BUKU PENEUNTUN NEUROLOGI

Pada kecelakaan lalu lintas, cedera kepala biasa-nya terjadi karena kepala yang sedang bergerak membentur sesuatu. Kepala yang sedang bergerak mendadak terhenti atau terpantul kembali. Apa yang terjadi pada kepala bergantung pada kekuatan benturan, tempat benturan dan faktor-faktor pada kepala itu sendiri. Gaya benturan dapat menimbulkan distorsi tengkorak, gerakan otak yang lurus atau memu-tar di dalam rongga tengkorak dengan akibat bermacam-macam. Dalam makalah ini akan diuraikan berturut-turut; fraktura tengkorak, komosio serebri, kontusio serebri, perdarahan epidura, perdarahan subdura, perdarahan subaraknoidea, sindrom pasca trauma kapitis, patologi kontusio serebri, dan patofisiologi otak pada cedera kepala.

KONTUSIO CEREBRI

Kontusio serebri atau memar otak ialah kerusak-an jaringan otak disertai perdarahan-perdarahan yang secara makroskopis tidak mengganggu kon-tinuitas jaringan, yang disebabkan trauma pada kepala. Kontusio serebri dapat disertai fraktura tengkorak atau perdarahan-perdarahan selaput otak. Kerusakan jaringan yang terjadi dapat dibagi dalam dua jenis ialah yang primer, yaitu lang-sung disebabkan oleh benturan dan yang sekun-der, akibat gangguan peredaran darah yang timbul, edema atau karena herniasi biasanya unkus atau girus hipokampi ke dalam insisura tentorii. Lokasi kerusakan primer bergantung pada tempat benturan pada kepala dan kekuatannya. Ommaya (6) dengan percobaan pada kera mene-mukan bahwa indeks mekanik yang bertautan secara bermakna dengan kontusio serebri ialah impuls dan akselerasi. Impuls ialah produk gaya dan masa berlang-sungnya gaya itu. Akselerasi atau deselerasi (akselerasi negatif) ialah perubahan kecepatan persatuan waktu kuadrat. Besarnya impuls dinyatakan dengan satuan gaya detik. Untuk akselerasi digunakan gaya tarik bumi sebagai satuan ukuran. Ommaya (6) mendapatkan bahwa impuls yang

kekuatannya dan juga pada lokasi. yang menonjol ke dalam sinus-sinus venosus yang berada di dalam lipatan dura mater.selalu menimbulkan kontusio serebri pada kera ialah rata-rata 0. Memar lainnya ialah memar anjakan yang terjadi karena robeknya vena-vena di dalam kor-teks serebri dan substansia alba akibat regangan yang timbul karena beranjaknya otak terhadap sinus-sinus venosus. Struktur-struktur di dalam rongga tengkorak yang mengelilingi otak seperti falks serebri. Peristiwa ini ditambah dengan gerakan otak. Ada yang menerangkan. Pada kecelakaan lalu lintas dengan kepala yang bergerak membentur benda yang diam ini. Daerah yang mengalami memar antara. Untuk percepatan Ommaya mendapatkan angka rata-rata 230g menimbulkan kontusio serebri pada semua kera. Lesi di antara kedua memar ini disebut lesi antara. perdarahan terjadi karena tekanan negatif yang timbul di daerah ini. atau membelokkan arah gaya benturan. Karena kelembaman otak sisi kontra akan dibentur oleh tengkorak yang kemudian melenting kembali. Tulang tengkorak pada tempat benturan mengalami defor-masi dan otak yang masih bergerak membentur-nya. Pada percobaan lain dengan monyet resus (7) ia mendapatkan angka 0. lesi bentur sering kali lebih kecil dari lesi kontra. Ini ialah angka untuk kepala kera yang beratnya antara 0.' Bagaimana keterangan timbulnya lesi kontra? Benturan yang menghentikan atau memantul-kan kepala mengakibatkan tengkorak mengge-peng sebentar bila tengkorak tidak patah. ala parva tulang sfenoid dapat dibentur oleh jaringan otak atau malah melindungi begian-bagian yang terletak dibelakangnya. tentorium serebeli. mengakibatkan lebih ba-nyak pembuluh darah teregang dan robek. detik. lurus atau memutar. Lesi yang timbul karena kekuatan benturan ini oleh Lindenberg dan Freytag disebut lesi defleksi. Lesi yang terjadi di tempat pada seberang lesi bentur pada garis gaya benturan dinamakan lesi kontra. Mungkin pula yang terjadi hanya lesi kontra. . sedangkan otak dapat bergerak karena benturan.411 kg. Memar primer yang terjadi pada tempat benturan disebut lesi bentur.4 kg.75 kg. Araknoid terfiksasi pada duramater oleh granulasiones Pacchioni. Lesi bentur jelas disebabkan langsung oleh gaya yang membentur kepala.3-0. detik. bergantung pada arah benturan.

