PRESENTASI KASUS

VERTIGO POSITIONAL BENIGN

Oleh: dr. Arinanda Kurniawan

Pembimbing: dr. Eis Damayanti

PUSKESMAS C NAWANGSASI WAHANA INTERNSHIP KABUPATEN MUSI RAWAS 2012

HALAMAN PENGESAHAN Presentasi Kasus

Oleh: dr. Arinanda Kurniawan telah diterima sebagai salah satu syarat internship periode 6 Februari 2012 – 6 Februari 2013 di Puskesmas C Nawangsasi kecamatan Tugumulyo, wahana internship Kabupaten Musi Rawas.

Tugumulyo, September 2012 Pembimbing

dr. Eis Damayanti

STATUS PENDERITA I. IDENTIFIKASI Nama Umur Alamat Agama 2012 II. ANAMNESIS (Autoanamnesis) Penderita datang ke Poliklinik Umum Puskesmas C Nawangsasi karena mengalami pusing disertai pandangan berputar. ± Sejak 6 hari SMRS penderita mengalami pusing disertai pandangan berputar selama ± 30 detik yang bertambah sering dan semakin berat. Penderita merasa dirinya melayang mengitari ruangan, terutama jika penderita membuka mata dan mengubah posisi kepala, dari posisi tidur ke posisi duduk atau tegak/berdiri. Nyeri kepala (-), mual/muntah (+), kejang (-), pandangan gelap (-), kehilangan kesadaran (-), telinga berdengung (-), kelemahan lengan dan tungkai (-), mulut mengot (-), bicara pelo (-). Penderita berobat ke dokter umum lalu diberi amoxicilin, asam mefenamat, tetapi keluhan tidak berkurang. Riwayat hipertensi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat trauma kepala disangkal , riwayat sakit telinga disertai keluar cairan tidak ada, riwayat makan obat antituberkulosis. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya. : Tn. Andika : 27 tahun : Desa M Sitiharjo, Kec. Tugumulyo, Musi Rawas : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki

Datang ke Poliklinik Umum Puskesmas C Nawangsasi tanggal 13 September

III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS PRESENS Status Internus Kesadaran Gizi Suhu badan Nadi Tekanan Darah Berat Badan Status Psikiatrikus Sikap : kooperatif Ekspresi muka : wajar Kontak psikik : ada Perhatian : ada Status Neurologikus KEPALA Bentuk Ukuran Simetris Tumor LEHER Sikap : lurus Deformitas Tumor JVP SYARAF-SYARAF OTAK N.Olfaktorius Anosmia Hyposmia Parosmia Kakosmia Kanan (-) (-) (-) (-) Kiri (-) (+) (-) (+) : (-) : (-) Torticolis : (-) Kaku kuduk : (-) : brachiocephaly : normocephaly : ya : (-) Deformitas Fraktur : (-) : (-) : CM / GCS 15 (E4M6V5) : cukup : 36,8ºC : 84 x/m Lien : 110/70 mmHg : tidak diukur Tinggi Badan : tidak diukur Jantung Paru-paru Hepar : murmur (-), gallop (-) : ves (+) N, ronki (-) : tak teraba : tak teraba Anggota Gerak : dalam batas normal Genitalia : tidak diperiksa

Pernapasan: 22 x/m

Nyeri fraktur : (-) Pembuluh darah : tak ada kelainan Pulsasi : tak ada kelainan

Hematom : (-)

Pembuluh darah : tak ada peningkatan

N.Opticus Visus Campus visi

Kanan 6/6 V.O.D

Kiri 6/6 V.O.S

-

Anopsia Hemianopsia (-) (-) Perdarahan retina

(-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-)

Fundus Oculi
-

Papil edema Papil atrofi
-

(-)

Nn. Occulomotorius, Trochlearis, dan Abducens Kanan Diplopia Celah mata Ptosis Sikap bola mata
-

Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) baik ke segala arah bulat Ø 3mm isokor (-) (+)

(-) (-) (-)

Strabismus Exopthalmus Enopthalmus Deviation conjugae

(-) (-) (-) (-) baik ke segala arah bulat Ø 3mm isokor (-) (+) (+) (+)

Gerakan bola mata Pupil
-

Bentuknya Besarnya Isokor/anisokor Midriasis/miosis Refleks cahaya - Langsung - Konsensuil - Akomodasi

-

(+) (+)

- Argyl Robertson N. Trigeminus Motorik
-

(-)

(-)

Kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Kiri

Menggigit Trismus Refleks kornea Dahi Pipi Dagu

Sensorik
-

N. Facialis Motorik
-

Kanan tidak ada kelainan lagopthalmus (-)

Kiri lagopthalmus (-)

Mengerutkan dahi Menutup mata Menunjukkan gigi Lipatan nasolabialis Bentuk muka - Istirahat - Berbicara/bersiul

tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan (-) (-)

-

Sensorik
-

2/3 depan lidah Salivasi Lakrimasi Chvostek’s sign

Otonom
-

N. Statoacusticus N. Cochlearis
-

Kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Kiri

Suara bisikan Detik arloji Tes Weber Tes Rinne

N. Vestibularis
-

Nistagmus Vertigo

(+) (+)

(+)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Arcus phringeus Uvula Gangguan menelan Suara serak/sengau Denyut jantung Refleks
-

Kanan simetris di tengah tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kanan simetris tidak ada kelainan Kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan (-) (-)

Kiri

Muntah Batuk Okulokardiak Sinus karotikus 1/3 belakang lidah

Sensorik
-

N. Accessorius Mengangkat bahu Memutar kepala N. Hypoglossus Menjulurkan lidah Fasikulasi Atropi papil Disartria

Kiri

Kiri

(-)

BADAN DAN ANGGOTA GERAK MOTORIK LENGAN Gerakan Kekuatan
-

Kanan cukup 5 5 5 5 normal

Kiri cukup 5 5 5 5 normal normal normal normal normal (-) (-) (-) (-) Kanan cukup 5 5 5 5 normal (-) (-) (-) Kiri cukup 5 5 5 5 normal (-) (-) normal

Fleksi lengan atas Ekstensi lengan atas Fleksi lengan bawah Ekstensi lengan bawah

Tonus Refleks fisiologis
-

Biceps Triceps Radius Ulna Hoffman Trommer Leri Meyer (-)

normal normal normal normal

Refleks patologis
-

Trofik TUNGKAI Gerakan Kekuatan
-

Fleksi tungkai atas Ekstensi tungkai atas Fleksi tungkai bawah Ekstensi tungkai bawah

Tonus Klonus
-

Paha Kaki KPR

(-) (-) normal

Refleks fisiologis
-

-

APR Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Rossolimo Mendel Bechterew (-)

normal (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

normal (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Refleks patologis
-

Refleks kulit perut
-

Atas Tengah Bawah

tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Refleks cremaster Trofik SENSORIK GAMBAR : tidak ada kelainan

FUNGSI VEGETATIF

Miksi Defekasi Ereksi

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis Lordosis Gibbus Deformitas Tumor Meningocele Hematoma Nyeri ketok : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kaku kuduk Kernig Lasseque Brudzinsky
-

Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Neck Cheek Symphisis Leg I Leg II

GAIT DAN KESEIMBANGAN Gait Ataxia Hemiplegic Scissor Propulsion: (-) Histeric Limping : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) Keseimbangan dan Koordinasi Romberg Dysmetri - jari-jari - tumit-tumit : (-) : (-) : (-) Rebound phenomen Dysdiadochokinesis : (+) : (-) : (-)

Steppage Astasia-Abasia

: (-) : (-)

Trunk Ataxia Limb Ataxia

: (-) : (-)

GERAKAN ABNORMAL Tremor Chorea Athetosis Ballismus FUNGSI LUHUR Afasia motorik Afasia sensorik Apraksia Agrafia Alexia Afasia nominal : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) Dystoni Myocloni : (-) : (-)

RINGKASAN

Identifikasi: Tn. Andika/ laki-laki/ 27 tahun/ alamat Musi Rawas/datang ke poliklinik umum puskesmas C Nawangsasi tanggal 13 September 2012 ANAMNESA Penderita datang ke puskesmas C Nawangsasi karena mengalami pusing disertai pandangan berputar yang terjadi secara tiba-tiba. ± 6 hari SRMS penderita mulai mengeluh pusing disertai pandangan berputar selama ± 30 detik, terutama jika penderita membuka mata dan mengubah posisi kepala, dari posisi tidur ke posisi duduk atau tegak/berdiri. Nyeri kepala (-), mual/muntah (+), kejang (-), pandangan gelap (-), kehilangan kesadaran (-), telinga berdengung (-), kelemahan lengan dan tungkai (-), mulut menyot (-), bicara pelo (-). Penderita berobat ke dokter umum lalu diberi amoxicilin, asam mefenamat, tetapi keluhan tidak berkurang. Riwayat hipertensi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat trauma kepala disangkal, riwayat sakit telinga disertai keluar cairan tidak ada, riwayat makan obat antituberkulosis disangkal. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Suhu badan Nadi Tekanan Darah Status Neurologis: Nn. Craniales N. VIII : : (+) - Nistagmus: (+) Horizontal - Vertigo : GCS 15 (E4M6V5) : 36,8ºC : 84 x/m : 110/70 mmHg

Pernapasan: 22 x/m

Fungsi Motorik

:

Lka

Lki

Tka

Tki

Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Refleks fisiologis Refleks patologis Fungsi Sensorik Fungsi Vegetatif GRM Gerakan abnormal: (-) Gait dan keseimbangan

cukup 5 N N : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : (-)

cukup 5 N N -

cukup 5 N N -

cukup 5 N N -

: Romberg test (+), dysmetri (-)

DISKUSI

A Diagnosis Banding Topik
1. Lesi Sentral, gejalanya: - Onset bertahap dan berlangsung dalam hari sampai minggu (permanen) Pusing tidak tergantung perubahan posisi dan gerakan kepala. Serangan ringan Nystagmus bisa (-) dan bila (+) arah vertical atau multidireksi Terdapat gejala gangguan • batang otak: diplopia, disartria, disfagia, disfonia • serebelum: gangguan koordinasi, kesulitan melakukan pergerakan yang butuh ketrampilan. • korteks serebral: gejala iritatif, gejala fokal, deficit sensori dan motorik. Pada penderita ditemukan gejala: - Onsetnya mendadak berlangsung Pusing beberapa sampai beberapa menit. tergantung perubahan posisi dan gerakan kepala. Serangan berat. Nystagmus (+) arah horisontal Tidak ada gejala gangguan batang otak, seebelum dan korteks serebral. dan detik

Jadi kemungkinan lesi sentral dapat disingkirkan.

2. Lesi Perifer, gejalanya: - Organ yang terkena bisa:

Pada penderita ditemukan gejala: - Gejalanya berlangsung

dalam

-

gejalanya berlangsung dalam beberapa detik sampai beberapa menit kepala. dan intermiten serta tergantung posisi dan gerakan

beberapa beberapa detik serta diperberat oleh perubahan posisi dan gerakan kepala. Serangan berat. Nystagmus (+) horizontal. Terdapat mual dan muntah. Tidak ada gangguan pendengaran.

-

Serangan berat Selalu disertai nystagmus (+) arah horisontal. Terdapat gejala otonom, seperti mual, muntah, keringatan. Biasanya pendengaran. ada disfungsi

Jadi kemungkinan lesi perifer belum dapat disingkirkan. Kesimpulan: Diagnosis Topik: Vestibularis B.Diagnosis Banding Etiologi
Etiologi dan gejalanya: 1. Trauma Kepala Terdapat riwayat trauma keluar kepala sebelumnya 2. Infeksi Telinga Tengah Terdapat riwayat cairan berbau dari telinga Terdapat riwayat rasa penuh riwayat riwayat penuh dalam telinga. 3. Idiopatik Tidak Tidak telinga Terjadi terdapat terdapat dan rasa trauma kepala keluar cairan berbau dari dalam telinga. tanpa diketahui penyebabnya. Pada penderita ditemukan gejala: - Tidak terdapat riwayat kepala. Tidak terdapat riwayat keluar cairan berbau dari telinga. Tidak terdapat riwayat rasa penuh dalam telinga. Tidak kepala. Tidak terdapat riwayat keluar cairan berbau dari telinga dan rasa penuh dalam telinga. Terjadi tanpa diketahui penyebabnya. terdapat riwayat trauma trauma

Jadi kemungkinan etiologi trauma kepala dan infeksi telinga tengah dapat disingkirkan,

Kemungkinan etiologi idiopatik belum dapat disingkirkan. Kesimpulan: Diagnosis Etiologi: Idiopatik. DIAGNOSA Diagnosa Klinik Diagnosa Topik Diagnosa Etiologi PENGOBATAN : Vertigo Positional Benign : N. Vestibularis : Idiopatik : - Bedrest - Betahistin masilat 6 mg, 3x1 tab - Dimenhidrinat 50 mg, 2x1 tab - Vit B1, B6, B12 3x1 tab - Ranitidin 150mg, 2x1 tab - Clobazam 10 mg, 1x1 tab - Diet NB - Konsul THT untuk Polip Nasi Sinistra PROGNOSA - quo ad vitam : bonam Pertimbangan : - tidak ada kehilangan kesadaran - quo ad fungtionam : bonam Pertimbangan : - datang dengan tanpa penurunan kesadaran - serangan untuk yang pertama kali

Related Interests