CDJP Kigali financé par UE et CAFOD/Rwanda Séminaire sur le traumatisme en faveur des 30 leaders communautaires de Kigali Centre

de Pastorale Saint Paul Kigali du 24 au 26 octobre 2007

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COMMISSION DIOCESAINE JUSTICE ET PAIX KIGALI CDJP Kigali A TRAVERS LE FINANCEMENT DE CAFOD/RWANDA FORMATION SUR LE TRAUMATISME EN FAVEUR DES 30 LEADERS COMMUNAUTAIRES DE KIGALI DU 24 AU 26 OCTOBRE 2007 CENTRE DE PASTORALE SAINT PAUL KIGALI

FORMATEUR ET ELABORATEUR DU MODULE CONSULTANT : Mr Aristide RUTAYISIRE KIBAKI BP: 4397 Kigali- Rwanda Tel: 00250 08834844 E-mail: kibayisire@yahoo.fr

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TABLE DES MATIERES TABLE DES MATIERES...................................................................................... INTRODUCTION GENERALE.......................................................................... LE STRESS POST - TRAUMATIQUE................................................................
Qu’est-ce qu’un traumatisme ?............................................................................................ Qu’est-ce que l’état de stress post traumatique ?.............................................................. FACTEURS D'ELABORATION DU TROUBLE.................................................................... ● Modèle Cognitivo-Comportementale de l'E.S.P.T/PTSD..................................................... ● Le Modèle de Mowrer........................................................................................................ ● Le Modèle de Foa, Steketee et Rothbaum,...................................................................... ● Le modèle de Horowitz..................................................................................................... ● Le modèle de Jones et Barlow........................................................................................... La conjugaison des différents facteurs.................................................................................... AUTRES FACTEURS:............................................................................................................ Facteurs de risques pré-traumatiques................................................................................. Facteurs de risques péri-traumatiques................................................................................ Facteurs de risques post-traumatiques............................................................................... APRES LE TRAUMATISME, L’EVOLUTION:.................................................................. Trois phases principales dans l'évolution.......................................................................... Les Symptômes :..................................................................................................................... On distingue trois catégories de Stress Post Traumatique (ESPT/PTSD) :................... 1.- ESPT/PTSD aigu........................................................................................................... 2.- ESPT/PTSD chronique................................................................................................ 3.- ESPT/PTSD tardif........................................................................................................ LE DIAGNOSTIC................................................................................................................... LE TRAUMATISME SECONDAIRE....................................................................................... 1. Symptômes.......................................................................................................................... 2. Prévention........................................................................................................................... LE TRAITEMENT DE L’ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE................................ RITUELS FUNERAIRES AU RWANDA................................................................................ PRISE EN CHARGE.................................................................................................................. Prise en charge préventive.................................................................................................... Les tierces personnes dans la prise en charge curative.................................................... Récit des événements................................................................................................. Exploration des sentiments liés à l’événement...................................................... Détermination des stratégies d’adaptation pratiques.......................................... Exploration des cas qui semblent les plus touchés............................................... Actes mémoriaux................................................................................................................... Cadre d’intervention............................................................................................................. La psychoéducation................................................................................................................... Intervention en cas d’urgence.......................................................................................... Intervention chez les sujets améliorés.............................................................................

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Procédure............................................................................................................................ Le matériel........................................................................................................................... Le milieu.............................................................................................................................. LES STRATEGIES DE COPING DANS LA PREDICTION DU PTSD............................... Le coping passif ou le coping évitant:................................................................................. Le coping actif ou coping vigilant :..................................................................................... LE TRANSFERT DES PERSONNES.................................................................................... EN ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE................................................................. TRANSMISSION DES TECHNIQUES DE GUERISON................................................... Les autorités du District............................................................................................................ Les autorités au niveau du Secteur et de la cellule................................................................... BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................................

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INTRODUCTION GENERALE
Le génocide Rwandais de 1994 a été d’un aspect particulier : un horrible record de plus d’un million de morts, soit plus de 10% de la population du pays avec une moyenne de 8000 personnes tuées par jour. Une autre particularité se fait sentir au sein de la même population qui partageait la même langue, la même culture, la vie et la mort. Donc, qui partageait tout sauf rien. Il s’agissait des personnes qui tuaient leurs voisins, leurs amis, leurs collègues de travail, leurs beaux parents, leurs beaux frères, leurs grands pères, leurs parents , leurs enfants, leurs frères et sœurs. Les violences sexuelles n’ont pas manqué leur place dans l’humiliation des femmes ou des filles. Cela, pour les faire souffrir tant moralement que psychiquement. La particularité des conséquences socio-culturelles, et sur la santé mentale individuelle, et communautaire, trouve aussi sa source dans la nature de la souffrance que la victime a été contraint à vivre. Avoir été jeté dans un charnier avec des cadavres de sa famille, avoir été enterré vivant, avoir été miraculeusement sauvé par quelqu’un les ayant entendus pleurer ou crier car non achevé, constituent la nature la plus marquante des conséquences du drame qui a secoué notre pays. Pour bon nombre de ces personnes, la survie est vécue comme un cauchemar, une sorte de trahison marquée toujours par le sentiment de culpabilité. Ces événements dramatiques et traumatisants qu’ont vécu les survivants ou les rescapés du génocide ont entraîné une souffrance psychique extrêmement complexe et compliquée. Cela embrasse le champ de la psychopathologie et de la psychiatrie. En plus des réactions psychiques : la mauvaise humeur, l’anxiété généralisée, la colère, l’isolement socio affectif, la régression affective et intellectuelle, la dépression, les cauchemars et la peur intense, qui se manifestent chez beaucoup de rescapés, on assiste à une diversité des troubles psychiatriques associés au trauma. Ces troubles vont des troubles anxieux aux phobies diverses, les troubles de l’humeur, les troubles psychotiques, les troubles du comportement et surtout les troubles somatoformes et hystériformes qui constituent une des particularités de la clinique rwandaise du traumatisme. N. Munyandamutsa (2001) a abordé la problématique du génocide au Rwanda. Il a noté que la fin des massacres en Juillet 1994 n’a pas représenté la fin des épreuves pour les Rwandais. Les disparus, les camps de réfugiés, les milliers de prisonniers, la lenteur de la justice sont autant de facteurs peu propices à la guérison tant de la société en général que des individus en particulier. Il a ajouté que ceux qui souffrent ne réalisent pas souvent leurs problèmes : « …souffrance le plus souvent indicible,

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parfois même impensable car irreprésentable, la plupart des victimes ne se rendent pas compte de leur traumatisme, bien qu’ils présentent tous les signes et les caractéristiques de ces troubles : cauchemars, insomnie, maux de tête, crise d’angoisse, etc. ». Comme conséquence primordiale de cette tragédie, les cas de PTSD continuent à s’enregistrer avec une grande ampleur au sein de la population rwandaise. Le génocide a détruit toute la société au niveau économique, social et surtout psychologique ; la pauvreté, le manque de support social sont des facteurs qui favorisent le traumatisme psychologique. A l’égard de tous les cas de traumatisme psychologique, les rescapés adoptent différents comportements ou attitudes. Certains ont été passifs et d’autres se sont montrés actifs vis-à-vis des situations rencontrées. LE STRESS POST - TRAUMATIQUE Synonyme(s) : état de stress post-traumatique. Synonyme(s) : ESPT ; ESPT aigu ; ESPT chronique ; Névroses post-traumatiques ; Syndrome de stress post-traumatique ; Syndrome de stress post-traumatique aigu ; Syndrome de stress post-traumatique chronique ; Syndrome de stress post-traumatique à début retardé ; TSPT ; Trouble de stress post-traumatique aigu ; Trouble de stress post-traumatique chronique ; Trouble de stress post-traumatique tardif ; État de stress post-traumatique aigu ; État de stress post-traumatique chronique ; État de stress post-traumatique à début retardé ; États de stress post-traumatique. Selon certaines études, 8 à 10 % de la population souffrirait à un moment ou à un autre de sa vie d'un état de stress post-traumatique. Qu’est-ce qu’un traumatisme ? Le traumatisme est le résultat d’une non décharge affective, n’ayant pu être exprimé par une réaction adéquate comme des larmes ou de la colère lors de l’incident. Après un temps de latence d’une durée variable qui va de quelques jours à plus d’un an séparant l’apparition de la symptomatologie de l’événement traumatique, le syndrome apparaît. On peut alors parler de névrose traumatisme. La névrose traumatique est caractérisée par un syndrome de répétition associant cauchemars, crises émotives, réactions de sursaut reproduisant la scène traumatique elle-même ou sa représentation métaphorique. Non gérables par l’appareil psychique, des symptômes sont empruntés aux autres névroses : c’est ainsi que des angoisses et phobies apparaissent, par exemple. Qu’est-ce que l’état de stress post traumatique ? Selon le Psychiatric Association DMS IV, le Stress Post Traumatique est un trouble dû à l'exposition à un événement traumatique qui provoque chez l'individu de la peur, de la détresse ou de l'horreur. Ce trouble se manifeste par un ré expérience persistante de l’événement traumatique, des comportements d’évitement des stimuli associés au traumatisme, un émoussement de la réactivité générale et un état d’hyperactivité neurovégétative.

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Ainsi, l’état de Stress Post Traumatique (ESPT/PTSD) est un trouble anxieux majeur, différent des autres troubles anxieux car, il démarre par une exposition à une situation traumatique. Le Syndrome des Stress Post Traumatiques fait suite à cet événement particulièrement traumatisant sur le plan psychologique, suscitant la peur intense, le sentiment d’impuissance… Le stress post-traumatique se définit aussi comme une stratégie psychique défensive, une sorte d’anesthésie mentale produite pour se protéger de l'affreux souvenir d'un événement ayant provoqué de la peur, une panique, une détresse intense ou de l’effroi. L’évènement sera d’autant plus traumatique que la victime ne s’y attend pas. La personne qui présente le Stress Post Traumatique peut être la victime elle-même de l’événement. Elle peut être le témoin d’un accident survenu à un proche, ou d’une catastrophe ayant concerné de nombreuses victimes. Par ailleurs, il peut affecter non seulement les victimes de tels événements, mais aussi des victimes secondaires c'està-dire toute personne exposée à un agent stressant intense, comme par exemple : les médecins, les infirmiers, les pompiers, les secouristes, les policiers, les militaires, les travailleurs humanitaires… FACTEURS D'ELABORATION DU TROUBLE Des recherches faites dans des différentes approches exposent une série d’arguments tant phénoménologiques que biologiques qui pourront rentrer en compte dans l'élaboration du trouble, principalement : ● Modèle Cognitivo-Comportementale de l'E.S.P.T/PTSD. Il fait intervenir les notions de conditionnement de maintien et de processus interne de la mémoire. Il existe divers modèles théoriques et explicatifs de l'E.S.P.T. (Sabouraud Seguin in Lopez et Coll 1998). Les uns s'inspirent de modèles comportementaux (modèle de Mowrer 1960). Les autres des modèles cognitifs (modèle d'Horowitz 1986 – Jones Barlow 1992 – Steketee et Rothbaum 1989).

● Le Modèle de Mowrer Basé sur les théories du conditionnement classique Pavlovien et celles du conditionnement opérant skinnérien montre, que le traumatisme est une situation extrême (stimulus) qui provoque une réponse spécifique de type psychologique, cognitivo comportementale et affective émotionnelle.

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Conditionnement classique aversif
o

Stimulus neutre associé

réponse conditionnée

Conditionnement opérant
o

Évitement

Les stimuli internes ou externes associés au traumatisme vont provoquer la même réponse émotionnelle que l'évènement initial (stimulus – réponse), puis développer et maintenir l'état de stress post traumatique. Le modèle comportemental permet d'expliquer à la fois le phénomène de réviviscence et celui d'évitement. Cependant il a été critiqué car il ne rend pas suffisamment compte de la répétition entre expérience et évitement, nit de la persistance de l'hyperactivité neuro-végétative. ● Les modèles cognitifs : Il incorpore les éléments du modèle comportemental lorsqu'une personne expérimente un événement traumatique, une structure de peur s'établit dans la mémoire en 3 points : a- Stimuli (vue, bruits, sensations associées à l'événement). b- Réponses (physique et émotionnelle du trauma). c- Significations associées au stimulus et à sa réponse. Cette structure de peur forme un programme d'échappement au danger. Comme le modèle comportement, le Modèle de Foa propose que les signaux associés au traumatisme activent la structure de peur, provoquant ainsi le phénomène de réviviscence et de répétition, expliquant la permanence de l'évitement de ces signaux. ● Le Modèle de Foa, Steketee et Rothbaum, insiste sur l'importance de l'interprétation dans la structure de peur, le traumatisme venant en contradiction avec les croyances communes et les schémas personnels préexistants.

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♦ Peur sert à préparer l'individu à une réaction de défense ou de fuite face à un danger. ♦ Caractéristiques nocives de l'événement : ▪ L'imprévisibilité. ▪ L'absence de contrôle Incapacité de discriminer entre : NEUTRE et DANGEREUX

● Le modèle de Horowitz Horowitz en 1986, intègre les concepts psychanalytiques, comportementaux comme la gestion du stress, le traitement cognitif le l'information de Piaget. Les symptômes de l'E.S.P.T/PTSD représentent la réponse à l'excès d'information reçue pendant l'expérience traumatique et sont maintenus par la difficulté ou l'échec dans la capacité à intégrer ces nouvelles données au sein des schémas cognitifs antérieurs. Les représentations de l'événement traumatique reviendraient de façon itérative comme parties du processus de leur intégration et correspondraient aux pensées intrusives, cauchemars, réviviscence du traumatisme. ● Le modèle de Jones et Barlow Ils proposent un modèle bio-comportemental et intégratif centré sur la réponse du stress qui comprend 4 niveaux :
• • •

La vulnérabilité biologique (prédisposition au stress). Les événements de vie. Les réactions de stress "vraie alarme" capable par la suite de déclencher des fausses alarmes (immédiates ou différées par des stimuli internes et/ou externes). La vulnérabilité psychologique - l'alarme apprise – le sentiment de non prévisibilité et de non contrôle aboutissant à un état de résignation (impuissance apprise).

La conjugaison des différents facteurs Entraîne une appréhension anxieuse chronique, facteurs de développement et de maintien de l'E.S.P.T. il y a des facteurs de conjugaison qui sont les suivant : 1. Vulnérabilité biologique et psychologique : Certains individus ont une

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hypersensibilité naturelle aux stresseurs (entre autres, hypersécrétion de noradrénaline et autres secrétions telles le déclenchement du cycle menstruel, versement du sperme etc.). 2. Traumatisme 3. Emotions intenses (Alarme vraie) : Conditionnement interne et externe Chez certains individus se mettent alors en place des automatismes : -Externes : réponse anxieuse à des stimuli externes rappelant le traumatisme -Internes : réponse anxieuse à des manifestations physiologiques d'émotion, d'anxiété (trouble panique...) 4. Alarme apprise  Sensibilisation – Hypervigilance Après un traumatisme, la personne souffrant de stress post traumatique va mettre en place un système d'hypervigilance, orientée vers un danger éventuel et enchaîner ainsi les "fausses alarmes" (crises de panique, angoisse...)  Appréhension anxieuse : Schémas de danger inconscients Se met donc en place un seuil élevé d'intolérance à des dangers potentiels réactivé par des faits de la vie courante, mais aussi des flash-back répétés. Installé, le ESPT se chronicise.  Variables modératrices (support social, gestion du stress) : Attribution des causes - Interne : dans de nombreux cas, les victimes s'attribuent la responsabilité des causes de l'événement. Culpabilité, baisse de l'estime de soi. - Externe : dans d'autres cas, les causes sont attribuées au monde extérieur. Baisse de la sécurisation.  Force du traumatisme C'est en général plus la force de la menace perçue que celle de la menace réelle qui décide qui décide de l'installation du PTSD.  Valeurs et désillusion Les personnes pensant le monde juste, stable et sécurisé développeront de manière plus fréquente un ESPT. Le traumatisme représente une rupture totale avec le monde
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dans lequel ils pensaient évoluer. Approche Psychanalytique de l'E.S.P.T/PTSD . Dans un terrain psychanalytique, Freud insiste sur le facteur "surprise" du traumatisme psychique et différencie les termes d'angoisse, de peur et d'effroi :

L’angoisse désigne un état caractérisé par l’attente du danger et la préparation à celui-ci, même s’il est inconnu. La peur suppose un objet défini dont on a peur. L'effroi désigne l'état qui survient lorsque le sujet est confronté à une situation dangereuse sans y avoir été préparé. Ce terme met l'accent sur le facteur surprise.

• •

AUTRES FACTEURS: Facteurs de risques pré-traumatiques ♦ Sexe féminin. ♦ Antécédents de traumatisme ou jeune âge lors de l’événement traumatique. ♦ Maltraitance pendant l’enfance Névrose réactionnelle ou difficulté à s’adapter . ♦ Antécédents de trouble psychiatrique. ♦ Antécédents familiaux de trouble psychiatrique. ♦ Milieu défavorisé, degré d’instruction peu élevé. Facteurs de risques péri-traumatiques ♦ Nature du traumatisme (agression physique). ♦ Sévérité ou chronicité du traumatisme. ♦ Gravité des symptômes aigus ou de la réactivité physiologique (accélération de la fréquence cardiaque et réaction de sursaut). ♦ Épisode dissociatif au moment de l’événement traumatique. ♦ Impression d’impuissance ou de perte de maîtrise. ♦ Risque de mortalité.

Facteurs de risques post-traumatiques ♦ Absence de soutien social. ♦ Absence d’un traitement précoce approprié ou inaccessibilité des services de santé. ♦ Honte, culpabilité ou manque d’assurance. ♦ Facteurs de stress secondaires liés au rétablissement (traumatisme secondaire). ♦ Facteurs de stress dans la vie quotidienne APRES LE TRAUMATISME, L’EVOLUTION: L'évolution est différente selon les personnes.

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Face au choc, l’organisme s’adapte, les symptômes d'hyper- vigilance et de suractivation physiologique se produisent comme s'il fallait réagir, se protéger et prévenir tout autre danger. Tenant compte des caractéristiques d'un "traumatisme" : subjectif (un événement susceptible d’être traumatique ne l’est pas forcément pour tout le monde); lié à la sensibilité, à l’histoire personnelle de la personne, les risques de développer un état de stress post-traumatique suite à un événement traumatisant ne sont pas les mêmes pour tous et ne sont pas identiques à différents moments de la vie d'une personne. Ici les facteurs de vulnérabilité peuvent aggraver en intensité et en durée cet état. Il s’agit :
• • • • • •

Traumatisme antérieur Antécédent de dépression Personnalité fragile Environnement peu sécurisé Troubles psychiatriques familiaux Facteurs biologiques divers

Au contraire des facteurs de résilience peuvent permettre de mieux surmonter ces épreuves. Trois phases principales dans l'évolution L’état de stress traumatique, et réaction psychique défensive, va se développer schématiquement en trois phases : 1. Phase de réaction normale à une situation qui ne l’est pas. 2. Une vigilance permanente : la personne agit comme si elle risquait de revivre à tout instant l’horreur et l’impuissance éprouvées face à l’événement traumatisant. Durant cette période, la personne est irritée, agressive, anxieuse, souffre de troubles du sommeil et adopte des comportements d’évitement de tout ce qui pourrait rappeler le traumatisme. Ces réactions durent généralement quelques semaines et s’estompent progressivement. 3. L’état de stress se prolonge : il devient post-traumatique. La période séparant le moment de la survenue du traumatisme, de celui des modifications psychiques, peut varier de quelques semaines à quelques mois ou même davantage. Les Symptômes :

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On parle de syndrome de stress post traumatique (ESPT/PTSD) lorsque les symptômes durent plus d’un mois (ils débutent souvent plusieurs semaines après l’événement). La durée des troubles peut être de quelques mois à plusieurs années. Sans traitement, le temps n’apporte aucune amélioration. Dans environ la moitié des cas, une guérison complète survient en trois mois alors que de nombreux autres sujets ont des symptômes qui persistent plus de douze mois après le traumatisme. Il convient de traiter l'Etat de Stress Post Traumatique car :

30 % des personnes souffrants d’un stress post traumatique risquent de développer une dépression. 25 % présentent des troubles anxieux (attaque de panique, trouble obsessionnel compulsif, anxiété généralisée, phobies…). 50% consomment de l’alcool, des médicaments ou de la drogue abusivement ou développent bon nombre d’évitements liés au traumatisme. Dans 20 % des cas, le comportement des victimes est organisé et dominé par le vécu de l’expérience traumatique. Des flash-back, particulièrement pénibles parce qu’impossibles à contrôler, jalonnent la vie du sujet. Celui-ci revit en imagination, à l’état de veille ou de sommeil, le souvenir de l’événement traumatique dans ses moindres détails (images, odeurs, etc.). Lorsqu’une personne souffre de ESPT, la durée des symptômes est très longues, les taux de rémissions spontanés sont très faibles et certains symptômes peuvent perdurer tels que des cauchemars.

A cela s’ajoute toute une série de symptômes physiques, psychosomatiques et/ou comportementaux plus ou moins graves : - Troubles du sommeil. - Troubles des conduites alimentaires. - Palpitations. - Dépression. - Sensations de « souffle coupé » ou impression d’étouffement. - Nausée, dégoût. - Vertige. - Peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou. - Trouble panique. - Phobies.
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- Peur de mourir. - Sensations d’engourdissement ou de picotements. - Irritabilité. - Comportements d'évitement. - Cauchemars à répétition. - Troubles digestifs. - Panique. - Fatigue. - Sueurs froides. - Tremblements. - Ulcères à l'estomac. - Hypertension. - Troubles de la mémoire. - Difficultés de concentration. .... De plus, le stress post traumatique entraîne une altération du fonctionnement social, professionnel et mène à de sérieuses difficultés conjugales et familiales. De peur d’être incomprises et/ou de faire subir un fardeau à leurs proches, les victimes souffrent très souvent d’un sentiment d’incommunicabilité. De plus, l’entourage a du mal à réaliser ce que la victime ressent. Les émotions vécues et les réactions qui les accompagnent sont tellement exceptionnelles intenses que les mots sont difficiles à trouver. On distingue trois catégories de Stress Post Traumatique (ESPT/PTSD) :

1.- ESPT/PTSD aigu : les symptômes apparaissent dans les 6 mois suivant le
traumatisme et durent cependant moins de 6 mois.

2.- ESPT/PTSD chronique : les symptômes durent depuis plus de 6 mois. 3.- ESPT/PTSD tardif : les symptômes apparaissent seulement 6 mois ou plus
après l'expérience traumatisante. Ainsi on parle de syndrome de stress post-traumatique lorsque les symptômes durent plus d’un mois (ils débutent souvent plusieurs semaines après l’événement). La durée des troubles peut se limiter à quelques mois, ou au contraire dure beaucoup plus longtemps voire devenir chronique. La personne souffrant d'un ESPT est accompagnée souvent d’insomnies, de dépression, d’irritabilité, parfois de violences ou de conduites pathologiques (alcoolisme…), pouvant l'entraîner jusqu'a une désadaptation sociale importante. LE DIAGNOSTIC Selon le DSM IV - Psychiatric Association, voici les six critères qui permettent de

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poser un diagnostic du PTSD (persistant de l’événement traumatique, des comportements d’évitement et des stimuli associés au traumatisme) : A) La personne a été exposée à un événement traumatique au cours duquel les deux critères suivants étaient présents : 1. Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confrontée à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessures ou bien durant lesquels son intégrité physique ou à celle d'autrui a pu être menacée. 2. La réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur. NB. Chez les enfants, un comportement désorganisé ou agité peut se substituer à ces manifestations. B) L'événement traumatique est constamment revécu, de l’une (ou plusieurs) des façons suivantes 1. Souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, pensées ou des perceptions. NB. Chez les jeunes enfants peut survenir un jeu répétitif exprimant des thèmes ou des aspects du traumatisme. 2. Rêves répétitifs et pénibles de l'événement, provocant un sentiment de détresse. NB. Chez les enfants, il peut y avoir des rêves effrayants sans contenu reconnaissable. 3. Impression ou agissement soudain comme si l'événement traumatique se reproduisait (incluant des sentiments de revivre l’événement, des illusions, des hallucinations et des épisodes dissociatif (flash-back), y compris ceux qui surviennent au réveil ou au cours d’une intoxication). NB. Chez les jeunes enfants, des reconstructions spécifiques du traumatisme peuvent survenir. 4. Sentiment intense de détresse psychologique lors de l'exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect du traumatisme en cause. 5. Réactivité physiologique lors de l'exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect du traumatique en cause. C) Évitement persistant des stimuli associés au traumatisme et émoussement de la

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réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme), comme en témoigne la présence d’au moins trois des manifestations suivantes : 1. Efforts pour éviter les pensées, sentiments ou conversations associés au traumatisme. 2. Efforts pour éviter les activités, endroits ou gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme. 3. Incapacité de se rappeler d'un aspect important du traumatisme. 4. Réduction nette de l'intérêt ou de la participation pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités. 5. Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres. 6. Restriction des affects (ex.: incapacité à éprouver des sentiments tendres). 7. Sentiment que l'avenir est « bouché », (p. ex. pense ne pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours de la vie). D) Présence des symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme). Comme en témoigne au moins la présence d’au moins deux des manifestations suivantes : 1. Difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu, 2. Irritabilité ou accès de colère. 3. Difficultés de concentration. 4. Hyper vigilance. 5. Réaction de sursaut exagérée. E) La perturbation (symptômes des critères B, C et D) dure plus d’un mois. F) La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. LE TRAUMATISME SECONDAIRE Il s’agit d’un traumatisme pouvant affecter le monde professionnel. Le fait de s’occuper souvent des gens dans l’état de stress post traumatique, de les voir souffrir, peut induire des perturbations psychiques à ces personnes chargées de veiller aux personnes traumatisées. 1. Symptômes

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Le traumatisme secondaire provoque fréquemment des signes et symptômes, tels que :
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Fatigue, tristesse, dépression; Cynisme, découragement, perte du sens compassionnel; Hyperactivité, troubles du sommeil, cauchemars récurrents liés à des éléments traumatisants ; Problèmes somatiques : migraines, douleurs multiples, dérangements abdominaux, diarrhées; Sentiment d'impuissance, dénégation, perte de confiance, colère, accès de fureur.

2. Prévention Il existe un certain nombre de mesures et pratiques contribuant à prévenir ou soigner le traumatisme secondaire, dont :

Les périodes intermittentes de congé obligatoire (par exemple un jour par semaine); Les périodes obligatoires de repos et récupération (R&R) hors du milieu ordinaire (par exemple une semaine chaque six à huit semaines); Des relations de famille et amicales favorables; Tout système de soutien professionnel, y compris entendre de ses collègues leurs réactions douloureuses et déstabilisantes; Diverses techniques de relaxation, comme la méditation, les exercices respiratoires ou la musique; L'exercice physique; Savoir reconnaître et résoudre clairement ses sentiments personnels; La rotation entre divers types d'activités; Se nourrir et dormir correctement; Éviter l'usage excessif de stimulants, tels que le sucre ou la caféine, et d’autres; Des débriefings psychologiques à la suite des crises, au cours desquels le fonctionnaire reverra son expérience et fera face aux sentiments de peur, de frustration et de succès accompagnant son travail.

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LE TRAITEMENT DE L’ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE

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Parfois des binôme de suivi : médecin - psychologue se constituent pour intervenir harmonieusement; les médicaments peuvent au début de la psychothérapie être un complément en soulageant plusieurs des symptômes les plus débilitants (contrôle de la colère, cauchemars, des flash-back…) en permettant aux autres thérapies d'aller de l'avant. Le traitement de l'Etat de Stress Post Traumatique cible une blessure psychique qu’il faut soigner avant qu’elle n’entraîne d’autres complications (névrose, abus de substance, douleurs physiques diverses, etc.). Dans une intervention "d'urgence" des séances de débriefing peuvent être délivrées rapidement après l’événement, ce qui va permettre à la victime de se distancer de l'événement troublant et d'éviter l'isolement. En fonction de l'évolution du patient, ces séances peuvent être suivie d'une thérapie "brève". Il existe divers types d’intervention pour traiter l’Etat de Stress Post Traumatique, et des différentes thérapies font actuellement l’objet de recherches concernant leur efficacité respective. Les thérapies d'orientation Psychodynamique, les thérapies Groupales, les thérapies Cognitive Comportementales et l'hypnose. Nous allons brièvement survoler celles qui s’avèrent les plus efficaces. En ce qui concerne les Thérapies Cognitivo- Comportementales, les résultats de plusieurs études contrôlées confirment amplement leur efficacité dans le traitement du PTSD. Une composition réussite : les thérapies comportementales jouent un rôle utile en modifiant la façon dont l’individu se conduit et en réduisant les comportements d'évitement; elles apportent aussi des stratégies pour réduire ses symptômes anxieux. Pour sa part les thérapies cognitives, sont orientées à changer les cognitions (pensées, idées, anticipations, interprétations, attributions) erronées et dysfonctionnelles vis-à-vis les conséquences du traumatisme. Une Thérapie Cognitive Comportementale peut être composée : Désensibilisation systématique (hiérarchie des peurs sans analyse du traumatisme); Thérapie d'exposition : Exposition en imagination, Exposition in vivo (mémoire, informations correctrices); Techniques de gestion : Entraînement à la gestion de l'anxiété (apprentissages non dirigés sur le traumatisme lui-même, SIT); Désensibilisation par mouvements oculaires et re-programmation (exposition…). L'Hypnose est une thérapie particulièrement efficace dans les PTSD, surtout lorsque la dissociation est le mécanisme de défense préférentiel du patient. La dissociation est un état neutre qui permet au patient de se "détacher" d'être comme étranger à la situation. Le but étant de mettre en évidence ce que fait mal. Dans le PTSD, l'intensité des crises de reviviscence est analogue à la profondeur d'un état hypnotique. En effet, lorsque l’on comprend que ces patients traumatisés

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souffrent dans un état altéré de la conscience, il semble donc évident qu’il faut les traiter sur un terrain analogue, comme l’état hypnotique. Ces diverses crises sont effectivement “rapidement et bien” traitées par l’hypnothérapie lorsqu’elles ne sont pas compliquées par des troubles de personnalité trop importants. En complément de la thérapie individuelle; une thérapie familiale peut aider les membres de la famille à comprendre et à réagir adéquatement en face à la problématique. La famille va pouvoir réaliser que les réactions excessives de colère et de rejet de leur entourage de la part de la "victime" sont la conséquence directe du traumatisme. Le but du traitement : favoriser l’atteinte d’un meilleur niveau de communication et d’interactions au sein de la famille. En outre, et lors des "traumatismes familiaux", la thérapie familiale va "tenter de restaurer ce qui pourrait l’être". Enfin, les groupes de soutien composés d'individus ayant déjà vécu un PTSD peuvent montrer aux victimes que leurs réactions au traumatisme sont partagées par plusieurs. En discutant des émotions et des expériences qu’ils ont en commun, les groupes de ceux qui ont bénéficié de ce traitement offrent l’occasion à leurs participants de s’entraider pour regagner leur confiance en eux. L'Etat de Stress Post Traumatique requière un traitement qu’il faut soigner avant qu’elle n’entraîne d’autres complications : névrose, abus de substance, dépression, douleurs physiques diverses, ... la liste peut être encore importante si le terrain de la victime est propice; n'attendez donc pas …si vous vous retrouvez dans les quelques "caractéristiques" ci-haut mentionnées.

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RITUELS FUNERAIRES AU RWANDA. Le génocide des tutsi rwandais a entraîné des pertes humaines et matérielles énormes. Pire encore, lors des massacres, personne n’a eu le temps de pleurer ses morts, de les enterrer avec une dignité qu’on leur doit. Or, pour un Rwandais, mourir loin des siens, c’est mourir mal et les morts non enterrées ont eu une mauvaise mort. Cependant les croyances rwandaises, les esprits de morts sont redoutables, ils sont susceptibles de revenir faire du mal aux membres de sa famille pour se venger. Toute perte éprouvée par les victimes méritent un travail de deuil qui, selon certain auteurs tels que M.F., BACQUE (1995), AUGAGNEUR (1994), J. BOWLBY. (1980), commence en général par la phase inaugurale du choc accompagnée du déni et d’engourdissement, puis passe par la phase de désorganisation et de désespoir, vient enfin la phase de réorganisation : détachement des objets perdus et formation de nouveaux attachements. Ainsi, le travail de deuil, s’il est bien accompli, améliore le fonctionnement psychique du sujet, puisque ce processus permet au sujet de retirer son énergie libidinale de ce qu’il a perdu et à la réinvestir ailleurs. C’est ce que d’ailleurs M.F., BACQUES (1995) cité par V. SEZIBERA (2000 :36) renforce lorsqu’il dit qu’il n’y a pas de «deuil sans rituels funéraires ». Ces rituels se définissent comme des activités grâce auxquelles on peut exprimer symboliquement ses émotions, ses sentiments ou des pensées (J. JACQUES, 1998 :45). Le même auteur affirme que le rituel vise le partage et suscite un sentiment de solidarité. Ainsi, les rituels de deuil tels que l’exhumation et l’inhumation, la commémoration des valeurs perdues, comme le souligne S. NSABIYEZE (2004) consistent surtout à revaloriser les phases de mort (gupfa ), la phase de «kwirabura »(deuil proprement dit ) et la phase de «kwera » phase de levée de deuil, (A. BIGIRUMWAMI,1974), les cérémonies d’exhumation et d’inhumation qui se font actuellement lors du deuil national sont d’une importance capitale pour ceux qui ont perdu les leurs et apaisent ainsi de nombreuses âmes meurtries .  Importance du deuil Si nous avons tenu à décrire brièvement le deuil, c’est parce qu’il a une influence psychologique pour les survivants. Dans le Rwanda de l’après génocide, des milliers de familles n’ont pas pu vivre le deuil de leurs morts. Elles vivent encore le deuil (deuil pathologique) ce qui est l’une des causes immédiates du traumatisme. En effet, après le génocide qui a endeuillé le pays, plusieurs familles n’ont pas retrouvé les dépouillés des leurs, pour d’autres, les corps retrouvés étaient dans les endroits inaccessibles, dans les latrines, et dans les fosses communes. D’autres victimes, faute
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de n’avoir pas retrouvé les restes des corps des leurs ne sont pas convaincus de leur mort. D’où une ambivalence psychologique (sont –ils morts, ou sont partis ailleurs ?). Le défaut de ne pas avoir rendu le dernier hommage au défunt par le rituel funéraire ou rendre hommage à un cercueil vide fait que la victime continue à vivre le deuil. On retrouve chez la victime un syndrome dépressif complet qui constitue fréquemment une réaction normale à une perte de ce type avec des sentiments dépressifs et des symptômes associés tels que : perte d’appétit, perte de poids, insomnie et idées morbides d’indignité. Le sujet se limite à penser qu’il voudrait mieux être mort ou qu’il aurait mieux voulu mourir avec le défunt. Certains deuils sont plus longs et plus laborieux que d’autres. Comme il y a bien des façons de s’adapter à une perte, chacun doit travailler le deuil à son rythme. Les facteurs culturels et religieux, les circonstances de la perte, la réaction de l’entourage, le lien de la personne survivante avec le défunt ou l’objet perdu, le type d’intervention, la personnalité de l’endeuillé contribuent beaucoup au travail du deuil. L’intervention doit tenir en considération tous ces facteurs et l’intervenant doit avoir à cœur que l’endeuillé a besoin d’exprimer et de vivre ses émotions, de sentir que l’on comprend et accepte sa façon de réagir à la perte. Le rôle de l’intervenant est d’accompagner l’endeuillé et d’orienter ses réactions pour que le deuil soit bien géré et intégré sans que la vie de l’endeuillé soit bloquée par cet événement lourd pour lui. PRISE EN CHARGE La prise en charge d’un état de stress post traumatique peut être soit préventive, soit curative. Prise en charge préventive Peut-on prévoir l’apparition d’un état de stress aigu, d’un état de stress post traumatique ? « En ce qui a trait au traitement, plus l’intervention est rapide et appropriée, plus elle prévient l’escalade des complications et l’évolution vers les formes plus graves du dysfonctionnements ». Sur le plan clinique, les mesures d’intervention de crise dans la phase aiguë, avec dépistage des cas présentant un risque élevé, sont de mise. Pour les cas de stress post traumatique, on peut prévenir la chronicisation en faisant suivre au patient une thérapie individuelle, aussitôt que possible, une thérapie de groupe.

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Les victimes de violence aboutissent souvent à l’urgence de l’hôpital ou à la clinique de leur quartier. C’est généralement à ce niveau qu’a lieu le premier contact de la victime avec les professionnels de la santé. Il important que ceux qui reçoivent la victime de la violence ait une formation de base pour reconnaître et traiter les réactions psychologiques à un stress extrême. Il appartient aussi aux professionnels de la santé d’élaborer et de mettre en œuvre des programmes de prévention destinés à des populations à risque, comme les familles monoparentales, les personnes âgées seules, les adolescents qui abusent des substances, les victimes de sévices sexuels, etc. Les tierces personnes dans la prise en charge curative Si le traumatisme touche un groupe de personnes, le débriefing est recommandé (intervention de crise auprès d’un groupe en cas de sinistre). En règle générale, on opte pour ce type d’intervention à la suite de désastres naturels, d’incendies, d’attaques de foule par un meurtrier. Selon le modèle préconisé par Mitchel (1983), les gens de l’entourage bien formées dans la communauté au niveau des instances de base peuvent être d’un apport très important dans ce type d’intervention. Ils pourront faire référence à certaines techniques d’intervention en cas d’urgence telles que : • Récit des événements : Les personnes ayant confrontés les mêmes événements traumatiques racontent leurs expériences face à l’événement. Ils échangent, réconforts et soutien mutuels. • Exploration des sentiments liés à l’événement : Les gens peuvent éprouver des émotions et des sentiments qu’ils ont eu au moment de l’événement traumatique. Le fait de voir qu’on a ses semblables à ce qui est de l’expression de certaines émotions peut remettre la personne dans la démarche de la guérison. • Détermination des stratégies d’adaptation pratiques : Les gens prennent ensemble les stratégies de faire face. Elles peuvent établir des travaux en commun qui pourront les unir chaque fois et provoquer le partage d’émotions quotidiennes. Ces émotions fréquentes partagées pourront arriver à l’extinction parce que non renforcées. • Exploration des cas qui semblent les plus touchés : Les sujets les plus touchés pourront être acheminé vers les centres de soins de santé mentale où les thérapeutes bien outillés feront preuve de leur professionnalisme. Pour ce qui est de la thérapie familiale, quand un membre de famille vit un PTSD, elle constitue une intervention cruciale. Dans les cas de traumatisme intrafamilial, comme dans les histoires d’inceste ou de violence physique, la première condition

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pour que la thérapie soit efficace, est la cessation de la violence et la neutralisation de la personne abusive. Les premières étapes de la thérapie viseront surtout à établir un climat de confiance et à faciliter la communication ; ce n’est qu’après cela, et lorsque la victime sera prête psychologiquement et affectivement, que le travail d’exploration et d’intégration du traumatisme pourra se faire. Avec le temps, la famille sera en mesure de donner un sens plus humain aux divers aspects de cette expérience et pourra l’intégrer au corpus global de l’histoire de la famille. INTERVENTION PENDANT LE MEMORIAL Le mémorial ou commémoration est une cérémonie destinée à rappeler le souvenir d’une personne morte ou d’un événement au cours duquel cette personne est morte. Il faut noter que la commémoration ne se fait pas uniquement pour des personnes mortes, mais elle peut également concerner les biens endommagés, détériorés ou disparus au cours d’un événement catastrophique. Nous citerons à titre d’exemple l’incendie d’une maison, le bétail tué, volé ou disparu, des véhicules détériorés, des boutiques fouillées, etc. la disparition de tout ce qui constitue un objet d’investissement peut être commémorée. Mais ladite intervention que nous allons décrire ici concerne uniquement des personnes mortes pendant le génocide de 1994 au Rwanda. La commémoration au mois d’Avril chaque année provoque une décompensation pas moins intense aux personnes éprouvées ou rescapées, qui méritent donc une aide psychologique de la part des psychothérapeutes en particulier et de la communauté entière en général. Actes mémoriaux Pendant cette période, les cérémonies qui sont visées sont entre autre l’exhumation des os des victimes du génocide enterrées, enfouies ou jetées dune façon indigne et l’inhumation dans l’honneur et le respect ces mêmes os après leur préparation . il y a les prières qui se font à l’honneur des disparus, les films sur le génocide, des veillées commémoratives se font surtout autour des sites de mémorial ou dans des endroits préalablement préparés à cette fin. Les rescapés du génocide témoignent leurs expériences traumatogènes, les autorités du pays ou d’autres personnes donnent des discours convenables dans cette période. Notons que toutes activités qui ont lieu lors du mémorial prédisposent, et les rescapés, et les personnes venues pour les soutenir, et les autorités venues pour organiser la commémoration, et les personnes chargées de soutien psychologique auprès des sujets en décompensation éventuelle, à un traumatisme jugé secondaire. Cadre d’intervention Avant chaque mémorial, il doit y avoir une préparation psychologique des psychologues en vigueur et d’autres personnes prêtes à intervenir, que ce soit les

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autorités locales ou d’autres personnes sélectionnées, en vue de prévenir l’expression des émotions. Certains films, discours ou témoignages sont porteurs d’un message traumatogènes. Il faut pour cela faire une psychoéducation bien avant le mémorial en guise de transfert de connaissances aux personnes non professionnelles comme ces autorités locales et d’autres personnes choisies, pour la guérison et le soutien aux personnes traumatisées.

La psychoéducation :
Intervention en cas d’urgence En cas d’urgence, il faut mettre les personnes qui ont décompensées dans un milieu sécurisant, il faut éviter le contact avec les objets traumatogènes, rassurer la personne, calmer le public, et bien encore, il ne faut pas opprimer l’expression des émotions. Cfr la culture rwandaise avec l’adage « amarira y’umugabo atemba ajya munda » Intervention chez les sujets améliorés Cette intervention concerne plus les infirmiers des hôpitaux généraux où les personnes gravement atteintes lors de la décompensation étaient orientées. Les techniques à mettre en œuvre sont : • Les techniques corporelles pour gérer le stress (technique de relaxation) • Les aider à retrouver le monde réel • Mesurer le taux de tension artérielle • Mesurer le taux de tension émotionnelle en vue d’être sûr de leur amélioration Ici, on aide la personne elle-même de mesurer le niveau émotionnel sur une échelle de 0-10 0 : none (pas d’émotion) 1-3 : low (faible émotion) 4-6 : moderate (moyenne émotion) 7-9 : high (forte émotion) 10 : severe (émotion sévère) Procédure Cette procédure concerne toute personne non seulement les professionnels en santé mentale mais également toute personne choisie et entraînée pour l’intervention auprès des personnes en état de stress post traumatique • Le patient désigne sa tension émotinnelle avant l’exercice corporel • On pratique la thérapie de relaxation - Lancement des bras, mouvement des jambes

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- Les techniques d’inspiration et d’expiration - Les exercices concernant les autres parties du corps Le débriefing - Parler de son expérience traumatique (verbalisation) - Echange avec les autres qui ont connu les événements semblables - Travailler collectivement sur le flash-back Le patient désigne sa tension émotionnelle après l’exercice corporel thérapeutique Les personnes gravement atteintes doivent être immédiatement conduites dans les centres de prise en charge psychothérapeutique.

Le matériel • Dans les lieux de commémoration, il faut qu’il y ait des papiers mouchoirs (pour essuyer les larmes), l’eau à boire, ambiance pour le transport des personnes gravement atteintes. [De la décompensation et de la contamination des émotions] Il faut qu’il y ait des locaux suffisants pour le travail d’aide psychologique en urgence

Le milieu • Le milieu doit être favorable c’est-à-dire ni restreint, ni trop vaste, ni vide, ni concentré, il doit être aéré, isolé, suffisamment proportionnel au nombre des personnes à accueillir. Il faut éviter des photos, des affiches et d’autres objets traumatogènes.

Par ailleurs, quelle que soit la nature du stress et son intensité, ou du traumatisme, les données théoriques montrent que le sujet déploie un arsenal de stratégies pour tenter de faire face aux perturbations dont il est victime. Il s’agit des stratégies de coping, de faire face ou d’ajustement.

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LES STRATEGIES DE COPING DANS LA PREDICTION DU PTSD Le résultat des travaux de LAZARUS et FOLKMAN (1984) désignent sous le nom de coping « les efforts cognitifs et comportementaux du sujet pour aménager (réduire, minimiser, contrôler ou tolérer) la demande de la situation stressante ». Ceux tendent à montrer que les individus s’organisent spontanément pour atténuer l’impact du stress. Le coping est une boite noire dont il est difficile d’opérationnaliser précisément les processus le sous-tendant, il est plus aisé par contre de passer en revue des mécanismes cognitifs probablement impliqués dans un grand nombre de comportements à visé d’efficacité adaptative. Le terme de coping fait référence à l’ensemble des processus qu’un individu interpose entre lui et un événement éprouvant, afin d’en maîtriser ou diminuer l’impact sur son bien-être physique et psychique. Face à une gamme de problèmes rencontrés dans la vie, surtout chez les adolescents survivants du génocide qui ont subit des violences de toutes sortes en base âge et à l’exposition d’autres événements stressants, il s’agit d’un processus adaptatif et les symptômes n’apparaissent que quand ce processus n’a pas réussi à surmonter le problème engendré par un événement traumatisant. L’expérience traumatisante bascule les fondements psychologiques normaux : coutumes, valeurs, habitudes, régularités, d’où l’apparition de l’insécurité et de l’inconfort. Les facteurs des stratégies de coping passives (évitement des problèmes, recherche des miracles, autocritique et retrait social) ont une relation sur les symptômes et les critères diagnostics du trouble du PTSD, leur objectif étant de réduire la détresse émotionnelle associée à la situation (ANAUT, M., 2003 : 63). Les stratégies de répression des affects sont autant des mécanismes et processus psychologiques des stratégies de coping dans la prédiction du PTSD au-delà des stratégies passives. On distingue : Le coping passif ou le coping évitant: Il a comme objectif principal de réduire la détresse émotionnelle associée à la situation. Ce type permet au sujet de réduire la tension par des stratégies passives. Il est caractérisé par l’évitement, la fuite, la déni, l’attitude de résignation, la rumination mentale, l’auto-accusation, le recours à la pensée magique, la recherche de soutien, la recherche de sympathie et de compréhension ; la répression cognitive (minimisation de menace, prise de distance), la répression des affects, le désengagement mental, etc.

Le coping actif ou coping vigilant :
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Son objectif principal est de réduire la source du stress. Ce type vise donc à gérer le problème qui se trouve à l’origine de la détresse du sujet par les stratégies actives d’affronter la situation pour le résoudre. Il se caractérise par la focalisation sur la tâche, la restructuration cognitive, la recherche d’information (conseil, suggestion, recommandation) ou feed-back. La recherche du support social, la recherche de support des moyens, le réaménagement positif (réévaluation positive) de la situation, l’expression des affects, la maîtrise de soi, l’esprit combatif, l’acceptation de la confrontation, la croyance ou lien de contrôle interne, planification ou analyse logique, etc. Néanmoins, certains sujets de décompensation ou de traumatisme intense sont difficiles à soulager dans une intervention en cas d’urgence, d’où la nécessité d’un transfert dans un centre le mieux spécialisé se fait sentir.

LE TRANSFERT DES PERSONNES EN ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE Les sujets en état de décompensation psychique ou en état de stress post traumatique nécessitent la prise en charge par une équipe des professionnels qui mettront en œuvre de nombreuses méthodes et techniques en vue de venir aide des patients de façon efficace. Bref, les patients en état de stress post traumatique peuvent être transférés dans tous les centres qui disposent d’un poste de soins de santé mentale à travers tout le pays en l’occurrence : - SCPS : le service de consultation psychosociale situé dans la ville de KIGALI - CARAES Ndera, Hôpital neuropsychiatrique de Ndera, - UYISENGA N’IMANZI (surtout pour les adolescents) Kacyiru, - Centre IGITI CY’UBUGINGO situé à Butare, - AVEGA AGAHOZO : association des veuves du génocide - CUNISAM : le centre universitaire de santé mentale situé dans la province du sud, à côté de l’école de santé publique, tout près de la salle polyvalente du district de HUYE. Les professionnels de l’Université Nationale du Rwanda font des consultations et des prises en charge psychologiques. - ARCT-RUHUKA : Association Rwandaise des Conseillers en Traumatisme. Elle a ses branches presque dans tous les districts du pays. - Dans les services hospitaliers où se trouvent des postes de soins de

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santé mentale comme Le CHUB, l’Hôpital KABUTARE, l’Hôpital de BYUMBA, Hôpital de RWAMAGANA, Hôpital de KABGAYI et tous les hôpitaux généraux etc. TRANSMISSION DES TECHNIQUES DE GUERISON La psychoéducation sert de transmission des connaissances en ce qui concerne les troubles d’ordre psychique. Les autorités locales pourront bénéficier de cette expérience auprès des professionnels de la santé mentale. Elles acquerront les connaissances pas moins importantes à propos du PTSD, ses caractéristiques, le diagnostic, et le mode d’intervention en cas d’urgence. Et bien, les personnes en décompensation psychique ou en état de stress post traumatique ont besoin non seulement d’aide professionnelle auprès des psychothérapeutes, mais d’un concours de toute la communauté entière. C’est pour cela que les autorités locales doivent recevoir quelques notions de l’intervention non professionnelle en cas d’urgence et, par-dessus le marché, transmettre ses connaissances dans les instances les plus basses et même la population en générale. Les autorités du District Les autorités au niveau du district sont les premiers à faire preuve d’un vif besoin des connaissances du monde de la santé mentale parce que ce sont elles, qui sont chargées d’organiser toute intervention auprès de toute la population du district. Ainsi, elles organisent la période mémorial, et sont toujours en collaboration avec les professionnels de la santé mentale envoyés pour aider en période de deuil. Elles doivent transmettre les connaissances qu’elles auront reçues pour les autorités au niveau du secteur à travers les réunions qu’elles dirigent fréquemment dans la bonne marche du district. Après toutes les activités collectives « umuganda », elles pourront en profiter pour donner un message à la population réunie à cette occasion. Les autorités au niveau du Secteur et de la cellule Celles-ci peuvent bénéficier de ces connaissances transmises par les professionnels, par les autorités du district ayant bénéficié de cette expérience bien avant, ou auprès des bénévoles de différents ONG. Elles ont alors la facilité de donner ces connaissances à toute la population parce qu’elles sont toujours avec et travaillent avec dans toutes les activités quotidiennes. Et d’ailleurs, il faut que toutes ces autorités sachent le pourquoi de ces connaissances. Ce faisant, elles n’auront pas à hésiter dans la transmission de ce qu’elles auront reçu à ceux qui en ont besoin. Elles peuvent convoquer des réunions où elles pourront transmettre ce message, ou profiter des autres réunions quotidiennes de la

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bonne gouvernance et du bon déroulement des activités collectives de la population dont elles ont la direction dans leurs attributions. Ces connaissances doivent être transmises à tous les peuples sans distinction aucune. Surtout aux rescapés du génocide, les présumées génocidaires et leur famille ainsi que les autres qui en gardent une certaine image sans qu’ils soient considérés comme rescapés du génocides vu les conditions pour être considéré de facto. Ces connaissances pourront être transmises aux autres peuples qui n’ont pas été confrontés au génocide parce qu’ils n’étaient pas au Rwanda durant la période des événements de 1994, de ce faire ils n’auront pas à ridiculiser le phénomène de décompensation, et en fin de compte ils partageront tout. BIBLIOGRAPHIE 1. AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION (1994), Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux, Washington : APA 2. ANAUT, M., (2003), La résilience ; surmonter le traumatisme, Nathan : Edition Press 3. BACQUE, M-F., (1995), Le deuil à vivre, Paris : Odile Jacob 4. BERTRAND, M., (1997), Les enfants dans la guerre et les violences civiles, Paris : L’Harmattan 5. BIGIRUMWAMI, A., (1974), Imihango, imigenzo n’imiziririzo, Nyundo 6. BOWLBY, J., (1994), Attachement et Perte ; La perte : tristesse et dépression, Paris : PUF 7. GOLDERBERTER, E., et MERINFELD, (1999), Le deuil impossible ; familles et tiers pesants, Paris : ESF 8. HANUS, M., (1995), Les deuils dans la vie. Deuil et séparation chez l’adulte et chez l’enfant, Paris : Malonie 9. JACQUES, J., (1998), Psychologie de la mort et au deuil, Québec : Modulo 10. MUNYANDAMUTSA, N., (2001), Question du sens et des repères dans le traumatisme psychique, Médecin-Hygiène : génève 11. NSHIMIYIMANA, J-D, (2004), Rites funéraires au Rwanda d’après génocide. Analyse de leur influence sur le travail de deuil.

Formateur et élaborateur du module Mr Rutayisire Kibaki Aristide E-mail : kibayisire@yahoo.fr Tel : 00250 08834844 BP : 4397 kigali-Rwanda

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12. NSABIYEZE, S., (2005), Culture et traumatismes psychiques, compréhension et prise en charge psychologique du PTSD au Rwanda, BUTARE, UNR 13. SEZIBERA, V., (2004), Etiologie et évaluation du trouble de stress post traumatique (PTSD) et du deuil chez les enfants et les adolescents rwandais orphélins du génocide de 1994, Louvain-La-Neuve A lire encore ABRAHAM, K (1918) Contribution à la psychanalyse des névroses de guerre 1918) in Oeuvres complètes T.II. BARROIS, C (1988) Les névroses traumatiques, Dunod BARROIS, C (1993) Psychanalyse du guerrier, Hachette Pluriel. BLANCHOT, M (1983) La communauté inavouable, Minuit. BURLOUX, G (1985) Traumatophilie, destin et "primary care". Ou comment surgit le psy au moment où (peut-être) on aurait pu s’y attendre. Psychosomatique n°2, pp 7386. DREYFUS, J.P (1974) Introduction à la notion de traumatisme chez Freud. Confrontations Psychiatriques n° 12, p93-108. DSM III R (1989) Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux, Masson. FENICHEL, O (1938) Les névroses traumatiques, in La théorie psychanalytique des névroses, PUF,1953, pp 143-157. FREUD, S(1920) Au-delà du principe de plaisir, in Essais de psychanalyse, Payot, 1973. FREUD, S (1913) Totem et tabou, Payot. GOMEZ MANGO, E (1987) La parole menacée, Revue Française de Psychanalyse, n°3, p899-914. ISRAEL, L et DOREY, R (1960) Une névrose traumatique aiguë. Traitement psychothérapique. Cahiers de psychiatrie. KAMMERER, T (1974) Traumatisme et réaction, Confrontations Psychiatriques n° 12, p81-89. KHELIL, K., LAGARDE, P.S et PIRET, B (1993) Dépendance, traumatisme et réalités, communication aux Rencontres Franco-Maghrébines de Psychiatrie, Tunis, Septembre 1993.

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