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Capítulo II: SEMIOLOGÍA DERMATOLÓGICA

Cuando el médico se enfrenta a una alteración dermatológica, debe afrontar el diagnóstico de una forma estructurada, siguiendo metódicamente una serie de pasos (tabla 1) que se describen en este apunte hasta llegar al diagnóstico definitivo.

I. II. III. IV.

V. VI. VII. VIII.

Tabla 1 Pasos a realizar en el diagnóstico dermatológico Impresión clínica inicial Anamnesis general y dirigida Historia médica previa Examen físico cutáneo: Identificar: A. Las lesiones primarias B. Las lesiones secundarias C. Los patrones morfológicos D. Los patrones de distribución E. Las causas etiológicas F. Las causas estructurales Examen físico general Historia de las lesiones cutáneas Estudios Complementarios Diagnóstico y Diagnostico diferencial
¿Está el paciente enfermo?

I. Impresión clínica inicial: II. Anamnesis general y dirigida :
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Edad: Hay patologías propias de determinados grupos etáreos y esto orienta a un diagnóstico dermatológico adecuado. Ej.: Acné-adolescencia, tumores de piel-envejecimiento fisiológico o fotoenvejecimiento. Sexo: Existen enfermedades que predominan en un sexo determinado. Ej.: Enfermedad de tejido conectivo en mujeres, notificación de enfermedades de transmisión sexual en hombres. Nacionalidad – raza: Hay grupos con más alta incidencia de determinadas enfermedades cutáneas, Ej.: Queloides (negros), Psoriasis (judíos). Procedencia geográfica: es importante saber sobre la procedencia del paciente, pues existen enfermedades más corrientes en determinadas áreas geográficas que en otras. Ej.: Patologías relacionadas con consumo de arsénico (norte grande); Mordedura de araña de trigo (zonas relacionadas con esas plantaciones). Estación del año: Enfermedades claramente estacionarias. Ej.: problemas de fotosensibilidad (Verano). Eritema pernio (Invierno), rinitis y problemas atópicos relacionados (Primavera). Ocupación o actividad: Es fundamental conocer la actividad del paciente, pues allí puede estar la clave del diagnóstico de la enfermedad cutánea en investigación, Ej.: Dermatitis de contacto.

su forma de iniciación y su evolución. problemas socio-culturales pueden influir o ser causa de problemas específicos de piel. Ej. También hay que describir la distribución de las lesiones en relación a las zonas de afectación. describiendo las lesiones primarias y secundarias. Modificaciones de coloración o máculas: Son simples cambios de coloración de la piel sin otra manifestación. Condición socio-económica: Condición de hacinamiento: problemas infectocontagiosos. desarrollo y extensión posterior. son violáceos (cianosis) y de temperatura menor o igual a la de la piel normal. a) Manchas vasculares: • Eritema: Consiste en una rubicundez congestiva de la piel. Síntomas subjetivos: asintomático – prurito – ardor – dolor Tratamientos previos: tópicos y/o sistémicos Factores desencadenantes: emocionales. Los pasivos derivan de un estado de éstasis venoso.7. como la agrupación de las lesiones. son de color rojo vivo y de temperaturas más alta que en las regiones adyacentes. la extensión y las estructuras anatómicas involucradas en las lesiones cutáneas. tanto de las lesiones individuales incluyendo el color. Pueden ser activos o pasivos. . Los síntomas en la piel son subjetivos y tienen un carácter de orientación. la morfología de las lesiones. IV. localización inicial. no obstante es importante realizar una buena anamnesis dirigida en relación a: a) Evolución de la enfermedad: Tiempo de evolución de las lesiones. generalmente temporal. el patrón de distribución. La mayoría de las enfermedades cutáneas presentan alguna lesión de novo en algún estadio de su evolución. agentes físicos. consistencia. uñas y membranas mucosas. Al ejercer presión sobre cualquiera de ellos palidecen (vitropresión o diascopía). Historia médica previa: Enfermedades previas. medicamentos b) c) d) III. historia familiar de enfermedades sistémicas y cutáneas. circunscrita o más o menos difusa.: Pitiriasis rosada de Gibert. pero la rubicundez reaparece más rápido en los activos. 1. Hay enfermedades de una secuencia clásica y el conocerla. medicaciones previas. no son clave diagnóstica total. pelo. tamaño. agentes químicos. Se incluyen en este grupo las manchas vasculares y las discromías. pues dependen mucho de la percepción del paciente y de su entorno. A) Lesiones elementales primarias: Son lesiones que aparecen de novo sin lesiones previas. Examen físico cutáneo: Consiste en realizar un examen detallado de la piel. Los primeros dependen de una vasodilatación arteriolar y capilar. da la clave diagnóstica. Es importante saber el tipo de evolución de las lesiones.

Se las conoce en que no se borran bajo vitropresión. • Pápulas epidérmicas: comprometen sólo los estratos epidérmicos. Las otras son verdaderas pápulas. Se dividen en: ∗ Petequias (puntiformes) ∗ Equimosis (en placas) ∗ Víbices (en estrías) Otras manchas vasculares: Modifican la coloración de la piel en forma permanente y en áreas extensas o circunscritas.(Ej.: roncha urticariana (habón). debido a una vasodilatación congénita o adquirida. Si se asocia a hiperqueratosis. Ej. Se dividen en epidérmicas y dérmicas. Lesiones elementales sólidas: Son aquellas que determinan modificaciones de relieve. resisten a todos los lavados y persisten largo tiempo a veces toda la vida. a) Pápulas: Son pequeñas elevaciones sólidas espontáneamente resolutivas menor < 1cm. da lugar a estado verrucoso.• • Púrpuras: Son manchas hemorrágicas espontáneas. Se caracterizan por la presencia de vasos sanguíneos anormalmente aparentes. Histológicamente el espaciamiento puede corresponder al estrato mucoso de Malpighi (acantosis). Nódulos: Son neoformaciones inflamatorias de la hipodermis. por transformación del pigmento hemático en hemosiderina. • Pápulas dérmicas: derivan de un estado de infiltración serosa (pseudopápula) o celular (pápula propiamente tal) del dermis. Esto último se asocia a aumento de estrato granuloso (granulosis) (Ej. Tumores: Son neoformaciones circunscritas de la inflamatorias de la piel. circunscritas. Histológicamente se caracterizan por acantosis epidérmica más papilomatosis dérmica. o a la capa córnea (hiperqueratosis). con tendencia a la reabsorción o necrosis. Las primeras se caracterizan por ser efímeras y se borran casi por completo al ejercer presión sobre ellas. Son poco aparentes. de consistencia o de espesor de la piel. ramificadas o en coliflor. Vegetaciones: Son excrecencias dermo-epidérmicas. Se dividen en: ∗ Hipercromías: aumento del pigmento circunscrito (léntigo) y difuso (melanodermia) ∗ Hipocromía: disminución del pigmento. dejando una cicatriz.: Pápula sifilítica. producidas en la superficie de la piel.: Pitiriasis Versicolor) ∗ Acromías: ausencia de pigmento. con tendencia a persistir y crecer. salientes globulares o filiformes.). ∗ Telangiectasias ∗ Punto Rubíes (angiomas dérmicos puntiformes) ∗ Nevus estelares ∗ Manchas vinosas b) Discromías: Son modificaciones estables del color de la piel derivadas de un cambio en la cantidad o distribución del pigmento. (Ej. Ej. no b) c) d) . piel.: Vitiligo) 2. Verrugas planas). de tamaño variable (> de 1 cm. Tiene coloración rojo violácea que se torna verde o café en el curso de su evolución.

Costras: Son resultado de la desecación de un exudado o de la sangre en la superficie de la piel. Atrofia: Es la disminución de grosor y consistencia de la piel debido a una reducción del número y estructura de sus elementos. etc. alterando su aspecto original. Escaras: Son lesiones constituidas por tejido necrosado que tiende a ser eliminado. 3. de diámetro. c) Excoriaciones: son simples erosiones lineales derivadas del rascado. Su acentuación constituye un estado patológico.: Mordedura de araña de rincón o loxocelismo cutáneo). 3. intraepidérmicas (en el estrato mucoso de Malpighi) o subepidérmicas.: Intértrigos). rara vez aisladas. hemático.: Sarna). . La ubicación del contenido líquido. c) Pústulas: Son vesículas de contenido purulento. coloración. a) Vesículas: Son elevaciones de la piel de contenido líquido. Su tamaño es pequeño. pero imperceptible. La descamación es un hecho constante y normal en la superficie de la piel. (Ej.: Ulcera venosa). (Ej. d) Fisuras: Son erosiones lineales que se desarrollan en los pliegues. debido a un aumento de la capa córnea.e) Queratosis: Modificación de consistencia y espesor de la piel circunscrita o difusa. habitualmente reunidas en placas. generalmente puntiformes. dependen de la naturaleza del exudado que les ha dado origen. Escamas: Son laminillas epiteliales secas que ordinariamente resultan de una imperfecta cornificación. Se denominan bulas cuando alcanzan tamaños mayores. Soluciones de continuidad del tegumento a) Erosiones: son soluciones de continuidad que comprometen sólo la epidermis. B) Lesiones elementales secundarias: Se desarrollan sobre las anteriores. La piel pierde elasticidad y se pliega más fácilmente. Se producen a raíz de daño vascular agudo. 4. Las principales son las siguientes: 1. purulento o las combinaciones de estos. permite distinguir vesículas subcórneas. El contenido líquido puede ser seroso.(Ej. Se presentan aisladas o en pequeñas placas y habitualmente rodeadas de un halo inflamatorio. 2.:Chancro sifilítico) b) Úlceras: son soluciones de continuidad que comprometen la dermis o los tejidos profundos. Su aspecto. b) Ampollas: Son lesiones de contenido líquido de más de 1 cm. 4. (Ej. grado de adhesión. Lesiones de contenido líquido. (Ej. su reparación es mediante una cicatriz. que puede ser seroso o hemorrágico. con restitución “adintegrum”. Se observa en piel senil y secuelas de afecciones del colágeno. respetando parte de la capa basal.

herpetiformes. 2. Puede ocurrir por exceso de irrigación (Ej. ¿Blanquea con la diascopía? ¿Con la luz de Wood se acentúan los contrastes? Consistencia de la lesión: blanda. 8. áreas expuestas. etc. dura. La piel se hace más firme. Forma de las lesiones individuales: anular. dermis e hipodermis. zosteriformes. 7. sitios de presión. redonda. generalizado. reticulares. diseminadas. C) Patrones morfológicos: 1. a) b) c) 4. a) Las normales son depresibles a la palpación. atróficas o hipertróficas. agrupadas. (Ej. Las cicatrices viciosas son adherentes. grisáceo. lineal. 6. D) Distribución: 1. móvil 3. etc. azul. Se caracteriza por engrosamiento con aspecto de numerosas pápulas confluentes. c) Las cicatrices hipertróficas son solevantadas. áreas intertriginosas . lineales. pardo. pétrea.: Esclerodermia cutánea o Morfea). pudiendo provocar deformaciones. anulares. seca. anaranjado. etc. El queloide es un tipo de respuesta cicatricial que biológicamente e histológicamente se comporta como un tumor fibroso. es de superficie lisa rosado con trayectos irregulares que pueden provocar retracción de la piel vecina. acentuación de pliegues del cuadriculado cutáneo normal y cambio de coloración ya sea hipercromía o hipocromía. húmeda. retractiles. 2. presenta prurito y/o dolor y recidiva después de su extirpación.: piernas con fístulas arteriovenosas o por roce (queratomas o callos). no adherentes a los planos vecinos y de color rosado que posteriormente evoluciona a hipercrómico o hipocrómico. oval. En zonas de pliegues esta liquenificación puede adquirir aspecto vegetante o cerebriforme. Agrupación de las lesiones múltiples: aisladas. Cicatrices: Son neoformaciones de tejido conjuntivo destinadas a reparar la pérdida de este después de un proceso destructivo de naturaleza traumática o inflamatoria. Liquenificación: Es un tipo de hipertrofia que aparece como consecuencia del roce o rascado. Esclerosis: Engrosamiento del dermis con colagenización de la piel con neoformación de tejido conjuntivo que suele aparecer después de un proceso inflamatorio. difícil de plegar y más adherente a la profundidad. blanco. Las cicatrices pueden ser normales. b) Las cicatrices atróficas se producen con disminución del espesor de la piel y quedan bajo el nivel de la superficie cutánea vecina. Hipertrofias: Engrosamiento de la piel que puede comprometer epidermis. Extensión: circunscrito. umbilicada. Color: Difuso: rojo.5. en iris o en diana. indurada. universal Patrón: simetría.

Examen con luz de Wood: La luz de Wood. o combinaciones de ellas. dermatomérico. Estudios Complementarios: 1. b) Signo de Darier: desarrollo de un habón en las lesiones cutáneas de las mastocitosis tras rascado. VI. hepatomegalia. tronco. quema o duele? 3. es una luz ultravioleta de longitud de onda larga (320-400 nm). donde acentúa el contraste de las lesiones epidérmicas. ¿Pica. Examen físico general: Si esta indicado. el eritrasma (rojo coral). esplenomegalia. Diascopía: Consiste en presionar con laminillas de microscopio la superficie cutánea. 3. intertriginosas. V. extensoras. Historia de las lesiones cutáneas: Son 7 preguntas básicas: 1. etc. ¿Ha recibido tratamientos previos? VII. etc. extremidades inferiores. ¿Cómo se ha diseminado? 5. áreas expuestas. También es útil en el examen de las lesiones blanquecinas de la piel. Signos: A modo de ejemplo: a) Signo de Nikolsky: desprendimiento de la epidermis por medio de la presión lateral del dedo sobre la piel sana en enfermedades ampollosas intraepidérmicas. así como es importante descartar linfadenopatia. 2. ¿Existen factores provocativos? 7. con atención particular a los signos vitales. que es muy útil en el diagnóstico de enfermedades cutáneas como la dermatofitosis (verde). palmas y plantas. apéndices. lo cual facilita saber si el color rojo de una mancha cutánea es debido a la dilatación capilar (eritema) o a la extravasación de sangre (púrpura). E) Identificar la etiología: Mediante la observación es posible obtener algún dato que oriente hacia la etiología. c) Signo de Auspitz: Aparición de pequeños puntos hemorrágicos (rocío hemorrágico) tras el raspado de las escamas en las placas de psoriasis (raspado metódico de Brocq). ¿Cómo han cambiado las lesiones individuales? 6. pudiéndose determinar la localización anatómica de la unidad reactiva afectada principalmente: epidérmica. ¿En qué zona del cuerpo empezó? 4. subcutánea. ¿Cuando empezó? 2. dérmica. F) Identificar las causas estructurales: Cuando se observa una lesión es posible describir qué estructuras cutáneas están afectadas. .3. sin cambiarlo en las alteraciones pigmentarias dérmicas. Localización característica: flexural.

mediante la tinción de Giemsa o azul de toluidina. se realiza con facilidad y puede ser realizada mediante escisión quirúrgica (con bisturí). Para el estudio dermatopatológico las biopsias deben ser fijadas en formol al 10%. VIII. . pelo o fragmentos de uñas con KOH a concentraciones de entre 10 y 40%. utilizándose en el estudio de las fotoalergias. Un gran número de enfermedades dermatológicas pueden ser diagnosticadas por técnicas de inmunofluorescencia o inmunohistoquímica 5. Consiste en la incubación de escamas. biopsia por afeitado.4. Test epicutáneos: Este test consiste en la provocación de una reacción de hipersensibilidad tipo 4. lo que deshace la queratina y permite la visualización de los micelios. el seguimiento metódico de estos pasos desarrolla un pensamiento lógico que de forma progresiva se va utilizando de forma intuitiva y más rápida. Estos parches son revisados a las 48 horas y quitados de la espalda. 6. Los pasos a realizar para llegar a este diagnóstico están resumidos en la tabla 1. lo que permite al médico establecer un diagnostico sin tener que detenerse en cada uno de los pasos. d) Acaro test: Mediante el rascado profundo o el afeitado de un surco y posterior visualización con aceite de inmersión es posible observar el ácaro o sus huevos (Sarna) y demodex folliculorum (Rosácea). Las sustancias a investigar se aplican en la espalda en unos discos de aluminio en oclusión. Biopsia cutánea: La biopsia cutánea tiene un gran valor en el diagnóstico. Las pruebas de fotoparche consisten en la utilización combinada de los tests epicutáneos y la radiación ultravioleta. c) Test de Tzank: consiste en el estudio microscópico de las células obtenidas en la base de vesículas o ampollas. Test microscópicos: a) Tinción de Gram: debe ser realizada cuando se supone una etiología bacteriana b) Preparación de KOH se utiliza para el diagnóstico de las dermatofitosis. Diagnóstico y diagnóstico diferencial: Con la información obtenida mediante la utilización de la descripción clínica de las lesiones cutáneas y la utilización de las pruebas complementarias debe intentar realizarse una impresión diagnóstica y las posibilidades de diagnóstico diferencial. Se utiliza para el estudio y la confirmación de las dermatitis de contacto alérgica. A las 96 horas son revisados de nuevo para descartar las reacciones tardías. o punch (biopsia en sacabocados).