REFERAT SUB BAGIAN BEDAH DIGESTIVE OLEH : WAHYUDI SUGANDI PEMBIMBING : Dr NURHAYAT USMAN SpB-KBD TANGGAL : OKTOBER

2005

APENDISITIS PENDAHULUAN Apendisitis adalah suatu peradangan dari appendix vermiformis, yang lebih dikenal dengan sebutan infeksi usus buntu dan ini merupakan penyakit yang sering dijumpai. Meskipun sebagian besar pasien dengan apendisitis akut dapat dengan mudah didiagnosis tetapi tanda dan gejalanya cukup bervariasi, sehingga diagnosis secara klinis dapat menjadi sulit ditegakkan, untuk itu dokter harus mempunyai pengetahuan yang baik untuk mengenal apendisitis. Tahun 1736, apendektomi pertama kali dilaporkan oleh Amyand, seorang ahli bedah di Westminster dan St.George’s hospitals telah mengangkat apendiks yang telah mengalami perforasi. Sampai akhir abad ke 15 peradangan dan perforasi pada apendiks diberi istilah typhlitis dan perityphlitis, namun pada tahun 1886 oleh Reginald Fitz memperkenalkan istilah apendisitis dengan deskripsi dan terapi pembedahannya.Setelah itu Mc Burney menjabarkan manifestasi klinis dari apendisitis akut dini sebelum mengalami rupture, termasuk titik maksimal dari nyeri tekan abdomen dan suatu insisi yang dibuat pada dinding abdomen untuk kasus apendiks. Apendisitis merupakan penyebab tersering dari nyeri abdomen yang progresif dan menetap pada semua golongan umur. Kegagalan menegakkan diagnosis dan keterlambatan penatalaksanaannya akan menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas. EMBRIOLOGI, ANATOMI, DAN HISTOLOGI Pertama kali apendik tumbuh sewaktu perkembangan embriologi pada minggu ke 8 kehidupan yang menonjol pada ujung akhir dari saekum. Selama perkembangan antenatal

1

dan postnatal, pertumbuhan saekum melebihi apendiks, kemudian menempatkan apendiks ketengah menuju ke katup ileocaecal.[6] Pada orang dewasa panjang rata-rata apendiks adalah 9cm, dengan diameter lumen 1-3mm, diameter luar beragam antara 3-8mm. Ujung apendiks dapat berlokasi dimana saja dikuadran kanan bawah abdomen. Dasar apendiks berlokasi sejajar yang berhubungan dengan tenia coli dan saekum.[2] Apendiks pada umumnya terbentang pada ileocaecal tatapi dapat pula retrocaecal (16%), retroileal atau pelvic. Posisi apendiks dapat menunjukkan gejala klinis dari apenditis akut.[3]

Gambar 1. Posisi Apendiks: Haile T. Debas,2004

Apendiks menerima aliran darah dari cabang apendikular dari a. ileocolica. Arteri ini berasal dari ileum terminalis superior memasuki mesoapendiks dekat dasar apendiks. Cabang arteri kecil berjalan melalui a.saecal. Sistem limfe apendiks berjalan ke nodus limfatik yang terbentang sepanjang ileocolica. Persarafan apendiks berasal dari persarafan simpatis yang berasal dari pleksus mesenterikal superior (T-10 L-1), dan parasimpatis aferennya yang berasal n.vagus. Gambaran histology apendiks meliputi mukosa, submukosa, muskularis dan lapisan serosa. Lapisan mukosa terdapat sel goblet, submukosa kaya akan jaringan limfoid. Dinding muskularis dan serosa sama seperti saekum.[3] Meskipun fungsi apendiks sampai saat ini tidak jelas, tetapi mukosa apendiks seperti mukosa lainnya mampu menghasilkan sekresi cairan, musin, dan enzim proteolitik. [2] 2

Namun sekarang apendiks merupakan organ imunologi yang secara aktif mensekresi immunoglobulin terutama Ig A. Apendiks merupakan salah satu komponen GALT( Gut associated limfoid tissue) yang fungsinya tidak esensial dan apendektomi tidak berhubungan dengan predisposisi terjadinya sepsis dan manifestasi imunokompromis yang lain.[6]

