Pneumoniile virale Pneumoniile virale reprezintă un proces inflamator acut la nivelul interstiţiului pulmonar, asociat sau nu cu alveolită şi care

se caracterizează prin discordanţa dintre sărăcia semnelor clinice pulmonare (examen fizic pulmonar sărac sau normal) şi gravitatea sindromului funcţional respirator. Etiologie Virusurile reprezintă cea mai importată cauză de pneumonie la copil, în special la copiii sub 5 ani: • virusul sinciţial respirator (VSR) – cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniei virale în primii 2-3 ani de viaţă – 50-80%; • virusurile gripale (tip A); • virusurile paragripale tip 1,3; • adenovirusurile tip 1, 3, 7, 12 şi 21 • metapneumovirusurile (familia Paramyxoviridae) Tropismul pulmonar al altor virusuri: rinovirusuri, coronavirusuri, enterovirusuri, virusul rujeolei, virusul varicelei. Patogenie Calea de contaminare: • aerogenă (VSR, v.paragripale, v.gripale, adenovirusuri)  direct  “din aproape în aproape” de la o infecţie de căi respiratorii superioare • hematogenă (v. herpes simplex, v.varicela-zoster, citomegalovirus, v.rubeolei). Acţiunea virusului asupra mucoasei determină distrugerea epiteliului ciliat de la nivelul căilor respiratorii inferioare şi infiltrat inflamator (mononucleare) în interstiţiu şi alveole. Edemul inflamator, hipersecreţie de mucus şi necroză celulară de la nivelul bronhiilor mici şi bronşiolelor duc la obstrucţia lumenului: • completă – atelectazie • parţială – emfizem. Suprainfecţia bacteriană: • pe cale hematogenă – prin invazia mucoasei nozo-faringiene inflamate • pe cale aerogenă. Tablou clinic Debutul poate fi: • insidios, precedat de o infecţie de căi respiratorii superioare (anorexie, coriză, obstrucţie nazală, indispoziţie +/ febră, mialgii). • brusc, în plină stare de sănătate. Perioada de stare are particularităţi legate de vârstă: • Sugar: semne de insuficienţă respiratorie acută cu sindrom infecţios marcat:  stare generală modificată

1

 cianoză perioronazală  tuse  dispnee cu tahipnee (peste 40 resp/min)  bătăi ale aripilor nasului  tiraj suprasternal şi intercostal inferior. • Copilul mare:  cefalee, mialgii  tuse uscată persistentă, apoi productivă  durere toracică Examenul fizic este sărac: • murmur vezicular aspru • raluri bronşice • extrem de rar - raluri subcrepitante. Manifestările clinice sunt marcate de severitate la sugarul mic sau la copiii cu malnutriţie, malformaţii cardiace, plurispitalizaţi. Tusea şi tahipneea sunt cvasiprezente şi cu durată mai mare. Investigaţii biologice şi paraclinice Biologice • hemoleucograma • VSH • CRP • eozinofile • calcemie • hemoculturi Paraclinice Radiografia pulmonară: • accentuarea tramei interstiţiale cu opacităţi hiliofuge situate hilar şi perihilar • microopacităţi nodulare, imprecis delimitate • +/- tulburări de ventilaţie – emfizem/atelectazie • revărsat pleural (adenovirusuri). Investigaţii pentru identificarea agentului etiologic: • culturi din secreţii nazofaringiene, lavaj bronhoalveolar, excepţional se utilizează puncţia bioptică pulmonară • evidenţierea antigenelor virale în produse patologice prin ELISA, anticorpi fluorescenţi, teste rapide, RT - PCR • examene serologice - anticorpi specifici virali. Diagnostic pozitiv • discrepanţa dintre prezenţa sdr respirator şi sărăcia examenului clinic • absenţa sindromului de condensare (alveolar) • importanţa semnelor generale • examenul radiologic. 2

Forme clinice particulare Pneumonia cu VSR – cea mai frecventă formă de pneumonie virală întâlnită în primii 3 ani de viaţă ai copilului, frecventă în sezonul rece. Infecţia cu VSR determină la sugar şi copilul mic bronşiolită şi pneumonie interstiţială virală, iar la copilul mare infecţii de căi respiratorii superioare. Atelectazia segmentară, de lob mediu sau superior drept poate complica evoluţia pneumoniei cu VRS. Pneumonia cu virusul parainfluenzae Virusul parainfluenzae tip 3, cu evoluţie endemică, reprezintă a doua cauză de pneumonie virală la sugar şi copil în primii 3 ani de viaţă (după VSR), iar tipurile 1 şi 2 ale acestui virus determină epidemii de pneumonie (taomna târziu şi iarna) care afectează sugarii mai mari de 4 luni (în primele luni anticorpii materni oferă protecţie). Pneumonia gripală Virusul gripal tip A, principala cauză de pneumonie la adult, determină epidemii ce apar la intervale de 4-5 ani. După 18-72 de ore de la infectare, copilul prezintă febră ridicată şi manifestări clinice de traheobronşită sau pneumonie. La sugar se pot asocia convulsiile febrile. La copilul de vârstă şcolară virusul gripal de tip B determină cefalee, mialgii, dureri abdominale asociate sindromului funcţional respirator. Pneumonia cu adenovirusuri este produsă de unele serotipuri, iar la manifestările respiratorii se pot asocia tulburări gastrointestinale, alterarea stării de conştienţă (fără a ajunge la starea de comă). Formele severe se pot complica cu afectarea pulmonară permanentă, fibroza pulmonară, bronşiolita obliterantă, bronşiectazia.

