You are on page 1of 10

Metodi di definizione del target radioterapico tramite F18-FDG PET nei casi di tumore polmonare a cellule non

piccole (NSCLC)

M. Casati1, C. Gasperi2, F. Meucci1,a, A. Vaiano1, R. Bagnoli3, A. Baldoncini4
1Fisica

Sanitaria, Azienda USL 8 Arezzo 2Scuola di Specializzazione in Fisica Sanitaria di Firenze 3Radioterapia, Azienda USL 8 Arezzo 4Medicina Nucleare, Azienda USL 8 Arezzo

a Email:f.meucci@usl8.toscana.it
V Congresso Nazionale AIFM, Castelvecchio Pascoli (LU), 17-20 settembre 2007. Fisica Sanitaria, Azienda USL 8 Arezzo

INTRODUZIONE
La F18-FDG PET è attualmente considerata il metodo più sensibile e accurato per la stadiazione del NSCLC: è più accurata della CT nell’evidenziare metastasi linfonodali ed ha un grande impatto nei pazienti con atelettasia. Tuttavia il miglior modo per tener conto di queste informazioni nella pianificazione del trattamento radioterapico è oggetto di ricerca. Il presente lavoro si colloca nell’ambito dello studio dei metodi per la definizione del GTV sulla base delle informazioni funzionali PET.

IL NOSTRO STUDIO
Studio clinico, che prende in considerazione alcuni casi di NSCLC in cui il piano di trattamento radioterapico è stato eseguito sulla base della CT acquisita congiuntamente alla PET. Acquisizioni con fantoccio, per un’indagine sui metodi di definizione della lesione captante sulle immagini PET.

Gli studi CT-PET sono stati acquisiti sulla Philips Gemini della USL8 di Arezzo con il protocollo di acquisizione clinico utilizzato per i centraggi della radioterapia (spessore delle slice CT 3mm) e secondo il normale protocollo della Medicina Nucleare per gli esami PET: attività somministrata al paziente 0.9 mCi/10kg, tempo di uptake di 45-60 minuti, durata acquisizione 2.5 min a lettino.
V Congresso Nazionale AIFM, Castelvecchio Pascoli (LU), 17-20 settembre 2007. Fisica Sanitaria, Azienda USL 8 Arezzo

PROVE CON FANTOCCIO IMAGE QUALITY
Fantoccio IQ, dimensioni delle sfere min 0.52cc, max 26.51cc. Tutte le sfere riempite Contrasto 8:1 (simile a contrasto lesioni polmonari da noi trattate) Queste prove preliminari sono servite a evidenziare la differenza tra i vari metodi di delineazione del volume e per la messa a punto del metodo di analisi.
40

Volume (cc) da contorni medico e autocontour suv 2.5

35 30 25 20 15 10 5 0 0

1a Acq. vis_NMP 1a Acq. Auto_suv 2.5 2a Acq. vis_NMP 2a Acq. Auto_suv 2.5

Mediamente i volumi contornati dal medico nucleare sono maggiori di quelli definiti con soglia automatica corrispondente a suv 2.5.
5 10 15 20 25 30

Protocollo di acquisizione: centraggio RT, 2’30” a lettino - Prima acquisizione: Attività in fantoccio 3mCi (si stima che questa condizione sia simile alla condizione clinica dal punto di vista del livello di conteggi) - Seconda acquisizione: ritardo di 93min, fantoccio spostato
Volume Vis_NMP: Volume visuale contornato dal medico nucleare sulle immagini in scala % of Max, finestra scelta dal medico. Volume Auto_SUV 2.5: volume delineato con la funzione autocontour in base alla soglia di Raw Data corrispondente a SUV 2.5
Fisica Sanitaria, Azienda USL 8 Arezzo

volume interno delle sfere (nominale)
V Congresso Nazionale AIFM, Castelvecchio Pascoli (LU), 17-20 settembre 2007.

METODI
Esportazione dei dati al sistema per i piani di trattamento Studi CT-PET acq. con sistema Philips Gemini Sistema per i piani di trattamento Philips Pinnacle permette di visualizzare le immagini in scala di SUV.

SUV factor - tag 7053.1000 dell’header DICOM delle immagini PET - campi proprietari Philips il DICOM allo stato attuale non comprende il SUV

Definizione dei volumi GTV (Gross Tumor Volume)
I volumi GTV sono stati contornati: 1) dal Medico Radioterapista sulle immagini CT (GTV_CT) 2) dal Medico Radioterapista sulle immagini CT, basandosi sulle immagini PET in scala di SUV, con colormap thermal, soglia di visualizzazione SUV2.5 (GTV_RTP) 3) dal Medico Nucleare sulle immagini CT, basandosi sulla fusione delle immagini CT-PET, utilizzando colormap thermal, unità % of max, finestra di visualizzazione variabile in base al tipo di lesione (GTV_vis_NMP). 4) sul set di immagini PET utilizzando la funzione Autocontour (lavora a soglia sui Raw Data ) : a) GTV_Autosuv2.5: il valore della soglia di SUV è stato convertito in Raw value dividendo per il fattore suvscl; la soglia 2.5 per il SUV è generalmente utilizzata per il NSCLC (Hong et Al. 2007) b) GTV_40%max prendendo come soglia il 40% del valore massimo del SUV c) GTV_BKG Soglia per autocontour GTV_BKG = 0.15*ImediaGTV40% + BKG
V Congresso Nazionale AIFM, Castelvecchio Pascoli (LU), 17-20 settembre 2007.

(Nestle et Al. JNM 46 8 2005)
Fisica Sanitaria, Azienda USL 8 Arezzo

Contorni definiti sulle immagini CT, PET e sulla fusione CT-PET di pazienti con NSCLC T = lesione polmonare N = linfonodi Fusione CT-PET
Paziente # 1 2 3 4 5 6 7 GTV_CT unico solo T unico TeN unico TeN TeN GTV GTV_PET unico TeN unico TeN unico TeN TeN MAX SUV T N 7.5 5.3 9.5 2 14.1 5.7 10.9 1.8 7.2 10.1 4.3

Arancio CT Radioterapista Viola PET Medico Nucleare Rosso SUV 2.5 soglia autocontour Giallo Soglia autocontour corrisp. A 40% SUV max. Blu GTV Background
V Congresso Nazionale AIFM, Castelvecchio Pascoli (LU), 17-20 settembre 2007. Fisica Sanitaria, Azienda USL 8 Arezzo

Contorni GTV su alcuni pazienti con NSCLC
Paziente n.1
50 45 40 35

30 25 20 15 10 5 0

Volume GTV (cc)

P.1 GTV_CT P.1 GTV_T_suv2.5_RTP P.1 GTV_vis_NMP P.1 GTV_Auto_Suv2.5 P.1 GTV_Auto_Suv2 P.1 GTV_Auto_Suv1.5 P.1 GTV_Auto_Suv1.3 P.1 GTV_40% P.1 GTV_BKG

Paziente n.3
40 35 30 25 20 15 10 5 0

Volume (cc)

contorno Paziente n.5
140 120 100

contorno

GTV (cc)

80 60 40 20 0
1

Pazienti senza distinzione tra T (lesione polmonare) e N (linfonodi) Eccetto per il primo paziente GTV_BKG > GTV_MN > GTV_Auto_suv2.5 > GTV_40%max
Fisica Sanitaria, Azienda USL 8 Arezzo

contorni

V Congresso Nazionale AIFM, Castelvecchio Pascoli (LU), 17-20 settembre 2007.

Contorni GTV su alcuni pazienti con NSCLC

GTV unico paz. # 1 3 5 - GTV T paz. # 2 4 6 7
GTV_BKG GTV_CT GTV_vis_MN GTV_Auto_Suv2.5 GTV_40%Max

GTV_BKG GTV_CT GTV_vis_MN GTV_Auto_Suv2.5 GTV_40%Max 7 6 5 4 3 2 1

140 120 100 80 GTV (cc) 60 40 20 0 Paziente #

V Congresso Nazionale AIFM, Castelvecchio Pascoli (LU), 17-20 settembre 2007.

Fisica Sanitaria, Azienda USL 8 Arezzo

Criterio unico per contornare lesioni di tipo T e N ?
Paziente n.4 GTV T
120

Paziente n.4 GTV N
14 12 10

74 cc: Fuori scala!!!

Volume T N

Max SUV 14 6

100

80

8 6 4

60

40

P.4 GTV_N_CT P.4 GTV_N_suv_RTP P.4 GTV_N_vis_NMP P.4 GTV_N_Auto_Suv2.5 P.4 GTV_N_40% P.4 GTV_N_BKGmediastino P.4 GTV_N_BKG polmone

GTV N (cc)

GTV T (cc)

