Rev Cubana Oncol 1999;15(1): 8-12

ARTCULOS ORIGINALES
Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa

ANLISIS DEL TRMINO HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO PLEOMRFICO. UN ESTUDIO DE LOS SARCOMAS PLEOMRFICOS DE PARTES BLANDAS
Dra. Julia Cruz Mojarrieta,1 Dra. Isabel Martnez Pealver,2 Dra. Iraida Caballero Aguirrechu3 y Dra. Lourdes M. Prez Pea3

RESUMEN
Los sarcomas de partes blandas, debido a su heterogeneidad requieren de la inmunohistoqumica para su correcta clasificacin. En la actualidad existe una controversia en la literatura acerca del concepto de histiocitoma fibroso maligno como una entidad con personalidad propia. Por ello, nos propusimos estudiar los tumores pleomrficos diagnosticados en nuestro instituto entre los aos 1996 y 1997 mediante morfologa e inmunohistoqumica y analizar la coincidencia diagnstica entre estos 2 mtodos.Nuestros resultados muestran que el 73,9 % de los casos pudieron ser diagnosticados slo por sus caractersticas morfolgicas y que el 78,6 % de aquellos casos clasificados como histiocitoma fibroso maligno pleomrfico no pudieron ser asignados a otro tipo de sarcomas con el empleo de la inmunohistoqumica.Concluimos que el trmino de histiocitoma fibroso maligno pleomrfico debe ser conservado y que debe confirmarse mediante la inmunohistoqumica la existencia de una lnea de diferenciacin especfica. Descriptores DeCS: SARCOMA/diagnstico; HISTIOCITOMA FIBROSO/diagnstico; NEOPLASMAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS/diagnstico.

La inmunohistoqumica (IHQ) es una herramienta muy til en el diagnstico de la mayora de las neoplasias y ha sido ampliamente utilizada en la clasificacin y ms
1. 2.

recientemente en la determinacin de las lneas de diferenciacin de algunos tipos de tumores, al igual que cualquier otra tcnica diagnstica, tiene errores y fallos que

Especialista de I Grado en Anatoma Patolgica. Especialista de II Grado en Oncologa. Investigadora Titular. Profesora Titular. 3. Especialistas en MGI. Residentes de 4 to ao en Oncologa.

dependen mucho de la metodologa empleada y de su control de calidad, de la sensibilidad y especificidad de los anticuerpos empleados, de una apropiada fijacin de los tejidos y del empleo de un panel de anticuerpos especfico para prevenir errores en la interpretacin.1 La IHQ ha sido muy importante en el diagnstico de los tumores de partes blandas por causa de la heterogeneidad de estas lesiones.2,3 Creemos que esta tcnica constituye una ayuda pero no sustituye a la microscopia ptica de rutina y que un patlogo bien experimentado puede diagnosticar con exactitud casi todos estos tipos de tumores. Sin embargo, la IHQ es extremadamente importante para el diagnstico de algunos tipos de tumores de partes blandas que, debido a su similitud morfolgica, pueden ser clasificados errneamente. Es tambin muy til para diferenciarlos de otras neoplasias tales c o m o e l m e l a n o m a , c a rc i n o m a o linfoma, las cuales tienen tratamientos especficos. Dada la controversia que existe en la literatura actual sobre la prevalencia del concepto de histiocitoma fibroso maligno (HFM) como una entidad con personalidad propia4-8 es por lo que decidimos realizar el siguiente trabajo.

eosina, cido peridico de schiff (PAS) y con tricrmica de Mallory para realizar la clasificacin morfolgica de estos tumores en 5 grupos: sarcomas pleomrficos, fusocelulares, epitelioides, mixoides y de clulas redondas. Todos los diagnsticos fueron realizados por un patlogo bien experimentado. De ellos se seleccionaron 19 bloques de parafina que correspondan a los tumores pleomrficos, motivo de esta investigacin. Esta clasificacin se realiz para seleccionar los anticuerpos apropiados para realizar la tcnica de IHQ siguiendo un algoritmo diseado para este grupo en especfico. Para realizar los estudios inmunohistoqumicos se emplearon secciones representativas de estos casos y la tcnica empleada fue la del complejo avidinabiotina-peroxidasa 9 donde se utilizaron controles negativos y positivos en todos ellos. Se usaron los siguientes anticuerpos (todos fueron obtenidos de casas comerciales ampliamente conocidas y utilizados a las diluciones recomendadas por los fabricantes), cuya seleccin dependi de las caractersticas morfolgicas del tumor: vimentina, desmina, actina, miogenina, a-antitripsina, HMB 45, protena S-100, factor VIII, factor XIII, CD68, CD34, PGP y HNK-1.

