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Manual de actuación en la prevención y tratamiento de las heridas

GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA CIUDAD REAL GERENCIA ÚNICA DEL ÁREA SANITARIA PUERTOLLANO

© Imagen Portada: Puesta de Sol en Almansa; Purificación Moreno Vázquez, enfermera CS C. Real III.

ÍNDICE
1. Prólogo 2. Marco Conceptual 3. Objetivos 3.1 Generales

Manual de actuación en la prevención y tratamiento de las heridas

3.2 Específicos 4. Diagnósticos de Enfermería 4.1 Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea: • Escalas de Valoración: NORTON Y EMINA. • Valoración Entorno de Cuidados. • Algoritmo de Prevención. 4.2 Deterioro de la Integridad Cutánea. 4.3 Deterioro de la Integridad Tisular 4.3.1 Evaluación de la Herida. 4.3.2 Tratamiento. 4.3.3 Algoritmo de Tratamiento. 5. Diagnósticos/Intervenciones/Resultados (NANDA/NIC/NOC) en las heridas. 6. Evaluación 6.1 Evaluación de Procesos. 6.2 Evaluación de Resultados. 7. Bibliografía 8. Autores

GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA CIUDAD REAL GERENCIA ÚNICA DEL ÁREA SANITARIA PUERTOLLANO

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1. PRÓLOGO
Nace este manual de actuación con el objetivo de que todos los profesionales que día a día se afanan en el cuidado de las heridas dispongan de la mejor evidencia científica disponible para la prevención y tratamiento de las mismas. Nadie puede obviar la magnitud del problema que suponen hoy en día en este País las heridas crónicas. Se cuentan por miles los ciudadanos que demandan asistencia enfermera a diario para cuidar los problemas que de ellas se derivan. Partiendo de estas premisas se ha planteado conseguir normalizar y protocolizar las actuaciones de los profesionales en el cuidado de las heridas, unificar criterios que favorezcan la continuidad de cuidados entre niveles y que todas las actuaciones enfermeras estén respaldadas por una normativa común, pudiendo ser registradas, evaluadas e investigadas. La unificación de criterios y pautas de actuación en la prevención y tratamiento de las heridas es uno de los principales objetivos que nos marcamos dado que, ante el creciente número de opciones profilácticas y terapéuticas disponibles, es necesario mejorar la capacidad de elección de las enfermeras para poder usar la herramienta más adecuada para alcanzar los objetivos marcados en el cuidado de las heridas. Desde esta perspectiva, desear que este manual se convierta en una herramienta que logre disminuir la variabilidad en nuestro trabajo diario. Queremos agradecer sinceramente el apoyo, colaboración y disposición a nuestra compañera M. José Cabrera Agüera, DUE del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla). Gracias por mostrarnos el camino y por hacer que la “gota de aceite” vaya ganando cada vez más terreno. Sin tu apoyo este bonito y necesario proyecto no habría sido posible. Agradecemos a todos los profesionales que han colaborado en la elaboración y a todos los que nos han alentado a poder llegar a conseguirla, en especial Puri Moreno, enfermera del CS C. Real III, que nos ha prestado su arte para mejorar la imagen de este manual, mostrando la belleza de nuestra tierra y demostrando que además de ser una excelente profesional es una consumada artista. Como enfermeros, y responsables del cuidado de las heridas, debemos tener siemprepresente, que no estamos tratando heridas sino pacientes con heridas. Un cuidado óptimo exige conocimiento del proceso de cicatrización de la herida y de todos los aspectos que pueden afectarlo.