Volume T N

20

GTV_BKG polmone / GTV_vis_MN 227% 1145%

GTV_BKG mediastino / GTV_vis_MN 198%

2 0
contorno

0

contorno

Dal nostro studio è emerso che è difficile trovare un criterio unico per contornare lesioni di tipo T e N, in quanto hanno caratteristiche troppo diverse in termini di uptake, dimensioni etc…l’argomento non è stato ancora affrontato esaustivamente in letteratura e sarà oggetto di ulteriore studio... 1) Criterio della soglia di SUV: In certi casi le lesioni N hanno un SUV massimo inferiore a 1.5…il criterio della soglia suv 2.5 non è applicabile!!! Anche quando applicabile porta ad una sottostima dei volumi… 2) Criterio della frazione della intensità massima: con il 40% si ottiene sempre una sottostima, forse con una soglia del 30% o del 35% otterremo risultati migliori... 3) Il metodo di Nestle et Al. della soglia che tiene conto del background non è di immediata applicazione: è critica la scelta del background, per noi è risultato meglio il polmone per i T e il mediastino per gli N ma questo aspetto merita ulteriore indagine in quanto i volumi così definiti sono sistematicamente troppo grandi. Probabilmente risultati migliori si otterrebbero aumentando il coefficiente 0.15 della formula per calcolare la soglia dell’autocontour...
V Congresso Nazionale AIFM, Castelvecchio Pascoli (LU), 17-20 settembre 2007. Fisica Sanitaria, Azienda USL 8 Arezzo

CONCLUSIONI

E’ stato rilevato 1 caso di atelettasia su 7. In un altro caso la PET ha evidenziato linfonodi captanti non visibili sulle immagini CT. Nella maggior parte dei casi, per il volume T, si è osservato che: GTV_CT > GTV_vis_MN (contornati visualmente dal medico nucleare) > GTV_AutoSuv2.5 (Autocontour soglia suv 2.5). Tuttavia ci sono anche casi in cui questa relazione non è verificata. Il metodo della soglia del 40% risulta del tutto inadeguato, in quanto risulta una frazione tra il 10% e il 40% del GTV_CT. Il metodo del contorno che tiene conto del fondo è da indagare meglio (ottimizzando i parametri per la scelta della soglia) perché è risultato in una sovrastima notevole dei volumi.
V Congresso Nazionale AIFM, Castelvecchio Pascoli (LU), 17-20 settembre 2007. Fisica Sanitaria, Azienda USL 8 Arezzo

BIBLIOGRAFIA
• MacManus M, Leong T Incorporating PETinformationinto radiation therapy planning Biomed Imaging Interv J 3 (1):e4 2007 http://www.biij.org/2007/1/e4 • Hong R., James Halama J, Bova D, Sethi A and Emami B Correlation of PET standard uptake value and CT window-level thresholds for target delineation in CT-based radiation treatment planning Int J Rad Oncol Biol Phys 67 (3) 2007, Pages 720-726 • Grégoire V, Haustermans K, Geets X, Roels S and Lonneux M PET-Based Treatment Planning in Radiotherapy: A New Standard? J Nucl Med 48 (68S-77S) 2007 • Biehl KJ, Kong FM, Dehdashti F, Jin JY, Mutic S, El Naqa I, Siegel BA, Bradley JD. 18F-FDG PET definition of gross tumor volume for radiotherapy of non-small cell lung cancer: is a single standardized uptake value threshold approach appropriate? J Nucl Med. 2006 Nov;47(11):1808-12. •Davisa B, Reinera B, Husera M, Burgerc C, Székelyb G and Ciernika I F Assessment of 18F PET signals for automatic target volume definition in radiotherapy treatment Radiother. Oncol.80 (1) 2006, 46-50 •Ashamalla H, Rafla S, Parikh K, Mokhtar B, Goswami G, Kambam S, Abdel-Dayem H, Guirguis A, Ross P, Evola A. The contribution of integrated PET/CT to the evolving definition of treatment volumes in radiation treatment planning in lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Nov 15;63(4):1016-23. Epub 2005 Jun 24. • Nestle U, Kremp S, Schaefer-Schuler A, Sebastian-Welsch C, Hellwig D, Rube C, Kirsch CM Comparison of different methods for delineation of 18F-FDG PET-positive tissue for target volume definition in radiotherapy of patients with non-Small cell lung cancer. J Nucl Med. 2005 Aug;46(8):1342-8. • Increased therapeutic ratio by 18FDG-PET CT planning in patients with clinical CT stage N2-N3M0 non-small-cell lung cancer: a modeling study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Mar 1;61(3):649-55 • Black QC, Grills IS, Kestin LL, Wong CY, Wong JW, Martinez AA, Yan D. Defining a radiotherapy target with positron emission tomography. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 Nov 15;60(4):1272-82.

V Congresso Nazionale AIFM, Castelvecchio Pascoli (LU), 17-20 settembre 2007.

Fisica Sanitaria, Azienda USL 8 Arezzo