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Preparación para la entrevista
Rechazamos a algunas personas porque no las conocemos, y no las conocemos porque las rechazamos. CHARLES CALEB COLTON. Lacon (1825)

introducción
La mayoría de los profesionales sanitarios tiende a empezar el período diario de entrevistas clínicas directamente, sin ni siquiera una mínima reflexión previa sobre por qué hacemos lo que hacemos. Habitualmente, no intentamos motivarnos previamente antes de empezar a trabajar, lo cual no es extraño, ya que la mayoría de los seres humanos tampoco dedican un momento de su tiempo a preguntarse cuál es el rumbo que ha tomado su vida y si, realmente, se están cumpliendo sus objetivos vitales. Nunca deberíamos perder de vista que nuestro objetivo básico como profesionales sanitarios es ayudar a la gente. Sin embargo, es difícil desconectar de los problemas personales y entrar directamente a ayudar a alguien sin un mínimo período de preparación, sin preguntarnos, de alguna forma, por nuestra función como profesionales. En este capítulo pretendemos dar algunas pautas para mejorar la capacidad de iniciar la consulta (García Campayo et al., 1994, 1995, 1998).

el origen del problema
La condición normal del ser humano es tener problemas
Los estudios sobre el tema afirman que cualquier ser humano, incluso en períodos estables, no especialmente estresantes de su vida, tiene una media de 3-7 problemas de forma continua (García Campayo et al., 2005). Nosotros, aunque seamos profesionales de la salud, es probable que tengamos ese mismo número de problemas. En la tabla 1 se resume la experiencia de un médico estándar en un día cualquiera de consulta. ¿Quién no se reconocería alguna vez en una situación similar? Como puede comprobarse, son pequeños problemas y cada uno de ellos aislado no es demasiado importante, pero, cuando coinciden todos juntos (y esto puede ser frecuente), el efecto aditivo resulta demo-

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Tabla 1. Un día cualquiera en la consulta
Juan es un médico de familia de 40 años. Se encuentra satisfecho con su trabajo y contento con la plaza que tiene. En general, su vida es satisfactoria y no tiene razones para quejarse. Hoy, sin embargo, han coincidido varios temas: 1. Lleva varios días con dolor en una rodilla que ha aparecido después de un partido de fútbol. No es muy molesto, pero está empezando a durar más de lo habitual. No quiere comentarlo con algún colega, en parte porque no tiene ni tiempo de ir al médico y en parte porque le parece exagerado hacerlo; pero le preocupa 2. Su mujer lleva varios días «algo rara». Le dice que pasan poco tiempo juntos, que llevan una vida muy rutinaria y que ya nada es como antes. Juan sabe que es verdad, pero es un tema que ya han hablado y tiene pocas soluciones. Cada vez que aparece este problema, Juan intenta estar un poco más afectuoso con su esposa unos días y el tema «remite». Sin embargo, en este momento tiene pocas ganas de hacer ese esfuerzo y su mujer así se lo ha señalado 3. Hace varios días que no duerme bien, porque uno de sus dos hijos, el menor, de 4 años, se encuentra acatarrado y se ha despertado varios días por la noche, teniendo que ir su esposa o él a intentar dormirlo 4. Un compañero de trabajo le ha pedido hoy cambiar una guardia por motivos personales. A Juan no le apetecía en absoluto, pero ha aceptado porque se lleva bien con él –otras veces la petición ha sido suya y temía que el otro se enfadase si se negaba

ledor. ¿Puede un profesional sanitario iniciar una jornada de trabajo así, directamente? No parece fácil.

El afrontamiento de los problemas
Ante situaciones de estrés, como la que se ha comentado anteriormente, o ante cualquier otro problema, un aspecto importante es cómo se gestiona ese estrés, lo que se denomina «capacidad de afrontamiento» (coping, en inglés). La capacidad de afrontar las situaciones negativas es muy diferente en cada persona y, en general, está relacionada con la personalidad, el aprendizaje familiar y la experiencia propia a lo largo de la vida ante situaciones similares. Existen dos formas de afrontar los problemas (Lazarus y Folkman, 1984): por un lado, centrándonos en intentar resolver el problema que produce el estrés, en la situación negativa; por otro, enfocando las respuestas del individuo. En general, tienden a ser más eficaces las estrategias que se centran en el problema, a menos que éste sea irresoluble –los varones tienden más a centrarse en el problema, mientras que las mujeres muestran mayor tendencia a modificar las respuestas. En cada uno de los enfoques se ha demostrado que existen respuestas más adaptativas o eficaces (disminuyen el estrés y aumentan el bienestar) y otras que son menos resolutivas (cronifican el malestar).

Aunque hay importantes variaciones en la descripción de las estrategias, dependiendo de autores y de escuelas, se han resumido los principales ejemplos de cada una en la tabla 2. Así, algunos ejemplos de respuestas adaptativas centradas en la respuesta son: a) todas las que tienden a disminuir el estrés, como las técnicas denominadas psicofísicas (relajación meditación, yoga, taichí o similares); b) contar el problema a familiares y amigos (no necesariamente para resolverlo, sino para sentirse escuchado y apoyado), y c) la utilización de autoafirmaciones positivas que generen confianza (del tipo de: «puedes superar esto», «todo pasará», «has sobrellevado cosas peores», etc.). Por el contrario, afrontamientos negativos centrados en la respuesta serían: a) la culpabilidad (siempre que algo sale mal, el ser humano tiende a buscar culpables), dirigida hacia uno mismo (más frecuente en individuos con rasgos neuróticos) o hacia los demás (predomina en personas con rasgos más psicopáticos); b) el rumiado obsesivo del problema, que no busca generar soluciones sino autocompadecerse para no tomar decisiones, y c) el victimismo ante otros (se usa a los demás para posicionarse en la vida como víctima y recibir la compasión y el afecto de ellos). Respecto a las estrategias centradas en el problema, las respuestas adaptativas serían: a) intentar resolverlo (cuando se puede); b) aceptarlo (en los casos en que su resolución no sea posible), y c) recabar ayuda e información de otras personas con el fin de resolverlo
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Tabla 2. Estrategias de afrontamiento ante el estrés
Centrados en la respuesta Positivos • Relajación, meditación, deporte • Desahogarse con amigos o familiares • Autoafirmaciones positivas Negativos • Culpabilidad (propia o ajena) • Rumiado • Victimismo ante otros Centrados en el problema Positivos • Intentar resolverlo • Buscar ayuda • Aceptación Negativos • Evitación • Negación • Compensación

o de aceptarlo mejor. Por el contrario, son respuestas inadecuadas: a) la negación del problema (no querer hacerse consciente de que existe); b) evitarlo (no nombrarlo y actuar como si no existiese), y c) compensarse con otras parcelas de la vida (p. ej., compensar con el trabajo problemas familiares o sentimentales). Es interesante conocer cuáles son nuestras principales estrategias de afrontamiento, porque los seres humanos presentamos una fuerte tendencia a la repetición. Así, ante problemas en el trabajo, con los compañeros o con los pacientes, podemos descubrirnos culpabilizando a otros profesionales o a la institución, o practicando victimismo como si fuésemos los chivos expiatorios del sistema, justificándonos así para trabajar peor. Dichas estrategias no harán que nos sintamos mejor, sino que seamos más desgraciados y presas más fáciles del «quemado profesional» o burnout.

Modificar la forma de pensar
En la psiocoterapia cognitiva (Beck et al., 1983), el concepto de «diálogo interno» es clave. Se entiende por tal el continuo mental, la charla interna persistente que etiqueta nuestro

mundo y lo tamiza. Así, cuando se conduce, se camina o se realiza cualquier acto rutinario, puede observarse que somos incapaces de estar centrados en la tarea, ya que múltiples pensamientos intrascendentes movilizan la atención como una hoja al viento. En el resto de actividades que llevamos a cabo, por ejemplo, durante la actividad con el paciente, el diálogo interno también funciona ininterrumpidamente, juzgando al individuo o transmitiendo mensajes negativos sobre nuestra actividad. La mayoría de los pensamientos en los individuos sanos no pueden considerarse ni positivos ni negativos, sino simple «ruido» neutro: planes sobre lo que vamos a hacer, recuerdos del pasado, canciones o frases aisladas, que mayoritariamente no producen emociones identificables. Sin embargo, la teoría cognitiva de las emociones (Beck et al., 1983) defiende que el origen de cualquier sentimiento es un pensamiento previo. Así, si se experimenta un sentimiento negativo es porque existe un pensamiento negativo que lo produce, e igual ocurre con los sentimientos positivos. En la tabla 3 se presenta un resumen de cómo funcionaria este proceso realizando lo que se denomina en psicoterapia cognitiva un «registro de pensamientos disfuncionales».

Tabla 3. Registro de pensamientos disfuncionales
Hora y acción 9.00 (mirando la lista de pacientes) 13.00 (visita a domicilio injustificada) Pensamiento Hoy va a ser un día terrible Abusan de mí Sentimiento Ira, enfado Tristeza, depresión Consecuencia Discusión frecuente con los pacientes Pésima atención al enfermo

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los pensamientos negativos del personal sanitario
Hace años que impartimos cursos sobre manejo del estrés y autoayuda para profesionales sanitarios (García Campayo et al., 1994), en los que analizamos cuáles son sus principales pensamientos negativos e intentamos trabajar sobre ellos con técnicas cognitivas. Algunos de los pensamientos negativos que más frecuentemente surgen en estas sesiones son los que se resumen en la tabla 4. Como se ve, existen pensamientos negativos en relación con todos los componentes del trabajo (pacientes, compañeros y dirección), pero también en relación con uno mismo, con su propia autoestima y con sus objetivos. Son como una mancha de aceite que empieza por lo externo (el trabajo y su entorno) pero que acabará minando al propio individuo.

Tabla 4. Principales pensamientos negativos de los profesionales sanitarios
En relación con los pacientes • «No son agradecidos, no valoran lo que hacemos por ellos» • «Son enemigos, si pueden te buscan un problema» En relación con los compañeros • «No hay solidaridad, cada uno va a lo suyo» • «Los compañeros que no dan golpe viven mejor, porque no trabajan y cobran igual» En relación con uno mismo • «Me equivoqué al estudiar medicina, no tenemos ni reconocimiento ni compensación económica» • «Me dejo la piel cada día para nada» En relación con la institución • «Los jefes/la dirección no se preocupan de lo que hacemos» • «No nos apoyan si tenemos algún problema con los pacientes o nos denuncian»

el problema del quemado profesional o burnout
El «síndrome de estar quemado» en el trabajo o burnout es una respuesta al estrés laboral crónico que aparece en los profesionales de las organizaciones de servicios que trabajan en contacto con los clientes o usuarios de la organización, y cuyos síntomas más característicos son: pérdida de ilusión por el trabajo, agotamiento físico y emocional, actitudes negativas hacia los clientes de la organización y, en determinados casos, sentimientos de culpa (Gil Monte, 2005). Sin embargo, a partir de los estudios de Maslach y Jackson (1981, 1986), esta entidad clínica, cuya individualidad semiológica algunos todavía hoy cuestionan, adquirió verdadera importancia. Lo definieron como «un síndrome de agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal, que puede ocurrir entre los individuos cuyo trabajo implica atención o ayuda a personas» (tabla 5). Debido a esto último, el burnout aparece, principalmente, en profesiones claramente vocacionales y de servicio a otros, en las que existe una alta implicación entre el sujeto que presta el trabajo y el sujeto receptor de éste, así como una expectativa de reciprocidad (es decir, de sentir que los demás hacen por uno lo mismo que uno hace por ellos). Algunos de los principales factores de riesgo están relacionados (Fuertes, 2004; García Campayo y De Juan, 2006) con el idealismo –se comprueba que a mayor idealismo al inicio de la vida laboral, mayor riesgo de aparición del burnout y

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con la personalidad parecen ser más vulnerables las personas que tienen acusados rasgos de rigidez, inmadurez, inseguridad, inestabilidad emocional y necesidad de admiración ajena. La formación en habilidades de comunicación y entrevista es una de las mejores formas de prevenir este síndrome por varias razones: a) aborda una de las principales fuentes de satisfacción para el profesional, como es la relación con el paciente; b) permite ajustar las expectativas poco realistas sobre la profesión con insistencia en la negociación, y c) facilita la reflexión sobre ciertos aspectos de personalidad ligados con el quemado (como la inseguridad, la inmadurez, la necesidad de admiración, etc.).

Tabla 5. Dimensiones características
del síndrome de burnout
• Cansancio emocional: caracterizado por pérdida progresiva de energía y fatiga, con dificultad para mantener la actividad laboral • Despersonalización: desarrollo de sentimientos, actitudes y respuestas negativas, distantes y frías hacia los demás, especialmente hacia los beneficiarios del propio trabajo (p. ej., pacientes en el caso de personal sanitario), acompañado de irritabilidad y falta de motivación • Falta de realización personal: supone respuestas negativas (p. ej., autocríticas y visión negativa) hacia sí mismo y hacia el trabajo

Desconectar e iniciar
Antes de iniciar la consulta de un modo mecánico y atrapado por la inercia diaria, sería recomendable parar un momento y reflexionar sobre: • Nuestro estado de ánimo: – ¿Cómo me encuentro de ánimo? (irritado, ansioso, deprimido, tranquilo, preocupado, cansado). – ¿Cuál es la causa? Es importante identificar el posible origen de nuestro malestar. – Debo acabar esta parte con un compromiso de intentar, por profesionalidad, que mis problemas no interfieran en mi trabajo y en mis pacientes. • Nuestro objetivo en el trabajo: – ¿Cuál es el objetivo de mi trabajo?: ayudar a la gente a aliviar su sufrimiento. – ¿Cuáles son mis pensamientos negativos en el trabajo? (habría que identificarlos previamente). – Los pacientes son mis enemigos: no es cierto, la mayoría nos aprecian.

– Los pacientes son unos pesados: no es cierto, buscan afecto. Muchos de los hiperfrecuentadores han sufrido importantes carencias afectivas en su vida. – Soy una víctima del sistema: yo elijo ser o no ser víctima, porque nadie puede influir sobre mi forma de pensar. Es una buena excusa para no ser un buen profesional. • Autocontrol: todos los días debiéramos tener algún momento de interiorización de nuestro estado. Los descansos para ir al baño, o colocar la alarma del reloj cada cierto tiempo (cada 2 horas, p. ej.), podrían servir para realizar alguna maniobra recordatoria: varias respiraciones profundas, preguntarnos si estamos cumpliendo con nuestro objetivo (ayudar a la gente a aliviar su sufrimiento) o preguntarnos cómo estamos (de ánimo, de cansados, etc.), felicitándonos por lo que hayamos hecho bien. Este tipo de recursos es el recomendado para controlar el estrés y mejorar el rendimiento, sobre todo en profesiones de tanto estrés, como son las que exigen interacción continuada con clientes/pacientes.

conclusiones
Los profesionales sanitarios, como todos los seres humanos, nos encontramos llenos de problemas de forma continua, incluso en períodos vitales estables o satisfactorios. Es clave

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comprender cómo afrontamos los problemas en la vida diaria, porque una inadecuada resolución facilita el estrés crónico y el quemado profesional. Hay una serie de pensamientos negativos que son frecuentes entre los profesionales de la salud, y su modificación y con-

trol constituyen una estrategia clave para la salud psicológica del individuo. En este capítulo realizamos una serie de recomendaciones básicas para que el profesional pueda iniciar su jornada laboral con un mínimo de control emocional.

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