Patricia de carvalho Padilha1 cludia SaunderS2 raPhaela crrea Monteiro Machado3 criStina lcia da Silva4 aline Bull4 enilce

de oliveira FonSeca Sally5 elizaBeth accioly6

Associao entre o estado nutricional pr-gestacional e a predio do risco de intercorrncias gestacionais

Association between pre-gestational nutritional status and prediction of the risk of adverse pregnancy outcome

Artigos originais
Palavras-chave Fisiologia da nutrio materna Avaliao nutricional Estado nutricional Gravidez Antropometria Peso corporal Fatores de risco Peso ao nascer Keywords Maternal nutrition physiology Nutrition assessment Nutritional status Pregnancy Anthropometry Body weight Risk factors Birth weight

Resumo
OBJETIVO: analisar a associao entre o estado nutricional pr-gestacional materno e os desfechos maternos sndromes hipertensivas da gravidez, diabetes gestacional, deficincia de vitamina A e anemia e do concepto baixo peso ao nascer. MTOdOs: estudo transversal, com 433 purperas adultas (>20 anos), atendidas na Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e seus respectivos recm-nascidos. As informaes foram coletadas em consulta a pronturios e entrevistas. O estado nutricional pr-gestacional materno foi definido por meio do ndice de massa corporal pr-gestacional, segundo os pontos de corte para mulheres adultas da World Health Organization (WHO), em 1995. Estimou-se a associao entre os desfechos gestacionais e o estado nutricional pr-gestacional, por meio da odds ratio (OR) e intervalo de confiana (IC) de 95%. REsulTadOs: a freqncia de desvio ponderal pr-gestacional (baixo peso, sobrepeso e obesidade) foi de 31,6%. Considerando-se o estado nutricional pr-gestacional, aquelas com sobrepeso e obesidade apresentaram menor ganho ponderal do que as eutrficas e as com baixo peso (p<0,05). As mulheres com obesidade pr-gestacional apresentaram risco aumentado de desenvolver sndromes hipertensivas da gravidez (OR=6,3; IC95%=1,90-20,5) e aquelas com baixo peso pr-gestacional, maior chance de ter recm-nascidos com baixo peso ao nascer (OR=7,1; IC95%=1,9-27,5). No foi evidenciada a associao entre estado nutricional pr-gestacional e o desenvolvimento de anemia, deficincia de vitamina A e diabetes gestacional. A mdia de ganho de peso entre as gestantes com sobrepeso e obesas foi significativamente menor, quando comparadas s eutrficas e s com baixo peso (p=0,002, p=0,049, p=0,002, p=0,009). COnClusEs: a expressiva quantidade de mulheres com desvio ponderal pr-gestacional refora a importncia da orientao nutricional que favorea o estado nutricional adequado e minimize os riscos de intercorrncias maternas e do recm-nascido.

Abstract
PuRPOsE: to analyze the association between maternal pre-gestational nutritional status and maternal outcomes hypertensive disorders of pregnancy, gestational diabetes, vitamin A deficiency, and anemia and the newborn outcome low birth weight. METhOds: cross-sectional study, with 433 adult puerperal women (>20 years old) and their newborns, attending the Maternidade Escola of Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Data was collected through interviews and access to their medical records. Maternal pre-gestational nutritional status was established through pre-gestational body mass index according to the cut-offs for adult women defined by the World Health Organization (WHO), in 1995. The association between gestational outcomes and pre-gestational nutritional status was estimated through odds ratio (OR) and a 95% confidence interval (95%CI).
Correspondncia: Patricia de Carvalho Padilha Rua Gramado, 475, bloco C, apto. 202 Campo Grande CEP 23050-090 Rio de Janeiro/RJ E-mail: paticpadilha@yahoo.com.br Recebido 23/07/2007 Aceito com modificaes 23/10/2007 Trabalho realizado na Maternidade Escola (ME) da universidade Federal do Rio de Janeiro (uFRJ) Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Sade Materna e Infantil (GPSMI) do Ncleo de Pesquisa em Micronutrientes (NPqM) do Instituto de Nutrio Josu de Castro (INJC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Nutricionista do Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira (IPPMG) da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 2 Doutora, em Cincias pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz) Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Professor Adjunto do Departamento de Nutrio e Diettica do Instituto de Nutrio Josu de Castro (INJC) e da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Coordenadora do Grupo de Pesquisa em Sade Materna e Infantil (GPSMI) do Ncleo de Pesquisa em Micronutrientes (NPqM) do Instituto de Nutrio Josu de Castro (INJC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Sade Materna e Infantil (GPSMI) do Ncleo de Pesquisa em Micronutrientes (NPqM) do Instituto de Nutrio Josu de Castro (INJC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Nutricionista da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Especialista em Nutrio Materno-Infantil pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 4 Nutricionista aperfeioanda do Grupo de Pesquisa em Sade Materna e Infantil (GPSMI) do Ncleo de Pesquisa em Micronutrientes (NPqM) do Instituto de Nutrio Josu de Castro (INJC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 5 Professora-assistente do Departamento de Nutrio Social da Universidade Federal Fluminense UFF Niteri (RJ), Brasil; Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Sade Materna e Infantil (GPSMI) do Ncleo de Pesquisa em Micronutrientes (NPqM) do Instituto de Nutrio Josu de Castro (INJC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 6 Doutora, Professor Adjunto do Departamento de Nutrio e Diettica do Instituto de Nutrio Josu de Castro (INJC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Sade Materna e Infantil (GPSMI) do Ncleo de Pesquisa em Micronutrientes (NPqM) do Instituto de Nutrio Josu de Castro (INJC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) e Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).
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REsulTs: frequency of pre-gestational weight deviation (low weight, overweight and obesity) was 31.6%. Considering the pre-gestational nutritional status, overweight and obese women presented a lower weight gain than eutrophic and low-weight women (p<0.05). Women with pre-gestational obesity presented a higher risk of developing hypertensive disordens of pregnancy (OR=6.3; 95%CI=1.9-20.5) and those with low pre-gestational weight were more likely to give birth to low birth weigh infants (OR=7.1; 95%CI=1.9-27.5). There was no evidence of the association between pre-gestational nutritional status and the development of anemia, vitamin A deficiency and gestational diabetes. The mean weight gain among overweight and obese pregnant women was significantly lower when compared to eutrophic and low-weight pregnant women (p=0.002, p=0.049, p=0.002, p=0.009). COnClusIOns: the high number of women with pre-gestational weight deviation reinforces the importance of a nutritional guidance that favors a good nutritional state and reduces the risks of maternal and newborn adverse outcomes.

Introduo
As medidas antropomtricas so recomendadas e empregadas para o acompanhamento nutricional de gestantes, devido sua importncia reconhecida na preveno da morbimortalidade perinatal, prognstico do desenvolvimento fetal e na promoo de sade da mulher1. Caractersticas como fcil aplicabilidade, baixo custo e carter pouco invasivo reforam a importncia da antropometria na avaliao do estado nutricional de gestantes2. Achados de estudos epidemiolgicos apontam que a inadequao do estado antropomtrico materno, tanto pr-gestacional quanto gestacional, se constitui em problema de sade pblica inquestionvel, pois favorece o desenvolvimento de intercorrncias gestacionais e influencia as condies de sade do concepto e a sade materna no perodo ps-parto2. Dadas as repercusses na sade da me e de seu filho, as alteraes nutricionais necessitam ser compreendidas e trabalhadas na ateno bsica, na lgica da integrao com os programas de sade materno-infantil, com vistas melhoria do resultado obsttrico reduo dos ndices de morbimortalidade materna, melhoria das condies ao nascimento (peso e idade gestacional ao nascer) e reduo da mortalidade perinatal3,4. Os pases em desenvolvimento enfrentam duas situaes extremas de m-nutrio: de um lado, a subnutrio e, do outro, o aumento do sobrepeso, da obesidade e das enfermidades crnicas5. O Brasil, em particular, encontra-se numa fase de transio epidemiolgica, com alterao no perfil de morbimortalidade populacional, na qual as doenas infecciosas e parasitrias esto dando lugar s doenas crnicas no transmissveis, como a obesidade, por exemplo5. Nucci et al.3, a partir de informaes do servio de pr-natal do Sistema nico de Sade (SUS), encontraram prevalncia de 19,2% de mulheres com sobrepeso e apenas 5,7% de baixo peso pr-gestacional. O ganho ponderal ao longo da gestao um fator importante para o crescimento fetal e guias de recomendaes para ganho de peso adequado na gestao, baseadas no ndice de massa corporal (IMC) pr-gestacional, vm sendo propostas ao longo da ltima dcada4 .

