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1. Dados Preliminares Unidade INSTITUTO DE ENSINO SUPERIOR CENECISTA CNJP: 33.621.

384 [ 2021 MG/280 Nmero do Processo de Concesso de Bolsa de Estudo (Preenchido pela Unidade) Perodo / Ano / Semestre 02/2012 Curso / Turma 2. Identificao do Aluno

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Nome Completo Endereo N Complemento Bairro Municpio Estado | UF CEP Telefone E-mail Data de Nascimento CPF RG Emissor CTPS Estado Civil [ ] Solteiro(a) [ ] Casado(a) [ ] Divorciado(a) [ ] Unio Estvel [ ] Outros Sexo [ ] Masculino [ ] Feminino Autodeclarao de cor / raa [ ] Negra [ ] Parda [ ] Branca [ ] Indgena [ ] Outros
Em rea de vulnerabilidade e risco Em rea urbanizada Em rea rural

Moradia do Aluno
(Marque com um X)

Moradia prpria Moradia alugada Moradia cedida Cmodo cedido

Moradia prpria Financiamento comum Financiamento moradia popular Moradia alugada Moradia cedida Cmodo cedido Moradia cedida governamental Sim No

Moradia prpria Moradia alugada Moradia cedida Cmodo cedido

O Candidato j bolsista na Unidade Educacional?

O candidato professor efetivo da Rede Pblica de Ensino e pretende vaga em cursos de formao para magistrio ? Sim No O candidato possui formao superior? Qual Curso/Titulao? O Candidato j possui bolsa de estudo? Sim No O Candidato possui financiamento estudantil ? Sim No Tipo de bolsa Valor (R$) Percentual (%) Sim No

Tipo de bolsa

Valor (R$)

Percentual (%)

3. Cnjuge Nome Completo Endereo Complemento Estado - UF E-mail CPF N Bairro CEP RG Municpio Telefone Data de Nascimento Emissor CTPS

4. Filiao - ME Nome Completo Endereo Complemento Estado - UF E-mail Estado Civil [ ] Solteiro(a) CPF N Municpio Telefone Data de Nascimento [ ] Casado(a) [ ] Divorciado(a) [ ] Unio Estvel [ ] Outros RG Emissor CTPS 5. Filiao - PAI Nome Completo Endereo Complemento Estado - UF E-mail Estado Civil [ ] Solteiro(a) CPF N Municpio Telefone Data de Nascimento [ ] Casado(a) [ ] Divorciado(a) [ ] Unio Estvel [ ] Outros RG Emissor CTPS 6. Representante legal (na falta dos pais)
(OBS: Preencher somente em caso de guarda judicial, tutela, ou comprovante de rgos afins)

Bairro CEP

Bairro CEP

Nome Completo Endereo Complemento Estado - UF E-mail Estado Civil [ ] Solteiro(a) CPF

N Municpio Telefone Data de Nascimento [ ] Casado(a) [ ] Divorciado(a) [ ] Unio Estvel [ ] Outros RG Emissor CTPS
Em rea urbanizada Em rea rural

Bairro CEP

Em rea de vulnerabilidade e risco

Moradia do Responsvel Legal


(Marque com um X)

Moradia prpria Moradia alugada Moradia cedida Cmodo cedido

Moradia prpria Financiamento comum Financiamento moradia popular Moradia alugada Moradia cedida Cmodo cedido Moradia cedida governamental

Moradia prpria Moradia alugada Moradia cedida Cmodo cedido

7. Bens do Grupo Famliar (Imveis, Automveis e outros) Descrio

Valor R$

8. Membros da famlia que recebem benefcios Descrio BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA - BPC PENSO ALIMENTCIA PENSO APOSENTADORIA AUXLIO DOENA BOLSA FAMLIA | PET | PROJOVEM E OUTROS BENEFCIOS DO GOVERNO FEDERAL BENEFCIOS DE ASISTENCIA SOCIAL (MUNICIPAL | ESTATUAL) 9. Outros membros da famlia que estudam Nome Completo Nome da Instituio Valor da Mensalidade R$ Valor R$ Parentesco

10. Grupo Familiar (Informar todos os membros do grupo familiar, inclusive o candidato) Nome Completo Parentesco Data de Nascimento Profisso Renda (bruta)

Valor da renda familiar mensal bruta Valor da renda per capita mensal

R$ R$
11. Portadores de Deficincia

O Candidato Possui Deficincia?


(Decreto 3.298/1999)

SIM NO

Em caso afirmativo, est apto a exercer atividade laboral / trabalho ?

SIM NO

[ ] Deficincia Fsica [ ] Deficincia Mental [ ] Deficincia Auditiva [ ] Deficincia Visual [ ] Deficincia Multipla O Candidato possui doena crnica? Qual doena? Outros membros do grupo familiar possuem doena crnica? (Somente as que impossibilitem para o trabalho ou que o tratamento gere custos no cobertos pelo SUS)

SIM

NO

Custo mensal

R$

SIM
Qual doena? Tem gastos com transporte ?

NO

Custo mensal

R$

SIM

NO

Custo mensal

R$

Motivos pelos quais solicita a bolsa

Declaro sob as penas da lei a exatido dos dados informados

Local e Data

Assinatura