You are on page 1of 8

Case Report Bagus Fitriadi Kurnia Putra, S.Ked J 500 070 054 Pembimbing : Dr. Made Jeren, Sp.

THT

CATATAN MEDIS ( MEDICAL RECORD) PASIEN THT ANAMNESIS :

I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan : Tn.T. : 38 tahun. : Laki-laki. : Kauman, Ponorogo. : Kuli bangunan.

Tgl pemeriksaan : 16 Juli 2012. No. RM II. : 26 41 xx.

KELUHAN UTAMA : Keluar darah dari hidung (mimisan).

III.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke IGD RSUD Dr.Harjono Ponorogo tanggal 14 Juli 2012 pukul 03.30 WIB dini hari, dengan keluhan keluar darah dari lubang hidungnya sebelah kiri. Sejak 4 hari sebelum MRS sebenarnya pasien sudah mengeluhkan keluar darah dari hidung kirinya setiap hari, tetapi darah tersebut hanya menetes satu kali dalam sehari dan pasien belum menghiraukannya. Tetapi pada tanggal 14 Juli 2012 dinihari, pasien tiba-tiba terbangun dari tidurnya dan mendapati hidung kirinya mengeluarkan darah segar dengan volume yang sangat banyak, hingga membasahi bantalnya. Saat itu darah sukar berhenti hingga membasahi kain jarik yang dipakai untuk mengelap darahnya. Setelah itu pasien berinisiatif untuk datang ke IGD, dan sesampai di IGD hidung pasien dipasang tampon. Setelah perdarahan diatasi, pasien diperiksa tekanan darahnya, dan didapatkan tekanan darah pasien saat itu 190/130 mmHg.

pada tahun 2007 pasien pernah MRS dengan sakit serupa. Riwayat trauma kepala 4. : disangkal. : disangkal. Riwayat sakit lainya : diakui. V. : disangkal. pasien menderita hipertensi. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA 1. : disangkal. Riwayat sakit serupa : disangkal. Riwayat sakit gigi 5. : disangkal. Riwayat DM 3. Riwayat HT 4. Riwayat Asma : disangkal. . RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. : diakui. ayah pasien menderita hipertensi. Riwayat alergi 3. Riwayat Alergi 5. Riwayat sakit serupa 2. : diakui. 2.IV.

 Pembesaran lnn. Inspeksi Aurikula AD/AS  Bentuk  Benjolan  Edema  Hiperemi  Sikatrik  Laserasi b. : (N/N). STATUS LOKALIS A. : Clubing finger (-). Antrum mastoid : Tak terevaluasi. : Simetris. : (-/-). bising jantung(-). Keadaan Umum : Baik. Kiri dbn. peristaltik (N). Suhu Badan Respirasi Paru-paru Jantung Abdomen Ekstremitas Tekanan Darah : 140/90 mmHg. NT (-). : BJ I-II reguler. Negatif. wheezing (-/-). inflamasi (-). Positif. : (-/-). STATUS GENERALIS Nadi : 100 kali/menit. Membran timpani : Intact. Cone of light : Positif. .PEMERIKSAAN FISIK (1) I. : (-/-).timpani. CM (E4V5M6). Serumen : Negatif.9 oC. Tak terevaluasi. ictus cordis dbn. : (-/-).pre/retro : (-/-). Negatif. : 35. ronkhi (-/-).  Nyeri pre/retro aurikula : (-/-). akral hangat. Discharge/otorea : Negatif. Intack. laserasi. c. Otoskopi Kanan       Kanalis auditori eksterna : Edema. Palpasi  Tragus pain  Nyeri tarik aurikula : (-/-) : (-/-). SDV (+/+). : Simetris. TELINGA a. : (-/-). : 20 kali/menit. tumor.

edema (-/-).PEMERIKSAAN FISIK (2) B. Pemeriksaan Hidung luar 1. c. Sinus paranasalis : Nyeri tekan (-/-). Tumor 5. Palatum durum : dbn. . Laserasi (-) (-) (-) b. Nyeri tekan 4. Rinoskopi Anterior       Mukosa Konka Septum Discharge Tumor : Hiperemis (-/-). Jaringan parut/ sikatrik (-) 3. : (-/-). HIDUNG a. : dbn. Kelainan kongenital (-) 2. Pemeriksaan Cavum Oris       Bibir Gigi Uvula : dbn. Palatum mole : dbn. : dbn. Rinoskopi Posterior     Dinding belakang : tidak bisa dievaluasi Muara tuba eustachii : Adenoid Tumor : : C. TENGGOROK a. edema(-/-). : Deviasi (-). : Hiperemis (-/-). Mukosa lidah : dbn. : (-/-).

pembesaran kelenjar getah bening (-/-). .waktu tromboplastin parsial. D. b. E. Mukosa faring posterior : dbn. Leher : retraksi deviasi trakea (-/-). Skrinning terhadap koagulopati. : (-/-). (-/-). jumlah platlet dan waktu perdarahan. DIAGNOSIS  Epistaksis et causa hipertensi. F. (-/-). KEPALA DAN LEHER a. Kepala : • • • • • • • • Konjungtiva anemis Sklera ikterik (-/-). RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN   Pemeriksaan lab darah rutin. Orofaring    Arch . faring : dbn. : dbn. Nyeri tekan Massa (-/-).PEMERIKSAAN FISIK (3) b. (-/-). Tonsil : o Pembesaran o Warna o Kripte o Detritus : (T0/T0) : Merah muda.meliputi waktu protombin serum. Nafas cuping hidung (-/-).

4.Ceftriaxon 2 x 1gr. Planning terapi Planning monitoring 1. Menjaga kelembaban hidung. Menghindari kelelahan dan selalu menjaga kesehatan tubuh. Antibiotik: Inj. TERAPI Pemasangan tampon anterior Infus RL 16 tpm. I.AsamTranexamat 3 x 500mg. Antihipertensi: Lisinopril 3 x 5 mg. Tidak mengorek hidung. . Menjaga kestabilan tekanan darah agar tidak tinggi. 3.G. 2. EDUKASI : 1. H. Hemostatik: Inj. Planning diagnose 1. POMR (Problem Oriented Medical Record) No 1 Assesment 1.

TINJAUAN PUSTAKA EPISTAKSIS Definisi Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung yang penyebabnya bisa lokal atau sistemik. Ketiga diatas ini merupakan penyebab lokal tersering. Epistaksis posterior umumnya berat sehingga sumber perdarahan seringkali sulit dicari. Etiologi sistemik 1. Infeksi. Tersering adalah tumor pembuluh darah seperti angiofibroma dengan ciri perdarahan yang hebat dan karsinoma nasofaring dengan ciri perdarahan berulang ringan bercampur lendir atau ingus.sfenopalatina dan a. 3. Perdarahan biasanya hebat berulang dan mempunyai prognosis yang kurang baik. fraktur hidung atau trauma maksilofasia lainnya. 2. Sumber perdarahan Epistaksis anterior Berasal dari pleksus Kiesselbach atau a. Umumnya berasal dari a. Perdarahan bisa ringan sampai serius dan bila tidak segera ditolong dapat berakibat fatal. Tumor. Perdarahan biasanya ringan. 3. Trauma lokal misalnya setelah membuang ingus dengan keras. Sebagian besar darah mengalir ke rongga . misalnya DHF disertai trornbositopenia. biasanya ringan dan berulang pada anak dan remaja. mengorek hidung. 2. Etiologi Beberapa penyebab epistaksis dapat digolongkan menjadi etiologi lokal dan sistemik. Hipertensi yang disertai atau tanpa arteriosklerosis rnerupakan penyebab epistaksis tersering pada orang tua. Sumber perdarahan biasanya berasal dari bagian depan atau bagian belakang hidung. hemofilia.etmoidalis anterior. trombositopenia dll.etmoidalis posterior. Kelainan perdarahan misalnya leukemia. morbili. Idiopatik yang merupakan 85% kasus epistaksis. mudah diatasi dan dapat berhenti sendiri. Hipertensi dan penyakit kardiovaskuler lainnya seperti arteriosklerosis. Etiologi lokal 1. baik tumor hidung maupun sinus yang jinak dan yang ganas. demam tifoid dll.

3.mulut dan memerlukan pemasangan tampon posterior untuk mengatasi perdarahan. Mencegah komplikasi 3. 5. Sering terjadi pada penderita usia lanjut dengan hipertensi. Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul antara lain : 1. 4. 2. Mencegah berulang nya epistaksis . sinusitis septal hematom (bekuan darah pada sekat hidung) deformitas (kelainan bentuk) hidung aspirasi (masuknya cairan ke saluran napas bawah) kerusakan jaringan hidung infeksi Penatalaksanaan Prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu: 1. 6. Menghentikan perdarahan 2.