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LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.

LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.

PRESENTADO POR: LUIS FERNANDO CRUZ GÓMEZ

BOGOTÁ, SEPTIEMBRE 21 DE 2010.

RECONOCIMIENTO Y GRATITUD A los aportes y vivencias logradas durante 40 años de trabajo de: Profesores, Políticos Salubristas, Comunidad, Compañeros de Trabajo y Formación, Miembros de los Equipos de Salud, Salubristas, Epidemiólogos, Administradores de Salud, expertos en Salud Ocupacional, personal de Apoyo Administrativo, trabajadores de base de la Salud Pública y profesionales de otras disciplinas afines a la Salud Pública y a las Ciencias Sociales.

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Contenido
1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 3 2. LA ESTRATEGIA DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD. Definiciones, Alcances e Interpretaciones....................................................................................... 4 3. 4. REFLEXIONES HISTÓRICAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. ... 9 LOGROS, DESAFIOS Y TAREAS PENDIENTES. ........................................... 13

5. LA LEY 100, SUS REFORMAS, SUS SUPUESTOS Y SU RELACIÓN CON EL MERCADO. ............................................................................................................. 19 6. EL TRASLADO DE LA EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA AL CAMPO DE ACCIÓN DE LA SALUD PÚBLICA ..................................................................... 21 7. 8. CONCLUSIONES ................................................................................................. 22 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 24

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LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE. Septiembre 21 de 2010.

1. INTRODUCCIÓN El presente documento está construido teniendo en cuenta la importancia pasada, actual y futura de la Atención Primaria de la Salud, la cual tiene una concepción nacida en los aportes de Rudolf Virchow y sus predecesores, así como en Henry Sigerist, Sidney Kark, G.E. Dever, y a colombianos como: Héctor Abad Gómez, Santiago Rengifo Salcedo, entre muchos. El trabajo desarrolla los siguientes temas: La Estrategia de Atención Primaria en Salud, incluyendo las principales definiciones, alcances e interpretaciones, el origen, la evolución histórica y la aplicación del concepto. Las Reflexiones Históricas en la Atención Primaria de Salud, destacando los aportes de autores con modelos conceptuales, estratégicos, tácticos y operativos y las evaluaciones de su estructura, procesos e impacto logrado hasta la fecha. Se resumen los logros, desafíos y tareas pendientes de la Atención Primaria de Salud; La Ley 100, sus reformas, sus supuestos y su relación con el mercado; el Traslado de la Evidencia Epidemiológica al Campo de Acción de la Salud Pública y por último, se presentan una serie de conclusiones para el debate. En la elaboración del presente documento, aparecen los conocimientos generados en la vida universitaria, en la vivencia, en el trabajo de salubristas y en la retroalimentación de aprendizaje que aportan las personas, grupos y la comunidad con sus saberes, prácticas y sabiduría.

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2. LA

ESTRATEGIA

DE

ATENCION

PRIMARIA

EN

SALUD.

Definiciones, Alcances e Interpretaciones. El concepto de atención primaria ha comprendido diversos significados e interpretaciones: nivel de atención, programa y estrategia propiamente dicha con su marco conceptual y valores definidos. Estas interpretaciones guardan relación con su origen, la evolución histórica del concepto y la aplicación que las diversas escuelas de pensamiento de la Salud Pública, le han otorgado. Es decir, el enfoque estratégico se entiende dentro de un sistema socio-económico y político, que sólo es posible comprender cuando se mira el entramado de sus relaciones en un momento histórico dado, con la conciencia de que éstas pueden variar en el momento siguiente, por el sólo hecho de haber intentado mirarlas o medirlas. Entonces, al aplicar estos conceptos al tema de estudio se tiene que el todo o sistema que contiene es: una sociedad concreta con sus ambientes físicoecológicos y socio-culturales en un momento histórico determinado. Estos enfoques, con sus valores y principios, trascienden la idea de buenos servicios asistenciales. Implica la presencia de los actores sociales desarrollando

diversas actividades de grupo, en las que se construyen posibles escenarios futuros, usando técnicas que se acerquen a la satisfacción de los ciudadanos. Entre los procesos que se destacan en la estrategia de Atención Primaria de Salud, están: 1. La Participación ciudadana para el logro de sus ideales, derechos y deberes con la cultura de la salud. 2. Los procesos de coordinación intersectorial. 3. Los modelos de evaluación de Tecnología aplicables a los países 4. Los enfoques gerenciales para el logro de resultados con: la eficiencia, eficacia, efectividad y equidad. Este enfoque estratégico general se complementa con estrategias específicas así:

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Redes de servicios (no solo de Salud, sino de: Información para la toma de decisiones, Educación, Recreación, Comunicaciones, Redes Sociales y comunitarias, Alimentación, Empleo, Vivienda y Ambiente sostenible, Cultura de la Salud, Transporte, Cultura ciudadana para exigir derechos pero para cumplir Deberes).

Formas alternativas de ampliación de la cobertura. Relaciones reguladas con el Sector privado, comunitario, cooperativo y de Cajas de

Compensación.   Liderazgo transformativo y gerencia de calidad y de resultados. Enfoque descentralizado y coordinado de la atención ambiental. Modelo de Unidades Ejecutoras de Saneamiento. Aquí se tiene la necesidad de retomar el tema ambiental, independientemente del Ministerio donde esté asignado.    Desarrollo de la investigación participativa y de modelos de adherencia para la acción. Desarrollo de modelos de seguro obligatorio y de solidaridad para la salud integral. Veeduría ciudadana y control fiscal. Observatorio Social y de Desarrollo sostenible. Superintendencia Nacional de Salud, Invima, Instituto Nacional de Salud

Estos planteamientos ubican el alcance de la salud en un proceso de modernización que concreta aperturas al menos en las siguientes direcciones:      La investigación. La universidad. Las ciencias sociales y de la conducta. La salud más allá de la tradicional concepción sectorial. La concepción emprendedora, el enfoque solidario y el trabajo que procura logros y resultados expresados en términos de eficiencia, efectividad eficacia y equidad.

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La “Salud para Todos” es un ideal que sigue siendo necesario para la humanidad y la estrategia de Atención Primaria una aproximación probada para su alcance. La Cumbre de Alma Ata, representó un punto alto de los compromisos adquiridos por los gobiernos de los países con la salud de las poblaciones a nivel mundial a través de la política de “Salud para Todos en el año 2000” adoptada en la Asamblea Mundial de Salud en 1977, con unos objetivos y metas sanitarias preestablecidas y un Plan de Acción. Pese a los esfuerzos y las: Reflexiones a Medio Camino,1 derivados de la Cumbre de Riga y el incumplimiento de las metas de Salud para todos en el año 2000; su vigencia cobra mayor fuerza en el siglo XXI, especialmente cuando después de 30 años se comparan los logros sanitarios de los países, donde sobresalen aquellos donde la APS es núcleo de sus sistemas de salud y cuando se logran consensos internacionales y compromisos de los Gobiernos del Mundo y de las principales autoridades internacionales con unas políticas, se reviven estrategias y se establecen prioridades en Colombia, a saber: 

Se confirman los compromisos adquiridos por los gobiernos en Septiembre de 2000 con los Objetivos de Desarrollo del Mileno (ODM). En ellos se establecen metas ambiciosas para el año 2015 relacionadas con la reducción de la pobreza y el hambre; la educación; el empoderamiento de las mujeres; la salud infantil; la salud materna; la contención de las enfermedades epidémicas; la protección del medio ambiente y el desarrollo de un sistema justo de comercio mundial. Los ODM han creado un clima favorable para la acción multisectorial y ponen de relieve la conexión entre la salud y los factores sociales. Un número cada vez mayor de países está ejecutando las políticas sobre los determinantes sociales de la salud, pero hay una necesidad urgente de ampliar este impulso a los países en desarrollo donde los efectos de

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Organización Mundial de la Salud. 1991. “De Alma-Ata al Año 2000: Reflexiones a medio Camino”. Ginebra, 1991.

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los determinantes sociales de la salud son sumamente perjudiciales para el bienestar humano. 

Se logra el informe final de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS que realizó sus actividades desde 2005, el cual en su resumen ejecutivo contiene: “Actualmente, existe la oportunidad sin precedentes de mejorar la salud en algunas de las comunidades más pobres y vulnerables del mundo atacando la raíz de las causas de las enfermedades y las inequidades en materia de salud. La causa más poderosa reside en las condiciones sociales en las que viven y trabajan las personas, conocida como determinantes sociales de la salud. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) conforman la agenda de desarrollo mundial actual. Los ODM reconocen la interdependencia de la salud y las

condiciones sociales y brindan una oportunidad para promover las políticas sanitarias que abordan las raíces sociales del sufrimiento humano injusto y evitable. La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) está preparada para liderar este proceso. No obstante, para alcanzar sus objetivos, la CDSS debe aprender de la historia de intentos anteriores para estimular la acción sobre los determinantes sociales de la salud.” 

Se destaca el Informe de la OMS 2008: La atención primaria de salud: Más necesaria que nunca; donde se definen cuatro estrategias, a saber: UNO: Reformas que garanticen que los sistemas de salud contribuyen a lograr “la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la exclusión, dando prioridad sobre todo a acceso universal y la protección social en salud: reformas en pro de la cobertura Universal”.

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DOS: Reformas que organicen los servicios de salud en forma de atención primaria, esto es, en torno a las necesidades y expectativas de las personas: Reformas a los servicios.

TRES: Reformas que sustituyan la exagerada dependencia de los sistemas de mando y control por un lado, y la inhibición y laissez-faire del Estado, por otro, por un liderazgo emprendedor participativo y dialogante, capaz de afrontar la complejidad de los actuales sistemas de salud: Reformas del liderazgo.

CUATRO: Reformas que mejoren la salud de las comunidades, mediante la integración de las intervenciones de salud pública y la atención primaria y el establecimiento de políticas públicas saludables en todos los sectores: Reformas de políticas públicas. 

Se produce la Declaración

de Estambul, que plantea: La Salud: El

primer Derecho Humano, firmada con la presencia de 142 países en el Congreso Mundial de Salud Pública entre el 27 de Abril y el 1 de Mayo de 2009.  Se da prioridad por parte del Gobierno de Colombia de emprender en el año 2010 una reforma del Sistema de Salud, con un énfasis en modelos promocionales de la salud y preventivos de la enfermedad, incorporando las mencionadas cuatro recomendaciones estratégicas de la

Organización Mundial de la Salud, contenidas en el Informe Anual 2008.  Se dispone de trabajos actuales de investigación, entre otros: Luces y sombras de la reforma de la salud en Colombia-Ley 100 de 1993 , publicado en Mayo de 2010 por Francisco J. Yepes, Manuel Ramírez, Luz Helena Sánchez, Marta Lucía Ramírez, Iván Jaramillo; de aportes en continua gestación y desarrollo en las mesas de trabajo de expertos, comunidad y sociedad en general; que la Comisión Séptima del Senado impulsa en varias ciudades de Colombia; de grupos de Estudio e Investigación en Antioquia , los Santanderes, la Costa Atlántica, el Valle
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del Cauca, el Cauca y Nariño, Bogotá y Cundinamarca, donde hay presencia activa de académicos, expertos , comunidad, prestadores de servicios, aseguradores, prestadores de servicios, medios de

comunicación. Así mismo, la presencia de organismos de Cooperación Internacionales, de Naciones Unidas, la Organización Panamericana de la Salud y los convenios relacionados con compromisos mundiales adquiridos por el gobierno de Colombia, frente a los Objetivos del Milenio y el trabajo sobre Condicionantes Sociales de la Salud.

