บทความพิเศษ

เภสัชกรกิติยศ ยศสมบัติ
และอาจารย์ เภสัชกร ดร.บดินทร์ ติวสุวรรณ
คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
Y_kitiyot@yahoo.com

สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย)
COMMUNITY PHARMACY ASSOCIATION (THAILAND)

Clinical case in community pharmacy: Erectile dysfunction

ผู้ป่วยชาย อายุประมาณ 50 ปี มาขอคำ�ปรึกษาเภสัชกรชุมชนเรื่องปัญหาองคชาตไม่แข็งตัวและ
ต้องการทดลองใช้ยา Sidagra® ซึ่งผลิตโดยองค์การเภสัชกรรมที่อ่านเจอจากหน้าหนังสือพิมพ์ว่าเริ่มมี
จำ�หน่ายในร้านยาตั้งแต่ต้นเดือนตุลาคมที่ผ่านมา
ภาวะองคชาตไม่แข็งตัวมีผลกระทบต่อผู้ป่วยอย่างไร? ภาวะนี้มีความชุกมากน้อยเพียงใด?

ภาวะองคชาตไม่แข็งตัว (erectile dysfunction: ED) เป็นภาวะที่ไม่มีคำ�นิยามชัดเจน โดยส่วนใหญ่หมายถึง
ภาวะที่ผู้ป่วยมีการแข็งตัวขององคชาตไม่เพียงพอต่อการมีเพศสัมพันธุ์หรือไม่สามารถคงความแข็งตัวขององคชาตได้
มากพอและนานพอที่จะมีความพึงพอใจในขณะมีเพศสัมพันธุ1์

ED เป็นปัญหาสุขภาพที่สำ�คัญปัญหาหนึ่งของระบบสุขภาพ เนื่องจากมีผลกระทบโดยตรงต่อคุณภาพชีวิต
ของผูป้ ว่ ยเพราะสร้างความวิตกกังวล ความเครียด ซึมเศร้า ความอาย ความไม่มน่ั ใจในตัวเอง ความท้อถอยรูส้ กึ สูญเสีย
ความสามารถในการควบคุมร่างกายของตนเอง นอกจากนี้ยังมีผลกระทบโดยอ้อมต่อความสัมพันธ์ของชีวิตครอบครัว
ทำ�ให้เกิดความห่างเหิน เฉยชา ไม่เข้าใจกัน ไม่ไว้วางใจ หรือหวาดระแวง ในกรณีที่ปัญหานั้นรุนแรงและไม่สามารถ
แก้ไขอย่างเหมาะสมก็อาจนำ�มาสู่การหย่าร้างหรือแยกกันอยู่ซึ่งนำ�มาสู่ปัญหาทางสังคมในที่สุด2

จากการสำ�รวจประชากรในประเทศแถบเอเชีย พบผู้ที่มี ED ด้วยความชุกที่แตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ
สำ�หรับประเทศไทยพบความชุกของ ED ร้อยละ 29-65 ในขณะที่ความชุกเฉลี่ยของคนเอเชีย ในช่วงอายุ 50-59 ปี คือ
ร้อยละ 54.3 และในช่วงอายุ 60-69 ปี จะสามารถพบผู้ป่วย ED ได้ประมาณร้อยละ 701 โดยจะพบได้บ่อยขึ้นในผู้ป่วย
เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง มีภาวะ atherosclerosis หรือมีโรคหัวใจและหลอดเลือด ทั้งนี้เชื่อว่าการ
ที่พบโรคเหล่านี้ร่วมกับ ED เป็นเพราะทั้งโรคเหล่านี้และ ED มีภาวะ endothelial dysfunction เช่นเดียวกัน3 การพบ
ED จึงเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด บุคลากรการแพทย์ที่ให้การดูแลผู้ป่วยหัวใจและหลอด
เลือด จึงควรตระหนักถึงความสัมพันธ์ของภาวะทั้งสองนี้ และประเมินสุขภาวะทางเพศของผู้ป่วยหัวใจและหลอดเลือด
ร่วมด้วย ทั้งนี้เนื่องจาก ED เป็นภาวะที่ไม่แสดงอาการชัดเจนในระยะแรก อีกทั้งผู้ป่วยมักปิดบัง ไม่กล้าเป็นฝ่ายเริ่มต้น
ที่จะบอกเล่าหรือปรึกษาตั้งแต่เริ่มมีอาการซึ่งทำ�ให้เสียโอกาสรับการรักษาที่เหมาะสมตั้งแต่เนิ่นๆ4

Sidagra® มีตัวยาสำ�คัญอะไร และมีข้อบ่งใช้ในโรคใด?

Sidagra® เป็นผลิตภัณฑ์ยาทีผ่ ลิตขึน้ โดยองค์การเภสัชกรรมและเริม่ จำ�หน่ายตัง้ แต่ตน้ เดือนตุลาคม พ.ศ. 2555
โดยมีตัวยาสามัญคือ sildenafil ซึ่งมี Viagra® เป็นผลิตภัณฑ์ต้นแบบ (original product)5 ข้อบ่งใช้ของ sildenafil
ซึง่ เป็นทีร่ จู้ กั กันดีคอื ใช้รกั ษา ED นอกจากนีย้ งั มีขอ้ บ่งใช้ในการรักษา pulmonary arterial hypertension (PAH) ภายใต้
ชือ่ การค้า Revatio® ซึง่ มีปริมาณตัวยาสำ�คัญต่างกัน คือ Viagra® มีความแรงขนาด 50 และ 100 mg ในขณะที่ Revatio®
มีเพียงความแรงเดียวคือ 20 mg6,7
วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

15

Clinical case in community pharmacy: Erectile dysfunction

Sildenafil มีกลไกการออกฤทธิ์อย่างไร? นอกจากยานี้แล้ว ยังมียาอื่นอีกหรือไม่ที่อยู่ใน
กลุ่มกลไกเดียวกัน?

Sildenafil ถูกสังเคราะห์ขน้ึ เป็นครัง้ แรกในปี ค.ศ.1989 โดยออกฤทธิย์ บั ยัง้ เอนไซม์ phosphodiesterase (PDE)
isoform ที่ 5 ซึ่งมีหน้าที่เร่งการเกิด cyclic guanosine monophosphate (cGMP) ที่เป็น second messenger
ของ nitric oxide (NO) ที่มีบทบาทสำ�คัญต่อการคลายตัวของหลอดเลือด เช่นใน corpus carvernosum (CC)
ภายในองคชาตซึ่งเมื่อหลอดเลือดเหล่านี้มีการขยายตัวขณะที่มีสิ่งเร้าให้เกิดอารมณ์ทางเพศจะส่งผลให้องคชาตมี
การแข็งตัว (erection) ขยายขนาดขึ้น8

รูปที่ 1 ภาพตัดขวางองคชาต9 ด้านบนประกอบด้วย corpus carvernosum (CC) สองแท่งคู่ขนานกัน
ภายในมีลักษณะเป็นโพรง sinusoid ที่มีเลือดไหลผ่านได้ ด้านล่างเป็น corpus spongiosum (CS) ซึ่งล้อมรอบท่อ
ปัสสาวะอยู่

(รูปซ้าย) ขณะอ่อนตัว (flaccid state) ซึ่งปริมาณเลือดที่ไหลเข้าและออกผ่าน CC จะอยู่ในสมดุลกัน

(รูปขวา) ขณะแข็งตัว (erection state) ซึง่ ปริมาณเลือดทีไ่ หลเข้าสู่ CC จะเพิม่ มากขึน้ ทำ�ให้เกิดการกดเบียด
subtunical venous plexus กับเนื้อเยื่อชั้น tunica albuginea ทำ�ให้เกิดการคั่งของเลือดในโพรง CC และเกิดการ
แข็งตัว ขยายขนานขึ้นขณะที่ได้รับสิ่งกระตุ้นทางเพศ

PDE isoform 5 (PDE-5) พบได้ในเนื้อเยื่อหลอดเลือดตำ�แหน่งอื่นๆ หลายตำ�แหน่งนอกเหนือจากใน CC
เช่นหลอดเลือดในเนื้อเยื่อปอด (pulmonary arteries) หลอดเลือดหัวใจ (coronary arteries) หลอดเลือดในกล้ามเนื้อ
ลาย นอกจากนี้ยังพบมากในเกล็ดเลือด เนื้อเยื่อภายในช่องท้อง และกล้ามเนื้อหลอดลม ผลจากการใช้ sildenafil จึง
มีผลต่อเนือ้ เยือ่ อืน่ นอกเหนือจากการแข็งตัวของอวัยวะเพศ เช่นทีม่ กี ารใช้ในผูป้ ว่ ย PAH เพือ่ ลดแรงดันในปอดและหัวใจ
ห้องล่างขวา ซึ่งช่วยให้อาการของผู้ป่วย PAH ดีขึ้น6,7 และการใช้เป็น hypoxic cell sensitizer เพื่อเสริมการรักษา
มะเร็งองคชาตที่รับการรักษาโดย radical radiotherapy10 ยาที่มีกลไกการออกฤทธิ์ยับยั้ง PDE-5 และมีข้อบ่งใช้ใน
การรักษา ED เช่นเดียวกับ sildenafil คือ tadalafil และ valdenafil ภายใต้ชอ่ื การค้า Cialis® และ Levitra® ตามลำ�ดับ1

ความแตกต่างระหว่างยาในกลุ่ม Phosphodiesterase-5 inhibitors เป็นอย่างไร?

แม้ว่ายาในกลุ่ม PDE-5 inhibitors จะมีกลไกการออกฤทธิ์เหมือนกันทั้งสามรายการและมีประสิทธิภาพที่ใกล้
เคียงกัน โดยพบว่าการใช้ sildenafil ขนาด 25-100 mg จะมีประสิทธิภาพประมาณร้อยละ 56-82 ในขณะที่ vardenafil
และ tadalafil ในขนาดเทียบเท่ากัน จะมีประสิทธิภาพประมาณร้อยละ 65-80 และ 62-77 ตามลำ�ดับ11-13 อย่างไรก็ตาม
พบว่ายาทั้งสามมีความแตกต่างกันในความจำ�เพาะต่อการยับยั้ง PDE isoform อื่นๆ ซึ่งอาจนำ�ไปสู่การเกิดอาการ
ไม่พึงประสงค์ที่แตกต่างกัน นอกจากนี้ยังมีความต่างในด้านเภสัชจลนศาสตร์ที่นำ�ไปสู่ประสิทธิภาพที่แตกต่างกันไปและ
ส่งผลต่อวิธีการใช้ยาที่แตกต่างกันโดย sildenafil และ vardenafil สามารถให้รับประทานก่อนมีเพศสัมพันธ์ประมาณ
1 ชั่วโมง ในขณะที่ tadalafil ต้องรับประทานก่อนมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 2 ชั่วโมง แม้ว่า tadalafil จะมีการออกฤทธิ์
ช้ากว่า แต่ก็มีข้อดีในผู้ป่วยที่ต้องการมีเพศสัมพันธ์หลายครั้งในช่วงใกล้ๆ กัน ทั้งนี้เพราะ tadalafil มีระยะเวลาการ
ออกฤทธิ์ได้นาน ผู้ป่วยสามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ทันทีหากยังอยู่ในระยะเวลาที่ tadalafil ออกฤทธิ14์ ดังตารางที่ 1

16

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

Clinical case in community pharmacy: Erectile dysfunction

Parameters
PDE-5 inhibition
PDE-6 inhibition
PDE-11 inhibition
Time to peak plasma level (h)
Mean plasma half-life (h)
Duration (h)
Usual dose (mg) before intercourse

Sildenafil
(Viagra®, Sidagra®)
Yes
Yes
No
0.5-1
3.7
4
25-100

Vardenafil
(Levitra®)
Yes
Minimal
No
0.7-0.9
4.4-4.8
4
5-20

Tadalafil
(Cialis®)
Yes
No
Yes
2
18
24-36
5-20

ตารางที่ 1 ความแตกต่างด้านเภสัชวิทยาของ PDE-5 inhhibitors

เมื่อพิจารณาโครงสร้างทางเคมีของ PDE-5 inhibitor ทั้งสามรายการจะพบว่ายาทั้งสามมีโครงสร้างหลักที่
เลียนแบบเบส guanine ของ cGMP โดยความแตกต่างระหว่าง potency และความจำ�เพาะต่อ PDE isoform อื่น
คาดว่าเกิดจากความแตกต่างของ heterocyclic system (รูปที่ 2 ลูกศร A) นอกจากนี้ 3,4-methylenedioxy substitution
(รูปที่ 2 ลูกศร B) บน phenyl ring เป็นส่วนช่วยในการเพิ่ม potency ต่อการยับยั้ง PDE-5 ของ tadalafil การที่
ยากลุ่มนี้มีความชอบไขมันสูงจึงช่วยให้มีการออกฤทธิ์ค่อนข้างเร็วแต่ก็เกิด first pass metabolism ได้มากจึงทำ�ให้มี
bioavailability ค่อนข้างต่ำ�

รูปที่ 2: โครงสร้างทางเคมีของ PDE-5 inhibitors

เมื่อเภสัชกรสัมภาษณ์ข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ป่วย พบว่าผู้ป่วยเริ่มมีภาวะองคชาตไม่แข็งตัวมาตั้งแต่ 2 ปีก่อน
หน้านี้ โดยอาการที่เกิดขึ้นค่อยเป็นค่อยไป ซึ่งผู้ป่วยสังเกตได้ด้วยตัวเองแต่ไม่กล้าเข้าพบแพทย์เพราะรู้สึกอายและ
อาการในระยะแรกนั้นยังไม่รุนแรง แต่ในระยะหกเดือนมานี้ ผู้ป่วยเริ่มสังเกตว่าความผิดปกติของตนรุนแรงมากขึ้น
แม้แต่ขณะที่มีเพศสัมพันธุ์กับภรรยา ผู้ป่วยจึงรู้สึกกังวลและเริ่มรู้สึกอึดอัดเวลานอนกับภรรยา นอกจากนี้ผู้ป่วยยังเชื่อ
ว่าความเครียดเนื่องจากการทำ�งานก็มีส่วนทำ�ให้เกิดปัญหาอวัยวะเพศไม่แข็งตัว ทั้งนี้เพราะผู้ป่วยมีอาชีพเป็นพนักงาน
ธนาคาร ซึ่งได้รับการเลื่อนตำ�แหน่งสูงขึ้นและมีภาระงานความรับผิดชอบมากขึ้นตั้งแต่ 2 เดือนที่ผ่านมา

แนวทางการประเมินผู้ป่วยที่จะใช้ยากลุ่มนี้เพื่อแก้ไขภาวะองคชาตไม่แข็งตัว เป็นอย่างไร?

ยาในกลุ่ม PDE-5 inhibitors มีประสิทธิภาพดี แม้ผู้ป่วยจะมีสาเหตุของภาวะองคชาตไม่แข็งตัวที่แตกต่างกัน
ไป ดังนั้นการประเมินผู้ป่วย ED ในปัจจุบันจึงมุ่งเน้นที่การประเมินความรุนแรงของโรคมากกว่าการประเมินหาสาเหตุ
ของ ED อย่างไรก็ตาม การประเมินผู้ป่วยอย่างครอบคลุมก็ยังมีความจำ�เป็น เนื่องจากผู้ป่วย ED ส่วนใหญ่มักมีปัจจัย
เสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้ (modifiable risk factors) เช่นความอ้วน ภาวะความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง เบาหวาน
atherosclerosis ความเครียดและสภาวะผิดปกติทางอารมณ์ ซึ่งหากสามารถแก้ไขภาวะเหล่านี้ควรคู่ไปด้วยกับการใช้
PDE-5 inhibitors ก็จะช่วยให้การรักษา ED มีประสิทธิภาพมากขึ้น15

การประเมินความรุนแรงของ ED นั้น ส่วนใหญ่นิยมใช้ชุดแบบสอบถามซึ่งประกอบด้วยข้อคำ�ถามมาตรฐาน
วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

17

Clinical case in community pharmacy: Erectile dysfunction

โดยเภสัชกรอาจเป็นผู้ตั้งคำ�ถามหรือให้ผู้ป่วยเป็นผู้อ่านคำ�ถามและตอบด้วยตนเองก็ได้ ตัวอย่างแบบสอบถามมาตรฐาน
เช่น the International Index of Erectile Dysfunction (IIEF) ที่ประกอบด้วยข้อคำ�ถามทั้งสิ้น 15 ข้อซึ่งเกี่ยวข้อง
กับการแข็งตัวขององคชาตและความพึงพอใจในเพศสัมพันธ์ เช่น “ขณะมีเพศสัมพันธ์ บ่อยแค่ไหนที่ท่านจะคงการแข็ง
ตัวของอวัยวะเพศไว้ได้จนเสร็จกิจ” “เมื่อท่านได้รับการเร้าทางเพศแล้วอวัยวะเพศแข็งตัว บ่อยครั้งแค่ไหนที่อวัยวะ
เพศจะสอดเข้าข้างในช่องคลอดได้” “ขณะมีเพศสัมพันธ์ ยากแค่ไหน ที่ท่านจะคงการแข็งตัวของอวัยวะเพศไว้ได้จน
เสร็จกิจ” และ “บ่อยเพียงใดที่ท่านมีความพึงพอใจหลังจากเสร็จกิจ” เป็นต้น อย่างไรก็ตามแบบสอบถาม IIEF ก็ไม่
เป็นที่นิยมในทางปฏิบัติมากนักเนื่องจากมีข้อคำ�ถามเป็นจำ�นวนมากทำ�ให้ไม่สะดวกแก่การใช้ในบริบทจริง ดังนั้นจึงมี
การพัฒนาแบบสอบถามขึ้นใหม่โดยมีข้อคำ�ถามเพียง 5 ข้อ เรียกว่า IIEF-5 ซึ่งสะดวกแก่การใช้ในทางปฏิบัติมากขึ้น
จาก IIEF-5 จะสามารถแบ่งผู้ป่วย ED ออกตามความรุนแรงเป็น 5 ระดับโดยเมื่อกำ�หนดให้แต่ละข้อคำ�ถามมี
คะแนนเต็ม 5 คะแนน คือฝัง่ ขวาสุดของระดับคำ�ตอบและคะแนนต่�ำ ทีส่ ดุ 1 คะแนนทีค่ �ำ ตอบซ้ายสุด ผูท้ ไ่ี ด้คะแนนรวม
22-25 คะแนน จะแปลผลว่าไม่มีภาวะ ED, ผู้ที่ได้คะแนนรวม 17-21 คะแนน จะแปลผลว่ามีภาวะ ED ระดับอ่อน,
ผู้ที่ได้คะแนนรวม 12-16 คะแนน จะแปลผลว่ามีภาวะ ED ระดับอ่อนถึงปานกลาง, ผู้ที่ได้คะแนนรวม 8-11 คะแนน
จะแปลผลว่ามีภาวะ ED ระดับปานกลาง และผู้ที่ได้คะแนนรวม 5-7 คะแนน จะแปลผลว่ามีภาวะ ED ระดับรุนแรง
รายละเอียดข้อคำ�ถามดังรูปที่ 316,17
Very low
Low
How do you rate your confidence that you could get
an keep an erection?
O
O
Never or almost
When you had erections with sexual stimulation,
A Few times
never
how offen were your erections hard enough for
penetration?
O
O
During sexual intercourse, how offen were you able Never or almost
A Few times
never
to maintain your erection after you had penetrated
(entered) your partner?
O
O

How do you rate your confidence that you could get
an keep an erection?

Moderate

High

Very High

Sometimes

Most times

O

O

Almost always
or always

Sometimes

Most times

O

O
Sightly
Difficult

Not Difficult

O

O

Sometimes

Most times

O

O

Almost always
or always

O

Extremely
difficult

Very Difficult

Difficult

O

O

O

Never or almost
A Few times
never

O

O

O

O
O

Almost always
or always

O

O

รูปที่ 3 ข้อคำ�ถาม IIEF-5 เพื่อประเมินผู้ป่วยที่มีภาวะองคชาตไม่แข็งตัว 18

นอกจากการประเมิน vasculogenic ED โดยพิจารณาจากโรคประจำ�ตัวโดยเฉพาะปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจ
และหลอดเลือด และประวัติการใช้ยาแล้ว ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินปัจจัยของการเกิด ED จากสาเหตุอื่นเช่น
neurogenic ED ซึ่งอาจพบร่วมกับประวัติเคยได้รับการผ่าตัดช่วงหลังและอุ้งเชิงกราน หรือเคยมีอุบัติเหตุในอวัยวะ
ส่วนดังกล่าว18 สำ�หรับ endocrinologic ED เช่นภาวะ hypogonadism และ hypothyroidism ก็ควรได้รับการ
ประเมินควบคู่กันไปด้วยกันทั้งหมด ทั้งนี้เพราะการระบุถึงสาเหตุปัจจัยทั้งหมดที่คาดว่าจะเป็นสาเหตุของ ED จะช่วย
ให้การวางแผนการรักษาเหมาะสมมีประสิทธิภาพมากขึ้น ทั้งนี้การประเมินบางอย่างอาจต้องการการตรวจทางห้อง
ปฏิบัติการเช่นในกรณีของ endocrinologic ED อย่างไรก็ตาม เภสัชกรชุมชนอาจใช้ข้อมูลทางคลินิกเป็นตัวช่วยเบื้อง
ต้นได้ โดยการประเมินจากอาการและอาการแสดงอื่นๆ ร่วมด้วย เช่นการพบกล้ามเนื้ออ่อนแรง มวลกล้ามเนื้อลดลง
ขนตามร่างกาย หัวเหน่าและหน้าอกลดลง อัณฑะเล็กลงหรือพบ gynecomastia ซึง่ แสดงให้เห็นว่าอาจมี hypogonadism
ร่วมด้วยเป็นต้น19

นอกจากการประเมินโรคประจำ�ตัวและปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ของผู้ป่วยแล้ว เภสัชกรควรสอบถามและประเมิน
ข้อมูลอื่นๆ ของผู้ป่วยด้วยหรือไม่?

18

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

Clinical case in community pharmacy: Erectile dysfunction

นอกจากประวัติโรคประจำ�ตัวของผู้ป่วยแล้ว ประวัติการใช้ยาเป็นข้อมูลสำ�คัญที่เภสัชกรควรรวบรวมและนำ�
มาประเมินเป็นปัจจัยหนึ่งในการเกิด ED ทั้งนี้เนื่องจากมียาหลายรายการที่สามารถก่อให้เกิดภาวะนี้ได้ ตัวอย่างยาที่พบ
เป็นสาเหตุหรือปัจจัยส่งเสริมการเกิด ED เช่นยาขับปัสสาวะ ยาลดความดันโลหิตสูง fibric acid derivatives ยาที่มี
ฤทธิ์ง่วง ยาที่มีฤทธิ์ anticholinergic ยาต้านซึมเศร้า ยาต้านจิตเภท และยาที่มีผลต่อระดับหรือการออกฤทธิ์ของ
endogenous androgen เป็นต้น9 นอกจากนี้ยาที่ผู้ป่วยใช้อยู่อาจมีอันตรกิริยากับยารักษา ED ได้ ดังนั้นการสัมภาษณ์
ประวัติการใช้ยาอย่างละเอียดถี่ถ้วน ก็จะช่วยให้เภสัชกรชุมชนสามารถให้คำ�แนะนำ�การใช้ยาสำ�หรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้
อย่างเหมาะสม มีประสิทธิภาพและปลอดภัย

สภาวะอารมณ์และสภาพทางจิตใจของผู้ป่วยเป็นข้อมูลสำ�คัญอีกประการหนึ่งที่ควรได้รับการประเมินก่อนเริ่ม
การรักษา ED ทั้งนี้เนื่องจากกลไกการแข็งตัวขององคชาตต้องมีสิ่งเร้าทางเพศที่ได้รับผ่านประสาทสัมผัสต่างๆ เกิด
เป็นอารมณ์ทางเพศ และกระตุ้นให้สมองเพิ่มการหลั่ง dopamine และมีการกระตุ้นเป็นทอดๆ จนถึงระดับไขสันหลัง
ที่ proerectogenic parasympathetic neurons ซึ่งหลั่ง acetylcholine ที่ทำ�ให้ระดับ NO ใน CC เพิ่มขึ้น จนเกิด
การแข็งตัวขององคชาตขึ้นในที่สุด 20 ในภาวะที่ผู้ป่วยมีความผิดปกติทางอารมณ์ ความผิดปกติทางจิต หรือแม้แต่มี
ความบกพร่องของประสาทสัมผัสต่างๆ อาจส่งผลให้ไม่เกิดการกระตุ้นทางเพศที่เพียงพอจะทำ�ให้เกิดกระบวนการ
แข็งตัวขององคชาต โรคทีพ่ บบ่อยในผูป้ ว่ ย psychogenic ED เช่นภาวะซึมเศร้า จิตเภท วิตกกังวล ง่วงซึม Alzheimer’s
disease เป็นต้น 2,11 สำ�หรับผู้ป่วยรายนี้จะเห็นได้ว่าความเครียดที่เกิดจากการทำ�งาน และความวิตกกังวลจากโรค ED
เอง ซึ่งอาจส่งผลให้อาการของผู้ป่วยมีความรุนแรงมากขึ้น

แนวทางการรักษาสำ�หรับผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นอย่างไร?

การรักษา ED นั้นนิยมใช้แนวทางการรักษา
แบบstepwise approach โดยขั้นแรกของการรักษา
คือการวิเคราะห์หาสาเหตุหรือปัจจัยกระตุ้นของโรค
และแก้ไข ปรับเปลี่ยนหรือลดสาเหตุปัจจัยเหล่านั้น
ในผู้ป่วยบางรายการแก้ไขปัจจัยเสี่ยงโดยยังไม่ได้รับ
การรักษาเฉพาะ ก็อาจเพียงพอแก่การแก้ไข ED ได้
ตั ว อย่ า งเช่ นการแนะนำ�ให้ผ ู้ป่วยควบคุมน้ำ�หนัก
ออกกำ�ลังกายอย่างสม่ำ�เสมอ รักษาระดับไขมันและ
น้ ำ � ตาลในเลื อ ดให้อ ยู่ในเกณฑ์ปกติ เลี่ย งการดื่ม
แอลกอฮอล์และหยุดสูบบุหรี่ เป็นต้น15 สำ�หรับผูท้ ป่ี ว่ ย
psychogenic ED การรักษาโดย psychotherapy
และ sexual therapy เดีย่ วๆ หรือใช้รว่ มกับการรักษา
เฉพาะเช่นการใช้ยาเป็นแนวทางทีค่ วรเลือกเป็นลำ�ดับแรก21

การรักษาเฉพาะของ ED ได้แก่การใช้เครือ่ ง
รูปที่ 5 การรักษาทางเลือกสำ�หรับผู้ป่วย ED22
ปัม้ สุญญากาศ (vacuum erection devices; VEDs)
การใช้ยารักษา และการผ่าตัด ซึ่งการเลือกแนวทางรักษาควรเรียงลำ�ดับจากวิธีการที่ invasive น้อยที่สุด และหากไม่
ได้ประสิทธิภาพที่ต้องการจึงเพิ่มระดับเป็นวิธีที่ invasive มากกว่าและใช้การผ่าตัดเป็นวิธีสุดท้ายในรายที่ไม่ตอบสนอง
ต่อการรักษาวิธอี น่ื ๆ9,11 จากแนวทางการรักษาทัง้ the American Urological Association Guideline และ the European
Urology Association Guideline แนะนำ�ให้ใช้ oral PDE-5 inhibitors เป็นทางเลือกแรกในการรักษา ED และหาก
ไม่ได้ผล การรักษาลำ�ดับต่อไปคือ VEDs หรือ intracarvernosal alprostadil injection หรือ intraurethral alprostadil
insertion (medicated urethral system for erection; MUSE) เป็นทางเลือกลำ�ดับต่อมา11,21-23

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

19

Clinical case in community pharmacy: Erectile dysfunction

ผูป้ ว่ ยรายนีม้ โี รคประจำ�ตัวหลายโรคและใช้ยาอยูห่ ลายอาการ ได้แก่ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง เบาหวาน
อีกทัง้ ยังสูบบุหรีบ่ า้ งเป็นบางโอกาส นอกจากนีผ้ ปู้ ว่ ยยังเคยมีอาการเจ็บอก ซึง่ แพทย์วนิ จิ ฉัยว่าเป็น chronic stable angina
ยาทีผ่ ปู้ ว่ ยใช้อยู่ ณ ขณะนีไ้ ด้แก่ enalapril (5) วันละ 1 เม็ดหลังอาหารเช้า, hydrochlorothiazide (25) วันละ 1 เม็ด
หลังอาหารเช้า, Imdex® (60) วันละ 1 เม็ดหลังอาหารเช้า, glibenclamide (5) วันละ ½ เม็ดหลังอาหารเช้า, metformin
(500) ครัง้ ละ 1 เม็ด หลังอาหารเช้า-เย็น, simvastatin (20) วันละ 1 เม็ดก่อนนอน และ Hartsorb® (5) เมือ่ มีอาการ

ข้อควรระวังในการใช้ PDE-5 inhibitors มีประการใดบ้าง? ผู้ป่วยรายนี้สามารถใช้ยานี้ได้
หรือไม่?

PDE-5 inhibitors มีความปลอดภัยสูง อาการไม่พึงประสงค์ส่วนใหญ่มีความรุนแรงน้อยและผู้ป่วยมักทนยา
ได้ดี อาการไม่พึงประสงค์ที่พบจาก PDE-5 inhibitors อาจแบ่งอย่างกว้างๆ ได้เป็น 4 กลุ่ม ได้แก่กลุ่มอาการที่เกิดจาก
ฤทธิ์ขยายหลอดเลือด กลุ่มอาการที่เกิดต่อทางเดินอาหาร กลุ่มอาการที่มีผลรบกวนการมองเห็น และกลุ่มอาการทาง
กล้ามเนือ้

• กลุม่ อาการทีเ่ กิดจากฤทธิข์ ยายหลอดเลือด (vasodilatory effects) ซึง่ พบได้จากยาในกลุม่ PDE-5 inhibitors
ทั้งสามรายการได้แก่ปวดศีรษะ flushing มึนงง วิงเวียน ความดันโลหิตต่ำ�ขณะเปลี่ยนท่าทางและคัดจมูก เป็นต้น24
สำ�หรับความดันโลหิตต่ำ�นั้น สามารถพบได้แต่มักไม่รุนแรงและไม่เป็นที่สังเกตของผู้ป่วยส่วนใหญ่ เนื่องจากการใช้ยา
sildenafilหรือ vardenafil จะมีผลต่อ systolic blood pressure ประมาณ 8-10 mmHg และ diastolic blood pressure
ประมาณ 5-6 mmHg เท่านัน้ ในขณะที่ tadalafil ไม่พบว่ามีผลต่อความดันโลหิตของผูใ้ ช้ยา11,25

• กลุ่มอาการที่เกิดต่อทางเดินอาหาร (gastrointestinal effects) ซึ่งพบได้จากยาในกลุ่ม PDE-5 inhibitors
ทั้งสามรายการได้แก่อาการอึดอัด ไม่สบายท้อง รู้สึกแสบร้อนในท้อง/ลิ้นปี่ และกรดไหลย้อน โดยคาดว่าอาการเหล่านี้
เป็นผลจากการคลายตัวของ lower esophageal sphincter เนือ่ งจากยาในกลุม่ นีม้ ฤี ทธิล์ ด lower esophageal sphincter tone 26

• กลุ่มอาการทางกล้ามเนื้อ (musculoskeletal effects) เช่นปวดเมื่อยกล้ามเนื้อซึ่งพบได้บ่อยในรายที่ใช้ยา
tadalafil ขนาดสูงหรือใช้ยาบ่อยครั้งในช่วงเวลาใกล้ๆ กัน ผู้ป่วยที่มีภาวะปวดเมื่อยกล้ามเนื้อจากการใช้ยาโดยมากมัก
ไม่พบการเปลีย่ นแปลงของระดับ serum cratine kinase อาการไม่พงึ ประสงค์นเ้ี ชือ่ ว่าเกีย่ วกับฤทธิ์ PDE-11 inhibition
ที่ tadalafil มีฤทธิน์ ส้ี งู ทีส่ ดุ เมือ่ เทียบกับ sildenafil และ vardenafil12,27

• กลุ่มอาการที่มีผลรบกวนการมองเห็น (visual abnormalities) ซึ่งผู้ป่วยอาจสังเกตพบว่ามองเห็นภาพสีผิด
ปกติ เช่นเห็นภาพเป็นสีน้ำ�เงิน-เขียว บางรายเห็นแสงจ้ากว่าปกติหรือมองเห็นภาพเบลอ ไม่ชัดเจนเท่าเดิม ซึ่งพบได้ใน
ผู้ป่วยที่ใช้ sildenafil และ vardenafil เนื่องจากคาดว่าอาการไม่พึงประสงค์นี้เกี่ยวข้องกับ ฤทธิ์ PDE-6 inhibition28
แม้ว่าอาการไม่พึงประสงค์นี้จะไม่รุนแรงและกลับเป็นปกติหลังหยุดยา แต่ในบางกรณีก็อาจทำ�ให้เกิดอันตรายและควร
หลีกเลีย่ งการใช้ยาทัง้ สองรายการ เช่นการใช้ในนักบินซึง่ ต้องอาศัยแสงสีฟา้ และสีเขียวช่วยในการจอดเครือ่ งบิน11


Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) เป็นภาวะตาบอดเฉียบพลันที่มักเกิดกับตา
ข้างใดข้างหนึ่งโดยไม่ทำ�ให้ผู้ป่วยมีอาการเจ็บปวดแต่อย่างใด ภาวะนี้เป็นภาวะที่ก่ออันตรายอย่างมากต่อผู้ป่วยแต่พบได้
น้อยมาก ปัจจัยเสีย่ งต่อการเกิด NAION ได้แก่ความดันโลหิตสูง, ต้อหิน, macular degeneration, diabetic neuropathy,
eye surgery/ trauma, อายุมากกว่า 50 ปีหรือสูบบุหรี29่

จาก Princeton Consensus Conference for Cardiovascular Risk Stratification of Patients Being
Considered for Phosphodiesterase Inhibitors Therapy30 สามารถแบ่งผู้ป่วยตามปัจจัยเสี่ยงได้เป็นสามระดับ
โดยพิจารณาจากประวัติของโรคหัวใจและหลอดเลือด ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในระดับความเสี่ยงสูงไม่ควรได้รับยากลุ่ม PDE-5
inhibitors เพราะมีโอกาสเกิดอันตรายได้มาก

ยาในกลุ่ม PDE-5 inhibitors ทั้งสามรายการ มีระบบ cytochrome P (CYP) 450 เป็นหลักในการกำ�จัดยา
โดยระบบที่สำ�คัญคือ CYP3A4 การใช้ PDE-5 inhibitors ร่วมกับ CYP3A4 inhibitors เช่น protease inhibitors,
azole antifungals, erythromycin, clarithromycin หรือ cimetidine อาจทำ�ให้ระดับยา PDE-5 inhibitors เพิ่ม
จนถึงระดับอันตราย ดังนั้นจึงจำ�เป็นต้องปรับลดขนาดยา PDE-5 inhibitors ลง14

เนื่องจากยาในกลุ่ม organonitrates เช่น nitroglycerin, isosorbide 5-monontrare และ isosorbide
dinitrate มีกลไกการออกฤทธิ์โดยเพิ่มระดับ nitric oxide ซึ่งมีผลโดยตรงต่อระดับ cGMP ดังนั้นการใช้ยากลุ่มนี้

20

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

Clinical case in community pharmacy: Erectile dysfunction

ร่วมกับ PDE-5 inhibitors จะทำ�ให้เกิดความดันโลหิตต่ำ�รุนแรง ดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาทั้งสองกลุ่มนี้ร่วมกัน
หรือหากจำ�เป็น ควรใช้ organonitrates หลังจากการรับประทาน sildenafil หรือ vardenafil แล้วอย่างน้อย
24 ชั่วโมง หรืออย่างน้อย 48 ชั่วโมง สำ�หรับ tadalafil31

สำ�หรับผู้ป่วยรายนี้ซึ่งมี chronic stable angina เป็นโรคประจำ�ตัว ได้รับ moderate CYP inhibitor คือ
simvastatin และ organonitrate คือ Imdur (isosorbide 5-mononitrate) และ isosorbide dinitrate sublingual
จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม PDE-5 inhibitors โดยเภสัชกรอาจแนะนำ�ให้ผู้ป่วยใช้ VEDs หรือปรึกษาศัลยแพทย์
ทางเดินปัสสาวะเพื่อรับการรักษาทางเลือกอื่นแทนการใช้ยากลุ่มนี้ นอกจากนี้เมื่อพิจารณาจากรายการยาที่ผู้ป่วยได้รับ
จะพบว่า hydrochlorothiazide อาจมีส่วนเกี่ยวข้องกับ ED ของผู้ป่วย ดังนั้นเภสัชกรอาจจัดทำ� medication
reconciliation form ระบุถึงความสัมพันธ์ระหว่างยากับอาการที่เกิดขึ้น เพื่อช่วยให้ข้อมูลประกอบการพิจารณาของ
แพทย์ในการแก้ไข ED ของผู้ป่วย

เภสัชกรชุมชนควรให้คำ�แนะนำ�การใช้ยากลุ่มนี้แก่ผู้ป่วยอย่างไรบ้าง?

ร้อยละ 50 ของผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการใช้ PDE-5 inhibitors เกิดจากความไม่สามารถในการใช้ยาตามสั่ง
หรือใช้ยาผิดวิธี เช่นรับประทานยาในช่วงเวลาที่ไม่เหมาะสม เร็วหรือช้าเกินไป หรืออาจรับประทานยาร่วมกับอาหารที่
มีผลชะลอการดูดซึมยา หรือรับประทานยาร่วมกับแอลกอฮอล์ที่เพิ่มโอกาสเกิดความดันโลหิตต่ำ�และไม่ได้ผลการรักษา
ทีต่ อ้ งการเนือ่ งจากแอลกอฮอล์ยบั ยัง้ การแข็งตัวขององคชาต ดังนัน้ การให้ความรูแ้ ก่ผปู้ ว่ ยจึงควรครอบคลุมประเด็นดังนี11้

• เนื่องจากการแข็งตัวขององคชาตต้องมีการกระตุ้นทางอารมณ์มาก่อน ดังนั้นเพื่อให้ยา PDE-5 inhibitors
ออกฤทธิ์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยและคู่นอนควรเริ่มต้นด้วยการเล้าโลมหรือมีวิธีการปลุกเร้าที่เหมาะสมร่วมด้วย

• สำ�หรับ sildenafil และ vardenafil ควรรับประทานก่อนมีเพศสัมพันธ์อย่างน้อย 1 ชัว่ โมง สำ�หรับ tadalafil
ควรรับประทานก่อนมีเพศสัมพันธ์อย่างน้อย 2 ชั่วโมง

• ควรรับประทาน sildenafil ในขณะท้องว่าง อย่างน้อย 2 ชัว่ โมงก่อนอาหาร ในขณะที่ vardenafil และ tadalafil
สามารถรับประทานร่วมกับอาหารได้

• ควรหลีกเลี่ยงการรับประทาน sildenafil และ vardenafil ร่วมกับอาหารที่มีไขมันสูง เนื่องจากอาหารไขมัน
สูงสามารถชะลออัตราการดูดซึมของยาได้

• ในกรณีที่ยาไม่มีประสิทธิภาพจากการใช้ในครั้งแรก ผู้ป่วยอาจทดลองใช้ยาได้อีก 5-8 ครั้ง ซึ่งหากยังคง
ไม่มีประสิทธิภาพ จึงจะถือว่าไม่ได้ผลการรักษา ทั้งนี้เนื่องจากพบว่าการตอบสนองต่อยากลุ่มนี้จะเพิ่มขึ้นหลังการใช้
ยาหลายครั้ง

• ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ซึ่งสามารถทำ�ให้เกิด ED และเพิ่มโอกาสเกิดความดัน
โลหิตต่ำ�ได้

• การใช้ยากลุ่มนี้ควรอยู่ในการดูแลของแพทย์และเภสัชกร เนื่องจากมีโอกาสเกิดอันตรกิริยาและอาการไม่พึง
ประสงค์จากการใช้ยาได้ สำ�หรับผูป้ ว่ ยโรคหัวใจทีไ่ ด้รบั ยากลุม่ organonitrates ควรหลีกเลีย่ งการใช้ PDE-5 inhibitors
ทั้งนี้รวมถึง sublingual organonitrate ด้วย

สรุปและอภิปรายกรณีศึกษา

ภาวะองคชาตไม่แข็งตัวเป็น ภาวะที่พบได้บ่อยในชายสูงวัยโดยเฉพาะรายที่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหั ว ใจ
และหลอดเลือด การรักษาหลักของภาวะนี้คือการใช้ยากลุ่ม PDE-5 inhibitors ซึ่งได้แก่ sildenafil, vardenafil และ
tadalafil แม้ว่ายาทั้งสามรายการจะมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกันแต่มีความแตกต่างในด้านเภสัชจลนศาสตร์และอาการ
ไม่พึงประสงค์ซึ่งส่งผลต่อประสิทธิภาพและความพึงพอใจของผู้ป่วย แม้ว่า PDF-5 inhibitors จะมีความปลอดภัยค่อน
ข้างมาก แต่ก็ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดเพราะอาจมีผลต่อความดันโลหิตของผู้ป่วย
ได้ โดยเฉพาะในรายที่ใช้ยากลุ่ม organonitrates ซึ่งอาจทำ�ให้เกิดอันตรกิริยาระหว่างยาทำ�ให้ผู้ป่วยมีความดันโลหิตต่ำ�
รุนแรงจนอาจอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ จากการที่ร้านยาคุณภาพได้รับอนุญาตให้มียา sildenafil จำ�หน่ายได้แก่ผู้ป่วยที่มี
ใบสั่งยาจากแพทย์ ดังนั้น เภสัชกรชุมชนจึงควรมีความคุ้นเคยกับยากลุ่มนี้เพื่อที่จะสามารถให้ความรู้และดูแลการใช้ยา
ของผู้ป่วยที่ใช้ยาเหล่านี้ได้อย่างเหมาะสมและปลอดภัย
วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

21

บรรณานุกรมและเอกสารอ้างอิง

1. Park K, Hwang EC, Kim S-O. Prevalence and medical management of erectile dysfunction in Asia. Asian J Androl 2011;13:543-9.
2. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the
Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994;151:54-61.
3. Nehra A. Erectile dysfunction and cardiovascular disease: efficacy and safety of phosphodiesterase type 5 inhibitors in men with both
conditions. Mayo Clin Proc 2009;84:139-48.
4. Nicolosi A, Glasser DB, Kim SC, Marumo K, Laumann EO. Sexual behaviour and dysfunction and help-seeking patterns in adults aged
40-80 years in the urban population of Asian countries. BJU Int 2005;95:609-14.
5. อภ.พร้อมผลิตยารักษาอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ คาดออกจำ�หน่ายได้ตน้ เดือนตุลาคมนี.้ 2012. (Accessed October 2, 2012, at http://www.gpo.or.th/
Default.aspx?tabid=88&mid=446&ctl=ArticleView&articleId=335&language=th-TH.)
6. Raja SG, Nayak SH. Sildenafil: Emerging Cardiovascular Indications. Ann Thorac Surg 2004;78:1496-506.
7. Grunig E. Treatment of pulmonary arterial hypertension in connective tissue disease. Drugs 2012;72:1039-56.
8. Maas R, Schwedhelm E, Albsmeier J, Boger RH. The pathophysiology of erectile dysfunction related to endothelial dysfunction and
mediators of vascular function. Vasc Med 2002;7:213-25.
9. McVary KT. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2007;357:2472-81.
10. Huilgol NG, Jain A. A new indication of sildenafil in medicine: hypoxic cell sensitizer for penile cancer. J Cancer Res Ther 2006;2:132-5.
11. Lee M. Erectile Dysfunction. In: Dipiro JT, Talber RL, Yee GC, R MG, Wells BG, Posey LM, eds. Pharmacotherapy: a pathophysiologic
approach. 8th ed. China: McGraw-Hill; 2011:1437-54.
12. Carson C. PDE-5 inhibitors: are there differences? Can J Urol 2006;13:28-38.
13. Raheem AA, Kell P. Patient preference and satisfaction in erectile dysfunction therapy: a comparison of the three phosphodiesterase-5
inhibitors sildenafil, vardenafil and tadalafil. Patient Prefer Adherence 2009;3:99-104.
14. Mehrotra N, Gupta M, Kovar A, Meibohm B. The role of pharmacokinetics and pharmacodynamics in phosphodiesterase-5 inhibitor
therapy. Int J Impot Res 2007;19:253-64.
15. Rosen RC, Frieman M, Kostis JB. Lifestyle management of erectile dysfunction: the role of cardiovascular and concomittant risk factors.
Am J Cardiol 2005;96(Suppl):76M-9M.
16. Rhoden EL, Teloken C, Sogari PR, Vargas Souto CA. The use of the simplified International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic
tool to study the prevalence of erectile dysfunction. Int J Impot Res 2002;14:245-50.
17. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, Lipsky J, Pena BM. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International
Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res 1999;11:319-26.
18. Kulaksizoglu H, Kaptan H. An Unappreciated Correlation : Surgical Treatment of Lumbosacral Disc Disease and Erectile Dysfunction.
J Korean Neurosurg Soc 2010;47:282-6.
19. Albersen M, Orabi H, Lue TF. Evaluation and treatment of erectile dysfunction in the aging male: a mini-review. Gerontology 2012;58:3-14.
20. Priviero FBM, Leite R, Webb RC, Teixeira CE. Neurophysiological basis of penile erection. Acta Pharmacol Sin 2007;28:751-5.
21. Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, et al. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol
2010;57:804-14.
22. Smith IA, McLeod N, Rashid P. Erectile dysfunction - when tablets don’t work. Aust Fam Physician 2010;39:301-5.
23. Dhir RR, Lin HC, Canfield SE, Wang R. Combination therapy for erectile dysfunction: an update review. Asian J Androl 2011;13:382-90.
24. Sugiyama A, Satoh Y, Shiina H, Takahara A, Yoneyama M, Hashimoto K. Cardiac electrophysiologic and hemodynamic effects of sildenafil,
a PDE5 inhibitor, in anesthetized dogs. J Cardiovasc Pharmacol 2001;38:940-6.
25. Eardley I. Oral therapy for erectile dysfunction. Arch Esp Urol 2010;63:703-14.
26. Wallis RM. The pharmacology of sildenafil, a novel and selective inhibitor of phosphodiesterase (PDE) type 5. Nihon Yakurigaku
Zasshi 1999;114 Suppl 1:22P-6P.
27. carrier S. Pharmacology of phosphodiesterase inhibitors. Can J Urol 2003;10 (Suppl 1):12-6.
28. Potter MJ, Behn D. Visual halos after sildenafil (Viagra). Ophthalmology 2002;109:823; author reply -4.
29. Hellstrom WJ. Current safety and tolerability issues in men with erectile dysfunction receiving PDE5 inhibitors. Int J Clin Pract 2007;61:1547-54.
30. Kostis JB, Jackson G, Rosen RC. Sexual dysfunction and cardiac risk (the second Princeton concensus conference). Am J Cardiol
2005;96:313-21.
31. Schwartz BG, Kloner RA. Drug interactions with phosphodiesterase-5 inhibitors used for the treatment of erectile dysfunction or pulmonary
hypertension. Circulation 2010;122:88-95.

22

วารสารสมาคมเภสัชกรรมชุมชน

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer: Get 4 months of Scribd and The New York Times for just $1.87 per week!

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times