MTODOS
Ochenta y dos bloques de parafina de los tumores de partes blandas diagnosticados en el Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa (INOR)) entre 1996 y 1997 fueron empleados en la presente investigacin. En cada caso se tieron secciones de 4 mm de espesor del material previamente fijado en formalina y embebido en parafina con las tcnicas de hematoxilina y

RESULTADOS
En nuestra serie fuimos capaces de diagnosticar con exactitud 14 de los 19 tumores donde se utiliz slo microscopia de luz y hubo coincidencia diagnstica entre sta y la IHQ en el liposarcoma y leimiosarcoma. De los 3 casos diagnosticados como rabdomiosarcomas slo hubo coincidencia diagnstica en 1 de los casos como se observa en la tabla.

Tabla. Coincidencia diagnstica entre el estudio morfolgico e inmunohistoqumico en tumores pleomrficos Diagnstico morfolgico Coincidencia diagnstica S No 1 1 1 Total % de coincidencia

Liposarcoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma

Histiocitoma fibroso 11 maligno Total 14

0 1 100,0 0 1 100,0 2 1 fibroxantoma 3 33,3 atpico 1 HFM 3 2 rabdomiosarcoma 14 78,6 1 schawnoma 5 19 73,9

Los 14 restantes fueron diagnosticados como HFM pleomrficos, una categora que se sugiere como el final de un camino comn en la progresin tumoral de estos sarcomas.10 Cuando se aplic la IHQ todos estos tumores se mostraron fuertemente positivos para la a-antitripsina y vimentina. Con respecto a los 3 casos diagnosticados errneamente como HFM 1 result ser un schawnoma pleomrfico y 2 rabdomiosarcoma pleomrfico al aplicar la IHQ.

DISCUSIN
La presencia de lipoblastos multivacuolados en un fondo pleomrfico constituye el criterio morfolgico para el diagnstico de liposarcoma pleomrfico, siendo ste un patrn bien caracterstico.4 Creemos que este tipo de tumor es posible de ser diagnosticado slo por histologa y que el uso de la IHQ slo sirve para confirmarlo. En nuestra serie tuvimos slo 1 caso en esta categora que fue diagnosticado correctamente desde el punto de vista histolgico tal como lo confirm la IHQ.

En el caso de los leiomiosarcomas pleomrficos la presencia de un patrn fascicular y de clulas eosinoflicas con un ncleo vesicular en forma de tabaco nos orienta morfolgicamente hacia este diagnstico.4 Sin embargo, su confirmacin por IHQ es indispensable ya que hay que diferenciarlos de otros tumores como el schawnoma maligno y el rabdomiosarcoma fusocelular, puesto que comparten un patrn morfolgico similar. En nuestro caso el diagnstico morfolgico pudo ser confirmado por IHQ al marcarse positivamente con desmina y actina y negativo para miogenina y S-100. De los 3 casos diagnosticados como rabdomiosarcoma pleomrfico, 1 result ser un fibroxantoma atpico, el cual es la contrapartida cutnea del HFM, tumores en los cuales es posible confundir morfolgicamente las clulas gigantes, con clulas rabdomioblsticas. Estas clulas se tieron intensamente con a-antitripsina lo cual demostr su origen histiocitario. El ltimo de los casos, el cual se diagnostic morfolgicamente como un rabdomiosarcoma, no pudo ser incluido en ninguna otra lnea de diferenciacin, al aplicar el panel de anticuerpos por lo que tuvimos que reasignarlo a la categora de HFM pleomrficos. A pesar de la amplia aceptacin del HFM pleomrfico como una entidad bien definida, existe una gran controversia con respecto a su histognesis, porque en un inicio se pens que estos tumores eran de origen fibrohistiocitario al expresar los antgenos a-antitripsina y a-1-anti-quimiotripsina,7 marcadores especficos de clulas histiocitarias. Sin embargo, el hecho de que estos marcadores no son especficos slo para este tipo de clulas, ha desacreditado la hiptesis de que su origen provenga de la lnea monocito-macrfago-histiocitaria4 y

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ha sugerido que sus orgenes, pudieran ser a partir de una clula mesenquimal indiferenciada. En un estudio de Fletcher,4 de 159 casos de HFM diagnosticados sobre bases morfolgicas solamente, 97 de ellos pudieron ser asignados a una categora alternativa de sarcoma o a otro tipo de tumor, al combinar los criterios morfolgicos con la IHQ, empleando un panel especfico de anticuerpos. Es por ello, que el mismo autor, ha sugerido que no existen criterios reproducibles, ni diferenciables para el diagnstico de estos tumores y por tanto, una buena parte de stos se realizan por exclusin. En nuestra serie de 14 HFM, 11 de ellos mantuvieron esta clasificacin porque slo marcaron vimentina y a-1antitripsina, 3 de ellos s pudieron ser asignados a otro tipo de sarcoma, porque 2 se tieron intensamente con desmina y miogenina, marcadores especficos de sarcomas de msculo estriado y pudieron ser clasificados como rabdomiosarcomas pleomrficos. El tercero de ellos se ti fuertemente con HNK-1 y moderadamente con S100, lo cual confirm su origen neural, se concluy como schwanoma maligno. A pesar de lo sugerido por Fletcher,4 el 78,6 % de nuestros casos no pudieron ser asignados a otros sarcomas con una lnea de diferenciacin especfica, a pesar de haber utilizado un panel de anticuerpos lo suficientemente amplio para ser capaz de reconocerlos. Akerman8 plantea que el trmino HFM pleomrfico debe reservarse para aquellos sarcomas pleomrficos en

los cuales no es posible definir una lnea de diferenciacin y concluye que aunque el HFM haya dejado de ser el sarcoma ms frecuente, an no es posible decidir si esta es una entidad no existente. Meister7 confirma lo anterior al sealar que una buena parte del gran grupo de sarcomas pleomrficos, clasificados como HFM pleomrfico, pueden ser reasignados a otra categora, sin embargo, cierto nmero de ellos, carecen de evidencias IHQ que indiquen una diferenciacin celular determinada. Nuestros resultados confirman esto ltimo, por lo que creemos que a pesar de toda la controversia que existe en la literatura, el trmino de HFM pleomrfico debe mantenerse, aunque este diagnstico no debe ser mal utilizado como un gran saco donde colocar todos los sarcomas pleomrficos basndonos slo en su patrn morfolgico, pues con el uso de la IHQ pueden ser clasificados correctamente dentro de una linea de diferenciacin determinada. Creemos, sin embargo, que por el momento, la subclasificacin de los sarcomas pleomrficos tiene slo mrito acadmico puesto que no existen evidencias hasta el presente que sta tenga importancia para el tratamiento y pronstico de este tipo de tumores.
AGRADECIMIENTOS Agradecemos la cooperacin del Departamento de Patologa, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, Espaa, en la realizacin de los estudios inmunohistoqumicos.

SUMMARY
The sarcomas of soft parts, due to their heterogeneity needs immunohistochemistry for their correct classification. At present there is a controversy in literature regarding the concept of malignant fibrous histiocytoma as an entity with own personality. For that reason, we decided to study the pleomorphic tumors diagnosed at our institute

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between 1996 and 1997 by means of morphology and immunohistochemistry and to analyze the diagnostic coincidence between these 2 methods. Our results show that 73.9 % of the cases could be diagnosed only by their morphological characteristics and that 78.6 % of those cases classified as pleomorphic malignant fibrous histiocytoma could not be assigned to another type of sarcomas with the use of immunohistochemistry. We conclude that the term pleomorphic malignant fibrous histiocytoma should be kept and that the existence of a specific differentiation line. Should be confirmed through immunohistochemistry. Subject headings: SARCOMA/diagnosis; HISTIOCYTOMA, FIBROUS/diagnosis; SOFT TISSUE NEOPLASMS/ diagnosis.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Recibido: 15 de octubre de 1998. Aprobado: 18 de noviembre de 1998. Dra. Julia Cruz Mojarrieta. Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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