CASO CLÍNICO No.5: enfermedades infecciosas. Introducción.

Pedro Muñoz de 42 años de edad, ingresa a la sala de urgencias del Hospital “Ángeles” en Tampico, Tamaulipas. El cuadro clínico presentado, se caracterizó por descenso súbito de la presión arterial, lesiones dolorosas en la piel de color rojo con presencia de ampollas que evolucionaron a úlceras necróticas además de fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos y diarrea. El paciente refirió que hacía unos días había visitado el restaurante “El pulpo feliz” famoso por sus exquisitos platillos preparados con los mejores productos del mar. Con antecedentes de hepatitis, después de 2 días de hospitalización, lamentablemente el Sr. Muñoz murió. El hemocultivo realizado a su llegada resultó positivo a las 48 horas de incubación observándose en la tinción de Gram bacterias curvas de color rosa. En los cultivos se desarrollaron colonias γ hemolíticas, cuyo desarrollo provocó acidez tanto en el agar MacConkey como en el medio de Sal y Manitol.

Semiología. Paciente: Pedro Muñoz Edad: 42 años. Sexo: masculino Localidad: Tampico Tamaulipas. Antecedentes clínicos: hepatitis Antecedentes epidemiológicos. El paciente refirió que hacía unos días había visitado el restaurante “El pulpo feliz” famoso por sus exquisitos platillos preparados con los mejores productos del mar. Nosología. Datos del paciente. Signos.  Hipotensión arterial súbita.  Lesiones en piel que pasaron de ampollas a ulceras necróticas.  Fiebre  Vómitos y diarrea Síntomas.  Nauseas.  Escalofríos. Datos de laboratorio.  Crecimiento a las 48 hrs. De incubación  Colonias gama hemolíticas.  Lactosa positivos (ya que provocaron acidez en agar Mac Conkey)

 Resiste altas concentraciones de sal por eso puede crecer en el agar sal manitol.  Bacilos curvos. Diagnósticos diferenciales 1.Vibrio parahaemolyticus. El Vibrio parahaemolyticus es un bacilo que reacciona negativamente a la tinción de Gram, es móvil y no presenta cápsula ni espora. Tolera la sal común por lo que se desarrolla en el agua del mar y puede crecer a pH 9 en medios ligeramente básicos. Está asociado al consumo de mariscos y en algunos lugares como en Japón hay que tener especial cuidado con él. Es capaz de causar gastroenteritis. Presenta las siguientes diferencias con el Vibrio cholerae: no puede fermentar la sacarosa ni la lactosa y crece con hasta un 8 % de sal común. Es recomendable mantener los alimentos a más de 75 ºC o a menos de 5 ºC y evitar la contaminación cruzada durante su manipulación para evitar tener problemas con este microorganismo. También se asocia al pescado crudo o insuficientemente cocinado. Si se refrigera el pescado cesa la multiplicación y si se congela, muere, al igual que si se cocina a más de 60ºC durante 15 minutos. La gravedad de la gastroenteritis producida por V. parahaemolyticus puede comprender desde una diarrea de resolución espontánea hasta una enfermedad semejante al cólera. En general, la enfermedad se desarrolla después de un período de incubación de 5 a 72 horas (media, 24 horas) y se manifiesta con diarrea acuosa y explosiva. En las heces no se observa macroscópicamente sangre o pus, excepto en los casos muy graves. La cefalea, los espasmos abdominales, las náuseas, los vómitos y la febrícula pueden perdurar durante un período superior a 72 horas. El paciente se recupera sin secuelas. Los individuos expuestos al agua del mar contaminada pueden contraer la infección. Se descartó por: Esta bacteria si es un bacilo gram negativo curvo y crece en el agar MacConkey pero no produce acidez y si puede crecer en sal manitol pero se descarto por no prducir acides en el medio MCK además que este produce la hemolisina Kanagawa y el microorganismo encontrado no producía hemolisinas. También fue descartado por qué no produce esas lesiones en piel, y si bein causa los trastornos gastrointestinales y se contagia por agua y mariscos contaminados los datos anteriores lo descartan, además de el hecho de que su índice de mortalidad no es tan alto. 2.Vibrio cholerae La infección por Vibrio cholerae puede abarcar desde una colonización asintomática o una enfermedad diarreica leve hasta una diarrea grave que rápidamente puede ser mortal. Las manifestaciones clínicas del cólera comienzan, por término medio, entre 2 y 3 días después de la ingestión de las bacterias, con el inicio brusco de una diarrea acuosa y de vómitos. Conforme se van perdiendo líquidos, las heces se vuelven incoloras e inodoras, libres de proteínas y moteadas de mucosidad (heces en «agua

de arroz»). La pérdida importante de líquidos y de electrólitos puede provocar deshidratación, acidosis metabólica (pérdida de bicarbonato), hipocalemia (pérdida de potasio) y shock hipovolémico, con arritmias cardíacas y fallo renal. La tasa de mortalidad alcanza el 60% en los pacientes no tratados, pero es inferior al 1% en los sujetos que se tratan de forma precoz con reposición de líquidos y de los electrólitos perdidos. El cólera puede remitir de manera espontánea después de varios días de sintomatología. La enfermedad producida por Vibrio cholerae 0139 puede ser tan grave como la causada por Vibrio cholerae 01. La gastroenteritis producida por otros serotipos de Vibrio cholerae es más leve y no se asocia a epidemias. Se descarto por: A pesar de ser un bacilo curvo Gram negativo y también coincidir con los síntomas gastrointestinales , este no causaba los síntomas en la piel ni la acidez en el agar MCK Además de que el paciente no tenia diarrea como “agua de arroz”.

3 Staphylococcus aureus. Es una bacteria anaerobia facultativa, grampositiva, productora de coagulasa, catalasa, inmovil y no esporulada que se encuentra ampliamente distribuida por todo el mundo, estimándose que una de cada tres personas se hallan colonizadas, que no infectadas, por ella. Puede producir una amplia gama de enfermedades, que van desde infecciones cutáneas y de las mucosas relativamente benignas, tales como foliculitis, forunculosis o conjuntivitis, hasta enfermedades de riesgo vital, como celulitis, abscesos profundos, osteomielitis, meningitis, sepsis, endocarditis o neumonía. Además, también puede afectar al aparato gastrointestinal, ya sea por presencia física de Staphylococcus aureus o por la ingesta de la enterotoxina estafilocócica secretada por la bacteria. En la actualidad, este microorganismo se encuentra como el principal causante de las infecciones nosocomiales. Esta situación se ve favorecida por el hecho de que esta especie habita tanto en las mucosas como en la piel de los seres humanos, lo que permite que a través de las heridas quirúrgicas pueda penetrar en el torrente sanguíneo del paciente por medio del contacto directo o indirecto con el personal sanitario, con un objeto contaminado o incluso con otro paciente. Las cepas habituales de Staphylococcus aureus son resistentes a la penicilina, dejando como los antibióticos más eficaces para combatirlos a los aminoglucósidos, las cefalosporinas, la oxacilina o la nafcilina. Además de la administración del tratamiento antimicrobiano correspondiente, puede ser conveniente, en función del caso, la eliminación de puertas de entradas como catéteres venosos permanentes o drenajes quirúrgicos. Se descarto por: A pesar de coincidir con los síntomas gastrointestinales, la septicemia, las erupciones hasta cierto punto y el posible crecimiento en sal manitol este es un coco Gram positivo y no un bacilo G (-) por tanto no puede crecer en el MacConkey y este no es gamma hemolítico.