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2. MARCO CONCEPTUAL
El cuidado de las heridas, especialmente las producidas por la presión, ha supuesto, y sigue suponiendo, un reto para todos los profesionales de la salud, fundamentalmente para las enfermeras, que todavía aún hoy no podemos considerar resuelto en su totalidad. A pesar de la gran cantidad de investigaciones y de la correspondiente literatura sobre el tema, la cicatrización de heridas continúa siendo una línea de malentendidos y conceptos errados, relacionado con el conocimiento de los procesos básicos. Está comprobado que la práctica acumulada con los años, no está validada científicamente ni llega al resto del colectivo, basándose en apreciaciones subjetivas. Trabajar protocolizando los cuidados enfermeros de las heridas supone unificar criterios en todos los niveles asistenciales, favorecer la Continuidad de Cuidados y el respaldo de nuestra actividad por una normativa común, guiada por las últimas evidencias científicas, y que además puede evaluarse e investigarse. Claramente debemos optar por el uso de las Taxonomías Internacionales Enfermeras como elemento dinamizador del carácter científico de nuestro trabajo, usando para ello: • Diagnósticos enfermeros: Taxonomía NANDA • Intervenciones de enfermería: Taxonomía NIC • Resultados de enfermería: Taxonomía NOC Una herida se describe como una interrupción de la función anatómica o fisiológica del tejido. Las manifestaciones externas de éstas alteraciones comienzan con una inflamación del tejido subcutáneo y de la piel, seguida de la aparición de un eritema que no desaparece cuando no existe presión. Si el proceso continúa, se afecta la dermis, apareciendo flictenas o erosiones que rompen la integridad de la piel. La aparición del proceso isquémico, origina la aparición de una necrosis o escara con o sin exudado. La situación puede agravarse si se le asocia un proceso séptico, pudiendo ser causa de muerte del paciente.

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3. OBJETIVOS
1. Objetivos generales
1.1. Establecer criterios unificados de actuación entre los diferentes niveles asistenciales, para la prevención y tratamiento de las Heridas. 1.2 Implementar una herramienta consensuada, de fácil manejo para los profesionales, en el cuidado de las heridas. 1.3 Disminuir la Incidencia de las Heridas como Indicador de Calidad de los Cuidados enfermeros. 3. Deterioro de la integridad tisular: Lesión de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutáneos. 2. Deterioro de la integridad cutánea: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

4. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
4.1. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
1.Valoración del Riesgo

2. Objetivos específicos
2.1 Identificar a la persona con Riesgo de desarrollar una herida por presión. 2.2 Definir las Intervenciones de Enfermería para la Prevención y Cuidado de las Heridas. 2.3 La persona mantiene o recupera una piel templada, húmeda, intacta y de color natural. Referencia NOC 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 2.4 La persona o el cuidador principal se muestra capacitada, con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la piel y prevención de las heridas por presión. Referencia NOC 1902: Control del riesgo Trabajaremos con tres Diagnósticos de Enfermería y los Resultados e Intervenciones que de ellos se deriven: 1. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada. La Escala de valoración de Norton Modificada por el Insalud, es una de las escalas más utilizadas y validadas científicamente en el Sistema Nacional de Salud, siendo la recomendada por el SESCAM en su Programa de Atención Domiciliaria. Pero dada la novedad y utilidad de la escala EMINA se decide proponerla como un instrumento más que tenga el profesional para valorar el riesgo. Es una herramienta metodológica que identifica a los pacientes en Riesgo de padecer una herida por presión, permitiendo de forma unificada la toma de decisiones, objetivos y actuaciones, favoreciendo la no variabilidad en la práctica enfermera ante este problema. Para la valoración del riesgo de deterioro de la integridad cutánea optamos por las escalas NORTON y EMINA.

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En esta escala se miden cinco parámetros: Estado físico general, Estado Mental, Actividad, Movilidad y la Incontinencia. Cada uno de los factores se valora con una puntuación que va del 1 al 4, siendo el “1” el valor que corresponde a un mayor deterioro y el “4” el que corresponde a un menor deterioro. La clasificación de riesgo sería: Puntuación de 5 a 11: Paciente de alto riesgo Puntuación de 12 a 14: Paciente de riesgo medio o evidente Puntuación de más de 14:

ESCALA NORTON

Paciente de riesgo bajo o no riesgo

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La clasificación de riesgo sería: Puntuación de 8 a 15: Paciente de alto riesgo Puntuación de 4 a 7: Paciente de riesgo medio o evidente Puntuación de 1 a 3: Paciente de riesgo bajo Puntuación de 0: Paciente sin riesgo En Atención Especializada, la valoración se realizará al ingreso del paciente en la unidad y se hará una revisión cada 7 días, o en caso de cambios relevantes en su estado general. Se consideran cambios relevantes: 1. Una intervención quirúrgica de duración superior a las dos horas y media.

ESCALA EMINA

2. La aparición de isquemia por cualquier causa. 3. Los periodos de hipotensión. 4. Las pérdidas de sensibilidad de cualquier origen. 5. Las pérdidas de movilidad de cualquier origen. 6. Las pruebas diagnósticas invasivas que necesiten reposo de 24 horas. Se registrará el resultado de la valoración. En Atención Primaria la valoración se realizará al incluir al paciente en el programa de atención domiciliaria: atención al alta hospitalaria, atención de inmovilizados, atención de personas en situación terminal, atención de ancianos en riesgo y atención a ancianos residentes en instituciones. Se hará revisión semanalmente en los pacientes de alto riesgo. En el resto de los pacientes se llevará a cabo con la visita domiciliaria. Se registrará el resultado de la valoración.

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2. Valoración del entorno de cuidados: • Identificar al cuidador principal y dejar registrado su capacidad de manejo del problema

4.2. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA 1. Objetivos del paciente / Criterios de resultado
• El paciente y / o cuidador identificará los factores que favo-

• Valorar si la persona o cuidador demuestra la capacidad para manejar el problema o ejecutar la tarea: a. La persona o el cuidador realiza los tratamientos y procedimientos prescritos. b. La tarea se realiza sin riesgo c. Los métodos se realizan según lo prescrito y se demuestra correctamente. • Identificar los puntos de apoyo social disponibles.

recen la aparición de heridas. Igualmente, identificará la forma de prevenirlas o reducir estos factores. • El paciente y / o cuidador identificará los signos y síntomas que preceden a la aparición de las mismas. • El paciente y / o cuidador expresará querer participar en el plan de cuidados.

2. Actividades de Enfermería/Criterios de proceso
• Utilizar medidas que reduzcan la etiología de la herida: colchón de aire alternante, almohadas, protectores, terapia compresiva.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO PREVENCIÓN HPP

• Realizar cambios posturales lo más frecuentes posibles, valorando los puntos de presión cada vez que se realicen. Registro. • Aplicar aceites hiperoxigenados y /o apósitos de espumas de gel de poliuretano en zonas de prominencias óseas. Anotar fecha de aplicación, fecha de retirada y motivo de cambio. • Mantener la piel limpia, seca y bien hidratada. • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. • Estimular la deambulación y la sedestación el mayor tiempo que tolere el paciente. Anotar tiempos. • Enseñar al paciente y / o cuidador las medidas generales y específicas encaminadas a prevenir las lesiones por presión: nutrición, estado de la piel, cambios posturales, movilización, ejercicios activos y pasivos, protección cutánea en caso de incontinencias urinarias y / o fecal, así como identificar los primeros signos de lesión de la piel.

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3. Evaluación de la Herida
En la valoración de la herida, una vez que el paciente ha sido evaluado, la basaremos en describir: • Etiología de la herida • Localización • Tamaño( anchura, longitud y profundidad) • Lecho de la herida: 1. Tipo de tejido: Necrótico, Granulación y Epitelial 2. Contaminación/ Colonización/ Infección Los signos clínicos de infección son: • Induración • Fiebre • Eritema • Mal olor • Exudado purulento • Ausencia de evolución

Evaluación de la Herida
Conocer y comprender el proceso de cicatrización de las heridas constituye el primer paso para el cuidado efectivo de pacientes con heridas. El proceso de cicatrización de la herida comienza inmediatamente después de la lesión. Cuando el tejido se rompe al lesionarse, los vasos sufren, las células se dañan y las plaquetas y el colágeno reaccionan rápidamente. A partir de ese momento, la herida se “dedica” a la regeneración celular y a la reparación de los tejidos.
Fase Proliferetiva Fase Inflamatoria

4.3. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR 1. Objetivos del paciente/criterios de resultado
El paciente y / o cuidador identificará los factores predisponentes y el grado de afectación tisular. El paciente y / o cuidador colaborará en la realización de las curas, conociendo las intervenciones necesarias para favorecer la cicatrización.
Fase Epitelización

2. Actividades de Enfermería/Criterios de proceso:
Evaluación de la Herida: Identificar la fase en la que se encuentra la herida. Registro. Realizar curas con las herramientas adecuadas. Registro.

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En la valoración de la herida, una vez que el paciente ha sido evaluado, la basaremos en describir:

1. Eliminar tejido necrótico. 2. Disminuir la carga bacteriana.

• Etiología de la herida • Localización • Tamaño( anchura, longitud y profundidad) • Lecho de la herida: 1. Tipo de tejido: Necrótico, Granulación y Epitelial 2. Contaminación/ Colonización/ Infección Los signos clínicos de infección son: • Induración • Fiebre • Eritema • Edema • Mal olor • Exudado purulento • Ausencia de evolución en la cicatrización 1. Desbridamiento: Se define como el proceso de eliminación del tejido desvitalizado o necrótico. Es una acción que debemos realizar lo antes posible para facilitar la cicatrización y reducir el riesgo de infección local o incluso sistémica del paciente. Es el primer paso para la preparación del lecho de la herida, que irá encaminada a la limpieza de la herida. • Desbridamiento autolítico: La herramienta de elección, vendrá definido por el nivel de exudado de esa lesión. presenta un bajo nivel de exudado, Definimos estos parámetros como... El Lenguaje de las Heridas. nuestro objetivo sería la hidratación de la misma por lo que la mejor opción sería la aplicación de un Hidrogel. 4. Aislar la herida. 3. Mantener el nivel de humedad óptimo.

3. Exudado: Nulo, Bajo, Medio, Alto. Estableceremos la calidad del exudado. 4. Piel perilesional.

Tratamiento local de las Heridas
La principal premisa con la que partimos para tratar una herida es: “ninguna herida va a curar si no tratamos la causa que la origina”. El cuidado enfermero será la preparación del lecho de la herida mediante la consecución de estos 4 objetivos:

Si, por el contrario, la herida presenta un nivel alto de exudado, nuestro objetivo irá encaminado a gestionar ese exudado y mantener un nivel óptimo de humedad que favorezca la actividad de macrófagos y enzimas autólogos.

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• Desbridamiento enzimático: La técnica de aplicación variará, conforme a las características del tejido desvitalizado, siendo muy apropiada su utilización en placas necróticas secas, donde es recomendable realizar cortes o escisiones(nos podemos ayudar con bisturí) para una mejor absorción /acción de estos productos. La colagenasa es un ejemplo de estos productos; son enzimas proteolíticas capaces de romper el colágeno en su forma natural. Para su uso, es recomendable proteger la piel periulceral, e incrementar el nivel de humedad de la herida, para potenciar su acción, para ello es conveniente asociarle un hidrogel. • Desbridamiento Cortante: Es la técnica más rápida de extraer el tejido desvitalizado, y por tanto de favorecer el proceso de cicatrización, en cuanto que acelera la fase de limpieza de la herida, aunque también el más agresivo. Se realizará con técnica estéril, con pinzas, tijeras o bisturí y nunca arrancado. 2. Disminución de la carga bacteriana: Sabemos por evidencia científica que todas las heridas están contaminadas y que con una carga bacteriana superior a 100.000 microorganismos por gramo de tejido, el proceso de cicatrización se detiene, aunque la línea que separa la colonización de la infección radica no en esa proliferación sino en la capacidad de respuesta inmunológica del paciente.

Para la disminución de la carga bacteriana, los apósitos bactericidas, por la acción biocida de la plata, que por su mecanismo de acción es eficaz frente a gram+, gram-, anaerobios y levaduras, asegurándonos el éxito del tratamiento, sin producir resistencias ni reacciones adversas. 3. Mantener el nivel óptimo de humedad: Ante una herida con poco o nulo exudado, para que se lleve a cabo las fases del proceso de cicatrización, es necesario humectar, para favorecer la migración de las células epiteliales. La herramienta para tal fin, será la aplicación de Hidrogel en su forma amorfa. Ante una herida con un exceso de humedad, por un alto exudado, nuestra acción irá encaminada a gestionar ese exudado, y mantener el óptimo para que se lleve a cabo y correctamente el proceso de cicatrización. La herramienta, para tal fin, será la aplicación de apósito de Alginato Cálcico, cuya acción es realizar una absorción vertical. 4. Aislar la herida: Toda herida, para que el proceso de cicatrización se desarrolle correctamente, ha de mantener un grado de humedad adecuado, para ello aislaremos la herida, para que granule y epitelice. Las herramientas que utilizaremos, van a ser apósitos semioclusivos (Hidroactivos no formadores de gel: Hidropoliméricos).

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En la fase de epitelización de la herida, nuestro objetivo irá encaminado a mantener las condiciones óptimas de la herida para su cierre total. Las herramientas que aplicaremos serán: Apósitos hidroactivos no formadores de gel.