tetapi hal ini lebih jarang terjadi.Hematoma. . yaitu perdarahan yang agak besar di dalam jaringan otak mungkin pula terjadi pembuluh daerah yang besar mengalami keru-sakan.

selebihnya dikarenakan pukulan atau jatuh. volumme cairan serebrospinal dan volume darah intrakranial. Di luar medan peperangan lebih dari 50% dari trauma kapitis terjadi karena kecelakaan lalu lintas. Dari mereka yang dimasukkan rumah sakit dalam keadaan masih hidup 40% meninggal dalam satu hari dan 35% meninggal dalam satu minggu perawatan. oleh karena masih belum mendapat perhatian yang semestinya. pada waktu-waktu tertentu mengalami lonjakan karena peningkatan volume salah satu unsur tersebut di atas itu. Trauma bisa timbul akibat gaya mekanik. Kurang lebih 33% kecelakaan yang berakhir pada kematian menyangkut trauma kapitis. Orang-orang yang mati karena kecelakaan.Statistik negara-negara yang sudah maju menunjukkan bahwa trauma kapitis mencakup 26% dari jumlah segala macam kecelakaan. yang mengakibatkan seorang tidak bisa bekerja lebih dari satu hari sampai selama jangka panjang. 40% sampai 50% meninggal sebelum mereka tibadi rumah sakit. Komplikasi itu berupa perubahan tonus pembuluh darah serebral. Tekanan intrakranial yang merupakan suatu konstante (hukum Monroe-Kellie) itu. Trauma berarti luka atau jejas. Tekanan intrakranial itu merupakan jumlah totai dari tekanan volume jaringan otak. namun adalah penting juga untuk sekaligus dibahas efek trauma non-mekanik terhadap susunan saraf. perubahan-perubahan yang menyangkut sistem kardiopulmo-nal yang bisa menimbulkan gangguan pada tekanan darah. Walaupun keba-nyakan trauma bersifaP mekanik. Jika kita meneliti sebab dari kematian dan cacat yang menetap akibat trauma kapitis. PO2 arterial atau keseimbangan asam-basa. Struktur dan topografi kepala berbeda dari tulang belakang. Trauma kapitis lebih sering terjadi daripada trauma tulang bela-kang. tetapi bisa juga karena gaya non-mekanik. . Tekanan positif dan negative Tengkorak dapat dianggap sebagai kotak yang tertutup dengan tekanan dalamnya yang tidak boleh berubah-ubah. maka 50% ternyata disebabkan oleh trauma' secara langsung dan 50% yang tersisa disebabkan oleh gangguan peredaran darah sebagai komplikasi yang terkait secara tidak langsung pada trauma. maka dari itu mekanisme trauma kapitis dan trauma tulang belakang perlu dibahas secara tersendiri-sendiri.

Pada waktu akselerasi berlangsung. tekanan intrakranial bisa kembaii pada tekanan intrakranial yang semuia. pada terjadinya edema screbri. namun yang belum mengakibatkan timbulnya frak-tur pada tengkorak binatang percobaan. yaitu (1) akselerasi tengkorak ke arah dampak dan (2) penggeseran otak ke arah yang berlawanan dengan arah dampak primer. Pada trauma kapitis. Maka. terjadi 2 kejadian. Proses yang meninggikan tekanan intrakranial dan mekanisme korektifnya. tempat yang cekung itu bergoyang naik turun (osilasi) tiga empat kali untuk selanjutnya menjadi rata kembaii seperti pada keadaan sehat semuia dalam waktu 5 mdetik. Penggeseran otak merupakan hasil akselerasi tengkorak dan . sehingga mekanisme kompensasi untuk nienurunkan tekanan intrakranial belum sempat bekerja. Pada trauma kapitis. tekanan positif yang berselingan dengan tekanan negatif. Kepala yang jatuh mengalami akselerasi. Tekanan positif mengakibatkan kompresi terhadap jaringan otak. lonjakan tekanan intrakranial terjadi daiam milidetik. kedua-duanya memakan waktu. indentasi dapat diteliu dengan cermat. Akselerasi dan de-akselerasi Gerakan cepat yang terjadi secara mendadak dinamakan akselerasi. Dan de-akselerasi terjadi pada waktu kepala terbanting pada tanah atau lantai. Keadaan ini dijumpai pada trauma kapitis yang mengakibatkan indentasi. Dengan mer. bisa menimbulkan identasi se-lama 5 mdetik. Pukul-an yang cukup keras. sedangkan tekanan negatif bisa menyedot udara dari darah atau cairan serebrospinal. Kemudian. pada trauma kapitis bisa terdapat tekanan positif dan negatif setempat. tekanan intrakranial meninggi. Penghentian akselerasi secara mendadak dinamakan de-akselerasi.gurangnya volume darah intrakranial dan cairan serebrospinal. y&itu dampak yang menjadi cekung sejenak untuk menjadi rata kembaii seperti keadaan semuia. Pada eksperimen.Misalnya. Osilasi indentasi itu menimbulkan pada daerah di bawah tempat yang tertampar. terdapat akselerasi dan de-akselerasi kepala. sehingga terjadi gelembunggelembung udara yang mengakibatkan terjadinya lubang-lubang (kavitasi) pada jaringan otak.

