TEMA 2.

Visin Binocular
Breve repaso de los aspectos sensoriales y motores Fenmenos de readaptacin sensorial Determinacin del primer, segundo y tercer grado de fusin

Breve repaso de los aspectos sensoriales y motores

Visin binocular: Da una representacin real de nuestro entorno mediante una imagen visual nica, permitiendo una orientacin a partir de un punto de referencia (apariencia completa de una serie de aspectos de un objeto en el cv) Se consigue por fusin (cerebro) de imgenes procedentes de los dos ojos en distintas posiciones de mirada = mayor campo visual, mejor visin y estereopsis

 La fusin requiere buen funcionamiento de:

sistema sensorial sistema motor (convergencia acomodacin) sistema ptico

sistema sensorial:
imagen simple direccin y distancia

sistema motor
mantiene la imagen simple fundamental para la binocularidad

sistema acomodativo:
mantiene la imagen ntida fundamental para la binocularidad

sistema ptico:
transparencia medios emetropa

 Una visin binocular eficaz supone:

Mejor percepcin de colores Ms exactitud mvto. ojos Mejor procesamiento Mayor campo visual Todo ello mejor en condiciones baja iluminacin

Una visin binocular ineficaz supone:

Astenopa Cefalea Diplopia Borrosidad Molestias oculares

 Percepcin espacial visual = apreciacin subjetiva dimensiones espaciales y localizacin objetos espacio objeto espacio visual coordenadas geomtricas Ojo cclope = localizacin egocntrica direccin : localizacin retiniana (signo local) distancia: estereopsis

 Signo local
Cada punto retiniano se corresponde con punto espacio Direccin derecho delante Distinta capacidad para distinguir diferencias de direccin (mejor cercanos a fvea Localiza la direccin de objetos y su cercana y lejana

Direccin oculocntrica
Cada punto se define por coordenadas El objeto de inters = origen coordenadas Lnea principal de mirada = centro localizacin oculocntrica = fvea Si el objeto se mueve = movimiento de refijacin Todos los signos locales no producen el mismo movimiento Es necesario conocer tambin el ngulo

Percepcin de profundidad y distancia

Percepcin de profundidad
Estereopsis Alineamiento ejes oculares Acomodacin Indicios monoculares En visin binocular, la localizacin espacial se produce por dos signos locales, aunque en ningn momento somos conscientes (porque existe fusin de imgenes de ambos ojos)

Estereopsis
Separacin de los ojos en la cara Disparidades (horizontales > verticales) Estereopsis fina y gruesa (magno y parvocelular): frecuencia espacial, movimiento y disparidad Agudeza estereoscpica = mx. capacidad para distinguir disaparidad = 2 seg arco

 Fusin
Se fusionan dos imgenes cuando proceden de puntos retinianos con la misma direccin espacial: puntos retinianos correspondientes = fusin sensorial = imagen nica = sensacin de una nica direccin visual Los puntos retinianos correspondientes proyectan en el mismo sitio en corteza visual Los objetos que estimulan puntos retinianos por delante o detrs de ellos se ven en diplopia

 Fusin
Dos componentes: sensorial y motor Se produce por estmulo de puntos retinianos correspondientes (horptero) o no correspondientes pero con capacidad de fusin (espacio de Panum-rea de Panum) En el ltimo caso el cerebro calcula la media de la direccin del objeto = alelotropia) Tambien se pueden fusionar diferencias de color y luminosidad pequeas (el cerebro hace media) Cuando hay mucha diferencia = rivalidad retiniana o supresin

 Diplopia Haplopia: percepcin objeto en una nica direccin visual= visin simple y fusionada Diplopia heterotrpica: percepcin de dos direcciones visuales diferentes Diplopia homotpica (confusin): percepcin de dos objetos distintos en una misma direccin Diplopia fisiolgica: es una situacin normal. Por estmulos de objetos fuera del rea de Panum
Homnima: objetos ms lejos del rea de Panum Heternima: objetos situados entre el observador y el limite ms cercano del rea de Panum

f No f

DIPLOPIA

CONFUSIN

Diplopia fisiolgica = objetos fuera de la regin binocular simple

 Horptero = Superficie imaginaria donde se encuentran todos los puntos de nuestro campo visual que estimulan puntos correspondientes en ambas retinas, proporcionando una direccin visual comn. Dos componentes:
Horizontal: interseccin del horptero con el plano que contiene los centros de rotacin de los ojos y el punto de fijacin Vertical: interseccin del horptero con el plano de simetra facial

 El horptero horizontal es una curva convexa, de forma simtrica y prxima al horptero terico, pero la desviacin aumenta de forma considerable en los puntos perifricos A medida que aumenta la distancia se hace ms plano (plano a los 6 m, ms o menos) En presencia de aniseiconias y heteroforias, el horptero cambia radicalmente su forma:
Aniseiconias: el horptero gira alrededor del punto de fijacin, hacindose asimtrico Heteroforias: mantiene la simetra, pero cambia la forma y se desplaza:
Exoforia: se hace ms plano (pudiendo pasar de convexo a cncavo) y se desplaza hacia detrs del punto de fijacin Endoforia: se hace ms convexo y se desplaza por delante del punto de fijacin

 Aniseiconia: gira alrededor del punto de fijacin, hacindose asimtrico

Heteroforias: mantiene la simetra, pero cambia la forma y se desplaza: Exoforia: ms plano y se aleja Endoforia: mas cncavo y se acerca

rea fusional de Panum = rea de la retina donde existe tolerancia para la fusin sensorial y, por tanto, visin simple aunque no exista estmulo de puntos correspondientes Vara con la distancia fvea y con el tamao del objeto Por tanto, los puntos retinianos correspondientes no deben ser tales puntos, sino reas, y podemos hablar de regin de visin binocular simple Espacio de Panum: proyeccin de las reas retinianas de Panum en el campo visual El espacio de Panum es tridimensional

 Disparidad de fijacin: basta con que la imagen caiga dentro de los lmites del rea de Panum para que haya haplopia (mecanismo de ahorro energtico)
La df es el grado en que los ejes pueden dejar de interceptarse sobre el objeto fijado sin perder la visin binocular. Es fundamental en la visin ya que conduce a movimientos de ajuste que permiten una perfecta fusin. Es la diferencia angular entre el punto de fijacin y los ejes visuales. Normalmente de 15. Cuando es grande = diplopia. Cuando es pequea = estereopsis

 Estereopsis Indicios binoculares para la percepcin de profundidad (innatos):

Disparidad retiniana convergencia (intencin) Acomodacin (msculo ciliar?)

Indicios monoculares para la percepcin de profundidad (aprendidos):

Tamao Interposicin Perspectiva geomtrica Perspectiva area Luz y sombra

Estudio de la fusin
Valoracin del primer grado de fusin: test de las 6 d.p. Procedimiento:
Paciente emetropizado Se coloca ante uno de los ojos (preferiblemente el dominante) un prisma de 6-8 d.p. BS si es miope, BI si es hipermtrope El paciente ve dos imgenes Si no ve dos imgenes, hay supresin y no hay fusin de primer grado. Lo normal es que exista fusin (dos imgenes)

TEST DE LAS 6 D.P.

 Valoracin del segundo grado de fusin: test de Worth

Procedimiento: Paciente emetropizado Colocar filtros anaglifos sobre los ojos (rojo-verde) Proyectar test de Worth a 6 metros Preguntar al paciente qu ve Si existe fusin de segundo grado, ver dos luces verdes, una roja y una marrn o verde-roja alternante

Valoracin del segundo grado de fusin: test de Worth

Resultados: Si ve 3 imgenes o dos imgenes, existe supresin (si ve rojo suprime el ojo del filtro verde y viceversa) Si ve cinco imgenes (3 verdes y 2 rojas), existe diplopia: Si es cruzada (colores en posicin contraria a filtros): exoforia Si es descruzada: endoforia

Valoracin del segundo grado de fusin: Test de Worth

FUSIN (ORTO)

SUPRESIN OJO FILTRO ROJO

SUPRESIN OJO FILTRO VERDE

Valoracin del segundo grado de fusin: test de Worth

FILTRO ROJO OD

DIPLOPIA DESCRUZADA ENDODESVIACIN

DIPLOPIA CRUZADA EXODESVIACIN

 Valoracin del segundo grado de fusin: test de Worth

Se puede realizar tambin en cerca, con linterna de Worth, siguiendo el mismo procedimiento Se puede calcular el ngulo de supresin colocndonos a 6 m y acercndonos lentamente hasta que el paciente vea 4 5 imgenes (momento en que deja de suprimir) Se puede conocer la profundidad de la supresin viendo lo que ocurre cuando llamamos la atencin del paciente

Valoracin del tercer grado de fusin

Estereopsis
Mximo grado de desarrollo de la visin binocular La agudeza visual estereoscpica (ave) es el umbral de discriminacin de profundidad expresado angularmente Mnima disparidad binocular que da lugar a sensacin de profundidad Objetos fuera del horptero son vistos con distinta perspectiva = disparidades horizontales, responsables de la visin esteroscpica Pueden convivir diplopia y estereopsis En ciertos casos puede existir supresin y estereopsis Nos puede indicar qu correccin requiere un paciente con anisometropa o con hipermetropa

 Valoracin del tercer grado de fusin

Dos clases de estereopsis

Fina: relativa a frecuencias espaciales altas y objetos estticos Gruesa: relativa a frecuencias espaciales bajas y objetos en movimiento Algunos pacientes con problemas binoculares tienen afectada la estereopsis fina, no la gruesa Algunos tipos de estereogramas valoran slo la estereopsis fina. otros valoran ambas

 Valoracin del tercer grado de fusin

La medida de la estereopsis puede servir
Como parte de las pruebas preliminares Como una prueba ms para valorar la mejor correccin del paciente o el estado de la binocularidad del paciente con su mejor correccin

Qu nos indica el valor de estereopsis?

Un valor ptimo = no existe estrabismo constante Un valor normal = no es muy significativo, porque puede convivir con problemas binoculares, o puede haber interpretacin de indicios monoculares Es muy importante elegir bien el test y hacer muy bien la valoracin. En general, mejor que el test no tenga indicios monoculares

 Valoracin

del tercer grado de fusin

Tests que valoran la estereopsis:

Es necesario mostrar al paciente dos imgenes con disparidades Los test contienen esas disparidades El paciente puede percibirlas directamente o mediante disociacin de la visin Algunos test tienen indicios monoculares y otros no

 Valoracin del tercer grado de fusin

Tests que valoran la estereopsis:
Estereogramas locales : test de Titmus, anillos de Wirt, etc. polarizados Mosca: 3000 seg. arco (a 40 cm) Animales: a 400 seg.; b 200 seg. c 100 seg. (40 cm) Anillos de Wirt: desde 800 seg. hasta 40 seg. Presentan indicios monoculares

 Valoracin del tercer grado de fusin

Tests que valoran la estereopsis:
Estereogramas globales: sin indicios monoculares. Random dot o de puntos aleatorios. Tienen la ventaja de no tener indicios monoculares ni de profundidad ni de forma Valoran entre 15 arco y 480 arco Anaglifos o polarizados

 Valoracin

del tercer grado de fusin

Tests que valoran la estereopsis:

Estereogramas de visin real en profundidad: se muestran imgenes reales a cada ojo, con disparidades horizontales Test de Frisby de lminas transparentes (3 grosores distintos) Entre 15 y 340 de arco, segn la distancia Pueden percibirse indicios monoculares

Valoracin del tercer grado de fusin

Factores que influyen en los valores de la ave: Se discriminan mejor las disp. horizontales Se obtienen mejores resultados con estmulos aislados El valor de ave disminuye al hacerlo la luminancia Tambin influye el contraste en la medida Diferencias de luminancia o contraste entre ambos ojos Si el estmulo para la medida se presenta un tiempo corto, slo se valora la estereopsis gruesa (valores menores de ave) La prctica puede mejorar los resultados

 Valoracin del tercer grado de fusin

Posibles errores en las medidas con distintos test Test de Titmus
Estndar para 40 cm y 6 cm dip If. de 7 cm en la distancia de lectura del test, varan el 47% la ave Dif. de 2 mm de d.i.p. varan el 10% la ave Difcil controlar las condiciones de iluminacin Difcil controlar t presentacin estmulos Existencia de indicios monoculares Es un test que sirve fundamentalmente para medida cualitativa

 Valoracin del tercer grado de fusin

Posibles errores en las medidas con distintos test: En general para todos los test actuales
Dificultad control parmetros como iluminacin, distancia, prctica, etc. Miden escalones de disparidad, pero no valores exactos del paciente Es necesario disociar la visin, lo que no es una condicin natural de medida

Valoracin del tercer grado de fusin

Procedimiento:
Paciente emetropizado (o con su correccin si se hace preliminarmente) Colocar filtros polarizados o anaglifos (segn tipo de test). siempre binocular Mostrar test a 40 cm o a 6 m (si se hace de lejos) Cuidado con la iluminacin en los estereogramas locales (evitar sombras, brillos, etc.) El paciente no debe mover la cabeza y el test se debe sujetar frente a l Preguntar al paciente qu ve En el test de Titmus el paciente debe coger las alas de la mosca

 Valoracin del tercer grado de fusin

Precauciones:
El problema lo presentan los estereogramas locales, porque se puede deducir, por indicios monoculares, qu figura tiene disparidades, por lo que el paciente puede dar respuestas falsas. Testar en monocular para comprobar Siempre debe ir el paciente perfectamente corregido, porque diferencias de av entre ambos ojos pueden alterar la binocularidad Si se hace como test preliminar, a veces hay que re-evaluar tras finalizar el anlisis optomtrico (con correccin o con prismas) Ojo con estrabismos intermitentes y alteraciones binoculares no estrbicas

 Valoracin del tercer grado de fusin Valores normales:

Aunque algunos autores dan como valor ptimo (con buena av y fusin normal) 40 seg. arco, el valor medio para adultos de estas caractersticas es de 14,45 seg. arco (Reading, 1983) En nios, a los 6 meses = 60 seg. arco. A los 7 aos entre 40 y 20 seg. arco

 Valoracin de la disparidad de fijacin

Disparidad de fijacin: grado en que los ejes pueden dejar de interceptarse sobre el objeto fijado sin que se pierda la visin binocular Unidad de mallet: mediante filtros polarizados podemos medir los desalineamientos de los ejes visuales en presencia de fusin (sin romper la fusin como en el test de la oclusin) Se valora el desalineamiento entre la lnea y la palabra oxo El valor de prisma o esfera que consigue alineamiento = elimina los sntomas Es conveniente comprobar con otros test binoculares

 Valoracin de la disparidad de fijacin

Curva de vergencias forzadas: estudia la relacin entre la heteroforia y la disparidad de fijacin, y se realiza midiendo la disparidad de fijacin para diferentes valores de foria inducida mediante prismas
Hay 4 tipos de curva:
Tipo I: curva simtrica. se obtiene el valor de la df y el de foria asociada para conseguir df nula (46,7%) Tipo II y III: son similares al tipo I, pero se pierde la simetra. Suelen ser casos de heteroforia. (17-7%) Tipo IV: es simtrica, pero muy desplazada. se relaciona con problemas oculomotores (2,5%)

 Resumen visin binocular

VB se fundamenta en fusin (sensorial y motora, junto con acomodacin y aspectos pticos) Cada punto de la retina se corresponde con un punto del campo visual (coordenadas) contrario a su localizacin en retina Pupila centro de proyeccin del campo monocular; fvea direccin principal visual o direccin derecho-delante Percepcin de direcciones mediante dos signos locales percepcin nica (fenmeno cortical) La haplopia requiere correspondencia entre las dos retinas; los mvtos. oculares permiten fijar con puntos correspondientes El objeto fijado estimula fvea de AOs. Si es extenso, estimula p.c. en ambas retinas, en una nasal y en otra temporal Horptero = lugar espacio donde se encuentran todos los objetos que estimulan puntos correspondientes Tambin se fusionan estmulos que no caen en p.c. pero s dentro del rea de Panum (espacio de Panum) = tolerancia a las disparidades Las disparidades susceptibles de fusin producen percepcin de la profundidad = estereopsis (por localizacin ojos en la cara Tambin puede existir estereopsis con diplopia, rivalidad retiniana y con supresin La disparidad de fijacin es una consecuencia de las reas de Panum