CURA EN AMBIENTE HÚMEDO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DEFINITIVO
Así el protocolo de actuación definitivo que utilizariamos para el tratamiento de heridas, basado en objetivos y acciones cuidadoras, en función de los objetivos establecidos, y fases de cicatrización de las heridas, queda resumida en:
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5. TAXONOMIA NANDA / NIC / NOC EN EL CUIDADO DE LAS HERIDAS
CLASIFICACIÓN: NANDA INTERVENCIONES: NIC CRITERIOS DE RESULTADOS: NOC

1. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

NANDA 00047 Definición: riesgo de que la piel se vea negativamente afectada. NIC • Cambio de posición. • Control de presiones. • Cuidados de la piel. • Cuidados de los pies. • Cuidados del sitio de incisión. • Cuidados de tracción/ inmovilización. • Precauciones circulatorias. • Prevención de úlceras por presión. • Protección contra las infecciones. • Vigilancia de la piel. 0840 3500 3584 1660 3440 0940 4070 3540 6550 3590 NOC 0204 1902 1908 0113 1004 1005 1101 0407

• Vigilancia periódica de los signos vitales. 6680 • Control y seguimiento nutricional. 1160

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2. RIESGO DE LESIÓN.
NANDA 00035 Definición: Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona. NIC • Actuación ambiental: seguridad. • Potenciación de la seguridad. • Control del medio ambiente. • Educación sanitaria. • Precauciones quirúrgicas. • Prevención de caídas. • Vigilancia seguridad. 6486 5380 6480 5510 2920 6490 6654 NOC 1910 1911 1909 1801 1809 1902 1915

4. RIESGO DE TRAUMATISMO.
NANDA 00038 Definición: Aumento del riesgo de lesión tisular accidental (una herida, una quemadura, una fractura etc.). NIC • Actuación ambiental: seguridad. • Control del medio ambiente. • Educación sanitaria. • Vigilancia seguridad. • Sujeción física. 6486 6480 5510 6654 6580 NOC 1910 1911 1909 1809 1801

5.RIESGO DE DISFUNCIÓN NEUROVASCULAR PERIFÉRICA.
NANDA 00086

3. RIESGO DE INFECCIÓN.
NANDA 00004 Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. NIC • Control de infecciones. 6540 NOC 1609 1807 1902 1908 0702

Definición: Riesgo de sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad. NIC • Actuación ante la sensibilidad periférica alterada. • Control de líquidos. • Control y seguimiento nutricional. • Cuidados circulatorios. • Precauciones circulatorias. • Vigilancia de la piel. • Control de presiones. • Estimulación cutánea. • Sujeción física. 2660 4120 1160 4060 4070 3590 3500 1340 6580 1902 1908 0401 0909 0913 0914 0209 0208 0407 NOC

• Control de infecciones durante la cirugía. 6545 • Cuidados de las heridas. • Protección contra las infecciones. 3660 6550

• Vigilancia periódica de los signos vitales. 6680

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6. EVALUACIÓN
6.1 Evaluación del Proceso:
Los requisitos establecidos para la evaluación de los cuidados ofrecidos serán: • Se ha aplicado la Escala de Valoración de Riesgo, Norton o Emina • Se ha aplicado la EVR Norton o Emina al menos a los 7 días de la última valoración de riesgo. • Se ha aplicado la EVR Norton o Emina ante la ocurrencia de “cambio relevante” • Se ha registrado la valoración del entorno • Están registrados los cambios posturales • Está anotada la ingesta de alimentos en las 24 horas. • Se ha registrado la valoración de la Herida al ingreso • Se ha registrado el resultado de la valoración de la herida al menos a los 7 días de la última valoración. Todos los aspectos anteriormente serán evaluados mediante la revisión de los registros adaptados a Prevención y Tratamiento de las heridas.

Se establecerá con los Coordinadores de Calidad cronograma de recogida de datos, tomando como indicadores de resultado: • Número de pacientes con heridas por presión / Número de pacientes estudiados. • Número de heridas por presión / Número de pacientes con Heridas por presión.

2. Incidencia de periodo: Número de pacientes( libres de heridas por presión al inicio del periodo de tiempo que se estudia) en los que aparecen heridas por presión durante el periodo de tiempo que se estudia. Número de pacientes en riesgo durante el periodo de estudio Se recogerán datos tomando así mismo como indicador de resultados: • Número de pacientes con heridas por presión / Número de pacientes estudiados. • Número de pacientes identificados de riesgo bajo con heridas por presión / Número de pacientes estudiados. • Número de pacientes identificados de riesgo medio

6.2 Evaluación de los Resultados
Se plantea el estudio de la Prevalencia puntual y de la Incidencia de periodo como indicadores de resultados. 1. Prevalencia puntual: Número de pacientes con Heridas por presión Población estudiada en la fecha en la que se hace el estudio.

con heridas por presión / Número de pacientes estudiados. • Número de pacientes identificados de riesgo alto con heridas por presión / Número de pacientes estudiados.

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7. BIBLIOGRAFÍA
1. Guía de actuación en la Prevención y Tratamiento de las Heridas. (HHUU Virgen del Rocío, HHUU Virgen Marena, HU Valme, H Osuna, H. San Juan de Dios (Bormujos) y Distrito Sevilla Sur. Servicio Andaluz de Salud 2004) 2. Guía de Cuidados enfermeros del INSALUD. (Madrid 1996). 3. Clinical Practice Gudeline. AHCPR ( USA 1994). 4. Clasificación de las upp. Estadiaje. GNEAUPP. Gerokomos 1997. 5. J. Soldevilla. Guía práctica en la atención de las úlceras de piel. 1994. 6. Guía práctica para la elaboración de un Protocolo de úlceras por presión. Convatec. Grupo Bristol – Myers. Barcelona; 1998. 7. Fernández Narváez P, Valles Fernández M.J. Úlceras por presión. Evaluación de un Protocolo. Revista Rol de Enfermería, Mayo 1997. n 225: 73 –74. 8. Grupo Nacional para el estudio y Asesoramiento en UPP.Directrices generales sobre el Tratamiento de las úlceras por presión. Julio 1997- Enero 1998. 9. Recomendaciones sobre la prevención de escaras. Grupo consultivo europeo. 1998 10. García Ruiz-Rozas,J. et al; Guía Clínica de Úlceras por presión; Fisterra.com Guías Clínicas 2004. Disponible en http://www.fisterra.com 11. Estrategias activas en la prevención de las úlceras por presión. Rev. Rol Enferm 2000;23 (4): 314-319. 12. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre prevención de las Úlceras por Presión. Logroño; 2003. Disponible en http://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php

13. Fortes Álvarez JL, Pulido de la Torre MD, et al. Las úlceras por presión desde la atención primaria: un reto para todos. Ate Primaria 1997; 19:51-56. 14. directrices para el tratamiento de úlceras pospresión de la UPUA (grupo europeo de úlceras por presión). 1999 Disponible en http://www.genaupp.org 15. Torra i Bou 1997. Manual de sugerencias sobre cicatrización y cura en ambiente húmedo. 16. Protocolo de UPP. Hospital de la Fe 17. Protocolo de UPP. Subdivisión de atención primaria. Barcelona. 18. Protocolo de cuidados en úlceras por presión. Hospital Reina Sofía de Córdoba. 19. Luis M.T. Los Diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. Barcelona: Masson 2ª edición; 2002. 20. Nanda. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2003-2004. 21. Cuestionarios, test e índices para la valoración del paciente. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud, Noviembre 2002. 22. McCloskey J, Bulecheck G. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), 3ª edición, St. Louis: MOSBY; 2002. 23. Johnson M, Maas M, Moorthead S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC); 2ª edición, St. Louis: MOSBY; 2002. 24. Programa Atención Domiciliaria SESCAM, Toledo 2003. 25. Romo Sanz, MI; Tratamiento Progresivo de las Heridas en Medio Ambiente Húmedo; Librería Cervantes, Salamanca, 1999.

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8. AUTORES
EN LA ELABORACIÓN DE ESTE MANUAL HAN INTERVENIDO:

• FRANCISCO JOSÉ GARCÍA SÁNCHEZ DIRECTOR ENFERMERÍA GERENCIA ATENCIÓN PRIMARIA CIUDAD REAL • FRANCISCO LÓPEZ SALAZAR EXDIRECTOR ENFERMERÍA ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA ÚNICA PUERTOLLANO, CS ALMODOVAR DEL CAMPO. • ALICIA MARTÍNEZ REBÉ SUPERVISORA ÁREA HOSPITAL SANTA BÁRBARA DE PUERTOLLANO. • ELENA GONZÁLEZ URRACA DUE COORDINADORA ENFERMERÍA CS ALMODÓVAR DEL CAMPO. • PILAR ROMERO VALVERDE DUE CS VALDEPEÑAS. • M. CARMEN MARTÍNEZ GARCÍA DUE CS LA SOLANA. • JOSÉ MARÍA FLORES LÓPEZ-IBARRA DUE CS C. REAL III. • M. CARMEN RAMÍREZ FERNÁNDEZ DUE CS ARGAMASILLA DE CALATRAVA.

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