INTRODUCCION La Cardiologa moderna dispone de mtodos diagnsticos instrumentales de nmero y sofisticacin crecientes.

Ello podra hacer pensar que la auscultacin cardaca ha pasado a un segundo plano o ha perdido toda relevancia en el diagnstico. Muy al contrario, hoy es tan esencial o ms que antiguamente, cuando era casi el nico procedimiento de diagnstico en Cardiologa. Mediante la auscultacin, junto con el examen fsico general, puede obtenerse la informacin fisiolgica precisa para seleccionar adecuadamente los mtodos diagnsticos instrumentales que completarn ulteriormente el diagnstico. La precisin de la auscultacin depende del empleo de un aparato adecuado, del silencio ambiental y de la concentracin del observador. Adems, para la correcta interpretacin de lo que se oye se precisan otras dos condiciones: conocimientos y experiencia. Esta segunda se adquiere nica e inevitablemente con la prctica. Los conocimientos previos pueden estudiarse; parte del presente protocolo resumen algunos de los ms bsicos. Por otro lado, es evidente que los hallazgos de una exploracin son, en esencia, personales e intransferibles. Sin embargo, se hace necesario disponer de un mtodo que permita la descripcin escrita de los hallazgos auscultatorios, con el fin de facilitar el aprendizaje y la comparacin con los de otros observadores o con situaciones previas. Este es el objeto de parte de este protocolo, que explica los criterios de anotacin de los hallazgos auscultatorios. DESCRIPCION DE LA AUSCULTACION La descripcin de la auscultacin debe seguir el orden siguiente: 1. Area de auscultacin 2. Ritmo y frecuencia 3. Ruidos cardacos normales 4. Alteraciones de los ruidos normales (si existen) 5. Ruidos cardacos anormales (si existen) 6. Soplos (si existen), con todas sus caractersticas.

A continuacin se describe brevemente cada uno de estos aspectos. 1. AREAS AUSCULTATORIAS Aunque clsicamente se han venido describiendo cuatro reas clsicas (artica, pulmonar, tricspide y mitral) y tres accesorias (mesocardio, de Erb y de Harvey), desde el punto de vista prctico las reas auscultatorias aconsejadas para la exploracin rutinaria son las que se presentan en la figura 1. 2. RITMO Y FRECUENCIA El ritmo normal es regular, con una cadencia fija o que vara levemente con las excursiones respiratorias. En caso de irregularidad puede hablarse de arritmia, en la que se reconocen tres modalidades: a. Arritmia respiratoria o fsica b. Arritmia extrasistlica c. Arritmia completa En cuanto a la frecuencia, se considera normal entre 60 y 100 lat/min. Por encima de 100 se denomina taquicardia y por debajo de 60 bradicardia. 3. RUIDOS CARDIACOS NORMALES Los ruidos normales son los que denominaremos primero y segundo ruidos. Primer ruido Es de tono bajo, timbre suave y duracin algo ms prolongada que el segundo. Se reconoce porque precede inmediatamente al pulso radial o carotdeo y se ausculta con ms precisin en las reas 4 y 5. Segundo ruido Es de tono algo ms agudo que el primero y de duracin ms breve. Se ausculta mejor en las reas 1 y 2. Habitualmente pueden orse separados sus dos componentes en la inspiracin; entonces el primer componente, el artico, se oye en todas las reas, mientras que el componente pulmonar solamente se oye en el rea 2. 4. ALTERACIONES DE LOS RUIDOS NORMALES Primer ruido Sus alteraciones fundamentales se refieren a su intensidad, que puede estar aumentada o disminuida o ser cambiante. Este ltimo caso aparece en casos de

disociacin A-V, en los que cambia en cada latido la relacin entre la contraccin auricular y la ventricular. Los dos parmetros que afectan la intensidad del primer ruido son la distancia de la excursin de las valvas de las vlvulas A-V (sobre todo la mitral) y el vigor de la contraccin miocrdica (sobre todo del ventrculo izquierdo). Por ello, aumenta la intensidad del primer ruido: a. Cuando las valvas se cierran desde una posicin ms abierta de lo normal: - PR corto - Estenosis mitral b. Cuando los ventrculos se contraen con mayor velocidad: - Fiebre - Anemia - Estados de hipercatecolaminergia Por el contrario, la intensidad del primer ruido disminuye: a. Cuando las valvas inician su cierre desde una posicin ms cerrada: - Bloqueo A-V de primer grado - Regurgitacin artica b. Cuando la contraccin ventricular es ms dbil o ms lenta: - Lesiones miocrdicas - Bloqueo de rama izquierda Segundo ruido Sus alteraciones fundamentales son el aumento o disminucin de su intensidad y el desdoblamiento, es decir, la auscultacin separada de sus dos componentes, artico (A2) y pulmonar (P2). El aumento de intensidad (refuerzo) de alguno de los dos componentes del segundo tono aparece cuando existe un aumento de presin en el circuito correspondiente (hipertensin sistmica o hipertensin pulmonar). Por el contrario, el segundo tono disminuye de intensidad en la situacin contraria y cuando las vlvulas semilunares estn tan afectadas anatmicamente que su cierre se realiza a menor velocidad o a menor distancia (estenosis artica o pulmonar). El desdoblamiento del segundo ruido adopta las tres modalidades siguientes: a. Desdoblamiento paradjico: Se debe al retraso del componente artico por prolongacin del periodo eyectivo del ventrculo izquierdo, y aparece

fundamentalmente en el bloqueo de rama izquierda y en la estenosis artica. b. Desdoblamiento amplio: Habitualmente se debe a retraso del componente pulmonar por alargamiento del periodo eyectivo del ventrculo derecho, y aparece en el bloqueo de rama derecha, la estenosis pulmonar y la comunicacin interventricular. Tambin puede deberse a adelanto del componente artico cuando el periodo eyectivo del ventrculo izquierdo est acortado, como sucede en la regurgitacin mitral. c. Desdoblamiento fijo: Es caracterstico de la comunicacin interauricular, y se caracteriza por ausencia de variacin respiratoria de la separacin entre los componentes A2 y P2 del segundo ruido. 5. RUIDOS CARDIACOS ANORMALES En esta categora se incluyen los ruidos siguientes: 1. Ruidos de llenado ventricular: Tercer ruido Cuarto ruido 2. Clicks sistlicos de eyeccin: Artico Pulmonar 3. Chasquidos de apertura de las vlvulas A-V: Mitral Tricspide 4. Clicks sistlicos no eyectivos 5. Chasquido pericrdico A continuacin sigue una breve descripcin de cada uno. a. Tercer ruido Aunque muchas veces no es patolgica su auscultacin en individuos menores de 30 aos (en tal caso se denomina tercer ruido fisiolgico), se describe en esta seccin por sus connotaciones patolgicas en el resto de situaciones. Se trata de un ruido de baja frecuencia que se localiza en el primer tercio de la distole acstica (es decir, despus del segundo ruido), coincidiendo con el llenado rpido ventricular. Se oye mejor en las reas 4 y 5 en decbito lateral izquierdo. Es difcil diferenciar entre el tercer ruido originado en el ventrculo izquierdo del que procede del derecho. Los izquierdos se oyen mejor en rea 5 y no se modifican con la respiracin, mientras los derechos se oyen ms en rea 4 y aumentan de intensidad con la inspiracin. El tercer ruido patolgico aparece en tres situaciones: - Dilatacin ventricular y disfuncin sistlica

- Aumento del retorno venoso a alguno de los ventrculos (fiebre, anemia, regurgitacin mitral, comunicacin interventricular, etc). - Frecuencia cardaca muy lenta (como en el bloqueo completo) b. Cuarto ruido Se trata de un ruido de baja frecuencia que aparece en el momento de la contraccin auricular, es decir, al final de la distole, justo antes del primer ruido. Se ausculta mejor en el rea 5 en decbito lateral izquierdo. Su auscultacin clara siempre es patolgica, e indica la existencia de mala distensibilidad de uno o ambos ventrculos. El originado en el ventrculo derecho aumenta con la inspiracin (adems de acompaarse de ondas "a" prominentes en el pulso yugular), mientras que el originado en el ventrculo izquierdo no se modifica con la respiracin. c. Clicks sistlicos de eyeccin Son ruidos de alta frecuencia y carcter metlico, que aparecen al inicio de la eyeccin ventricular (por tanto, despus del primer ruido). Se deben a la distensin sbita de una de las grandes arterias, pulmonar o aorta, o a la restriccin de una vlvula semilunar estentica cuando alcanza su mxima apertura. Los procedentes del lado derecho (clicks de eyeccin pulmonar ) se oyen mejor en las reas 2 y 3. El debido a estenosis pulmonar caractersticamente disminuye de intensidad o desaparece durante la inspiracin, mientras que el secundario a hipertensin arterial pulmonar no se modifica con la respiracin. En la estenosis pulmonar, a mayor severidad de la misma ms cercano est el click al primer ruido. Los procedentes del lado izquierdo (click de eyeccin artico) se oyen en las reas 1,3 y 4, incluso en la 5. Al contrario que en el caso anterior, la severidad de la estenosis artica no se correlaciona bien con la separacin del click respecto del primer ruido. d. Chasquidos de apertura de las vlvulas A-V Son ruidos caractersticos de alta frecuencia y tonalidad chasqueante, producidos por el cese brusco de la excursin de las vlvulas mitral o tricspide estenticas. Por tanto, aparecen en protodistole, inmediatamente despus del segundo ruido. Se oyen en las reas 4 y 5. Cuanto ms severa es la estenosis mitral, menor es la separacin entre el chasquido de apertura mitral y el segundo ruido. e. Clicks sistlicos no eyectivos Son ruidos de alta frecuencia, que generalmente aparecen en la mitad o el final de la sstole (entre el primer y el segundo ruidos). Se oyen mejor en las reas 4 y 5. La

mayora de ellos se deben a prolapso mitral, y se deben a tensin sbita de las cuerdas tendinosas al prolapsar una o las dos valvas en la aurcula izquierda. Se caracterizan por presentar marcadas variaciones de posicin relativa con las maniobras respiratorias o la posicin corporal. Las maniobras que reducen el llenado ventricular izquierdo (Valsalva, inspiracin, ortostatismo), acercan el click al primer ruido. f. Chasquido pericrdico Se trata de un sonido de baja frecuencia que se oye en el rea 5 y aparece en la misma localizacin del tercer ruido, con el que se confunde habitualmente. 6. SOPLOS CARDIACOS Son ruidos producidos por turbulencias en el flujo de la sangre a travs de las distintas cmaras y grandes vasos. A la hora de su auscultacin diferencial y de su descripcin, deben considerarse las siguientes caractersticas. a. Area de registro b. Irradiacin c. Intensidad d. Tono e. Localizacin en el ciclo cardaco f. Comportamiento ante diversas maniobras a. Area de registro Los soplos tienden a orse mejor sobre la zona donde se producen. Las reas esquematizadas en la figura 1 pueden utilizarse para su descripcin. b. Irradiacin Los soplos generalmente se irradian en el sentido del flujo, ya sea eyectivo, regurgitante o de llenado, a otras reas distintas a donde se auscultan con ms intensidad. En la irradiacin tambin influye la intensidad, pues cuanto ms intenso es un soplo ms ampliamente se irradia en todas las direcciones. c. Intensidad La mayor o menor intensidad con la que se oye un soplo, que depende de la cantidad y velocidad de la sangre y de las caractersticas de los tejidos interpuestos, se grada segn la clasificacin de Levine en 6 grados (tabla 1). Aunque es una

clasificacin completamente arbitraria y subjetiva, es sorprendente la gran reproducibilidad que posee. Aunque sirve tanto para los soplos sistlicos como para los diastlicos, stos suelen ser menos intensos y son escasos los que superan el grado 3. Tabla 1: Gradacin de la intensidad de los soplos cardacos segn Levine

Grado

Caractersticas

Muy suave, se escucha solamente tras algunos segundos de concentracin

2 3 4 5 6

Suave, pero que se oye ya desde el primer ciclo auscultado Intensidad moderada Intenso Muy intenso, se oye apoyando slo el borde del estetoscopio Intensidad mxima, puede orse sin apoyar el fonendoscopio sobre el trax

d. Tono Est determinado por la frecuencia de vibracin del sonido. Se distinguen dos tipos: - Graves: Frecuencia inferior a 200 Hz. - Agudos: Frecuencia entre 200 y 400 Hz. e. Localizacin en el ciclo cardaco A este respecto se distinguen tres clases: - Sistlicos: ruido) Se localizan en la sstole acstica (entre el primer y el segundo

