Manifestaciones clínicas pulmonares 

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M anifestaciones clínicas pulmonares
Autor: Dr. Lázaro Vélez G. 

Epidemiología 
La enfermedad pulmonar es la manifestación clínica más común de la infección por el virus  de inmunodeficiencia humana (VIH). Con frecuencia es, no sólo la causa de los primeros  síntomas del SIDA, sino su entidad definitoria, incluso después del inicio de la terapia  antirretroviral de alta eficacia (HAART) en 1996.  La infección VIH/SIDA es significativamente más frecuente en los adultos hospitalizados por  neumonía adquirida en la comunidad que en la población general. En dichos pacientes, un  estudio reveló que en el Valle de Aburrá, entre julio de 2005 y septiembre de 2006, 7 de  328 adultos (2.1%) a quienes se les hizo la prueba de VIH por dicha razón, fueron positivos  (dato aún sin publicarse).  Si se estima en 0.7% la prevalencia actual del VIH en Colombia 1  , podríamos asegurar que  la infección es, aproximadamente, tres veces más frecuente en los adultos con neumonía  adquirida en la comunidad que son hospitalizados. Es de resaltar que, en el momento del  ingreso, un alto porcentaje de ellos no son conscientes de su estado (4 de 7 en nuestro  estudio, 57.1%).  Nuestros hallazgos, al igual que el de muchos realizados en otros sitios, respaldan la  recomendación de la Infectious Diseases Society of America (IDSA, 2000) y de la American  Thoracic Association (ATS, 2001) de hacer la prueba de ELISA a todos los adultos entre 15 y  54 años que requieran hospitalización a causa de neumonía adquirida en la comunidad; más  aún, si consideramos la mayor supervivencia de los pacientes infectados por VIH/SIDA  después del advenimiento de la terapia HAART, y la presencia, cada vez mayor, de la  infección en mayores de 54 años (edad promedio de los 7 individuos positivos para VIH en  nuestro estudio: 45.3 años, rango: 29 a 68), pareciera conveniente considerar la posibilidad  de extender dicha recomendación a los adultos de todas las edades. 

Etiología y características del paciente positivo para VI H con  neumonía 
En los países desarrollados, las dos complicaciones pulmonares más frecuentes en el  paciente con SIDA son la neumonía bacteriana y la neumonía por Pneumocystis jirovecii. Sin  embargo, en Colombia y en otros países latinoamericanos y del Caribe, África y Asia, la  tuberculosis es la causa más frecuente de afección pulmonar.  En Medellín, de 101 pacientes inmunocomprometidos con sospecha de neumonía admitidos  consecutivamente al Hospital Universitario San Vicente de Paúl entre junio de 2000 y julio  3  de 2001, 80 fueron positivos para VIH (CD4 promedio: 128 ± 211 células/mm  ; mediana:  3  2  65; CD4<200: 83%; carga viral >10.000 copias/mm  : 93%)  . Entre éstos, se demostró  infección por micobacterias en 24 casos (30%), 20 de ellos por Mycobacterium tuberculosis ;  neumonía por P. jirovecii en 17 (21.2%), neumonía bacteriana en 11 (13.7%),  histoplasmosis en 5 (6.2%) y criptococosis en 3 (3.7%). Entre las causas no infecciosas, se  demostró la presencia de fibrosis pulmonar en 3 casos (3.7%), edema pulmonar en 2  (2.5%), e hipertensión pulmonar primaria y sarcoma de Kaposi en un caso cada una (1.2%).  Es de anotar que en dicho estudio no se evaluó la presencia de los llamados gérmenes  atípicos ( Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila y  Coxiella burnettii) ni la de virus respiratorios, los cuales, en algunos países desarrollados,  han sido responsables de hasta 17% a 19% de los casos de neumonía en pacientes 

