STATUS PASIEN

Nama Jenis Kelamin Umur Ayah Ibu No. Rekam Medis Suku MRS

: Bayi Siska Nopianti : Laki-laki : 2 hari : : : 588244 : Palembang : 3 Februari 2012

Ringkasan data dasar

:

Seorang bayi/ laki-laki/ 1 hari/ BB: 2100 gram dengan KU: Malas minum Bayi lahir di VK kebidanan, spontan ditolong SpOG dari ibu G3P2A0 hamil 36 minggu R/ ibu demam (-), KPSW (-), ketuban kental, hijau, bau (-), bayi lahir langsung menangis. Usia 1 hari bayi tampak malas minum, dilakukan pemeriksaan darah, CRP (+) 24, LED= 11, bayi alih rawat neonates.

KU: aktifitas: hipoaktif r. hisap: sedang tangis: sedang HR: 136x RR: 40x T: 37 C Anemis, sianosis, ikterik, dispnea (-) KS: kepala: NCH (-) Thorax: simetris, retraksi (-)

rhonki (-/-). murmur (-). gallop (-) Pulmo: vesikuler (+) normal.Cor: BJ I & II IV.8C Kesadaran: sadar Aktiitas: hipoaktif Tonus otot: normal . wheezing (-/-) Abdomen Ekstremitas : datar. lemas. BU (+) normal : akral pucat (-) M1: umum M2: Sepsis M3: BBLR M1: umum Rencana: DR/ UR/ FR M2: Sepsis Rencana pemeriksaan: LP Rencana Terapi : ceftazidim 2 x 60mg IVFD D10 1/5 NS gtt 6 mikro A/P 8 x 10 cc M3: BBLR Rencana pemeriksaan: Rencana Terapi: Cegah hipotermi Cegah hipoglikemia BB: 2100gtam PB: 42 cm Suhu : 36. H/L tidak teraba.

isokor. Paru-paru: bunyi napas: vesikuler Ronki basah halus : (-) Jantung: frekuensi 130x/ menit. fasialis: (-) Leher: Thoraks: bentuk simetris (+). bising (-) Datar: lemas Limfa: tidak teraba Hati: tidak teraba Bising usus: (+) normal Genitalia : jenis kelamin: laki-laki . retraksi (-) Denyut jantung: 140 x/ ment.Anemis: (-) Refleks hisap: lemah Menangis: lemah Posisi bayi: normal Pernapasan: 40x/ menit. bising (-) Keadaan spesifik: Kepala: lingkaran: 29 cm Ubun-ubun besar: rata Mata: nistagmus (-). reflex cahaya (+) Hidung: NCH (+) Trauma lahir: caput succedaneum: (-) Caput hematom (-) Perdarahan sub aponeurotic: (-) Fares N. dispnoe. pergerakanz: simetris Retraksi (-). apnoe. kusmaull. pupil normal.

moro (+). plantar grasp (+) Anamnesis riwayat kehamilan: GPA: G3P2A0 HPHT: Periksa hamil: 4 kali. withdrawal (+). hidramnion (-). teratr Kebiasaan ibu sebelum/ selama kehamilan: Minum alcohol: (-) Merokok (-) Makan obat-obatan tertentu: (-) Penyakit/ komplikasi kehamilan ini: Sehat : (+) PEB: (-). Solusio plasenta (-). disproporsi kepala panggul (-). malpresentasi (-). hipertensi (-). dislokasi (-) Reflex primitive: oral (+). diabetes mellitus (-). cara persalinan sepontan. penyakit lain (-). Nilai APGAR Menit 1 5 10 A 1 1 P 2 2 G 1 2 A 2 2 R 2 3 TOTAL 8 9 Keadaan bayi saat lahir: . infeksi saluran kencing (-).Descensus testikularum: (+) Labia minor: Ekstremitas: fraktur (-). Riwayat persalinan/ kelahiran Presentasi: letak kepala. anemis (-). infeksi intra partum (-). plasenta previa (-). Hipotensi: (-). tonic neck (+).

CRT < 3 menit A: tetap P: IVFD D10 1/5 NS + Ca glukonsas gtt 6 mikro A/p 8 x 10 cc . retraksi (-/-) C/ BJ I-II N bising (-). BU (+) normal Ekstremitas: sianosis (-). HR 132x/ menit. hidup FOLLOW UP 5/2/12 Diagnosis: Sepsis + BBLR Umur: 5 hari BB: 2100gram C: 210 cc S: demam (-). hepar dan lien tidak teraba. rhonki -/-. lemas. sianosis. ikterik. anemis (-).9 C KS: kepala: NCH (-) Thorax: simetris. kejang (-) KU: aktifita: hipoaktifitas. dispnoe (-) Refleks hisap: sedang RR: 42x/menit Tangis: sedang Temp: 36.Jenis kelamin laki-laki Kelahian tunggal Kondisi saat lahir. gallop (-) P/ vesikuler +/+. wheezing -/Abdomen: datar.

5 gr% Leukosit 23.Ceftazidin 2 x 60 mg Cegah hipotermi Cegah hipoglikemia Pemeriksaan laboratorium: 4/2/12 Hematologi Hemoglobin: 16.1 x 103 Laju endap darah: 11 mm/ jam Hitung jenis: 0/2/2/68/21/7 Hematokrit/ PCV: 45% Trombosit: 252 x 103 Golongan darah dan rhesus: B/ Rh positif Serologi CRP: positif 24 mg/L .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful