Audiologa:

Anatoma del odo.

El odo se clasifica en tres partes, odo externo, medio e interno, hoy abordaremos cada una de estas subdivisiones y las estructuras que las conforman. Odo externo: Est conformado por el Pabelln Auricular mas el Conducto Auditivo Externo. El Pabelln Auricular son cartlagos cubiertos por piel finamente adherida al pericondrio y la nica zona del Pabelln que no est formada por cartlago es el Lbulo. EL CAE tiene una orientacin de lateral a medial, de dorsal a ventral y de caudal ceflico; de modo que para explorarlo hay que traccionar el Pabelln hacia arriba y hacia atrs en los adultos. (imagen de las divisiones del Pabelln) Lo mas importante de ac: El Lbulo, la zona que no tiene cartlago se llama Trago, Antitrago, Antihlix con sus dos ramas y el Hlix, dentro de los cartlagos mas importantes del Pabelln Auricular y que se usan en ciruga est el de la Concha que se usa para injertos (timpanoplastas o cirugas reconstructivas nasales) y el otro cartlago que se usa con bastante frecuencia es el trago.

(imagen del Pabelln Auricular en que se aprecian: piel, pericondrio y cartlago) Es muy fcil de lesionar a partir de lo cual se forma la oreja de coliflor tras mltiples traumas se daan los cartlagos y queda deforme. El CAE (redondeando) tiene una longitud de 3cm y un dimetro de 1, tiene una forma sigmodea de concavidad postero inferior y se divide en el tercio externo que es cartilaginoso y los dos tercios internos que son seos. (imagen de un corte coronal de scanner) lo que se ve all en verde el tercio externo que es fibrocartilaginoso tiene todos sus anexos cutneos: folculos pilosos, glndulas seruminosas y sebceas, en esta parte entonces se forma el serumen por lo tanto los cotones no se deben usar, ya que este se limpia solo, lo nico que conseguimos es pasar el cerumen desde la parte cartilaginosa a la parte sea. Como vamos a ver, la parte sea est formada por dos huesos el hueso timpanar y la escma del temoral, la porcin parte sub-cigomtica, esta parte es sin anexo cutneo, solamente piel unido al periosteo, al usar cotones se impacta el serumen en la porcin sea, esto duele y no sale, la nica forma de retirarlos es con lavados o con pinza en clnica. La porcin fibrocartiaginosa tiene la escotadura de Santorini y lo que permite bsicamente es aadir flexibilidad a esta zona y tambin por ah se transmiten infecciones del CAE hasta porciones internas hacia la subcutnea, puediendo llegar a comprometer el hueso. La flexibilidad que otorga esta escotadura permite traccionar el pabelln para examinar de mejor manera principalmente los cuadrantes anteriores.

Vascularizacin arterial del Pabelln Auricular: Odo Externo: 2 ramas de la Cartida Externa, hacia anterior, la arteria temporal superficial y hacia posterior la arteria Auricular Posterior. El drenaje linftico del Pabelln y CAE es muy importante en patologa onclgica bsicamente tiene tres vas, una anterior que se llama ganclios pre-auriculares que se pueden dividir en cngula facial o sub-facial dependiendo de su relacin con el nervio facial, una va posterior que se llaman ganglios linfticos mastodeos y hacia inferior estn los ganglios linfticos parotdeos o cervicales laterales profundos. Con respecto a la inervacin del odo externo, son principalmente cuatro nervios (en el dibujo la parte celeste) est dado por el aurculo temporal que es rama del trigmino de la rama d3 que es la sub mandibular, hacia posterior est dado por el auricular mayor que se forma por c2 y c3 del plexo cervical superficial y en amarillo est lo que es inervado por el nervio de Wrisberg parte del facial, nervio craneal n7 que aparte de inervar la concha y el Antihlix tambin inerva la pared postero-superior del CAE y del Tmpano, por lo tanto mucho dolor de odo NO viene del odo, puede venir de cualquier regin de estos nervios que pasan por otras reas, por ejemplo, pueden venir de la ATM, Cervicales se llama OTALGIA REFLEJA por que no es de ah. Y tambin el Vago que inerva la parte posterior del CAE produce un reflejo de la tos que se llama reflejo de ______ _ uno estimula la pared posterior al mirar con el otoscopio y puede producir tos. Odo Medio: Est formado por tres estructuras, de anterior a posterior: la Trompa de Eustaquio, la Caja Timpnica y los Anexos Mastodeos. La trompa de Eustaquio va de la pared anterior de la Caja Timpnica hacia la pared lateral de la Rinofaringe, tiene una orientacin de dorsal a ventral, de ceflico a caudal y de lateral a medial, tiene 4cm de y es al revs del CAE los 2/3 es fibrocartlago y el tercio posterior es seo, la funcin es de ventilacin de la caja timpnica normalmente est cerrada y se abre cuando uno deglute o bosteza ( cuando se abre entra aire a travs del odo medio y se destapa el odo). Est formada por epitelio cilndrico ciliado de tipo respiratorio y donde se abre hacia la Rinofaringe se encuentra la Amgdala Tubaria de Kepner. (imagen corte coronal de la trompa de Eustaquio) Donde se ve la porcin cartilaginosa, el msculo tensor del velo que abre la trompa cuando uno deglute y el msculo que va por inferior se llama msculo elevador del velo. (Imgenes varias) 90% de los tumores de Rinofaringe se producen en la fosita de RosenMller (imagen de corte axial fosita de RosenMller) La trompa de Eustaquio es diferente en adultos y en nios, en nios es mas corta y horizontal, por esto los nios sufren mucho mas de patologa en odo que los adultos, es mas comn que los resfros se compliquen con una otitis (aguda o con efusin) en los adultos estas complicaciones son menores.

Pasamos a la segunda divisin del odo medio, la Caja Timpnica, se llama as pues es un paraleleppedo con 6 paredes. La pared anterior como vimos est en relacin a la trompa de Eustaquio, la pared inferior est en relacin al golfo de la vena yugular, pared medial con el odo medio, pared superior con la fosa craneal media, pared lateral con la Memb Timpnica y la pared posterior con el acueducto de Falopio y con el Aditus ad Antrum. (fotos y representaciones del O.M) En una imagen en que se sac el tmpano y se mira desde fuera hacia dentro se ve la pared medial en relacin con el odo, Qu relacin importante vemos ac? El promontorio ( se ve como una pelotita) que corresponde a la espira basal de la Cclea, se aprecia el nervio timpnico o de Jackobson que es divisin del IX par craneal Glosofaringeo, arriba aparece un msculo que se llama m. tensor del tmpano, la ventana oval y abajo la ventana redonda, esa es la pared medial. Hacia anterior ya habamos dicho tiene relacin con la trompa de Eustaquio y hacia atrs tiene relacin con el nervio facial y el Aditus ad Antrum. La pared inferior sale representada con el golfo de la vena yugular (ahora lo mismo con dibujos, muestra uno de los nervios mas importantes que pasan por el odo que da complicaciones en ciruga, el n. facial) En su porcin mastodea da un nervio que se llama nervio de la cuerda del tmpano. Luego muestra las relaciones vasculares de la pared inferior, la pared inferior en relacin a la V. yugular interna (al bulbo) y la cartida que pasa por anterior, hacia posterior en relacin con el mastoides est el seno longitudinal lateral. La pared lateral de la caja timpnica corresponde a la membrana timpnica y est formada por tres capas: la capa lateral es escamosa, osea piel, la misma piel de conducto, la capa media es tejido conectivo o fibroelstica y una capa interna que es de mucosa, tiene un dimetro de 1cm y un grosor de 0,1 cm; es ligramente cnica y tiene una depresin central que se llama Umbo y lo que uno busca al hacer una otoscopa es el mango del martillo, cuando identifiquen eso van a saber que estn en el tmpano. La capa media est formada por dos capas unas radiales que son externas y unas circulares internas, se menciona que est ausente en la pars flcida. Imagen del tmpano, tienen que buscar el mango del martllo haciendo una perpendicular a nivel del umbo, mango del martillo -> umbo -> 4 divisiones, antero-superior, antero-posterior, posteroinferior, postero-superior para qu las dividimos as? Para identificar las lesiones que pueda tener. (imgenes en las capas del tmpano: piel, tejido conectivo y mucosa) Dentro de la caja timpnica tb est la cadena osicular, est formada por martillo (maleus), yunque (incus) y estriblo (staple) cada uno tuene sus partes, lo mas importante de esto es la articulacin que est entre el martillo y yunque, se llama incudo-maleolar es una articulacin de tipo diartrosis de encaje recproco pero post-adolescencia se osifica, osea estos dos huesos se van a mover como un bloque y la otra articulacin que hay ac entre el yunque y el estribo que se llama incudo estapedial, es una enartrosis (como la que se ve en el fmur, que es una cabeza y una cavidad) tiene harta movilidad, no se osifica. De todas las divisiones de estos huesecillos la mas importante para nosotros es la base del estribo o platina.

Cul es la relacin de la cadena osicular en la caja timpnica? Bueno, la mayora de los huesecillos estn sobre el tmpano en una parte que se llama epitmpano o tico, por lo tanto cuando uno hace una otoscopa no los ve, lo nico que se ve es el mango del martillo, la apfisis larga del yunque y el estribo, nada mas. Qu tenemos buscar en el tmpano?, el mango del martillo, el umbo (la parte mas central de todo) el tringulo luminoso, hacia atrs del martillo, ese es el yunque ( la apfisis larga), si retiramos la mb. Se ve el nervio que pasa, el nervio de la cuerda del tmpano, abajo la pared medial que tiene el promontorio (la espira basal de la cclea), la ventana redonda y detrs del estribo, tapado por la platina est la ventana oval Para qu existe el tmpano y toda esta cosa de la cadena osicular? Por que el sonido que viene del aire al pasar por un medio lquido refleja el 99,9% de la energa que es en el fondo una prdida de 30 dB , lo uqe hace el tmpano es ganar 27 dB y la cadena osicular mediante el mecanismo de palanca gana otros 13 dB. Qu msculos hay en el odo medio? Esta el msculo flexor del tmpano que va hacia el mango del martillo inervado por el V par craneal y el otro es el msculo del estribo inervado por el facial, esto es por el diferente desarrollo embriolgico del odo. El msculo tensor del tmpano viene del I arco branquial y el m del estribo viene del II arco branquial, estos msculos sirven para la proteccin. La inervacin de la mucosa del odo est dada por el nervio timpnico que es rama del glosofarngeo o Jackobson que como les haba mostrado esta sobre el promontorio y el aurculo temporal que es del V par, pudiendo provocar otalgia refleja. Qu nervio est en relacin a la caja Ese que sale rojo, en la imagen, el nervio facial, el amarillo rama del nervio facial (el nervio cuerda del tmpano) son los dos nervios que pasan por ac. El nervio cuerda del tmpano da el gusto a los 2/3 anteriores de la lengua (porcin mvil) y la irrigacin del odo medio est dada por tres arterias, la estilo mastodea, menngea media y la timpnica, ramas de la cartida interna, externa y vertebral. Ahora vamos a la tercera parte de odo medio que son los anexos mastodeos ( foto que muestra el aditus ad antrum que es una zona que conecta el tico con el antro) corresponde a la neumatizacin del hueso temporal Cmo se comunica la caja timpnica hacia el antro? A travs del aditus ad antrum y esto al mirar en un scanner en rojo se ve : epitmpano, tico, aditus ad antrum en azul. El antro es la deldilla mastodea mas grande del hueso temporal y todas las que lo rodean, pequeas, se llaman celdillas mastodeas Cul es la importancia de esto? Cuando uno nace slo tiene el desarrollo del antro y todas las otras se desarrollan entre 6-12 aos (imagen de escner de una patologa con neumatizacin alterada donde las celdillas mastodeas no se forman, se ven celdillas fibrosas que se llaman eburnias?

Odo Interno: Est ubicado en la pirmide petrosa del temporal, hacia adelante se ve la porcin coclear y hacia atrs la porcin vestibular, est formado por un laberinto oseo que incluye un laberinto membranoso y la importancia es que el lab. membranoso tiene el rgano sensorial ya sea coclear o vestibular . ( muestra una imagen sealando: lab seo : cclea, porcin vestibular, canales semis.) Entonces, el laberinto seo contiene al lab. Membranoso , este en su interior tiene endolinfa (rica en potasio) y por fuera (entre el seo y el membranoso) est lo que se llama perilinfa que es rica en sodio (como el liq. cefaloraquideo) la porcin anterior que es la cclea est encargada de la audicin y la parte posterior o vestibular est encargada del equilibrio (imagen de TAC de odo que muestra la parte osea en rojo y la membranosa en azul). Existen dos sistemas, uno que es el sistema para la perilinfa que va desde la rampa timpnica por el acueducto vestibular hasta el espacio sub aracnodeo por eso la perilinfa es parecida al lquido cefaloraqudeo. La endolinfa va por el sistema endolinftico, por el conducto endolinftico hasta el saco endolinftico que es donde se reabsorbe ( lo muestra en imagen) . El laberinto membranoso anterior que es de la cclease comunica con el sculo a travs del conducto de Hensen.. comunica al laberinto membranoso anterior con el posterior por lo tanto la endolinfa que est ac es la misma que est ac -seala-. Ahora vamos a ver el laberinto vestibular que est encargado del equilibrio, est formado por utrculo, sculo y tres canales semicirculares (superior o anterior, lateral o externo y el posterior) tiene clulas ciliadas especializadas para cada una de sus funciones, en el utrculo y el sculo se llaman mcula y en los canales semicirculares se llama cresta ampular y ambos estn encargados del equilibrio pero de diferentes porciones, captan aceleraciones y des aceleraciones, lineales el utrculo y sculo , angulares los tres canales semicirculares laterales. (esto se ver en fisiologa vestibular) ( muestra una imagen del laberinto posterior con los 3 csc, el utrculo (donde llegan todos los canales semicirculares y el sculo) La via nerviosa est constituida por neuronas bipolares que llegan al ganglio vestibular ubicado a nivel del conducto auditivo interno y se van por el nervio vestibular. El laberinto membranoso anterior o coclear mas conocido como conducto coclear se inicia a nivel del promontorio mide 33 milimetros y gira alrededor del modiolo, da 2 vueltas y media y llega al pex que es donde se ubica el helicotrema que conecta la rampa vestibular con la rampa timpnica. ( muestra una representacin del caracol oseo con su perilinfa, se forma una lmina que es sea que se llama lmina espiral y en esta zona casi triangular est lo que se llama el conducto coclear y esto se separa entonces en una rmpa vestibular que va arriba y una rampa timpnica que va abajo y el conducto coclear es esto bsicamente, la pared superior se llama membrana de reissner, la pared lateral se llama ligamento espiral que contiene la estra vascular

que es donde se produce la endolinfa que va dentro de este conducto, la pared inferior es la membrana basilar y esto es bsicamente el rgano de corti bien resumido con sus clulas ciliadas internas (en verde), externas y arriba el nervio la membrana tectoria, la mb basilar se va enanchando desde la base hasta el pex y esta mb basilar sostiene al rgano de corti, que es el elemento sensorial de la audicin por cada clula ciliada interna hay 3 celulas ciliadas externas y tambin estn las clulas de sostn que soportan a las clulas sensoriales la fibra nerviosa pasa por la mb basilar y la parte negra que mostr anteriormente la membrana tectoria es una capa acelular con una capa fibrosa superficial y una gelatinosa profunda, esto es importante para la fisiologa de la audicin. Con respecto al rgano de Corti vamos a estudiar las diferencias entre las clulas ciliadas externas e internas. Las Internas son slo una fila son 3500 mientras que las externas (3 a 5 filas) son 13500 y tienen una diferencia en la llegada de la fibra nerviosa; las fibras nerviosas en la clula ciliada externa aferente o eferente llegan independientemente hacia el cuerpo celular, en cambio en la celula ciliada interna la celula eferente llega sobre la aferente llegan al ganglio espiral de corti y sigue al nervio auditivo (son neuronas bipolares, un polo est orientado hacia la zona basal de la celula ciliada principalmente interna y el otro es el que va en la rama del nervio coclear, en el octavo par..entonces slo esta ltima esta en contacto con la clula ciliada interna. Tambin tienen diferencia en los estereocilios, las internas tienen orientacin lineal en cambio en las externas estn en V o W, la cc externa alcanza la mb tectoria, no as la interna y los estereocilios se contactan entre ellos ya sea hacia lateral o hacia la fila posterior.

Celulas Bipolares: El n de clulas ganglionares va disminuyendo con la edad, por eso los viejitos escuchan menos, lo que se llama presbiacusia Tipo 1: 95% del nervio, van hacia la clula ciliada interna, cada 10 celulas ganglionares van a 1 cci Tipo 2: 5% del nervio, una de ellas llega hasta 10 celulas ciliadas externas. La encargada de la audicin es la CCinterna pues recibe casi todas las aferencias Nervio Cocleo Vestibular o Nervio VIII, est formado por dos partes, un nervio coclear que va hacia anterior y los nervios vestibulares que son dos y van hacia posterior. El nervio coclear va directo hacia los ncleos cocleares y los vestibulares se conectan para formar junto con el coclear el Nervio Cocleo Vestibular; tambin forman el nervio vestibular superior e inferior, cada uno inerva diferentes partes. El superior inerva al utrculo, al CSC superior y lateral mientras que el nervio vestibular inferior inerva al sculo y al CSC lateral. Esto tiene importancia al examinar equilibrio pues se examina el NVsuperior, se piden otros exmenes especficos para el inferior. A nivel del conducto auditivo interno estos nervios (buscar silln de Tremn) Va Auditiva Aferente, 95% tipo 1 su principal centro de relevo es el nucleo coclear, la va auditiva aferente son varios nucleos, es una va divergente, 16.000.000 celulas ciliadas internas o externas llega al ncleo de la corteza auditiva donde hay millones de clulas. El primer centro de relevo es

monoaural, todo el resto de los nucleos tiene conexiones por lo tanto es biaural, cada vez que tenga un dao por ejemplo en un hemisferio no va a pasar nada por que la informacin es cruzada, o cuando a uno se de daa un odo el resto de la va se conserva por que es lateral. Muchos nios nacen con agenesia al pabelln auricular y tienen hipoacusia de conduccin mxima por ese lado pero por el otro lado escuchan bien asi que se desarrolla normal la va auditiva, slo el nucleo coclear es monoaural.