3. REFLEXIONES HISTÓRICAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD.

Es fundamental precisar que en la impronta aportada por Alma Ata, hay antecedentes y raíces claras en la medicina social, que nos hace imposible hablar de este tema, sin destacar los aportes de Rudolf Virchow y sus predecesores, así como en Henry Sigerist, Sidney Kark, G.E. Dever, y a los colombianos Héctor Abad Gómez, Santiago Rengifo Salcedo, entre muchos, todos los cuales ejemplificaron la lucha social de la que fueron parte y cuyos ideales siguen vigentes. Rescatamos del olvido a personas como Cesar Uribe Piedrahita2, sin duda uno de los médicos y científicos colombianos más

importantes, pionero en proponer una estrategia de servicios de salud integrales en zonas rurales. En el camino de intervención del proceso Salud –Enfermedad, se mueven en contextos y compromisos de la sociedad con unos ideales y cultura de salud, que supera la ya tradicional escuela de la enfermedad, la demanda inducida y los intereses de las industrias tecnológicas y de los seguros. Tal como ha sido planteado por Laframboise, en 1973 3, en el concepto de Campo de la salud, el cual dio origen a la Política sanitaria de los canadienses,
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RODRIGUEZ, Luis Carlos. Cesar Uribe Piedrahita, un científico fuera de serie. Rev Acad Colom Cienc.1997; 21, (80); p.295-311.
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DEVER, G. (1991). Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A.

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la salud está determinada por un grupo de factores, que se pueden agrupar en cuatro divisiones primarias, a saber: 1- La biología humana. 2- El medio ambiente. 3- El Estilo de vida. 4- La organización de la atención en Salud. Es de agregar que en 1974, Blum propuso un modelo de ambiente en la salud, que se llamó Campo Causal y Paradigmas de Bienestar en salud; y en 1976, Dever adoptó los elementos antes mencionados y lo presentó como: un modelo epidemiológico para el análisis de una política sanitaria. Lalonde publicó en 1974, la Nueva Perspectiva de la salud de los Canadienses, que destaca los énfasis en enfoques promocionales y preventivos4, y concreta líneas de acción al Modelo de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud, y del llamado Proyecto Ciudades Saludables.5 El aporte latinoamericano en la historia de la “Salud para Todos” y de la Atención Primaria de Salud es enorme y en general muy desconocido. Es fundamental destacar los aportes en la década de los setenta y ochenta de la Organización Panamericana de la Salud con el desarrollo de los esquemas tácticos operativos denominados: Sistemas Locales de Salud y de esquemas de Atención Primaria selectiva, impulsados por las Fundaciones Kellog, Rockefeller y de investigadores como Julia Walsh6, Scott Halstead, Kenneth Warren, Donald Sheppard7. El Modelo táctico operacional, tuvo experiencias valoradas internacionalmente en ciudades como Cali- Colombia, Monterrey -México y Niteroi en el Brasil; experiencias éstas, ligadas a los conceptos, métodos y experiencias contenidas en el Documento editado por José María Paganini y Roberto Capote Mir: Los

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DEVER, G. (1991). Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A. 5 ASHTON, J, SEYMOUR, H.1988. “La Nueva Salud Pública”. Masson S.A., Barcelona.
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HALSTEAD, S; WALSH, J; WARREN, K. “Good Health at Low Cost”. DONALD S SHEPARD , JULIA WALSH, WOLFANG MUNAR, LAURA ROSE, RODRIGO GUERRERO, LUIS F CRUZ, GUILLERMO REYES, GAIL PRICE and CARLOS SOLARTE "Cost-effectiveness of ambulatory surgery in Cali Colombia". Health Policy And Planning ISSN: 1460-2237 ed: v.8 fasc.2 p.136 - 142 ,1993.

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Sistemas Locales de Salud. Publicación Científica 519. OPS Washington 8. Se cuenta con el desarrollo de experiencias documentadas, que van en los diversos puntos cardinales, comparables y contemporáneas con experiencias pioneras de los países desarrollados de hoy, realizados a través de destacadas figuras de la medicina como Walsh McDermott y Rene Dubois con los Navajos (población nativa del sudoeste de EEUU), o Sidney Kark, uno de los

principales pioneros de la APS, con trabajos realizados en Suráfrica, los destacados epidemiólogos John Cassel y Mervin Susser en EUA e Israel, Halfdan Mahler , G.E. Dever con su libro: Epidemiología y Administración de Servicios, Carlye Guerra de Macedo, Margaret Chan, Mirta Roses P. Apraez, Giovanni9, en su Tesis Doctoral de Salud Pública en la Universidad Nacional, al hacer una reseña histórica de la Atención Primaria distingue tres períodos en la evolución de la Atención Primaria de Salud, y destaca con evidencias los hechos destacados de cada uno, a saber: a-El primer momento, de 1939 a 1978 (del surgimiento al florecimiento); b- de 1978 a 2000 (del florecimiento a su declinación) y; c- un tercer periodo de 2000 a 2008 (de su declinación al resurgimiento). Así mismo, evalúa los estudios que sobre estructura, procesos e impacto se han logrado documentar. El análisis de la APS en Colombia requiere considerar programas específicos, con el conjunto de seres humanos que los gestaron, como PRIDES, CIMDER, PRIMOS de la Escuela de Salud Publica de la Universidad del Valle, la experiencia de Candelaria, el modelo de Promotoras rurales en Santo

domingo Antioquia, recientemente CEDETES y el Grupo de Investigación en Epidemiología y Servicios de la Universidad Libre Seccional Cali en su Línea: Estrategia de Atención Primaria de Salud.

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PAGANINI, J. CAPOTE, R. “Los Sistemas Locales de Salud. Conceptos, Métodos y Experiencias”. Publicación Científica 519. OPS Washington 1990. 9 APRAEZ, G. Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Colombia como política de Salud. Trabajo de Investigación para optar por el Doctorado Interfacultades en salud Pública. Universidad Nacional de Colombia. Mayo 2010.

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Las dimensiones sociales de la salud están sólidamente afirmadas en la Constitución de la OMS de 1948, pero se eclipsaron posteriormente durante una época en la que la Salud Pública estuvo dominada por programas verticales basados en la tecnología. Los determinantes sociales de la salud y la necesidad de acción intersectorial para abordarlos reaparecieron con fuerza con el movimiento de Salud para Todos bajo la dirección de Halfdan Mahler y Margarte Chen.

La acción intersectorial sobre los determinantes sociales de la salud fue clave para el modelo de atención primaria de salud integral propuesto para encauzar el programa Salud para Todos después de la conferencia de Alma-Ata en 1978. Durante este período, algunos países con bajos ingresos dieron un paso de gigante, reflejado en las estadísticas sanitarias de la población, gracias a enfoques que incluían la acción sobre los determinantes sociales clave. Sin embargo, una versión de la atención primaria, "la atención primaria de salud selectiva", aparece con influencia y concretas experiencias y logros

La atención primaria de salud selectiva estaba centrada en

intervenciones

programáticas de bajo costo y eficacia probada y restaba importancia a la dimensión social. El ejemplo más notable de atención primaria de salud selectiva fue la estrategia VRIL (vigilancia del crecimiento, rehidratación oral, inmunización y lactancia materna) impulsada por UNICEF en su "revolución en materia de supervivencia infantil". El contraste entre los enfoques de la atención primaria de salud (APS) integral y selectiva plantea cuestiones estratégicas para la CDSS.

Como ocurrió con otros aspectos de la atención primaria de salud integral, la acción sobre los factores determinantes se debilitó debido al consenso económico y político preponderante en los años ochenta y siguientes, caracterizado por el énfasis en la privatización, la desregulación, la reducción del papel del Estado y la liberalización de los mercados. En los noventa surgieron adelantos científicos importantes para la comprensión de los determinantes sociales de la salud y a finales de los años noventa varios
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países, en particular en Europa, empezaron a diseñar y aplicar políticas sanitarias innovadoras para mejorar la salud y reducir las inequidades en materia de salud mediante la acción sobre los determinantes sociales de la salud. Estas políticas apuntaban a diferentes puntos de acceso. La más ambiciosa estaba orientada a alterar las características de la desigualdad en la sociedad mediante mecanismos redistributivos de gran alcance.

Los primeros años del siglo en curso han visto una oscilación pendular en la política de salud mundial. La salud ocupa más que nunca un lugar preponderante en la agenda de desarrollo internacional, y son cada vez más los interesados directos que reconocen la inadecuación de las estrategias sanitarias que no están dirigidas a atacar las raíces sociales de la enfermedad y el bienestar. Se está creando un impulso para la acción sobre las dimensiones sociales de la salud. 4. LOGROS, DESAFIOS Y TAREAS PENDIENTES.

4.1 Logros En el final de la primera década del siglo XXI, se percibe un claro y contundente refrescamiento y actualización de los planteamientos vigentes en la década de los 70 y finales de la década de los 80, relacionados con la llamada visión de políticas estratégicas, tácticas y operativas derivadas de la concepción de Atención Primaria de Salud para afrontar: “la situación política, social y económicamente inaceptable”. En la declaración de Alma Ata, quedaron definidos unos valores a saber: la justicia social y el derecho a una mejor salud Estos valores impulsaban radicalmente la manera de funcionamiento de unos sistemas de salud que incluyeran las posibilidades de comprometer las potencialidades de los demás sectores de desarrollo. Los valores de la atención primaria colocan a las personas en el centro de la atención sanitaria y superan los modelos Estado céntrico o la orientación dominante de la década de los 90 y la primera década del siglo XXI, centrada en la concepción del

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Mercado (mercado-céntrica). Lo que las personas consideran modos de vida deseables a nivel individual y lo que esperan para sus sociedades constituyen los ejes fundamentales para dirigir el sector salud.10 Las expectativas y compromisos de los individuos, sus gobiernos y de las sociedades con sus ideales de salud son factores clave en la manera en que se diseñan y funcionan los servicios de salud. En general es necesario precisar que en los actuales momentos las personas gozan de una mejor salud y se disponen de mayores recursos económicos que hacen 30 años. Un ejemplo resulta de comparar las tasas de mortalidad de la niñez entre 1976 y 2006. En el 2006 mueren 6.7 millones de niños menores de 5 años MENOS que en 1976, lo que significa que cada día se salvan 18.329 niños. (Estadísticas sanitarias mundiales 2008 Ginebra OMS 2008); estas cifras muestran que es posible progresar, mas aun cuando el PIB en salud crece a un mayor ritmo que el PIB MUNDIAL. En salud el porcentaje del PIB creció del 8% al 8.6% entre el 2000 y 2005. Estas cifras teniendo en cuenta la inflación suponen un crecimiento del gasto normal en salud del 35 % en 5 años. Por otro lado hay un gran avance en el conocimiento y en su aplicación; y los países a nivel mundial producen decisiones intercambios y solidaridad para eliminar la pobreza, como se demuestra en el compromiso con los Objetivos del Desarrollo Del Milenio.

4.2 Desafíos. Se destacan entre otros los siguientes:
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Atención Primaria De Salud: Informe de la conferencia Internacional sobre Atención Primaria De Salud Alma – Ata, URSS, 6 De Septiembre de 1978 Ginebra, Organización Mundial de la Salud (“salud para todos, número 1 1978”). De Ljubijana sobre la reforma sanitaria, 1996. Copnhague, oficina mundial para Europa de la Organización Mundial De la Salud 1996. 3.

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PRIMERO: Hay una desigualdad en los progresos alcanzados y se acentúan las

desigualdades sanitarias dentro de los países las regiones y los niveles urbanos, rurales y locales.
SEGUNDO: Los problemas sanitarios cambian de manera poco previsible y a un

ritmo inesperado por ejemplo la definición en Abril del 2009 de la OMS de la pandemia de nivel 5 con las características del virus de la influenza A, N1 H1 . Hay una realidad compleja: es mayor el fenómeno de la multimorbilidad y el efecto de problemas tales como el tabaquismo, aun cuando ya se haya demostrado la evidencia científica que determina la relación de este factor con problemas como el CANCER y las enfermedades CARDIOVASCULARES. Así mismo dentro de los perfiles epidemiológicos de desarrollo aparecen como causa de primer lugar fenómenos relacionados de los accidentes de tránsito, alcohol, obesidad y tabaco. El fenómeno del calentamiento global, el cambio climático, los fenómenos migratorios internos, y externos derivados de conflictos sociales políticos económicos y religiosos marcan un horizonte determinante a los problemas de la salud.11 Se destaca el compromiso de la seguridad alimentaria, la reaparición de enfermedades superadas y las repercusiones nacidas de avances tecnológicos como la arquitectura genética.
TERCERO: La esperanza de vida ha aumentado en todos los países del mundo,

ricos y pobres, en forma desigual, a diferentes velocidades y esto traerá como consecuencia que habrá más personas jubiladas, con pensiones bajas, que tendrán que ser sostenidas por los "pocos " que trabajen, pues el Estado tiene serias limitaciones de crear puestos de trabajo a la misma velocidad. Esta situación en un modelo de salud como el colombiano, es fatal pues significa que tendrá que atender cada vez más dolencias típicas de personas de edad avanzada, que no tienen capacidad de pago, es decir, no irán al
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Estadísticas sanitarias mundiales 2008 Ginebra OMS 2008.

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sistema contributivo, sino al subsidiado, profundizando la crisis financiera del sistema
CUARTO: La necesidad de adaptación y transformación de los cambios que

garantiza la llamada globalización (crisis económica, políticas, sociales y religiosas); los avances tecnológicos y su sostenibilidad financiera; la presencia de una atención no regulada de carácter comercial; los limites borrosos entre el rol de los agentes públicos y privados; la presencia de negociaciones politizadas para la prestación de servicios y la aplicación de los derechos; son entre otros los desafíos a resolver. Así mismo los fenómenos de urbanización, alimentan las transformaciones sociales demográficas y epidemiológicas.
QUINTO: En muchos sentidos, las respuestas del sector salud a un mundo en

cambio y transformación han sido guiadas por:  Marcos regulatorios, inestables, contradictorios, inoportunos que en muchas ocasiones son paliativos.    Falta de transparencia financiera Apuntan a fortalecer una cultura de la enfermedad y no de la salud Están presionados por el alto costo y la demanda inducida en un enfoque de la salud como modelo de negocios, en donde antes que la sostenibilidad económica necesaria, prima el modelo de pérdidas y ganancias.

Los procesos de formulación de políticas nacionales se han centrado en situaciones concretas, en donde distintos interesados compiten por los escasos recursos y se presentan deficiencias comunes en la prestación de la atención en salud. En este documento se identifican al menos 5 deficiencias a saber:  Gasto público en servicios de salud que suele beneficiar más a los ricos que a los pobres. En todos los países, ya sean de ingresos altos o bajos.12
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Informes sobre el desarrollo mundial 2004: servicios para los pobres. Washington D. C. Banco Mundial, 2003.

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Atención empobrecedora, cuando la población carece de protección social y carece de pagar de su bolsillo la prestación de los servicios puede verse enfrentada a gastos catastróficos; se calcula que más de 100 millones de personas caen en la pobreza cada año por verse obligada a pagar la atención sanitaria.

Atención fragmentada. La excesiva especialización de los proveedores de atención en salud impide que se adopte un enfoque integral con respecto a las personas y sus familias y que se comprenda la continuidad asistencial.

Atención peligrosa. Cuando los sistemas y las políticas públicas no son implementadas para garantizar condiciones de seguridad e higiene pueden presentarse problemas iatrogénicos, ocupacionales, o errores en la administración de medicamentos y otros efectos administrativos evitables, tal como se ha podido comprobar en los nacientes programas de fármaco-epidemiología que en la actualidad se están desarrollando.

Orientación inadecuada de la atención, en primer lugar hay un debilitamiento de la Función Rectora del Estado sobre el Sistema de Salud, que puede generar posiciones dominantes, corrupción, elusión y evasión; y desconocer que las actividades de prevención primaria y

promoción de la salud pueden prevenir hasta el 70% de la carga de la morbilidad (7) y la asignación de recursos concentrados en servicios curativos es toda una paradoja. Así mismo lo es cuando el olvido, la carencia de recursos y el desconocimiento que muchas repercusiones negativas en la salud pueden ser enfrentadas con políticas públicas como la intersectorialidad, el modelo de participación comunitaria comprometida con los ideales de la Salud y no de la Enfermedad y la necesidad de contar con modelos de Evaluación de Tecnología para países en Desarrollo y de la gerencia de la salud para el logro de resultados de calidad, oportunos, equitativos y efectivos.

Filmer D. The incidence of public expenditures on health and education. Washington DC, The World Bank, 2003 (nota documental para el informe sobre el Desarrollo Mundial 2004: servicios para los pobres) Xu K et al Protecting households from catastrophic health expenditures. Health Affairs, 2007, 6: 972-983.

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4.3 Tareas Pendientes. Hay tareas pendientes entre las que se destacan:

Es necesario rescatar la visión técnica de la salud pública y adquirir compromisos con sus ideales y con el liderazgo en la sociedad. En esta visión se precisa moderar la propuesta de libre competencia, por cuanto la salud está actualmente inmersa en una cultura de la enfermedad y de la tecnología costosa.

Es indispensable, reafirmar y comprometer a la sociedad, con los ideales de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y proyectar las políticas de salud más allá de la muy respetable concepción dominante de la teoría económica ligada a modelos lineales en decadencia.

En la declaración de Alma Ata, quedaron definidos unos valores a saber: justicia social y el derecho a la salud. Estos valores impulsaban radicalmente la manera de funcionamiento de unos sistemas de salud que incluyeran las posibilidades de comprometer las potencialidades de los demás sectores de desarrollo. Los valores de la atención primaria ponen a las personas en el centro de la atención sanitaria y superan los modelos Estado céntrico o la orientación dominante de la década de los 90 y la primera década del siglo XXI, centrada en la concepción del mercado (mercado-céntrica).

Es necesario en Colombia, completar la Agenda de trabajo emprendida, es necesario aceptar los avances para enfrentar los desafíos y cumplir con las tareas pendientes.

 

Necesidad de una Reforma Estructural al Sistema de Salud y de un Sistema de Información Gerencial para la toma de decisiones. Fortalecimiento de la Promoción de la Salud y la Prevención de la Enfermedad.

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5. LA LEY 100, SUS REFORMAS, SUS SUPUESTOS Y SU RELACIÓN CON EL MERCADO. En Colombia aparece la Ley 100 de 1993, como un sistema pluralista, para facilitar el financiamiento público, la competencia, la libertad de elección y pugnar por el acceso a la seguridad social en salud dentro del contexto de eficiencia y equidad (Londoño Juan Luis. El diseño de la reforma. La Reforma de la Atención de Salud en Colombia –pagina 155 Servicios de Salud en América Latina y Asia. Carlos Gerardo Molina, José Núñez del Arco. Banco Interamericano de Desarrollo. Instituto Interamericano para el Desarrollo Social Washington D.C. 2003. Es indudable que al mirar la realidad del año 2010, la Ley 100 y las subsiguientes leyes reformatorias, partieron para el logro de sus metas y objetivos, de supuestos de índole económica, política y social, que no han tenido los resultados que en ese entonces se esperaban. Estos guardan relación con las proyecciones del crecimiento del Producto Interno Bruto por varias décadas a cifras superiores al 6% y a las consecuentes modificaciones en la calidad del trabajo formal de los colombianos, que garantizarían aportes al régimen contributivo, y una mejor aplicación de los Fondos de Solidaridad. Por otro lado, los Marcos Regulatorios y el Modelo Médico que se fue desarrollando, desbordó cualquier previsión presupuestal y económica, y se generaron grandes problemas estructurales relacionados con: la conclusión de la Corte Constitucional frente al ordenamiento Constitucional y Legal vigente; la falta de coordinación en la estructura de mando del sistema; los fenómenos de Demanda Inducida; el Modelo de Integración Vertical; los procesos de corrupción y engaño; los desfases y la aún, no resulta discusión entre el alcance que podría cubrir la Unidad de Pago por Capitación y el Plan Obligatorio de Servicios; la falta de transparencia financiera y el reforzamiento de una cultura de la enfermedad que desborda cualquier posibilidad financiera de una sociedad. Ahora a partir de autoridades en la materia, presentamos unas reflexiones sobre el enfoque de mercado:
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5.1 Según lo demostró el economista Douglas North en su libro Institutions, Institutional Change and Economis Performance publicado en 1990 y que le valió el Premio Nobel de Economía 1993, para que el libre mercado funcione se requiere de un sólido proceso educativo y cultural, de un sistema jurídico confiable y de una adecuada organización financiera que lo soporte. Así mismo el libre mercado no crea una sociedad operante, la presupone. 5.2 O como lo planteo: George Soros —un magnate de finanzas húngaro de reconocido éxito en el mundo capitalista— al publicar un informe en el considera que: la extensión de los valores mercantiles a todas las áreas de la vida están poniendo en peligro nuestra sociedad abierta y democrática. En el informe se entiende la sociedad abierta como aquella que incluye instituciones que protegen los derechos y que garantizan libertades, como una concreción que explica la no existencia de un monopolio de la verdad. En síntesis, cree que dejarle al mercado ciertas decisiones mina los valores de la sociedad. 5.3 Mushkin (1962) y Arrow (1963), analizan varias características de los servicios de salud que hacen que su prestación y su demanda, no se comporten como un mercado, de acuerdo a los criterios definidos por los Clásicos. Los comportamientos del Sector Salud tienen que ver con: a- Incertidumbre; b- Asimetría de Información; c- Son servicios que no se pueden comercializar; d- Pueden generar selección adversa, en donde los más costosos son los más pobres, los más viejos y los menos productivos; e- Pueden generar abusos de personas con los servicios gratuitos o de los seguros que se compran; f- Se puede estimular fenómenos de Demanda Inducida; g- Son mercados que no se vacían con los precios, ya que las personas no se enferman más porque bajen los precios;

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h- Se presentan fenómenos de rendimientos crecientes, con economías de escala y monopolios naturales. En Colombia, los mercados del sector salud están estructurados alrededor de un marco institucional creado por la ley, la trasparencia financiera no es clara y la cultura de la salud no tiene preeminencia en la sociedad colombiana. Es por ello que ellos no tienen una libre configuración, sino que es derivada de la estructura general del Sistema. Sin embargo, no es de desestimar la importancia que varios elementos de la concepción de mercado pueden tener para el desarrollo de la salud, particularmente las que se pueden materializar a través de estrategias específicas, como se describen ligadas al enfoque estratégico de la Atención Primaria de la Salud.

6. EL TRASLADO DE LA EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA AL CAMPO DE ACCIÓN DE LA SALUD PÚBLICA

6.1 Es claro que la naturaleza de la hipótesis y análisis científico, dentro del cual está incluido el enfoque epidemiológico proporcionan un sin

número de conocimientos tentativos, de aproximaciones sucesivas y de la claridad de que en los procesos científicos no se producen verdades absolutas. 6.2 El juicio del salubrista para tomar decisiones y acciones debe tener presente que aún ante la insuficiencia de evidencia para actuar, ello no resuelve el problema, porque la peor de las decisiones es no tomar decisiones. 6.3 En estas circunstancias, un conjunto de elementos de análisis deberán estar disponibles para modificar o reversar decisiones después de una implantación de una política. Y es aquí donde los puentes tendidos

entre la epidemiología y la construcción de políticas, estrategias y desarrollo de servicios ‘están al orden del día’.

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6.4 Revisar estos elementos a la luz de algunos ejemplos universales, a saber: a) Producción y uso del tabaco b) Dietas nutricionales des balanceadas c) Muerte materna evitable d) Mortalidad infantil evitable e) Barreras en el acceso al uso oportuno y de calidad de servicios (modelo de la seguridad social). f) Reducción del riesgo del cáncer del seno con edades tempranas de embarazo g) Epidemia de Sida h) Persistencia de tuberculosis y malaria 7. CONCLUSIONES 7.1 Finalmente, y a manera de síntesis, es necesario reafirmar los ideales de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y proyectar las políticas de salud más allá de la muy respetable concepción y teoría económica dominada por los modelos lineales de discusión y recomendaciones. 7.2 Se abre un camino para desarrollar la Estrategia de Atención Primaria de Salud como una política pública, con su debida implementación y un modelo de Evaluación y Monitoreo, a partir de la definición de una clara Línea de Base. 7.3 Se precisa definir una Gerencia del Cambio y de la Transición, por cuanto los procesos a desarrollar con los cambios legislativos toman un tiempo prudencial. Se plantea la importancia de desarrollar proyectos piloto, para el aprendizaje en la implementación y evaluación; particularmente en el campo de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud. 7.4 Además, la salud debe ser un sector líder y comprendido como:    Aquel que posee alto dinamismo interno. Moviliza y cataliza otros sectores. Es sensible al ambiente que lo rodea.
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          

Su influencia trasciende momentos, espacios y personas. Tiene en el eje del tiempo un recurso inagotable. Tiene reconocimiento político y comunitario. Orienta, sirve y transforma. Define métodos de lectura de la realidad como oportunos, sencillos y válidos. Comunica organizadamente y se organiza para comunicar Es reflexivo, crítico, real e innovativos. Tiene en el recurso humano su mayor riqueza. Administra el cambio, los conflictos y es proactivo. Plantea una visión, define una misión y objetivos, y concreta estrategias para la acción. Estandariza y ajusta según sus vivencias, realidades y desafíos.

7.5. Es preciso concatenar, sincronizar y adaptar los diferentes componentes esenciales a la Reforma de Salud como un proceso de Salud Integral.

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8. BIBLIOGRAFIA

1.

Atención Primaria Orientada a la Comunidad: un modelo de Salud Pública en la Atención Primaria. En: Rev. Panam Salud Pública.

Washington, vol. 21, no.2-3. (feb- Mar 2007); p. 177-184. 2. ABAD GÓMEZ, Héctor, PIEDRAHITA, Francisco, SOLORZANO,

Rodrigo and MARTIS Mauricio. Community wide vaccunation program with attenuated polio in Andes. JAMA. 1959; 170(8):906-913. 3. ABAD GOMEZ, Héctor. Teoría y Práctica de Salud Pública. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín. 1987. p.10. 4. ABAD GOMEZ, Héctor. Teoría y Práctica de Salud Pública. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín. 1987. p.10. 5. ALMEIDA FIHLO, Nohamar. Complejidad y Transdisciplinariedad en el Campo de la Salud Colectiva: evaluación de conceptos y aplicaciones. Salud Colectiva, 2006;2 (2) p. 123-146 6. ALMEIDA, Nohamar. Complejidad y Transdisciplinariedad en el Campo de la Salud Colectiva: evaluación de conceptos y aplicaciones. En: Salud Colectiva, 2006; 2 (2) p. 123-146. 7. APRAEZ, G. Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Colombia como política de Salud. Trabajo de Investigación para optar por el Doctorado Interfacultades en salud Pública. Universidad Nacional de Colombia. Mayo 2010. 8. CHAVES, Mario. Complexidades e transdisciplinariedad: uma

abordagem multidimensional do setor saude. Revista Brasileira de Educacao Médica. 1998; 22(2):7-18. 9. CRUZ, L. Comunidad Escuela de la Unidad Primaria de Salud de

Vallejuelo. 1978, finalidad: Tesis de Grado Maestría de Salud Pública Universidad del Valle. 10. CRUZ, L. "Apertura Económica y Desarrollo Social". En: Colombia Colombia Medica ISSN: 1657-9534 ed.: Corporación Editora Médica del Valle v.25 fasc. N/A p.120 - 125 ,1994.

24

LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.

11. CRUZ, L. "Desarrollo de Sistemas Locales de Salud: una Empresa Social" .1989. págs. 242 12. CRUZ, L. "La Ley 100 en la visión de un salubrista”. En: Colombia Colombia Medica ISSN: 1657-9534 ed.: Corporación Editora Médica del Valle v. 27 fasc. 1 p. 42 - 43 ,1996. 13. CRUZ, L. "Medición de la Mortalidad por medio de una red de atención primaria”. Colombia Medica ISSN: 1657-9534 ed.: Corporación Editora Médica del Valle v.21 fasc. /A p.9 - 10 ,1990. 14. CRUZ, L. "Reflexiones sobre el enfoque de riesgo aplicable a nivel local". Colombia Medica ISSN: 1657-9534 ed.: Corporación Editora Médica del Valle v.21 fasc.2 p.12 - 13 ,1990. 15. CRUZ, L. "The Carvajal Foundation". Enviroment and Urbanization ed: Editorial Feriva ISBN: 958-670-558-5 v. 1000

ISSN: 1746-0301 ed.: Russell Press v. 6 fasc. 2 p. 175 - 182 ,1994. 16. CUETO, Marcos. The origins of Primary Health Care. American Journal of Public Health. (2004); 94(11):1864-74. 17. DONALD S SHEPARD , JULIA WALSH, WOLFANG MUNAR, LAURA ROSE, RODRIGO GUERRERO, LUIS F CRUZ, GUILLERMO REYES, GAIL PRICE and CARLOS SOLARTE "Cost-effectiveness of ambulatory surgery in Cali Colombia". Health Policy And Planning ISSN: 1460-

2237 ed.: v.8 fasc.2 p.136 - 142 ,1993. 18. ECHEVERRY, Oscar. Ley 100: ¿Quo Vadis? Colombia

Médica.1996;27(1):39-41 19. EDITORIAL LANCET. Progress and Equity in Latin America. In: Lancet (2007) v.370. p.1589. USA, 2007. 20. FUNDACIÓN FES. Desarrollo de la APS en las grandes ciudades. Fundación FES 1989. Propuesta metodológica para el seguimiento de la estrategia de atención primaria de salud: una visión de sucesivas aproximaciones Universidad del Valle. Tesis de Grado para optar la Maestría en epidemiología ,1994 Grigoriu de Pérez Rafaela M & Goretti del Consuelo.

25

LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.

21. GOFIN, Jaime and GOFIN, Rosa. Letters. Community-Oriented Primary Care. IAm. Journal of Public Health. 2005.; 95(5); p.757. 22. GOFIN, Jaime. Acerca de “Una práctica de Medicina Social” escrita por Sidney y Emily Kark. En: Revista Medicina Social.vol.1, no.2. (2006); p. 52-33. 23. HENAO, Oscar. Crónica de la Escuela de Salud Pública de la Universidad del Valle. Escuela de Salud Pública. Facultad de Salud. Universidad del Valle. Cali. 1996. 24. HOMEDES, Nuria, UGALDE, Antonio. Las reformas neoliberales en salud en América Latina: una visión crítica a través de dos estudios de caso. Revista Panamericana de Salud Pública. 2005; 17(3): 210 – 220. 25. LAFRAMBOISE, Hubert. Health Policy: breaking the problem down into more manageable segments. Journal of Canadian Medical Association. 1973;108:388-393 26. LALONDE, Marc. New Perspective on the health of Canadians: 28 years later. En: Rev Pan Salud Pública/ Pan Am J Public Health Washington. vol. 12, no.3. (Septiembre 2002); p. 149-152. ISSN 1020- 4989 27. LITSIOS, Socrates. The long and difficult road to Alma Ata. International Journal of Health Services.2002;32(4):709-32 28. MAHLER, Halfdan. Reflexiones sobre la misión de la OMS. Discurso del Director General. OMS. Ginebra, 1986. 29. Memorias V Encuentro Iberoamericano del Tercer Sector. Colombia 2000. “Lo Público: Una pregunta desde la Sociedad Civil”. Edición Bernardo González. 2001. 30. MINISTERIO DE SALUD DE COLOMBIA. Desarrollo del Sistema

Nacional de salud en Colombia. Bogotá, 1992. Memorias del Congreso. Bogotá, 1987-1988. Rediseño del Sistema de Salud. Bogotá 31. MOLINA, Gloria y SPURGEON Peter. La descentralización del sector salud en Colombia. Una perspectiva desde múltiples ámbitos. Gestión y Política Pública. 2007; 16(1):171-262. 32. MURRAY Christopher, FRENK Julio and EVANS Timothy. The Global Campaign for the Health MDGs: challenges, opportunities, and the
26

LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.

imperative of shared learning. In: Lancet (Sept.2007) v.370. Issue 9592 p.1018-1020 USA, 2007. 33. NAVARRO, Vicente et al. Politics and health outcomes. In: Lancet. (2006) v.368. P.1033-1037. USA, 2006. 34. NAVARRO, Vincent, MOUNTANER, Carles and BORELL, Carme. Politics and Health outcomes. Lancet. 2006; 360: 1033-1037 35. OPS. Investigaciones sobre servicios de salud. Una antología. Publicación científica No. 534. Washington 1992. 36. Organización Mundial de la Salud. 1991. “De Alma-Ata al Año 2000: Reflexiones a medio Camino”. Ginebra, 1991. 37. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Conferencia Internacional de Atención Primaria de Salud. Alma Ata.1978 Organización Mundial de la Salud. Ginebra Suiza 1980. 38. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Conferencia internacional sobre Promoción de la Salud. Carta de Ottawa. Canadá. 1986. 39. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Sistemas de Salud Basados en la Atención Primaria: Estrategias para el desarrollo de los Equipos de APS. 2008. 40. PABÓN, Hipólito. Evaluación de los Servicios de Salud. PRIDES. Editorial Universidad del Valle. Cali 1985 41. PABON, Hipólito. Método Simplificado para evaluar el desempeño hospitalario. Boletín Oficina Sanitaria Panamericana. 1984; 97(1):33-43. 42. PAGANINI, J. CAPOTE, R. “Los Sistemas Locales de Salud. Conceptos, Métodos y Experiencias”. Publicación Científica 519. OPS Washington 1990. Propuesta metodológica para el seguimiento de la estrategia de atención primaria de salud: una visión de sucesivas aproximaciones. Universidad del Valle. Tesis de Grado para optar la 1994, Claros Giraldo Luz Myrian. 43. RESTREPO ESPINOZA, Helena de. Experiencia del Municipio de Versalles, Departamento del Valle: una mirada desde la promoción de la Maestría en epidemiología,

27

LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.

salud. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Vol. 20 No.1 enerojunio de 2002.Pag. 135-144 44. RODRIGUEZ, Luis Carlos. Cesar Uribe Piedrahita, un científico fuera de serie. Rev. Acad Colom Cienc.1997; 21, (80); p.295-311 45. SIGERIST, Henry. Enfermedad y Civilización. 1a Edición. México,

Fondo de Cultura Económica. 1946. 46. SIGERIST, Henry. Selecciones de Historia y Sociología de la Medicina. 1a Edición. Bogotá, Editorial Guadalupe. 1974. Editor Gustavo Molina G. Re edición Universidad Nacional de Colombia, 2007 y Universidad Bolivariana de Chile, 2008. 47. Toro Dilian F y otros "La estrategia de Atención Primaria: Un horizonte para el logro de Comunidades Saludables" En: Colombia 1996. ed: AKROS ISBN: 96132-8-9 v. 1000 págs. 52

28