Lesi tersebut bisa berupa perdarahan pada permukaan otak yang berben-tuk titik-titik besar dan kecil. Kepala yang berada di ujung leher. maka lesi itu dinamakan lesi kontusio "corttrecoup". Lesi kontusio di bawah dampak disebut lesi kontusio "coup" di seberang dampak tidak terdapat gaya kompresi. . tentu saja tidak selalu mengalami akselerasi linear pada waktu terdampar atau jatuh. Maka dari itu. gaya kompresi di bawah dampak adalah cukup besar untuk menimbulkan lesi. seba-gaimana dibahas di atas bersifat linear. maka pada tempat di bawah dampak terdapat (a) tekanan positif akibat indentasi ditambah dengan (b) tekanan positif yang dihasilkan oleh akselerasi tengkorak ke arah dampak dan penggeseran otak ke arah yang berlawanan. sehingga timbul lesi kontusio "corttrecoup". Apabila akselerasi kepala disebabkan oleh piikulan pada oksiput (gambarll2). Jika di situ terjadi lesi. dengan dampak pada oksiput. Apabila badan jatuh ke belakang dan oksiput terdampar pada lantai I maka pada tempat dampak (seketika tcrjadi de-akse!erasi).kelembaman otak. Bahkan akselerasi yang seringkali dialami oleh kepala akibat trauma kapitis iaiah akselerasi rotarik. Sementara itu. : Sumasi dari kedua tekanan positif itu bisa merupakan gaya kompresi I yang destruktif. didapatfl keadaan scbagai berikut: tekanan negatif selama kepala berakselerasiI dan lekanan positif seketika terjadi deakseicrasi. Sehingga pada sisi I dampak itu tidak tcrdapat gaya kompresi. tanpa kerusakan pada dura mater. Akselerasi linear dan rotatorik Akselerasi kepala dan penggeseran otak yang bersangkutan. Maka dari itu lesi-lesi yang bisa terjadi dinamakannya juga lesi kontusio "coup" dan "contrecoup". di seberang tempat dampak terdapat (a) tekanan negatif akibat akselerasi kepala yang ketika itu juga akan ditiadakan oleh (b) tekanan positif yang diakibatkan oleh penggeseran seluruh otak. sehingga di situ tidak terdapat lesi. pada trauma kapitis. Tetapi pada tempat di sebe-1 rang dampak terdapat tekanan positif akibat akselerasi kepala ditambahI dengan tekanan positif akibat penggeseran otak karena kelembaman. dan dinamakan lesi kontusio.

Karena itu otak membentang batang otak teriampau kuat.terlu. "contrecoup" dan "intermediate".Bagaimana caranya tekanan positif akibat akselerasi. Kebanyakan dari pembuluh darah tersebut berada di daerah sekitar fisura Sylvii dan 1 pada kedua belah sisi sinus sagitalis superior. yang seketika itu juga menimbulkan penggeseran otak serta pengembangan gaya kompresi yang destruktif. menimbulkan lesi kontusio pada tempat-tempat yang tidak mempunyai fiksasi kuat dan pada tempat-tempat yang menggeresek seperti pada tepi ala magna sfenoid. lesi kontusio bisa terjadi tanpa adanya dampak yang berat. falks serebri dan tepi tentorium.-M akselerasi linear dan rotatorik terdapat lesi kontusio "coup". bahwa akibat . Penggeseran otak pada akselerasi dan de-akselerasi linear serta rotatorik. menimbulkan gejaia defisit neuro-logik. "Akselerasi yang kuat berarti pula hiperekstensi kepala. serta penggeseran otak. "contre. Vena-vena tersebut dinamakan "bridging veins". bisa menarik dan memutuskan vena-vena yang menjembatani selaput araknoidea dan dura. krista gali. sehingga menimbulkan blokade reversibel terhadap lintasan asendens rctikularis difus. Timbulnya lesi kontusio di daerah-daerah dampak ("coup"). bahwa gaya destruktif yang berkembang karena dampak. Tetapi fak'tanya iaiah. Lesi kontusio sering terjadi pada tempat-tempat sebagaimana. Karena itu.| coup" dan "intermediate". Akibat blokade itu otak tidak mendapat "input" aferen dan karena itu kesa-daran hiiang selama blokade reversibel berlangsung. Di situ dapat dipelajari. Yang disebut lesi kontusio "intermediate" 1 iaiah lesi yang berada di antara lesi kontusio "coup" dan "contrecoup". deakselerasi I dan penggeseran otak bersumasi.I kis pada gambar 112. Kontusio serebri Sebagaimana tefah diuraikan di atas. akselerasi kepala. yang penting untuk terjadinya lesi kontusio iaiah adanya akselerasi kepala. perdarahan subdural akan timbul. yang bisa berupa refleks . pada akselerasi rotatorik adalah sukar : untuk dijeiaskan secara terinci.

