You are on page 1of 107

CENTRO PROTESI INAIL

VIGORSO DI BUDRIO

LIVELLI DI AMPUTAZIONE E TECNICHE CHIRURGICHE FINALIZZATE ALLA PROTESIZZAZIONE

D.ssa Gioconda Carluccio
Dirigente Medico I Liv. Centro Protesi INAIL

Dott. Luca Gaiani
Consulente Ortopedico Centro protesi INAIL

AMPUTAZIONE: RESEZIONE DI UN
SEGMENTO DISTALE DI UN ARTO, OTTENUTA SEZIONANANDO LO SCHELETRO NELLA SUA CONTINUITA’

DISARTICOLAZIONE:DEMOLIZIONE DISARTICOLAZIONE
FATTA ATTRAVERSO UNA INTERLINEA ARTICOLARE

Il concetto di livello ideale d’amputazione aveva senso quando si forniva un solo tipo di protesi in legno che garantiva il recupero della deambulazione.

Il progredire della tecnologia ha messo a disposizione componenti che consentono la fornitura di protesi tali da poter rispondere alle diverse richieste funzionali ed estetiche.

tumore).possibilità realizzative protesiche . la retrazione.patologie concomitanti. l'irrorazione arteriosa e venosa.Oggi Le indicazioni più preziose sono quelle che si rilevano intraoperatoriamente quali il colore. . . . la vascolarizzazione della muscolatura. . -causa dell’amputazione (trauma.sesso. .età. vasculopatia.aspettative funzionali.

REVISIONE . GOMITO.LIVELLO DI AMPUTAZIONE 1.ESTENSIONE DELLA LESIONE 2.COLLOCAZIONE POSSIBILE DELLE ARTICOLAZIONI MECCANICHE (GINOCCHIO.ELEZIONE . TIBIO-TARSICA. RADIOCARPICA) 3.BRACCIO DI LEVA DI PROPULSIONE CALCOLATO IN BASE ALLE INSERZIONI DEI MUSCOLI 4-CONDIZIONI IN CUI SI EFFETTUA L’INTERVENTO: URGENZA .

BORSITI …. IN OGNI CASO SI PREFERISCE L’AMP. LE CONDIZIONI DELLE ARTIC. SOVRASTANTI E LE CONDIZIONI PSICO-FISICHE DEL PZ.CICATRICI ADERENTI .OSTEOMIELITE .NEUROMI DOLOROSI . VI E’ TUTTO IL TEMPO PER STUDIARE L’ALTEZZA IDEALE DELL’AMPUTAZIONE TENENDO CONTO DELLA VASCOLARIZZAZIONE DELLA CUTE.) . CIRCOLARE CON SCELTA DEL LIVELLO CHE DIA MAGGIORE GARANZIA PER LA FUTURA PROTESIZZAZIONE. • REVISIONE MONCONE . LA’ DOVE CADRA’ L’INCISIONE.MONCONE OSSEO TROPPO LUNGO .CONDIZIONI D’INTERVENTO • AMPUTAZIONE D’URGENZA • AMPUTAZIONE RITARDATA VI E’ L’HANDICAP DELLA FRETTA.MASSE CUTANEE ABBONDANTI ( PLUS DI TESSUTI MOLLI. LO STATO DELLA VASCOLARIZZAZIONE PROFONDA .

. PROTESI BEN TOLLERATA E FUNZIONALMENTE EFFICACE .CONDIZIONE IDEALE INTERVENTO DI AMPUTAZIONE TALE DA FORNIRE MONCONE .CON GRUPPI MUSCOLARI VALIDI E FUNZIONALMENTE BILANCIATI.CON BUONA MOTILITA’ ATTIVA.CON UN EFFICIENTE CIRCOLAZIONE EMOLINFATICA .CON UN BUON TROFISMO TISSUTALE .CON UNA CICATRICE CHIRURGICA SOLIDA E NON DOLENTE. . .

AMPUTAZIONI E DISARTICOLAZIONI DELL’ARTO INFERIORE .

LIVELLI DI AMPUTAZIONE DELL’ARTO INFERIORE: CLASSIFICAZIONE AMPUTAZIONI DI PIEDE AMPUTAZIONI DI GAMBA DISARTICOLAZIONI DI GINOCCHIO AMPUTAZIONI DI COSCIA DISARTICOLAZIONE D’ANCA EMIPELVECTOMIA .

AMPUTAZIONI DI PIEDE .

CLASSICA DI LISFRANC AMP.CLASSIFICAZIONE AMP. TIPO BOYD AMP. DI SYME .DI CHOPART AMP. DI PIROGOFF AMP. DI LISFRANC MODIFICATA (TRANS-METATARSALE) AMP.

NON RESTA COMPROMESSA ECCESSIVAMENTE LA FASE DI DISTACCO DURANTE LA MARCIA. PUO’ ESSERE EFFETTUATA ANCHE PER LESIONI TRAUMATICHE O TUMORALI . INDICAZIONE ESSENZIALE: LESIONI VASCOLARI GRAVI. LA LUNGHEZZA DELL’ARTO INFERIORE E’ CONSERVATA E. DAL PUNTO DI VISTA BIOMECCANICO.AMPUTAZIONE TRANS-METATARSALE ( LISFRANC MODIFICATA) = QUESTO LIVELLO DI AMPUTAZIONE VIENE CONSIDERATO COME UNO DEI PIU’ IDONEI.