Gambar 2. Aliran darah Apendiks: David I. Soybel, 2003

ETIOLOGI DAN PATHOGENESIS 1.Peranan Lingkungan: diet dan hygiene Frekuensi apendik dan penyakit usus lainnya menurun pada orang yang tinggi diet serat, telah terbukti diet rendah serat menyebabkan perubahan motilitas, flora, kondisi lumen yang dapat menyebabkan terjadinya predisposisi terbentuknya fecalith. 2.Peranan Obstruksi Konsep awal apendisitis akut adalah obstruksi tertutup yang disebabakan oleh fecalith. Namun sekarang obstruksi banyak disebabkan oleh hiperplasi jaringan limfoid di mukosa dan submukosa. Persentase yang kecil sekitar 2% obstruksi disebabkan oleh neoplasma atau benda asing. Dalam pathogenesis apendisitis akut urutan kejadiannya adalah:

3

1.Obstruksi lumen menyebabkan sekresi mucus dan cairan yang menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal. 2.Ketika tekanan intraluminal meningkat, tekanan dalam mukosa venula dan limfatik meningkat, aliran darah dan limfe terhambat karena tekanan meningkat pada dinding apendiceal. 3.Ketika tekana kapiler meningkat, terjadi iskemia mukosa inflamasi dan ulserasi kemudian bakteri tumbuh pesat didalam lumen dan bakteri menyerang mukosa dan submukosa sehingga terjadi inflamasi transmural, edema, vascular stasis, dan nekrosis dari muscular. Perforasi mungkin dapat terjadi. Perubahan pada apendiks merupakan respon inflamasi regional yang dihasilkan mesotelium dan pembuluh darah di peritoneum parietal dan serosa dekat struktur visceral. Hal ini yang menyebabkan periapendikular abses.

4

3.Peranan koloni flora normal Flora pada apendiks yang meradang berbeda dengan apendiks yang normal. Sekitar 60% apendisitis terdapat bakteri anaerob, sedangkan pada apendiks normal hanya 20%. Lumen merupakan tempat organisme yang menyerang mukosa ketika integritas mukosa terganggu akibat peningkatan tekanan intralumen dan iskemia intramural. Bakteri yang sering menyebabkan peradangan adalah E.coli dan Bacteroides .spp.[2] INSIDENSI Apendisitis merupakan salah satu penyakit yang sering memerlukan tindakan pembedahan. Insiden apendisitis akut sejajar dengan perkembangan limfoid dengan puncak insiden pada dewasa muda. Apendisitis lebih sering timbul pada laki-laki terutama pada saat pubertas.[6]

MANIFESTASI KLINIS Gejala Klinis Gejala utama apendisitis akut adalah nyeri andomen. Secara klasik nyeri timbul pertama kali ditengah bagian bawah epigastrium atau daerah umbilicus, menetap, kadangkadang disertai dengan rasa kram yang intermiten. Setelah periode 12 jam, biasanya antara 4-6 jam lokasi nyeri terlokalisir di daerah kuadran kanan bawah. Variasi lokasi anatomis apendiks menghasilkan berbagai variasi lokasi fase nyeri somatic. Sebagai contoh apendiks yang panjang dimana ujung yang mengalami inflamasi berada di kuadran kiri bawah menyebabkan nyeri pada daerah tersebut, letak retrocaecal menyebabkan nyeri pada daerah pinggang atau punggung, apendiks letak pelvic nyerinya pada suprapubik dan apendiks letak retroileal dapat menyebabkan nyeri pada testis, diduga karena iritasi dari arteri spermatikius dan ureter.

5

Anoreksia hampir selalu menyertai apendisitis. Vomitus terjadi pada kira-kira 75% pasien tetapi tidak terus menerus, sebagian besar pasien mengalami vomitus hanya 1-2 kali. Obstipasi sebagian besar terjadi sebelum nyeri abdomen dan merasa bahwa defekasi dapat mengurangi rasa nyeri perutnya. Diare dapat terjadi pada beberapa pasien.

Gambar 3.Lokasi Nyeri Abdomen:

6

Tanda Klinis Tanda-tanda vital tidak mengalami perubahan yang banyak pada apendisitis yang sederhana.Kenaikan temperature jarang melebihi 1°C. Kecepatan nadi dapat normal atau sedikit meningkat. Nyeri tekan dan nyeri lepas secara klasik di kuadran kanan bawah pada apendiks letak anterior yang mengalami inflamasi. Nyeri tekan yang maksimal terletak pada atau dekat titik Mc Burney.

Gambar 4. Nyeri tekan dan lepas :

Rovsing’s sign dengan cara penekanan pada kuadran kiri bawah menyebabkan refleksi nyeri pada daerah kuadran kanan bawah. Psoas Sign mengindikasikan adanya iritasi ke muskulus psoas. Tes ini dilakuakn dengan cara pasien berbaring terlentang, secara perlahan tungkai kanan diekstensikan kearah kiri pasien sehingga menyebabkan peregangan m.psoas. Rasa nyeri pada maneuver ini menandakan tes positif.

Gambar 5. Psoas sign:

7

8

Obturator sign positif dari nyeri hipogastrik pada peregangan m.obturator internus menandakan iritasi pada daerah tersebut. Tes dilakukan dengan cara pasien berbaring terlentang, tungkai kanan difleksikan dan dilakukan rotasi interna secara pasif.[6]

Gambar 6. Obturator sign:

9

LABORATORIUM Pada apendisitis akut biasanya terdapat leukositosis ringan berkisar antara 10.00018.000/mm³. Hitung sel darah putih tersebut meningkat pada keadaan-keadaan seperti perforasi dengan atau tanpa abses.[6] Urin biasanya normal, hanya sedikit leukosit dan eritrosit dan kadang terdapat gross hematuri, terutama di retrocaecal atau apendisitis di pelvic.[4] RADIOLOGI Empat tipe pemeriksaan radiologis dapat membantu diagnosis apendisitis akut. Foto abdomen datar telah sering digunakan dalam mengevaluasi pasien dengan akut abdomen. Penemuan klinis yang sering dalam apendisitis akut ialah fecalith. Meskipun fekalit ditemukan dalam 10%-40 % pasien dengan apendisitis, hal tersebut cukup sulit untuk merumuskan perkiraan sensitivitas dan spesifisitas penemuan fekalit. Didalam nyeri akut abdomen penemuan fecalith dihubungkan dengan apendisitis akut (90%). Hal tersebut merupakan tanda yang sensitif apendisitis akut dan dapat memperkirakan kemungkinana terjadinya perforasi.

10

Pada pasien dewasa dimana perforasi merupakan masalah utama, penentuan diagnosis dengan foto abdomen datar, Barium enema bisa membantu , tetapi tidak lebih baik dari pemeriksaan lainnya. Pemeriksaan USG menjadi sangat popular baru-baru ini, Penemuan klinis meliputi penebalan dinding dan kehilangan lapisan normal. CT scan merupakan standar emas untuk pemeriksaan noninvasive dari apendisitis akut. CT scan dapat mendeteksi dan menentukan lokasi radang, massa dan abses, dengan pemberian kontras secara oral dapat mengisi lumen apendiks.[2]

DIAGNOSIS Diagnosis klinis apendisitis ditentukan berdasarkan nyeri yang terlokalisir dan tanda peradangan seperti demam, dan leukositosis. Penjalaran nyerinya dari periumbilikal ke kuadran kanan bawah merupakan tanda diagnosis yang penting. Strategi terbaik dalam mengobservasi pasien adalah 6 jam atau lebih karena pada waktu ini pasien apendisitis nyeri dan tanda inflamasinya makin jelas.[4] Untuk lebih memudahkan diagnosis ada beberapa scoring system yang dipergunakan, salah satunya adalah Alvarado Score.[5] Yang Dinilai Nyeri beralih pada fossa iliaca kanan Anoreksia Mual/muntah Tanda Laboratorium Nyeri tekan fossa iliaca Nyeri lepas fossa iliaca Kenaikkan temperature Leukositosis Neutrofil bergeser kekiri Skor Total Skor 1 1 1 2 1 1 2 1 10

Gejala

Bila:

Skor 1-4

:Tidak dipertimbangkan mengalami apendisitis akut 11

Skor 5-6

:Dipertimbangkan kemungkinan diagnosis apendisitis akut tetapi tidak memerlukan tindakan operasi segera atau dinilai ulang

Skor 7-8 Skor 9-10

:Dipertimbangkan kemungkinan mengalami apendisitis akut :Hampir definitif mengalami apendisitis akut dan dibutuhkan tindakan bedah

DIAGNOSIS BANDING Nyeri abdomen dan gejala lain yang menyerupai apendisitis akut dapat disebabkan oleh banyak kelainan patologi, khususnya yang melibatkan traktus gastrointestinal, genitourinarius, dan organ ginekologi. Keadaan yang paling sering dikelirukan dengan apendisitis adalah gastroenteritis pada orang dewasa serta limfadenitis mesenterika pada anak dan dewasa muda. Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare berlebihan merupakan gambaran yang menonjol dan khas mendahului mulainya nyeri yang berbatas kurang tegas atau lebih bersifat kram dibandingkan nyeri yang terlihat pada apendisitis. Keadaan gastroenteritis lain adalah ulkus peptikum, divertikulitis kolon, karsinoma kolon, divertikulitis Meckel dan enteritis regional. Usia pasien membantu mengurangi kemungkinan ini karena divertikulitis dan karsinoma usus besar jarang terlihat pada pasien muda. Perbedaan divertikulitis Meckel dari apendisitis akut sulit dilakukan, tetapi kegagalan melakukan ini tidak kritis karena penatalaksanaan bedah kedua keadaan ini serupa. Banyak kelainan ginekologi meniru apendisitis akut. Folikel ovarium yang pecah, torsi kista ovarium, ruptur kista ovarium, kehamilan ektopik dan peradangan pelvis harus dipertimbangkan dalam mendiagnosis nyeri perut kanan bawah wanita. Hubungan mulainya gejala dengan masa haid serta sifat nyeri bisa bermanfaat dalam membedakan salah satu kelainan pelvis dari apendisitis. Kelainan ginekologi tersebut cenderung menimbulkan nyeri yang mendadak. Untuk kehamilan ektopik memperlihatkan tanda-tanda

12

syok hipovolemik. Salpingitis timbul tepat setelah masa haid, sangat nyeri pada pergerakan serviks dan pengeluaran sekret vagina.

Batu ureter dan ginjal jarang dikelirukan dengan apendisitis karena nyeri punggung kolik unilateral yang menjalar ke lipat paha sulit disalahinterpretasikan. Suatu batu dapat diperlihatkan dengan foto polos abdomen.[1] APENDISITIS PADA KEADAAN TERTENTU Apendisitis Akut pada Bayi dan Orang Tua Diagnosis apendisitis pada bayi, anak-anak, dan orang tua sangat sulit. Pada stadium dini penyakit, bayi hanya memanifestasikan letargia, iritabilitas, dan anoreksia. Sayangnya proses peradangan cepat berlanjut menjadi komplikasi yang serius, oleh karena omentum bayi yang kurang berkembang menyebabkan pertahanan yang minimum. Pada

