BAB 1 PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Neuralgia trigeminal pertama kali dijelaskan pada akhir abad pertama dan kemudian

diberi nama "tic douloureux" karena dari kejang wajah yang khas yang sering disertai dengan serangan. Internasional Headache Society telah menerbitkan kriteria untuk diagnosis untuk klasik neuralgia trigeminal dan simptomatik trigeminal neuralgia. Pada klasik trigeminal neuralgia, tidak ada penyebab lain dari gejala dapat diidentifikasi selain kompresi vaskuler. Simptomatik trigeminal neuralgia memiliki kriteria klinis yang sama, tetapi penyebab lain yang mendasari bertanggung jawab untuk gejala yang timbul. Trigeminal neuralgia mungkin melibatkan satu atau lebih cabang dari saraf trigeminal, dengan cabang maksilari yang paling sering terlibat dan cabang oftalmik jarang terlibat.Sisi kanan wajah secara umum sering terkena dari kiri dengan rasio 1,5:1, dimana terjadinya karena penyempitan rotundum foramen dan foramen ovale di kanan side. Kejadian tahunan neuralgia trigeminal telah dilaporkan sebanyak 4,3 per 100.000 penduduk, dengan didominasi oleh perempuan yang disesuaikan menurut umur dengan rasio 1.74:1 . Dokter yang melakukan penanganan awal kemungkinan bertemu kondisi ini dua sampai empat kali dalam karirnya sepanjang 35 tahun. Insiden puncak adalah diantara umur 60 sampai 70 tahun, dan klasik trigeminal neuralgia jarang terjadi sebelum usia 40 tahun. Insiden trigeminal neuralgia pada pasien dengan multiple sklerosis adalah antara 1 dan 2 persen, dimana multiple sklerosis sering dikaitkan sebagai penyakit penyerta trigeminal neuralgia.Pasien dengan hipertensi memiliki insiden lebih tinggi untuk trigeminal neuralgia daripada population umum. Tidak ada peranan ras dalam trigeminal neuralgia. Trigeminal neuralgia biasanya sporadis, meskipun ada laporan yang mengatakan penyakit ini terjadi di beberapa anggota dalam keluarga yang sama. Remisi spontan bermungkin terjadi, tetapi kebanyakan pasien mengalami serangan episodik untuk bertahun-tahun.6

1

2 .1.2 Tujuan Karya tulis ini dibuat untuk melengkapi persyaratan kepaniteraan klinik di bagian Departemen Neurologi FK USU dan agar pembaca dapat lebih memahami Trigeminal Neuralgia serta penetalaksanaanya.

Nucleus motorius nervi trigemini Dari nucleus ini keluar serat-serat branchiomotorik yang berjalan langsung kearah ventrolateral menyilang serat-serat pedunculus cerebellaris medis (fibrae pontocerebellares) dan pada akhirnya akan melayani m. di dalam nucleus Pontius berakhir serat-serat aferen N.V. Nervus ini mengandung serat – serat branchiomotorik dan aferen somatic umum ( yang terdiri atas komponen ekteroseptif dan komponen proprioseptif). sedangkan nucleus spinalis N.masticatores melalui rami motori nervi mandibularis dan m.tensor veli palatine serta m. yang menghantarkan impuls-impuls rasa raba. dengan nuclei sebagai berikut: a. Di antara kedua nucleus di atas terdapat perbedaan fungsional yang penting. nervi trigemini dan nucleus spinalis nervi trigemini Kedua nucleus ini menerima impuls-impuls eksteroseptif dari daerah muka dan daerah calvaria bagian ventral sampai vertex. yang halus yang mengantarkan impuls-impuls eksteroseptif nyeri dan suhu.V yang relatif kasar.9 Gambar 1 : Anatomi saraf trigeminal4 3 . b. Neuleus montius.BAB 2 PEMBAHASAN 2.1 Anatomi Nervus trigeminus merupakan nervus kranialis yang terbesar dan melayani arkus branchialis pertama.V terdiri atas sel-sel neuron kecil dan menerima serat-serat N. mylohyoideus.

atau peregangan saraf trigeminal oleh penyimpangan arteri. seperti syringobulbia atau infark batang otak. NT Atipikal 3. NT karena Sklerosis Multipel 4. NT Sekunder 5. seperti nyeri saat kena setrum listrik. malformasi pembuluh darah. Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup kerap. kadang terasa seperti ditusuk.4 Etiologi Lesi yang melibatkan trigeminal inti.2 Definisi Menurut Internasional Association for Study of Pain(IASP). jarang diasosiasikan dengan neuralgia trigeminal. Failed Neuralgia Trigeminal Bentuk-bentuk neuralgia ini harus dibedakan dari nyeri wajah idiopatik (atipikal) serta kelainan lain yang menyebabkan nyeri kranio-fasial. distorsi. berulangserta episode nyeri pada distribusi satu atau lebih cabang trigeminal saraf kranialis. arteriovenosa malformasi atau multiple sclerosis (MS). Trigeminal neuralgia simptomatik menggambarkan di mana penyebab yang dapat diidentifikasikan lainnya dari kompresi pembuluh darah. menusuk.2.biasanya unilateral. dan per tumbuhan lambat tumor dapat menyebabkan neuralgia 4 . berat. Secara umumnya. mendefinisikan neuralgia trigeminal (TN) sebagai serangan tiba-tiba. Serangan neuralgia trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit. Neuralgia Trigeminal dapat dibedakan menjadi: 1.7 2. parah. NT Paska Trauma 6. kesakitan yang unilateral pada wajah dengan kesakitan terbatas pada distribusi satu atau lebih divisi nervus trigeminal. NT Tipikal 2. Klasik trigeminal neuralgia termasuk di mana tidak ada penyebab yang dapat diidentifikasi selain vaskuler kompresi saraf trigeminal.3 2. Namun. seperti tumor. Beberapa orang merasakan sakit ringan. Menurut International Headache Society(IHS).3 Klasifikasi International Headache Society (IHS) membagi Trigeminal Neuralgia menjadi dua kategori yang berbeda: "klasik" dan "simptomatik"(sekunder) . ada laporan mengatakan bahwa kompresi. singkat.

Ini juga telah menyarankan bahwa iritasi trigeminal terminals oleh oral kronis dan penyakit gigi dapat menyebabkan trigeminal neuralgia.Tumor yang mempengaruhi gasserian ganglion jarang menimbulkan khas trigeminal neuralgia. tetapi lesi pada lokasi ini lebih sering menyebabkan nyeri kronis dan / atau deficit sensorik · Peregangan dari saraf trigeminal di atas bagian petrosa dari tulang temporal juga dapat menyebabkan trigeminal neuralgia. Lesi ini paling sering mempengaruhi akar trigeminal dalam beberapa milimeter dari pons.trigeminal khas.8 5 .

3) kista epidermoid. 8) glioma. 4) plak multiple sklerosis.Gambar 2: Lesi yang menyebab iritasi kronis pada nervus trigeminal dan terjadinya trigeminal neuralgia. dengan bantuan "ephaptic cross talk-" (listrik cross-over antara neuron demyelinated) yang mengarah ke karakteristik sakit "ledakan listrik" . tampaknya yang menjadi etiologi adalah adanya kompresi oleh salah satu arteri di dekatnya yang mengalami pemanjangan 6 . Gambar 3: Patogenesis Trigeminal Neuralgia (Tic Douloureux)8 2. 6) siphon carotid. masuknya kalium pada fase 7 hyperpolarisation.Setelah kemudian merekrut neuron yang berdekatan.6 Patofisiologi Trigeminal neuralgia dapat terjadi akibat berbagai kondisi yang melibatkan sistem persarafan trigeminus ipsilateral.8 2. 2) malformasi vascular. atau periode refrakter. 7) neuroma acoustic. Cedera di sebagian kasus berhubungan dengan kompresi saraf di zona akar entri oleh struktur vaskular. 9) oral kronis dan penyakit gigi. 5) band fibrous pada bagian petrous. 1) arterial loop. Fenomena ini dapat dipicu oleh rangsangan eksternal dan melestarikan lebih dari durasi stimulus. neuron yang rusak menjadi aktif dan mengalami fenomena ‘after discharge’.Hipotesis yang paling diakui menjelaskan patofisiologi Trigeminal neuralgia adalah "ignition hypotesis" seperti yang dijelaskan oleh. Devor et al menyarankan penghentian mekanisme. Pada kebanyakan kasus.5 Patogenesis Sekarang diterima secara global bahwa Trigeminal Neuralgia adalah rasa sakit jenis neuropatik. Oleh karena itu. Hipotesis menunjukkan bahwa TN diendapkan oleh cedera pada trigeminal akson di akar saraf atau ganglion. merupakan konsekuensi pasca-ledakan. Pencitraan yang ada menjadi bukti dari demielinasi dan remyelination saraf pada area ini. yang membuat neuron yang refrakter terhadap rangsangan lebih lanjut.

tumor epidermoid.Space occupying lesion(SOL). Kompresi pembuluh darah yang berdenyut. adalah penyebab utamanya. tepat pada pangkal tempat keluarnya saraf ini dari batang otak. serangan antiepilepsi obat. Lima sampai delapan persen kasus disebabkan oleh adanya tumor benigna pada sudut serebelo-pontin seperti meningioma. impuls ektopik generasi. neuralgia Trigeminal bisa mempunyai penyebab perifer maupun sentral.Temuan patologis pada pasien dengan Trigeminal Neuralgia:sel ganglion vakuasi. cross-talk antara saluran sensorik. atau neurinoma akustik. Mengapa terjadi perpanjangan dan pembelokan pembuluh darah. Letak kompresi berhubungan dengan gejala klinis yang timbul. Kira-kira 23% kasus karena Sklerosis Multipel. dan seterusnya. periode refaktori setelah keberhasilan. kita harus oleh mempertimbangkan: multiple sclerosis. penjajaran akson gundul. Ada sebagian kasus yang tidak diketahui sebabnya. sekitar 90% dari Trigeminal neuralgia penyebabnya adalah adanya arteri "salah tempat" yang melingkari serabut saraf ini pada usia lanjut. . dapat memprovokasi Trigeminal Neuralgia khas. kecenderungan serangan untuk menjadi pertahanan diri. Dalam Trigeminal mendukung Neuralgia penyebab Khas pusat. yang disebabkan oleh beberapa kemungkin mekanisme: hipereksitabilitas dari demyelinated serabut saraf. . Menurut Calvin.10 Dalam mendukung penyebab perifer. dapat disebabkan . kompresi pada bagian rostral dari nervus trigeminus akan mengakibatkan neuralgia pada cabang oftalmicus dari nervus trigeminus. demielinasi segmental. Menurut Fromm. kita bisa arahkan: .seiring dengan perjalanan usia.Mikrovaskuler kompresi (distorsi) dari akar trigeminal sebagai penyebab "idiopatik" Trigeminal Neuralgia adalah penyebab yang tebaik didokumentasi sekarang. baik dari arteri maupun vena.Pengamatan fisiologis pada pasien yang menderita dari titik pusat menjurus ke mekanisme Trigeminal neuralgia: penjumlahan tata ruang dan temporal dari efek stimulus. walaupun jauh dari saraf tetapi dengan mendistorsikannya. . dikatakan bahwa mungkin sebabnya terletak pada predisposisi genetik yang ditambah dengan beberapa faktor pola 7 .Eksperimental "model" dari Trigeminal Neuralgia: penerapan zat tertentu ke dalam inti trigeminal caudalis menghasilkan hipersensitivitas wajah yang menyerupai Trigeminal Neuralgia zona pemicu. deafferentasi dan gangguan inhibisi segmental. Misalnya.Hal ini juga diakui bahwa saraf yang rusak dapat menjadi sumber rasa sakit.2 Ada kemungkinan terjadi kompresi vaskuler sebagai dasar penyebab umum dari sindroma saraf kranial ini. .

misalnya dengan diameter 50-100 um saja. keluhan akan hilang. kena pukulan jab. Nyeri mulai pada distribusi divisi 2 atau 3 saraf kelima. Jarang sekali terasa di kedua sisi wajah dlm waktu bersamaan. atau ada kawat di sepanjang wajahnya. tidak sakit lagi selama beberapa waktu. akhirnya sering menyerang keduanya. Faktor riwayat paling penting adalah distribusi nyeri dan terjadinya 'serangan' nyeri dengan interval bebas nyeri relatif lama. Pembuluh darah yang menekan tidak harus berdiameter besar. pola diet. Beberapa orang merasakan sakit ringan. tetapi bisa juga menyebar dengan pola yang lebih luas. hemifacial spasm.8 Diagnosis Kunci diagnosis adalah riwayat. Penderita neuralgia trigeminal yang berat menggambarkan rasasakitnya seperti ditembak. Neuralgia trigeminal biasanya hanya terasa di satu sisi wajah. pemeriksaan dan tes neurologis (misalnya CT scan) tak begitu jelas. Beberapa kasus mulai pada divisi 1. Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup kerap.5 8 .3 2. dan sebagainya. ataupun vertigo. berat.hidup.7 Gambaran Klinis Serangan neuralgia trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit. Bila dilakukan microvascular decompression secara benar. bisa juga sakit menyerang setiap hari atau sepanjang minggu kemudian. yaitu merokok. seperti nyeri saat kena setrum listrik.1 2. Walaupun hanya kecil. Serangan ini hilang timbul dan bisa jadi dalam sehari tidak ada rasa sakit. Namun. tinnitus. Umumnya. sudah bisa menimbulkan neuralgia. kadang terasa seperti ditusuk.

Pemeriksaan Fisik:  Menilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus bilateral (termasuk refleks kornea).  Menilai fungsi mengunyah (masseter) dan fungsi pterygoideus (membuka mulut. 5 Secara sistematis. 3 divisi dengan persentase berlakunya serangan. serangan nyeri timbul mendadak.  Menilai EOM.Gambar 4: Distribusi trigeminal neuralgia. Nyeri seringkali terpancing bila suatu daerah tertentu dirangsang (trigger area atau trigger zone). Suatu varian Trigeminal neuralgia yang dinamakan tic convulsive ditandai dengan kontraksi sesisih dari otot muka yang disertai nyeri yang hebat. durasinya pendek (kurang dari satu menit).  Menentukan interval bebas nyeri.  Menentukan waktu dimulainya Trigeminal neuralgia dan mekanisme pemicunya. Keadaan ini perlu dibedakan dengan gerak otot muka yang bisa menyertai neuralgia biasa. tidak dapat memancing terjadinya serangan neuralgia. 9 . walaupun menyebabkan nyeri pada tempat itu. Pemeriksaan neurologik pada Trigeminal neuralgia hampir selalu normal.  Menentukan lama. anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan sebagai berikut: Anamnesis:  Lokalisasi nyeri. untuk menentukan cabang nervus trigeminus yang terkena. Tidak terdapat gangguan sensorik pada Trigeminal neuralgia murni. sangat hebat. sekitar 1-2% pasien dengan MS juga menderita Trigeminal neuralgia yang dalam hal ini bisa bilateral.  Menanyakan riwayat penyakit herpes. Tic convulsive yang disertai nyeri hebat lebih sering dijumpai di daerah sekitar mata dan lebih sering dijumpai pada wanita. Trigger zones sering dijumpai di sekitar cuping hidung atau sudut mulut. Rangsang dengan cara lain. Sebaliknya. misalnya bagian rahang atau sekitar pipi. efek samping. deviasi dagu). misalnya dengan menggunakan panas.5 Biasanya. dan respons terhadap pengobatan. dan dirasakan pada satu bagian dari saraf trigeminal. yang dinamakan tic douloureux. dosis. Dilaporkan adanya gangguan sensorik pada Trigeminal neuralgia yang menyertai Multiple sklerosis. Yang unik dari trigger zone ini adalah rangsangannya harus berupa sentuhan atau tekanan pada kulit atau rambut di daerah tersebut.

sudah dicoba tapi formal konklusif penelitian masih kurang. penurunan jiwa ketajaman. 3. Tingkat Serum adalah cara yang berguna untuk pemantauan pengobatan (6 sampai 12. Lamotrigin baru ini telah divalidasi untuk refraktori trigeminal neuralgia. gabapentin. ataksia (pada pasien yang lebih tua). Dalam beberapa kasus pemeliharaan dosis 200 mg atau 400 mg per hari cukup untuk menjaga pasien bebas rasa sakit. Penatalaksanaan dari segi kejiwaan. mengantuk. berhubungan dengan dosis leukopenia. Pembedahan dipertimbangkan bila obat tidak berhasil secara memuaskan.2 10 .5 ug / ml). dan clonazepam. 2. lamotrigin. terutama di TN karena multiple sclerosis. obat lain harus ditambahkan: baclofen atau fenitoin. Jika paroxysms nyeri masih terjadi dengan terapi darah. termasuk natrium valproate. Obat lain.Dengan penyesuaian yang tepat dosis. Dosis harus ditingkatkan sangat progresif dan dititrasi dengan tingkat keparahan rasa sakitpasien. nyeri dapat dikontrol awalnya di sekitar 75% dari pasien.9 Penatalaksanaan Pengobatan pada dasarnya dibagi atas 3 bagian: 1.6 2. Pengobatan dimulai dengan 100 sampai 200 mg dua atau tiga kali sehari-hari. Penatalaksanaan secara medis(obat) Carbamazepine (CBZ) tetap menjadi obat pilihan pertama. dengan dosis antara 100 dan 400 mg sehari. Penatalaksanaan pertama dengan menggunakan obat. Efek samping dari CBZ tidak dapat diabaikan: reaksi hipersensitivitas.Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti CT-scan kepala atau MRI dilakukan untuk mencari etiologi primer di daerah posterior atau sudut serebelo-pontin.

7 Penatalaksaan Non Medis (Bedah) Jika pasien tidak dapat menghilangkan rasa sakit dengan pengobatan medis. beberapa bentuk operasi akan diusulkan.Tabel 1: Terapi obat yang sering digunakan untuk Trigeminal Neuralgia. Diperkirakan bahwa sampai 50% pasien akan cepat atau lambat 11 .

lebih atau kurang invasif. sinar gamma telah digunakan untuk membuat lesi tajam focalised dari akar saraf trigeminus melalui teknik stereotactic. gliserol rhizotomy dan kompresi Gasser ganglion oleh balon (yang disebut "microcompression").7 12 . Prosedur destruktif ditinggalkan. Parsial rhizotomy punggung. cara perkutan telah dikembangkan. Di antara prosedur invasif. Baru-baru ini. dan non-destruktif operasi yang bertujuan untuk menghilangkan akar saraf dari sebuah penyinggung kontak ("dekompresi"). Mikrovaskuler dekompresi (MVD) telah menjadi pengobatan bedah utama untuk Trigeminal Neuralgia. banyak operasi telah diusulkan. lesi akar dorsal akar (DREZ) . Untuk mengurangi risiko. kami menemukan operasi yang bertujuan pada bagian luka serat saraf atau ganglion sel (saraf bagian tepi.2 Tabel 2: Terapi bedah yang sering digunakan pada Trigeminal Neuralgia.dan trigeminal tractotomy memiliki beberapa indikasi. ganglionectomy.berada dalam situasi itu. Pendekatan bedah saraf terbuka namun masih dalam percobaan. Di antara prosedur perkutan adalah rhizotomy diferensial termal. rhizotomy). dengan menggunakan kimia atau fisik agen untuk mengganggu transmisi impuls di jalur trigeminal sambil menghindari hilangnya fungsi utama. Secara historis.

