You are on page 1of 7

6

Parte exploratoria de la entrevista
La edad disminuye todo, menos la capacidad de entender a otros. PLUTARCO. La educación de los niños (100 a. C.)

introducción
Hemos visto hasta aquí el marco general comunicativo y la interrelación entre los mensajes verbales y los no verbales. En este capítulo estudiaremos la primera de las dos partes que la constituyen: • Exploratoria: averiguar el motivo o motivos de consulta, vaciar la información preelaborada mediante apoyo narrativo, búsqueda de los datos específicos necesarios para tomar decisiones, acompañamiento a la exploración física, técnicas instrumentales (analítica, pruebas de imagen, etc.) o pruebas psicológicas (test). • Resolutiva: enunciar y explicar los problemas encontrados, educar en nuevos hábitos, reconvirtiendo, si fuera preciso, creencias incorrectas, negociar con el paciente la individualización de las medidas preventivas, terapéuticas o diagnósticas propuestas, llegar a acuerdos y tomar precauciones de cara al futuro.

la entrevista semiestructurada
Hemos descrito anteriormente, entre los tipos de entrevista existentes según su formato, la entrevista semiestructurada. Consiste en que el profesional tiene un guión con una serie de tareas básicas que realizar en cada fase de la consulta. Lógicamente, puede ser flexible y modificar algunos aspectos, pero hay un guión fundamental que le sirve de guía. En la fase exploratoria de cualquier entrevista, incluida la psiquiátrica, las tareas que tendría que realizar se resumen en la tabla 1.

Parte exploratoria de la entrevista

33

Tabla 1. Fase exploratoria. Entrevista semiestructurada
Secuencia de técnicas, comentarios y ejemplos 1. Recibimiento cordial y pregunta abierta «Dígame usted» 2. Delimitar consultas Prevención del «ya que estoy aquí… míreme tal problema» 3. Apoyo narrativo Vaciado de la información preelaborada Panorámica de quejas Favorecer datos significativos espontáneos
De Borrell, 1989.

4. Información específica Secuencia correcta de técnicas 5. Actualización de problemas anteriores Repasar con el paciente el estado de problemas anteriores 6. Acompañamiento a la exploración física/test psicológicos Frases puente

empezar la entrevista: recibimiento cordial
Los primeros momentos de la entrevista son cruciales para que el proceso se desarrolle adecuadamente. La clave, al principio, es esperar, ser receptivo, observar al otro, escuchar. Los puntos para tener en cuenta en los primeros minutos se resumen en la tabla 2. En estos primeros momentos, conviene no seguir una serie de conductas que estropean la relación. Las más frecuentes son las siguientes: • No mirar al paciente. • Mientras habla el enfermo, buscar datos en la historia, mirar papeles o escribir en el ordenador. • Hablar en vez de escuchar o aplicar protocolos sistemáticamente. • Permitir la existencia de distintos ruidos en la comunicación (teléfono, otros pacientes que hablan, gente que entra y sale, etc.).

Tabla 2. Elementos clave en los primeros minutos de la entrevista
• Conocer al paciente: si se dispone de tiempo, conviene leer previamente un resumen de la historia; es la única forma de conocerle mejor. No podemos mantener todos los datos en la memoria, aunque sea un paciente habitual • Cordialidad: saludar cordialmente al paciente y a sus acompañantes, llamando al enfermo por su nombre. Tratar de ser cordial, pero sin forzar. Hay que ser natural • Presentarse: presentarse (nombre y cargo), si el paciente no lo conoce, y presentar a cualquier alumno o colaborador que esté en la entrevista. Hay que adecuar la presentación a la demanda del paciente. Si éste tiene una demanda urgente, se le atenderá en primer lugar • Dar la mano: según el contexto cultural será conveniente saludar dando la mano (en nuestro entorno, es lo habitual). En otras situaciones, puede bastar con una mirada, una sonrisa o una invitación a sentarse • Contacto ocular: concentrarse en mirar (recordamos que el contacto ocular es clave en comunicación no verbal para inspirar confianza) y atender sólo al paciente en el primer minuto de entrevista. Si no hay más remedio que hacer algo (apuntar alguna cosa en el ordenador, etc.), se debe indicar y pedir permiso antes de hacerlo

34

Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica

centrar el discurso: pregunta abierta
y delimitar la demanda
Cuando vemos al enfermo en la consulta, después de saludarlo y aplicar las técnicas que hemos comentado en el apartado anterior, se realiza una pregunta abierta como: «¿en qué puedo ayudarle?» o «¿qué le ocurre?». El paciente, en su concepto de enfermedad, empezará a describir los síntomas que le ocurren, en el orden y con la amplitud que considere necesario, aunque siempre modulado por nuestra respuesta verbal y no verbal. Si adivina que queremos que acabe o le interrumpimos, el discurso se termina pronto, lógicamente. La mayoría de los pacientes suelen invertir unos 2-3 minutos en contestar a esta pregunta. Si no le interrumpimos, se sienten escuchados (lo que favorecerá el ambiente de la entrevista) y obtendremos información relevante. Sólo en el caso de que la respuesta se alargue y, sobre todo, la información que nos ofrezca sea redundante o periférica, vale la pena interrumpir. Con un tono de empatía, concretaremos el discurso diciendo: «Si no le importa, preferiría que nos centrásemos en lo que le ocurre ahora. ¿Puede describirme mejor…?». Sin llegar a profundizar completamente en la queja que presenta, se suele hacer lo que se denomina «delimitar la consulta». Consiste en acordar con el paciente lo que se va a abordar en la entrevista. En atención primaria es muy frecuente que el paciente inicialmente presente una queja (p. ej., dolor de garganta), pero, cuando se ha resuelto ese tema, utiliza la frase: «Ya que estoy aquí (los ingleses dicen by the way), ¿por qué no me mira también la tensión?». De esta forma, hay que reiniciar toda la consulta para esta segunda demanda. En psiquiatría no es tan frecuente, pero puede ocurrir que el paciente «ya que esta allí» consulte un segundo problema suyo o de algún familiar. Por eso, se recomienda delimitar la consulta con una frase del tipo: «Hoy nos vamos a centrar en este sentimiento negativo que lleva experimentando hace varias semanas, ¿le parece?».

técnicas para facilitar el apoyo narrativo
Existen diversas técnicas para la comunicación en la entrevista que se describen en la tabla 3.

Tabla 3. Técnicas que facilitan
el apoyo narrativo
Favorecen el relato del paciente

Relato del paciente
Baja reactividad y silencio funcional
Son dos técnicas muy importantes. La baja reactividad (espacio de tiempo que transcurre desde que termina de hablar el paciente hasta que empieza el profesional, y que se recomienda sea de 1-2 segundos) crea un clima fácil para expresar todo lo que el paciente considere importante. Los silencios funcionales son los que intencionadamente señalan al paciente

• Baja reactividad • Silencio funcional • Facilitación • Empatía Favorecen la clarificación de sentimientos o pensamientos • Frases por repetición • Clarificación • Señalamiento • Interpretación
De McWhinney, 1995.

Parte exploratoria de la entrevista

35

que continúe y pueden acompañarse de algún gesto de asentimiento o invitación a proseguir. Tienen por efecto proporcionar un tiempo de meditación al paciente, ayudar a su concentración o actuar como catalizador de determinadas reacciones emocionales en el curso de la entrevista. El principal error que hay que evitar es usar silencios por vacilaciones, dudas o inseguridad del entrevistador, y que el silencio se produzca con significados no deseados o no adecuados (p. ej., cuando esconden cierta tensión erótica entre paciente y profesional, o una falta de orientación acerca de cómo enfocar el problema del paciente).

probable que produzcan respuestas del tipo «usted qué sabrá…». La manera más correcta de formular frases con empatía es «imagino, no lo sé, que tiene que estar pasando por algo terrible». El principal error suele ser considerar la empatía como un juicio de valor (p. ej., «hiciste lo que pudiste»). Tampoco deben ofertarse lo que se denomina falsas seguridades: intentar tranquilizar al paciente sin ninguna base sólida. Sólo sirve para calmar la ansiedad del profesional, pero el enfermo percibe que lo que queremos es pasar a otro tema (p. ej., «tranquila, seguro que la operación irá bien y no pasará nada»).

Facilitación verbal o no verbal
Son frases («continúe, por favor», «le escucho»), sonidos guturales o gestos (cabeceos) que ayudan a iniciar o proseguir el relato sin indicar ni sugerir contenidos. Todo ello acompañado de la técnica especular que facilita al profesional estar en sintonía con el discurso del paciente (demostrar sentimientos coherentes y no discordantes con los que muestra el paciente). Los errores que se deben evitar en esta técnica son: a) emplear un silencio disfuncional (que desconcentra al entrevistador o al paciente, sin que obedezca a ninguna estrategia de enfoque), y b) facilitación «cerrada» por una pregunta (p. ej., «siga, siga... estaba usted bien del todo?», en cuyo caso la facilitación carece de valor, pues orientamos el sentido de la respuesta del paciente).

Clasificación de sentimientos o pensamientos
Frases por repetición
Es una técnica sencilla basada en la repetición de una palabra o frase que orienta la atención hacia un contenido concreto. Por ejemplo, si un paciente que sufre de depresión cuenta que mejora los fines de semana, puede decirse «¿los fines de semana?», para indicarle que interesa profundizar en ese aspecto del discurso. No necesita de gran entrenamiento y es muy útil para producir la reflexión sobre aspectos de los que el paciente no se había percatado. Es necesario no repetir estas frases con excesiva frecuencia y formularlas con empatía y respeto para evitar que puedan interpretarse como burla o recriminación, tipo coletilla. El principal error en este caso es utilizar lo que se denomina antagonismo: repetir una palabra con acento de incredulidad (p. ej., «¿seguro que mejora de la depresión los fines de semana? No creo»).

Empatía
Son gestos, frases, que expresan comprensión y solidaridad emocional sin prejuicios éticos o ideológicos. La forma no verbal es tocar levemente el brazo o el hombro del paciente, mientras el gesto facial expresa apoyo y afecto. La forma no verbal es estar en empatía no con la situación sino con el sentimiento (p. ej., el profesional puede estar en desacuerdo con el aborto que ha realizado la paciente: no estamos en empatía con la acción, sino con el sentimiento; la frase sería: «Imagino que tiene que ser muy difícil tomar una decisión así. Comprendo que lo esté pasando mal»). La empatía es una técnica que debe formularse de manera correcta para evitar que tenga efecto negativo, sobre todo en situaciones extremas (p. ej., la muerte de un familiar, la pérdida de miembros o de función). En estos casos, se recomienda empatía no verbal. Si se hace verbal, frases del tipo «entiendo cómo se siente», es

Clarificación
Solicitar con expresión de extrañeza (con empatía) o una pregunta que el paciente aclare algún término (p. ej., «¿qué entiende usted por…?»). No debe abusarse de la clarificación para no dar la impresión de interrogatorio. Tampoco puede hacerse en un tono inadecuado, porque se convierte en una crítica implícita (y, por consiguiente, antagonismo).

Señalamiento
O confrontation, en término anglosajón. Técnica que muestra al paciente emociones o conductas, profundizando en sus motivacio-

36

Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica

nes o evidenciando conflictos. Muestra discrepancias entre conductas verbales y no verbales o entre dos aspectos del discurso (p. ej., «afirma que se lleva bien con su madre pero por la expresión de su cara no está tan claro…» o «antes me ha dicho que le encanta su trabajo pero ahora me comenta que está deseando cambiarse... ¿qué quiere decir?». Es una fórmula muy potente que, bien empleada, ayuda al paciente a esclarecer emociones o ideas.

Interpretación
Es como el señalamiento pero, además, el profesional interpreta cuál es la causa de la

discrepancia (p. ej., «afirma que se lleva bien con su madre, pero por la expresión de su cara no está tan claro… creo que muchos de sus problemas están producidos por la ambivalente relación que tiene con su madre». Es una técnica que sólo debe usarse si se tiene formación en psicoterapia y en ese contexto, no en una entrevista clínica normal. El paciente tiene que estar a punto de contactar con esos sentimientos, porque si no rechazará la interpretación y su efecto será contraproducente (aumentará las resistencias). Tampoco debe usarse como antagonismo (p. ej., «si usted fuera más comprensiva no tendría tantos conflictos»).

técnicas para obtener información específica
La formación de los profesionales sanitarios es fundamentalmente biológica y eso influye mucho en la manera en que se enseña a elaborar las preguntas para obtener la información clínica. La mayoría de las veces, estas preguntas no obedecen a un proceso abierto a una gran incertidumbre –como es la realidad de la entrevista–, sino a la manera en que el profesional se construye sus propias hipótesis y trata de corroborarlas mediante el interrogatorio. Por eso, la tendencia habitual es elaborar preguntas que tengan respuestas de «sí» o «no», para contrastar las hipótesis preelaboradas. Las preguntas cerradas tienen el inconveniente de que facilitan en demasía la respuesta y pueden contestarse sin ningún esfuerzo para pensarlas, o simplemente diciendo lo que creen que el profe-

Tabla 4. Proceso de preguntas recomendado para obtener información
1. Preguntas abiertas: obligan al paciente a responder con una frase entera y que no encierra en sí misma sugerencias (p. ej., «¿cómo se siente?, ¿cómo son esas crisis?». Uno de los principales errores que se debe evitar es añadir coletillas finales (p. ej., «¿cómo se siente?, ¿triste?»), con lo cual la convertimos en una pregunta cerrada 2. Menú de sugerencias: son preguntas que encierran en su formulación un mínimo de 2 (a veces, 3 o más) sugerencias. Por ejemplo, «los problemas de sueño que tiene, ¿en qué consisten: le cuesta conciliar el sueño, se despierta a media noche o se despierta pronto por la mañana?». Los errores que se deben evitar son: a) hacer una única sugerencia, ya sea porque el paciente nos interrumpe o porque no se nos ocurren más (p. ej., «era como una punzada o...?»). Siempre es posible la coletilla «o todo lo contrario», coletilla que evita este error, y b) formular menús de sugerencias que en sí mismos contengan la respuesta que esperamos del paciente y no las que no nos interesen (p. ej., «este bajo ánimo, ¿lo tiene desde hace días, semanas?», con lo cual excluimos largos periodos de tiempo) 3. Preguntas cerradas: pueden ser respondidas con un monosílabo (p. ej., «¿le ocurre más por las mañanas?», «¿ha perdido el apetito?»). Los errores que se deben evitar son: a) basar el examen verbal sólo en este tipo de preguntas, porque se pierde mucha información (deben complementarse con técnicas de apoyo narrativo y siempre después de probar preguntas abiertas y menús de sugerencias), y b) evitar concatenaciones, varias preguntas cerradas encadenadas y rápidamente contestadas por el paciente en la dirección que el entrevistador le sugiere (p. ej., «¿tiene dificultades para dormir? y «poco apetito y algo de pérdida de peso, ¿verdad?»)

Parte exploratoria de la entrevista

37

sional desea oír. Además, impiden que se emitan matices. Por ejemplo, un paciente a quien se le pregunta «¿está triste?» puede responder simplemente «no», aunque se tengan

sensaciones diferentes a lo normal pero que no sean realmente tristeza. En general, se recomienda seguir el proceso que se resume en la tabla 4.

errores en la parte exploratoria de la entrevista
(Neighbour, 1998; Borrell, 1989) Hay dos técnicas que deben evitarse en esta fase de la entrevista clínica, porque alteran mucho la relación médico-paciente. Aunque ya las hemos comentado superficialmente, vale la pena detenerse algo más en ellas. • Antagonismo: conducta verbal o no verbal que opone, critica, o culpabiliza la conducta o emociones del paciente. Es muy frecuente en la relación asistencial, sobre todo bajo la forma de culpabilidades, cuando el paciente no hace lo que le recomendamos (p. ej., «si no toma el tratamiento va a estar peor de la depresión, usted sabrá lo que hace, yo ya le he avisado»). Debilita la relación asistencial y favorece el mal cumplimiento de los tratamientos. Si tenemos que criticar la conducta de un paciente (y a veces puede ser conveniente), es preferible hacerlo en la fase resolutiva, una vez explorado, y hacerlo con empatía, no culpabilizando, para evitar sesgos y actitudes poco colaboradoras (p. ej., «veo que no ha mejorado nada de la depresión. Por otra parte, ya me ha dicho que no toma el tratamiento. Yo creo que no va a poder mejorar si no toma un antidepresivo. Usted tiene que elegir entre continuar así o seguir el tratamiento»). • Seguridades prematuras: son respuestas tranquilizadoras, ofertadas de forma prematura, sin ninguna base científica («todo se solucionará», «ya verá como irá bien»). Es una respuesta utilizada por el entrevistador para no tener que profundizar en las emociones del paciente y equivale a un rechazo educado, ya que sólo tranquilizan al profesional, no al paciente. Lo recomendable es usar la empatía («entiendo que lo está pasando mal en estos momentos previos a la operación») o comunicar con rigor: «le he informado de los porcentajes de riesgo de esta operación. Con todo, yo creo que el coste-beneficio hace que sea recomendable operarse, aunque usted es quien decide». Independientemente de las técnicas, hay una serie de conductas que no son recomendables en la fase exploratoria (tabla 5).

Tabla 5. Errores habituales en la fase exploratoria
• No saludar. Darle un recibimiento impersonal • Dar por sobreentendido el motivo de la consulta (p. ej., «¿viene por la depresión, no?» • No dejar hablar al paciente, con interrupciones y excesiva dirección (lo que se denomina «alto control» del profesional) • Preguntar demasiado y excesivamente rápido, sin aprovechar la propia elaboración realizada por el paciente. La información así obtenida es menos relevante • Conducir de tal manera la entrevista que obtengamos los materiales que deseábamos obtener, pero no los más adecuados ni los más relevantes a efectos del cuidado del paciente. Este sesgo de la entrevista, generalmente inconsciente, hacia lo que el profesional está buscando es una de las principales fuentes de error médico • Entremezclar la exploración de los problemas del paciente con recomendaciones o ins-trucciones propias del final de la entrevista

38

Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica

conclusiones
Los momentos iniciales de la entrevista son cruciales para su desarrollo. Para entrar en empatía con el paciente y realizar una entrevista adecuada, se recomienda dejar hablar primero al enfermo, estar atento a lo que no se dice y atender los signos no verbales de aprobación. Cuando se sepa todo lo que el paciente quiere, hay que tratar de negociar los contenidos de la consulta, dejando oportunidad para abordar en otro momento los asuntos que queden pendientes. Las técnicas de apoyo narrativo pueden ser útiles para facilitar el relato del paciente o para favorecer la elaboración de percepciones, emociones o ideas. La información específica se obtiene de forma más fiable siguiendo un proceso desde preguntas abiertas a preguntas cerradas, basándose en la máxima de que cuanto más tenga que pensar la respuesta el paciente, más fiable será ésta.

Parte exploratoria de la entrevista

39