Diagnóstico definitivo. Vibrio vulnificus Es un bacilo del género Vibrio; al ser tolerante a la sal, prospera en el agua marina, especialmente en zonas cálidas. Fuertemente patógeno, provoca infecciones normalmente a través del consumo de mariscos o pescado crudo, aunque puede también ingresar al organismo durante el baño a través de heridas superficiales. El V. vulnificus es Gram negativo, con forma de bastoncillo, y no forma esporas ni cápsulas. Soporta alcalinidades relativamente elevadas, hasta el pH 9. Al igual que otros miembros del género Vibrio, coloniza el tracto intestinal, donde se fija a las paredes y secreta toxinas que provocan diarrea; la infección es más frecuente en pacientes con aclorhidria (producción insuficiente de ácido gástrico) o hematocromatosis. Otros síntomas posibles incluyen la dermatitis. El bacilo llega normalmente al torrente sanguíneo sólo en casos de deficiencia inmunológica, pero en caso de hacerlo puede ser fatal, provocando septicemia. Los antibióticos son efectivos en las primeras fases de la infección, pero en casos avanzados puede ser necesaria la amputación. INFECCIÓN Moluscos como las ostras y almejas se alimentan filtrando el agua y a su vez concentran el V. vulnificus en sus tejidos. Cuando una persona consume estos moluscos crudos o poco cocidos, la bacteria entra en su aparato digestivo y se multiplica rápidamente. Además de la ingestión, las personas de alto riesgo pueden ser infectadas cuando heridas, quemaduras e inflamaciones entran en contacto con agua de mar que contenga el V. vulnificus. ENFERMEDADES CAUSADAS POR V. vulnificus Las infecciones causadas por V. vulnificus están asociadas con tres síndromes clínicos: •La septicemia primaria ocurre después de que los alimentos que contienen V. vulnificus son consumidos y la bacteria invade el sistema sanguíneo a través del aparato digestivo. La infección se caracteriza por fiebre y escalofríos y, generalmente está acompañada por nausea, vómito y diarrea. Un descenso súbito de la presión arterial ocurre comúnmente, con posibles resultados de conmoción y muerte. La mayoría de los pacientes también desarrollan lesiones dolorosas en la piel. La piel aparece roja inicialmente. Ampollas se desarrollan rápidamente, que se desarrollan en ulceraciones necróticas. •Gastroenteritis ocurre después de ingerir alimentos que contienen el V. vulnificus. Los pacientes con gastroenteritis padecen de síntomas ligeros que consisten de vómitos, diarrea y calambres estomacales. Los pacientes con gastroenteritis pueden necesitar hospitalización, pero raramente mueren. •Las infecciones de heridas resultan cuando laceraciones o rasguños cutáneos entran en contacto directo con el agua del mar que contiene el V. vulnificus. Además, infecciones pueden ocurrir en heridas profundas que resultan durante un accidente en el mar. Además, infecciones pueden ocurrir en heridas profundas que resultan durante accidentes en el mar. Estas infecciones típicamente comienzan con dilataciones,

enrojecimiento, y dolor intenso en la parte afectada. Ampollas generalmente se desarrollan que progresan en necrosis de los tejidos en un proceso rápido y severo que se asemeja a la gangrena. El cincuenta por ciento de los pacientes con heridas infectadas con el V. vulnificus requiere cirugía con desbridamiento o amputación. En algunos pacientes, la infección se extiende por el sistema sanguíneo y en tales casos la muerte ocurre por lo común. Referencia 2. Vibrio vulnificus es una especie de Vibrio especialmente virulenta que origina una infección de rápida evolución de heridas con posterioridad a la exposición a agua del mar contaminada, así como septicemia después del consumo de ostras crudas contaminadas. La infección de heridas se caracteriza inicialmente por hinchazón, eritema y dolor, seguido de la aparición de vesículas o ampollas e incluso de necrosis tisular. Los pacientes experimentan generalmente signos sistémicos como fiebre y escalofríos. La mortalidad en los pacientes con septicemia por V. vulnificus puede ser de hasta el 50% si no se inicia el tratamiento antimicrobiano precoz. Las infecciones son más graves en los pacientes afectados de hepatopatías, hemopatías o insuficiencia renal crónica, así como en aquellos que reciben fármacos inmunosupresores. Conclusiones Concluimos que V. vulnificus es el causante de la enfermedad y muerte del paciente ya que este fermenta lactosa por tanto produce acidez en el agar MacConkey, no produce hemolisinas, es decir, es gamma hemolítico y además puede crecer en altas concentraciones de sal. Este microorganismo puede infectar por contaminación en mariscos crudos y vive en aguas saladas en especial hay casos reportados en el golfo de México y el paciente era de Tamaulipas. Otra de las cosas que nos llevo a este diagnostico es las lesiones y las afecciones gastrointestinales propias del inicio de colonización de esta bacteria y la septicemia que le causo al paciente. Cuestionario a) Anote el género y la especie del agente etiológico causal del proceso infeccioso. Vibrio vulnificus b) Procedimiento señalado por la Sociedad Americana de Microbiología para su identificación. La Sociedad Americana de Microbiología no tiene un procedimiento como tal para la identificación de esta especie pero se puede utilizar el procedimiento de identificación general de Vibrio spp. puede ser diagnosticada por cultivos de sangre o tomando una muestra de la zona lesionada, para el aislamiento del microorganismo se emplean medios de cultivo que son selectivos y diferenciales entre los que se tiene el TCBS (Agar tiosulfato sales biliares sacarosa) y el mCPC ( Agar celobiosa-polimixina β-colisitina), con los cuales se incrementan las posibilidades de aislar al microorganismo. Posteriormente se realizan pruebas de halofilismio (diferentes concentraciones de sal 0%, 3%, 6%, 8%, 10% de NaCl). Para descartar otros tipos de vibrios, se realizan pruebas de oxidasa y pruebas bioquímicas para su confirmación.

A) Medio mCPC colonias amarillas.

B) Medio TCBS colonias verdes.

Para su aislamiento a partir de alimentos se utilizan medios selectivos y agares diferenciales, su identificación fenotipica se hace a partir de bioquímicas, cultivos celulares y producción de enzimas como lipasas, Dnasa, proteasas, lecitinasas, hemolisinas. Vibrio vulnificus es un bacteria halofílica, Gramnegativa, que se encuentra ampliamente distribuida en las costas de los mares, estuarios y diversos cuerpos acuícolas, en los cuales la temperatura se encuentra por arriba de los 20°C y con salinidades entre 1-34%o. Tiene como reservorios ostiones, pescado, sedimento, agua y plankton. Causa tres cuadros clínicos en humanos: septicemia, gastroenteritis e infección en heridas de estos cuadros clínicos la septicemia tiene una mortalidad del 50%. En general este tipo de enfermedades se presenta en personas inmunocomprometidas o con problemas hepáticos, por lo que se considera un patógeno oportunista, aunque se han reportado casos de infección en heridas en personas sanas. Los moluscos en general poseen una alimentación por filtración, este sistema de nutrición permite que se acumule una gran cantidad de microorganismos y otros elementos presentes en el ambiente en donde los bivalvos se desarrollan. y las pruebas que muestra el siguiente cuadro

c) Describa el ciclo de patogenia que se presenta en este caso. El paciente consume la bacteria a través de pescado o más probablemente mariscos y al tener antecedentes de daño hepático se vuelve mucho mas susceptible a la bacteria la cual coloniza el organismo en menos de 24horas causando un caso de septicemia primaria la cual comienza con fiebre y escalofríos y, generalmente está acompañada por nausea, vómito y diarrea. Un descenso súbito de la presión arterial ocurre comúnmente, La mayoría de los pacientes también desarrollan lesiones dolorosas en la piel. La piel aparece roja inicialmente. Ampollas se desarrollan rápidamente, que se desarrollan en ulceraciones necróticas. Causando en este caso la muerte del paciente a los 2 días.

d) Describa la epidemiología de la enfermedad infecciosa identificada. Se han reportado casos de esta enfermedad en el golfo de México, la costa este de estados unidos, océano pacifico y océano atlántico. e) Enliste 3 muestras clínicas que pueden ser solicitadas para diagnosticar este tipo de infección. Sangre, muestra de heces fecales y biopsia de tejido necrótico f) Describa el procedimiento para determinar el tratamiento de elección y el alternativo recomendado en este caso. El tratamiento para combatir a V. vulnificus es la tetraciclina, el cloranfenicol, la penicilina, cefalosporinas de tercera generación, aminoglicosidos entre otros. De ser necesario considerar la amputación.

Bibliografía Altekruse, s.f., r.d. Bishop, l.m. Baldy, s.g. Thompsom, s.a. Wilson, b.j. Ray, yp.m. Grffin (2000) Vibrio gastroenteritis in the US Gulf of México region:the role of raw oysters. Epidemiol. Infect, 124: pp.489-495. Comision Internacional de Especificaciones Microbiológicas para Alimentos (ICMSF) (1985) Ecología microbiana de los alimentos. Productos alimenticios. Vol. 2. Ed. Acribia España. Organización Panamericana de la Salud (OPS) (1982) Control sanitario de los alimentos. Publicación científica OPS No. 421. http://safeoysters.org/consumers/index_s.html http://espanol.hhs.gov/enes/dfoodsafety/poisoning/causes/bacteriaviruses/vibrio_infecti ons/index.html http://www.cdc.gov/nczved/divisions/dfbmd/diseases/vibriov/