Selain obat-obat anti depresan yang dapat memberikan efek perubahan kimiawi otak dan mempengaruhi neurotransmitter baik pada depresi maupun sensasi nyeri. juga dapat dilakukan teknik konsultasi biofeedback (melatih otak untuk mengubah persepsinya akan rasa nyeri) dan teknik relaksasi.7 13 .Penatalaksanaan dari Segi Kejiwaan Hal lain yang penting untuk diperhatikan selain pemberian obat dan pembedahan adalah segi mental serta emosi pasien.

durasinya pendek (kurang dari satu menit).1 Kesimpulan Trigeminal neuralgia merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang berulang. sehingga nyeri berkurang. tepat pada pangkal tempat keluarnya saraf ini dari batang otak. serangan nyeri timbul mendadak. karena nyeri di wajah ini terjadi pada satu atau lebih saraf dari tiga cabang saraf Trigeminal. Rasa nyeri disebabkan oleh terganggunya fungsi saraf trigeminal sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah satu cabang saraf trigeminal yang diakibatkan oleh berbagai penyebab.BAB 3 PENUTUP 3. Biasanya. Obat ini akan memblokade sinyal nyeri yang dikirim ke otak. Obat untuk mengatasi Trigeminal neuralgia biasanya cukup efektif. Pada kebanyakan kasus. Baclofen. sangat hebat. Nyeri seringkali terpancing bila suatu daerah tertentu dirangsang (trigger area atau trigger zone). dan dirasakan pada satu bagian dari saraf trigeminal. Beberapa kasus mulai pada divisi 1. misalnya bagian rahang atau sekitar pipi. obat lain bisa digunakan sesuai petunjuk dokter tentunya. 14 . atau Oxcarbazepine (Trileptal). tampaknya yang menjadi etiologi adalah adanya kompresi oleh salah satu arteri di dekatnya yang mengalami pemanjangan seiring dengan perjalanan usia. Nyeri mulai pada distribusi divisi 2 atau 3 saraf kelima. disebut Trigeminal neuralgia. Carbatrol). Phenytek). Kunci diagnosis adalah riwayat. Faktor riwayat paling penting adalah distribusi nyeri dan terjadinya 'serangan' nyeri dengan interval bebas nyeri relatif lama. Beberapa obat yang biasa diresepkan antara lain Carbamazepine (Tegretol. Trigger zones sering dijumpai di sekitar cuping hidung atau sudut mulut. Dokter mungkin akan memberi Lamotrignine (Lamictal) atau Gabapentin (Neurontin). akhirnya sering menyerang keduanya. Ada pula obat Phenytoin (Dilantin. Bila ada efek samping. Pasien Trigeminal neuralgia yang tidak cocok dengan obat-obatan bisa memilih tindakan operasi.

McGraw-Hills. Bennetto L. Sivakumar G.DAFTAR PUSTAKA 1.G.. Tordoff S. Terrence C.. American Family Physician 2008 May 1.Clinical Neuroanatomy. Fuller G. Patel NK. Massager N. Waxmann S. Love S. Fromm G.F. Brain 2001.87(1):32-117 4. Dedhia JD.77:1291-1296 7. diagnosis and current treatment. Trigeminal Neuralgia. AJR 2001 Jan. Trigeminal Neuralgia Current Concepts Regarding Etiology and Pathogenesis. Acta neurol 2001. 5(1):26 8.Pathophysiology and Management. Kraftt RM. Maroon J.H.C. 2003.25th ed :111115. Trigeminal neuralgia-pathophysiology. Nurmikko TJ. Reviews in Pain 2011. Toland J. Trigeminal Neuralgia (TGN ) .25(1):3-8 15 . Cranial Nerves and Pathways. Joffroy A.176:247-251 5.334:201-205 6.A Debilitating Facial Pain. BMJ 2007 Jan 27. Trigeminal neuralgia Pathology and treatment. Journal Anaesthesia Clinical Pharmacology 2009.124:2347-2360 2. Trigeminal Neuralgia. Kamel HAM. USA 10. Arch Neurol 1984 Nov. 41:4 9. Eldridge PR. McMillan R. Trigeminal neuralgia and its management. Trigeminal Nerve Anatomy: Illustrated Using Examples of Abnormalities. Levivier M. Coakham HB. Trigeminal neuralgia Pathology and pathogenesis. British Journal of Anaesthesia 2001.101:20-25 3.