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El paciente agresivo
La libertad y la democracia son vanas cuando sus manos están manchadas de sangre inocente. GANDHI. Non-violence in peace and war (1948)

introducción
Las agresiones a los profesionales sanitarios constituyen un problema de importantes consecuencias para los que las padecen, para el sistema sanitario y para todo el tejido social. Durante siglos, este tipo de conductas era impensable, debido a la relación paternalista existente entre el médico y el paciente. El fenómeno de las agresiones a sanitarios aparece a partir de la segunda mitad del siglo XX, con incrementos prácticamente exponenciales desde entonces. Durante años, este fenómeno ha permanecido prácticamente desconocido para el gran público, porque apenas ha sido denunciado y porque eran escasos los estudios sobre el tema. Sin embargo, la violencia hacia los profesionales sanitarios es un fenómeno que parece responder a un patrón de creciente violencia interpersonal observada en todos los ámbitos de la sociedad (familia, educación, medio laboral, ocio, etc.) (Grant, 1995).

el concepto de violencia y su etiología
Una de las definiciones de violencia más utilizadas en las ciencias de la conducta es «la utilización de la fuerza física o de la coacción psíquica ejercida por alguna persona a otros seres vivos u objetos» (Geen, 1990). Tradicionalmente se ha considerado la agresividad como un instinto transmitido genéticamente y que aparece en todos los individuos de la especie, independientemente del aprendizaje. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la especie humana es la única en que la agresividad va dirigida contra sus propios congéneres. Por eso, se encuentra ampliamente aceptado que la conducta vio-

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Tabla 1. Factores socioculturales que predisponen a la violencia
• Condiciones de vida negativa. Deterioro del núcleo familiar (maltrato físico y sexual como principal causante), pobreza y/o desempleo, desigualdad social • Entorno social. La pérdida de referentes religiosos y/o éticos en la mayoría de las sociedades actuales, que legitima el uso de la fuerza como método de resolución de conflictos • Estímulos físicos desagradables. Calor (se ha demostrado que, en verano, la elevación de la temperatura en las plantas de psiquiatría favoreGeen, 1990; Bandura, 1980.

ce extraordinariamente las conductas violentas), ruido o dolor • Situaciones de estrés. Cualquier situación en la que se acentúe el estrés facilita las conductas violentas. Típicamente en urgencias (en el caso de las profesiones sanitarias), pero también en accidentes de tráfico, tras un duelo o divorcio, etc. • Patología psiquiátrica. Es la principal causa. Ocurre principalmente en pacientes maníacos y trastornos de personalidad (antisocial, límite), así como en esquizofrenia y paranoia

lenta es básicamente aprendida, y se refuerza por el entorno. Uno de los autores clásicos sobre el tema de la violencia, Bandura (1980), demostró que estas conductas se aprenden en la infancia al observarlas en los adultos o en otros niños y, posteriormente, se imitan. La práctica de lo aprendido no siempre es inmediata, ya que se puede tardar años en hacerlo, hasta que el entorno es adecuado. Por ejemplo, cuando el individuo es adulto y, entonces, repite el patrón aprendido contra su pareja o contra sus hijos. Actualmente se acepta que existen una serie de factores socioculturales que predisponen a la violencia (tabla 1).

Por otra parte, también se ha defendido la importancia de los factores puramente biológicos en la aparición de la agresión. Desde los primeros estudios de Cannon (1932), se sabe que las catecolaminas, concretamente la noradrenalina, son los principales neurotransmisores implicados en la reacción de «lucha-huída» y, por tanto, en la violencia. También es el principal implicado en la respuesta al estrés. Tanto el estrés como la agresividad son fenómenos de adaptación: ante un estímulo percibido como una amenaza, el individuo necesita una aportación extraordinaria de adrenalina, corticotrofina (ACTH) y corticoides para poder responder adecuadamente.

la violencia en el entorno laboral
Tanto en el ámbito general como en el laboral existe una percepción generalizada de que la violencia se está incrementando año tras año. Por ejemplo, en Estados Unidos, se producen más de 2 millones de actos violentos en el lugar de trabajo (Bull Kovera, 2004). De esta cifra, la mayor parte (38%) corresponde a los servicios de salud, y también al sector servicios, que lideran el ranking de agresiones. En la 3.a encuesta europea sobre condiciones de trabajo, realizada en el año 2000, se observó que el 2% de los trabajadores ha sufrido violencia física por parte de sus propios compañeros de empresa y que el 4% ha sido objeto de agresiones por individuos de fuera de su institución. Además, el 2% sufrió acoso sexual, el 9%, acoso laboral (mobbing), el 45% tenía estrés por esta causa y un 30% causó absentismo laboral por este problema (Paoli y Merllié, 2001). Estas cifras están infravaloradas, ya que sólo se denuncia una pequeña parte de los casos; muchos trabajadores, especialmente sociosanitarios, consideran que las agresiones forman parte de su trabajo o piensan que denunciar

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Tabla 2. Delimitación conceptual de la violencia laboral
Tipo de agresión Agresión física Definición Comportamiento intencionado con empleo de fuerza física que ocasiona daños físicos, sexuales o psicológicos (patadas, bofetadas, puñaladas, tiros, empujones, mordiscos y pellizcos) Promesa de recurso a la fuerza física o al poder que provoca miedo al daño físico, sexual, psicológico u otras consecuencias negativas Comportamiento verbal que humilla, degrada o muestra falta de respeto a la dignidad y el valor

Amenaza verbal Insultos o injurias

De Martínez Jarreta, 2007.

este tipo de hechos impactaría negativamente en su reputación o incluso se les acusaría de ellos. Como puede comprobarse, sanidad (24%) y servicios sociales (23%) son los sectores en que estas situaciones ocurren más frecuentemente, seguidos muy de lejos por otras profesiones tradicionalmente consideradas

como peligrosas, entre las que destaca la policía o los profesionales de seguridad. La Organización Internacional del Trabajo (OIT) (2002) hizo un gran esfuerzo para delimitar el concepto de violencia laboral. En la tabla 2 se resumen los principales tipos de agresiones aceptados y su definición.

la violencia contra el personal sanitario
En los últimos años, la violencia está afectando a sectores como el sanitario o el educativo, cuyos profesionales han estado investidos, tradicionalmente, de una autoridad indiscutible. En la actualidad, cuando el paciente o el alumno dispone de una gran variedad de medios legales para defenderse de posibles abusos o errores de estos profesionales, ha aumentado, paradójicamente, las agresiones hacia ellos. El mayor estudio internacional sobre violencia entre profesionales sanitarios llevado a cabo es el de Hobbs (1991), realizado en Gran Bretaña entre profesionales de atención primaria; en él se afirma que el 63% de los médicos encuestados había experimentado situaciones violentas durante el año anterior y que el 18% lo experimentaba, al menos, una vez al mes. Se han encontrado cifras similares en otros estudios posteriores realizados en aquel país también entre médicos de familia. Sin embargo, las agresiones son aún más frecuentes en los servicios de urgencias y de psiquiatría y, de hecho, los estudios en Gran Bretaña comunican un 41% de agresiones físicas con lesiones en los médicos de emergencias frente a sólo un 3% en atención primaria (Cembrowick y Shepherd, 1992). En España, la investigación más amplia (1.845 individuos) sobre este tema la han desarrollado Martínez Jarreta et al. (2007), y fue realizado entre profesionales sanitarios tanto hospitalarios como de atención primaria de varias provincias españolas. Encontraron que el 11% de los profesionales había sido víctima de agresiones físicas, mientras que el 64% había sido objeto de violencia psicológica (amenazas, coacciones o insultos). Estas cifras fueron superiores en los grandes hospitales a las de los centros pequeños. Con respecto a la violencia física, alcanzaron valores muy elevados los servicios de urgencias y de psiquiatría (38 y 26,9%, respectivamente). La violencia psicológica más elevada de nuevo fue en urgencias, con un 70,5% de personas amenazadas, y las áreas médicas y de psiquiatría (52,6 y 51,6%, respectivamente), las que registraron el mayor número de agresiones. En el 85% de los casos las agresiones fueron

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perpetradas por los propios pacientes, descendiendo estas cifras al 72% en urgencias (ya que aquí los acompañantes cobraban más peso). Los agredidos consideraban que el 73,3% de los agresores no presentaba ninguna enfermedad psiquiátrica, mientras que el 21% estaba afectado por un trastorno psíquico o deterioro cognitivo y un 5,7% bajo los efectos del alcohol o de las drogas. El motivo de la agresión más frecuentemente invocado tuvo que ver con el tiempo de espera (57,8%),

seguido de discrepancias en la concesión de la baja (14,9%) o en la prescripción de medicamentos (10,3%). En psiquiatría, el principal motivo fue impedir la salida del centro. Curiosamente, sólo se denunciaron el 3,7% de las agresiones físicas (y ninguna de las psicológicas). No hubo diferencias en el número de agresiones sufridas entre hombres y mujeres ni entre los diferentes estamentos profesionales estudiados (médicos, enfermeras, auxiliares o celadores).

factores de riesgo de agresión en sanitarios
Los principales factores relacionados con una agresión tienen connotaciones (Grant, 1995; Cembrowick y Shepherd, 1992; Hobbs, 1991; Martínez Jarreta et al., 2007) con el entorno y con el agresor: • Entorno. Es más frecuente, en urgencias, unidades de cuidados intensivos y psiquiatría, seguidos por atención primaria. La hora en que predominan es entre las 6 de la tarde y las 7 de la mañana. Las visitas a domicilio también son una causa corriente. Como desencadenantes, la violencia tiende a asociarse a la frustración producida por largas esperas o por la muerte de un familiar. • Agresor. Suele ser de sexo masculino (ratio 7:1), joven (mayoritariamente menor de 40 años), consumidor de sustancias tipo alcohol y/o drogas (en más del 60% de los casos) o con una enfermedad psiquiátrica asociada. El 5% había experimentado una situación de duelo durante los meses previos. Los casos muy graves, en los que fallece el profesional, casi siempre se asocian a drogas o a patología psiquiátrica. Ya se ha comentado que tanto en el estudio español de referencia (Martínez Jarreta et al., 2007), como en otros, el riesgo de agresión es independiente del sexo del profesional o del estamento sanitario al que pertenezca.

efectos de la violencia en los individuos
Los efectos de la violencia en los profesionales de la salud dependen de la gravedad y la frecuencia de los episodios, de la personalidad del individuo y de su percepción de vulnerabilidad ante nuevas situaciones de violencia (tabla 3). El profesional afectado puede experimentar lesiones más o menos graves (e incluso muerte) por las agresiones físicas. Las consecuencias de las agresiones psicológicas incluyen desde enfermedades psicosomáticas hasta cualquier trastorno psiquiátrico (ansiedad y depresión son los más frecuentes, pero el insomnio y la agorafobia también son numerosos), burnout (está demostrado que esta patología se incrementa exponencialmente cuando son frecuentes las agresiones verbales) (García Campayo y De Juan, 2006) y, el que se considera la complicación más típica de las agresiones, el trastorno de estrés postraumático. Las agresiones también suelen producir largas bajas laborales, desmoralización en el equi-

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Tabla 3. Efecto de la violencia entre los profesionales sanitarios
Tipo de violencia Física Efecto Lesiones de diferente gravedad (traumatismos, heridas, contusiones) Enfermedades secundarias a dichas lesiones Muerte Psicológica Enfermedades psicosomáticas Trastorno de estrés postraumático Ansiedad, depresión y otros trastornos psiquiátricos (insomnio, agorafobia) Burnout
De Martínez Jarreta, 2007.

po y elevada tasa de recambio de los profesionales en el servicio. Para minimizar las consecuencias psicológicas, se recomienda una intervención psicoterapéutica inmediata, en la que el equipo pueda expresar sus sentimientos. Además, otra consecuencia importante suele ser el cambio de conducta de los profe-

sionales. Algunas de las más frecuentes son: eliminar los pacientes potencialmente agresivos de sus cupos o derivación a salud mental, instalar timbres de aviso, comentar el problema en las sesiones clínicas o, incluso, abandonar la profesión (proceso que ocurre en cerca del 5% de los profesionales agredidos físicamente).

tratamiento institucional de la violencia
contra los sanitarios
La British Medical Association desarrolló una guía a mediados de la década de 1990 en la que insistía en que «tolerar conductas violentas o abusivas contra el personal sanitario invita a quien las realiza a repetir sus acciones. Por tanto, prevenir estas conductas es vital para nuestra profesión» (General Medical Services Committee, 1994). Se han descrito diferentes modelos de intervención institucional en diferentes países avanzados, como Estados Unidos, Suecia, Gran Bretaña, etc. Sin embargo, aunque estos modelos estén desarrollados teóricamente, no siempre se efectúan de forma completa. Por ejemplo, en Gran Bretaña existe la obligación legal de tener programas estructurados de prevención de la violencia, pero sólo el 43% de los hospitales tienen una política específica sobre violencia, el 25% aconseja al equipo denunciar las agresiones y el 3% ofrece formación específica en este tema (Hobbs, 1991). Una vez que ocurre un incidente violento, tanto en el hospital como en atención primaria, debe desarrollarse un plan de crisis, el cual debe formar parte de un protocolo para tratar las agresiones que incluya los incidentes que ocurran a cualquier miembro del equipo. Los principales pasos que se deben realizar se resumen en la tabla 4. En España, la Administración ha hecho una clara dejación de su responsabilidad en este tema,

Tabla 4. Pasos que realizar, de forma institucional, ante la agresión a un sanitario
1. Escribir un informe exhaustivo de la agresión y enviarlo a las autoridades relevantes, incluida la policía 2. Facilitar apoyo psicológico a los miembros del equipo que lo deseen
(Continúa)

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3. La legislación debe obligar a realizar periódicamente un curso de entrenamiento para los profesionales sobre cómo tratar este tipo de situaciones y a desarrollar un protocolo de actuación en cada institución sanitaria, para disminuir estas situaciones 4. Desarrollar grupos de calidad analizando y mejorando las situaciones que facilitan la violencia. Algunas de las más frecuentes son: reducir listas

de espera y mejorar el sistema de citas (sobre todo el tiempo de espera en urgencias); informar a los pacientes sobre posibles esperas y sus causas; flexibilizar el número de profesionales en urgencias en dependencia de la demanda; restringir el número de acompañantes en urgencias; contar con la presenciapresencia sistemática de policía en lugares en que sea frecuente la consulta por pacientes con abuso de alcohol y sustancias, etc.

De Grant, 1995; Cembrowick y Shepherd, 1992; Hobbs, 1991; Martínez Jarreta et al., 2007).

pero está obligada a la puesta en marcha de las medidas de prevención a que la obliga la legis-

lación vigente (Ley 30/95, de 8 de noviembre de 1995, de Prevención de Riesgos Laborales).

cómo tratar individualmente la violencia
contra los sanitarios
Dentro de las obligaciones de las instituciones sanitarias se encuentra, como ya hemos visto, la necesidad de formar a sus profesionales en el trato de pacientes violentos. Actualmente, uno de los principales asesores de esta formación en España es el Grupo Comunicación y Salud, grupo de profesionales sanitarios de todos los estamentos y especialidades preocupados por la mejora de la comunicación entre sanitarios y pacientes (Borrell, 1989). En la tabla 5 se resumen algunas de las recomendaciones para el control de la agresividad por parte de los profesionales sanitarios.

Tabla 5. Recomendaciones ante una agresión a un profesional sanitario
1. Conocer los factores de riesgo de violencia. Anteriormente se ha comentado que es más frecuente en varones jóvenes, en servicios de urgencias, en cuidados intensivos o en psiquiatría, en individuos con consumo de sustancias o trastornos psiquiátricos y, si se encuentra con una larga espera, se siente menospreciado (con frecuencia cuando existen rasgos paranoides) o han sufrido un duelo reciente 2. Preparar la consulta para situaciones de agresión. Evitar tener objetos contundentes o peligrosos en la consulta (que puedan ser utilizados por otros), intentar que el despacho tenga dos puertas en lugares opuestos (para poder salir por la otra) y timbre de alarma, decoración sobria y relajante, etc. 3. No obstaculizar la salida del paciente. Muchos de los agresores tienen problemas de impulsividad y pueden desear escapar del despacho. Si el profesional se sitúa entre el paciente y la puerta, a éste no le va a quedar más remedio que atacar al sanitario para despejar el camino 4. Atención al lenguaje no verbal del paciente. Habitualmente, la agresividad sigue un proceso: agresividad verbal, agresividad contra objetos y agresión física. Hay que estar atentos a señales no verbales, como inquietud psicomotriz, tensión muscular, subida del tono de voz, etc. 5. Cuidado con nuestro lenguaje corporal. Nunca tocar a estos pacientes ni acercarse a su «espacio burbuja» (debido a la existencia de rasgos paranoides, muchos de ellos pueden sentirse atacados por un simple acercamiento) 6. Autocontrol emocional. Si se responde a la agresión con más agresión, se entra en una escalada progresiva. Es importante controlarse emocional(Continúa)

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mente para no sentirse irritado y responder calmadamente. Para ello se puede pensar que el individuo es muy probable que sea un enfermo y que dirige la agresividad contra nosotros como podría hacerlo contra cualquier otra persona (no debemos sentirnos afectados personalmente, aunque nos insulten) 7. Dejar que el paciente se exprese. Es inútil intentar razonar con un paciente agresivo, ya que interpreta cualquier comentario según sus prejuicios. Hay que dejar que el individuo exprese su malestar (sin sentirnos afectados) con la expectativa de que la descarga verbal suele evitar la física 8. Utilizar técnicas de comunicación para evitar la agresividad. Sería largo resumir lo que constituye todo un curso de formación, pero algunas de las técnicas más utilizadas son: • Mostrar interés y aceptación por lo que dice: muchas veces el agresor busca un simple reconocimiento en un contexto de baja autoestima

• Reconocer nuestro error si lo hemos cometido: este hecho disminuye la agresividad de muchos pacientes • Reconducir por objetivos: cuando pensamos que la entrevista no avanza y está bloqueada, es importante intentar buscar objetivos comunes (p. ej., «siento que todo esto haya ocurrido, pero ahora me pregunto cómo podemos ayudarle a usted y a su familia») 9. Romper o aclarar la relación. Si la situación ha sido muy desagradable, lo normal es que propongamos una nueva relación profesional para el paciente (p. ej., «estoy acostumbrado a otro tipo de trato con mis pacientes. Por ello, considero que nuestra relación se ha roto y que no soy el profesional más adecuado para usted»). Si todavía queremos mantener la relación, pero asegurándonos de que el suceso no se repetirá, procede una autorrevelación («la forma en que me ha hablado/tratado me ha sorprendido/entristecido/desagradado, por lo que tendríamos que aclarar cómo va a ser nuestra relación futura»)

En suma, unas adecuadas habilidades de comunicación permitirían disminuir la frecuencia e intensidad de las agresiones aunque, evidente-

mente, también se requieren medidas institucionales y sociales para evitar estos sucesos, y castigar adecuadamente a quienes las realizan.

conclusiones
La agresión a los profesionales de la salud es un fenómeno relativamente reciente en la historia de la humanidad. Constituye un fenómeno poco conocido, escasamente demandado e investigado, y que supone un importante problema sanitario, legal y social, por los gastos que produce y la desmoralización que causa entre los sanitarios. En este capítulo hemos resumido las principales causas y consecuencias de las agresiones, analizadas dentro del contexto de un incremento constante de la violencia en la sociedad actual. También se ha descrito cómo se tipifican clínica y legalmente estas actuaciones y, sobre todo, cuáles son las recomendaciones internacionales sobre la actuación, tanto de las instituciones como de los individuos, ante estos episodios.

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