Na ltima dcada, tem sido discutido o diagnstico nutricional inicial de gestantes, com o uso do IMC pr-gestacional6. fato que podem ser encontradas diferenas na classificao do estado nutricional prgestacional quando se utilizam pontos de corte de IMC diferentes7. Evidncias anteriores tambm trazem discusso que a diversidade dos pontos de corte varia de acordo com o grupo tnico, motivo pelo qual diferentes recomendaes devem ser propostas8,9. Tais achados ressaltam a necessidade de estudos que tenham por finalidade a classificao do estado nutricional materno e, em conseqncia, proponham faixas de adequao de ganho ponderal recomendadas. Visando reforar a importncia da adequao do estado nutricional em mulheres na idade reprodutiva, o presente estudo objetivou verificar a associao entre o estado nutricional pr-gestacional com os desfechos sndromes hipertensivas da gravidez (SHG), diabetes gestacional (DG), deficincia de vitamina A (DVA), anemia e com o baixo peso ao nascer (BPN).

Mtodos
Foram utilizadas informaes de 433 purperas adultas (com mais de 20 anos), atendidas na Maternidade Escola (ME) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), e seus respectivos recm-nascidos, includos originalmente nos estudos Carncia de vitamina A no binmio me-filho e distribuio intraplacentria de retinol (n=225) e Avaliao do impacto da assistncia nutricional no resultado obsttrico (n=208). O primeiro estudo mencionado traou o perfil de sade e nutrio das purperas e seus recm-nascidos, e o segundo testou uma proposta de assistncia nutricional pr-natal, visando fornecer subsdios para o estabelecimento de um modelo de assistncia nutricional. Na tentativa de obter um tamanho amostral mais expressivo, juntaram-se as informaes de ambos os estudos citados acima num nico banco de dados. A juno das casusticas foi possvel devido similaridade apresentada quanto s mdias das variveis IMC pr-gestacional (p=0,561), ganho de peso gestacional total (p=0,161), peso (p=0,490) e comprimento (p=0,143) ao nascer.

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A referida unidade de sade atende gratuitamente em torno de 1.400 a 1.500 purperas por ano, provenientes de vrias regies do municpio do Rio de Janeiro. Confirmou-se a similaridade entre as caractersticas da clientela atendida nessa maternidade com as caractersticas verificadas para o conjunto das purperas atendidas pelo setor sade no municpio do Rio de Janeiro, conforme informaes disponibilizadas pelo Sistema Nacional de Informao sobre Nascidos Vivos Sinasc do Ministrio da Sade. Os critrios de incluso no estudo foram: gestantes no-portadoras de enfermidades crnicas, com gestao de feto nico, de peso pr-gestacional conhecido ou medido at o final da 13a semana gestacional2, que tiveram acesso assistncia pr-natal e que no apresentaram restrio alimentar. Informaes sobre peso pr-gestacional, peso prparto ou o peso registrado na ltima consulta da assistncia pr-natal10 e estatura materna foram obtidas por entrevista gestante ou pela consulta aos pronturios. Os instrumentos de coleta de dados foram pr-testados em estudo piloto. Avaliou-se a concordncia entre as informaes referentes ao peso materno pr-gestacional referido e o medido at a 13 semana gestacional e verificou-se boa concordncia entre as medidas (ICC=0,961, intervalo de confiana de 95% (IC95%=0,939-0,976). O IMC pr-gestacional foi classificado de acordo com os seguintes pontos de corte: baixo peso (IMC<18,5 kg/ m2), sobrepeso (25,0 kg/m2IMC<30 kg/m2) e obesidade (IMC30,0 kg/m2 ), segundo a WHO2. Para a avaliao antropomtrica dos recm-nascidos, foram coletadas dos pronturios as informaes sobre peso, comprimento e idade gestacional ao nascimento11. Quanto ao peso ao nascer, os recm-nascidos foram classificados como BPN quando o peso ao nascimento fosse inferior a 2.500 g2. As informaes sobre as intercorrncias gestacionais foram obtidas por meio de consulta aos pareceres da equipe mdica e avaliao dos exames laboratoriais includos nos pronturios, considerando-se as recomendaes do Ministrio da Sade12. Os valores de hemoglobina foram obtidos por meio de consulta aos pronturios, sendo adotado o ponto de corte de 11,0 g/dL para o diagnstico de anemia12. A DVA foi identificada pela entrevista padronizada para diagnstico de cegueira noturna gestacional13. O DG foi diagnosticado, segundo a recomendao preconizada pelo Ministrio da Sade, com a realizao do teste oral de tolerncia a glicose com 75 g de glicose, sendo resultado positivo os valores em jejum 110 mg/dL e duas horas aps 140 mg/dL. As SHG