- Diastlicos: Se localizan en la distole acstica (despus del segundo ruido) - Continuos: Comienzan con el primer ruido y se extienden ms all del segundo a parte o toda la distole acstica Tanto en la sstole como en la distole podemos hablar de fenmenos proto-, mesoo tele-, segn aparezcan al principio, en el medio o al final del periodo considerado. Tambin existe la posibilidad de combinaciones (protomeso-, mesotele-); cuando ocupan todo el periodo se denominan holo-. Los soplos sistlicos, a su vez, se dividen en soplos de eyeccin y de regurgitacin, y los diastlicos en soplos de regurgitacin y de llenado o aurculoventricular. A continuacin se describen brevemente las caractersticas de los soplos que se incluyen en cada una de estas categoras. Soplos de eyeccin Se deben a obstruccin a la salida de alguno de los dos ventrculos, a aumento de flujo a travs de una vlvula semilunar o a flujo a travs de una de las vlvulas semilunares a una de las grandes arterias dilatada. Se caracterizan porque no comienzan inmediatamente, sino algo despus, del primer ruido, por su intensidad crecientedecreciente (morfologa romboidal) y por disminuir antes del segundo ruido. Generalmente son de frecuencia media y muchas veces "rugosos" y es caractersticos que su intensidad aumente en el latido que sigue a una pausa ms larga. Los tipos principales de soplos que se incluyen en esta categora se enumeran, junto con sus caractersticas ms sobresalientes, en la tabla 2. Tabla 2: Caractersticas principales de los soplos de eyeccin

Tipo

Caractersticas

Inocente o funcional

Protomesosistlico, nunca holosistlico Intensidad<3 Suave, sin frmito Disminuye o desaparece en ortostatismo Se oye generalmente en reas 1 2, excepto el soplo vibratorio (de Still),de timbre caracters-

tico en rea 4 Estenosis artica Rudo, baja frecuencia Area 1, irradiacin a cartidas Fase creciente tanto ms prolongada cuanto ms severa Frecuente asociacin de click de eyeccin Asociacin de 4 ruido y desdoblamiento paradjico del segundo ruido indica gravedad Miocardiopata hipertrfica Holosistlico Areas 3, 4 y 5 Cuarto ruido muy frecuente Comportamiento caracterstico ante maniobras Estenosis pulmonar Rudo, holosistlico Area 2 Fase creciente tanto ms prolongada cuanto ms severa Desdoblamiento amplio del segundo ruido Click de eyeccin sistlico muy frecuente Comunicacin interauricular Similar al funcional Desdoblamiento fijo del segundo ruido

1 0

Soplos sistlicos de regurgitacin Estn producidos por regurgitacin de sangre desde una cmara de alta presin a otra de baja. Se caracterizan por ser de alta frecuencia, comenzar con el primer ruido y tener la misma intensidad a lo largo de toda la sstole, incluso sobrepasando el componente artico del segundo ruido. Su tono es musical y, caractersticamente, no aumentan en el latido que sigue a una pausa larga. Los ms importantes de ellos se presentan en la tabla 3. Tabla 3: Caractersticas principales de los soplos sistlicos de regurgitacin Tipo Caractersticas

Regurgitacin mitral

Se oye mejor en rea 5 y se irradia a axila Generalmente es rectangular, pero puede ser decreciente, sobre todo si es severa y aguda Tercer ruido muy frecuente Si es severa puede haber soplo diastlico mitral de llenado

Prolapso mitral

Meso-telesstole Chasquido/s en mesotelesstole precediendo al soplo

Regurgitacin tricspide

Se oye mejor en rea 4 Aumenta en la inspiracin (signo de Carvallo), excepto si hay fallo derecho severo

Comunicacin interventricular

Holosistlico rudo, en reas 3 y 4 e irradiado hacia la dererecha Su longitud es tanto menor cuanto mayor hipertensin pulmonar

1 1

Soplos diastlicos de llenado Se deben al flujo a travs de una vlvula aurculoventricular estentica o al paso de un flujo anormalmente rpido por una vlvula normal. Se caracterizan por ser de baja frecuencia, ir precedidos de chasquido y continuar hasta el primer ruido, con una aceleracin presistlica (intensidad decreciente-creciente o morfologa en dibolo). Esta ltima desaparece si existe fibrilacin auricular. Los principales soplos de esta categora se presentan en la tabla 4. Tabla 4: Caractersticas principales de los soplos diastlicos de llenado

Tipo

Caractersticas

Estenosis mitral

Se oye en rea 5, sobre todo en decbito lateral izquierdo Se acompaa de chasquido de apertura, cuya distancia al segundo ruido es inversamente proporcional a la severidad El primer ruido est aumentado

Aumento del flujo mitral lar, ductus, regurgitacin mitral severa) Austin Flint (regurgitacin artica)

Precedidos de tercer ruido No chasquido ni refuerzo del segundo ruido

(comunicacin interventricu- Desaparicin progresiva en mesodistole

No chasquido ni refuerzo del segundo ruido Comportamiento tpico con maniobras

Aumento del flujo tricspide Se oye en rea 4. No existe tercer ruido (comunicacin interauricular) Estenosis tricspide Area 4 Frecuencia an ms baja que el de la estenosis mitral

1 2

Soplos diastlicos de regurgitacin Se deben a la regurgitacin a travs de una vlvula semilunar. El ms comn es el de la regurgitacin artica. Tiene muy alta frecuencia y un caracter musical. Se oye mejor en rea 3 y su intensidad va disminuyendo a lo largo de la distole. En general, cuanto ms severa es la regurgitacin ms rpidamente disminuye el soplo. Puede acompaarse de un soplo de eyeccin protomesosistlico. Soplos continuos Se deben generalmente a paso del flujo de un territorio a otro que durante todo el ciclo cardaco tiene menos presin que el anterior. Los ms caractersticos se resumen en la tabla 5. Tabla 5: Caractersticas principales de los soplos continuos

Tipo

Caractersticas

Persistencia del conducto arterioso

Creciente hasta segundo ruido, luego decreciente Tonalidad alta Se oye en reas 2 y 3 Porcin diastlica desaparece si hipertensin pulmonar

Zumbido venoso

Funcional Se oye en zona lateral del cuello Intensidad igual a lo largo de todo el ciclo Se oye en ortostatismo y no en decbito

Roce pericrdico

Cualidad superficial, rasposo Sincronismo con sstole auricular, sstole ventricular y llenado rpido Se oye mejor en reas 4 y 5

1 3 Influencia fases respiracin

f. Comportamiento ante diversas maniobras En la tabla 6 se resume el comportamiento de los diversos tipos de soplos analizados ante algunas de las maniobras que se utilizan para ponerlos mejor de manifiesto. El fundamento fisiolgico de cada una de stas se describe a continuacin. Respiracin La inspiracin incrementa el retorno venoso al lado derecho, por lo que aumenta el volumen sistlico y prolonga la eyeccin. Lo mismo ocurre en el lado izquierdo con la espiracin. Maniobra de Valsalva Reduce el entorno venoso al lado derecho, lo que reduce el volumen sistlico y el periodo eyectivo del ventrculo derecho. A los pocos segundos de cesar la presin, ocurre lo mismo en el lado izquierdo. Ortostatismo Reduce el retorno venoso y, por tanto, el volumen intraventricular y el gasto cardaco. Modificaciones de la longitud del ciclo Se producen espontneamente, no inducidas, en casos de fibrilacin auricular o extrasistolia. En los ciclos largos aumenta el volumen sistlico Ejercicio isomtrico Eleva la resistencia perifrica e incrementa la presin sistlica. Acuclillamiento rpido Eleva la presin sistmica y, a la vez, aumenta el retorno venoso. Nitrito de amilo Produce vasodilatacin sistmica brusca, lo que hace descender la presin arterial y, adems, provoca taquicardia. Despus, se incrementa muy marcadamente el retorno venoso al corazn derecho. Con todo ello, aumenta el gasto cardaco y aumenta la presin pulmonar.