de ideas delirantes, 26% de alucinaciones visuales y 45% de alucinaciones auditivas; sin embargo, los sntomas psicticos no tendieron a persistir al cabo de unos meses. En otro ensayo en el que se realizaron evaluaciones anuales consecutivas se comunic que el 86.7% y 84.6% de los individuos presentaban sntomas psicticos persistentes, durante un seguimiento de 2 y 5 aos, respectivamente. Factores de riesgo En 5 estudios se constat una relacin positiva entre la condicin afroamericana o el origen tnico y la psicosis. Un estudio inform una probabilidad significativamente mayor de presentar alucinaciones en los individuos afroamericanos, en comparacin con los pacientes de raza blanca. En 20 estudios, la gravedad de las alteraciones cognitivas (evaluadas con el MMSE) present una relacin significativamente positiva con la presencia de psicosis en los individuos con enfermedad de Alzheimer, mientras que en 10 estudios no se detect relacin alguna. La prevalencia de psicosis tendi a aumentar a medida que empeor el deterioro cognitivo. La prevalencia de las ideas delirantes tendi a ser mayor cuando se agrav la capacidad cognitiva, para luego disminuir nuevamente cuando el deterioro cognitivo empeor en las fases tardas de la enfermedad. La prevalencia de alucinaciones y de sntomas psicticos en general tambin aument cuando se agrav el deterioro cognitivo. En trminos generales, el anlisis estadstico de la prevalencia de sntomas psicticos y de la intensidad del deterioro cognitivo slo revel diferencias significativas entre la mediana de prevalencia de alucinaciones en los individuos con deterioro cognitivo leve y moderado, dado que las alucinaciones son ms prevalentes en los individuos con deterioro moderado que en aquellos
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con deterioro cognitivo leve. En la mayora de los estudios, la educacin, el sexo y los antecedentes familiares de demencia o de otros trastornos psiquitricos se relacionaron mnimamente con mayor riesgo de psicosis. La mayora de los estudios (76%) constat que el nivel de instruccin no se relacion con la presencia de sntomas psicticos. Las relaciones entre la psicosis y la edad del paciente, la edad de inicio y la duracin de la enfermedad de Alzheimer en general fueron equvocas. La edad avanzada se relacion con sntomas psicticos en 12 de un total de 25 estudios. En los trabajos que aportaron datos sobre la relacin de inicio de la enfermedad de Alzheimer y los sntomas psicticos, 4 sealaron que cuanto ms tardo fue el inicio de la enfermedad, mayor fue el riesgo de que se experimentara una psicosis. Un solo estudio constat que la menor edad de inicio se relacion con el riesgo de aparicin de cuadros de psicosis. Nueve de un total de 17 estudios no detectaron relacin entre la duracin de la enfermedad de Alzheimer y la presencia de sntomas psicticos. Los 8 ensayos restantes s lo hicieron. En 9 trabajos, los sntomas psicticos se relacionaron con un deterioro clnico ms acelerado, lo que avala la teora de que el subgrupo de pacientes con enfermedad de Alzheimer y sntomas psicticos experimenta una evolucin ms acelerada de la enfermedad. Por otro lado, parecera que slo las alucinaciones, pero no las ideas delirantes, se correlacionaron en forma significativa con el deterioro cognitivo ms rpido, como qued demostrado en un estudio. Discusin La revisin de 55 estudios realizada por los autores investig la presencia de sntomas psicticos en pacientes con enfermedad de Alzheimer posible o probable. Una proporcin importante (mediana de 41%) de los individuos experiment sntomas psicticos en algn momento de su enfermedad. Los delirios fueron ms frecuentes (mediana de 36%) que las alucinaciones (mediana de 18%) y se observaron otros sntomas catalogados como delirios o alucinaciones en el 25% de los casos. La incidencia de los sntomas psicticos aument a medida que lo hacan los intervalos de seguimiento durante los 3 primeros aos. El origen tnico afroamericano o negro y el mayor deterioro cognitivo se relacionaron de manera estrecha con un mayor ndice de psicosis. Esta enfermedad tambin se asoci con deterioro cognitivo de evolucin ms rpida. La edad de los pacientes, la edad de inicio de la enfermedad de Alzheimer y su duracin guardaron relacin con la psicosis en aproximadamente la mitad de los trabajos. La educacin, el sexo y los antecedentes familiares de demencia o de enfermedades psiquitricas mostraron una relacin dbil o variable con la psicosis en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. El hecho de que la prevalencia de los sntomas psicticos an sea alta a la luz de los tratamientos farmacolgicos podra reflejar mayor conciencia de que estas alteraciones son consecuencia de la enfermedad de Alzheimer y una mejora en los mecanismos de identificacin o el empleo de mejores criterios diagnsticos o escalas de valoracin que posibilitan un diagnstico ms preciso. Dado que cada vez ms pacientes sern tratados con inhibidores de la colinesterasa durante los prximos aos, segn los autores cabe esperar un descenso de la prevalencia y la incidencia de psicosis. El hecho de que la psicosis persista durante pocos meses podra reflejar la cantidad lgica de tiempo que se tarda en instaurar un tratamiento antipsictico y en observar una mejora sintomtica. Los sntomas persistentes manifestaran la aparicin de un episodio psictico a pesar de los tratamientos instaurados, ms que el carcter verdaderamente persistente de los sntomas.
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Los resultados de esta revisin indican que la psicosis podra ser una caracterstica evolutiva
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Los resultados de esta revisin indican que la psicosis podra ser una caracterstica evolutiva que seala la progresin de la enfermedad de Alzheimer o un subtipo diferente de enfermedad que se caracteriza por la presencia de sntomas psicticos y un deterioro clnico especialmente rpido. El hecho de que la prevalencia de los delirios sea mayor en los pacientes con deterioro cognitivo moderado apoya la hiptesis de que su presencia exige cierto grado de integridad neuronal. La relacin entre la psicosis y las alteraciones cognitivas, y entre la psicosis y el ndice de deterioro cognitivo, tambin podra estar influida por los frmacos antipsicticos y los inhibidores de la colinesterasa. Para muchas variables no relacionadas con la psicosis, como la edad, la edad de inicio y la duracin de la enfermedad, las desviaciones estndar pequeas influyeron, probablemente, en la identificacin de posibles relaciones. Los resultados de esta revisin tambin estuvieron condicionados por los problemas relacionados con la evaluacin de la psicosis. A pesar del empleo de criterios diagnsticos validados, algunos investigadores an utilizan criterios inespecficos de la enfermedad de Alzheimer; incluso cuando se emplean criterios validados, su interpretacin dispar es un hecho frecuente. Segn los autores, los ndices comunicados en este estudio subestiman la prevalencia de los delirios y las alucinaciones. Por otro lado, la ausencia de criterios claros favorecera la sobrevaloracin de la prevalencia de sntomas como las ideas delirantes, dado que algunos sntomas se consideraron as cuando podran ser mejor definidos como otros sntomas psicticos o problemas conductuales propios de la enfermedad de Alzheimer. En trminos generales, esta revisin refleja la mejora experimentada por el muestreo, el diseo de los estudios, el diagnstico y la evaluacin frente a las evaluaciones realizadas antes de la dcada del 90. Las muestras de los individuos son ms extensas, lo que proporciona una imagen ms precisa de las caractersticas y de la frecuencia de la psicosis. Durante la ltima dcada tambin se han utilizado herramientas diagnsticas ms fiables y entrevistas clnicas estructuradas, frente a los mtodos utilizados anteriormente, como la revisin de historias clnicas o la observacin conductual. Conclusin Los estudios realizados desde el comienzo de la dcada del 90 demuestran que los sntomas psicticos afectan a un porcentaje importante de individuos con enfermedad de Alzheimer. La incidencia de psicosis en las diferentes muestras de pacientes suele aumentar de forma progresiva durante los 3 primeros aos de observacin y puede persistir por varios meses, lo que seala la necesidad del diagnstico y tratamiento precoces. Al conocer la importancia y gravedad de los sntomas psicticos, no cabe duda de que la investigacin debera seguir centrndose en la epidemiologa y en los factores de riesgo de este trastorno en la enfermedad de Alzheimer. Esta enfermedad afecta a un nmero creciente de individuos y lo mismo suceder con la psicosis entendida como sndrome. Una descripcin sistemtica de la epidemiologa de los factores de riesgo de la psicosis en la enfermedad de Alzheimer podra aclarar la base biolgica de estos sntomas y las consecuencias directas para las intervenciones precoces, mejorar el tratamiento de los pacientes, facilitar la labor de los cuidadores, mejorar la calidad de vida de los pacientes y allanar el camino para descubrir el origen de la psicosis en otras enfermedades. Usted ya respondi nuestra encuesta exclusiva para Psiquiatras? Lo invitamos a completarla ahora haciendo clic en el siguiente link http://www.intramed.net/encuestas/todos/encuesta_bipolar/

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