si penderita biasanya menun-jukkan gambaran "organic brain syndrome". Komplikasi yang memperberat keadaan terlukis di atas disebabkan oleh berkembangnya asidosis. volume sirkulasi ditambah dengan cairan yang berasal dari ling-rkungan ekstraselular. Sebagai reaksi tu-buh.M-N. Keadaan demikian mengakibatkan takikardia yang lebih memperburuk curah jantung lagi. Juga karena pusat vegetatif ikut terlibat. Karena keadaan yang tidak menguntungkan itu. refleks batuk dan menelan mungkin belum pulih juga. Sistem vaskular bisa ikut terkena secara langsung karena perdarahan ataupun trauma langsung pada jantung. Kontusio serebri yang tidak teriampau berat bisa berakkir dengan kematian beberapa hari setelah mengidap kecelakaan. Gangguan /yang akah menyusulnya iaiah tekanan osmotik dan O2 (PO2) menurun. muntah dan gangguan pernafasan bisa timbul. sehingga terdapat vasoparaiisis. Tekanan darah menjadi rendah dan nadi menjadi lambat. iKeadaan buruk ini akan lebih-lebih fatal. sehingga "output" jantung menjadi kecil dan tekanan vena .Babinski yang positif dan kelumpuhan U. sehingga P0 2 arterial menurun dan PC02 meningkat. pernafasannya terganggu. Setelali kesadaran pulih kembali. bisa terjadi traksi terhadap hipotalamus karena hipofise terfiksasi di dalam sela tursika. jika jantung ikut terkena trauma juga. sebagai manifestasi ikut terkenanya hipotalamus. tetapi tangkainya bisa . Penderita dengan kontusio serebri pada hari pertama masih tidak sadar. Penderita dengan kontusio bisa memperlihatkan sindrom metabolik lain. atau menjadi cepat dan lemah. Jika otak tergeser. Gangguan-gangguan di susunan kardiopidtncnul pada trauma kapitis bisa terjadi melalui mekanisme seperti berikut. Pada umumnya. mudah terjadi depresi pernafasan dengan bronkopneumonia aspirasi. maka rasa mual. Gambaran klinis yang mencerminkan keadaan tersebut di atas iaiah kbma dengan tanda-tanda "shock" dan hiperpireksia. Keadaan ini bisa menjurus ke hemodilusL jika si penderita diberi cairan melalui infus tanpa plasma atau darah.sentral meninggi. Akibat gaya yang dikembangkan oleh mekanisme-mekanisme yang beroperasi pada trauma kapitis tersebut di atas. yang lebih mengurangi aliran darah ke otak. autoregulasi pembuluh darah serebrai terganggu. kematian tersebut tidak disebabkan oleh beratnya lesi kontusio tetapi karena komplikasi kardio-puimorial. Juga karena asidosis "blood brain barrier" mengalami kerusakan dan timbullah edema serebri.

terbentang terlampau jauh. Karena itu produksi hormon antidiuretik (ADH) oleh bagian rostral dari hipotalamus. sehingga timbui "confusion". apatia dan stupor bahkan korna. bisa menurun atau terhenti. Gejala-gejala tersebut bisa disalahtafsirkan sebagai manifestasi kerusakan otak akibat trauma kapitis. Apabila natrium plasma menjadi kurang dari 115-118 mEKL. sedangkan gangguan V3M sebenarnya tidak dikenai yaitu hiponatremia karena dilusi. menurunkan osmolalitas plasma dan menurunkan konsentrasi natrium dan klorida serum. . maka sel-se! otak sudah tidak bisa berfungsi sebagaimana mestinya. Keadaan tersebut menurunkan ekskresi urine.