PENDAHULUAN Sebagian besar perdarahan pada masa nifas (75-80%) adalah akibat adanya atonia uteri.

Sebagaimana kita ketahui bahwa aliran darah uteroplasenta selama masa kehamilan adalah 500-800 ml/menit, sehingga bisa kita bayangkan ketika uterus itu tidak berkontraksi selama beberapa menit saja, maka akan menyebabkan kehilangan darah yang sangat banyak. Sedangkan volume darah manusia hanya berkisar 5-6 liter saja. Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan memendek. Hal ini merupakan penyebab perdarahan post partum yang paling penting dan biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4 jam setelah persalinan. Atonia uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat mengarah pada terjadinya syok hipovolemik. PEMBAHASAN 1 – Anamnenis1 I. Identitas pasien: i. Nama: Ny D ii. Usia: 27 TH iii. Paritas: P3 A0 iv. Alamat: v. Tanggal Masuk: vi. Waktu: Melahirkan pada jam 15.30 Keluhan Utama: Perdarahan banyak setelah melahirkan. Riwayat Penyakit Sekarang: Jam 15.30 Ny. D melahirkan bayi laki-laki, yaitu anak ketiganya. Persalinannya berjalan lancar. Jam 16.10 ketika perawat memeriksanya, pasien berada dalam keadaan kurang sadar dan pucat. Riwayat obstetri: Bayi laki-laki, berat Normal. Riwayat ANC: Tidak dinyatakan. Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak dinyatakan dalam kasus. (riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, asma perlu ditanya). Riwayat Menstruasi:Tidak dinyatakan dalam kasus. Riwayat KB: Tidak dinyatakan dalam kasus. Riwayat Pernikahan: Tidak dinyatakan dalam kasus.

II. III.

IV. V. VI. VII. VIII. IX.

2 – Pemeriksaan1, 2 Pemeriksaan Fisik I. II. Keadaan Umum: Kurang sadar, tampak anemis Vital Sign:

Trombocitopeni iii.    III. kelainan pembekuan darah bisa berupa:3.kali / menit Suhu: 37oC Palpasi uterus: Uterus setinggi pusat. menilai status hipovolemik (transfusi darah jika kehilangan darah terlalu banyak). Idiopathic thrombocytopenic purpura iv. Namun. konsistensi kenyal Inspeksi: Vagina tampak keluar darah Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah rutin. elevated liver enzymes. Disseminated Intravaskuler Coagulation II.3 Differential Diagnosis I. Untuk melihat kelainan pembekuan darah. Pada luka jalan lahir. Hipofibrinogenemia ii. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. pada kasus ini tidak terdapat uterus yang lembek. tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti. 4 i. Tekanan Darah: 90/70 mmHg Nadi: 100 kali/menit Frekuensi Nafas: . IV. Atonia . HELLP syndrome (hemolysis. uterus setelah persalinan keras oleh kerana kontraksi kuat uterus.2 3 – Diagnosis3 Working Diagnosis Diagnosis atonia uteri ditegakan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak. Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat. bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.4 Kelainan pembekuan darah. 4 – Etiologi Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Darah pada luka jalan lahir juga lebih cerah/muda (darah arteri). and low plateletcount) v. Laserasi/luka jalan lahir. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis. maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah.

poli hidramnion c. makrosomia janin (janin besar) Peregangan uterus yang berlebihan karena sebab-sebab tersebut akan mengakibatkan uterus tidak mampu berkontraksi segera setelah plasenta lahir. kehamilan ganda b.uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi. Pemanjangan masa persalinan (partus lama) dan sulit Pada partus lama uterus dalam kondisi yang sangat lelah. Hal ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor yang akan dibahaskan pada factor resiko. Persalinan lewat waktu .7. sehingga otot-otot rahim tidak mampu melakukan kontraksi segera setelah plasenta lahir.5 5 – Faktor Resiko Beberapa faktor Predisposisi yang terkait dengan perdarahan pasca persalinan yang disebabkan oleh Atonia Uteri. Forcep dan vakum ekstraksi) Persalinan buatan mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin menjadi lelah dan lemah untuk berkontraksi.8 Distensi rahim yang berlebihan Penyebab distensi uterus yang berlebihan antara lain: a. diantaranya adalah:6. maka uterus juga akan berulang kali teregang. Persalinan buatan (SC. Hal ini akan menurunkan kemampuan berkontraksi dari uterus segera setelah plasenta lahir. dimana mioma berada di dalam miometrium sehingga akan menghalangi uterus berkontraksi. Grandemulitpara (paritas 5 atau lebih) Kehamilan seorang ibu yang berulang kali. Kehamilan dengan mioma uterus Mioma yang paling sering menjadi penyebab perdarahan post partum adalah mioma intra mular.

Kelainan plasenta Plasenta akreta. Persalinan yang cepat Persalainan cepat mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin menjadi lelah dan lemah untuk berkontraksi. 6 – Epidemiologi . Salah penanganan kala III persalinan Atonia Uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan. Penyakit sekunder maternal Anemia.Peregangan yang berlebihan ada otot uterus karena besarnya kehamilan. endometritis. plasenta previa dan plasenta lepas prematur mengakibatkan gangguan uterus untuk berkontraksi. Adanya benda asing menghalangi kontraksi yang baik untuk mencegah terjadinya perdarahan. sedang sebenarnya belum terlepas dari uterus. Anastesi atau analgesik yang kuat Obat anastesi atau analgesi dapat menyebabkan otot uterus menjadi dalam kondisi relaksasi yang berlebih. Induksi atau augmentasi persalinan Obat-obatan uterotonika yang digunakan untuk memaksa uterus berkontraksi saat proses persalinan mengakibatkan otot uterus menjadi lelah. sehingga saat dibutuhkan untuk berkontraksi menjadi tertunda atau terganggu. Demikian juga dengan magnesium sulfat yang digunakan untuk mengendalikan kejang pada preeklamsi/eklamsi yang berfungsi sebagai sedativa atau penenang. dengan memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta. ataupun juga terlalu lama menahan beban janin di dalamnya menjadikan otot uterus lelah dan lemah untuk berkontraksi. kematian janin dan koagulasi intravaskulere diseminata merupakan penyebab gangguan pembekuan darah yang mengakibatkan tonus uterus terhambat untuk berkontraksi. Infeksi intrapartum Korioamnionitis adalah infeksi dari korion saat intrapartum yang potensial akan menjalar pada otot uterus sehingga menjadi infeksi dan menyebabkan gangguan untuk melakukan kontraksi.

8 1) Perdarahan pervaginam Perdarahan yang terjadi pada kasus atonia uteri sangat banyak dan darah tidak merembes. Tanda dan gejala atonia uteri adalah:6. Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar. Sebagian besar perdarahan post partum (75-80%) disebabkan oleh atonia uteri. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan.6.9 8 – Manifestasi Klinis 1) Uterus tidak berkontraksi dan lunak 2) Perdarahan segera setelah plasenta dan janin lahir. penyakit darah pada ibu. Di negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari kematian maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai. kurangnya layanan operasi.8.8. dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan. laserasi perineum. misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada ataukurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan postpartum. kurangnya layanan transfusi. hal ini terjadi karena tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku darah.9 7 – Patofisiologi Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi kesana.Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam yaitu 5-8 %. atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah-pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi terus menerus. dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah. 2) Konsistensi rahim lunak Gejala ini merupakan gejala terpenting/khas atonia dan yang membedakan atonia dengan penyebab perdarahan yang lainnya. Yang sering terjadi adalah darah keluar disertai gumpalan. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik. .

Periksa lagi denganteknik aseptik apakah plasenta utuh. Pemeriksaan menggunakan sarung tangan DTT atausteril. Berikan 10 unit oksitosin IM Lakukan massage uterus untuk mengeluarkan gumpalan darah.10 II. vii. .3) Fundus uteri naik Disebabkan adanya darah yang terperangkap dalam cavum uteri dan menggumpal 4) Terdapat tanda-tanda syok a) b) c) d) e) f) g) nadi cepat dan lemah (110 kali/ menit atau lebih) tekanan darah sangat rendah : tekanan sistolik < 90 mmHg pucat keriangat/ kulit terasa dingin dan lembap pernafasan cepat frekuensi30 kali/ menit atau lebih gelisah. teruskan KBI selama 1-2menit Keluarkan tangan dengan hati-hati dari vagina Pantau kala IV dengan seksama. Anjurkan keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan Jika perdarahan bisa dihentikan dan uterus berkontraksi baik. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah. ii. Resusitasi Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak. viii. v. monitoring jumlah urin. termasuk sering melakukan masase. Periksa kandung kemih ibu jika kandung kemih ibu bisa dipalpasi atau gunakan teknik aseptik untuk memasang kateter ke dalam kandung kemih (menggunakan kateter karetsteril/DTT) Gunakan sarung tangan DTT/steril. usap vagina dan ostium serviks untuk menghilangkan jaringan plasenta atau selaput ketuban yang tertinggal. tekanan darah dan nadi iii. Massase dan kompresi bimanual Langkah-langkah yang harus dilakukan dalam penanganan kasus atonia uteri: i. dan monitoring saturasi oksigen. binggung atau kehilangan kesadaran urine yang sedikit ( < 30 cc/ jam) 9 – Penatalaksanaan I. vi. maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat. iv. lakukan KBI selama maksimal 5 menit atau hingga perdarahan bisa dihentikan dan uterus berkontraksi dengan baik. monitoring tanda-tanda vital. mengamati perdarahan.