13

stadium apendisitis yang lanjut, anak menjadi jelas penyakitnya dengan muntah, demam, dehidrasi, dan distensi abdomen. Insiden perforasi apendisitis akut 90-100% pada bayi dan sekitar 50% sampai usia 5 tahun. Pengenalan dini apendisitis akut pada pasien tua kadang sulit dilakukan karena gejalanya sering ringan serta tanda fisik sering tidak ada atau minimal dengan demam dan leukositosis. Sekurang-kurangnya 30% pasien tua menderita rupture apendiks pada saat operasi. Apendisitis Akut pada Kehamilan Uterus yang membesar dapat menggeser letak apendiks dari posisi normalnya, biasanya ke kuadran kanan atas. Akibatnya nyeri tekan ditemukan di lateral pinggang kanan diatas umbilicus. Gambaran klasik anoreksia, demam, nyeri, leukositosis biasanya ada dalam trimester ketiga. Dalam trimester ketiga kehamilan, apendektomi harus dilakukan bila dicurigai adanya apendisitis.[1] PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan apendisitis adalah dengan cara pembedahan,yaitu apendektomi. Operasi biasanya dilakukan secara terbuka atau laparoscopy. Hasil klinis dalam membandingkan kedua metode tersebut tidak memiliki perbedaan yang bermakna. Pasien yang dirawat dengan laparoskopi dapat sembuh lebih awal. Pendekatan laparoskopi dilakukan ketika diagnosa preoperatif tidak jelas karena morbiditasnya kurang.[2] Pasien yang telah menderita apendisitis perforasi atau gangrenosa dapat mengakibatkan sepsis, dehidrasi dan hiperpireksia. Dalam kasus tersebut, koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit serta penggunaan antipiretik harus dicapai sebelum pembedahan. Terapi prabedah dengan dekompresi nasogastrik, larutan intravena efektif dalam 2-3 jam. Antibiotik berspektrum luas harus dimulai intravena dalam dosis besar untuk memastikan efek maksimum prabedah.[1] PROGNOSIS

14

Angka kematian dipengaruhi oleh usia pasien, persiapan prabedah yang adekuat, serta stadium penyakit pada waktu intervensi bedah. Apendisitis yang tidak berkomplikasi membawa mortalitas kurang dari 0,1%. Angka kematian pada apendisitis dengan komplikasi 2-5%, orang tua dan anak 10-15% pada anak kecil dan orang tua. Menurunnya mortalitas lebih lanjut dicapai dengan intervensi bedah lebih dini.[1]

Gambar 7. Tekhnik Operasi:Seymor I. Scwartz, 1999

TEKHNIK OPERASI APENDEKTOMI • • • • • Insisi dilakukan melintang titik Mc Burney Kutis, subkutis, dan fascia dibuka secara tajam Aponeurosis dan otot obliqus eksternus dan internus dipisahkan secara tumpul sesuai arah seratnya Peritoneum diidentifikasi, dipegang diantara dua forcep Peritoneum dibuka secara tajam dengan terlebih dahulu membuat lubang kecil dan memasukkan forcep diantara peritoneum dan usus sebagai tindakan perlindungan terhadap usus

15

• •

Dilakukan identifikasi saekum. Setelah teridentifikasi saekum ditarik keluar dengan car menggunakan kasa basah. Manuver ini untuk mengeluarkan apendiks Begitu apendiks dikeluarkan, mesoapendiks pada ujung apendiks dipegang dengan klem, saekum dimasukkan kembali ke rongga abdomen. Mesoapendiks dipisahkan diantara 2 klem, pembuluh darah diligasi hati-hati

Dilakukan penjahitan secara purse string pada pangkal apendiks diklem diatas purse string, kemudian digeser 1cm kearah ujung apendiks dan kembali diklem. Apendiks diklem, kemudian dipotong diantara jahitan purse string dan klem

• • • •

Perdarahan dirawat Pangkal apendiks diinvaginasi dengan jahitan purse string Dilakukan purse string yang kedua ataupun jahitan “Z” Luka operasi ditutup lapis demi lapis

16

DAFTAR PUSTAKA

1. David C. Sabiston, Appendix, in Text of Surgery, 6th ed,W.B Saunders, Philedelphia, 2001, p 917-27. 2. David I. Soybel, Appendix, in Essential Practice of Surgery, Basic Science and Clinical Evidence, Springer, USA, 2003, p 269-79. 3. Haile T. Debas, Appendix, in Gastrointestinal Surgery, Springer, USA, 2004, p 311-8. 4. Lawrence W. Way, Appendix, in Current Surgical, 7th ed, Mc Graw Hill inc, USA, 2003, p 668-72. 5. Malik, Wani, Continuing Diagnostic Challence of Acute Appendicitis: Evaluation Through Modified Alvarado Score, Aust. 6. Seymor I. Schwartz, Appendix, in Principles of Surgery, 7th ed, Mc Graw Hill inc, USA, 1999, p 1383-93.

17

18