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  Enfoque del paciente positivo para VI H con manifestaciones  pulmonares  Para aproximarse adecuadamente al diagnóstico diferencial del paciente positivo para VIH  con síntomas respiratorios o con infiltrados pulmonares. son las entidades clínicas  que comúnmente se asocian a la infección VIH/SIDA; estos pacientes también están en  mayor riesgo de sufrir otras infecciones respiratorias tales como sinusitis aguda o crónica.  tromboembolismo pulmonar. en la que cerca  de 40%. hemorragias pulmonares. y la presencia de fiebre. Lo anterior obliga a considerar  estas patologías en el diagnóstico diferencial del paciente positivo para VIH con síntomas  respiratorios. el análisis clínico debe incluir:  1. adultos hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad en la  región. Puede deberse a muchas otras causas. tenían evidencia de infección reciente por estos gérmenes  2.  principalmente. por lo tanto. Lo mismo  debiera hacerse en los pacientes con historia previa de tuberculosis. datos recientes de  nuestro grupo demuestran su importancia. 6  ; aunque se estima que su impacto sobre esta población en  Colombia no es significativo. si todavía  se consideran potencialmente contagiosos.  3. El aspecto radiológico de la neumonía (hallazgos radiológicos). al menos en la población general. en caso de bronquiectasias. infecciones simultáneas  recurrentes.  2. edema pulmonar (cardiogénico o no).  otitis media. debe ser estudiado por protocolo para descartar compromiso  pulmonar. como neoplasias. en parte por la poca información disponible. infiltrados  pulmonares. 45 de 134. 7  . todas ellas a menudo causadas por bacterias encapsuladas. disnea e. tuberculosis y.Manifestaciones clínicas pulmonares  Page 2 of 13  inmunocomprometidos  3. bronquitis aguda  8  y. el  diagnóstico de neumonía puede ser difícil.  3. cuando la enfermedad está avanzada. a lo atípico de su presentación. como el sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin. El tiempo de evolución de la enfermedad pulmonar (velocidad de progresión). Por lo tanto. Estos patógenos están  frecuentemente involucrados gracias a la disfunción de los linfocitos B y el subsiguiente  deterioro de la inmunidad humoral. aun en ausencia de  síntomas respiratorios. neumonitis por  drogas. La epidemiología local. Debido a la gran frecuencia de enfermedad tuberculosa en este grupo de pacientes y. Aunque las neumonías por agentes considerados oportunistas y las neoplasias  pulmonares. Los criterios clínicos y radiológicos comúnmente  empleados para identificarla son poco sensibles e inespecíficos. cualquier  paciente con SIDA que consulte por fiebre o síntomas constitucionales.  4. inmediatamente debe someterse  a aislamiento de aerosoles. en especial.  El problema clínico  La enfermedad pulmonar en el paciente con SIDA seriamente inmunosuprimido plantea  varios problemas clínicos:  1. incluso.htm 06/11/2008  . tos. y otras neumonitis inespecíficas.  file://E:\Download\V119_m02_C04_T001. hasta descartar definitivamente la tuberculosis. propios de esta infección. Es frecuente la ausencia de  síntomas respiratorios.  2. todo  paciente positivo para VIH que consulte por síntomas respiratorios debe considerarse muy  sospechoso de infección por M. especialmente  Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Debido a su pobre capacidad para montar una respuesta inflamatoria adecuada. Lo anterior es necesario para minimizar el riesgo  de diseminar esta enfermedad en las instituciones de salud. atelectasias. El estadio de la infección basado en el compromiso inmune del paciente (conteo de  3  CD4/mm  ).

  nocardiosis. jirovecii.  Países  desarrollados.  c.  Subaguda o  crónica. criptococosis. sarcoma de Kaposi.  ­ Tuberculosis.  neumonitis intersticial linfocítica.  Gérm enes m ás pro bables de acuerdo co n algunas características del paciente y su  enferm edad pulm o nar  1. linfoma no  Hodgkin. Epidemiología local:  ­ Tuberculosis. Conteo de CD4:  ­ Neumonía por P.  ­ Bacterias. histoplasmosis.  sarcoma de Kaposi. histoplasmosis.  CD4>200.  neumonitis intersticial linfocítica. histoplasmosis.  tuberculosis.  criptococosis.  jirovecii. Los antecedentes de infecciones previas y enfermedad recurrente. neumonía por P.  b. jirovecii.  En Colombia.  criptococosis.  ­ Tuberculosis. histoplasmosis.  Miliar.  criptococosis.  criptococosis.  CD4<2001.  6. linfoma no  Hodgkin.  ­ Bacterias. Difuso.  sarcoma de Kaposi. histoplasmosis.  2. influenza. histoplasmosis. incluso las llamadas  atípicas. neumonía por P.  Infiltrado  intersticial:  a.  ­ Bacterias.  jirovecii. bacterias.  bacterias.  ­ Neumonía por P.  jirovecii.  file://E:\Download\V119_m02_C04_T001.  raramente bacterias.  tuberculosis/otras micobacterias.  jirovecii.  tuberculosis. neumonía por P. neumonía por P. sarcoma de Kaposi.  linfoma no Hodgkin. jirovecii.htm 06/11/2008  .  criptococosis. sarcoma de Kaposi.  gérmenes atípicos.  sarcoma de Kaposi. tuberculosis.  neumonía por P. histoplasmosis. sarcoma de Kaposi.  ­ Tuberculosis y otras  micobacterias. Progresión:  Aguda (<2  semanas). tuberculosis  aguda. tuberculosis.  ­ Bacterias. toxoplasmosis. Si recibe profilaxis de algún tipo. Hallazgos radiológicos:  Consolidación  focal. influenza.  3.  linfoma no Hodgkin.Manifestaciones clínicas pulmonares  Page 3 of 13  5. Focal.  4.

 histoplasmosis. insuficiencia cardíaca. como M.  3. Micobacterias no TB. en gran parte. sarcoma de Kaposi. Enfermedad recurrente:  Sí.  enterobacterias .  ­ Todos los anteriores. H. influenzae . bacterias. Descartar bronquiectasias.  6. jirovecii. sarcoma de Kaposi.  5.Manifestaciones clínicas pulmonares  Page 4 of 13  Nódulos  pulmonares.  ­ Tuberculosis y otras  micobacterias.. avium complex (MAC) y M.htm 06/11/2008  .  Herramientas para el diagnóstico  Dado que el diagnóstico diferencial de la neumonía en pacientes positivos para VIH es  amplio.  Placa normal.  Adenopatías. Staphylococcus aureus. histoplasmosis. la identificación de la etiología específica se convierte en una  file://E:\Download\V119_m02_C04_T001.  linfoma no Hodgkin. histoplasmosis. Legionella pneumophila . Mycoplasma pneumoniae.  ­ Tuberculosis.  6. sarcoma  de Kaposi. puede  3  usarse el conteo absoluto de linfocitos <1.  5.  criptococosis. tuberculosis. histoplasmosis. Si el conteo de CD4 no está disponible.  4. y aunque el dato sólo es aproximado..  ­ Tuberculosis. sarcoma de Kaposi. bronquitis y sinusitis crónica.  criptococosis. Nocardia spp. otras bacterias.  ­ Tuberculosis. incluso todo tipo de  bacterias. aureus .  Cavernas. histoplasmosis.  2.  ­ Neumonía por P.  criptococosis.  Rhodococcus sp. linfoma no Hodgkin. Bacterias: neumococo.  bacterias resistentes. jirovecii y las de  arriba.  jirovecii.500/mm  . neumonía  por P. y que el resultado terapéutico final depende.  ­ Neumococo .  tuberculosis. Pseudomonas aeruginosa. P.  Derrame pleural. S. Rhodococcus equi. jirovecii. virus  respiratorios. de la rapidez con la que  se inicia el tratamiento. Haemophilus influenzae.  aeruginosa . neumonía por P. Chlamydophila pneumoniae.  criptococosis.  No.  1. bacterias Gram  negativas. nocardiosis.  criptococosis.  criptococosis.  ­ Bacterias.  ­ Neumonía por P. tuberculosis.  No. kansasii. Profilaxis con trimetoprim­sulfametoxasol:  Sí. bacterias anaeróbias.

 jirovecii o tuberculosis. sino que ofrece la posibilidad de tener acceso a volúmenes representativos de los  segmentos más profundos del pulmón. Infortunadamente. su baja sensibilidad y especificidad controvierten su uso  rutinario. la realización de biopsias transbronquiales. Para hacerlo de la mejor manera es necesario que. su  rendimiento es inferior al del lavado broncoalveolar en pacientes con neumonía por P. a menudo.  Si las baciloscopias son negativas y la sospecha de tuberculosis es alta. las pruebas de función hepática.  Cuando no se produce. es la muestra ideal en casos de neumonía por P. en cambio.  La herramienta de mayor rendimiento diagnóstico es el estudio protocolizado de las  muestras respiratorias del paciente. por toracoscopia.  de tal manera que su uso racional permita agilizar los resultados y optimizar su rendimiento.  El estudio diagnóstico. es cercano al 75%  3. Las principales son:  Esputo: es muy útil para el estudio inicial del paciente con neumonía aunque. pues casi todas ellas son  predominantemente intersticiales. sí permiten  definir el diagnóstico etiológico.  file://E:\Download\V119_m02_C04_T001. aunque su sensibilidad es similar a la del esputo espontáneo en los casos de  tuberculosis. minitoracotomía o a cielo  abierto. y cuando se sospechan neoplasias pulmonares. Sin embargo. 7. y en quienes el diagnóstico  etiológico no se ha podido establecer después de los estudios iniciales. aunque los resultados  sólo van a estar disponibles ocho semanas después. el estudio del esputo inducido es una alternativa diagnóstica para el  paciente en quien se sospecha neumonía por P. el riesgo que generan los aerosoles potencialmente infecciosos debiera  restringir su uso a centros con instalaciones apropiadas para tal fin. Su rendimiento  diagnóstico. la mayoría de pacientes con inmunosupresión avanzada e  infecciones oportunistas no lo producen espontáneamente. el cultivo para  micobacterias puede incrementar significativamente su rendimiento. cuando no  se recolecta apropiadamente. Está especialmente  indicada en pacientes con infiltrados intersticiales y retículo­nodulares en quienes el lavado  broncoalveolar no es diagnóstico. 5  . infección por citomegalovirus o aspergilosis. Los hemocultivos positivos. en cada institución en donde se  atiende este tipo de enfermos. al menos dos hemocultivos y el estudio de las  muestras respiratorias.  Debido a su gran sensibilidad. en caso de infecciones.  jiroveciii y. especialmente cuando la calidad de la muestra es buena y la morfología  dominante en la tinción de Gram concuerda con el germen aislado en el cultivo. y la gravedad de la neumonía. dependiendo de los recursos humanos y técnicos existentes. las primeras son pruebas inespecíficas que sólo  sugieren la posible presencia de una infección. Éstos deben elaborarse localmente  teniendo en cuenta la epidemiología de cada centro y los recursos disponibles en el medio.  Su utilidad es mayor para la tuberculosis –la sensibilidad de las coloraciones para bacilos  ácido­alcohol resistentes en pacientes con cultivo positivo es de 50% a 60%­ y la neumonía  bacteriana.htm 06/11/2008  . en pacientes que no producen esputo. un marcador inespecífico de recambio celular  como la deshidrogenasa láctica (DHL).  Biopsia pulmonar: puede ser transbronquial. se inicia con pruebas no invasivas como el hemograma  completo. si hay compromiso hepático asociado o si no  lo hay.  además.  Fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar: el lavado broncoalveolar es una herramienta  efectiva y segura para el estudio diagnóstico de estos pacientes. neumonitis  intersticial linfoide. jirovecii y  neumonías por hongos. respectivamente  9  .Manifestaciones clínicas pulmonares  Page 5 of 13  urgencia. Sin embargo. o el paciente está tan enfermo que es incapaz de recoger  una buena muestra. No sólo permite la  recuperación de componentes celulares y no celulares de la superficie epitelial que tapiza los  alvéolos. Su realización se justifica por la mayor frecuencia con la que  estos pacientes desarrollan neumonía bacteriana y bacteriemia por Neumococo. El procedimiento permite.8 y 150 a  300 veces mayor que en la población general. cuando éstas se consideran pertinentes. se elaboren protocolos de diagnóstico para el estudio  sistemático del paciente y sus muestras respiratorias.

 usualmente  3  menores de 50 células/mm  . el compromiso de los lóbulos  inferiores y medios. tuberculosis  y o tras m ico bacterias  Prevalencia  En Colombia. pero los  resultados pueden tardar hasta 8 semanas (3 a 4. Cuando la infección es  diseminada. y en los cultivos para  micobacterias en medio de Ogawa­Kudoh y capa delgada de las muestras respiratorias. 85% de  ellos son tuberculosis– 2  . mientras que en los individuos no infectados por VIH es de 10% durante toda la vida. su presencia en las mismas. en las que cualquier órgano puede verse afectado. cuando no es posible recolectarlo. kansasii es la causa más  probable de infección pulmonar. pero el examen usualmente no  está disponible y es significativamente más costoso. M. y la presencia de linfadenopatías intratorácicas; raras veces se aprecian  cavernas. especialmente las serosas. En cambio.  Aspectos clínicos relevantes  La infección por VIH facilita la infección tuberculosa en todos los estadios de la enfermedad. es usual encontrar niveles  significativamente altos de ferritina sérica y DHL (marcadores inespecíficos de inflamación). al igual que en otros países en desarrollo. tuberculosis resistente a drogas también es mayor. en menor grado.  El riesgo de infección por M. el bazo.  pero las manifestaciones clínicas varían. en parte porque el riesgo de reactivación de la infección latente es de 10% por  año. una baciloscopia positiva en pacientes positivos para VIH debe considerarse  como tuberculosis.  La amplificación del material genético de estas muestras por medio de la reacción en cadena  de la polimerasa (PCR) es más sensible que la baciloscopia. avium. el rendimiento de los hemocultivos puede alcanzar el 50%. En estos pacientes. lavado broncoalveolar. las tasas de tuberculosis son 100 veces  mayores. excepto en la tuberculosis miliar en la que apenas alcanza el 25%). Con conteos altos.  otras micobacterias.htm 06/11/2008  .Manifestaciones clínicas pulmonares  Page 6 of 13  Neumonías específicas más frecuentes  N eum o nía po r  M . en quienes explican alrededor del 30% de los casos –al menos. según sea el recuento de CD4. entre 37% y 60%. especialmente en regiones de alta prevalencia. en promedio).  file://E:\Download\V119_m02_C04_T001. avium colonizan frecuentemente  las secreciones respiratorias; sin embargo. el hígado. a menudo predice el  desarrollo de enfermedad diseminada por este germen. Se presenta durante los estadios más avanzados de  inmunosupresión y su curso es generalmente subagudo/crónico. la médula ósea y el tubo digestivo. son comunes las formas extrapulmonares y diseminada de la  enfermedad. generalmente el  diagnóstico recae en las coloraciones de Ziehl­Neelsen y Kinyoun. Cuando se encuentra en  esputo o lavado broncoalveolar raras veces coloniza. la tuberculosis y. la  enfermedad semeja a la de los pacientes negativos para VIH.  Exámenes paraclínicos  A pesar de que los hallazgos radiológicos pueden sugerir la enfermedad.  Entre las micobacterias no tuberculosas. además. las cepas del complejo M. En estos casos. representan la primera causa de enfermedad pulmonar en pacientes  positivos para VIH. en los cuales el compromiso  de lóbulos superiores y cavernas es la regla; pero con recuentos bajos de CD4.  La sensibilidad y la especificidad de los cultivos es alta (59% a 100% de acuerdo con el  estudio.  La sensibilidad de los exámenes directos es igual en todas las muestras. todas infrecuentes.  el sistema nervioso central.  y aunque la especificidad puede verse afectada por la presencia de micobacterias no  tuberculosas. acelera la progresión de la infección VIH.  esputo o. La  tuberculosis. En el  pulmón son frecuentes los infiltrados retículo­nodulares. y hasta el 85% en  casos del complejo de M. por lo que su aislamiento obliga a  iniciar tratamiento.