xiii. berikan methergin 0. . Berikan 500cc pertama secepat mungkin dan teruskan dengan IV RL+ 20 unit oksitosin kedua Jika uterus tetap tidak kontraksi maka ulangi KBI Jika berkontraksi. x. teruskan infus dengan kecepatan 500cc/jam hingga ibumendapatkan total 1.5 liter dan kemudian turunkan hingga 125cc/jam. lepaskan tangan anda perlahan-lahan dan pantau kala IV dengan seksama Jika uterus tidak berkontraksi. xv. rujuk segera Dampingi ibu ke tempat rujukan.2 mg IM Mulai infus RL 500cc + 20 unit oksitosin menggunakan jarum berlubang besar (16/18 G)dengan teknik aaseptik. ajari salah satu keluarga melakukan KBE Keluarkan tangan dari vagina dengan hati-hati Jika tidak ada tanda-tanda hipertensi pada ibu. xiv. xii.ix. xi. xvi. Jika perdarahan tidak terkendali dan uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit setelah dimulainya KBI.

Jika penuh atau dapat dipalpasi. berikan 500 ml kedua dengan perlahan dan berikan minuman untuk rehidrasi.2 mg IM (jangan diberikan jika hipertensi). Dampingi ibu ke tempat rujukan ] 11. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung. . 6. periksa apakah perineum. Jika tidak tersedia cairan yang cukup. 7. Rujuk segera. Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.  Keluarkan tangan perlahanlahan.  Pantau kala empat dengan ketat Tidak 4. 8.5 infus. 3. Ulangi KBI. Kelurkan tangan perlahan-lahan. 5. Uterus Berkontraksi Ya  Teruskan KBI selama 2 menit. Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal. Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong. katerisasi kandung kemih menggunakan teknik aseptik. Kemudian berikan 125 ml. vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahitan atau rujuk segera (Lampiran A-5) Uterus Berkontraksi Ya Tidak 1. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin. pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml ringer laktat + 20 eksitosin. Lanjutkan infus ringer laktat + 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan dengan laju 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga menghabiskan 1. berikan ergometrin 0. 2. Uterus Berkontraksi Ya Pantau ibu dengan seksama selama kala empat persalinan Tidak 9. 10.Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri segera lahirnya plasenta (maksimal 15 detik) Evaluasi rutin.

hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus. berkeringat. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi. intravenous. intramuscular.25 mg. Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV. Dapat diberikan secara intramiometrikal. bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral. Pemberian Uterotonika Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis.25 mg. 10. dapat juga menimbulkan nausea dan vomitus. obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka kesuksesan 84%-96%.8. jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM).125 mg. Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM.III. diare. 11 . yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. transvaginal. dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. sakit kepala. dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0. untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter. pulmonal. intraservikal. tetapi pada dosis tinggi menyebabkan tetani.25 mg. dan disfungsi hepatik. dan rectal. efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan kardiovaskular. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g). Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi. dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur. Dapat diberikan secara IM 0. Efek samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa. hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen. sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan. vomitus. Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea. Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus. Pemberian secara IM atau IMM 0.

Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim. jika perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa ovarian. Operatif Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka keberhasilan 8090%. Jika dilakukan SC. ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2. 11 10 – Pencegahan Atonia uteri dapat dicegah dengan Managemen aktif kala III. untuk melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter. untuk itu penting untuk menyertakan 2-3 cm miometrium. Insidensi mencapai 7-13 per 10. dan juga dapat . dan dengan menggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas berjarak 1.5 cm distal bifurkasio iliaka interna dan eksterna. atau 5U IM dan 5 U Intravenous atau 10-20 U perliter Intravenous drips 100-150 cc/jam.10. Dengan menyisihkan vesika urinaria. Ligasi arteri Iliaka Interna Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka.10 VI. 3-4 cm dibawah ligasi vasa uterina atas. ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim.10.5-2 cm. Setelah peritoneum dibuka. ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah. Dalam melakukan tindakan ini dokter harus mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien.000 kelahiran. Identifikasi denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah ligasi. Histerektomi Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika terjadi perdarahan pospartum masif yang jmembutuhkan tindakan operatif. tempat ureter menyilang. masuk ke miometrium keluar di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa uterina. Ligasi ini harus mengenai sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke servik. Klem dilewatkan dibelakang arteri. Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim. Hindari trauma pada vena iliaka interna. Saat melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus mengenai cabang asenden arteri miometrium. dan lebih banyak terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal. Arteri dan vena uterina diligasi dengan melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina. 11 V. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang absorbable yang sesuai. Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat menyebabkan perdarahan.IV. yaitu pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir (Oksitosin injeksi 10U IM. Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%.

Oksitosin mempunyai onset yang cepat. Kasus ini merupakan kasus darurat dan perlu penanganan segera.mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. gangguan perfusi jaringan. Masalah keperawatan yang dapat terjadi pada atonia uteri adalah kekurangan volume cairan tubuh. nyeri. resiko terjadi Infeksi. dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti preparat ergometrin. Semoga makalah ini memberikan wawasan kepada kita tentang atonia uteri sebagai salah satu penyebab utama perdarahan post partum yang juga sebagai penyebab tersering kematian pada ibu setelah melahirkan. 11 11 – Komplikasi Komplikasi kehilangan darah yang banyak adalah syok hipovolemik disertai dengan perfusi jaringan yang tidak adekuat. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan.11 KESIMPULAN Berdasarkan uraian tersebut diatas. anemia. Prostaglandin (Misoprostol) akhir-akhir ini digunakan sebagai pencegahan perdarahan postpartum. Atonia uteri menyumbang 63 % dari total kematian karena perdarahan post partum. Masa paruh oksitosin lebih cepat dari Ergometrin yaitu 5-15 menit. ancietas. maka dapat disimpulkan bahawa atonia uteri adalah kegagalan mekanisme akibat gangguan miometrium atau uterus tidak berkontraksi secara terkoordinasi sehingga ujung pembuluh darah ditempat implantasi placenta tidak dapat dihentikan sehingga perdarahan menjadi tidak terkendali. dan kurangnya pengetahuan. . dan kebutuhan transfusi darah.11 12 – Prognosis Progonis baik jika ditangani dengan betul dan pada masa yang tepat.10.

Jakarta: Departemen Kesehatan RI. 1996. Dr. Sarwono Prawiroharjo. Jakarta: EGC. 2002. 1998. penyakit kandungan dan keluarga berencana. . Alih bahasa: Maria A. 6. Peter I. Lowdermilk. 10. Buku Acuan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Alih bahasa H. 5. Heller. Bagian Obstetri dan Ginekologi. Obstetri fisiologi. 2004. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi. Manuaba. Dr. Bari Saefuddin SpOG. Luz. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jensen. Mochtar. Departemen Kesehatan RI. 8. 7. 9. Anugerah. Wiknjosastro. Wijayarini. Jakarta: Departemen Kesehatan. 2004 11. et al. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta: Widya Medika. Adji Dharma. Ilmu Bedah Kebidanan. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. 2002. Mochamad martoprawiro. Buku Acuan Pelatihan Persalinan Normal. Abdul.DAFTAR PUSTAKA 1. Rustam. 4. Ilmu kebidanan. 3. 2. Buku ajar keperawatan maternitas. Fakultas Kedokteran Unversitas Padjajaran Bandung. Jakarta: EGC. Jakarta: EGC. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Prof. Buku IV Kedaruratan Pospartum. Jakarta: EGC. 2002. Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan. Ida Bagus Gede. 1998. 2. Bobak. dr. 1997. 1993. Alih bahasa TMA Chalik. 2000. Gawat darurat ginekologi dan obstetric. Ed. Hanifa DSOG Prof. Sinopsis obstetrik. James R Scott.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful