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La Fuente

Mecanismo de trabajo de parto

1 de enero de 2012

Que es mecanismo de trabajo de parto? Conjunto de movimientos que realiza el producto durante su progresión por el canal del parto impulsado por el motor uterino. Limites del estrecho superior de la pelvis? Por atrás con promontorio y las alas del sacro y articulacion sacroiliaca; a lateral con la linea innominada y por delante eminencias ileopectineas, rama horizontal de los huesos pubicos,borde superior de la sínfisis púbica. Diametros transversos 1. Transveso util o medio: 12,5-13 cm, punto medio entre pubis y el sacro 2. Transverso anatomico o maximo: 13,5 cm, el punto mas alejado entre las lineas inominadas. Diametro oblicuoso o diagonales 1. Oblicuo iquierdo: 12,5 cm, desde la eminencia ileopectinea izquierda a la articulacion sacroiliaca derecha. 2. Oblicuo derecho: 12 cm, desde la eminencia ileoperctina derecha a la articulacion sacroiliaca izquierda. Diametros anteroposteriores 1. Promontosuprapubico o conjugado anatomico verdadero: 11cm, desde el promontorio al borde superior del pubis. 2. Promontoretropubico o conjugado obstetrico minimo(conjugada vera): 10.5 cm, desde el promontorio al la cara posterior de la sinsifis pubica. 3. Promontosubpubico o conjugado diagonal: 12 cm, desde el promontorio al borde inferior del pubis. Diámetros pelvis externa: 1. Bicrestileo: 28 cm 2. Biespinoso: 24 cm 3. Bitrocanterio: 32cm 4. Baudeluque: 20 cm Tiempo del mecanismo de trabajo de parto 1. Acomodación al estrecho superior i. flexion ii. orientacion 2. Encajamiento y descenso i. encaje ii. asinclitismo (post) 3. Acomodación al estrecho inferior i. rotación interna 4. Deflexión 5. Restitución i. rotación externa 6. Desprendimiento total del feto flexion: el ovoide fetal se encuentra con el estrecho superior en una actitud indiferente (occipito-frontal 12 cm) al recibir la energia dada por la contracion uterina, se encuentra con una palanca de segundo grado, con un brazo corto (art. occipitoatloidea al occipital) y un brazo largo (art. occipitoatloidea al menton), el brazo corto es vencido por la fuerza del largo, se realiza la flexion del menton sobre el esternon, ofreciendo el diametro occipitobregmatico (10,5 cm) al estrecho superior y se orienta de preferencia al diametro oblicuo izquierdo (12,5 cm) y mediante un mevimiento de badajo de campana (asinclitismo), llega al plano al plano de angustia (10,5 cm) y realiza la flexion maxima, presentando el diametro suboccipitobregmatico (9,5 cm) y deciende hasta llegar a la rodilla del parto, dandose la rotacion interna (si es anterior 45° y si es posterior 135°) el occipital se dirige al pubis y realiza la deflecion y realiza la rotacion externa o restirucion y se ayuda a rotar 45° para encajar el hombro anterior en el pubis y sale el hombro posterior y luego al hombro posterior, y el resto del producto.

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1 de enero de 2012

Que es la variedad de posición? Es la relación que guarda el punto de referencia del producto (occipital) con los diámetros de la pelvis materna. Indicaciones de episiotomía 1. ampliar el canal del parto 2. evitar desgarros 3. mejor reparación del piso pélvico 4. acortar el periodo expulsivo 5. disminuir el trauma obstétrico Que músculos cortamos en una episiotomía? 1. bulbo cavernoso 2. haces de elevador del ano 3. transverso superficial del periné Maniobra para evitar el desgarro? maniobra de ritgen Cuanto dura el periodo expulsivo?  Primípara 30 minutos  multípara 15 minutos Tiempos del alumbramiento 1. desprendimiento de la placenta 2. desprendimiento de las membranas ovulares 3. descenso 4. expulsión Mecanismo de desprendimiento de la placenta disparalelismo Modalidades de desprendimiento  shultze que presenta la cara fetal  duncan que presenta cara materna

Signos uterinos de desprendimiento de la placenta? 1. Schöeder: cuando se desprende la placenta el útero se engloba y pasa por encima del ombligo unos 5 a 6 cm y se desplaza a la derecha. 2. Calkius: forma englobada del útero cuando se desprende la placenta, cuando no el fondo uterino esta achatado. 3. Bolo de seguridad de pinard, consistencia leñosa (dura mas menos 3 a 4 horas) Signos del cordón del desprendimiento de la placenta 1. signo de ahlfeld (revisar): pinzamiento del cordón a nivel de la vulva y se observa el descenso de la pinza. 2. Signo de Küstner: se desplaza el útero y el cordón debería mantenerse en el mismo lugar. 3. Signo de strassman: se moviliza el fondo uterino y el cordón no debería moverse. 4. Signo de Fabre: se mueve el cordón y no se moviliza el fondo uterino. Maniobra de crede expresión del fondo uterino Maniobra de Dublín giramos la placenta para enroscar las membranas.

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Reparación de la episiotomía 1. mucosa se realiza punto anclado continuo. 2. Musculo se realiza punto simple separado 3. piel se realiza donaty (buen afrontamiento y hemostático)

1 de enero de 2012

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Puerperio – hiperemesis gravídica

1 de enero de 2012

Que es el puerperio? Es le periodo que comprende desde después del alumbramiento hasta el retorno de la menstruación (40 a 42 días) o hasta que los órganos genitales retornen a su estado preconcepción. Clasificación de puerperio 1. inmediato: primeras 24 horas 2. mediato: desde el segundo día hasta el séptimo día (o decimo día) 3. tardío: desde el decimo día hasta 42° día 4. alejado: desde el 43° hasta el año Características del puerperio inmediato Comprende el periodo de oro u hora dorada, donde se tiene que evaluar las hemorragias y shock. Es el periodo de mayor riesgo de muerte materna. Causas de sangrado posparto 1. atonía uterina 2. desgarros cervicouterinos o vaginales 3. retención de restos placentarios 4. discrasias sanguíneas (coagulopatia de consumo) 5. rotura uterina Clasificación de los loquios 1. loquios hemáticos: sangre pura de la herida placentaria, duran 1 a 3 días. 2. Loquios serohematicos: alto contenido de leucocitos, dura desde 3 día a 7 día 3. loquios serosos: exudado celular, dura desde 7 días hasta 15 días, puede durar hasta el retorno de la menstruación. Otra clasificación a) Loquios rubra cruenta: sangre pura desde 1 al 3 día. b) Loquios fusca: sangra con suero, linfa, leucocitos, dura hasta una semana c) loquios Flavia: eliminación de ditritos celulares y liquido, dura hasta la segunda semana d) loquios alba: escasos de contenido seroso, dura hasta la tercera semana Si la paciente consulta a los 30 días de puerperio por presentar loquios serosos, es normal? Si, pueden durar hasta el retorno del al menstruación. Involución uterina Globo de seguridad de pinard: dura 2 a 3 horas del posparto con un efecto hemostático, otros refieren que es de 3 a 4 horas.  Al 1 día a nivel del ombligo (13 a 15 cm)  al 6 día en un punto medio entre el ombligo y el pubis  al 12 día es intrapelvico.  La involución uterina diaria es de 1,5 a 2 cm Causas de muerte en el puerperio inmediato sangrado y shock

Causa de muerte en el puerperio mediato Infecciones Conducta ante de dehiscencia de la episiotomía

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horas.

1 de enero de 2012

debridamiento y cierre por segunda intención y cobertura con antibióticos. No se afronta si paso más de 6

Ordenes posparto 1. alojamiento conjunto 2. dieta semilíquida 3. control de signos vitales y cuidados generales de enfermería cada 6 horas 4. control de involución uterina y loquios 5. lactancia materna a libre demanda 6. deambulación asistida precoz. 7. Vit A 200000 unidades, favorece la reepitelizacion 8. sulfato ferroso 200 mg, prevención de anemia que se observa en más 10% de las gestantes, se inicia a partir de las 20 semanas, como un aporte extra. 9. Amoxicilina 1 g cada 8 horas, como profilaxis 10. paracetamol 500 mg cada 8 horas, entuertos 11. comunicar cambios a medico tratante Que son los entuertos Son contracciones dolorosas producidos por la succión del pezón por él bebe, que a su vez libera oxitocina (reflejo de fergurson I) Que es la emesis gravídica son vómitos precedidos por nauseas, del primer trimestre presente en el 90% de las gestantes, matutinos, de contenido alimenticio, con sialorrea. Son de fácil tratamiento. Etiología de la emesis gravídica a) aumento de la hormonas gonadotroficas b) factor sicológico Tratamiento de la emesis 1. comida fraccionada cada 2 a 3 horas en poca cantidad 2. separar liquido de solidos 3. evitar grasas, condimentos, picante 4. líquidos dulces 5. aumentar la ingesta de hidratos de carbono Que es hiperémesis gravídica? Son vómitos incoercibles acompañados de una perdida de peso superior al 5%, desequilibrio hidroelectrolítico. Etiología de hiperémesis gravídica? a) Aumento de gonadotrofinas b) factores sicológicos c) seropositivo de H. pylori Tratamiento de hiperémesis gravídica 1. NPO por 48 horas 2. soluciones ringer lactato, fisiológico, glucosado, 2500 a 3000 ml día, con un requerimiento de 50 ml por kilopeso. 3. Ringer lactato es el suero mas parecido al plasma, pero tiene lactato que se combierte en bicarbonato, que compensa la acidosis metabolica y disminuye los vomitos. Periodos de la hiperemesis gravidica I. primer periodo – perdida de peso: disminucion del peso corporal mayor al 5% II. segundo periodo – taquicardia: signos de deshidratacion, disminucion de la turgencia de la piel, compromiso sistemico, hipokalemia, intervalo P-R alargado y onda T negativa.

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III. utilidad de las Vit B1,B6 y B12  B1: tiamina, factor hematopoyetico  B6: efecto anti emetico, efecto simil a la metoclopramida  B12: neuroprotector, favorese a la minilizacion

1 de enero de 2012

Tercer periodo – neuropatia: disminucion de los reflejos, neuropatia de wernike y falla hepato-renal

metoclopramida dosis: 5-10 mg cada 8 horas VO/EV, tiene el efecto de relajar el piloro y aumenta el tono del esfinter esofagico superior. (aumenta la motilidad gastroitestinal) para que se da vit C evita el sangrado, estavilizando las capas esofagicas. Tx para H. pylory durante el embarazo. Ranitidina, bloquenate H2, y disminuye la secrecion de acido cloridrico. Cuales son los anti acidos 1. hidroxido de aluminio 2. hidroxido de magnecio 3. bicarbonato de sodio protectores de la mucosa grastrica 1. sucralfato 2. misoporstol (PGE2)??? 3. sales de bismuto otros anti emeticos 1. prometacina 2. prodorperazina

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Inductoconduccion

1 de enero de 2012

Definición de inducto conducción Es el procedimiento obstétrico , mediante el cual vamos a iniciar o regularizar la actividad uterina hasta lograr el parto, mediante medios farmacológicos y/o mecánicos. Cuales son los procedimientos mecánicos 1. Posicion materna: semi-fowler, decubito lateral izquierdo, ortostatica(de pie) 2. Deambulación materna 3. Ruptura artificial de membranas (RAM) requisistos previos a. Dilatación 6-7 cm. b. Presentación cefálica c. Encajado d. Borramiento 100% Técnica de ruptura artificial de membranas Lavado por arrastre con DG-6, se separan los labios menores y se introduce el dedo medio e índice con el amniòtomo entre ambos, luego se empuja el aminiòtomo y se realiza el corte de las membranas. Reflejos de Ferguzon I. A nivel de los cuernos uterinos II. Pezones (manual o lactancia) III. Fondo de saco de Douglas (fondo de saco vaginal posterior) Que es la oxitòcina? Es una hormona, su nombre deriva del griego oxis > rápido, toco>parto. Es producida por lo nucleos supraopticos y paraventriculares del hipotálamo, viaja por los axones neuronales hipotalámicos a la neurohipofisis. A que edad gestacional aparecen los receptores de la oxitòcina? A partid de las 27 semanas, con un máximo a las 34 semanas. En las grandes multíparas los receptores son mas sencibles. Índice de bishop Mide la maduración cervical y la factibilidad de la inducción. 0 1 2 Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% Dilatación Cerrado 1-2 cm 3-4 cm Encajamiento Flotante I plano II plano Consitencia Firme Intermedia Blanda cervical Posición cervical Posterior Intermedia Central o anterior Puntaje >9= buen resultado o muy favorable 8-5= Falta preguntar al dr????

3 +80% + 5 cm III plano Blanda Central o anterio

Por que usamos suero glucosado? Las moléculas de glucosa se unen a la oxitocina y facilitan su ingreso, además de ser sustrato energético para el miometrio. Presenta muy buena penetración asociado a la oxitoicina y ritodrina, sirviendo como coadyuvante, teniendo un efecto mejor y más rápido.

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Goteo de oxitocina 500 ml 5 UI de oxitocina 100 ml 1 UI de oxitocina 10 ml 0,1 UI de oxitocina 20 gotas (1 ml) 0,01 UI de oxitocina 1 gota 0,5 mUI de oxitocina

1 de enero de 2012

Se inicia el goteo con 8 gotas (4 mUI)/min y se dobla cada 30 minutos hasta un máximo de 64 gotas (32 mUI)/min, en el caso que no se logre el parto, se descansa por 12 horas y se reinicia la inductoconduccion

Por qué se dobla la dosis cada 30 minutos? La vida media de la oxitocina es de 3-7 minutos, pero en el receptor llega a durar 30 minutos. Es degradada por la enzima oxitosinasa, secretada por la placenta. Que es la inductoconduccion fallida? Si en dos oportunidades no se logra el parto, se declara la inductoconduccion fallida. Que debemos controlar durante la inductoconduccion? 1. Control de dinámica uterina 2. Control de FCF y FC materna 3. Progrecion de la dilatación 4. Presion arterial materna Cuantos centrimetros por hora se dilata durante la inductoconduccion? En la primípara se dilata 1 cm por hora y en la multípara es 1,5 cm por hora. Efectos adversos de la oxitocina en la madre? 1. Intoxicación hídrica y coma 2. Hiperdinamia (taquisistolia) 3. Baja de presión arterial 4. Síndrome del hombre rojo 5. Ruptura uterina Efetos adversos de la oxitocina en el producto? 1. Sufirmiento fetal agudo 2. Muerte del producto (dosis altas) 3. Ruptura del seno marginal 4. Hiperbilirrubinemia Que es la maniobra de Hamilton? Es el desprendimiento de las membranas ovulares del cuello uterino, utilizando el dedo medio e índice. Lo que produce un liberación de prostaglandinas y subsecuente maduración del cérvix.

Indicaciones para RAM? 1. cefalico 2. encajado (I-II plano) 3. dilatación mayor a 7 cm Contraindicaciones absolutas de inductoconduccion 1. Placenta previa o vasa previa 2. Presentación distocica (transversa) 3. DCP materno fetal 4. DPPNI

Apuntes del Dr. La Fuente
5. Cesaría previa corporal o iterativa 6. Infección activa de herpes genital Contraindicacciones relativas de inductoconduccion 1. Gestación multifle 2. Gran multípara (mas de 5 partos) 3. Polihidroamnios 4. Enfermedad cardiaca materna 5. Sufrimiento fetal agudo 6. Hipertencion severa materna Complicaciones de la inductoconduccion 1. Síndrome de hiperestimulacion 2. Ruptura uterina 3. DPPNI 4. Desgarros y laceraciones del cérvix

1 de enero de 2012

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Hemorragias de la primera mitad del embarazo
Cuales son las hemorragias de la primera mitad del embarazo?  Aborto  Embarazo Ectopico  Mola hidatidiforme

1 de enero de 2012

Definición de aborto Interrupción de embarazo producido en forma natural o artificial, antes de las 20 semanas (según la figo es 22 semanas) y con un peso menor o igual a 500 g. Etiologías de aborto 1) Causas ovulares (defectos cromosómicos) a) Trisonomias (47X) 16 y 17 son incompatibles con la vida. b) Triploidias (69x) c) Tetraploidias (98x) d) Mosaisismo 2) Causas placentarias a) Atrofia de vellocidades b) Placenta en raqueta c) Placenta bilobulada 3) Causas maternas a) Endocrinas i) Hipotiroidismo ii) Hipertiroidismo iii) Diabestes mellitus iv) Déficit en la secreción de progesterona v) Ovario poliquistico b) Locales i) Utero tabicado ii) Sinequias uterinas iii) Miomas iv) Bridas y adherencias (casi lo mismo que sinequias) v) Incompetencia itsmicocervical c) Sistémica i) LES ii) TBC iii) TORCH`S y etc. Clínica del aborto  Amenaza de aborto  Aborto inminente  Aborto inevitable  Aborto en curso o Completo o Incompleto  Aborto diferido (misses aborto, aborto retenido)  Aborto infectado Manifestaciones clínicas de amenaza de aborto  Dolor de tipo colico en hipogastrio

Apuntes del Dr. La Fuente
   Sangrado transvaginal FCF + (producto vital) Sin modificaciones cervicales

1 de enero de 2012

Conducta ante un amenaza de aborto  Reposo absoluto  Metilbromuro de hiosina 10 mg cada 8 horas por 5 dias VO  Diazepam 5-10 mg cada 12 horas por 3 dias VO  Indometacina 100 mg cada 24 horas por 3 dias, via rectal Características clínicas de aborto inminenete  Dolor de tipo colico en hipogastrio  Sangrado transvaginal  FCF + (producto vital)  Con modificaciones cervicales Característica clínica del aborto inevitable Ruptura de membras ovulares Característica clínica de aborto en curso Se encuentran restos placentarios-ovulares o del producto Que es el aborto retenido? Cuando no hay eliminación del producto, ni de restos corioplacentarios Complicaciones del aborto retenido Sepsis > CID; el producto muerto actua como un cuerpo extraño Que es aborto habitual? Son 3 abortos o mas espontaneos sucecivos o intercalasdos en 5 gestas Que es aborto recurrente? 2 abortos espontaneos consecutivos Agente etioligico de síndrome ictericoazoemico de Mondor? Clostridium perfringens Que es embarazo ectópico? Se define como la nidación y desarrollo del huevo fuera del cuerpo uterino Etiologías de embarazo ectópico 1) Causas tubaricas a) Salpingitis crónica b) Disminución de la luz tubarica por compresión externa c) Acodamiento de la trompa d) Disminución del peristaltismo tubarico e) Bridas o adherencia peritubaricas f) Cirugía tubarica previa g) Discinecias 2) Causas ovulares a) Aceleración del desarrollo del producto con mayor capacidad de anidación b) Transmigracion c) Alteraciones en la migración del producto Clasificación de embarazo ectópico 1. Tubarica (97%)

Toda la clínica se ve asentuada

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a. Ampular (78%) b. Ístmico (12%) c. Infundibular (5%) d. Interticial o cornal (12%) Tuboovarica Ovárica (1-2%) Abdominal(1%) Intraligamentaria Cervical (1%

1 de enero de 2012

2. 3. 4. 5. 6.

Clínica de embarazo ectópico 1. Dolor en hipogastrio de tipo espaspodico 2. amenorrea de corta duración 3. metrorragia de sangre oscura, escasa y sin cuagulos Tratamiento medico del embarazo ectópico Metotrexate: 1 mg/kp/dia IM o 50 mg/m2 (superficie corporal, es una dosis mas exacta), se adjunta Ac. Fólico 0,1 mg/kp/dia IM. Formula de superficie corporal (mosteller)

(

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)

Definicion de mola Es la degeneración quística edematosa de las vellosidades coriales. Que son lo quistes tecaleuteicos Son los quistes que aparecen en el ovario por una concentración alta de βHCG y que desaparecen con el tratamiento de la mola.

Hemorragia Dolor Otros síntomas

Aborto Amenaza Escasa, Roja con cuagulos Leve

Inminente Continua, roja con cuagulos Con las contracciones Contracciones uterinas

Embarazo ectopico En curso Escasa, intermitente, oscura Leve Signos subjetivos de gestación

Complicado Continua En puñalada Fiebre, afectación del estado general, anemia, hipotensión, shock.

Enfermedad Trofoblastica Variable, aveces vesicula(diagnostico) Leve o ausente Anemia, hiperémesis, preeclamcia, distiroidismos.

Exploración

Útero gestacional y OCI cerrado Normal Latido fetal presente Reposo relativo, abstinencia sexual.

Dilatación cervical con OCI abierto Disminución progreciva Latido ausente, aborto incompleto o diferido, se ven restos Legrado y tratar complicaciones

βHCG

Utero menor a la Tacto abdominoamenorrea, tacto vaginal muy doloroso, abdomino-vaginal signos de irritación doloroso, a veces se palpa peritoneal masa anexial Cifras bajas para amenorrea, crece menos del 66% a las 48 h. Saco gestacional en trompa, utero vacio.

Utero mayor que la amenorrea

Muy elevada Latido ausente, no saco gestacional, imagen en copos de nieve o panal de abejas Metrotrexate,

Ecografía

Tratamiento

Salpingostomia o metrotrexate

Salpinguectomia

(fuente CTO 8ª Ed.)

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