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Sant

/ Bien-tre

2012

Ltat ne peut plus ignorer ses dserts mdicaux


Bertrand MAS
Proposition de collaboration et dintgration renforces entre lhpital et la mdecine ambulatoire par la cration, prioritairement en zone de faible densit mdicale, de Maisons Publiques de Sant, en soins de premiers recours et en soins de suites, adosses lHpital

L e L a b o r a t o i r e P o l i t i q u e T h i n k T a n k D i f f r e n t

Bertrand Mas Ltat ne peut plus ignorer ses dserts mdicaux


Le Laboratoire Politique Think Tank Diffrent Ple Sant / Bien-tre


Prsentation : Le Laboratoire politique est un think tank qui propose une dmarche spcifique et originale dans lintention de dpasser lhgmonie des reprsentations politiques contemporaines. Nous considrons que celles-ci ne sont plus en mesure de proposer des rponses pertinentes au regard des complexits et des pluralits qui animent aujourdhui la ralit de nos modes de vie, de nos identits et de nos aspirations. Dcentrer nos reprsentations, prendre le risque dimaginer dautres faons de faire, dautres lieux de pense, dautres manires de mettre en uvre les valeurs et principes universels qui structurent nos socits politiques depuis plus de deux sicles, tel est lobjectif de ce Laboratoire. La notion de laboratoire induit une dmarche empirique, ancre dans les ralits que nous ctoyons au quotidien. Des chercheurs, notamment en sciences sociales, sont lorigine de ce projet. Ils souhaitent ce laboratoire ouvert tous : spcialistes, experts et acteurs qui ont dvelopp une pratique de terrain spcifique. Des expriences qui nourrissent avec grand profit nos rflexions. La transversalit qui dcloisonne et met en relation les disciplines et les pratiques est au cur de notre volont dapprhender le monde. Site internet : http://www.thinktankdifferent.com quipe de direction : Virginie Martin, Pierre Lenel, Raphalle Segond, Bertrand Mas.

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Prsentation de lauteur

Bertrand Mas est mdecin spcialiste des hpitaux responsable de l'unit "Anesthsie et Ranimation des cardiopathies de lenfant" au CHU de Marseille. lorigine du concept de maisons mdicales adosses lhpital public comme rempart aux dserts mdicaux , il est engag depuis de nombreuses annes pour la dfense de l'accs aux soins et du service public hospitalier. Co-auteur du livre LHpital en ranimation paru en novembre 2011 aux ditions du Croquant, membre de lquipe de direction du Laboratoire Politique Think Tank Diffrent, Bertrand Mas exerce actuellement les fonctions de prsident de la mutuelle GPM Provence-Corse- Mditerrane, d'administrateur du Groupe Pasteur Mutualit et de vice-prsident du syndicat des mdecins hospitaliers (SNPHAR-E, Avenir Hospitalier).

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Synthse

Lexistence de dserts mdicaux en France doit interpeller la puissance publique. Les densits mdicales diffrent considrablement selon les bassins de vie et laccs aux soins apparat aujourdhui fortement compromis dans de nombreux territoires ruraux mais aussi dans des zones urbaines ou priurbaines. Par ailleurs, les projections dmographiques nanticipent pas damlioration rapide de cet tat de fait. Des mesures pragmatiques, pour la plupart incitatives, ont t prises dans le but dinverser cette tendance. Parmi elles, le regroupement des professionnels de sant libraux au sein de maisons mdicales sest impos comme une solution de bon sens. Cependant ces politiques dincitations semblent atteindre aujourdhui leurs limites. En consquence lauteur dfend ici une approche volontariste. Pas plus quil ne doit exister de zones de non droit sans forces de scurit, il ne peut perdurer de zones de non soins sans personnels soignants. Ltat, en charge de garantir un accs aux soins quitable, doit assumer aujourdhui pleinement sa responsabilit. Et il est impratif que les diffrents lments de notre systme de sant collaborent non seulement pour traiter les malades mais aussi pour prvenir la maladie. Fort de ces postulats lauteur labore un certain nombre de propositions qui sagrgent en un projet global, le projet OASIS Offre dAccs aux Soins Initiaux et Secondaires. Il sagit de rgnrer, sous limpulsion de ltat et avec lappui des tablissements publics de sant, une offre de soins de proximit quitable sur lensemble du territoire national. En cas de carence avre et durable, ltat doit intervenir et favoriser lmergence de Maisons Publiques de Sant en soins primaires et secondaires. Ces structures pourront alors constituer de vritables oasis sanitaires publiques capables dirriguer nouveau les dserts mdicaux1.

Projet OASIS
1. Crer un observatoire public national des ingalits daccs aux soins ; 2. Renforcer le pilotage des agences rgionales de sant dans loffre daccs aux soins ;

3. Crer des Maisons Publiques de Sant en soins primaires et secondaires adosses lHpital en zones de faible densit mdicale ;

4. Crer un rseau public de collaboration ville hpital mdico-social, prmices dun service public de sant ;

5. Allonger 4 ou 5 ans le DES de mdecine gnrale pour une mise en responsabilit des internes au sein des Maisons Publiques de Sant ;

6. Exprimenter un nouveau management hospitalier au sein des Maisons Publiques de Sant ;


7. Crer un statut spcifique de mdecin hospitalier en mdecine gnrale ;


8. Valoriser et rmunrer la transversalit des parcours de sant et les missions de service public.

Dans son dition du 22 mai 2011 le quotidien du mdecin fait tat du sondage ralis du 27 avril au 4 mai 2012 par linstitut TNS Sofres auprs de 800 mdecins hospitaliers et libraux : Un mdecin sur trois, interrog sur les priorits du nouveau ministre de la Sant, cite en premier la lutte contre les dserts sanitaires. Un autre tiers place en tte lamlioration des relations ville-hpital. Et enfin dentre eux sont favorables la cration de maisons mdicales adosses lhpital ; une enqute prcdente ralise en Janvier 2012 rvlait que 90 % des Franais taient du mme avis . Cette note participe donc activement des rflexions en cours sur ces sujets.

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Proposition de collaboration et dintgration renforces entre lhpital et la mdecine ambulatoire par la cration, prioritairement en zone de faible densit mdicale, de Maisons Publiques de Sant, en soins de premiers recours et en soins de suites, adosses lHpital

Observateurs, utilisateurs, experts du monde de la sant saccordent aujourdhui porter ce diagnostic partag : lorganisation de loffre en soins de premier recours, en ville et la campagne, et son articulation avec la mdecine hospitalire, de mme quavec les structures de soins de suites et les rseaux de soins, est dfaillante, inefficiente et trop souvent dispendieuse. Les dserts mdicaux fleurissent en France et les rapports officiels saccumulent pour conforter ce diagnostic. Les patients subissent cette injustice, les associations de dfense des malades interpellent en vain les pouvoirs publics, et la presse ne peut relater ces volutions que par lexemple ou lanecdote. Ce constat abrupt, source dingalits croissantes dans laccs aux soins de nos concitoyens, appelle lvidence des rorganisations urgentes et indispensables. Ltat, en charge de garantir un accs aux soins quitable, doit assumer aujourdhui pleinement sa responsabilit. Conjointement, la thmatique des maisons de sant de proximit sest impose progressivement dans le dbat comme une solution opportune, bien quembryonnaire et alatoire ce jour, pour proximiser, fluidifier et harmoniser les parcours de soins. Cependant les mesures dincitations qui visent favoriser et encourager le regroupement et la collaboration des professionnels libraux sont source de nombreuses critiques, notamment au regard de leur cot rapport leur efficacit. Lensemble de ces problmatiques reprsente donc actuellement un enjeu majeur des politiques publiques en Sant, et il apparat aujourdhui ncessaire de faire merger dautres solutions capables de garantir partout une offre de soins minimale. Nous tenterons dapporter une contribution ce dbat en dessinant les contours dune proposition originale : encourager la cration de Maisons Publiques de Sant en soins de premier recours et en soins de suites adosses lHpital, lesquelles constitueraient un vritable rempart contre les dserts mdicaux ainsi que les prmices dun service public de sant embrassant la mdecine de proximit ambulatoire et la mdecine hospitalire. Ce projet porte lambition de refertiliser et de rgnrer, sous limpulsion de ltat et avec lappui des tablissements publics de sant, une offre de soins de proximit quitable sur lensemble du territoire national. Partie I : tat des lieux - Dserts mdicaux, Maisons de Sant, Rseaux de Soins Dtroits et vastes dserts mdicaux, ici et ailleurs, ruraux et urbains La notion de dserts mdicaux en France peut sembler surprenante au regard des statistiques internationales. Les donnes actualises de lOCDE2 positionnent notre nation dans une situation plutt favorable en terme de densit mdicale globale comparativement aux autres pays quivalents (342 mdecins pour 100 000 habitants) 3 . Par ailleurs les effectifs mdicaux nationaux se sont amliors substantiellement en lespace de 40 ans, progressant de 50 000 mdecins dans les annes 1960 plus de 200 000 omnipraticiens


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Statistiques officielles de lOCDE : http://www.oecd.org/document/ Chevreul (K), Durand-Zaleski (I), Bahrami (S), Hernndez-Quevedo (C), Mladovsky (P), France Health System Review, Health Systems in Transition Vol. 12 n 6, European Observatory on Health Systems and Policies, 2010.

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actuellement, sans que paralllement la population franaise ait quadrupl durant la mme priode4. Toutefois une analyse plus dtaille met en vidence de grandes disparits locales de densit mdicale entre les rgions, entre les territoires dune mme rgion, et parfois mme entre les quartiers dune mme ville. Bien au-del dune problmatique de densit mdicale nationale globale, la France souffre donc lvidence dune mauvaise rpartition de ses mdecins. La dernire tude dmographique de l'ordre national des mdecins5 confirme les tendances habituelles de l'atlas national publi chaque anne : les rgions mridionales de bord de mer et la rgion parisienne sont trs bien dotes, voire surdotes dans certaines villes, tandis que des dserts mdicaux progressent dans un grand nombre de zones rurales et dans certains quartiers dshrits. Ainsi la Picardie est emblmatique de la mauvaise rpartition territoriale des mdecins en France. Avec 239 mdecins en activit rgulire pour 100 000 habitants (4 644 praticiens), elle compte la densit mdicale la plus faible de l'Hexagone. Rgion dlaisse par les diplms en mdecine des universits franaises, la Picardie compte une proportion trs leve (44 %) de mdecins diplms de pays de l'Union europenne ou hors UE. En outre, comme un effet collatral ce dfaut de rpartition nationale des mdecins, 41% des mdecins nouvellement inscrits lOrdre des Mdecins ont obtenu leur diplme hors de France. Leur installation en France accrot donc mcaniquement le dficit doffre de soins dans leurs pays dorigine et contribue creuser les ingalits entre les nations selon leur niveau de dveloppement : la problmatique des dserts mdicaux reprsente donc galement un enjeu lchelle europenne et internationale. De surcrot cette tude, effectue pour la premire fois l'chelle des bassins de vie6, montre que l'existence de dserts mdicaux touche en ralit toutes les rgions, y compris les mieux dotes, comme en PACA ou en le-de-France. L'analyse l'chelle des 2 200 bassins de vie dtermins par l'INSEE, c'est--dire des secteurs o vivent, travaillent et consomment des habitants et qui diffrent souvent des dcoupages administratifs, montre que les dserts mdicaux n'pargnent aucune rgion, aucun dpartement, ni aucune grande agglomration. Au-del des dserts mdicaux ruraux il existe de rels dserts mdicaux urbains. Selon un rapport rcent du Ministre de la Ville, le nombre de mdecins exerant en zone urbaine sensible (ZUS) a nettement diminu et la densit mdicale y est deux fois moins importante que dans le reste du territoire7. La rgion Provence-Alpes-Cte d'Azur, pourtant la mieux dote de France avec une densit mdicale de 370 mdecins pour 100 000 habitants (19 830 mdecins actifs), a aussi ses points noirs en matire doffre de soins. Sur ses 124 bassins de vie, 48 % ont une faible densit de mdecins gnralistes. titre dexemple, 47 bassins de vie de la rgion PACA ne

Legmann (M.), Dfinition dun nouveau modle de mdecine gnrale, Rapport de la mission confi au Prsident du conseil de lordre des mdecins par le Prsident de la Rpublique, Avril 2010. 5 Atlas rgionaux de la dmographie mdicale, raliss partir des chiffres du Tableau de lOrdre au 1er juin 2011, Conseil National de lOrdre des mdecins, http://www.conseil-national.medecin.fr/node/1128/. 6 Selon lINSEE, le bassin de vie est le plus petit territoire sur lequel les habitants ont accs la fois aux quipements et l'emploi. Il sagit dun espace gographique des pratiques spatiales de la vie quotidienne o les populations vivent et se dplacent (hypermarchs, magasins, gendarmerie, bureau de poste, coles, quipements sportifs). Les Atlas rgionaux analysent la situation dmographique mdicale de 2 215 bassins de vie. 7 Sapoval (Y-L.), Rapport de lobservatoire national des zones urbaines sensibles, p134-142, Ministre de la Ville, 2008.

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comptent aucun ophtalmologiste, mdecin spcialiste dont la pnurie est la plus aigu en France. Et Marseille certains quartiers paupriss o rgnent un fort taux de chmage et une forte inscurit souffrent galement dun rel dficit dans loffre de soins de proximit. Il existe galement des disparits entre dpartements au sein dune mme rgion. La situation de lle-de-France o la densit mdicale est la deuxime de France avec 366 mdecins pour 100 000 habitants (46 360 mdecins actifs), illustre ce constat. Le dpartement de la ville de Paris polarise 47,2% des nouveaux mdecins tandis que le dpartement de la Seine-et-Marne nen attire que 4%. Ainsi 51 % des territoires dle-de- France se situent sous le seuil de densit moyenne de la rgion. Ce sont des contrastes qui auront des consquences inluctables sur laccs aux soins des populations en fonction de leur lieu de rsidence. videmment lhistorique libert dinstallation des mdecins facilite cette mauvaise rpartition de loffre de soins sur nos territoires. Lanalyse des flux migratoires le confirme et permet en effet didentifier des zones gographiques attractives qui arrivent conserver les mdecins au sein de leur rgion de formation et dautres qui y chouent. La Franche- Comt a la particularit dtre la rgion de France qui forme et conserve la majorit de ses mdecins ; loppos de la Bourgogne qui nen conserve que 47%. Pour autant le remde souvent propos dune rgulation administrative et planifie linstallation des mdecins ne fait pas consensus actuellement. Selon certains, cette solution pourrait mme savrer contre-productive, source dvitement, et dans tous les cas difficile imposer aux jeunes professionnels 8 . De fait ce ne serait, isolment, quun empltre sur une jambe de bois : celui du manque dattractivit global de certains bassins de vie par dfaut dinvestissement dans les politiques damnagement territorial (zone rurale) et dans les politiques de la ville (zone priurbaine ou urbaine pauprise). En outre, une politique de coercition isole ne permettrait pas de rpondre lenjeu majeur qui doit guider nos politiques publiques en Sant : amliorer les parcours de soins et articuler efficacement lintervention des diffrents acteurs de notre systme de sant, la mdecine ambulatoire, lhpital et les structures de soins de suite. Enfin, selon les projections dmographiques rcentes9, les volutions venir ne vont pas amliores cet tat des lieux qui tablit la ralit et la diversit des dserts mdicaux en France. On peut par exemple constater que la moyenne dge des mdecins gnralistes libraux est plus leve dans les bassins de vie faible densit mdicale, lesquelles se trouveront ainsi davantage fragiliss dans lavenir. Les disparits de densit mdicale vont inluctablement saccroitre en France durant les 20 prochaines annes. Il est donc plus que jamais urgent que la puissance publique se saisisse avec gravit de ce sujet et envisage avec bienveillance toutes les mesures nouvelles capables damliorer la rpartition de loffre de soins sur nos territoires.


Les syndicats des internes de hpitaux, ISNIH et ASNAR-MG, se sont toujours opposs toutes mesures coercitives linstallation des mdecins, http://www.isnih.com/medias/files/CDP/CDP-20110722-signaturenegociations-conventionnelles.pdf 9 Attal-Toubert (K.), Vanderschelden (M.), La dmographie mdicale lhorizon 2030 : de nouvelles projections nationales et rgionales dtailles, Dossier Solidarit et Sant n 12, Drees, 2009.
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Des maisons mdicales de proximit ensables mais germes despoirs Face ce dfi, le dveloppement des maisons de sant de proximit simpose progressivement dans le dbat parmi larsenal des solutions envisageables pour attirer les soignants dans ces territoires en souffrance. Et en effet, ce mode daccs aux soins rpond laspiration majoritaire des jeunes gnrations de mdecins pour un exercice professionnel collgial10. contrario, lexercice libral lancienne , de part son exercice solitaire, est jug peu compatible avec une pratique sereine du mtier de soignant en zone sous-mdicalise. Il convient cependant dtre prudent. Car tout dabord ne nombreux mdecins restent attachs un exercice classique de la mdecine librale et au statut historique de professionnel indpendant. Mais surtout, derrire le terme gnrique de maisons de sant de proximit se cache actuellement une ralit beaucoup plus complexe qui couvre de nombreuses formes dexercices11 dont le dveloppement reste ce jour embryonnaire et disparate. En 2010, selon le rapport de la mission Juilhard12, il existe 81 maisons de sant en France dont la rpartition est fortement htrogne sur le territoire (80% sont implantes dans des zones dites fragiles et plus du tiers dans les seules rgions Bourgogne, Poitou-Charentes et Franche-Comt). Ce sont des lieux o se regroupent un petit nombre de mdecins gnralistes (80 % en comprennent moins de cinq) et de paramdicaux (infirmiers, kinsithrapeutes) afin dy exercer en un lieu commun tout en profitant dun certain nombre de services partags (locaux, secrtariat, entraide). La cration de la plupart de ces maisons de sant a t porte par la volont de collectivits territoriales soucieuses dencourager le maintien dune offre mdicale dans des territoires fragiles car reculs et/ou peu attractifs. Parfois il a pu sagir de structures plus ambitieuses, souvent localises proximit dun hpital, assurant une mission de permanence des soins le soir et les week- ends afin de soulager les urgences hospitalires. Dans les maisons de sant actuelles (MSP Maisons de Sant Pluridisciplinaire), les professionnels de sant sont essentiellement libraux et les mdecins exercent massivement en secteur 1. Le rapport Juilhard distingue ces maisons de sant des historiques centres de sant qui reprsentent le mode le plus ancien dexercice pluri professionnel intgr et le plus prsent sur le territoire national (en 2005, la CNAMTS en dnombrait 1 432 dont 521 centres de soins infirmiers, 159 centres de sant mdicaux et 255 centres polyvalents). Un certain nombre de caractristiques les diffrencient cependant : le mode de rmunration de leurs professionnels, bas essentiellement sur le salariat, une forte prise en compte de la dimension sociale, ceci tant li leur histoire (ils sont particulirement prsents dans les dpartements de tradition ouvrire), et leur implantation (dans les grandes villes pour les centres mdicaux). Atout apprciable lheure actuelle, ils garantissent laccs aux soins et pratiquent le tiers payant. A linverse des maisons de sant librales, ils ne sont grs essentiellement que par des organismes but non lucratif (Mutualit, rgime minier...) ou des collectivits locales. Certains organismes gestionnaires estiment quils sont ainsi garants dune meilleure prennit et dun projet de sant adapt leurs populations, tant


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Baudier (F.), Bourgueil (Y.), Evrard (I.), Gautier (A.), Le Fur (P.), Mousqus (J.), La dynamique de regroupement des mdecins gnralistes libraux de 1998 2009, Questions dconomie de la sant n157, IRDES, 2010. 11 De Haas (P.), Monter et faire vivre une maison de sant, dition du Broch, 2010. 12 Juilhard (J.-M.), Crochemore (B.), Touba (A.), Vallancien (G.), Le bilan des maisons et des ples de sant et les propositions pour leur dploiement, Paris, La documentation Franaise, 2010.

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propritaires de loutil de travail et bien ancrs dans les territoires. Cependant, deux lments qui freinent leur dveloppement sont souvent mis en avant : - Limage dgrade de dispensaire dont on les affuble, image injustifie pour la plupart, tant les volutions en matire de qualit daccueil et de pratiques ont t majeures ; - Leur dficit structurel , de lordre de 10 50% selon les centres. Ce dficit structurel est en partie d des charges administratives et de structure souvent importantes ; un financement des tches mdico-sociales, de coordination, de coopration et de prvention non rmunres la hauteur du travail engag par les professionnels qui les accomplissent ; une plus faible productivit en actes techniques rmunrateurs que dans les autres structures de premier recours ; et linstauration dune tarification lactivit (T2A) qui navantage pas ses structures de soins. Les difficults actuelles des centres de sant mutualiste trouvent une illustration emblmatique travers le cas du rseau de sant que gre le Grand Conseil de la Mutualit des Bouches-du-Rhne. Il sagit dun rseau dpartemental but non lucratif de 11 tablissements qui soignent 200 000 Provenaux et qui a t mis en redressement judiciaire en 2011 en raison dun passif cumul de trsorerie de 26 millions deuros, alors que le chiffre d'affaires annuel est de 80 millions deuros. Le spectre de la liquidation judiciaire venir inquite fortement la population locale car ces centres de sant assurent une offre de soins accessible (consultations sans tiers payant et sans dpassements d'honoraires) dans des quartiers dj fragiliss par le chmage et linscurit. Les solutions actuellement envisages pour retrouver lquilibre sont daugmenter la cadence des consultations mdicales, de cder trois centres optiques et surtout de vendre le fleuron du Grand Conseil de la Mutualit, la clinique Bonneveine, alors que celle-ci est l'quilibre. Sa prsidente sexprimait ainsi rcemment dans la presse rgionale : la clinique rapportait de l'argent jusqu' l'entre en vigueur de la tarification l'activit (T2A). Grce une restructuration, les comptes taient l'quilibre en 2011. Mais cette anne, en 2012, on replonge. Et l'agence rgionale de sant ne nous aide gure. Nous venons ainsi d'apprendre que sa contribution baissait en 2012 de 400 000 euros. se demander si la volont de la puissance publique n'est pas que l'on ferme notre clinique. Or que rpond ltat dans ce cas prcis ? Dossier "proccupant" dclarait en janvier 2012 le prfet, mais pas question d'interfrer dans les affaires "d'un organisme priv qui relve du droit priv". L'inspection gnrale des affaires sociales mne toutefois pour sa part une tude dont les rsultats influenceront forcment la position de l'tat. Nous sommes bien l au cur du sujet. Une offre de soins cruciale dans des territoires en danger risque de steindre. Des dserts mdicaux urbains nouveaux risquent de natre. Et pourtant ltat qui porte sa part de responsabilit dans les difficults de ces centres et qui doit tre le garant ultime de lquit devant laccs aux soins, apparat impuissant soutenir avec volontarisme ces centres mdicaux indispensables aux populations concernes. Des rseaux de soins isols et asschs Toutefois, loffre de soins ne fait pas tout. En effet, si les citoyens expriment le dsir davoir un systme de sant qui leur offre les bons soins, au bon moment, au bon endroit et par le bon fournisseur de soins ; ils veulent aussi un systme efficace, sr, quitable et conu dans le meilleur intrt des patients. ce titre il est impratif que les diffrents lments du

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systme collaborent non seulement pour traiter les malades mais aussi pour prvenir la maladie. Cest tout lenjeu des rseaux de soins. Offrir un accs aux soins tous les citoyens nest donc quun pralable et ne peut garantir isolment la performance dun systme de sant. Dans les territoires qui bnficient dune densit mdicale satisfaisante lenjeu est aujourdhui tout autant de prenniser cette offre de soins que doptimiser les parcours de sant. Il sagit dviter les actes diagnostiques redondants, les hospitalisations inutiles et les soins de suites inadapts, mais il sagit aussi de favoriser une autre vision de la mdecine : la mdecine qui maintient en bonne sant par des actes de prvention et dducation thrapeutique plutt quune mdecine uniquement curative qui intervient tardivement pour tenter de gurir sans avoir su prvenir. Pour cela les professionnels de sant de disciplines diffrentes (mdecins gnralistes, mdecins spcialistes, pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes, mais aussi psychologues et travailleurs sociaux) et dexercices diffrents (hospitalier ou libraux) doivent imprativement communiquer et collaborer. Le patient doit tre au cur du dispositif et il devrait sagir en loccurrence dune mission prioritaire pilote par la puissance publique. En ce sens, la loi HPST (Hpital, Patients, Sant et Territoires) promulgue en 2009, en crant les agences rgionales de sant (ARS) et en renforant les collaborations entre les tablissements de sant (CHT et GCS)13, a redonn ltat des moyens pour amliorer les parcours de sant au sein des territoires. Cependant cette loi a tenu lcart les rseaux de soins de toute rglementation. Ainsi actuellement ces derniers restent des dispositifs de collaboration organiss essentiellement sur la base du volontariat. Lintervention publique se limite une aide au financement travers le fonds dintervention pour la qualit et la continuit des soins (FIQCS), issue de la fusion des fonds daides la qualit des soins de ville (FAQSV) et de la dotation nationale de dveloppement des rseaux (DDR). Autant de subventions dont lefficacit avait fortement t remise en cause par un rapport de lIGAS14 en 2006, lequel avait dress un bilan trs ngatif de ces dispositifs notamment en terme de pilotage15. Et aujourdhui encore la vie des rseaux de sant souffre dun manque de soutien de la puissance publique qui se manifeste non seulement travers ce dfaut de financement plusieurs pistes damlioration sont ltude16 -, mais qui se manifeste galement par lisolement de ces rseaux. En effet en labsence de rgulation publique efficace, la multiplication anarchique, lparpillement et le faible lien avec lhpital des rseaux de soins, ont largement entretenu leur isolement. En dfinitive, et pour reprendre la conclusion dune tude rcente17, la prennit des rseaux de soins passera par une ncessaire clarification de leurs missions et de leur positionnement dans lorganisation sanitaire de notre pays. Pour lheure, nos autorits de tutelle semblent renoncer reconnatre ces formes trop ectoplasmes , au sens


CHT, Coopration Hospitalire de Territoire GCS, Groupement de coopration sanitaire. Inspection Gnrale des Affaires Sociales. 15 Daniel (C.), Delpal (B.), Lannelongue (C.), Contrle et valuation du fonds daide la qualit des soins de ville (FAQSV) et de la dotation de dveloppement des rseaux (DDR), Rapport de synthse, IGAS, 2006. 16 Bonnet (Y.), Brassens (B.), Vieilleribiere (J-L.), Rapport sur les fonds dassurance maladie (FNPEIS, FNPEISA, FNPM, FIQCS, FMESPP), IGAS, 2010. 17 Bruyere (C.), Bonafini (P.), Les rseaux de sant franais : une structuration double sens, revue Sociologie Sant n 29, 2010.
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institutionnel, une capacit se substituer aux modalits de prise en charge conventionnelles et les cantonnent un rle interstitiel. Partie II : Des dserts mdicaux potentiellement fertiles Des volutions rglementaires rcentes couples des expriences locales innovantes Une irrigation pragmatique de mesures incitatives "L'exercice de la mdecine foraine est interdit. Toutefois quand les ncessits de sant publique l'exigent, un mdecin peut tre autoris dispenser des consultations et des soins dans une unit mobile selon un programme tabli l'avance". Voici les termes exacts du dcret du 7 mai 2012 instituant la cration de mdecins volants qui sont autoriss exercer temporairement dans des dserts mdicaux tout en pouvant se faire remplacer dans leur propre cabinet libral, ce qu'interdisait jusqu'ici le code de dontologie mdicale. Une exprience sera mene prochainement en ce sens durant la saison estivale sur le territoire de Belle-le o lafflux de touristes sur une courte priode ncessite un renfort ponctuel de loffre de soins. Notre rglementation senrichit ainsi rgulirement de mesures qui visent amliorer laccs aux soins dans nos territoires isols. Et souvent ce sont des ajustements rglementaires dicts par les difficults que peuvent rencontrer les acteurs de terrain pour faire vivre des projets innovants. Ainsi, deux ans aprs sa promulgation, la loi HPST a t amende en 2011 afin dencourager lexercice professionnel regroup par la cration de socits interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) et par la clarification du statut des maisons de sant18. Face la fragilit juridique des regroupements de professionnels libraux, il est apparu ncessaire de crer une forme de socit civile ad hoc qui permette le dveloppement de nouveaux modes de rmunration (dont le salariat) et encourage ainsi lexercice collgial de la mdecine. Confront aux difficults rencontres localement par de nombreux soignants dsireux de se regrouper pour exercer dans des territoires isols, le lgislateur a considr que ces mesures constituaient une rponse efficace aux dserts mdicaux et la crise de vocation vis--vis de la mdecine librale. Cest en effet incontestablement une rponse pragmatique. Et dautres solutions, dont les bnfices cot/efficacit restent toutefois dmontrer, sont dores et dj envisages, tel linstauration dune part de paiement forfaitaire, type prime, pour des mdecins gnralistes sinstallant en zone sous mdicalise. Ces dmarches cherchent faciliter, en levant certains obstacles ou en offrant certains avantages, linstallation de soignants au sein des dserts mdicaux. Cependant cest une rponse qui fait une confiance totale au volontariat et aux bonnes volonts locales. Le postulat est le suivant : les acteurs du systme de soins sorganiseront par eux-mmes pour autant que toutes les conditions favorables et incitatives leur auront t donnes par la puissance publique.


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Boyer (V.), Rapport fait au nom de la commission des affaires sociales sur la proposition de Loi, adopte par le Snat, modifiant certaines dispositions de la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires, Assemble Nationale, 2011.


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Force est de constater que certaines exprimentations locales valident ce postulat. Il existe en effet une vraie diversit actuelle de maisons de sant de proximit ou dorganisations de professionnels libraux en ple de sant qui fonctionnent et permettent de maintenir une offre de soins dans des territoires fragiliss. Souvent dailleurs les collectivits locales (Conseils Rgionaux ou Municipaux) participent de lmergence de ces solutions lexemple du projet en cours de maisons rgionales de la sant en rgion PACA. Parfois ce sont des acteurs mutualistes19, notamment en zone rurale, qui promeuvent ces maisons mdicales. Mais globalement le nombre de ces initiatives reste ce jour insuffisant. Enfin, notons que la seule mesure coercitive srieusement envisage actuellement pour lutter contre les dserts mdicaux consiste proposer dinterdire linstallation des jeunes mdecins en secteur II - honoraires libres - dans les zones de surdensit mdicale. Or, indniablement, cette proposition naura que trs peu dimpact sur la rgulation linstallation des mdecins gnralistes car seulement 7% dentre eux exercent en secteur II quand dans le mme temps 41% des mdecins spcialistes ont opt pour ce mode dexercice20. Ainsi lensemble des mesures pragmatiques existantes ou envisages 21 apparaissent insuffisantes rsoudre isolment le dfi que constitue la rpartition de loffre de soins sur nos territoires et la lutte contre les dserts mdicaux. Le terreau dun service public de sant En consquence il apparait ncessaire que ltat et la puissance publique puissent assumer, en dernier recours, leur rle ultime et rgalien de rempart. Pas plus quil ne doit exister de zones de non droit sans forces de scurit, il ne peut perdurer de zones de non soins sans personnels soignants. Et cette analyse semble de plus en plus partage. La Fdration Hospitalire de France (FHF), reprenant dautres propositions convergentes22, sest ainsi prononce au dbut de lanne 2012 en faveur de la constitution dun vritable service public de sant garant de laccs aux soins pour tous sur la totalit du territoire national23 : les hpitaux publics seraient autoriss, en cas de carence constate, organiser au sein du territoire le maintien dune offre de soins ambulatoires de premiers recours () et recruter les professionnels de sant ncessaires . Il sagit de favoriser les cooprations et le travail en rseau pour une meilleure prise en charge des patients en autorisant notamment la cration de maisons mdicales adosses lhpital public. En guise dillustration des exemples de cooprations existent dj dans la rgion PACA, et lAssistance Publique des Hopitaux de Marseille (AP-HM) promeut une stratgie de groupe public en dveloppant des cooprations inter hospitalires. Cest ainsi que doit tre effectivement cre dans le courant de lanne 2012 une communaut hospitalire de


Concept de Maisons de Sant Rurale (MSR) dvelopp par la mutuelle MSA, la protection sociale du monde agricole et rurale : http://maisonsdesanterurales.msa.fr/ 20 Dmographie des professions de sant librale (source SNIR : systme national inter-rgimes), CNAMTS, 2010, http://www.ecosante.fr & http://bit.ly/JbN9Rv 21 Hubert (E.), Rapport sur la mission de concertation sur la mdecine de proximit, Service de llyse, 2010. 22 Mas (B.), Une nouvelle ambition pour lHpital, in Mas (B.), Pierru (F.), Smolski (N.), Torrielli (R.), LHpital en ranimation, d. Du Croquant, 2011. 23 Plateforme politique 2012-2017 de la FHF : le service public de sant, une ambition pour la France http://bit.ly/zhu3eL
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territoire (CHT) entre les hpitaux publics de Marseille, Martigues et Aubagne. Cependant, il ne sagit ici que de coopration renforce entre des hpitaux, et les liens entre lhpital public et la mdecine de ville ambulatoire restent pauvres. Tout juste peut-on relever deux initiatives emblmatiques : - La PASS Rimbaud adoss au service des urgences de lhpital de la Conception Marseille Il sagit dune Permanence dAccs aux Soins de Sant (PASS) qui offre la possibilit dune consultation mdicale en journe, sans rendez-vous et sans avance de frais pour des populations pauprises qui nont pas forcment de droits ouverts la scurit sociale. Les patients y rencontrent galement une assistante sociale pour faire le point sur leur situation administrative et sociale afin d'ouvrir leurs droits, souvent ignors, lassurance maladie. Il sagit dune structure de soins ambulatoires adosse au service des urgences de lhpital, hberge en son sein, et qui permet de dlester laccueil des urgences de la prise en charge de ces patients qui relve souvent davantage de lurgence sociale que de lurgence sanitaire. Ces PASS existent, et parfois depuis plus de dix ans, dans de nombreuses autres grandes mtropoles (Paris, Lyon, Nantes, etc.). - Une maison mdicale de suivi Psychiatrique ambulatoire Le ple universitaire psychiatrique du CHU de Marseille a dvelopp depuis de nombreuses annes une maison de suivi psychiatrique hors les murs , localise en plein centre ville, distance de lhpital mais adosse ce dernier. Les mdecins psychiatres de lhpital y assurent les consultations en journe et bnficient, bien qu distance, de toute la logistique hospitalire. Ces deux derniers modles dorganisation prfigurent ce que pourrait tre un service public de sant o se noueraient des liens troits entre lhpital et la mdecine ambulatoire travers des Maisons Publiques de Sant adosses lhpital. Ainsi, en guise dillustration concrte, des Maisons Publiques de Sant en soins primaires et secondaires pourraient tre cres dans certains quartiers de lagglomration Marseillaise o rgne une grande inscurit et o les jeunes mdecins ne sinstallent plus par crainte dun exercice solitaire. De la mme faon mais pour dautres raisons, ces mmes maisons pourraient tout autant exister et prendre vie dans des territoires plus reculs et ruraux de la rgion PACA. Partie III : Propositions - Le projet OASIS : Offrir un Accs aux Soins Initiaux et Secondaires, et constituer des oasis sanitaire public au sein des dserts mdicaux Face aux dserts mdicaux et face notamment aux perspectives dmographiques qui prdisent leur croissance, ltat ne peut plus sappuyer uniquement sur la seule bonne volont des professionnels de sant ni compter exclusivement sur des mesures incitatives pour rsoudre durablement cette problmatique. Il est impratif que ltat se donne les moyens de crer et de prenniser une offre de soins sur ces territoires. Nous considrons quil est en effet de la responsabilit de la puissance publique que dassurer chaque citoyen un accs aux soins quitable quelque soit son lieu de rsidence. En cas de carence avre et durable, ltat doit donc faire preuve dautorit et palier ce dfaut doffre de soins en favorisant lmergence de Maisons Publiques de Sant en soins primaires et secondaires.

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Un pilotage national et rgional Trois prrequis savrent ncessaires. Tout dabord, il est impratif que les autorits publiques puissent sappuyer sur un diagnostic dmographique prcis et prospectif lchelon national et lchelon rgional. Ainsi la cration dun observatoire national des ingalits daccs aux soins, limage par exemple de lobservatoire national de la pauvret et de lexclusion sociale, est le pralable qui autorisera ltat agir quand auront t circonscrits des bassins de vies ruraux ou urbains exempts doffre de soins. Cet observatoire devra produire des lments dapprciation tenant compte de lensemble des documentations statistiques disponibles en terme de densit mdicale (Conseil National de lOrdre des Mdecins, DREES24, IRDES25, etc.). Les prrogatives de cet observatoire pourraient stendre au-del de la seule analyse des ingalits gographiques daccs aux soins pour envisager paralllement les ingalits sociales daccs aux soins, lesquelles constituent galement un enjeu majeur de nos politiques publiques en sant26. Ensuite, il apparait ncessaire dinstaller durablement et concrtement la problmatique de laccs aux soins au cur des missions des agences rgionales de sant (ARS). Depuis leur rcente cration, ces dernires ont sembl prioriser leurs actions sous lunique spectre des contraintes budgtaires, de la diminution des cots en sant et des rorganisations entre tablissements de sant. La mue des anciennes agences rgionales de lhospitalisation (ARH) - dont les missions taient circonscrites loffre de soins hospitalire - vers les nouvelles agences rgionales de sant (ARS) en charge de lensemble de loffre de soins sur un territoire, prendra certainement plus du temps quescompt. Cependant, il est indispensable que ces dernires reconsidrent leur rflexe du pass - lhospitalocentrisme -, oublient leurs consignes dhier - les conomies tout prix - et se consacrent ds prsent pleinement lurgence que constituent les dserts mdicaux et loffre daccs aux soins. Leur mission principale doit tre de construire un parcours de sant quitable sur lensemble du territoire. Cest sur la base des donnes dmographiques dun observatoire national des ingalits daccs aux soins que les ARS pourront utilement orienter la cration de Maisons Publiques de Sant au sein des territoires les plus en difficult. Enfin, la cration de ces maisons mdicales, bouclier ultime contre les dserts mdicaux, doit se faire en lien troit avec lhpital public, auquel elles doivent tre adosses. Il sagit de favoriser ainsi la constitution dun vritable rseau de soins intgr entre lhpital, la mdecine de ville et les soins de suite, prmices dun service public de sant. ce titre, il sera ncessaire de reconsidrer les missions habituelles et le primtre daction de lHpital public. Cette ouverture de lhpital vers la mdecine ambulatoire constitue aujourdhui une volution souhaitable et ncessaire. Lhospitalocentrisme a vcu. Plutt que de se recentrer sur eux-mmes et sur leurs missions historiques, les tablissements publics de sant doivent voluer et sadapter aux nouveaux besoins de notre systme de sant. Durant les 50 dernires annes, et postrieurement aux ordonnances Debr de 1958, lhpital public a parfaitement su rpondre aux dfis, aux volutions et la modernisation


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Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistique, http://www.drees.sante.gouv Institut de recherche et documentation en conomie de la sant, http://www.irdes.fr/ 26 Dourgnon (P.), Jusot (F.), Fantin (R.), Payer peut nuire votre sant : une tude de limpact du renoncement financier aux soins sur ltat de sant, IRDES, 2012.

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de la mdecine : multiplication des spcialits et sur-spcialits, introduction des concepts de levidence based medecine dans la pratique quotidienne, technicisation du soin et du diagnostic, renforcement des liens avec luniversit, la recherche et lenseignement par la cration des centres hospitalo-universitaires (CHU). Cependant conjointement, lhpital public sest considrablement loign de la mdecine de ville et des soins daval. Entre les offres de soins primaires, lhpital et les offres de soins secondaires, les liens se sont distendus. Or les dfis que notre systme de sant doit dsormais affronter sont bien diffrents de ceux dhier : redonner une place prminente aux soins de premiers recours et la mdecine gnrale, rpondre le prise en charge globale des personnes ges souffrantes et dpendantes, assurer le traitement et le suivi coordonn des maladies chroniques, dvelopper la mdecine prventive et lducation thrapeutique, accompagner la croissance des besoins en lit daval et en soins de suite sous toutes leurs formes (hospitalisation domicile, EPHAD, etc.). Et au-del de tout cela, le dfi majeur de notre temps est de renforcer les collaborations, les dialogues, les mises en rseau et toutes les formes de transversalit entre lensemble des acteurs de notre systme sant. Ainsi il apparat ncessaire que lhpital public participe de ces volutions en ouvrant ses portes et ses fentres vers la mdecine de premier recours et vers les soins de suite, notamment et prioritairement dans les zones faible densit mdicale. La cration de Maisons Publiques de Sant en soins primaires et secondaires adosses lHpital Nous voulons prendre exemple sur les historiques centres de sant adosss des organismes mutualistes pour envisager une renaissance actualise de ce modle dorganisation et faire cette proposition innovante : encourager la cration de Maisons Publiques de Sant territoriales adosses lhpital. Il sagira douvrir le champ daction de lhpital public, actuellement quasi exclusivement occup par la mdecine hyperspcialise, en direction de la mdecine gnrale ; laquelle est aujourdhui la grande oublie du secteur public hospitalier. Mais il sagit surtout doffrir aux jeunes professionnels de sant un cadre dexercice collgial, en lien avec lhpital, au sein de bassins de vie exposs une offre de soins dficitaire. Et cela concerne aujourdhui des territoires ruraux reculs, des zones priurbaines marginalises, de mme que certains quartiers paupriss de nos grandes villes o rgne une forte inscurit. ce titre ces Maisons Publiques de Sant peuvent constituer de vritables oasis sanitaires publiques capables dirriguer nouveau nos dserts mdicaux. Le projet OASIS Offre dAccs aux Soins Initiaux et Secondaires ne constitue pas uniquement un projet de bouclier sanitaire ou de rempart sanitaire , vision par trop dfensive. Face la problmatique des dserts mdicaux, le projet OASIS se veut porteur dune stratgie rsolument ambitieuse et offensive. Stratgie soutenue par ltat, porte par les ARS et ralise en lien avec lhpital public. Si lobjectif premier du projet OASIS est de lutter contre les dserts mdicaux en proposant une offre de soins indite, il sagit aussi de crer une vritable synergie dactions entre lHpital Public et sa Maison Publique de Sant. Les missions respectives seront complmentaires.

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LHpital se recentre sur ce qui lui est spcifique : la prise en charge des maladies dcompenses, la fourniture de plateaux techniques diagnostiques et thrapeutiques, laide mdicale face aux urgences vitales. Paralllement, les Maisons Publiques de Sant rpondent aux besoins croissants en soins primaires et secondaires et dlestent ainsi lhpital des missions qui ne sont pas les siennes et pour lesquelles le service rendu est souvent inefficient en terme de qualit comme en terme de cot : 1 Les soins primaires (ou soins initiaux ou soins damont) Il sagit pour la Maison Publique de Sant de prendre en charge les fonctions de sant primaire : soins de premiers recours en mdecine gnrale, prvention, ducation thrapeutique et suivi des pathologies chroniques. Autant de missions quaccomplit actuellement parfois lhpital et qui pourront tre ainsi utilement transfres. Par ailleurs ces maisons assureraient une mission de permanence des soins en premire partie de nuit et seraient ainsi un facteur de dsengorgement supplmentaire des urgences hospitalires. 2 Les soins secondaires (ou soins de suite ou soins daval) Il sagit pour la Maison Publique de Sant dassurer une partie des soins de suite aprs une hospitalisation et de favoriser en consquence la rduction des dures de sjour lhpital. Cette mission peut prendre plusieurs formes. Tout dabord ces maisons de sant pourront dvelopper un vritable service daide au maintien et aux soins prcoces domicile en lien avec lhpital et au plus proche du lieu de vie des patients. Ensuite lobjectif est galement de consolider les liens ville hpital services mdico-sociaux. ce titre, les mdecins gnralistes des Maisons Publiques de Sant pourront assurer des consultations et le suivi mdical de patients au sein d'EHPAD27 ayant contractualis avec le centre hospitalier. Par exemple, un patient diabtique dcompens pourrait tre trait in situ au sein de l'EHPAD sans venir saturer, via son transfert, comme aujourd'hui, le service d'urgence du centre hospitalier. Des effets bnfiques induits Il est utile denvisager prsent lensemble des effets bnfiques collatraux du projet OASIS et de la cration de Maisons Publiques de Sant adosses lHpital, proximit ou distance de celui-ci, dans des zones de faible densit mdicale. Les profits attendus sont potentiellement nombreux : - Cration dun cadre dexercice collectif innovant, rassurant et valorisant pour les jeunes gnrations. Car cela rpond une relle aspiration des tudiants en mdecine lissue de leurs tudes : beaucoup de jeunes diplms sont en demande de ce type dexercice qui offre un cadre dexercice serein, prvisible et collgial. La perspective dexercer en tant que mdecin hospitalier en mdecine gnrale nomm au sein de la maison de sant du centre hospitalier qui vous a form, serait une perspective nouvelle, valorisante et donc fortement attractive pour les jeunes gnrations dtudiants. Elle faciliterait grandement linstallation de ces jeunes mdecins dans ces


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Etablissement d'Hbergement pour Personnes Ages Dpendantes (EHPAD), dsigne un tablissement mdico-social pouvant accueillir des personnes dpendantes, parfois atteintes de la maladie dAlzheimer ou de maladies

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maisons de sant, y compris dans des territoires loigns et fragiliss . Et argument non ngligeable, cet exercice collectif, en quipe, de la mdecine gnrale constitue indniablement la meilleure des prventions contre la survenue dpisodes de souffrance au travail ou de suicides dont on sait quils touchent fortement la population soignante28. Les mdecins de ces maisons mdicales seraient essentiellement des mdecins salaris par lhpital public et organiss autour dune quipe faite de mdecins hospitaliers, dinternes, dassistants en mdecine gnrale, dinfirmires et de secrtaires hospitalires, selon une organisation proche de celles de nos units de soins spcialiss de lhpital intra-muros. Cependant, comme nous le verrons, cette organisation pourrait tre revisite dans le sens dun renouveau du management hospitalier et des statuts mdicaux. De plus cest un moyen de revaloriser la mdecine gnrale en lui donnant une place lgale de celle des services de spcialits de nos hpitaux rfrents. Ces maisons constituent galement un cadre dexercice en lien avec lhpital et luniversit. Les professionnels de ces maisons de sant se partageraient des missions de soins, denseignement et de recherche, notamment pour ceux exerant en maison de sant adosse un centre hospitalier universitaire. Ce serait ainsi un terrain de stage et denseignement idal pour les tudiants en mdecine afin quils se sensibilisent la pratique de la mdecine gnrale pendant leurs tudes, de mme que la recherche clinique en mdecine gnrale pourrait y prendre un nouvel essor. Et certaines de ces Maisons Publiques de Sant et certains mdecins gnralistes y exerant pourraient se voir attribuer, par une commission indpendante, un statut universitaire de par la qualit de leurs travaux en recherche clinique et de par la qualit de leurs enseignements. Lexistence de Praticiens Hospitaliers Professeurs des Universits en mdecine gnral constituerait galement un acte fort de reconnaissance pour cette discipline qui doit tre replace aujourdhui au cur de notre systme de sant. Ils pourraient y merger de nouveaux mtiers de sant, collaborateurs mdicaux, pouvant assurer des sances dducation thrapeutique, des consultations de dpistage des facteurs de risque et des actions de prvention. Et cela constituerait un moyen sr pour renforcer un service public de proximit face une mdecine gnrale librale inflationniste en actes de soins et peu enclin encourager une politique sanitaire de prvention. Ces maisons permettraient de crer et de renforcer les rseaux de soins et les parcours de sant. Le suivi coordonn et lorientation du patient dans son parcours de soins seront encourags, de mme que la participation la veille pidmiologique. Des plages de consultations spcialises seront organises rgulirement afin de rapprocher les mdecins spcialistes hospitaliers des populations. On imagine ainsi volontiers des consultations dendocrinologie, de pdiatrie (ou dautres spcialits mdicales) au sein de ces maisons de sant mais ralises par un mdecin de lhpital. Ces maisons de sant territoriales bnficieraient de lintranet hospitalier et de laccs en temps rel aux dossiers informatiss et lavis des mdecins spcialistes experts du centre hospitalier. Ainsi se constituerait un vritable rseau de soins public allant de la mdecine hospitalire hyperspcialise jusqu la mdecine gnrale de proximit. Ce
(C.), Souffrance en France - La banalisation de l'injustice sociale, Collection du Points, Edition du seuil, 2010.


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serait un tremplin vident pour le dveloppement de la tlmdecine et du dossier patient informatis (DPI). Autre bnfice attendu : offrir une rponse aux ingalits sociales daccs aux soins. Les patients pourront choisir comme rfrent mdical non plus un mdecin gnraliste mais sa Maison Publique de Sant, et ils y seront exonrs du tiers payant. Par ailleurs ces structures constitueront un puissant levier de recrutement pour les hpitaux publics. Elles seront le bras recruteur, la vritable avant-garde des hpitaux publics et de leurs plateaux technique souvent couteux (bloc opratoire, service de radiologie, cardiologie interventionnelle, etc.) ; comme le sont dailleurs actuellement les services durgence de ces mmes hpitaux. Enfin, certaines mutuelles ou collectivits qui, seules, assument difficilement la prennit de leurs propres centres de sant pourraient tre partenaires ou cogestionaires de ces maisons mdicales.

Ainsi la proposition de cration de Maisons Publiques de Sant adosses lhpital au sein des dserts mdicaux constitue laxe central du projet OASIS, mais ce dernier ne se limite pas cette seule proposition. La cohrence et la prennit du projet ncessitent dy associer dautres mesures. Un renforcement de la formation en mdecine gnrale : cration dune priode de 1 2 ans de mise en responsabilit au sein des Maisons Publiques de Sant Il est en effet indispensable et urgent de repenser la formation actuelle des praticiens en mdecine gnrale. Celle-ci se scinde en deux parties : un externat dune dure de 6 ans qui offre une formation commune lensemble des futurs mdecins quelles que soient leurs spcialits venir, puis un internat spcialisant en mdecine gnrale dune dure de 3 ans. Deux critiques rcurrentes mritent dtre entendues. Premirement, durant la priode dexternat le contact de ltudiant avec la pratique concrte de la mdecine gnrale est extrmement rduit et se limite un stage de 3 mois mi-temps sur lensemble des 6 premires annes de formation. Ce stage nest obligatoire que depuis 1997 et il existe encore aujourdhui des facults qui ngligent cet aspect rglementaire faute de matres de stage en mdecine gnrale agrs pour accueillir les tudiants en formation. Dautres facults, quant elles, se contentent dun simple contact avec la mdecine gnrale, sans faire de ce stage ce quil est, savoir un vritable stage dexternat29. Deuximement, durant la priode dinternat et de spcialisation de 3 ans en mdecine gnrale, il existe seulement 6 mois de formation obligatoire plein temps auprs dun mdecin gnraliste en ville ou la campagne. Voil une ineptie majeure des tudes mdicales : sur 9 annes de formation, beaucoup de mdecins gnralistes nauront t au contact de leur futur cadre dexercice que durant une priode obligatoire de 7 mois et 15 jours ! Face cette aberration, le modle de Maisons Publiques de Sant que nous proposons peut constituer un terrain de stage idal pour les tudiants en formation. Le lien troit entre ses Maisons Publiques de Sant, lhpital public et luniversit facilitera laccs la pratique concrte de la mdecine gnrale et laccroissement des dures de stage.


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Peltier (M.), tat des lieux du stage en deuxime cycle des tudes mdicales, ANEMF, 2010, http://bit.ly/L793rz

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Il nous apparat par ailleurs utile de rformer profondment la priode de formation spcialise des mdecins gnralistes, laquelle ne dure que 3 ans contre 5 ans pour toutes les autres spcialits mdicales et chirurgicales. Nous proposons donc dallonger la priode dinternat en mdecine gnrale de une deux annes supplmentaires afin de lharmoniser avec les autres maquettes de DES30. Mais surtout nous considrons que ces deux annes ne sont plus de simples annes de formation mais ce sont dsormais une deux annes de mise en responsabilit o linterne en mdecine gnrale est apte assurer en autonomie sa profession31. En consquence, linterne ainsi en responsabilis serait incit rejoindre durant cette priode supplmentaire (selon une procdure de choix de stages et de postes ouverts), une Maison Publique de Sant situe en zone fragilise et dy renforcer lquipe en place. Cela permettrait, dans le cadre de ce qui sapparente un service civique transitoire offrant des droits futurs dfinir (rmunration spcifique, bonus complmentaire retraite, etc.), dassurer la prennit de fonctionnement de ces structures. Et ces mesures pourraient tre transposables aux internes de spcialits qui en fin de cursus pourraient galement assurer un stage au sein de ces maisons de sant, en fonction des dficits constats dans laccs aux soins spcialiss (ophtalmologie, pdiatrie, etc.). Un lieu dexprimentation pour un nouveau management hospitalier Enfin, ces Maisons Publiques de Sant ne doivent pas importer dans leur fonctionnement certains travers encore persistants au sein de nos hpitaux publics : lourdeur administrative, organisation mdicale rigide, pouvoirs fodaux et carrires statutaires monolithiques. linverse, ces maisons de sant peuvent constituer un vritable lieu dexprimentation pour un modle de gouvernance rnove et pour un management modernis dont le but ultime serait dirriguer en retour lhpital lui-mme. Une gouvernance rnove cest la ncessit dassocier le citoyen local en tant que membre dcisionnaire de plein droit du conseil mdical et paramdical qui sera lorgane lgislatif responsable de lensemble des dcisions impactant lavenir et le dveloppement de la Maison Publique de Sant, laquelle pourra bnficier dune relle autonomie au regard de sa tutelle hospitalire. Un management modernis cest aussi faire cohabiter dans lquipe soignante des mdecins salaris statutaires, des tudiants en formations, des internes en responsabilit, des auxiliaires mdicaux, des infirmires, toute une htrognit de personnels sous la responsabilit dun leader dquipe, qui peut tre un non mdecin et dont le mandat sera limit dans le temps. Enfin, le recrutement ncessaire de mdecins hospitaliers en mdecine gnrale au sein de ces structures constitue une opportunit pour rinventer un statut de mdecins hospitalier permettant la reconnaissance des investissements individuels et valorisant lattractivit des carrires de praticien hospitalier travers notamment des valences denseignement, de recherche ou de mobilit.


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DES : Diplme dtude spcialis. La loi 2011-940 du 10 aot 2011 dite loi Fourcade permet dj un interne en mdecine gnrale titulaire dune licence de remplacement dassurer le remplacement de mdecins salaris quelle que soit la structure dexercice.

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Les prmices dun service public de sant Au total, le modle public de maisons de sant que nous dfendons travers le projet OASIS rsout lensemble des cueils numrs par la mission Juilhard11, lesquelles freinent actuellement le dveloppement de ce type de regroupements professionnels : absence de lien avec luniversit, absence dun rseau dinformatique mdicale, manque dattractivit des maisons de sant actuelles pour les infirmires en exercice libral par non reconnaissance salariale des actions de prvention et de sant publique. Mais ce projet porte aussi et surtout lambition de faire disparaitre les dserts mdicaux de nos territoires en organisant un vritable service public de sant. ce stade la question du financement et de la validit conomique de ce projet mrite dtre pose. videmment, et sauf vouloir reproduire les difficults budgtaires que connaissent les centres mutualistes de sant, la prennit financire de ces structures ncessitera une rvision du financement des actes de soins qui valorise davantage les actions de prvention, la prise en charge des pathologies chroniques, et les missions fondamentales dun rseau public en sant. Mais au-del, le type dorganisation que nous proposons, organisation qui renforce troitement les collaborations entre la ville, le mdico-social et lhpital, organisation qui cherche mieux organiser et fluidifier les rseaux de soins, ce type dorganisation fait entirement cho aux rflexions qui mergent pour tenter de rviser le systme actuel de tarification. Le but recherch serait daboutir une tarification, non lacte de soins, mais au parcours de sant. Afin de valoriser la prise en charge coordonne du parcours de sant il faudra trouver les mcanismes qui assurent une fongibilit effective et prenne des enveloppes budgtaires entre les secteurs hospitaliers, ambulatoires et mdico-sociaux. Il sagit de valoriser et de rmunrer la transversalit des parcours de sant plutt quun acte de soin isol. Par ailleurs, il existe galement dans le systme de financement actuel des marges de manuvre financire au sein de loffre publique hospitalire existante. Certaines rorganisations seraient source de redistribution dallocation budgtaire dune mission une autre au sein du service public de sant. Ainsi lhpital pourrait renoncer certains plateaux techniques de proximit redondants pour prfrer offrir des Maisons Publiques de Sant en soins de premiers recours et en soins de suites aux populations concernes. Le projet OASIS source dconomies en sant Il est aujourdhui tabli que les pays qui rmunrent les professionnels au moins en partie par le salariat ou la capitation matrisent mieux leurs dpenses de sant que ceux, comme la France, qui recourent principalement au paiement lacte32. Ainsi, toutes les politiques publiques rcentes en sant ont cherch renforcer des modes de rmunrations alternatives des mdecins gnralistes travers l'introduction conventionnelle d'une part de paiement forfaitaire des mdecins libraux. Cependant les crispations historiques de la mdecine librale sont fortes et l'obtention d'accords conventionnels relve souvent dune ngociation longue et difficile. Ici rside galement tout lintrt du dveloppement de ces Maisons Publiques de Sant : les personnels soignants y sont salaris et la seule volont de


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Bras (P-L.), Les rformes des systmes de sant, ici et ailleurs, peut-on rformer lorganisation des soins de premier recours ? Les tribunes de la sant n 30, 2011.

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l'tat via les ARS et les tablissements Publics de Sant peut tre le moteur de leur rapide expansion sur nos territoires. Il est important de prciser quil ne sagit pas ici dencourager une rforme autoritaire qui bouleverserait brutalement les modes dexercice des mdecins en France supprimant la mdecine librale et la tarification lacte du jour au lendemain. Cependant on peut tenter, dans le respect de tous, daccrotre nettement dans notre pays la place de la mdecine gnrale salarie : via ces maisons mdicales, via les centres de sant mutualistes et via l'introduction conventionnelle d'un paiement forfaitaire des mdecins libraux. Il sagit en ralit dun objectif de trs long terme qui tendrait rquilibrer loffre de soins de premier recours entre mdecine librale et mdecine salarie en crant un vritable rseau intgr de sant public qui pourrait sinspirer du rseau de soins des Vets, vtrans de larme amricaine33 : la Veteran Health Administration (VHA). Lobjectif ultime tant de mieux matriser les dpenses dassurance maladie, doffrir un accs aux soins quitable et de favoriser efficacement une politique de prvention et dducation la sant. Enfin, cest aussi un projet qui ambitionne de modifier et de moderniser les missions historiques de lHpital Public, lequel, plutt que de cder face aux offensives de la mdecine librale et marchande, labore un contre-projet de dveloppement vers les soins primaires et secondaires en sappuyant sur ses forces : confiance des citoyens, mdecine salarie, rseau informatis, innovation et recherche, enseignement et permanence des soins. LHpital Public et ses hpitaux dexcellence souvriraient ainsi la mdecine gnrale de premier recours et aux soins de suite, en ville comme la campagne, pour irriguer nos dserts mdicaux de vritables oasis sanitaires.

Synthse des propositions du projet OASIS


- Offre dAccs aux Soins Initiaux et Secondaires -
Cration doasis sanitaires publiques face aux dserts mdicaux ruraux et urbains 1. Crer un observatoire public national des ingalits daccs aux soins 2. Renforcer le pilotage des ARS dans loffre daccs aux soins 3. Crer des Maisons Publiques de Sant en soins primaires et secondaires adosses lHpital en zones de faible densit mdicale 4. Crer un rseau public de collaboration ville hpital mdico- social, prmices dun service public de sant 5. Allonger 4 ou 5 ans le DES de mdecine gnrale pour une mise en responsabilit des internes au sein des Maisons Publiques de Sant 6. Exprimenter un nouveau management hospitalier au sein des Maisons Publiques de Sant 7. Crer un statut spcifique de mdecin hospitalier en mdecine gnrale 8. Valoriser et rmunrer la transversalit des parcours de sant et les missions de service public


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Silber (D.), Lexemple inattendu des Vets : comment ressusciter un systme public de sant, note Institut Montaigne, 2007.
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Bertrand Mas Ltat ne peut plus ignorer ses dserts mdicaux


Le Laboratoire Politique Think Tank Diffrent Ple Sant / Bien-tre

Pour conclure et afin de prciser la dmarche conceptuelle qui a orient lcriture de cette note sur la thmatique difficile des dserts mdicaux, il est probablement utile dajouter ici quelques mots en forme dpilogue. Le projet OASIS et ses propositions sinscrivent dans une rhtorique de penses renouveles. La problmatique laquelle nous tentons dapporter des rponses est si complexe que nous ne pouvons pas y rpondre par les mcanismes du raisonnement acadmique. Reformulons le postulat rsoudre : il sagit dorganiser sur nos territoires un accs aux soins qui approche au plus prs de lquit. Or notre systme de sant na rien dquitable. Ce sont autant dacteurs diffrents, autant de professions diffrentes, autant de lieux ou de modes dexercices diffrents, autant dorganisations diffrentes, autant dintrts diffrents. Et pourtant nous devons proposer des modes de collaboration entre individus et entre organismes qui conduisent lquit. De fait, sur les bases de lexistant, nous avons tent dimaginer des axes de transversalit, nous avons cherch construire une mise en rseau qui embrasse la mdecine ambulatoire, lhpital et le secteur mdico-social. Et pour cela il nous fallait imaginer un lment liant, un rouage indispensable, une interface ncessaire. Alors nous avons conceptualis ce que pourraient tre ces Maisons Publiques de Sant et comment elles pourraient Offrir un Accs aux Soins Initiaux et Secondaires tous et partout. Peut-tre alors avions-nous commenc raisonner autrement.

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