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24/08/12

Facultad de Medicina UNAM

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Programa de Integración Básico Clínica Segundo año
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Historia clínica Expediente: HG/2503 Fecha de estudio: 22-III-04 Servicio: Medicina Interna Interrogatorio: Directo Indirecto X

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre A. V. C. Edad 42 años Sexo Femenino Lugar de nacimiento Atlixco, Pue. (hasta los 15 años) Fecha de nacimiento 11 de junio de 1962 Estado civil Soltera Escolaridad 6º. año de primaria Ocupación Dependiente de un comercio Domicilio Av. Universidad Núm. 3000, Col. Copilco Universidad Delegación Coyoacan, C.P. 04510 Teléfono 56-23-21-60 Religión Católica Persona responsable y S. C. G. (madre) Mismo domicilio parentesco Motivo de la consulta Obesidad

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Abuelos paternos finados con antecedentes de obesidad, abuela materna finada por diabetes. Padre finado a los 38 años por infarto agudo al miocardio, con antecedentes de sobrepeso e hipertensión arterial, madre viva diabética, tres hermanas menores aparentemente sanas. Resto de los familiares sin antecedentes patológicos.
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ha padecido infecciones recurrentes genitourinarias desde hace dos años. ejercicios físicos. www. Papanicolaou normal diciembre 2004 F. varicela a los 4 años. Aparato digestivo Hiperfagia e Hiperorexia. Desde hace 20 años ha sido sometida a diferentes esquemas de manejo médico para tratar de adelgazarla. Es empleada de mostrador. irregular. QUIRÚRGICOS Y TRANSFUSIONALES Amigdalectomía y adenoidectomía a los 6 años.facmed. lo cual ha motivado estados de depresión importante al grado de tener la necesidad de recibir tratamiento antidepresivo no especificado. Con vida sedentaria. telarca a los 11 años. ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS. Inmunizaciones: Inmunización antipoliomelítica a los 6 meses. actualmente 20-30 x 3-4. disménorrea no incapacitante durante 2 años. Gesta 0. Dieta abundante en carbohidratos y grasas. parotiditis a los 7 años.24/08/12 Facultad de Medicina UNAM ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Vivienda tipo urbano con todos los servicios intra y extra domiciliarios. Pirosis postprandial y constipación crónica. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente que se presenta el día de hoy a la consulta externa. Lo más importante para ella es saber si se le puede ofrecer un tratamiento médico quirúrgico como alternativa ante el problema de obesidad y no presentar complicaciones por la diabetes y la hipertensión arterial. el mismo año le diagnostican obesidad y se recomendaron medidas higiénico dietéticas. Sarampión a los 6 años.R. 26-II-2004. a los 41 años colecistectomía por coledocolitiasis crónica y piocolecistitis por vía laparoscópica. expresando que a partir de los 7 años de edad tiene sobrepeso y por ello estar cansada de las críticas y burlas debido a su apariencia. pubarca a los 12 años. IVSA a los 20 años. tos matutina con expectoración verdosa en escasa cantidad. alcoholismo negativo. control contraceptivo oral irregular por decisión personal. refieren los familiares que ronca mucho.html 2/8 . a los 31 años se le detectó diabetes tipo 2. con infección importante en uno de los puertos.mx/pibc/segundo/hc. con revacunación anual hasta los 5 años.U. Para 0. Convive con animales (perro y gato). BCG al año. tabaquismo positivo desde los 15 años de edad. hipertensión arterial y depresión. hábitos higiénicos personales irregulares. desde entonces refiere roncar intensamente con períodos en los que deja de respirar así como somnolencia durante el día ( comentado por los familiares). ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Amigdalitis de repetición en edad preescolar. DPT al año.unam. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS Menarca a los 10 años con ritmo de 28-35 x 5-8 días. INTERROGATORIO POR: APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio Disnea de medianos esfuerzos. consumo de 10 cigarros al día. como son: dietas hipocalóricas (800-1000 kcal/día). Se sabe diabética e hipertensa desde los 31 años tratada con hipoglucemiantes orales y antihipertensivos así como dietas hiposódicas con pobre respuesta. a los 7 años fractura en rama verde derecha (Smith). homeópata y producto naturista no obteniendo resultados favorables con ninguna. medicina alópata. neumonía basal derecha. dosis única. A los 41 años se le diagnosticó Litiasis Vesicular complicada con Piocolecistitis. refuerzo anual hasta los 5 años. en malas condiciones de higiene.

con reflejo fotomotor y consensual presentes.Central.24/08/12 Facultad de Medicina UNAM Aparato cardiovascular Acúfenos y fosfenos. disminución del vello púbico y axilar. SÍNTOMAS GENERALES Astenia. recta. poco pobladas y bien implantadas. 90/min F. con posición libremente escogída.mx/pibc/segundo/hc. polifagia. Sistema músculo esquelético Dolor en articulación coxofemoral y rodillas. leucorrea. bochornos ocasionales.4°C PESO 113. disminución del olfato. 42kg/m 2 CABEZA. mucosa hiperémica. sin facies característica. fondo de ojo proliferación de nuevos vasos sanguíneos en ambos. no distingue olores adecuadamente.. Aparato genitourinario Poliuria. con orificios permeables. grande. labios gruesos de movimientos normales. morbida.C.. Sistema hematopoyético y linfático Rubicundéz.C. OREJAS. íntegra. captopril 1x1 y pravastatina 1x1. sulfametaxazol y trimetropima. tés naturistas. sin movimientos anormales ni olores característicos. acupuntura. simétricas e isocóricas.html 3/8 . CARA. I. Pupilas circulares.Aumento en el diámetro transversal.M. INSPECCIÓN GENERAL Paciente femenino de edad aparente igual a la referida. www. motomotor normal. dietas hipocalóricas e hiposódicas. pulso carotídeo homócroto y sincrónico con pulso radial.. A.4 TEMP. insulina. en ocasiones sudorosa. aumentado de volumen a expensas de panículo adiposo.C.5/kg I.. adinamia y cefalalgia..Central. sensación de palpitaciones. orlistat. lengua de forma y tamaño normal de aspecto saburral. Disminución de agudeza visual. 22/min 1.. graso y adelgazado. tráquea central movible. EXPLORACIÓN FÍSICA T. edema vespertino de pies. Piel y anexos Tiene sensación de piel seca. con ausencia de amígdalas. prurito genital. con arrugas escasas.Corto. A la fecha se maneja con metformina 1x2. orofaringe hiperémica. paracetamol y clorzoxazona. CUELLO. frente untuosa. TERAPÉUTICA EMPLEADA Amitriptilina. cavidad oral con encías hiperémicas con aumento de volumen.C. cejas simétricas. somnolencia diurna. 36. dientes con movimiento leve y caries de diversos grados. Orientada en tres esferas. móvil.Simétricas con pliegues normales conducto auditivo externo permeable. Globos oculares de tono normal. NARIZ. marcha normal. anticonceptivos orales. se encuentran ganglios submaxilares palpables de 1x 1x 1 cm sobre eje mayor renitente. Dolor plantar.63/m F.unam.facmed. fenproporex. generación. BOCA. 150/90 PULSO 90/min TALLA 1. cefalosporinas 3ª. Sistema nervioso Parestesias en extremidades superiores e inferiores. Conjuntivas bien hidratadas.R. Sistema endocrino Polidipsia.Cráneo normocéfalo sin exostosis ni endostosis de cabello bien implantado de distribución normal. nictámero 4 x 4.

. disminución de la sensibilidad a nivel de la región plantar.. Reflejos osteotendinosos presentes y normales. TACTO RECTAL..Superiores piel reseca. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 7. con abundante materia fecal en ámpula rectal. aumentadas de volumen a expensas de panículo adiposo con abundantes trayectos varicosos en ambas piernas.Con esfínter normotónico. Dislipidemia d. Insuficiencia venosa grado G1 6. puntos ureterales superiores y medios positivos. Obesidad mórbida b. Hiperemia submamaria de aproximadamente 5 x 3 cm de longitud. ABDOMEN.24/08/12 Facultad de Medicina UNAM TORAX. Diabetes mellitus tipo 2 c. pezones forma y tamaño normal. ÁREA PRECORDIAL. sin hiperestesia ni hiperbaralgesia.4 x 106 /mm 3 (5.html 17.unam.En batracio con cicatrices de cirugía previa por laparoscopía.8 g/dL hombre 13.De acuerdo a edad y sexo.0 g/dL 52 % 34 % 12. En región inguinal ganglios palpables no dolorosos. tamaño aumentado.0 g/dL mujer 40 .54 % hombre 33 .. Giordano positivo de predominio derecho. timpanismo generalizado. Inferiores. al tacto vaginal con paredes elásticas.8 ± 0. con reforzamiento del segundo ruido en foco aórtico. Hipertensión arterial grado I e.Brevilíneo. movimientos peristálticos sin fenómenos agregados. Periodontitis 5. A la exploración armada con cérvix hiperémico.facmed.. osteotendinosos presentes y normales.47 % mujer 30 – 34 % 4/8 . DIAGNÓSTICOS PRESUNCIONALES 1. Urosepsis 4.4 ± 0. hiperemia vulvo perineal leve a moderada con zonas de descamación huella de rascado. piel de color y aspecto de acuerdo al resto del cuerpo. con hipoventilación en ambos campos pulmonares. transversales a eje mayor del cuerpo. EXTREMIDADES. marco cólico doloroso a la palpación profunda del lado izquierdo. cérvix lateralizado a la derecha. glándulas mamarias la izquierda con ligera ptosis. hígado a 2 x 2 x 2 cm sobre líneas convencionales. bazo no palpable.mx/pibc/segundo/hc. aumentadas de volumen con reflejos. Vulvo vaginitis 3. edema distal con godete positivo. Depresión reactiva o neurótica ANÁLISIS DE LABORATORIO BIOMETRÍA HEMÁTICA VALORES DE REFERENCIA ERITROCITOS 5. vello púbico escaso. Síndrome metabólico a. con salida de flujo transvaginal de color blanquecino grumoso. vibraciones vocales disminuidas en ambas bases pulmonares con estertores finos bilaterales de predominio basal.9) x 106 /mm 3 hombre (4. GENITALES. ensanchado en sus bases.Desplazamiento del ápex a la izquierda.5-18.6) x 106 /mm 3 mujer HEMOGLOBINA (Hb) HEMATOCRITO ( Hto) CMHG www..5-16. Movimientos de amplexión y amplexación ligeramente disminuidos de predominio basal. Apnea obstructiva del sueño 2.

0 mg/dL 184.0 mg/dL 32 UI/L 31 UI/L 20 – 130 UI/L 3.3 – 3.4 mg/dL 60 – 100 mg/dL (enzimático) 16 – 36 mg/dL (enzimático) 0.0 – 1.html 256.5 g/dL 2.1 mg/dL 0.5 – 5.24/08/12 Facultad de Medicina UNAM VCM VSG LEUCOCITOS NEUTRÓFILOS EOSINÓFILOS BASÓFILOS LINFOCITOS MONOCITOS SEGMENTADOS BANDAS PLAQUETAS 100 µm 3 21 mm/h 9 200/mm 3 60 % 3% 1% 27 % 6% 50 % 3% 200 000/mm 3 83 – 100 µm 3 menor de 20 mm/h 5 000 – 10 000/mm 3 50 .unam.4 – 7.0 mg/dL 312.mx/pibc/segundo/hc.70 % 1–4% 0–1% 20 – 30 % 4–9% 45 – 65 % 0–3% (150 000 – 400 000/mm 3 ) QUÍMICA SANGUÍNEA VALORES DE REFERENCIA GLUCOSA UREA CREATININA ÁCIDO ÚRICO 282 mg/dL 36 mg/dL 1.2 mg/dL 2.2 – 4.2 mg/dL 0.9 g/dL 3.0 mg/dL hombres (enzimático) 150 – 200 mg/dL (enzimático) 130 – 160 mg/dL 65 mg/dL 200 mg/dL 0.1 – 1.3 g/dL 1.75 – 1.9 mg/dL 0.4 mg/dL mujeres 5.facmed.2 6 – 8 g/dL 5/8 COLESTEROL LDL HDL TRIGLICÉRIDOS BILIRRUBINA TOTAL BILIRRUBINA DIRECTA BILIRRUBINA INDIRECTA TGO TGP FOSFATASA ALCALINA ALBÚMINA GLOBULINAS RELACIÓN A/G PROTEÍNAS TOTALES www.1 – 1.2 mg/dL 5.5 g/dL 1.4 g/dL .8 mg/dL 32 UI/L 27 UI/L 130 UI/L 3.24 7.0 mg/dL 0.0 mg/dL 40.3 mg/dL 0.

180 ng/dL 5.mx/pibc/segundo/hc.0 .5 µg/dL 4.0 mg/dL Negativo Negativo Negativo Negativo ++ Eritrocitos 1/campo Leucocitos 20/campo Muy abundantes Moderada cantidad Escasas Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo (0-2/campo) (0-3/campo) Escasas Negativo Negativo PERFIL TIROIDEO VALORES DE REFERENCIA T3 T4 TSH 80 ng/dL 7.0 ng/mL 3.002 – 1.unam.5 µg/dL 0.facmed.5 Amarillo claro-ámbar Translúcido 1.7 – 11.html 6/8 .3 mUI/L SEROLOGÍA www.3 mUI/L 75 .030 5–8 ASPECTO QUÍMICO VALORES DE REFERENCIA Proteínas Glucosa Bilirrubina Cuerpos cetónicos Hemoglobina Urobilinógeno Leucocitos Sedimento urinario Células epiteliales Bacterias Levaduras 30 mg/dL 50.12.24/08/12 Facultad de Medicina UNAM LEPTINA 23.7 – 5.1 ng/mL EXAMEN GENERAL DE ORINA ASPECTO FÍSICO VALORES DE REFERENCIA Color Aspecto Densidad pH Amarillo claro Turbio 1.030 8.

Volumen espiratorio forzado en el 1er.html 7/8 .24/08/12 Facultad de Medicina UNAM VALORES DE REFERENCIA VDRL ELISA (VIH) Negativo Negativo Negativo Negativo PRUEBAS HEMORRAGÍPARAS VALORES DE REFERENCIA Tiempo de sangrado Tiempo de coagulación Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina 3 min.unam. 5 min.Índice VEF1/CVF: DIAGNÓSTICO INTEGRAL: Obesidad exógena mórbida grado III. reforzamiento de la trama broncovascular hiliar bilateral.Capacidad vital forzada (CVF): . 13 seg. frecuencia cardiaca 90/minuto.facmed. 25 seg. ELECTROCARDIOGRAMA Ritmo sinusal.mx/pibc/segundo/hc. Desviación del eje hacia a la izquierda (-30°).Lyon-Sokolow > 35mm). segundo (VEF1): . R alta en V5 y V6 (índice .Volumen espiratorio forzado al 25%-75% (VEF 2575): . tórax óseo en campana con espacios intercostales horizontalizados. PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA % del predicho . S profundas en V1y V2.90 Regresa www. 50 45 60 0. ( 1 – 3 minutos) 5 – 8 minutos 11 – 15 segundos menor de 40 segundos GRUPO SANGUÍNEO Factor Rh 0 Positivo ESTUDIOS DE GABINETE TELE DE TORAX Partes blandas aumentadas de volumen.

html 8/8 .24/08/12 Facultad de Medicina UNAM www.unam.mx/pibc/segundo/hc.facmed.