E’ UTILE FISSARE I TENDINI ESTENSORI SULLO SCHELETRO ED ALLUNGARE IL TENDINE DI ACHILLE PER EVITARE L’EQUINISMO. PERMETTE PROTESI BASSE. DI LISFRANC = DISARTICOLAZIONE CHE SI EFFETTUA SEPARANDO DA UNA PARTE I TRE CUNEIFORMI ED IL CUBOIDE.AMP. E DALL’ALTRA I CINQUE METATARSI. .

IL MONCONE CHE SI OTTIENE HA UNA DISMETRIA MINIMA E PERMETTE UN PERFETTO APPOGGIO PLANTARE.AMP. DA UNA PARTE DALLO SCAFOIDE E DAL CUBOIDE E DALL’ALTRA DALL’ASTRAGALO. CHE SI EFFETTUA PASSANDO NELL’ARTICOLAZIONE COSTITUITA. . SI ASSOCIA SEMPRE AD UN’ARTRODESI TIBIO-ASTRAGALICA PER OTTENERE UN PIEDE CON APPOGGIO CORRETTO: CIO’ SI REALIZZA CON UN’ARTRODESI IN POSIZIONE FUNZIONALE CHE PERMETTA UN APPOGGIO DEL MONCONE PARALLELO AL SUOLO. DI CHOPART = DISARTICOLAZIONE DELL’AVAMPIEDE DAL RETROPIEDE.

AMP. . TIPO BOYD = AMPUTAZIONE DEL TARSO CHE COMPORTA L’ASTRALEGTOMIA E L’ARTRODESI TIBIO-CALCANEARE. QUINDI NE RISULTA UN MONCONE GLOBOSO CHE SI ESPANDE ANTERIORMENTE E POSTERIORMENTE. IL CALCAGNO MANTIENE IL SUO ANDAMENTO ORIZZONTALE. L’ARTO E’ PIU’ CORTO RISPETTO AL CONTROLATERALE.

SULLA SUPERFICIE DI SEZIONE DI QUEST’OSSO.AMP. DEL TUBERCOLO DEL CALCAGNO OPPORTUNAMENTE SEGATO( ARTRODESI) . L’ARTO E’ PIU’ CORTO RISPETTO A CONTROLATERALE . ASPORTAZIONE DELL’ASTRAGALO ED ADATTAMENTO.QUESTO VIENE POSTO IN MASSIMO TALISMO. OSTEOPLASTICA DI PIROGOFF = SEZIONE DELLE DUE OSSA DI GAMBA SOPRA L’INTERLINEA ARTICOLARE TIBIO-TARSICA.

AMPUTAZIONE CONSIGLIATA DA DIVERSI AUTORI . SIA PERCHE’ LA SUA SUPERFICIE DI SOSTEGNO E’ RICOPERTA DA CUTE GIA’ ABITUATA A SOSTENERE LE PRESSIONI.SI OTTIENE MONCONE ARROTONDATO ADATTO A SOSTENERE IL PESO DEL CORPO. QUINDI NON E’ CAUSA DI DOLORE. SIA PERCHE’ IL MONCONE OSSEO VIENE CHIUSO ALLA SUA ESTREMITA’ IN MODO NATURALE.

AMPUTAZIONE SECONDO PIROGOFF .

AMP. COMPLETA DEL PIEDE: RESEZIONE DI TIBIA E PERONE AL LORO ESTREMO DISTALE . AL DI SOPRA DELLA RIMA ARTICOLARE : NE CONSEGUE UN MONCONE LUNGO E CLAVIFORME. DI SYME = AMP. . POCHI MM.

SEBBENE CON UNA CLAUDICATIO. DOVUTA ALLA DISMETRIA.AMP. DI SYME 1 -SI OTTIENE UN BUON MONCONE CON UNA PERFETTA “IMBOTTITURA” (LA PROTESI PREVEDE IL CARICO TERMINALE COMPLETO) 2. CONSENTE LA DEAMBULAZIONE SENZA PROTESI (ANCHE SE I PERCORSI POSSIBILI SONO LIMITATI) LA TECNICA E’ INDICATA ANCHE PER I DIABETICI .

AMPUTAZIONI TRANS-TIBIALI .

Transtibiale: Limiti del livello I limiti del livello sono: 1.prossimalmente tuberosità tibiale anteriore . 1 2.distalmente l’articolazione tibio astragalica 2 .

MONCONI CORTI DI GAMBA . .IL TENDINE DEL BICIPITE NON DEVE FORMARE CORDE DOLOROSE DURANTE I MOVIMENTI DI FLESSIONE DEL GINOCCHIO : QUESTO TENDINE SI INSERISCE BASSO SULLA TESTA DEL PERONE E PUO’ ESSERE UN OSTACOLO DURANTE I MOVIMENTI DELLA PROTESI NELLA CORSA DI FLESSIONE AL DI LA’ DEI 90° Il limite prossimale del moncone della tibia è dato dall'inserzione del tendine rotuleo sulla tuberosità tibiale. in modo che possa essere esteso attivamente.

NELLA FASE DI SOLLEVAMENTO DEL CALCAGNO-ACCELERAZIONE. DETERMINANDO UN CONTATTO DOLOROSO CON LA PARETE DELLA INVASATURA DELLA PROTESI. L’ASPORTAZIONE COMPLETA DEL PERONE CHE NON MODIFICA LA STABILITA’ DEL GINOCCHIO. . IL PERONE PERDE LA STABILITA’ DEI RAPPORTI CON LA TIBIA E SOTTO CARICO SI DIVARICA PER AZIONE DEL BICIPITE FEMORALE.SOLLEVAMENTO DEL PIEDE.MONCONI CORTI DI GAMBA ..NEI MONCONI SOTTO I 6-7 CM.

MONCONI CORTI DI GAMBA Il perone entra in conflitto doloroso con l’invasatura: quando diventa mobile perché e assente la membrana interossea .

.MONCONI TROPPO LUNGHI . ischemie.DOPO L’AVVENTO DELLE PROTESI IN RESINA A CONTATTO ED APPOGGIO TOTALE NON SONO CONSIGLIABILI .IN CASO DI AMPUTAZIONI DOVUTE A PROBLEMI DI CIRCOLAZIONE ARTERIOSA NON E’ OPPORTUNO SUPERARE UNA LUNGH. TIBIALE DI 12 CM Monconi più lunghi a causa della riduzione di flusso dell’arteria poplitea comportano difficoltà nella guarigione della ferita. rigidità articolari in flessione non correggibili.

LIVELLO OTTIMALE 12 CM. DALLA RIMA ARTICOLARE DEL GINOCCHIO ( ALL’ALTEZZA DEI MM. GEMELLI. ZONA MOLTO VASCOLARIZZATA IN OGNI PIANO E LA CUI CICATRICE E’ DI FACILE REALIZZAZIONE). PROTESI A CONTATTO TOTALE PROTESI CONVEZIONALI CON COSCIALE .

DISARTICOLAZIONI DI GINOCCHIO .

SONO UNA IMPORTANTE ALTERNATIVA ALL'AMPUTAZIONE DIAFISARIA DI FEMORE . SOSTANZIALMENTE.DISARTICOLAZIONI DI GINOCCHIO = CONSISTONO. IN AMPUTAZIONI AL 3° DISTALE DI FEMORE .

ADDUTTORI IL MONCONE È TOTALMENTE CARICABILE ALL'ESTREMITÀ. NON SERVE L’APPOGGIO ISCHIATICO E L’ANCA CONSERVERÀ TOTALMENTE LA SUA MOBILITÀ .DISARTICOLAZIONI DI GINOCCHIO LA COSCIA E’ BEN EQUILIBRATA E NON TENDE AD ABDURSI ED EXTRARUOTARSI IN QUANTO SONO CONSERVATE LE INSERZIONI DISTALI DEI MM.

I BORDI DEL MONCONE VENGONO REGOLARIZZATI. E’ PIUTTOSTO LUNGO ED AFFUSOLATO .SOTTOCONDILOIDEA) IL FEMORE VIENE SEZIONATO A LIVELLO DELLA GOLA INTERCONDILOIDEA. IL MONCONE.RICOPERTO DALLE PARTI MOLLI.SOVRACONDILOIDEA) IL FEMORE VIENE INTERROTTO AL DI SOPRA DEI CONDILI. SI OTTIENE UN MONCONE LUNGO LIEVEMENTE GLOBOSO METODICA DI KIRK (AMP.LE PARTI MOLLI RICOPRONO L’APICE.DISARTICOLAZIONI DI GINOCCHIO ESEGUITE SECONDO TRE METODICHE: METODICA DI SLOCUM (AMP.

NE DERIVA UN MONCONE DI COSCIA LUNGO ROTONDEGGIANTE . VIENE ARTRODESIZZATA ALL’APICE DEL SEGMENTO FEMORALE.DISARTICOLAZIONI DI GINOCCHIO METODICA DI GRITTI-STOKES IL FEMORE E’ SEZIONATO IN REGIONE SOVRACONDILOIDEA. ANCORA CONNESSA AL TENDINE DEL QUADRICIPITE. LA ROTULA VIENE SEZIONATA FRONTALMENTE E LA SUA META’ ANTERIORE.

DISARTICOLAZIONI DI GINOCCHIO CONTROINDICAZIONE Contrattura in flessione dell'anca superiore ai 30 -40° (da correggere con interventi chirurgici o conservativi) .

Sutura sul piano sagittale dorsalmente tra i condili. Lungo lembo anteriore. PER EVITARE CHE SIA SOLLECITATA IN TRAZIONE Vi sono tre possibilità: a. b.DISARTICOLAZIONI DI GINOCCHIO: cicatrice LA SUTURA CHIRURGICA CONVIENE SIA POSTA AL DI FUORI DELLA ZONA DI CARICO. . Lungo lembo posteriore. Le soluzioni a e c sono migliori della b. c.

2) la possibilità di un carico apicale che evita il ricorso all'appoggio ischiatico. .VANTAGGI DI QUESTO LIVELLO PER L’AMPUTATO GERIATRICO: 1) la lunghezza della leva e il mantenimento del fisiologico equilibrio muscolare che rendono più agevole e meno faticoso il controllo della protesi. così mal sopportato dal paziente geriatrico causa dell’ipotrofia degli ischio crurali. 3) Non ultima è da considerare la migliore vestibilità della protesi.

AMPUTAZIONI TRANS-FEMORALI .

come nel caso della amputazione transtibiale. non si può parlare di livello o lunghezza ideale.Nelle amputazioni della coscia. .

.l’amputazione sia a livello distale in quanto un braccio di leva lungo consente il contenimento del dispendio energetico necessario per il controllo della protesi. bisogna comunque ricordare che se si mantiene una lunghezza di circa 10 cm dalla linea intercondiloidea si ha lo spazio per applicare il maggior numero di ginocchi protesici - il moncone osseo si presenti ben ricoperto con parti molli.TUTTAVIA E’ auspicabile che: . particolarmente utile nei pazienti debilitati fisicamente. senza tensioni.

B.AMP. L’ESTREMITA’ OSSEA RISULTERA’ BEN COPERTA E SARA’ SALVAGUARDATO L’EQUILIBRIO FRA I MM. TRANSFEMORALE 3° SUPERIORE 2. DOVE I MM. HANNO LA MIGLIORE CONSISTENZA E DOVE E’ POSSIBILE COSTRUIRE UN MONCONE MEDIANTE TECNICA OSTEOMIOPLASTICA.AMP. TRANSFEMORALE 3° INFERIORE N.SI DISTINGUONO 3 AREE 1. . CHE DA’ UNA CICATRICE APICALE NON ADERENTE.AMP. LA CONDIZIONE MIGLIORE E’ IN PIENO 3° MEDIO. TRANSFEMORALE 3° MEDIO 3. ANTAGONISTI.

ABDUTTORI ED ADDUTTORI PER IL VENIR MENO DI QUEST’ULTIMI.SI HA UN DISQUILIBRIO MUSCOLARE TRA I MM. CON CONSEGUENTE ATTEGGIAMENTO IN ABDUZIONE DEL MONCONE .MONCONI CORTI .

RISULTANDO IL PIU’ FORTE FLESSORE DELL’ANCA). .MONCONI CORTI PIU’ UN MONCONE TRANSFEMORALE E’ CORTO MAGGIORE E’ LA SUA TENDENZA AD UNA DEVIAZIONE IN FLESSIONE (IN QUANTO IL M. ILEOPSOAS RESTA INTATTO.

. DI DIAFISI FEMORALE SONO POSSIBILI LE PROTESI AD ADERENZA MUSCOLARE.MONCONI CORTI IL CONFINE DELLA PROTESI TRANSFEMORALE E’ SEGNATO DAL PICCOLO TROCANTERE. A CONDIZIONE CHE IL MONCONE SIA BENE ”IMBOTTITO” DI TESSUTI MOLLI . FINO A 10 CM.

COLORITO E TEMPERATURA NORMALI.E’ GRAVABILE SENZA DOLORE . SENZA UN’IMPORTANTE CONTRATTURA A LIVELLO DELL’ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE .COMUNQUE IL MONCONE TRANSFEMORALE PIU’ FUNZIONALE PRESENTA : - FORMA TRONCO-CONICA . SENZA EDEMA .BUON CONTROLLO MUSCOLARE.

Amputazione trans-femorale .

TECNICA OSTEOMIOPLASTICA .

TECNICHE CHIRURGICHE PER LE AMPUTAZIONI IN EVOLUZIONE METODO CIRCOLARE IN UN SOL TEMPO (ERA PREANTIBIOTICA E PRE-SULFAMIDICA) METODI OSTEOPLASTICI (SI BASANO SUL CONCETTO CHE LA SEZIONE OSSEA. SE VIENE CHIUSA DA UNA PLACCA OSSEA LISCIA. DIVENTA CAPACE DI SOPPORTARE E TRASMETTERE IL PESO DEL CORPO PIU’ CHE SE L’OSSO FORMI SPONTANEAMENTE IL CALLO OSSEO) .

viene “nascosta” in un muscolo Solitamente trans-tibiali indicati nelle amputazioni trans-femorali e Hanno il merito di confezionare un moncone pressochè ideale Sono raramente utilizzati d’urgenza .METODO OSTEOMIOPLASTICO CARATTERISTICHE GENERALI L’osso e’ sezionato in modo che risulti piu’ corto del moncone di amputazione Il piano di sezione del moncone osseo viene rivestito da un cappuccio periostale I mm. sono fissati all’osso L’estremita’ del nervo. sezionato il più alto possibile. Agonisti ed antagonisti. suturati tra loro.

delle due ossa della gamba. a ponte. più in alto •Viene resecato l’angolo anteroinferiore della tibia •I lembi periostei vanno ribattuti e suturati. circa 4 cm. sui due monconi.AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI GAMBA TEMPO OSTEOPLASTICO •La sezione di perone e tibia viene eseguita alla stessa altezza •Il periostio viene spinto in alto per permettere la sezione stessa. •Una variante prevede la realizzazione di un “ponte interosseo” con trapianto di osso .

delle due ossa della gamba. circa 4 cm.AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI GAMBA 1 2 TEMPO OSTEOPLASTICO •La sezione di perone e tibia viene eseguita alla stessa altezza 3 •Il periostio viene spinto in alto per permettere la sezione stessa. •Una variante prevede la realizzazione di un “ponte interosseo” con trapianto di osso 4 . più in alto •Viene resecato l’angolo anteroinferiore della tibia •I lembi periostei vanno ribattuti e suturati. a ponte. sui due monconi.

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI GAMBA TEMPO MIOPLASTICO •I gruppi muscolari vengono suturati fra di loro a due a due •L’aponeurosi. a seconda dei casi . può essere suturata su di essi o resecata •La chiusura della cute può essere fatta anche senza il posizionamento di drenaggio. .

. più in alto •Il canale midollare viene tappato con un frammento osseo ed il periostio accuratamente suturato sull’apice del moncone. esterno. anteriore e posteriore •Legatura dei vasi e sezione molto alta dello sciatico previa infiltrazione •Il periostio viene scollato in alto e l’osso sezionato 4-5 cm.AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI COSCIA TEMPO OSTEOPLASTICO •L’osso è sezionato alla stessa altezza dei piani muscolari •I gruppi muscolari vengono individuati e separati secondo 4 piani: interno.

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI COSCIA
1 2

TEMPO OSTEOPLASTICO
•L’osso è sezionato alla stessa altezza dei piani muscolari •I gruppi muscolari vengono individuati e separati secondo 4 piani: interno, esterno, anteriore e posteriore •Legatura dei vasi e sezione molto alta dello sciatico previa infiltrazione

3

4

•Il periostio viene scollato in alto e l’osso sezionato 4-5 cm. più in alto •Il canale midollare viene tappato con un frammento osseo ed il periostio accuratamente suturato sull’apice del moncone.

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI COSCIA
5

TEMPO OSTEOPLASTICO
•L’osso è sezionato alla stessa altezza dei piani muscolari •I gruppi muscolari vengono individuati e separati secondo 4 piani: interno, esterno, anteriore e posteriore

6

•Legatura dei vasi e sezione molto alta dello sciatico previa infiltrazione •Il periostio viene scollato in alto e l’osso sezionato 4-5 cm. più in alto •Il canale midollare viene tappato con un frammento osseo ed il periostio accuratamente suturato sull’apice del moncone.

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI COSCIA

TEMPO MIOPLASTICO
•Mioplastica del gruppo muscolare esterno con l’interno ed al di sopra di questi la mioplastica del gruppo muscolare anteriore con il posteriore, in tensione equilibrata •La fascia aponeurotica viene asportata, se la sua sutura avviene con eccessiva tensione.

. in tensione equilibrata •La fascia aponeurotica viene asportata. se la sua sutura avviene con eccessiva tensione.AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI COSCIA TEMPO MIOPLASTICO •Mioplastica del gruppo muscolare esterno con l’interno ed al di sopra di questi la mioplastica del gruppo muscolare anteriore con il posteriore.

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI COSCIA •Chiusura dei piani cutanei a strati •Applicazione di drenaggio .

DISARTICOLAZIONE D’ANCA ED EMIPELVECTOMIA .

DISARTICOLAZIONE D’ANCA CONSISTE NELLA ELIMINAZIONE DELLA ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE. DISARTICOLANDO LA TESTA DEL FEMORE DALL’ACETABOLO .

DISARTICOLAZIONE D’ANCA CAUSE • • • • ( IN ORDINE DECRESCENTE DI FREQUENZA): NEOPLASIE MALIGNE PRIMITIVE ISCHEMIA INFEZIONE EVENTO TRAUMATICO (ECCEZIONALMENTE) E’ UN LIVELLO RARO DI INDICAZIONE .

EMIPELVECTOMIA CON PIU’ PRECISIONE SI PARLA DI: AMPUTAZIONE INTER-ADDOMINALE = L’EMIBACINO VIENE SEZIONATO AD UNA CERTA DISTANZA DALL’ARTICOLAZIONE SACRO-ILIACA E DALLA SINFISI PUBICA .

DISARTICOLAZIONE INTER-ILEO.ADDOMINALE = “DISGIUNZIONE” DELL’ARTICOLAZIONE SACROILIACA E DELLA SINFISI PUBICA DALL’EMIBACINO .

L’ARTICOLAZIONE DELL’ANCA. O LE FASCE DELLA REGIONE DELL’ANCA ED IL BACINO) .FORME TUMORALI MALIGNE PRIMITIVE (OSSEE.FORMA TUBERCOLARE DIFFUSA (RARA) .OSTEOMIELITE CRONICA DI UN EMIBACINO . PARTI MOLLI CHE COINVOLGONO LA PARTE ALTA DEL FEMORE O DELLA COSCIA.INDICAZIONI ALL’INTERVENTO: .FORMA METASTATICA . I MM.

L’arto superiore si caratterizza per la duplice funzione della mano prensile esplorativa Rappresentazione artistica della funzionalità della mano .

termorecettori. propriocettori muscolari e i recettori per il dolore.Funzioni della mano Mezzo di comunicazione Movimentazione degli oggetti Valutazione della natura. . della consistenza e delle caratteristiche fisiche di un oggetto sensoriali Sensibilità tattile recettori fenomeno complesso a cui partecipano diversi recettori: recettori di pressione.

altri con funzione antagonista rispetto ad altri muscoli). alcuni con funzione sinergica per ottenere un determinato movimento. la posizione della mano ed i muscoli coinvolti (nonché la forza che si esercita in tale operazione) variano notevolmente .Funzioni della mano Possibilità di movimenti finalizzati ad eseguire un determinato compito e di eseguire azioni raffinate e complesse (controllati da un apparato muscolare composto da 19 muscoli posti nell’avambraccio e da 20 posti nella mano. A seconda delle caratteristiche dell’oggetto da afferrare.

Presa digitale
Presa digitale con opposizione terminale :
- è la più fine e la più precisa - Permette di tenere un oggetto di piccolo calibro - È il modo di prensione più facilmente compromesso dalla minima lesione della mano, infatti richiede la flessione massima e l’integrità dei gruppi muscolari e tendinei in particolare: 1. 2. il flessore profondo e il flessore lungo del pollice che stabilizzano rispettivamente la falange ungueale di indice e pollice.

Presa digitale con opposizione sub-terminale :
- È la prensione più usata - Permette di tenere grandi oggetti ( la prova della sua efficienza consiste nel tentare di portare via un foglio di carta tenuto stretto tra pollice ed indice,o qualsiasi altro dito, tra loro n opposizione tramite i polpastrelli. Se l’opposizione è buona , o si può sfilare il foglio questa prova è chiamata “ Segno di Froment” - I muscoli essenziali in tale azione sono: 1. Il flessore superficiale ,per la stabilizzazione della 2° falange dell’indice 2. I muscoli thenar della 1° falange del pollice

Presa digitale

Presa digitale con opposizione subterminale-laterale :
Il polpastrello del pollice preme sulla superficie laterale dell’indice

Presa tridigitale :
-Coinvolge pollice, indice e medio. - L’oggetto può essere afferrato dai tre polpastrelli oppure dal polpastrello di indice e pollice e dalla superficie laterale del medio (28,3% ADL)

Presa pentadigitale :
-Si utilizzano tutte le dita con il pollice in diverse posizioni di opposizione. -Questa presa consente di afferrare oggetti di svariate dimensioni e peso.

Presa palmare
Presa palmare diagonale:
L’oggetto è mantenuto tra il pollice e le altre 4 dita; è in contatto con il palmo della mano ed il suo asse è diagonale rispetto a quello della mano. (20,5% ADL)

Presa palmare trasversale:
Si avvicina alla presa diagonale solo che l’asse della mano è trasversale rispetto a quello dell’oggetto afferrato (16,0% ADL)

Presa palmare sferica:
Questa presa può coinvolgere 3, 4 e/o 5 dita oltre il palmo della mano

RIPARTIZIONE DELLA FREQUENZA CON CUI SI UTILIZZANO LE VARIE TIPOLOGIE DI PRESA DURANTE LE ATTIVITÀ DI VITA QUOTIDIANA (ADL) 1° 2° 3° .

che risulta tanto maggiore quanto più riesce ad essere funzionale la protesi. .Scopo fondamentale della PROTESI è quello di restituire ad un amputato un certo grado di autonomia.

(legate ad uno spostamento del baricentro) che si ripercuoterebbero sulla colonna vertebrale. . non troppo osservato dagli altri.• scopi cosmetici: ripristino cosmesi originaria per consentire una normale vita sociale dell’individuo. • scopi funzionali: restituire la possibilità di svolgere parte delle azioni abitudinarie. • scopi di bilanciamento: compensare la perdita di peso (causata dall’amputazione o dalla malformazione) e quindi impedire posture errate.

AMPUTAZIONI E DISARTICOLAZIONI DELL’ARTO SUPERIORE .

LIVELLI DI AMPUTAZIONE CLASSIFICAZIONE AMPUTAZIONE DI AVAMBRACCIO DISARTICOLAZIONE DI GOMITO AMPUTAZIONE DI BRACCIO DISARTICOLAZIONE DI SPALLA AMPUTAZIONE INTERSCAPOLO-TORACICA .

LIVELLI DI AMPUTAZIONE CLASSIFICAZIONE AMPUTAZIONE PARZIALE O TOTALE DI UNA O PIÙ DITA AMPUTAZIONE DI MANO A LIVELLO DEI METACARPI DISARTICOLAZIONE CARPO-METACARPICA DISARTICOLAZIONE DI POLSO .

Amputazioni parziali di dita Amputazioni della falange distale Amputazioni della falange media Amputazioni della falange prossimale .

e’ necessario eseguire una copertura cutanea dell’osso con cute dotata di un certo grado di sensibilità ed e’ necessario cercare di ridare alla mano. • La copertura cutanea si effettua con innesti cutanei liberi o con lembi peduncolati. un movimento di pinza e di presa.Amputazioni parziali di dita • Si tratta con maggior frequenza di amputazioni traumatiche : dopo l’asportazione della cute devitalizzata e dei margini contusi fino alla cute vitale. almeno. .

già in urgenza. . nel quale bisogna cercare di ottenere il moncone più soddisfacente possibile Fondamentale conoscere a grandi linee. Amputazioni d’attesa: attesa quando si prevede un ulteriore programma chirurgico di ricostruzione Amputazioni definitive: effettuate in un sol tempo operatorio. il programma chirurgico nella sua globalità.AMPUTAZIONI DIGITALI Si tratta di un gesto chirurgico denso di conseguenze funzionali.

. Assenza di dolori La presenza di dolore a livello di un moncone digitale conduce alla sua progressiva esclusione.Amputazioni parziali di dita Regole generali Copertura cutanea meccanicamente idonea evitare l’eccesso di parti molli (moncone a “battacchio di campana”) ed evitare di realizzare monconi insufficientemente corposi con cute sottile spesso aderente e dolorosi all’atto della prensione.

Amputazioni parziali di dita Regole generali Sensibilità Il conseguimento di un moncone sensibile è il risultato di una scelta razionale della tecnica di chiusura dei tegumenti. dall’esistenza di un apparato tendineo funzionante e dal livello di resezione ossea. Mobilità La mobilità di un moncone digitale dipende in gran parte dalla integrità delle articolazioni a monte dell’estremità. . la mobilità ottenuta avrà una scarsa efficacia causa della brevità del braccio di leva. anche se vi sono delle inserzioni tendinee intatte. Qualora rimanga un corto segmento della base di una falange.

Amputazioni parziali di dita IL MONCONE RESIDUO E’ FUNZIONALMENTE INSUFFICIENTE MANO TETRADATTILE IN ALCUNI CASI IPOTESI DI AMPUTAZIONE CHIRURGICA DEL RAGGIO: (INDICATO IN LINEA DI MASSIMA NELLE DONNE GIOVANI E NEGLI IMPIEGATI E NON NEI LAVORATORI MANUALI N QUANTO INDEBOLIREBBE LA FUNZIONE DI PRESA) .

Amputazioni parziali di dita .

UNA PSEUDO-PINZA. IN CUI SI E’ RICAVATA. . INFATTI NELLE AMP. E’ CONSIGLIATA SOLO SE LA NON APPLICAZIONE PUO’ COMPORTARE UN AGGRAVAMENTO DELLA SITUAZIONE . L’EVENTUALE PROTESI RISULTA D’IMPACCIO RIDUCENDO LA FUNZIONALITA’ g LA PROTESIZZAZIONE. CON LE PARTI RESIDUE.Amputazioni parziali di dita g PER QUESTE AMPUTAZIONI TIPO COSMETICO : SILICONE SOLO PROTESIZZAZIONE CON PROTESI DI BUON RISULTATO ESTETICO CON LE PROTESI AL g SI HA PERO’ UNA RIDUZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RESIDUA E DELLA SENSIBILITA’. SE NON E’ PER RIPRISTINARE LA COSMESI ORIGINARIA.COME UNA DEVIAZIONE DELLE DITA RESIDUE DALL’ASSE MEDIANO.

Limiti alla Limiti alla protesizzazione protesizzazione •Volume complessivo della mano ricostruita : non deve essere superiore a quello della parte sana corrispondente. .

.Limiti alla Limiti alla protesizzazione protesizzazione •Rispetto delle commessure : in quanto una loro asimmetria o la presenza di una sindattilia chirurgica può condizionare la lunghezza delle dita protesiche che risulterebbero più lunghe delle controlaterali.

le cicatrici ipertrofiche o retraenti. i neuromi. .Limiti alla Limiti alla protesizzazione protesizzazione • Necessità di avere un appoggio stabile ed indolore : quindi bisogna eliminare le sporgenze ossee. le ulcere legate a difetti di cicatrizzazione.

.Per le lesioni all’apice fino alla falange distale valgono le considerazioni precedentemente dette . tenendo presente l’importanza della componente sensoriale per il pollice.Amputazioni parziali di dita 3 AMPUTAZIONI DI POLLICE .SONO LE AMPUTAZIONI FUNZIONALMENTE PIU’ GRAVI IN QUANTO IL 1° DITO E’ IL PILASTRO PIU’ IMPORTANTE PER I MOVIMENTI DI OPPOSIZIONE ( una mano priva del pollice perde all’incirca il 40% della sua funzione) .UN MONCONE UTILE E’ QUELLO CHE ARRIVA ALLA BASE DELLA FALANGE DISTALE .IL MONCONE DOVREBBE ESSERE IL PIU’ LUNGO POSSIBILE E DOTATO DI UNA CERTA SENSIBILTA’ .

solitamente l’indice in pollice) Allungamento del moncone metacarpale ( osteotomia e distrazione ) Approfondimento dello spazio interdigitale Trasferimento del 1° dito del piede alla mano .Per la specifica ed insostituibile funzione del pollice. per la sua amputazione alla base è posta indicazione al reimpianto .Amputazioni parziali di dita Le metodiche per la ricostruzione del pollice sono varie: Pollicizzazione (trasformazione di un altro dito.

Esercizi attivi e passivi su pazienti trattati con fixture in titanio osseointegrate. . Un paziente mentre svolge attività di vita quotidiana.OSTEO-INTEGRAZIONE Abutment” esterno bloccato all’impianto tramite una piccola vite. Amputato di pollice fornito con un impianto osseointegrato nell’osso carpale rimanente.

AMPUTAZIONE PARZIALE DI PIU’ DITA .

AMPUTAZIONE TOTALE DI PIU’ DITA .

DISARTICOLAZIONE CARPO-METACARPICA • Residua un moncone (c. dopo l’applicazione della protesi una dismetria con l’arto controlaterale sano eccessiva . se da parte del pz. • Fino a poco tempo fa’ questo moncone non era utilizzabile ai fini di una protesizzazione funzionale. mano metacarpale e mano carpale) . vi e’ la richiesta di un ripristino della cosmesi originaria. valido come base di appoggio dove si applicano guanti estetici. in quanto si veniva a creare.d.AMPUTAZIONE DI MANO A LIVELLO DEI METACARPI ..

METACARPICA .AMPUTAZIONE CARPO.

Oggi Mano mioelettrica transmetacarpale Mano pro digit per amp. Parziali mano .

LA MANO ELETTROMECCANICA PUO’ PROVOCARE UNA LEGGERA DISMETRIA VOLUMETRICA RISPETTO ALL’ARTO CONTROLATERALE. . IN QUANTO E’ POSSIBILE UTILIZZARLI COME PUNTI DI CONTRO DISCESA DELLA PROTESI • SI POSSONO APPLICARE SIA PROTESI ESTETICHE CHE FUNZIONALI: NEL CASO DELLA PROTESI MIOELETTRICA LA CONDIZIONE E’ CHE VI SIANO I SEGNALI ELETTROMIOGRAFICI. MENTRE RISULTA IRRILEVANTE LA VARIAZIONE DI LUNGHEZZA • L’ARTICOLAZIONE DEL GOMITO RIMANE LIBERA.DISARTICOLAZIONE DI POLSO (RADIO-CARPICA) • MANTENIMENTO DEI PROCESSI STILOIDEI DI RADIO ED ULNA.QUINDI E’ CONSENTITA UNA PRONO SUPINAZIONE FISIOLOGICA DA PARTE DEL PZ.

AMPUTAZIONE TRANS-RADIALE SI RICONOSCONO TRE ZONE 1.TRANS-RADIALE 3° INF.TRANS-RADIALE 3° MEDIO 3.AMP. N.B UN BUON MONCONE DI AMPUTAZIONE SI OTTIENE AL IV° DISTALE. QUESTO MONCONE CONCEDE UNA BUONA CICATRICE TERMINALE NON ADERENTE. UNA BUONA PRONOSUPINAZIONE E L’ALLOGAMENTO DI QUALSIASI SISTEMA PROTESICO ARTICOLARE DI POLSO . TRANS-RADIALE 3° SUP.AMP.AMP. 2.

AMPUTAZIONE TRANS-RADIALE .

DI OTTENERE BUONI RISULTATI. CHE CORPOREA (CINEMATICHE) . SIA UTILIZZANDO PROTESI AD ENERGIA EXTRA CORPOREA.AMPUTAZIONE BILATERALE TRANS-RADIALE IL LIVELLO TRANSRADIALE PERMETTE . ANCHE NEI CASI DI BILATERALITA’.

QUINDI. REPLICANDO IL MOVIMENTO FISIOLOGICO TRAMITE UNA ANTEPOSIZIONE ED ABDUZIONE DELL’OMERO. . RIMANE LIBERA CON MANTENIMENTO DELLA INTRA-EXTRA ROTAZIONE FISIOLOGICA DELL’ARTO. .SI APPLICA UN GOMITO AD ENERGIA CORPOREA CHE VIENE AZIONATO DAL PZ. A CONDIZIONE CHE SIANO PRESENTI I SEMICONDILI OMERALI: FUNGONO DA ELEMENTI DI CONTRO DISCESA PER LA PROTESI.L’ARTICOLAZIONE DELLA SPALLA.DISARTICOLAZIONE DI GOMITO OFFRE BUONE CARATTERISTICHE PER LA PROTESIZZAZIONE. .

AMPUTAZIONE TRANS-OMERALE TRANS-OMERALE SI RICONOSCONO TRE ZONE 1.TRANS-OMERALE 3° INF.TRANS. .AMP. 2.OMERALE 3° MEDIO 3.AMP.AMP. TRANS-OMERALE 3° SUP.

DELTOIDE E LA QUASI TOTALITA’ DEL M. . TRICIPITE E PUO’ SOSTENERE BENE LE MASSE MUSCOLARI ANTERIORI E POSTERIORI. PERMETTE IL CONFEZIONAMENTO DI APPARECCHI AD ADERENZA MUSCOLARE PRESSOCHE’ TOTALE.AMPUTAZIONE TRANS-OMERALE TRANS-OMERALE UN BUON MONCONE DI AMPUTAZIONE SI OTTIENE ALL’UNIONE DEL 3° DISTALE CON I 2/3 PROSSIMALI. QUESTO MONCONE RISPARMIA L’INSERZIONE DEL M.

dall’acromion. L’INVASATURA ANDRA’ AD ABBRACCIARE O MENO. ANCHE L’ACROMION (nei monconi più corti di 10 cm.AMPUTAZIONE TRANS-OMERALE • SECONDO LA LUNGHEZZA DEL MONCONE. O VI SIANO LIMITAZIONI FUNZIONALI A CARICO DELLA SPALLA (bisogna evitare la rigidità in adduzione). OLTRE LA PARTE DI OMERO RESIDUA. SI DEVE RICORRERE AD UN GOMITO ELETTROMECCANICO. la stabilità della protesi si ottiene con una presa di spalla ) • SE LA LUNGHEZZA DELL’OMERO E’ INFERIORE AL 40% DELLA LUNGHEZZA ORIGINARIA. .

INTERVENTI DI NECESSITA’ E DI RARA INDICAZIONE: NEOPLASIE MALIGNE PRIMITIVE. NON METASTATIZZATE. RARAMENTE TRAUMATISMI. COMPROMISSIONE ..-DISARTICOLAZIONE DI SPALLA -AMPUTAZIONE INTERSCAPOLO-OMERALE .SONO I LIVELLI PIU’ PROSSIMALI AI QUALI VIENE APPLICATA UNA PROTESI. *NELLA INTERSCAPOLO A SEDE MOLTO ALTA O SCAPOLARE O CON DELLE PARTI MOLLI (ULCERAZIONI.). DELL’ARTO SUPERIORE: *NELLA DISARTICOLAZIONE LOCALIZZATE FINO ALLA METAEPIFISIPROSSIMALE DELL’OMERO.

NELLA DISARTICOLAZIONE E’ POSSIBILE L’APPLICAZIONE SIA DI UNA PROTESI ESTETICA CHE FUNZIONALE AD ENERGIA EXTRACORPOREA CON COMANDO MIOELETTRICO O ATTRAVERSO ALTRI SENSORI. .DISARTICOLAZIONE DI SPALLA .

AMPUTAZIONE INTERSCAPOLO-OMERALE . . INTERSCAPOLOTORACICA SI APPLICANO SPESSO PROTESI COSMETICHE MODULARI CON FUNZIONE DI PROTEZIONE E DI RIEQUILIBRIO DELL’ASSETTO CORPOREO CON POSSIBILITA’ DI PRESA BIMANUALE. RARAMENTE SONO PRESENTI SEGNALI ELETTROMIOGRAFICI PER L’APPLICAZIONE DI UNA PROTESI FUNZIONALE.NELL’AMP.

Oggi .

“ LE RÔLE DU CHIRURGIEN NE S’ARRÊTE PAS AU DERNIER POINT DE SUTURE. come deve avere sempre presente i limiti della possibilità realizzativa” . IL VA JUSQU’À L’ACCEPTION DE LA PROTHÈSE COMMERCIALE ET MÊME AU DELA” (LESCOEUX) “INTEGRAZIONE CHIRURGICA E PROTESICA : il chirurgo deve avere la conoscenza più ampia delle possibilità e dei progressi della protesizzazione .

Grazie per l’attenzione …e speriamo che “qualcuno” ci dia sempre una mano! .