Pneumonia cu Pneumocystis carinii Pneumocystis carinii (PC) este un microorganism ubicuitar din grupa fungilor care determină o infecţie oportunistă

, frecvent nosocomială. PC, microorganism cu patogenitate redusă, determină o pneumonie alveolointerstiţială la copiii cu imunodeficienţe (congenitale sau dobândite). Infecţia cu PC este frecvent întâlnită la: • sugarii cu handicapuri biologice care au necesitat manevre de reanimare; • pacienţii supuşi terapiei imunosupresoare – neoplazii, transplant de organ; • pacienţii cu sindrom de imunodeficienţă dobândită. Etiologie PC este un microorganism unicelular din grupul fungilor. Ciclul de viaţă al microorganismului se desfăşoară exclusiv în alveolele plămânului infectat şi exclusiv intracelular. Infecţia se produce prin inhalarea formei chistice a parazitului, rezistentă în mediul extern. Prin dechistare se formează forma vegetativă (trofozoitul) care se divide direct sau trece în forma prechistică ce va forma chisturile. Factorii favorizanţi: • prematuritatea

1

distrofia

• bolile cronice, debilitante • diareea cronică • malformaţiile congenitale • hospitalismul • infecţii trenante (TBC, criptococoză, infecşia cu citomegalovirus) • deficitele imune – pneumonie hipoimună hipoergică

terapia imunosupresoare – neoplazii, transplant de organe

• bolile maligne (leucemii acute, limfoame maligne) • corticoterapia de lungă durată. Epidemiologie Pentru patologia umană rezervorul de infecţie este omul, iar infecţia interumană se transmite aerogen, direct sau indirect. Pneumonia cu PC apare sporadic sau ca mici valuri epidemice în colectivităţile de copii (creşe, orfelinate, spitale). Tablou clinic În forma comună, afecţiunea este întâlnită la sugarul “debilitat” (malnutrit, prematur, polispitalizat), după primele 5 săptămâni de viaţă, frecvent între 2 – 6 luni. Perioada de incubaţie a bolii este în medie de 60 de zile (agent cu virulenţă redusă). Debutul este insidios, frecvent cu manifestări extrarespiratorii: • inapetenţă • stagnarea creşterii în greutate
2

• vărsături • subfebrilitate. Semnele respiratorii apar progresiv (câteva săptămâni): • polipnee severă – 60-80 respiraţii/min, uneori peste 100 respiraţii/min (94% cazuri) • cianoză perioronazală(73% cazuri) • tiraj • bătăi ale aripilor nazale

geamăt expirator (64% cazuri)

• tuse (46% cazuri) • crize de apnee • febră (70% cazuri) sau afebrilitate completă • secreţii albe, spumoase, la nivelul buzelor. Copilul poate prezenta manifestări de suferinţă cerebrală (convulsii, comă), miocardică (tahicardie, cord pulmonar acut). Sindromul funcţional respirator extrem de grav contrastează cu examenul fizic pulmonar sărac sau normal (75% cazuri). La examenul fizic se pot întâlni (rar): subcrepitante, semne de condensare pulmonară (respiraţie suflantă, raluri crepitante) – pot semnifica suprainfecţia bacteriană sau se pot întâlni în afara infecţiei bacteriene interstiţială). Examenul radiologic, efectuat în dinamică, evidenţiază evoluţia stadială:
3

datorită

leziunilor

alveolare

(pneumonie

alveolo-

apariţia progresivă a “infiltraţiei” parenchimatoase, cu aspect de opacităţi neomogene, de intensitate subcostală, fără limite lobare sau segmentare, localizate iniţial perihilar, în câmpurile pulmonare mijlocii şi la nivelul vârfurilor, bazele pulmonare fiind iniţial libere şi hiperclare.

extinderea infiltraţiei în evoluţie la nivelul bazelor, realizând aspectul clasic de voalare difuză, omogenă, în “geam mat”, pe fondul căreia se observă bronhograma aeriană, “hernia mediastinală”, emfizemul bazal şi retrosternal.

ulterior, apar zone de emfizem alveolar – aspect reticulat “în reţea” sau “în ochiuri de plasă”. pneumotoraxul sau pneumomediastul pot fi întâlnite în evoluţia bolii. ganglionii hilari sunt normali radiologic, iar afectarea pleurei nu se întâlneşte niciodată.

Radiologic, diagnosticul diferenţial se realizează cu:

histiocitoza X

• pneumonia gigantocelulară Hecht • pneumonii virale • hemosideroza pulmonară esenţială • tuberculoza pulmonară miliară • unele pneumonii bacteriene.

4

La copiii imunodeprimaţi imaginile radiologice pot fi diferite: imagini hilifuge “în bandă”, cu distribuţie bilaterală, precum şi, opacităţi lobare sau segmentare. Scintigrafia pulmonară – examen de screening: • scintigrafia cu galiu 67 administrat iv – evidenţiază inflamaţia ţesutului pulmonar indiferent de etiologie; • scintigrafia inhalatorie cu aerosoli de DTPA (dietilen-triamină pentacetată) marcată cu techneţiu 99 – creşterea permebilităţii epiteliului alveolar – marker precoce al atingerii pulmonare. Investigaţii de laborator • hemoleucograma normală, absenţa sindromului inflamator • hipoxie cu normo- sau hipercapnie (bloc alveolocapilar) şi alcaloză respiratorie sau cu hipercapnie şi acidoză

evidenţierea chisturilor parazitare – singura metodă sigură de diagnostic etiologic:
o

pe frotiuri din secreţii bronşice sau lichid de lavaj bronhoalveolar obţinute prin:  aspiraţie faringiană  fibroscopie cu bronhoaspiraţie (inclusiv la nounăscut)  brosaj (periaj) bronşic distal

lavaj bronhoalveolar (realizat din prima lună de viaţă)

o

pe amprente şi cupe histologice din fragmente de plămân prelevate biopsic prin

5

 aspiraţie transparietală pe ac  biopsie transparietală  biopsie transbronşică  biopsie prin toracotomie.