 pirazinamida. administrado durante 9  meses. pueden  confundirse con falla terapéutica.  Toma de 1 a 2 meses el que los cultivos se tornen negativos.Manifestaciones clínicas pulmonares  Page 7 of 13  citopenias y alteración de las pruebas de función hepática. Si se  demuestra la hepatotoxicidad (elevación mayor de 3 a 5 veces los valores normales de  aminotransferasas. con isoniacida. Después del mismo. 50 mg/día. independientemente del valor de la tuberculina y el recuento de CD4. la primera causa de neumonía en pacientes con SIDA en los  países desarrollados.htm 06/11/2008  . fosfatasas alcalinas o bilirrubinas). jirovecii en los Estados Unidos es de 36 células/mm  11  . los cuales sólo deben  introducirse después de terminada la primera fase del tratamiento antituberculoso. actualmente. Sin embargo. se  presenta especialmente en quienes todavía no saben de su infección por VIH. rifampicina. Es necesario tener presente  que el síndrome de reconstitución inmune y la respuesta paradójica al tratamiento. y una vez se  haya descartado la infección activa.  etambutol y piridoxina. las interacciones  medicamentosas y la posibilidad de que el síndrome de reconstitución inmune (presente  hasta en el 36% de quienes reciben terapia antiorretroviral HAART) complique la evaluación  del paciente. nuestro grupo  recomienda que no sea menor de 9 meses; también. y en aquéllos  que no están recibiendo profilaxis a pesar de tener un recuento de linfocitos CD4<200  3  células/mm  .  Sin embargo. es necesario vigilar de cerca la función hepática. Debido a su potencial hepatotóxico.  se administre a todos los pacientes inmediatamente después del diagnóstico de la infección  VIH.  Por la interacción medicamentosa de la rifampicina con los inhibidores de la proteasa. reintroducir los medicamentos uno a uno. una vez normalizadas las pruebas. en países con alta prevalencia de tuberculosis. en su defecto. iniciando con  los menos tóxicos para el hígado y evaluando las pruebas hepáticas antes de reintroducir el  siguiente fármaco. Entre  nuestros pacientes explica alrededor del 20% de los casos de neumonía 2  . Este medicamento es  el esquema preferido. y en el primer mes de la terapia.  especialmente en los pacientes más comprometidos. se debe evaluar el hemograma y la función hepática y renal  del paciente. Los CDC de Atlanta han sugerido que. es necesario vigilar periódicamente las pruebas  de función hepática. la mediana de CD4 en el momento en el que se  3  desarrolla la neumonía primaria por P. su frecuencia ha disminuido considerablemente con el  uso de la terapia antirretroviral HAART y la profilaxis con trimetoprim­sulfametoxasol. esta última para contrarrestar el efecto neurotóxico de la isoniacida.  Tratamiento  Es el mismo de los pacientes negativos para VIH.  N eum o nía po r  P neumocystis jirovecii  Prevalencia  Ha sido. se debe descontinuar el tratamiento  y. más piridoxina. tradicionalmente. Sin embargo. debido a los múltiples efectos colaterales de las drogas. Hoy en día.      Tratamiento de infección latente  Está indicado cuando la tuberculina es positiva y se ha excluido la presencia de enfermedad  activa. Aunque hay reservas acerca de su efectividad en  nuestro medio.  file://E:\Download\V119_m02_C04_T001.  Antes del inicio del tratamiento. 300 mg/día. de abacavir o  nevirapina. se recomienda iniciarlo primero que los antirretrovirales. como consecuencia del  compromiso de estos órganos por la infección diseminada. Aunque la duración óptima del tratamiento no se ha definido. que la segunda fase del tratamiento se  administre 3 veces por semana. al menos un estudio sugiere que el número de casos nuevos de tuberculosis  puede disminuir en quienes reciben isoniacida en forma profiláctica 10  . el  esquema antirretroviral debe ser a base de efavirenz o.

 El esputo inducido tiene  una sensibilidad que promedia el 56%. o atavaquona 1. pero ni la técnica. El germen puede también detectarse por PCR en  lavado orofaríngeo.  usualmente de 2 a 6 semanas de evolución. la neumonía por estos gérmenes puede presentarse en  cualquier estadio de la infección VIH. jirovecii. incluso. azul  O de toluidina. cada 6 a 8 horas. por 5 días.Manifestaciones clínicas pulmonares  Page 8 of 13  Aspectos clínicos  La disnea de esfuerzo. tres veces a la semana; dapsona. en forma de mariposa. las  bacterias ocupan el tercer lugar en frecuencia. La alternativa es clindamicina. polipnea. 75 mg/kg por día. 15 mg/kg por día. ni su interpretación. 50 mg semanales; pentamidina  en aerosol. De ahí que se le considere un evento centinela en  file://E:\Download\V119_m02_C04_T001. pueden ser normales si el compromiso pulmonar es leve a moderado. luego 20  mg dos veces al día por 5 días. dividido en 3 ó 4 dosis.htm 06/11/2008  . y explican el 14% de los casos  2  . más primaquina. a menudo con taquicardia. y terminar con 20 mg al día hasta el fin del tratamiento con  trimetoprim­sulfametoxasol. 160/800 mg. Un estudio nuestro permitió establecer que el azul O de  toluidina tiene la mejor relación costo­efectividad en el medio 12  .  Profilaxis  3  Está indicada en todos los pacientes positivos para VIH con menos de 200 CD4 células/mm  . con pirimetamina.  Aunque clásicamente se ha descrito elevación de los niveles de DHL. la primera causa de neumonía en  pacientes positivos para VIH en los países desarrollados. El medicamento de  elección es trimetoprim­sulfametoxazol. que  comprometen principalmente los hilios pulmonares. 50 mg diarios. por vía  intravenosa. Las  alternativas son trimetoprim­sulfametoxasol. cuya sensibilidad y especificidad son cercanas al  95% y 100%. simétricos y bilaterales.  Tratamiento  Consiste de trimetoprim.  100 mg diarios; dapsona. El medicamento puede suspenderse una vez que  3  el recuento de CD4 incremente por encima de 200 células/mm  y la carga viral haya estado  indetectable durante. Sin embargo. el hallazgo es muy  inespecífico e. respectivamente. y coloreadas con plata metenamina. jirovecii. calco­flúor blanco o Wright. 80/400 mg ó 160/800 mg una vez al día. 300 mg al mes (no se encuentra disponible en el país).  puede cursar con infiltrados retículo­nodulares. Los casos más graves  cursan con hipoxemia. Los pacientes con hipoxemia  grave (PaO  <70 mm Hg al nivel del mar. más sulfametoxazol. junto con la neumonía por P. la tos seca y la fiebre son de curso subagudo y progresivo. se han estandarizado todavía. e incluso. 600 a 900 mg. sin embargo.  El diagnóstico se confirma con el hallazgo de quistes o trofozoítos en las muestras  respiratorias obtenidas por lavado broncoalveolar. con  radiografías normales hasta en el 20% de los casos. detrás de la tuberculosis y la neumonía por P. Debido a que su virulencia intrínseca es mayor  que la de los gérmenes oportunistas.  jirovecii. 3 a 6 meses.  o en quienes ya hayan sufrido previamente neumonía por P. 15 a 30 mg/día. En la tomografía de tórax de alta  resolución se encuentran imágenes con aspecto de vidrio esmerilado. En nuestro medio. hipoxemia  y pocas anormalidades en la auscultación.500  mg/día (tampoco se encuentra disponible). al menos. quistes y neumotórax.  N eum o nía bacteriana  Prevalencia  Representan. por 21 días.  Exámenes paraclínicos  En la radiografía de tórax se observan infiltrados intersticiales. por vía  oral o intravenosa durante 21 días. o diferencia A­a de O  >35 mm Hg) deben recibir  2  2  simultáneamente prednisona o su equivalente. 40 mg dos veces al día.

8 veces mayor que en las personas negativas para VIH  9  .  Laboratorio  El diagnóstico se basa en la tinción de Gram y en el cultivo de esputo o de lavado  broncoalveolar. no están incluidas en la  vacuna. Hasta ahora. Otras bacterias implicadas son  Haemophilus influenzae. y de  azitromicina o claritromicina (para evitar la enfermedad diseminada por complejo M. por un lado. los niveles del antibiótico en el sitio de la infección alcanzan  concentraciones superiores a la concentración inhibitoria mínima para el patógeno  involucrado. El aislamiento de estos gérmenes en secreciones respiratorias debe  interpretarse de acuerdo con los hallazgos en la tinción de Gram. se  acompaña de bacteriemia 150 a 300 veces más frecuentemente en pacientes positivos para  VIH que en la población general  9  . no se reconoce un papel preponderante a las llamadas bacterias  atípicas en este tipo de pacientes. La prueba del antígeno urinario de Neumococo es. y de los hemocultivos. avium)  en estadios más avanzados de la infección por VIH. Aunque puede ocurrir tempranamente. y antibióticos antipseudomonas por el otro. macrólidos o fluoroquinolonas  activas contra Neumococo. previene la aparición de muchos casos  potenciales de neumonía o bacteriemia por Neumococo u otras bacterias susceptibles. Hasta  ahora.  La más común es la causada por S. la cual. usualmente por cepas no tipificables. especialmente en pacientes con uso previo de  antibióticos. en las neumonías  causadas por Neumococo y P. El riesgo de desarrollar neumonía  bacteriana en estos pacientes es 7. aeruginosa es llamativa su tendencia a recurrir. el número de colonias en  el cultivo y el uso previo de antibióticos. y Pseudomonas aeruginosa.  3  El uso de trimetoprim­sulfametoxasol en pacientes con CD4<200 células/mm  (para  prevenir casos de neumonía por P. y por lo tanto. la resistencia a los antibióticos no parece haber tenido un impacto  negativo en el tratamiento de estos casos de neumonía. La vacuna para H. pneumoniae . especialmente  cuando cursan con bacteriemia. influenzae no sirve en adultos.  quizá. la de mayor rendimiento diagnóstico en pacientes con neumonía causada por este  germen pero su costo y el hecho de que no proporciona datos de sensibilidad a los  antibióticos.  N eum o nía po r ho ngos  Prevalencia  file://E:\Download\V119_m02_C04_T001.  Tratamiento  La mayoría de los pacientes responden relativamente bien con los antibióticos usuales  recomendados para estos casos.  Aspectos clínicos  Son similares a los de los pacientes negativos para VIH. pues la mayoría  de las cepas involucradas no se pueden tipificar. compromiso multilobar y criterios de neumonía grave. betalactámicos. en parte  porque la mayoría de las veces. con bacteriemia o sin ella.  en estadios avanzados de la infección. jirovecii y encefalitis por toxoplasmosis).htm 06/11/2008  . del líquido pleural en casos con derrame. limitan su uso. es decir.Manifestaciones clínicas pulmonares  Page 9 of 13  pacientes que todavía desconocen su infección por VIH.  Profilaxis  La vacuna con 23 serotipos de Neumococo puede ser útil si se usa con recuentos de  3  CD4>200 células/mm  . como se enunció anteriormente. que incluyen  hipoxemia y colapso hemodinámico. Sin embargo. en el país. sus tasas  aumentan a medida que la inmunosupresión avanza. es común que el paciente se presente con  derrame pleural. Si éste es el caso. cuando hay  bacteriemia.

 Histoplasma capsulatum (6.  piel (lesiones papulares o acneiformes). generalmente múltiples. 200 mg al día hasta ajustar. en casos de enfermedad diseminada. o  en su defecto. Mientras las coloraciones especiales y los cultivos para hongos en las biopsias de los  órganos comprometidos son frecuentemente de ayuda diagnóstica para ambos patógenos.htm 06/11/2008  . Y al igual que lo que sucede en  individuos inmunocompetentes.  Algunos creen que.  cuya sensibilidad y especificidad. un año de tratamiento. al sistema nervioso central; la  gravedad del compromiso sistémico puede llevar a colapso hemodinámico o a necesidad de  soporte respiratorio. como neutropenia y uso de  esteroides u otras drogas inmunosupresoras a dosis altas.  constituyen la cuarta causa de neumonía en este tipo de pacientes. por 3  meses y. consiste en anfotericina B. Entre ambos. también es excepcional en  estas circunstancias. citopenias. médula ósea y otros órganos del sistema retículo­endotelial  (adenopatías. tráquea o bronquios principales.  no lo son las determinaciones de anticuerpos ni las pruebas cutáneas de  intradermorreacción. por lo que su presencia en secreciones respiratorias usualmente es  secundaria a candidosis de la boca. La clínica depende del órgano comprometido  en cada caso. en donde  usualmente producen tos. luego.  con infiltrados retículo­nodulares difusos y presencia de adenopatías hiliares o mediastinales.Manifestaciones clínicas pulmonares  Page 10 of 13  Además de la neumonía por P.7­1 mg/kg diarios. durante 2 semanas. el compromiso radiológico es más variado.7%) explican la mayoría de las infecciones respiratorias por  estos agentes.  La mayoría se presentan cuando la inmunosupresión está muy avanzada (CD4<100  3  células/mm  ). En la criptococosis pulmonar. es posible detectar en ellos antígenos en sangre o líquido cefalorraquídeo. compromiso hepático y esplenomegalia).  seguido de itraconazol en solución. pero no se encuentra disponible de rutina en  el país. y de allí se diseminan. como tal.  En la criptococosis.2% en nuestro estudio)  y Criptococcus neoformans (3. La segunda se disemina por lo general al sistema nervioso central y  piel; es común la presencia de fungemia (50%). 0. entonces.  Aspectos clínicos  La histoplasmosis y la criptococosis entran al cuerpo a través del pulmón. La primera se disemina  especialmente a ganglios. aunque priman los infiltrados  intersticiales y la presencia de nódulos y adenopatías hiliares. jirovecii. son Coccidioides immitis y Blastomyces dermatitidis . ocasionalmente. la replicación viral inhibida (carga viral indetectable) y el recuento de CD4 es mayor  file://E:\Download\V119_m02_C04_T001. sanguinolenta) y. acompañada en el 90% de los casos de  compromiso meníngeo (caracterizado por cefalea. la detección del antígeno de polisacáridos en sangre u orina  tiene una sensibilidad cercana al 80% ó 90%. comúnmente  implicados en regiones endémicas. la aspergilosis pulmonar es rara en pacientes  positivos para VIH que carecen de otros factores de riesgo. el  rendimiento diagnóstico del estudio protocolizado del lavado broncoalveolar es alto (100%  de sensibilidad. alteraciones del estado de conciencia y  disfunción de pares craneanos. En ambos casos. a menudo.  Laboratorio  El compromiso pulmonar en la histoplasmosis es bastante similar al de la tuberculosis miliar. pero especificidades diferentes.  pero éste no es el caso en Colombia. Los otros. cerca de la mitad de los pacientes tienen fungemia. mucosas (nódulos o úlceras).  Tratamiento  Para la histoplasmosis. A diferencia de los anteriores. tubo digestivo  (diarrea. se podría descontinuar si el paciente está clínicamente  estable. son cercanas al  100%. al menos. fiebre y disnea. 100% para histoplasmosis y 75% para  criptococosis) 2  . la neumonía por Candida spp. especialmente ceguera) y lesiones papulares en piel que  algunas veces semejan el molusco contagioso. 200 mg cada 12 horas con el estómago vacío.  En los casos de histoplasmosis. explican alrededor del 10% de los casos y.

 y su  contraparte en adultos. se puede considerar en  3  pacientes con recuentos de CD4<100 células/mm  . las neumonías por  Strongyloides stercoralis y por Coccidias (criptosporidiosis o microsporidiosis) también son  excepcionales.  Entre las demás causas.Manifestaciones clínicas pulmonares  Page 11 of 13  3  de 100­200 células/mm  durante. al menos. la enfermedad puede estar limitada al  pulmón. El diagnóstico recae en la biopsia de los tejidos afectados. pues disminuye los niveles de  itraconazol a niveles indetectables. las más comunes pudieran ser las de origen viral. adenovirus.  2. 6 meses. durante 2 semanas (no se encuentra disponible en el país). son causas infrecuentes.  no la hacen recomendable en la mayoría de los casos. virus sincitial respiratorio y parainfluenza. Otros  virus que pueden causar neumonitis.  seguidos de fluconazol.  Las neoplasias.  file://E:\Download\V119_m02_C04_T001. que vivan en regiones de alta  prevalencia y que hayan sido previamente expuestos o que tengan riesgo ocupacional. de otro patógeno pulmonar. fulminante de neumonía. o sólo como patógeno asociado. su diagnóstico requiere:  1. durante 8 a 10 semanas (o hasta que el líquido  cefalorraquídeo sea estéril) y. por lo general. indefinidamente o. son nodulares. especialmente el sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin. Se debe recordar que la administración simultánea de rifampicina (en  pacientes coinfectados con tuberculosis) está contraindicada.  Otras causas de neumonía  P revalencia y po sibles etiologías  Las demás causas de neumonía explican. con adenopatías  intratorácicas o sin ellas y derrame pleural. pero la duración  debe ser la misma. Evidencia histopatológica de la infección por estos agentes. ambas pueden presentarse con recuentos relativamente  altos de CD4. luego. 0.  Las causas parasitarias son muy infrecuentes. La ausencia o falta de respuesta al tratamiento. especialmente en niños. al menos. especialmente  influenza y. más raramente. produciendo infiltrados que. En  infecciones leves a moderadas.  Profilaxis  La relación costo­beneficio y el riesgo de generar resistencia al fluconazol o al itraconazol.  Para la criptococosis. otros pueden requerir esteroides  sistémicos. fluconazol. o son raramente diagnosticadas en la práctica clínica.  a menudo. entre todas.5% de los casos  2  . por  vía oral. Debido a que este último se puede encontrar en el pulmón sin causar  enfermedad. son el virus herpes simple y el  citomegalovirus.7­1. Dos  de las más comunes son la neumonitis intersticial linfocítica. 100 mg/kg al día. En ambos casos. usualmente cuando el recuento de CD4 es menor de 50  3  células/mm  . La toxoplasmosis produce una forma grave y.0 mg/kg al día más 5 flucitosina (5­FC). A pesar del serio compromiso de la inmunidad celular. A diferencia de las infecciones  oportunistas que afectan al pulmón. El diagnóstico generalmente requiere biopsia  pulmonar. explican  algunos de los casos restantes. Sin embargo. 400 mg al día. Si la infección es leve a moderada se  puede iniciar de una vez con itraconazol (sin necesidad de la anfotericina). generalmente en casos de enfermedad diseminada y  en estadios avanzados de la infección por VIH. 200 mg al día. Aunque algunos  casos pueden mejorar con la terapia antirretroviral HAART. El diagnóstico se hace por la identificación de taquizoítos de toxoplasma en el  líquido del lavado broncoalveolar o los tejidos obtenidos por biopsia.htm 06/11/2008  .  hasta que cumpla las mismas condiciones para descontinuarlo que en la histoplasmosis. el inicio con anfotericina B puede ser innecesario. la neumonitis intersticial inespecífica. alrededor del 8. es la anfotericina B. En  general. coloreados con Giemsa  o Wright.

 J  Clin Microbiol.org/docs/comunicado%20de%20prensa%20dia%  20mundial%20sida. Agustí. el aspecto radiológico.htm 06/11/2008  .. diuréticos y anticoagulación. Las manifestaciones pulmonares están presentes o asociadas al VIH desde la infección  aguda. T.W. hasta los estadíos más avanzados de la  enfermedad.: “Pulmonary infiltrates in  immunosuppresed patients: analysis of a diagnostic protocol”. Las infecciones pulmonares asociadas al VIH están relacionadas con muchas  características sociodemográficas; por esto. El  diagnóstico se hace una vez excluidas otras causas de neumonía y se demuestre hipertrofia  ventricular derecha. J. Jiménez.. ya que la depleción celular inmunológica impide la interpretación de  muchas de las pruebas diagnósticas disponibles.ops­oms. la  epidemiología local. 2007.  5. en los países desarrollados la manifestación  pulmonar más frecuentemente asociada al VIH es la infección por P. la profilaxis que toma el paciente y antecedentes  infecciosos. González­Martín. C. F. mientras en  Latinoamérica.  4.: “Analysis of bronchoalveolar lavage specimens from  immunocompromised patients with a protocol applicable in the microbiology laboratory”. “Colombia se propone fortalecer la vigilancia para enfrentar el reto del VIH/SIDA”. las enfermedades pulmonares también son importantes  marcadores de la presencia de la infección por VIH. El tratamiento es el mismo que en los individuos negativos para VIH. [Resumen G­  11]”. C.. África y el Caribe. la tuberculosis es por mucho la más frecuente. Por otro lado.  3. a veces como enfermedades centinela. para el desarrollo de la cual están es  riesgo los pacientes positivos para VIH. 2002; 6: 118. Respir Med. jirovecii.A. en el sentido contrario. J.col..  2.. 2001; 56: 379­87. L. el tiempo de evolución de la enfermedad. J Clin Microbiol. King.. Vélez. Analysis of a protocol.: “Diagnostic accuracy of bronchoalveolar lavage samples in  immunosuppressed patients with suspected pneumonia. 2006. et al .. Aproximadamente el 30% de los casos se  deben a inflamación inespecífica de las vías aéreas (tipo bronquitis u otras condiciones que  se autolimitan) o son de causa desconocida  2  . 2002; 40:  2134­40.: “Pulmonary infiltrates in non­HIV  immunocompromised patients: a diagnostic approach using non­invasive and bronchoscopic  procedures”. La aproximación a la enfermedad pulmonar asociada a VIH tiene unos pilares para su  detección: el estadío de la infección por VIH.  Conclusión  1.M.  Disponible en: http://www. A. Fumarola. Danés. está la hipertensión pulmonar primaria. et al. Por otro  lado.doc. Jones.  4.C. J. P.  2. OPS.  6. Infectio.Manifestaciones clínicas pulmonares  Page 12 of 13  Por último. Thorax.. independientemente del estadio de la infección.  3. las enfermedades  pulmonares implicadas no sólo son las oportunistas; los pacientes con SIDA también están  en un mayor riesgo de contraer las infecciones respiratorias comunes. Rañó. El proceso diagnóstico de las entidades respiratorias en estos pacientes debe tratarse de  manera especial. aportando gran parte del peso de la mortalidad asociada a VIH­SIDA.: “Community respiratory viruses in individuals with human immunodeficiency  file://E:\Download\V119_m02_C04_T001.  con vasodilatadores. Kahn. Artículo completo sometido para publicación.   Referencias  1. 1988; 26: 1150­5. et al .

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