foram identificadas quando os nveis de presso arterial eram iguais ou maiores que 140 mmHg de presso sistlica e iguais ou maiores que 90 mmHg de presso diastlica, mantidos em duas ocasies12; os casos de pr-eclmpsia e eclmpsia foram identificados segundo os pareceres mdicos. A fim de avaliar a qualidade dos dados, realizou-se a avaliao da confiabilidade de aplicao e observou-se a concordncia interobservadores na coleta das informaes contidas no instrumento de coleta de dados de ambas as pesquisas que originaram esta amostra. Essa anlise foi feita em 13 e 11% do valor amostral dos respectivos estudos. As anlises estatsticas foram realizadas no pacote estatstico SPSS for Windows, verso 13.0. Na anlise exploratria dos dados, foram calculadas as medidas de tendncia central (mdia e desvio padro) para caracterizao da amostra. A anlise de varincia (ANOVA) foi adotada para testar a comparao da diferena entre as mdias de ganho de peso gestacional segundo categoria de estado nutricional materno pr-gestacional, e o post hoc escolhido foi o Tukey. Para testar a homogeneidade das varincias, aplicou-se o teste Levene. Em seguida, foi feita a regresso logstica mltipla com as variveis que, na anlise bivariada, apresentaram significncia menor que 25%, de acordo com a recomendao de Hosmer e Lemeshow14, com o objetivo de estimar a associao entre as variveis dependentes SHG, DG, DVA, anemia e BPN e o fator de exposio classificao do estado nutricional antropomtrico pr-gestacional, expressa pela odds ratio (OR), com IC de 95%. As variveis controladas no modelo estatstico foram o nmero de consultas na assistncia pr-natal (APN) e o ganho de peso total no perodo da gestao. Em todos os testes, foi adotado o nvel de significncia de 5%. Os estudos considerados nesta casustica foram apreciados pela Comisso de tica Mdica da Maternidade Escola da UFRJ e pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) e pelo Comit de tica em Pesquisa do Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira (IPPMG) da UFRJ. Todas as mulheres, nos respectivos estudos que concordaram em participar, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados
Cerca de 31,6% das mulheres iniciaram a gestao com algum desvio ponderal, segundo a avaliao do estado antropomtrico pr-gestacional. Quanto classificao do estado nutricional pr-gestacional,

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6,2% eram de baixo peso, 68,2% eutrficas, 19,9% sobrepeso e 5,5% obesas. A idade materna mdia foi de 27 anos (5,1) e dados da APN indicaram que a mdia do nmero de consultas foi de 8,2 (2,9), sendo a cobertura da assistncia nutricional pr-natal realizada em apenas 58,7% (n=46) da amostra, com o nmero mdio de consultas de 2,3 (2,3). A maioria das mulheres (32,1%) apresentava ensino fundamental incompleto e o nmero mdio de gestaes entre as multparas foi de 2,3 (1,5). Em relao ao recm-nascido, o peso mdio ao nascer foi de 3285,2 g (479,6) e o comprimento mdio ao nascimento de 49,1 cm (2,8). A Tabela 1 mostra o ganho de peso durante a gestao, de acordo com a classificao do estado nutricional
Tabela 1 - Comparao da diferena entre as mdias de ganho de peso gestacional segundo categoria de estado nutricional materno pr-gestacional.
Estado nutricional pr-gestacional Normal Baixo peso Sobrepeso Obesidade Baixo Peso Normal Sobrepeso Obesidade Sobrepeso Normal Baixo peso Obesidade Obesidade Normal Baixo peso Sobrepeso
a

Diferena entre mdia de ganho de peso gestacional -1,7 (1,0) 2,3 (0,6) 2,8 (1,0)

pa

0,347 0,002 0,049

1,7 (1,0) 4,1 (1,1) 4,5 (1,4)

0,347 0,002 0,009

pr-gestacional. As mdias de ganho de peso foram 13,54,8; 15,24,6; 11,15,4 e 10,76,6 kg, entre as eutrficas, baixo peso, com sobrepeso e obesas, respectivamente. Observou-se que as gestantes com sobrepeso e obesas tenderam a ganhar menos peso do que as eutrficas e com baixo peso, sendo as diferenas estatisticamente significativas. As prevalncias dos desfechos gestacionais analisados encontram-se resumidas na Tabela 2. Neste estudo, dentre os desfechos maternos analisados, mereceram destaque as carncias nutricionais especficas como anemia (22,9%) e DVA (12,7%) e as SHG (5,8%), pois representaram as intercorrncias maternas mais prevalentes. As mulheres com obesidade pr-gestacional apresentaram risco aumentado de desenvolver SHG (OR=6,3; IC95%=1,9-20,5) e aquelas com baixo peso pr-gestacional estiveram mais propcias a ter recmnascidos com BPN (OR=7,1; IC95%=1,8-27,4). O ganho de peso tambm se demonstrou associado ao BPN (OR=0,8; IC95%=0,7-0,9), assim como um maior nmero de consultas da APN representou um fator de proteo para DVA. No foi evidenciada a associao entre estado nutricional pr-gestacional e o desenvolvimento de anemia e DVA, do mesmo modo que para DG (Tabela 3).

Discusso
Os percentuais encontrados para as categorias do estado nutricional antropomtrico ao incio da gestao foram muito similares aos obtidos por Nucci et al.3, em estudo multicntrico realizado em seis capitais brasileiras, com gestantes adultas (>20 anos), entre 20 e 28 semanas gestacionais, atendidas em servios de pr-natal geral do SUS. No estudo citado, os desvios ponderais pr-gestacionais associaram-se a intercorrncias gestacionais, como DG e SHG. Paralelamente, confirmam a atual transio epidemiolgica e nutricional em que se encontra o Brasil, caracterizada por uma mudana

- 2,3(0,6) 4,1 (1,1) 0,4 (1,2)

0,002 0,002 0,983

- 2,8(1,08) -4,5 (1,43) -0,4 (1,18)

0,049 0,009 0,983

A homogeneidade das varincias foi observada por meio da estatstica Levene (p>0,05).

Tabela 2 - Distribuio dos desfechos gestacionais entre cada categoria de ndice de massa corporal (IMC) pr-gestacional.
Desfechos gestacionais SHG DG Anemia DVA BPN Total n (%) 25 (5,8%) 8 (1,8%) 97 (22,4%) 54 (12,5%) 20 (4,7%) Categoria de IMC pr-gestacional Normal n (%) 13 (4,5%) 5 (1,7%) 69 (24,1%) 37 (12,9%) 11 (3,9%) Baixo peso n (%) 0 0 6 (23,1%) 4 (15,4%) 4 (15,4%) Sobrepeso n (%) 7 (8,5%) 2 (2,4%) 18 (22,0%) 12 (14,6%) 4 (4,9%) Obesidade n (%) 5 (20,8%) 1 (4,2%) 4 (16,7%) 1 (4,2%) 1 (4,2%)

SHG=sndrome hipertensiva da gestao; DG=diabetes gestacional; DVA=deficincia de vitamina A; BPN=baixo peso ao nascer.

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entre as duas tendncias de sentidos opostos: declnio da desnutrio concomitante emergncia do sobrepeso e obesidade. A falta de padronizao nos pontos de corte do IMC para classificao do estado nutricional inicial para gestantes pode levar a diferenas nos resultados entre os estudos. Em estudo conduzido por Andreto et al.15, em servio pr-natal no municpio de Recife, constatou-se elevado percentual de baixo peso em mulheres ao iniciarem a assistncia pr-natal. Tais diferenas podem ter ocorrido em funo do uso da classificao do estado nutricional inicial para gestantes proposta pelo Institute of Medicine (IOM). As faixas de IMC propostas pelo referido comit americano baseiam-se em dados do Metropolitan Life Insurance, o que tem sido alvo de crticas. Neste contexto, os pontos de corte propostos pela WHO2 seriam mais adequados, j que foram estabelecidos a partir de sua associao com morbidade e, conseqentemente, com as condies do concepto ao nascimento.
Desfecho gestacional SHG IMC pr-gestacional Baixo peso Sobrepeso Obesidade Nmero de consultas na APN Ganho de peso gestacional total DG Baixo peso Sobrepeso Obesidade Nmero de consultas na APN Ganho de peso gestacional total Anemia Baixo peso Sobrepeso Obesidade Nmero de consultas na APN Ganho de peso gestacional total DVA Baixo peso Sobrepeso Obesidade Nmero de consultas na APN Ganho de peso gestacional total BPN Baixo peso Sobrepeso Obesidade Nmero de consultas na APN Ganho de peso gestacional total -18,3 0,8 1,8 0,05 0,07 -16,8 -0,05 -0,03 0,3 -0,1 0,04 -0,2 -0,8 0,09 -0,05 0,09 0,2 -0,9 -0,2 0,02 2,0 -0,5 -0,1 -0,2 -0,2

Mais recentemente, alguns autores tm utilizado os pontos de corte recomendados pela WHO2 para a populao adulta na avaliao do estado nutricional pr-gestacional. Esta proposta mais sensvel para o diagnstico do desvio ponderal sobrepeso (25,0 m2/kg, em contraposio a 26,0 m2/kg sugerido pelo IOM), preocupao atual do ponto de vista da sade pblica. Este critrio tambm mais especfico para classificao de indivduos com baixo peso, reduzindo o nmero de falsos-positivos3,6. Os dados demonstram claramente o risco de resultado obsttrico desfavorvel para as gestantes com desvio ponderal pr-gestacional, de modo que, entre as obesas, observou-se um risco expressivo de apresentar SHG. Resultados semelhantes foram obtidos por um estudo cuja concluso que a categoria de estado nutricional pr-gestacional de maior risco para a SHG a obesidade16. Representa um risco cinco vezes superior para o desenvolvimento de pr-eclmpsia entre as mulheres com IMC igual ou superior a 35 kg/m2.
OR ajustada --2,3 6,3 1,1 1,1 --0,9 1,0 1,4 0,9 1,0 0,8 0,5 1,1 0,9 1,1 1,3 0,4 0,8 1,0 7,1 0,6 0,9 0,8 0,8 IC95% --0,9 - 6,1 1,9 - 20,5 0,9 - 1,3 1,0 - 1,2 --0,2 - 5,5 0,1 - 11,3 1,0 - 1,9 0,7 - 1,0 0,4 - 2,7 0,4 - 0,8 0,2 - 1,5 1,0 - 1,2 0,9 - 1,0 0,3 - 3,5 0,6 - 2,6 0,05 - 3,0 0,7 - 0,9 1,0 - 1,1 1,9 - 27, 5 0,1 - 2,4 0,09 - 8,7 0,6 - 1,0 0,8 - 0,9 p --0,091 0,002 0,619 0,060 --0,958 0,978 0,086 0,135 0,941 0,439 0,191 0,084 0,065 0,867 0,545 0,368 0,004 0,615 0,004 0,458 0,929 0,070 0,002

Tabela 3 - Odds ratio (IC95%) para SHG, DG, anemia, DVA e BPN, segundo a categoria de ndice de massa corporal (IMC) pr-gestacional.

SHG=sndrome hipertensiva da gestao; DG=diabetes gestacional; DVA=deficincia de vitamina A; BPN=baixo peso ao nascer; APN=assistncia pr-natal.

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Os mecanismos explicativos para a predisposio das mulheres com sobrepeso e obesidade pr-gestacionais SHG ainda no esto bem elucidados na literatura. Acredita-se que o aumento do IMC pr-gestacional est diretamente relacionado ao maior risco de SHG, podendo ser mediado pela protena C reativa, um potente marcador inflamatrio, e triglicerdeos17. Outros importantes mediadores, presentes na SHG, podem ser o stress oxidativo, a resistncia insulnica, a disfuno endotelial, a funo imune, outros marcadores de dislipidemia, ou fatores relacionados ao estilo de vida, como qualidade da dieta pr-natal e inatividade fsica16. Dados da literatura relacionam o aumento da incidncia de DG em mulheres obesas3. Tal associao atribuda resistncia insulnica, mais freqente entre as obesas, combinada com uma deficiente secreo deste hormnio. O crescimento fetal excessivo e a alta adiposidade so marcadores de gestao com obesidade materna e baixa tolerncia glicose, duas condies associadas com a reduo da sensibilidade insulnica materna18. Uma prevalncia de 10,6% e um risco relativo de 6,6 para DG em obesas foram observados por um estudo que descreveu o impacto da obesidade na idade reprodutiva19. No presente estudo no se encontrou associao entre estado nutricional pr-gestacional e a ocorrncia de DG, provavelmente pela baixa freqncia desta morbidade na populao estudada. As deficincias de micronutrientes, dentre elas a anemia e DVA, caracterizam-se como um importante problema de sade e nutrio entre mulheres e crianas, em funo do seu impacto negativo para a sade reprodutiva e o desenvolvimento infantil, contribuindo para o incremento dos ndices de morbimortalidade no binmio me-filho20. Portanto, o estado nutricional de micronutrientes da mulher no afeta somente sua prpria sade, mas tambm as geraes futuras21. Com relao anemia, o Ministrio da Sade12 vem preconizando a suplementao universal no pr-natal, a partir da 20 semana de gestao. Por outro lado, uma crtica deve ser feita cobertura do programa de suplementao de vitamina A, pois, apesar de vrios trabalhos mostrarem que, mesmo no principal eixo econmico da regio sudeste do Brasil, os resultados obtidos apontam a DVA como um problema de propores preocupantes13,22, as medidas intervencionistas esto limitadas s reas do territrio brasileiro tradicionalmente includas no mapa de regies endmicas da carncia, como Nordeste, Vale do Jequitinhonha, Vale do Murici na regio norte de Minas Gerais e Vale do Ribeira, em So Paulo. No presente estudo, no foi observada associao entre estado antropomtrico pr-gestacional e as

carncias nutricionais especficas como anemia e DVA, reforando o crescente conceito de que esses agravos podem ocorrer mesmo entre indivduos com adequado estado antropomtrico, mas com inadequado consumo de alimentos fonte, que constitui a principal etiologia dessas carncias23-25. Como evidenciado, o efeito protetor do nmero de consultas na APN no acometimento por DVA ressalta a importncia da promoo da sade materna e do concepto, por meio da assistncia pr-natal, contemplando a recomendao do nmero ideal e da qualidade das consultas, conforme estabelecido no programa de assistncia pr-natal. Dados de um estudo recente que investigou a associao entre DVA e condies sociodemogrficas em 291 purperas de diferentes estratos socioeconmicos e seus respectivos recm-nascidos, atendidos em uma maternidade pblica do municpio do Rio de Janeiro, apontam a falta de associao entre a DVA e a condio sociodemogrfica. Esta constatao aponta para o baixo consumo de vitamina A como fator determinante da carncia e o aumento da ingesto de alimentos fonte como uma importante estratgia no combate carncia no grupo materno-infantil22. Alm disso, a cegueira noturna (XN) reconhecida como um instrumento importante para a predio do risco de morbimortalidade no grupo materno-infantil, sendo considerada um marcador da gestao de risco25. Deste modo, os autores acreditam que o maior nmero de consultas facilitou o diagnstico e a interveno, uma vez que a unidade de sade estudada tambm pioneira na investigao da XN gestacional13. importante ressaltar que a entrevista proposta pela Organizao Mundial da Sade (OMS) para investigao da XN gestacional foi validada por um estudo pioneiro na utilizao deste indicador para gestantes na Amrica Latina, segundo o indicador bioqumico (retinol srico materno), no qual 46,2% dos casos foram observados em mulheres com nveis de retinol srico menor que 1,05 mol/L e, dessas, 38,5% apresentaram nveis entre 0,70 e 1,05 mol/L, sugerindo que o indicador funcional pode ser til para diagnosticar os casos de DVA ainda no estgio subclnico da deficincia13. Portanto, recomenda-se a incorporao desta na assistncia nutricional pr-natal, a fim de diagnosticar precocemente e minimizar o impacto da DVA na dade me-filho. Em estudo realizado na Tanznia, Wedner et al.26 identificaram a XN como um pobre marcador da DVA em sua populao, contrariando a maioria dos achados. Trata-se de um trabalho caso-controle, que no utilizou o ponto de corte para deficincia subclnica (<1,05 mol/L), apontado por vrios autores como

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Associao entre o estado nutricional pr-gestacional e a predio do risco de intercorrncias gestacionais

o limite para apresentao de sinais de deficincia marginal de vitamina A em pr-escolares, gestantes e purperas13,22,24,25. Deste modo, os casos de XN relatados pela entrevista podem ter sido subestimados, refletindo na sua associao com o indicador bioqumico. unnime a associao entre o inadequado estado antropomtrico pr-gestacional de baixo peso com o BPN. Em estudo nos Estados Unidos, cujo objetivo foi descrever a proporo de crianas com BPN, concluiu-se que o IMC materno apropriado concepo, seguido por um adequado ganho de peso durante a gestao, pode ter uma substancial influncia na reduo do risco de BPN27. A associao entre o IMC pr-gestacional de baixo peso com BPN foi expressivamente demonstrada nesta casustica. A literatura consensual ao reconhecer a influncia do estado nutricional materno pr-gestacional e gestacional no resultado obsttrico, sobretudo no peso ao nascer, que considerado um importante indicador do crescimento e desenvolvimento infantil28. Evidncias ressaltam que o peso ao nascer o fator isolado de maior impacto na determinao da sobrevivncia infantil, sendo o BPN preditor de maior vulnerabilidade de complicaes clnico-nutricionais no perodo neonatal, aumentando os ndices de mortalidade nos primeiros anos de vida. Entretanto, diversos achados tambm demonstram que o BPN est associado maior incidncia de doenas cardiovasculares e desordens metablicas, trazendo repercusses para o desenvolvimento das doenas crnico-degenerativas na vida adulta28.

Yekta et al.29 sugerem que desvios no ganho ponderal materno, assim como IMC pr-gestacional inadequado, atuam como marcadores do peso do recm-nascido. Nesse mesmo estudo, os autores reconhecem a importncia do acompanhamento da evoluo ponderal durante o pr-natal, visando a um melhor resultado obsttrico. As metas a serem priorizadas so a identificao das gestantes em risco nutricional e a proposta do aconselhamento nutricional. Apesar de as gestantes obesas e com sobrepeso apresentarem mdia de ganho de peso inferior as eutrficas, estas gestantes obtiveram ganho ponderal mdio acima do recomendado, segundo o IMC pr-gestacional, o que tambm refora os dados da literatura6,14. difcil determinar os fatores associados variao do ganho ponderal na gestao entre as diferentes classificaes do estado nutricional, uma vez que poucos estudos abordam a relao do estado nutricional pr-gestacional e ganho de peso na gestao30,31. Estes achados reforam a importncia da avaliao nutricional pr-concepcional, no somente com enfoque nos desvios ponderais, mas no combate s carncias nutricionais especficas. A expressiva quantidade de mulheres com desvio ponderal pr-gestacional refora a importncia de serem institudas aes especficas que promovam o estilo de vida saudvel, destacando-se a orientao nutricional que favorea o estado nutricional adequado e minimize os riscos de intercorrncias maternas e do recm-nascido.

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