metode de diagnostic seroimunologic (specificitate şi sensibilitate insuficient demonstrate): o anticorpi circulanţi (reacţie de fixare a complementului, imunofluorescenţă indirectă, reacţii de precipitare, ELISA) o antigene parazitare circulante (contraimunelectroforeza).

Diagnostic Elemente de suspiciune de diagnostic: • vârsta între 2 şi 6 luni • terenul cu handicap biologic – malnutriţie, prematuritae • debut insidios • contrastul dintre sindromul funcţional respirator (polipnee peste 60 respiraţii/min, cianoză) şi sărăcia semnelor fizice pulmonare • examen radiologic specific Pentru confirmarea diagnosticului: evidenţierea parazitului +/examenul seroimunologic. Diagnosticul diferenţial • polipneea din stările febrile • laringita acută (dispnee inspiratorie) • bronşiolită acută (dispnee expiratorie)

6

• pneumonii lobulare (bronhopneumonii) • pneumoniile interstiţiale. Elementele care permit efectuarea diagnosticului diferenţial: • anamneza – polispitalizări, colectivitatea, prematuritatea

examenul clinic – teren biologic handicapat, severitatea sindromului funcţional respirator, absenţa afectării respiratorii difuze din infecţiile virale, afebrilitatea (inconstant), aspcetul radiologic de “geam mat”.

Precizarea diagnosticului: • examenul parazitologic

proba terapeutică – răspunsul la Biseptol (retroactiv).

Tratament Tratament etiologic:

Pentamidina (Lomidin, fiole de 3 ml = 120 mg) în doză de 4 mg/kg/zi, i.m., în doză unică/zi, timp de 12-14 zile o eşec terapeutic – 58% şi numeroase efecte secundare (imediate şi la distanţă)
o

are acţiune iniţial rapidă – tratament “starter”, întotdeuna în asociere

• Biseptol (trimetoprim + sulfametoxazol)
o

administrat per os, în doză de 20 mg TMP/kg/zi până la 30 mg TMP/kg/zi, în 2 prize/zi, 2 săptămâni administrat i.v. (în perfuzie), în doză de 15 mg TMP/kg

o

7

o eşec terapeutic – 35 – 45% din cazuri şi toxicitate redusă comparativ cu pentamidina. • Asocierile profilactic o Asocierea pirimetamină +sulfadoxină (Fansidar) se prezintă şi sub formp injectabilă – fiole de 2 ml cu 20 mg pirimetamină şi 400 mg sulfadoxină. Terapii recente:

primetamină

+

sulfadiazină

şi

pirimetamină

+sulfadoxină – cele mai eficace din punct de vedere curativ şi

Trimetrexat, în doză de 30 mg/m2, iv, în bolus, zilnic, 21 de zile, singur sau în asociere cu sulfadiazina şi asociat cu Leucovorin o antineoplazic, cu acţiune de inhibare a hidrofolat reductazei de 1500 de ori mai mare decât a trimetoprimului o rată de supravieţuire – 77-88%

• Clindamicină 600 mg iv la 6 ore + Primaquină 15 mg po, în doză unică, zilnic, 15 – 21 de zile (schemă utilizată doar la adulţi)
o

Instalare foarte rapidă a efectului şi efecte secundare minime

• Dapsona şi efluornitina – în stadiu de testare terapeutică. Tratament profilactic Indicaţii: • De la început şi pe toată durata tratamentului imunosupresor

Copiii cu “risc crescut” de pneumonie cu PC: o Deficite imune congenitale şi dobândite

8

o Corticoterapie îndelungată, chimioterapie o Leucemii acute o Limfoame maligne o Transplant medular, renal etc o Malnutriţia severă • Copii cu risc potenţial – tumori solide tratate Modalităţi de realizare a profilaxiei: • Pirimetamină 1,25 mg + Sulfadoxină 25 mg/kg/zi (la fiecare 15 zile), asociat cu acid folinic (Leucovorin) 50 mg per os la fiecare 8 zile sau 1 mg/kg/10 zile, iv • Trimetroprim 5 mg/kg/zi + sulfametoxazol 25 mg/kg/zi, în 2 prize pe zi. Alte măsuri profilactice: evitarea internărilor inutile, izolarea bolnavilor, dezinfecţia ciclică a saloanelor, carantinarea copiilor veniţi din colectivităţi, controlul serologic al personalului din unităţile sanitare. Evoluţie, complicaţii, prognostic În absenţa tratamentului – evoluţie spre deces î 50-80% din cazurile de la sugarii malnutriţi şi prematuri şi în 100% din cazurile ce survin la imunodeprimaţi. În cazurile cu evoluţie favorabilă sub tratament ameliorarea clinică se întâlneşte în 5-10 zile, iar imaginile radiologice pot persista săptămâni.

9

Complicaţii: apnee, pneumotorax, pneumomediastin, insuficienţă cardiorespiratorie severă, edem cerebral acut.

10