Diagnostic diferenţial • pneumonii bacteriene • inflamaţii neinfecţioase ale interstiţiului pulmonar: alveolita fibrozantă criptogenă, pneumonia interstiţială descuamativă sau pneumonia Hecht, cu celule gigante • mucoviscidoza • stafilococia pleuro-pulmonară • pneumonia cu Mycoplasma pneumonie • bronşiolita Tratament I. Măsuri generale • Oxigenoterapia • Hidratare adecvată II.Tratament simptomatic • antitermice – Paracetamol, Ibuprofen • antitusive III.Tratament patogenic • antiinflamatorii 3

IV. Tratament etiologic 1. Ribavirina (Virazid) – agent antiviral cu acţiune specifică pe VRS şi virusurile gripale A şi B. Se administrează în aerosoli, în doză de 20 mg/ml H2O, 12-18 ore/zi, timp de 3-7 zile succesiv. 2. Amantadina – agent antiviral sintetic, cu structură de amină triciclică, cu acţiune principală asupra virusului gripal A. Indicaţii: formele grave de pneumonie şi copiii cu risc crescut de îmbolnăviri virale. Se administrează per os în doze de: • sub 1 an – 200 mg/zi, în două prize • 1-9 ani – 5 mg/kg/zi (4,4-8,8 mg/kg/zi), în 2 prize (max 150 mg/zi) • copilul mare şi adultul – 100 mg de 2 ori pe zi, durata tratamentului – 2 - 7 zile succesiv. Mod de prezentare: Symmetrel – capsule de 100 mg sau sirop pentru uz pediatric – 50mg/linguriţă. În 10% din cazuri are efect toxic asupra sistemului nervos. Rimantadina – acţiune similară amantadinei. Se administrează per os în doze de: • sub 1 an – 200 mg/zi, în două prize • 1-9 ani – 5 mg/kg/zi (4,4-8,8 mg/kg/zi), în 2 prize (max 150 mg/zi) • copilul mare şi adultul – 100 mg de 2 ori pe zi, durata tratamentului – 2 - 7 zile succesiv. Efecte secundare reduse asupra SNC comparativ cu amantadina. Oseltamivir (Tamiflu) - inhibitor de neuraminidază cu acţiune asupra virusului gripal A şi B. Se administrează în doză de • 30 mg de 2 ori pe zi • 75 mg de 2 ori pe zi Acyclovir – analog nucleozidic cu acţiune asupra virusurilor herpetice, utilzat în infecţiile cu virusul herpes simplex şi varicelo-zosterian. Se administrează i.v. în doze de: • sub 1 lună – 30 mg/kg/zi, la 8 ore • 1 lună – 12 ani – 750 mg/m2/zi în 3 prize • peste 13 ani – 30 mg/kg/zi, în 3 prize, durata tratamentului – 10-21 zile succesiv. Ganciclovir – analog nucleozidic cu activitate in vitro asupra herpesvirusurilor. Utilizat în infecţia cu citomegalovirus (forme grave, cu risc vital sau risc de afectare a acuităţii vizuale). În pneumonia cu CMV nu au făcut proba eficacităţii terapeutice (la imunodeprimaţi). Peste vârsta de 2 luni se administrează în doză de 10 mg/kg/zi, în 2 prize, intravenos, 14-21 de zile. În funcţie de boala de bază, se poate administra cronic, în doză de întreţinere de 5 mg/kg/zi, 5 zile pe săptămână.

4

Tratamentul antibiotic se utilizează la pacienţii cu infecţii bacteriene secundare (reapariţia febrei şi a simptomatologiei infecţiilor de căi respiratorii inferioare în perioada de convalescenţă a unei afecţiuni respiratorii iniţiale) sau când etiologia este incertă şi există suspiciuni de infecţie bacteriană. • • Complicaţii insuficienţa respiratorie fibroza pulmonară, bronşiolita obliterantă, bronşiectazia – (pneumonia cu adenovirus) Evoluţie - vindecare în 10-14 zile Prognostic • dintre agenţii etiologici ai pneumoniei la sugar, virusurile reprezintă cea mai frecventă cauză de deces • factorii predispozanţi (malnutriţia, malformaţiile congenitale, afecţiunile preexistente) au un rol important în producerea decesului la copiii cu pneumonie • risc de dezvoltare a astmului bronşic la copiii cu infecţie cu VSR Scorul de severitate se stabileşte în funcţie de: • gradul afectării generale • gradul tulburărilor respiratorii • prezenţa tulburărilor circulatorii. I. Forme moderate • semne de infecţie a tractului respirator inferior • absenţa semnelor de detresă respiratorie (care să necesite oxigenoterapie) • absenţa semnelor de “toxicitate sistemică” • absenţa semnelor de deshidratare • absenţa modificării stării de conştienţă II. Forme severe • tahipnee peste 70 respiraţii/minut • tiraj marcat • cianoză • geamăt expirator • semne de “toxicitate sistemică” • semne de deshidratare acută • alterarea stării de conştienţă III. • • Forme foarte severe insuficienţă respiratorie gravă cianoză care nu se corectează sub O2 - PaO2 sub 50 mmHg şi Sa O2 sub 8486% sub amestec aer-oxigen cu 80% O2 (FiO2 =0,8)

5

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful