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EL EFECTO CHECKLIST

Traduccin: Federico Corriente Bass


EL EFECTO CHECKLIST
Cmo una simple lista
de comprobacin reduce
errores y salva vidas
Atul Gawande
Publicado por Antoni Bosch, editor, S.A.
Palafolls, 28 08017 Barcelona Espaa
Tel. (+34) 93 206 07 30
info@antonibosch.com
www.antonibosch.com
Ttulo origunal de la obra:
The Checklist Manifesto
How to Get Things Right
2010 by Atul Gawande
2011 de la edicin en espaol: Antoni Bosch, editor, S.A.
ISBN: 978-84-95348-67-8
Diseo de la cubierta: Compaa de diseo
Maquetacin: Antonia Garca
Correccin: Gustavo Castao
No se permite la reproduccin total o parcial de este libro, ni su in-
corporacin a un sistema informtico, ni su transmisin en cualquier
forma o por cualquier medio, sea ste electrnico, mecnico, repro-
gihco, giamolnico u oiio, sin cl cimiso icvio y oi csciiio uc los
titulares del copyright.
Para Hunter, Hattie y Walker
ndice
9
Introduccin 11
1. El problema de la complejidad
extrema 23
2. La lista de comprobacin 37
3. El final del maestro de obras 51
4. La idea 71
5. El primer intento 83
6. La fbrica de la lista
de comprobacin 107
7. La prueba 127
8. El hroe en la era
de las listas de comprobacin 147
9. Salvado 173
Notas sobre las fuentes 179
Agradecimientos 187
Introduccin
11
Estaba de charla con un amigo de la facultad de medicina que en la
actualidad ejerce como cirujano general en San Francisco. Estba-
mos intercambiando ancdotas de nuestra experiencia, como somos
propensos a hacer los cirujanos. Una de las de John trataba sobre un
tipo que ingres la noche de Halloween con una herida de arma
blanca. Haba estado en una fiesta de disfraces, se haba producido
un altercado, y ah estaba.
Su estado era estable; respiraba con normalidad y no senta dolor;
slo estaba bebido y farfullaba con los del equipo de urgencias. Le
quitaron la ropa con unas tijeras y le examinaron de pies a cabeza,
por delante y por detrs. Era de tamao medio, pesara unos noven-
ta kilos, y la mayor parte del exceso de peso lo tena en torno a la
cintura. All fue donde localizaron la herida, una hendidura limpia
de unos cinco centmetros en el vientre, abierta como la boca de un
pez, de la que asomaba una fina franja de grasa color amarillo mos-
taza: grasa procedente del interior del abdomen, no la grasa super-
ficial de color amarillo plido que se encuentra debajo de la piel.
Tendran que llevarle al quirfano, comprobar que el intestino no
estaba daado y coser el agujero.
Nada del otro jueves dijo John.
Si se hubiese tratado de una herida grave, habran tenido que
salir hacia el quirfano a toda velocidad, las enfermeras habran teni-
do que preparar corriendo el material quirrgico y los anestesistas
se habran saltado su concienzudo repaso del historial mdico. Pero
aquello no era una herida grave. Decidieron que tenan tiempo. El
EL EFECTO CHECKLIST
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paciente esperaba sobre la camilla de aquella unidad de urgencias
mientras se pona a punto el quirfano.
Entonces una enfermera se fij en que haba dejado de farfullar.
El ritmo cardaco se le haba disparado. Tena los ojos en blan-
co. No reaccion cuando le dio una sacudida. La enfermera solicit
ayuda, y los miembros del equipo de urgencias regresaron como
una exhalacin. Su tensin arterial apenas era perceptible. Le in-
trodujeron un tubo por el canal respiratorio y le llenaron los pul-
mones de aire, le suministraron fluidos y le hicieron una transfu-
sin sangunea de urgencia. An as no consiguieron subirle la tensin
arterial.
De manera que ahora s salieron con la camilla hacia el quirfa-
no a toda velocidad, las enfermeras corrieron a preparar el mate-
rial quirrgico, los anestesistas se saltaron su concienzudo repaso
del historial mdico, uno de los residentes le ech encima del vien-
tre una botella entera de antisptico Betadine y John cogi un grue-
so bistur del diez y abri el abdomen del paciente de un solo tajo,
limpio y decidido, desde la caja torcica al pubis.
Cauterizacin.
John recorri con el extremo de metal electrificado del cauteri-
zador la grasa subcutnea dividindola con una lnea de arriba
abajo, y a continuacin atraves la capa fibrosa y blanca de la fascia
lata entre los msculos abdominales. Haba penetrado hasta la cavi-
dad abdominal propiamente dicha cuando, de repente, man un
ocano de sangre del paciente.
Mierda.
Haba sangre por todas partes. El cuchillo del agresor haba pe-
netrado ms de treinta centmetros y haba atravesado grasa, mscu-
lo e intestino; despus haba continuado hacia la izquierda de la
columna vertebral hasta llegar a la aorta, situada justamente enci-
ma del punto de penetracin.
Aquello era de locos dijo John. Otro cirujano se haba suma-
do al grupo para echar una mano y coloc su puo sobre la aorta,
encima del orificio. Eso detuvo lo peor de la hemorragia y empe-
zaron a hacerse con el control de la situacin. El colega de John dijo
que no haba visto una herida semejante desde el Vietnam.
La descripcin result ser bastante exacta. El otro tipo, el de la
fiesta de disfraces, se enterara John ms tarde, iba vestido de sol-
dado. Con bayoneta incluida.
13
INTRODUCCIN
El paciente estuvo en estado crtico un par de das. Pero sali ade-
lante. John sigue sacudiendo la cabeza con gesto preocupado cada
vez que habla del caso.
Cuando uno tiene a un paciente con una herida de arma blanca,
hay mil cosas que pueden ir mal. A pesar de ello, todas las personas
que le atendieron acertaron en cada uno de los pasos involucrados:
el examen de cabeza a pies, el seguimiento cuidadoso de la tensin
arterial, el pulso y ritmo respiratorio del paciente, su estado de
conciencia, los fluidos intravenosos, la llamada al banco de sangre
para que la fueran preparando, la colocacin de un catter urinario
para asegurarse de que la orina no estuviera turbia, todo. Slo que
nadie se acord de preguntarle al paciente o a los paramdicos de
la ambulancia cul haba sido el arma empleada para agredirle.
Uno no se pone a pensar en una bayoneta en San Francisco
fue lo nico que pudo decir John.
Me habl de otro paciente que estaba sometido a una intervencin
para extirparle un cncer de estmago, cuando de repente se le detu-
vo el corazn
1
. John recuerda haber mirado al monitor del electro-
cardiograma y haberle dicho al anestesista: Oye, eso es una asis-
tolia? La asistolia es el cese total de la funcin cardaca. Se visualiza
como una lnea plana en el monitor, como si ste ni siquiera estu-
viera conectado al paciente.
El anestesista dijo: Debe de haberse soltado uno de los cables,
porque pareca imposible creer que el paciente hubiera sufrido un
paro cardaco. El hombre tena cuarenta y muchos aos y haba goza-
do de un excelente estado de salud toda su vida. Haba descubierto
el tumor casi por azar. Acudi a ver a su mdico por algn otro moti-
vo, quiz una tos, y tambin mencion que ltimamente tambin
haba padecido cierta acidez de estmago. Bueno, no exactamente.
A veces tena la sensacin de que la comida se le atascaba en el es-
fago y se negaba a bajar, lo que le produca acidez de estmago. El
mdico solicit una resonancia magntica que le obligaba a ingerir
una leche de bario delante de un aparato de rayos X. Y ah estaba,
en las imgenes: una masa carnosa del tamao de un ratn situada
1
Los detalles que pudieran identificarle han sido modificados a peticin
de John.
EL EFECTO CHECKLIST
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cerca de la parte superior del estmago que taponaba intermiten-
temente la entrada del mismo. Lo haban cogido a tiempo. No haba
indicios de que se hubiera extendido. El nico tratamiento conoci-
do era la ciruga, en este caso una gastrectoma total, lo que signifi-
caba la extirpacin total del estmago, una intervencin seria y que
duraba cuatro horas.
Los miembros del equipo quirrgico estaban a mitad del proce-
dimiento. Haban extirpado el cncer. No haba habido problemas
de ninguna clase. Se disponan a reconstruir el tracto digestivo
del paciente cuando se dieron cuenta de que en el electrocardio-
grama ya no aparecan sus latidos. Les cost unos cinco segundos
corroborar que no se haba cado ningn cable. El anestesista
no senta el pulso en la cartida del paciente. Se le haba parado el
corazn.
John arranc los campos quirrgicos al paciente y empez a rea-
lizarle compresiones torcicas, mientras los intestinos aparecan y
desaparecan, dentro del vientre abierto del paciente, con cada empu-
jn. La enfermera anunci un cdigo azul.
Llegados a ese punto, John hizo una pausa y me pidi que ima-
ginara estar en su situacin.
Vale, entonces qu haras t?
Lo pens detenidamente. La asistolia se haba producido duran-
te una intervencin quirrgica importante. Por lo tanto, mi prime-
ra preocupacin sera una hemorragia masiva. Administrara flui-
dos, le dije, y buscara indicios de hemorragia.
Eso era lo mismo que haba dicho el anestesista. Pero John tena
al paciente con el abdomen completamente abierto. No haba hemo-
rragia, y as se lo dijo al anestesista.
No poda creerlo me cont John. No paraba de decir: Tie-
ne que haber una hemorragia masiva! Tiene que haber una hemo-
rragia masiva!. Pero no la haba.
Otra posibilidad era un dficit de oxgeno. Dije que yo habra
puesto el oxgeno al 100 por ciento y que habra examinado las vas
respiratorias. Tambin le habra sacado sangre y la habra enviado
al laboratorio para descartar anomalas poco habituales.
John me dijo que ellos tambin haban pensado en eso. No ha-
ba ningn problema con las vas respiratorias, y en lo que se refie-
re a las pruebas de laboratorio, los resultados habran tardado por
lo menos veinte minutos, y para entonces sera demasiado tarde.
15
INTRODUCCIN
Poda tratarse de un neumotrax? No haba ningn indicio de
que as fuera. Escucharon con un estetoscopio y el movimiento de
aire que oyeron a ambos lados del pecho les pareci correcto.
Por tanto, dije yo, la causa tena que ser una embolia pulmonar;
tena que haber ido a parar un cogulo de sangre al corazn del
paciente y eso estaba obstaculizando la circulacin. Es raro que esto
ocurra, pero los pacientes con cncer sometidos a intervenciones qui-
rrgicas de importancia corren ese riesgo, y cuando sucede no es
mucho lo que se puede hacer. Se le poda administrar un bolo de
epinefrina (adrenalina) o intentar restablecer el latido del corazn,
pero no es probable que hubiera servido de mucho.
John dijo que su equipo haba llegado a la misma conclusin. Al
cabo de quince minutos haciendo compresiones sobre el pecho del
paciente, la lnea en la pantalla segua estando plana como la muer-
te y la situacin pareca desesperada. Entre los que acudieron a
ayudar, se encontraba un anestesista veterano que haba estado en
el quirfano cuando durmieron al paciente. Cuando se march, nada
pareca estar ni remotamente fuera de control. Ahora no poda dejar
de pensar que alguien deba haber cometido un error.
Pregunt al anestesista presente si haba hecho algo distinto
de lo habitual durante los quince minutos anteriores al paro car-
daco.
No. Espera. S. El paciente presentaba niveles bajos de potasio
segn las pruebas de laboratorio rutinarias enviadas durante la pri-
mera parte de la intervencin, por lo dems todo pareca ir sobre
ruedas, as que el anestesilogo le haba administrado una dosis de
potasio para corregirlo.
Me molest que aquella posibilidad me hubiese pasado desapre-
cibida. Un nivel anormal de potasio es una de las causas clsicas de
las asistolias. Aparece en todos los manuales. No poda creer que lo
hubieran pasado por alto. Unos niveles muy bajos de potasio pue-
den llegar a provocar un paro cardaco, en cuyo caso el remedio es
una dosis correctiva de potasio. Y un exceso de potasio tambin pue-
de provocar un paro cardaco: as es cmo se ejecutan a los conde-
nados a muerte en algunos Estados.
El anestesista veterano solicit ver la bolsa de potasio que se haba
utilizado. Alguien la sac de la basura y fue entonces cuando des-
cubrieron lo que haba sucedido. El anestesista haba utilizado una
concentracin de potasio errnea, cien veces ms alta de lo que haba
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pretendido. En otras palabras, le haba administrado al paciente una
dosis letal de potasio.
Despus de transcurrido tanto tiempo, no estaba claro que se
pudiera resucitar al paciente. Podra muy bien haber sido demasia-
do tarde. Pero a partir de ese momento, hicieron todo lo que se supo-
na que tenan que hacer. Le administraron inyecciones de insulina
y glucosa para reducir el nivel txico de potasio. Conscientes de
que los medicamentos tardaran por lo menos quince minutos en
hacer efecto muchsimo ms de lo viable tambin le adminis-
traron al paciente calcio intravenoso y le hicieron inhalar dosis de
una droga llamada albuterol, que acta con gran rapidez. Los nive-
les de potasio descendieron rpidamente y las pulsaciones carda-
cas del paciente reaparecieron. El equipo de ciruga estaba tan alte-
rado que no se sentan del todo seguros de si podan terminar la
operacin. No slo haban estado a punto de matar a aquel hombre
sino que tambin haban sido incapaces de averiguar el por qu. Al
final, sin embargo, finalizaron la intervencin. John sali del quir-
fano y le cont a la familia lo que haba sucedido. l y el paciente
tuvieron suerte. El hombre se recuper por completo, casi como si
el episodio no se hubiera producido.
Los casos que comentan los cirujanos entre s suelen versar sobre el
impacto de lo inesperado la bayoneta en San Francisco, la para-
da cardaca cuando todo pareca ir perfectamente y a veces sobre
los remordimientos causados por oportunidades perdidas. Habla-
mos de nuestras grandes hazaas pero tambin de nuestros gran-
des fracasos, y todos los tenemos. Forman parte integral de lo que
hacemos. Nos gusta imaginar que controlamos las situaciones. Pero
las historias de John me hicieron pensar en qu cosas estn bajo con-
trol y cules no.
En la dcada de 1970, los filsofos Samuel Gorovitz y Alasdair
MacIntyre publicaron un breve ensayo sobre la naturaleza de la fali-
bilidad humana, que le durante mi formacin como cirujano y al
que no he dejado de darle vueltas desde entonces. La pregunta, a
la que buscaron respuesta, era por qu fracasamos en lo que nos pro-
ponemos hacer en el mundo. Uno de los motivos, sealaron, es la
falibilidad necesaria: algunas de las cosas que queremos hacer estn
sencillamente por encima de nuestras capacidades. No tenemos el
don de la omnisciencia ni somos todopoderosos. Incluso cuando
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INTRODUCCIN
los realza la tecnologa, nuestros poderes fsicos y psquicos son limi-
tados. Gran parte del universo y del mundo est y seguir estando
ms all de nuestra comprensin y nuestro control.
Existen muchos mbitos, sin embargo, en los que el control est
a nuestro alcance. Somos capaces de construir rascacielos, predecir
tormentas de nieve y salvar a la gente de paros cardacos y heridas
por arma blanca. En dichos mbitos, segn sealan Gorovitz y
MacIntyre, slo existen dos motivos por los que, a pesar de todo,
podemos fracasar.
El primero es la ignorancia: podemos equivocarnos porque la
ciencia slo nos aporta una comprensin parcial del mundo y de su
funcionamiento. Existen rascacielos que todava no sabemos cmo
construir, tormentas de nieve que no podemos predecir y paros car-
dacos que todava no hemos aprendido a tratar. El segundo moti-
vo de fracaso es lo que los filsofos denominan ineptitud, porque
en estos casos el conocimiento existe, pero no lo aplicamos correc-
tamente. Es el caso del rascacielos mal construido que se viene aba-
jo, de la tormenta de nieve cuyos indicios se les escapan completa-
mente a los meteorlogos o el de la herida producida por un arma
por la que los mdicos se olvidan de preguntar.
Pensando que casos como los de John son un pequeo ejemplo
de las dificultades a las que nos enfrentamos en la medicina de
comienzos del siglo XXI, me impresion lo mucho que ha cambiado
la relacin entre la ignorancia y la ineptitud. Durante toda nuestra
historia, las vidas de los seres humanos han estado regidas princi-
palmente por la ignorancia. En ningn terreno se ha visto con mayor
claridad que en el de las enfermedades que nos han aquejado. Sab-
amos poco acerca de sus causas o de lo que poda hacerse para reme-
diarlas. Pero en algn momento en el transcurso de las ltimas dca-
das y slo en el transcurso de las ltimas dcadas la ciencia ha
desarrollado el conocimiento suficiente como para convertir la lucha
contra la ineptitud en algo tan importante como la lucha contra la
ignorancia.
Pensemos en los infartos. Incluso en fechas tan recientes como
la dcada de 1950, tenamos pocas nociones de cmo prevenirlos o
tratarlos. No conocamos, por ejemplo, el peligro de la tensin arte-
rial elevada, y de haberlo conocido, no habramos sabido qu hacer
al respecto. El primer medicamento seguro para el tratamiento de
la hipertensin no se cre, ni tampoco se demostr de forma con-
EL EFECTO CHECKLIST
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cluyente que la prevena, hasta la dcada de 1960. Tampoco cono-
camos el papel del colesterol, de la gentica, del consumo de taba-
co o de la diabetes.
Es ms, si alguien sufra un infarto, tenamos escasa idea acerca
de cmo tratarlo. Administrbamos morfina para el dolor, quiz algo
de oxgeno, y obligbamos al paciente a guardar estricto reposo en
cama durante semanas. A los pacientes no se les permita ni siquie-
ra levantarse para ir al servicio por temor a daar sus estresados cora-
zones. Despus todo el mundo rezaba y cruzaba los dedos con la espe-
ranza de que el paciente lograse salir del hospital y pudiera pasar
el resto de su vida en casa en calidad de lisiado cardaco.
En cambio, hoy disponemos de al menos una docena de formas
eficaces de reducir la probabilidad de padecer un infarto: por ejem-
plo, controlarse la tensin arterial, recetar estatinas para reducir el
colesterol y la inflamacin, limitar los niveles de azcar en sangre y
acudir a un cardilogo. En caso de que alguien padezca un infarto,
disponemos de una gama de terapias eficaces que no slo pueden
salvarle a uno la vida sino tambin limitar los daos que sufre el cora-
zn: disponemos de frmacos anticoagulantes capaces de reabrir una
arteria coronaria bloqueada; disponemos de cateterismos cardacos
que se hinchan como globos, capaces de abrir las arterias; dispone-
mos de tcnicas de ciruga a corazn abierto que nos permiten hacer
un bypass de los vasos obstruidos, y hemos aprendido que en algu-
nos casos, lo nico que en realidad hay que hacer es mandar al pacien-
te a la cama con un poco de oxgeno, una aspirina, una estatina y
medicamentos para la tensin arterial: en un par de das, lo ms fre-
cuente es que est listo para regresar a casa y recobrar poco a poco
su vida habitual.
Pero el problema al que nos enfrentamos ahora es la ineptitud, o
ms bien la eptitud: asegurarnos de que aplicamos los conoci-
mientos de los que disponemos de forma consecuente y correcta.
El slo hecho de elegir la opcin de tratamiento adecuada entre las
muchas que existen para un paciente de infarto puede ser difcil has-
ta para mdicos expertos. Es ms, con independencia del tratamiento
elegido, cada uno de ellos encierra multitud de complejidades y esco-
llos. Investigaciones meticulosas han demostrado, por ejemplo,
que los pacientes de infarto que se someten a terapia de globo car-
daco deberan recibirla en menos de noventa minutos desde su lle-
gada al hospital. A partir de ah, la tasa de supervivencia se reduce
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INTRODUCCIN
drsticamente. En trminos prcticos, eso significa que los equipos
mdicos tienen que terminar todas las pruebas para todos los pacien-
tes que se presentan en urgencias con dolor de pecho antes de que
hayan transcurrido noventa minutos; hacer un diagnstico correc-
to y planificar, debatir la decisin con el paciente, obtener su con-
sentimiento para continuar o para proceder; confirmar que no pade-
ce alergias o problemas mdicos que haya que tener en cuenta;
preparar el equipo de cateterismo; trasladar al paciente y poner
manos a la obra.
Qu probabilidad existe de que esto suceda efectivamente antes
de transcurridos noventa minutos en un hospital medio? En el ao
2006, era de menos del 50 por ciento.
Este no es un ejemplo inusual. Esta clase de fracasos son habi-
tuales en medicina. Las investigaciones han demostrado que al menos
un 30 por ciento de los pacientes que sufren un infarto reciben una
atencin incompleta o inadecuada por parte de los mdicos, al igual
que el 45 por ciento de los pacientes que sufren de asma y el 60 por
ciento de los que padecen pulmonas. Acertar con los pasos sucesi-
vos est resultando de una dificultad brutal, incluso cuando uno sabe
cules son.
Yo llevo ya algn tiempo tratando de comprender la fuente de
nuestras mayores dificultades en el mbito de la medicina. No son
ni el dinero, ni el gobierno, ni la amenaza de acciones legales por
negligencia, ni los los de las aseguradoras, pese a que todos estos
factores desempean su papel. Se trata de la complejidad que la cien-
cia nos ha echado encima y de las enormes dificultades que encon-
tramos a la hora de hacer efectivas sus promesas. No se trata de un
problema exclusivamente norteamericano; lo he visto en todas par-
tes: en Europa, en Asia, en pases ricos y en pases pobres. Es ms,
he descubierto, con gran sorpresa por mi parte, que el desafo no
se limita al campo de la medicina.
Los conocimientos y la sofisticacin han aumentado asombro-
samente en casi todos los mbitos del quehacer humano y tambin,
como consecuencia de ello, la dificultad de su puesta en prcti-
ca. Esto se comprueba en los frecuentes errores cometidos por las
autoridades cuando se producen huracanes, tornados u otros desas-
tres. Se comprueba cuando constatamos el 36 por ciento de incre-
mento entre 2004 y 2007 en demandas contra abogados por erro-
res legales en los Estados Unidos, las ms frecuentes de las cuales
EL EFECTO CHECKLIST
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son simples errores administrativos como fechas de calendario que
se olvidan o meteduras de pata del personal de oficina, as como
errores en la aplicacin de la ley. Lo vemos en diseos de software
defectuoso, en los fracasos en materia de inteligencia y espionaje, en
nuestros tambaleantes bancos, a decir verdad, en casi toda activi-
dad que requiera grandes cantidades de conocimientos y dominar
su complejidad.
Estos fracasos poseen un contenido emocional que parece entur-
biar nuestra forma de considerarlos. Nos es ms fcil perdonar los
fracasos debidos a la ignorancia. Si nadie sabe qu es lo mejor que
se puede hacer en una situacin determinada, entonces nos con-
formamos con que la gente haga las cosas lo mejor que pueda. Pero
si el conocimiento existe y no se aplica correctamente, cuesta no enfu-
recerse. Qu quiere usted decir con eso de que la mitad de los pacien-
tes de infarto no reciben el tratamiento que necesitan a tiempo? Qu
quiere usted decir con eso de que dos tercios de las penas de muer-
te son anuladas por errores? No es casualidad que los filsofos hayan
dado un nombre tan inmisericorde a estos fracasos: ineptitud. La gen-
te normalmente emplea otras palabras, como negligencia, o has-
ta inhumanidad.
Sin embargo, a quienes les toca cumplir con la tarea a aque-
llos que cuidan de los pacientes, ejercen la abogaca o actan cuan-
do surge la necesidad, semejante juicio les produce la sensacin
de que se ignora lo extremadamente difcil que resulta su tarea. Cada
da son ms las cosas que hay que gestionar, con las que hay que cum-
plir y las que hay que aprender. Pero en situaciones complejas, el
error se produce con muchsima mayor frecuencia a pesar de los
grandes esfuerzos realizados, ms que por falta de esfuerzo. De ah
que, en la mayora de las profesiones, la solucin tradicional no haya
sido penalizar el fracaso sino promover una mayor experiencia y for-
macin.
La importancia de la experiencia es indiscutible. No basta con
que un cirujano tenga unos conocimientos de manual sobre cmo
tratar a las vctimas de un determinado traumatismo para comprender
la ciencia de las heridas profundas, el dao que causan, las distintas
maneras de llegar a un diagnstico y al tratamiento o la importan-
cia de intervenir con rapidez. Uno tambin tiene que entender la
realidad clnica, con sus ritmos y momentos clave. Para llegar a ser
un maestro hay que practicar; antes de alcanzar el xito hace falta
21
INTRODUCCIN
adquirir un compendio de experiencias. Y si lo que nos falta cuan-
do fracasamos es destreza individual, entonces lo que se requiere,
sencillamente, es ms formacin y ms experiencia.
Pero lo asombroso del caso de John es que se encuentra entre
los cirujanos mejor formados que conozco y lleva ms de una dca-
da en primera lnea. Y esto es lo normal. La capacidad individual no
es la principal dificultad, ya sea en medicina o en otros mbitos. Ni
mucho menos. En la mayora de profesiones, la formacin es ms
larga y ms intensa que nunca. La gente pasa aos echando sesen-
ta, setenta u ochenta horas semanales para poner los cimientos de
sus conocimientos y experiencia antes de empezar a ejercer por su
cuenta, ya sean mdicos, profesores o ingenieros. Todos ellos sue-
len haberse esforzado por perfeccionarse. No est claro como po-
dramos desarrollar una pericia sustancialmente mayor de la que
ya tenemos. Y no obstante, nuestros fracasos siguen siendo frecuentes.
A pesar de algunas capacidades individuales asombrosas, los fraca-
sos persisten.
Esta es, pues, nuestra situacin a comienzos del siglo XXI: hemos acu-
mulado unos conocimientos tremendos. Los hemos puesto en manos
de las personas mejor formadas, ms cualificadas y trabajadoras de
nuestra sociedad. Indudablemente, con todo ello han hecho cosas
extraordinarias. No obstante, ese saber es a menudo inmanejable.
Los fracasos evitables son frecuentes y persistentes, por no decir des-
moralizantes y frustrantes, en muchos campos que van desde la medi-
cina a las finanzas, desde el mundo empresarial a la poltica. El moti-
vo es cada vez ms obvio: el volumen y la complejidad de nuestros
conocimientos ha superado nuestra capacidad individual para hacer-
los realidad de forma correcta, segura o fiable. El conocimiento nos
ha salvado al mismo tiempo que se converta en una carga.
Eso quiere decir que necesitamos una estrategia diferente para
superar el fracaso, una estrategia basada en la experiencia y que apro-
veche el conocimiento que la gente posee, pero que de algn modo
tambin compense nuestras inevitables insuficiencias humanas. Y
esa estrategia existe, aunque por su sencillez pueda llegar a parecer
casi ridcula, quiz hasta demencial para aquellos de nosotros que
hemos pasado aos desarrollando meticulosamente nuestros cono-
cimientos y el uso de tecnologas cada vez ms avanzadas.
Es una lista de comprobacin.
1
El problema
de la complejidad
extrema
23
Hace algn tiempo, le un informe en los Annals of Thoracic Surgery.
Estaba redactado en la prosa seca habitual en una revista mdica, y
era la narracin de una pesadilla. Una madre y un padre haban sali-
do a pasear por el bosque con su hija de tres aos en un pequeo
pueblo austraco de los Alpes. Los padres perdieron de vista a la nia
por un momento y eso bast. Cay en un agujero para pescar que
alguien haba hecho en un estanque helado. Los padres se lanzaron
frenticamente a por ella. Pero permaneci perdida bajo el hielo
durante treinta minutos hasta que finalmente la encontraron en el
fondo del estanque. La sacaron a la superficie y la llevaron a la ori-
lla. Siguiendo instrucciones de un equipo de emergencia con el que
consiguieron hablar mediante su telfono mvil, comenzaron a prac-
ticarle reanimacin cardiopulmonar.
El personal de rescate lleg ocho minutos despus e hizo el pri-
mer balance del estado de la nia. No reaccionaba. No tena ten-
sin arterial ni pulso ni respiraba. Su temperatura corporal era de
slo diecinueve grados. Tena las pupilas dilatadas y no reacciona-
ba a la luz, lo que indicaba el cese de la funcin cerebral. Ya no esta-
ba entre los vivos.
A pesar de todo, los tcnicos de la unidad de rescate continua-
ron reanimndola. Un helicptero la traslad al hospital ms cer-
cano, donde la llevaron directamente a un quirfano, con un miem-
bro del equipo de urgencias subido a horcajadas sobre ella en la
camilla, presionndole el pecho. Un equipo de ciruga la introdujo
tan rpido como pudo en una mquina corazn-pulmn. El ciruja-
EL EFECTO CHECKLIST
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no tuvo que hacerle una incisin en la piel de la parte derecha de la
ingle y coserle a la femoral uno de los tubos de silicona de la mqui-
na para extraerle la sangre, e introducirle otro, tambin en la femo-
ral, para devolvrsela. Un perfusionista puso en marcha la bomba,
y mientras ajustaba el oxgeno, la temperatura y el flujo en todo el
sistema, los tubos translcidos enrojecieron con la sangre. Slo enton-
ces dejaron de aplicarle reanimacin pulmonar.
Entre la duracin del transporte y el tiempo que hizo falta para
conectarla a la mquina, haba estado muerta durante hora y media.
Al llegar a las dos horas, sin embargo, su temperatura corporal haba
subido casi diez grados y su corazn haba empezado a latir. Fue su
primer rgano en volver a la vida.
Al cabo de seis horas, su temperatura interna haba alcanzado los
treinta y siete grados, la temperatura corporal normal. El equipo tra-
t de pasarla de la mquina corazn-pulmn a un respirador mec-
nico, pero el agua del estanque y sus impurezas le haban daado los
pulmones y hacan imposible que el oxgeno introducido por el tubo
de respiracin llegase a la sangre. Decidieron pasarla a un sistema
de pulmn artificial conocido por las siglas OECM: oxigenacin
extracorporal de la membrana. Para ello, los cirujanos tuvieron que
abrirle el pecho en canal con una sierra mecnica y coserle los tubos
de la unidad porttil OECM directamente a la aorta y al corazn.
A partir de ese momento el aparato de OECM tom el control
de la situacin. Los cirujanos retiraron los tubos de la mquina cora-
zn-pulmn, repararon los vasos sanguneos y cerraron la incisin
de la ingle. El equipo de ciruga llev a la nia a la unidad de cui-
dados intensivos, con el pecho todava abierto y cubierto con paos
quirrgicos de plstico. El equipo de la unidad de cuidados intensi-
vos trabaj todo el da y toda la noche para extraerle el agua y las
impurezas de los pulmones con un broncoscopio de fibra ptica. Al
da siguiente, sus pulmones se haban recuperado lo suficiente como
para que el equipo la pasase del OECM a un respirador mecnico,
para lo cual hubo que llevarla de vuelta al quirfano para extraer los
tubos, reparar los orificios y cerrarle el pecho.
En el transcurso de los dos das siguientes, todos los rganos de
la nia se recobraron: el hgado, los riones, los intestinos, todo menos
el cerebro. Una tomografa puso de manifiesto una inflamacin cere-
bral global, lo que era un indicio de daos difusos, pero no revel
ninguna zona muerta como tal. Por tanto, el equipo intensific los
25
EL PROBLEMA DE LA COMPLEJIDAD EXTREMA
cuidados dando un paso ms. Perforaron el crneo de la nia con
un taladro, introdujeron una sonda en el cerebro para comprobar la
presin y la mantuvieron estrictamente controlada ajustando conti-
nuamente los fluidos y los medicamentos. Estuvo comatosa durante
ms de una semana. Luego, poco a poco, volvi a la vida.
Primero sus pupilas comenzaron a reaccionar a la luz. Despus
empez a respirar ella sola. Y un da simplemente despert. Dos
semanas despus del accidente regres a su casa. Su pierna derecha
y su brazo izquierdo estaban parcialmente paralizados. Hablaba
con voz pastosa y arrastraba las palabras. Sin embargo, se someti,
como paciente externa, a una terapia de envergadura y a los cinco
aos haba recobrado completamente sus facultades. Los exmenes
fisiolgicos y neurolgicos daban resultados normales. Volvi a ser
como cualquier otra nia de su edad.
Lo que hace tan asombrosa esta recuperacin no es slo que
alguien pueda volver a la vida despus de pasar dos horas en un esta-
do que en otro tiempo se habra considerado irreversible. En no
menor medida, se trata del hecho de que un grupo de personas en
un hospital cualquiera lograse llevar a cabo con xito algo tan enor-
memente complicado. Rescatar a una persona ahogada no se pare-
ce en nada a lo que vemos en la televisin, donde unas cuantas
compresiones torcicas y alguna respiracin boca a boca siempre
parecen devolver a la vida, entre toses y expectoraciones, a alguien
que tiene los pulmones llenos de agua y el corazn parado. Para
salvar a aquella criatura, un montn de gente tuvo que ejecutar con
precisin miles de pasos: colocarle los tubos de la bomba corazn-
pulmn sin dejar que entrasen burbujas de aire, mantener limpias
y esterilizadas las lneas, el pecho abierto, los fluidos de su cerebro
expuestos, y adems mantener encendidas y en funcionamiento una
batera de mquinas temperamentales. El grado de dificultad que
entraa uno cualquiera de estos pasos es considerable. A eso hay que
aadirle la dificultad de orquestarlos en la secuencia correcta, sin
olvidar nada, y la dificultad aadida que conlleva hacer un lugar a
la improvisacin pero un lugar no demasiado grande.
Por cada criatura ahogada y sin pulso a la que se consigue resca-
tar, hay montones ms que no se salvan, y no slo porque sus cuer-
pos hayan sufrido ms de la cuenta. Las mquinas se averan; el equi-
po no consigue ponerse en marcha con suficiente rapidez; alguien
se olvida de lavarse las manos y se produce una infeccin. Esos casos
EL EFECTO CHECKLIST
26
no aparecen en Annals of Thoracic Surgery, pero son la norma, pese
a que quiz la gente no se d cuenta.
Creo que sobrevaloramos lo que podemos esperar de la medici-
na, y podramos decir que la culpa la tiene la penicilina. El descu-
brimiento realizado en 1928 por Alexander Fleming nos ofreci una
visin seductora de la atencin sanitaria del futuro y de cmo en el
futuro se trataran las enfermedades y lesiones: una simple pastilla
o inyeccin bastaran para curar no slo una enfermedad sino qui-
z muchas. La penicilina, al fin y al cabo, pareca ser efectiva frente
a una asombrosa diversidad de enfermedades infecciosas que hasta
entonces no se haban podido tratar. Entonces, por qu no encon-
trar un curalotodo semejante para todos los tipos de cncer? Y
por qu no descubrir algn remedio igualmente sencillo para hacer
desaparecer las quemaduras de la piel o para hacer frente a las enfer-
medades cardiovasculares y los infartos?
Sin embargo, la medicina no ha seguido ese rumbo. Al cabo de
un siglo de increbles descubrimientos, la mayora de las enfermeda-
des han demostrado ser mucho ms peculiares y difciles de tratar.
Esto es cierto incluso en el caso de las infecciones que antes los mdi-
cos trataban con penicilina: no todas las cepas bacteriolgicas eran
susceptibles a sus efectos y algunas desarrollaban resistencia muy pron-
to. En la actualidad las infecciones requieren un tratamiento muy indi-
vidualizado, que a veces incluye terapias mltiples, basadas en el patrn
de susceptibilidad a los antibiticos de una determinada cepa, las con-
diciones del paciente y los rganos del sistema afectados. Hoy en
da, la medicina se parece cada vez menos al modelo de la penicilina
y cada vez ms a lo que hizo falta para salvar a la nia que casi se
ahoga. La medicina se ha convertido en el arte de manejar la com-
plejidad extrema, y en un experimento para comprobar si los seres
humanos podemos dominar realmente semejante complejidad.
La novena edicin de la clasificacin internacional de enferme-
dades realizada por la Organizacin Mundial de la Salud ha sido
ampliada para distinguir ms de trece mil enfermedades, sndromes
y tipos de lesin; en otras palabras, el cuerpo tiene ms de trece mil
formas distintas de fallar. Y para casi todas ellas la ciencia nos ha
dado algn tipo de respuesta. Si no podemos curar la enfermedad,
entonces por lo menos somos capaces de reducir sus daos y el sufri-
miento que causa. Pero los pasos son siempre diferentes y casi nun-
ca sencillos. En la actualidad los mdicos tienen a su disposicin unos
27
EL PROBLEMA DE LA COMPLEJIDAD EXTREMA
seis mil frmacos y cuatro mil procedimientos mdicos y quirrgi-
cos, cada uno con sus requisitos, riesgos y consideraciones diferen-
tes. Son muchas cosas a tener en cuenta y a aplicar correctamente.
Existe un ambulatorio de barrio en Kenmore Square, Boston, que
est afiliado a mi hospital. La palabra ambulatorio hace pensar
que el lugar sea minsculo, pero de eso nada. Fundado en 1969, y
denominado Harvard Vanguard en la actualidad, se propuso ofre-
cer a sus pacientes una gama completa de servicios que stos pudie-
ran necesitar a lo largo de su vida. Ceirse a ese plan no ha sido fcil.
Para mantenerse al da del crecimiento explosivo de las innovacio-
nes mdicas, el ambulatorio ha tenido que construir ms de veinte
instalaciones y emplear a unos seiscientos mdicos y mil profesio-
nales de la salud adicionales para cubrir cincuenta y nueve especia-
lidades, muchas de las cuales no existan cuando el ambulatorio abri
por primera vez sus puertas. Cuando recorro los cincuenta pasos que
separan el ascensor de la quinta planta del departamento general
de ciruga, paso por delante de los despachos de medicina interna
general, endocrinologa, gentica, ciruga de la mano, patologa,
nefrologa, oftalmologa, ortopedia, radiologa y urologa. Y hablo
slo de uno de los pasillos.
Para manejar tanta complejidad, las tareas se han repartido entre
diversas especialidades. Pero incluso despus de dividirlas, el trabajo
puede ser abrumador. En el curso de un da de servicio de quirfano
en el hospital, por ejemplo, los de la sala de partos me pidieron que
viese a una mujer de veinticinco aos que padeca un dolor cada vez
ms intenso en la parte inferior derecha del abdomen, fiebres y na-
seas, lo que haca temer que se tratase de una apendicitis; pero como
estaba embarazada, realizar una tomografa para descartar esa posi-
bilidad presentaba riesgos para el feto. Un onclogo gineclogo me
llam por megafona para que acudiera al quirfano para examinar
a una mujer a la que le haban extirpado una masa ovrica que resul-
t ser la metstasis de un cncer pancretico; mi colega quera que
examinase el pncreas de la paciente y decidiera si deba practicrsele
una biopsia. Un mdico de un hospital cercano me telefone para tras-
ladar a un paciente que estaba en cuidados intensivos con un cncer
de grandes dimensiones que haba llegado a obstruirle los riones y
el intestino grueso, y que produca hemorragias incontrolables. Nues-
tro servicio de medicina interna me llam para que examinase a un
EL EFECTO CHECKLIST
28
hombre de sesenta y un aos que padeca un enfisema tan grave que
se haban negado a practicarle una ciruga de cadera debido a su insu-
ficiencia pulmonar; ahora padeca una grave infeccin del colon
una diverticulitis agudaque haba empeorado a pesar de tres das
de administracin de antibiticos, y la ciruga pareca ser la nica
opcin. Otro servicio solicit ayuda para un hombre de cincuenta y
dos aos que tena diabetes, isquemia, tensin arterial elevada, insu-
ficiencia renal crnica, obesidad, un infarto y ahora, una hernia ingui-
nal estrangulada. Y un internista me llam acerca de una mujer joven
a la que haba que abrirle un posible abceso rectal.
Enfrentado a tal variedad y complejidad de casos en un solo da
haba tenido seis pacientes con seis problemas de atencin primaria
completamente distintos y un total de veintisis diagnsticos adicio-
nales distintosuno podra acabar pensando que nadie pudiera tener
un trabajo tan complicado como el mo. Pero esta extrema compleji-
dad es la regla general para casi todo el mundo. Pregunt al departa-
mento de historiales mdicos de Harvard Vanguard si, consultando el
sistema electrnico, podan averiguar cuntos tipos de problemas atien-
de por trmino medio un doctor al ao. La respuesta me dej estupe-
facto. A lo largo de un ao de trabajo en la consulta por definicin
se excluye a los pacientes visitados en el hospital cada mdico eva-
luaba una media de doscientas cincuenta enfermedades y afecciones
primarias distintas. Sus pacientes tenan otros novecientos problemas
mdicos que haba que tomar en consideracin. Cada mdico receta-
ba unos trescientos medicamentos, solicitaba ms de cien tipos de prue-
bas de laboratorio distintas y realizaba una media de cuarenta proce-
dimientos distintos, desde vacunar a colocar huesos en su sitio.
Incluso si slo se tena en cuenta el trabajo realizado en las con-
sultas, las estadsticas seguan sin abarcar todas las enfermedades y
dolencias. Result que uno de los diagnsticos ms frecuentes era
otras. En un da ajetreado, cuando uno lleva dos horas de retraso
y la gente que est en la sala de espera empieza a impacientarse, es
posible que a uno no le d tiempo a registrar en la base de datos los
cdigos de diagnstico precisos. Sin embargo, incluso cuando dis-
pones de tiempo, muchas veces descubres que las enfermedades sin-
gulares de tus pacientes no figuran en el sistema informtico.
La mayora de los archivos electrnicos estadounidenses no ha
logrado incluir todas y cada una de las enfermedades identificadas
en aos recientes. Una vez vi a un paciente que padeca un gan-
29
EL PROBLEMA DE LA COMPLEJIDAD EXTREMA
glioneuroblastoma (un tumor poco comn de la glndula suprarre-
nal) y otro que sufra una enfermedad gentica espantosa denomi-
nada sndrome de Li-Fraumeni, que hace que quienes la heredan
desarrollen cnceres en todos los rganos del cuerpo. Hubo que iden-
tificarlas como otras. Los cientficos hacen descubrimientos gen-
ticos, identifican subtipos de cncer y descubren otros diagnsticos
(por no hablar de tratamientos) casi todas las semanas. La comple-
jidad aumenta a un ritmo tan vertiginoso que ni siquiera los orde-
nadores son capaces de mantenerse al da.
Pero lo que ha vuelto compleja a la medicina no es slo la ampli-
tud y la cantidad de conocimientos involucrados; tambin se ha com-
plicado su ejecucin. El hospital es donde uno ve lo formidable que
puede llegar a ser la tarea. Un ejemplo excelente es el lugar donde
la nia que casi se ahoga pas la mayor parte de su tiempo de recu-
peracin: la unidad de cuidados intensivos.
Se trata de un trmino opaco: cuidados intensivos. En Estados
Unidos, los especialistas en cuidados intensivos prefieren denominar
a lo que hacen cuidados crticos, pero eso sigue sin clarificar las
cosas del todo. La expresin no mdica mantenimiento de las cons-
tantes vitales se acerca ms. En la actualidad, los daos a los que es
capaz de sobrevivir el cuerpo humano son tan asombrosos como horri-
bles: aplastamientos, quemaduras, bombardeos, una aorta reventa-
da, un colon perforado, infartos masivos, infecciones rampantes. En
otros tiempos, todos estos males eran fatales sin excepcin. Ahora
sobrevivir a ellos es normal, y una parte sustancial del mrito hay que
asignarlo a las habilidades desarrolladas por las unidades de cuida-
dos intensivos para estabilizar a los enfermos. Esto suele requerir toda
una panoplia tecnolgica: un respirador mecnico y quiz un tubo
de traqueotoma si fallan los pulmones, una bomba de baln intrar-
tico cuando ha fallado el corazn o una mquina de dilisis cuando
los riones no funcionan. Si alguien est inconsciente y no puede
comer, se le pueden insertar tubos de silicona en el estmago o en el
abdomen para alimentarle artificialmente. Si tiene los intestinos daa-
dos, se le pueden administrar soluciones de aminocidos, cidos gra-
sos y glucosa directamente al torrente sanguneo.
Slo en los Estados Unidos ingresan, en un da cualquiera en cui-
dados intensivos, unas noventa mil personas. A lo largo de un ao,
se calcula que lo harn unos cinco millones de estadounidenses y, en
el transcurso de una vida normal, casi todos nosotros llegaremos a
EL EFECTO CHECKLIST
30
ver el espacio acristalado de una UCI desde dentro. Amplios secto-
res de la prctica mdica dependen ahora de los aparatos que man-
tinen las constantes vitales que ofrecen las UCIs: cuidados para bebs
prematuros, vctimas de traumatismos, apoplejas e infartos; cuida-
dos para pacientes que se han visto sometidos a intervenciones qui-
rrgicas que afectaban el cerebro, el corazn, los pulmones o gran-
des vasos sanguneos. Los cuidados crticos son una actividad cada
vez ms importante dentro de la atencin hospitalaria. Hace cin-
cuenta aos, las UCIs apenas existan. Ahora, por tomar un da cual-
quiera en mi hospital, ciento cincuenta y cinco de nuestros casi sete-
cientos pacientes se encuentran en cuidados intensivos. La estancia
media de un paciente en la UCI es de cuatro das, y la tasa de super-
vivencia es del 86 por ciento. Ingresar en una UCI, que le engan-
chen a uno a un respirador mecnico, que le inserten a uno tubos y
cables, no equivale a una condena a muerte. Pero esos das sern
los ms precarios de su vida.
Hace quince aos, unos cientficos israeles publicaron un estudio
sobre los cuidados dispensados a los pacientes de las UCIs durante
perodos de veinticuatro horas. Descubrieron que el paciente medio
requera ciento setenta y ocho acciones individuales al da, que iban
de la administracin de frmacos a succionar los pulmones, y que cada
una de ellas planteaba riesgos. Con sorpresa se observ que las enfer-
meras y mdicos cometan errores en slo un 1 por ciento de estas
acciones. Sin embargo, eso segua suponiendo una media de dos erro-
res al da con cada paciente. Los cuidados intensivos slo tienen xi-
to cuando las posibilidades de causar perjuicios se mantienen lo bas-
tante reducidas como para que prevalezcan las posibilidades de
beneficiar al paciente. Eso es difcil. El mero hecho de permanecer
inconsciente en la cama durante unos das entraa riesgos. Los ms-
culos se atrofian. Los huesos pierden masa. Se forman lceras por pre-
sin. En las venas comienzan a formarse cogulos. Hay que estirar y
ejercitar los flccidos miembros de los pacientes a diario para evitar
contracturas; hay que administrar inyecciones subcutneas de anti-
coagulantes al menos dos veces al da, dar la vuelta a los pacientes en
la cama cada pocas horas, baarles y cambiarles las sbanas sin arran-
car tubos ni lneas intravenosas, cepillarles los dientes dos veces al
da para evitar neumonas por acumulacin bacteriana en la boca. Si
a esto le aadimos un respirador, dilisis y el cuidado de las heridas
abiertas, las dificultades no hacen ms que acumularse.
31
EL PROBLEMA DE LA COMPLEJIDAD EXTREMA
La historia de uno de mis pacientes lo confirma. Anthony DeFi-
lippo era un chfer de limusinas de cuarenta y ocho aos, natural
de Everett, Massachussets, que empez a padecer hemorragias en
un hospital local durante una intervencin para tratarle una hernia
y extirparle unas piedras del rin. Finalmente, el cirujano logr
detener la hemorragia pero el hgado de DeFilippo qued grave-
mente daado, y durante los das siguientes se encontraba dema-
siado grave para ser atendido en el hospital. Acept que lo trasla-
daran al nuestro para estabilizarle y averiguar qu se poda hacer.
Cuando lleg a nuestra UCI, a la 1:30 de un domingo, su desgre-
ada cabellera negra estaba pegada a una frente sudorosa, le tem-
blaba el cuerpo y el corazn le lata a una velocidad de ciento cator-
ce latidos por minuto. Deliraba como consecuencia de la fiebre, el
shock y los bajos niveles de oxgeno.
Tengo que salir de aqu! gritaba. Tengo que salir de aqu!
Intent arrancarse el camisn, la mscara de oxgeno y las ven-
das que cubran su herida abdominal.
No pasa nada, Tony le dijo una enfermera. Vamos a ayu-
darte. Ests en un hospital.
La apart de un empujn (era un hombre grande) y trat de bajar
las piernas de la cama. Incrementamos el flujo de oxgeno, le ata-
mos las muecas y tratamos de razonar con l. Finalmente acab por
agotarse y nos dej extraerle sangre y administrarle antibiticos.
Cuando nos dieron los resultados del laboratorio, stos mostra-
ban insuficiencia heptica y una tasa de leucocitos anormalmente
alta, lo cual es un indicio de infeccin. Pronto result obvio, por el
colector de orina vaco, que tambin le haban fallado los riones.
A lo largo de las horas siguientes su tensin arterial cay, su respi-
racin empeor y pas de la agitacin a la semiinconsciencia. Todos
y cada uno de sus sistemas orgnicos, el cerebro incluido, se esta-
ban apagando.
Llam a su hermana, que era su pariente ms prximo, y le expu-
se la situacin.
Haga cuanto pueda fue su respuesta.
As que eso hicimos. Le administramos una jeringuilla con anes-
tesia, y uno de los mdicos residentes le coloc un tubo endotra-
queal en la garganta. Otro residente le aline, es decir, le insert
una aguja de cinco centmetros y un catter en la mueca derecha
y la arteria radial antes de coserle la lnea a la piel con una sutura de
EL EFECTO CHECKLIST
32
seda. Despus le insert una lnea central, un catter de treinta cen-
tmetros en la vena yugular por el lado izquierdo del cuello. Des-
pus de que la cosiera para asegurarla, y una radiografa mostrase
la punta flotando justamente donde deba estar dentro de la vena
cava, junto a la entrada del corazn le insert una tercera lnea,
ligeramente ms gruesa, para la dilisis, en la parte derecha del pecho
y dentro de la vena subclavia, muy por debajo de la clavcula.
Enganchamos un tubo respiratorio a uno de los tubos de un res-
pirador y lo programamos para que le administrara catorce respi-
raciones forzadas de oxgeno puro por minuto. Ajustamos las pre-
siones del respirador y el flujo de gas, como hacen los ingenieros
ante un panel de control, hasta que logramos que los niveles de
oxgeno y de dixido de carbono llegaran a donde queramos. La
lnea arterial nos proporcion una medicin continua de la tensin
arterial, y ajustamos la medicacin para obtener las presiones que
desebamos. Regulamos los fluidos intravenosos de acuerdo con las
diversas mediciones de tensin que nos daba la lnea insertada en
la yugular. Enchufamos la lnea de la subclavia a los tubos de una
mquina de dilisis, y cada pocos minutos todo su volumen de san-
gre atravesaba el rin artificial y regresaba a su cuerpo; unos peque-
os ajustes aqu y all, y tambin podramos alterar los niveles de
potasio, bicarbonato y sal. Se haba convertido, o eso nos gustaba
imaginar, en una mquina sencilla que estaba en nuestras manos.
Pero no era cierto, por supuesto. Era como si hubiramos conse-
guido hacernos con el volante y unos cuantos indicadores y contro-
les de un gran camin de dieciocho ruedas que bajaba a toda velo-
cidad por una pendiente. Mantener normal la tensin arterial del
paciente requera litros de fluidos intravenosos y un estante entero
de frmacos. Tena el respirador colocado casi al mximo nivel. Su
temperatura corporal haba alcanzado los cuarenta grados. Menos
del 5 por ciento de los pacientes que padecan el grado de insufi-
ciencia orgnica de DeFilippo vuelven a su casa. Un solo error poda
borrar fcilmente ese escaso margen.
Durante diez das, sin embargo, hicimos progresos. El principal
problema de DeFilippo haban sido los daos hepticos producidos
por su operacin anterior: el conducto heptico se haba roto y gote-
aba blis, que es una sustancia custica que digiere la grasa presente en
la dieta y que, por tanto, le estaba devorando vivo por dentro. Haba
enfermado demasiado como para sobrevivir a una intervencin qui-
33
EL PROBLEMA DE LA COMPLEJIDAD EXTREMA
rrgica para reparar esta fuga. De manera que, en cuanto lo estabili-
zamos, probamos una solucin temporal: hicimos que los radilogos,
guiados por un sistema topogrfico informatizado, le colocasen un dre-
naje de plstico; atravesamos la pared abdominal e introdujimos el
drenaje en el conducto roto para extraer la blis que se escapaba; uno
dentro del conducto y dos a su alrededor. Al eliminar la bilis, la fiebre
le baj. Su necesidad de oxgeno y fluidos disminuy y su tensin arte-
rial volvi a ser normal. Empezaba a recuperarse. Entonces, enel und-
cimo da, cuando estbamos a punto de quitarle el respirador, volvi
a desarrollar fiebres muy altas, su tensin arterial descendi abrupta-
mente y sus niveles de oxgeno en sangre volvieron a caer en picado.
Estaba cubierto de sudores fros. Empez a padecer temblores.
No logrbamos entender qu haba pasado. Daba la impresin
de que haba desarrollado una infeccin, pero nuestras radiograf-
as y nuestras tomografas por ordenador no dieron con ningn ori-
gen. Incluso despus de administrarle cuatro antibiticos distintos,
segua padeciendo fiebres elevadas. Durante una de esas fiebres su
corazn empez a fibrilar. Se convoc al equipo de Cdigo Azul. Una
docena de enfermeras y de mdicos corrieron a su vera, le pegaron
unas paletas elctricas al pecho y le administraron descargas. Su cora-
zn reaccion y volvi a latir rtmicamente. Nos cost dos das ms
averiguar lo que haba fallado. Creamos que quiz se hubiera infec-
tado alguna de las lneas, as que le pusimos unas lneas nuevas y
enviamos las viejas al laboratorio para ser analizadas. Cuarenta y
ocho horas despus, tenamos los resultados. Todas las lneas esta-
ban infectadas. Lo ms probable es que la infeccin comenzara en
una de ellas, que quiz se hubiera contaminado durante la inser-
cin y la hubiera transmitido a travs de la sangre de DeFilippo a
las dems. Todas ellas empezaron a diseminar bacterias por su cuer-
po, provocando las fiebres y su rpido deterioro.
La realidad de los cuidados intensivos es esa: en cualquier momen-
to, tenemos tantas posibilidades de perjudicar como de sanar. Las
infecciones de lneas son algo tan comn que estn consideradas como
una complicacin rutinaria. Todos los aos las UCIs insertan a sus
pacientes cinco millones de lneas, y las estadsticas de Estados Uni-
dos muestran que al cabo de diez das, el 4 por ciento de ellas se infec-
tan. Las infecciones de lneas se dan en ochenta mil personas al ao
en los Estados Unidos y son fatales en entre un 5 y un 28 por ciento de
los casos, dependiendo de la gravedad del estado inicial del paciente.
EL EFECTO CHECKLIST
34
Quienes sobreviven a las infecciones de lnea pasan en cuidados inten-
sivos un promedio de una semana ms. Y slo se trata de uno entre
muchos riesgos. Al cabo de diez das con un catter urinario, el 4 por
ciento de los pacientes norteamericanos ingresados enUCIs desarrollan
infecciones de vejiga. Al cabo de diez das conectado a un respirador,
el 6 por ciento desarrolla neumonas bacterianas que provocanla muer-
te en entre un 40 y un 45 por ciento de los casos. En conjunto, casi la
mitad de los pacientes de las UCIs acaba padeciendo alguna compli-
cacin grave, y cuando sucede eso las posibilidades de sobrevivir se
reducen drsticamente.
Tuvo que pasar otra semana antes de que DeFilippo se recupe-
rase lo bastante de sus infecciones para desconectarle del respirador
y dos ms antes de que pudiera abandonar el hospital. Frgil y debi-
litado, tuvo que renunciar a su empresa de limusinas y a su casa, y
tuvo que irse a vivir con su hermana. El tubo que drenaba la bilis
segua colgndole del abdomen; cuando se encontrase ms fuerte,
tena intencin de operarle para reconstruir el principal conducto
de bilis del hgado. Pero sobrevivi. La mayora de los que estn en
su estado no lo hace.
Aqu est, pues, el rompecabezas fundamental de la atencin mdi-
ca contempornea: tenemos a un paciente desesperadamente enfer-
mo y para poder salvarle hay que tener los conocimientos claros y
asegurarse de que las ciento setenta y ocho tareas cotidianas que vie-
nen a continuacin se hagan correctamente, a pesar de que salte la
alarma de algn monitor por sabe Dios qu motivos, que el pacien-
te de la cama de al lado empiece a empeorar a pasos agigantados o
que un enfermero asome la cabeza detrs de una cortina para pre-
guntar si alguien podra ayudar a abrirle el pecho a esta seora.
Una complejidad detrs de otra. Y hasta especializarse comienza a
parecer inadecuado. Qu hace uno entonces?
La respuesta de la profesin mdica ha sido pasar de la especia-
lizacin a la superespecializacin. He contado la historia de DeFi-
lippo, por ejemplo, como si fuera yo el que le hubiera atendido hora
tras otra. En realidad eso lo hizo un intensivista (como les gusta ser
llamados a los especialistas en cuidados intensivos en los EEUU).
Como cirujano general, me gusta pensar que soy capaz de lidiar
con la mayora de las situaciones clnicas. Sin embargo, a medida que
la complejidad de los cuidados intensivos ha ido en aumento, esa
35
EL PROBLEMA DE LA COMPLEJIDAD EXTREMA
responsabilidad ha sido transferida de forma creciente a superes-
pecialistas. Hace una dcada que se han inaugurado programas de
formacin centrados en cuidados crticos en la mayora de las ciu-
dades europeas y estadounidenses, y en la actualidad la mitad de
las UCIs norteamericanas est en manos de superespecialistas.
Ser un experto es el mantra de la medicina moderna. A comien-
zos del siglo XX bastaba con un ttulo de bachillerato y un ao de estu-
dios de medicina para empezar a ejercer. A finales de ese mismo siglo,
todos los mdicos en Estados Unidos deban tener un ttulo universi-
tario, ms cuatro aos de medicina, y entre tres y siete aos de for-
macin como residentes en una especialidad: pediatra, ciruga, neu-
rologa y as sucesivamente. En los ltimos aos, sin embargo, ni siquiera
este nivel de preparacin ha sido suficiente para abarcar la creciente
complejidad de la medicina. Hoy en da, al finalizar su residencia, la
mayora de los jvenes mdicos participan en algn proyecto de inves-
tigacin, lo que supone un aumento de entre uno y tres aos ms de
formacin en, por ejemplo, ciruga laparascpica, trastornos metab-
licos peditricos, radiologa de mama o cuidados crticos. Un mdico
joven no suele ser tan joven en estos tiempos; lo habitual es que uno
no empiece su prctica privada hasta bien entrada la treintena.
Vivimos en la era del superespecialista, de mdicos que se han
tomado el tiempo de practicar y practicar en una sola direccin
hasta que son capaces de hacerlo mejor que cualquier otra persona.
Tienen dos ventajas sobre los especialistas comunes: mayores cono-
cimientos sobre los detalles importantes y una habilidad adquirida
para manejar la complejidad de esa especialidad. El grado de com-
plejidad, sin embargo, sigue aumentando y tanto para la medicina
como para otras disciplinas se ha complicado hasta tal punto que
resulta imposible, hasta para los mdicos ms superespecializados,
evitar los errores.
Quiz no exista otra profesin que haya llevado tan lejos la espe-
cializacin como la ciruga. Conviene considerar el quirfano como
una unidad de cuidados intensivos especialmente agresiva. Hay anes-
tesistas que se ocupan exclusivamente del control del dolor y la esta-
bilidad del paciente, y hasta ellos se subdividen en categoras. Existen
anestesistas peditricos, anestesistas cardacos, anestesistas obsttricos,
anestesistas neuroquirrgicos y muchos ms. De igual modo, ya no hay
simple personal de enfermera quirrgica. A ellos tambin se les
subespecializa para tratar tipos de pacientes concretos.
EL EFECTO CHECKLIST
36
Despus, claro est, vienen los cirujanos. Los cirujanos se encuen-
tran tan absurdamente superespecializados que cuando hacemos
chistes sobre los cirujanos del odo derecho y los cirujanos del odo
izquierdo, tenemos que ir con cuidado, no vaya a ser que existan. A
m me formaron como cirujano general, pero salvo en las zonas
ms rurales, no existe tal cosa. La verdad es que uno ya no puede
hacerlo todo. Yo decid centrar mi consulta en la ciruga oncolgi-
ca la ciruga del cncer pero hasta eso demostr ser demasiado
ambicioso. De modo que, aunque he hecho cuanto he podido por
seguir conservando una amplia gama de habilidades como cirujano,
sobre todo de cara a las urgencias, me he convertido en un experto
en extirpar cnceres de las glndulas endocrinas.
El resultado de las ltimas dcadas de especializacin cada vez
ms refinada ha sido una mejora espectacular en la capacidad y el
xito quirrgicos. All donde antes la probabilidad de muerte era
un riesgo de dos cifras incluso en intervenciones de poca impor-
tancia, y la norma era la discapacidad y la recuperacin prolonga-
da, la ciruga ambulatoria se ha convertido en algo habitual.
No obstante, dada la gran cantidad de intervenciones quirrgicas
llevadas a cabo en la actualidad (hoy en da los estadounidenses se
someten a un promedio de siete intervenciones a lo largo de su vida,
y los cirujanos llevan a cabo ms de cincuenta millones de interven-
ciones al ao) el nivel de daos sigue siendo considerable. Sigue habien-
do ms de ciento cincuenta mil fallecimientos despus de interven-
ciones quirrgicas todos los aos, ms de tres veces el nmero de
vctimas mortales de accidentes de trfico. Es ms, los investigadores
han demostrado fehacientemente que al menos la mitad de las muer-
tes y complicaciones graves podran evitarse. Los conocimientos exis-
ten. Pero por superlativamente especializados y formados que este-
mos, seguimos saltndanos pasos y cometiendo errores.
La medicina, con sus deslumbrantes xitos pero tambin con
sus frecuentes fracasos, plantea por tanto un importante desafo.
Qu hace uno cuando no basta con ser un experto? Qu hace uno
cuando hasta los superespecialistas fracasan? Hemos comenzado a
vislumbrar la respuesta, pero nos ha llegado de una fuente inespe-
rada que nada tiene que ver con la medicina.
2
La lista
de comprobacin
37
El 30 de octubre de 1935, en la base area de Wright, en Dayton, Ohio,
el ejrcito de los Estados Unidos organiz una competicin para que
industriales aeronuticos concursaran por el contrato para fabricar la
siguiente generacin de bombarderos de largo alcance. No se espera-
ba que fuera una competicin muy reida. Durante las primeras eva-
luaciones, el resplandeciente Model 299 de aleacin de aluminio de la
Boeing Corporation haba derrotado de forma aplastante los diseos
de Martin y Douglas. El avin de Boeing poda transportar cinco veces
ms bombas de lo que peda el ejrcito; poda volar a mayor velocidad
que bombarderos anteriores y tena una autonoma de casi el doble. Un
periodista de Seattle que lo vio durante un vuelo de prueba sobre su
ciudad lo haba bautizado como la fortaleza volante, y el nombre se
le qued. La competicin, segn el historiador militar Phillip Mei-
linger, pareca una simple formalidad. El ejrcito tena previsto pedir
la construccin de al menos sesenta y cinco de aquellas aeronaves.
Una pequea multitud de mandamases militares y ejecutivos de
la industria contemplaba cmo el avin de prueba Model 299 roda-
ba por la pista de despegue. Era de lneas elegantes y causaba sen-
sacin, con su envergadura de treinta y un metros y los cuatro moto-
res que asomaban de debajo de las alas en lugar de los dos habituales.
El avin rugi sobre el asfalto, despeg con suavidad y ascendi
abruptamente hasta alcanzar los noventa metros de altura. Des-
pus entr en prdida, gir sobre un costado, se estrell y explot
en llamas. Dos de los cinco miembros de la tripulacin murieron,
entre ellos el piloto, el mayor Ployer P. Hill.
EL EFECTO CHECKLIST
38
La investigacin posterior puso de manifiesto que no se haba
producido ninguna avera mecnica. El accidente se haba debido a
un error del piloto, deca el informe. El nuevo avin, mucho ms
complicado que aparatos anteriores, exiga que el piloto prestase
atencin a los cuatro motores (cada uno de los cuales tena su pro-
pia mezcla de combustible y aceite), al tren de aterrizaje retrctil, a
los alerones, al compensador (que haba que ajustar para mantener
la estabilidad a diferentes velocidades) y a las hlices de velocidad
constante (cuyo ritmo estaba regulado por controles hidrulicos),
entre otras caractersticas. Mientras haca todo esto, a Hill se le ol-
vid abrir un nuevo mecanismo de cierre de los controles del timn
de profundidad. El modelo Boeing fue considerado, en palabras de
un peridico mucho avin para que lo pilotara un solo hombre. El
ejrcito del aire declar vencedor al diseo de Douglas, ms peque-
o. Boeing estuvo a punto de quebrar.
No obstante, el ejrcito s le compr unos cuantos aparatos a
Boeing como aviones de prueba, y algunas personas con acceso a
informacin privilegiada seguan convencidos de que el aparato
era vlido. De manera que un grupo de pilotos se reuni y se plan-
te qu hacer.
Lo que decidieron no hacer fue casi tan interesante como lo que
decidieron hacer. No exigieron a los pilotos del Model 299 que se
sometieran a una formacin ms prolongada. Era difcil de imagi-
nar mayor experiencia y pericia que la del mayor Hill, que haba sido
el director de vuelos de prueba del ejrcito del aire. En lugar de eso,
se les ocurri algo ingeniosamente sencillo: crearon una lista de com-
probacin. Su mera existencia indicaba lo mucho que haba pro-
gresado la aeronutica. Durante los primeros aos, conseguir que
un aparato despegara poda destrozar los nervios, pero mal poda
decirse que fuera complicado. A un piloto de entonces no se le habra
ocurrido usar una lista de comprobacin para el despegue, ms de
lo que se le habra ocurrido a un automovilista utilizar una para sacar
un coche del garaje. Pero pilotar este nuevo avin era demasiado
complicado para confirselo a la memoria de una sola persona, por
experta que fuese.
Los pilotos de prueba redactaron una lista sencilla, breve y per-
tinente: era lo bastante corta como para caber en una ficha, con casi-
llas paso por paso para el despegue, el vuelo, el aterrizaje y rodar
por la pista. Inclua la clase de cosas que todos los pilotos saben que
39
LA LISTA DE COMPROBACIN
tienen que hacer: comprobar que los frenos se han soltado, que los
instrumentos de a bordo estn listos, que la puerta y las venanillas
estn cerradas, que los controles del timn de profundidad estn
abiertos. En una sola palabra: bobadas. Uno no imaginara que eso
pudiera suponer tanta diferencia. Pero con la lista de comproba-
cin en las manos, procedieron a pilotar el Model 299 un total de
2,8 millones de kilmetros sin un solo accidente. Finalmente, el ejr-
cito compr casi trece mil de aquellos aparatos, a los que apod el
B-17. Y, dado que ahora era posible pilotar aquel mastodonte, duran-
te la Segunda Guerra Mundial el ejrcito cont con una superiori-
dad area decisiva que posibilit su devastadora campaa de bom-
bardeo a lo largo y ancho de toda la Alemania nazi.
Gran parte de nuestro trabajo ha entrado en la actualidad en su
propia fase B-17. El trabajo de los diseadores de software, los agen-
tes financieros, bomberos, policas, abogados y, desde luego, los mdi-
cos, es ahora demasiado complejo para llevarlo a cabo confiando
nicamente en la memoria. Una plyade de profesiones, en otras
palabras, se ha convertido en demasiado avin para que lo pilote
una sola persona.
Y no obstante, no est nada claro que algo tan sencillo como una
lista de comprobacin pueda ser de gran ayuda. Estamos dispues-
tos a reconocer que los errores y los descuidos ocurren, incluso aque-
llos que tienen efectos devastadores. Pero estamos convencidos de
que nuestro trabajo es demasiado complicado para reducirlo a una
lista de comprobacin. Los enfermos, por ejemplo, presentan much-
sima ms variedad que los aviones. Un estudio llevado a cabo entre
cuarenta y un mil pacientes de trauma en el estado de Pensilvania
slo de pacientes de trauma descubri que tenan 1.224 diag-
nsticos de lesin distintos en 32.261 combinaciones distintas. Eso
es como tener que hacer aterrizar 32.261 aviones distintos. Planifi-
car los pasos correctos a dar en todos los casos es imposible, y los
mdicos han sido muy escpticos ante la posibilidad de que un tro-
zo de papel con unas cuantas casillas vaya a mejorar las cosas.
Pero hemos tenido atisbos de que poda mejorarlas, al menos en
algunos mbitos. Qu son, por ejemplo, las constantes vitales que
se miden en todos los hospitales sino una lista de comprobacin?
Compuesta por cuatro ndices de datos fisiolgicos temperatura
corporal, pulso, tensin arterial y frecuencia respiratoria ofrecen
a los profesionales de la salud un cuadro elemental del estado en que
EL EFECTO CHECKLIST
40
se encuentra un paciente. Hemos aprendido que no tomar en cuen-
ta uno de estos ndices puede resultar peligroso. Quiz tres de ellos
parezcan normales de hecho, la paciente parece encontrarse bien
y uno se sienta inclinado a decir: Eh, est perfectamente, manda-
dla a casa. Pero es posible que el cuarto ponga de manifiesto la
presencia de una fiebre, baja tensin arterial, o una frecuencia car-
daca galopante, e ignorarlo podra costarle a alguien la vida.
Los mdicos disponen de los medios para medir las constantes
vitales desde comienzos del siglo XX, desde que el termmetro de
mercurio se populariz y el mdico ruso Nicolai Korotkoff demos-
tr cmo emplear un brazalete inflable y un estetoscopio para cuan-
tificar la tensin arterial. Pero a pesar de que emplear juntos los cua-
tro indicadores permita calibrar el estado de los pacientes con ms
precisin que el empleo aislado de uno cualquiera de ellos, los mdi-
cos seguan sin medirlos todos.
En un entorno complejo, los expertos se enfrentan a dos dificul-
tades principales. La primera es la falibilidad de la memoria huma-
na, sobre todo cuando se trata de cuestiones prosaicas y rutinarias,
que se pasan fcilmente por alto bajo la presin de acontecimientos
ms urgentes. (Cuando el paciente est vomitando y un miembro
angustiado de su familia te pregunta qu est pasando, es fcil olvi-
dar que uno no le haba comprobado el pulso.) Una memoria defec-
tuosa y las numerosas distracciones son un peligro especial en eso
que los ingenieros llaman procesos de todo o nada: cuando se trata
de ir corriendo a la tienda para comprar los ingredientes para una
tarta, o de preparar un avin para el despegue o de evaluar a un
enfermo en un hospital, si a uno se le escapa un solo elemento cla-
ve, el esfuerzo no habr valido la pena.
Una dificultad aadida igualmente insidiosa es que la gente es
capaz de confiarse tanto que se salta pasos incluso cuando los recuer-
da. En los procesos complejos, al fin y al cabo, ciertos pasos no siem-
pre importan. Quiz los controles del estabilizador de los aviones
suelan estar abiertos y la mayor parte del tiempo no tenga sentido
comprobarlo. Quiz medir las cuatro constantes vitales slo descubra
algo preocupante en uno de cada cincuenta pacientes. Esto nunca
antes haba dado problemas, dice la gente. Hasta que un da los da.
Las listas de comprobacin parecen proteger contra ese tipo de
fallos. Nos recuerdan los pasos mnimos necesarios y los hacen expl-
citos. No slo ofrecen la posibilidad de verificacin sino que tambin
41
LA LISTA DE COMPROBACIN
inculcan una especie de disciplina para conseguir el mayor rendi-
miento, lo cual es precisamente lo que sucedi con las constantes
vitales, aunque no fuera mrito de los mdicos.
El registro rutinario de las cuatro constantes vitales no se con-
virti en norma en los hospitales occidentales hasta finales de la dca-
da de 1960, cuando el personal de enfermera se interes por la idea
y comenz a disear hojas clnicas y formularios para incluir las cons-
tantes, creando en esencia una lista de comprobacin para su pro-
pio uso. Con todo lo que el personal de enfermera tena que hacer
por sus pacientes a lo largo de un da o de una noche adminis-
trarles sus medicamentos, vendarles las heridas, detectar proble-
mas las hojas de estadsticas vitales les proporcionaron una for-
ma de garantizar que cada seis horas, o ms a menudo cuando los
enfermeros lo consideraban necesario, no se olvidasen de compro-
bar el pulso, la tensin arterial, la temperatura y la respiracin del
paciente.
En la mayora de los hospitales, el personal de enfermera ha aa-
dido desde entonces una quinta constante vital: el dolor, evaluado
por los pacientes en una escala del cero al diez. Y el personal de
enfermera ha desarrollado an ms estas innovaciones de cabece-
ra: por ejemplo, mediante las hojas de registro de administracin de
medicamentos y breves planes de atencin anotados para cada pacien-
te. Nadie las llama listas de comprobacin, pero en realidad es lo
que son. Han sido bien acogidas por el personal de enfermera
pero no acaban de arraigar entre los mdicos.
Los grficos y las listas de comprobacin son cosa de los enfer-
meros. Son cosas aburridas. No son algo que nosotros, los mdicos,
con nuestros aos de formacin y de especializacin necesitemos o
utilicemos nunca.
En 2001, sin embargo, un especialista en cuidados crticos del Johns
Hopkins Hospital llamado Peter Pronovost decidi probar suerte con
una lista de comprobacin entre los mdicos. Ni siquiera trat de
que la lista abarcara todo lo que poda tener que hacer en un da un
equipo de una UCI. La dise slo para encargarse de una de sus
cientos de tareas potenciales, la que casi acab con la vida de Anthony
DeFilippo: las infecciones de la lnea central.
En una hoja de papel en blanco, Pronovost fue redactando los pa-
sos que haba que dar para evitar infecciones al insertar una lnea
EL EFECTO CHECKLIST
42
central. Se supone que los mdicos hande: lavarse las manos con jabn,
limpiar la piel del paciente con un antisptico de chlorhexidina,
colocar campos quirrgicos que cubran por completo al paciente,
llevar mascarilla, gorro, bata esterilizada y guantes, y colocar un ven-
daje esterilizado sobre el punto de insercin una vez introducida la
lnea. Comprobar, comprobar, comprobar, comprobar, comprobar.
Estos pasos son de tontos; son conocidos y vienen ensendose des-
de hace aos. As que pareca una bobada confeccionar una lista de
comprobacin para algo tan evidente. Sin embargo, Pronovost pidi
al personal de enfermera de su UCI que observase a los mdicos
durante un mes cuando les ponan lneas a los pacientes y que toma-
ran nota de la frecuencia con que ejecutaban cada paso. En ms de
un tercio de los casos, se saltaban al menos uno.
Al mes siguiente, l y su equipo persuadieron a la direccin del
Johns Hopkins Hospital de que autorizase al personal a detener a los
mdicos si les vean saltarse un paso de la lista; tambin les pidieron
que preguntasen cada da a los mdicos si haba que retirar alguna
lnea, para no dejarlas puestas ms tiempo del necesario. Aquello fue
revolucionario. El personal de enfermera siempre ha tenido su mane-
ra de conducir con suavidad a los mdicos a hacer lo correcto, que
va desde el discreto recordatorio (Eh, se ha olvidado de ponerse la
mscara, doctor?) hasta mtodos ms enrgicos (una vez una enfer-
mera se interpuso entre el paciente y yo cuando le pareci que no
haba colocado suficientes campos quirrgicos sobre el paciente). Pero
muchos enfermeros no estn seguros de que ese sea su cometido o
de si merece la pena enfrentarse por una tontera. (De verdad impor-
ta que las piernas del paciente estn rodeadas por un campo para
insertar una lnea en el pecho?) La nueva regla lo dej claro: si los
mdicos no seguan todos los pasos prescritos, el personal de enfer-
mera tena el respaldo de la direccin para intervenir.
Despus y durante un ao, Pronovost y sus colegas se dedicaron
a observar los resultados. Fueron tan dramticos que no estaban segu-
ros de crerselos: al cabo de diez das la tasa de infeccin de lneas
centrales haba pasado del 11 por ciento al cero. De modo que hicie-
ron un seguimiento de los pacientes durante quince meses ms. Slo
se produjeron dos infecciones de lnea durante todo ese perodo.
Calcularon que slo en aquel hospital la lista de comprobacin haba
evitado cuarenta y tres infecciones y ocho muertes, adems de aho-
rrar dos millones de dlares en costes.
43
LA LISTA DE COMPROBACIN
Pronovost reclut a ms colegas, y entre todos probaron con algu-
nas listas de comprobacin ms en la UCI del Johns Hopkins. Una
de ellas pretenda garantizar que el personal de enfermera busca-
se indicios de dolor en los pacientes al menos una vez cada cuatro
horas y que les administrasen los analgsicos oportunos. Esto redu-
jo del 41 al 3 por ciento las probabilidades de que un paciente sopor-
tase un dolor prolongado sin recibir tratamiento. Probaron con una
lista de comprobacin para los pacientes que estaban conectados a
respiradores artificiales, asegurndose, por ejemplo, de que los mdi-
cos recetasen medicinas anticido para prevenir lceras y que la cabe-
za de cada paciente estuviese inclinada en un ngulo de por lo menos
treinta grados para impedir que las secreciones orales acabasen lle-
gndoles al esfago. La proporcin de pacientes que no reciba los
cuidados recomendados descendi del 70 por ciento al 4, la inci-
dencia de las neumonas descendi un 25 por ciento y murieron vein-
tin pacientes menos que el ao anterior. Los investigadores descu-
brieron que el simple hecho de que los mdicos y enfermeros de la
UCI creasen sus propias listas de comprobacin para lo que pensa-
ban que deba hacerse a diario mejor la calidad de los cuidados has-
ta el punto que la estancia media de cada paciente en la unidad se
redujo a la mitad.
Estas listas de comprobacin lograron lo que otras listas de com-
probacin han conseguido en otros mbitos, observ Pronovost. Ayu-
daban a recordar y a exponer con claridad los pasos mnimos nece-
sarios de un proceso. A Pronovost le sorprendi descubrir con qu
frecuencia hasta el personal veterano dejaba de captar la importan-
cia de determinadas precauciones. En un sondeo realizado entre la
plantilla de la UCI antes de utilizar la lista de comprobacin para
el respirador, descubri que la mitad de la plantilla no se haba dado
cuenta de que los datos disponibles eran muy favorables a adminis-
trar a los pacientes conectados a respiradores artificiales medicacin
anticida. Las listas de comprobacin, descubri, mejoraban el nivel
de rendimiento.
Todos estos parecen, por supuesto, descubrimientos ridculamen-
te primitivos. Sus colegas describen rutinariamente a Pronovost
con trminos como brillante, ejemplar y genial. Es doctor en
medicina y tiene un doctorado en salud pblica por el Johns Hop-
kins Hospital; adems, ha recibido formacin en medicina de urgen-
cia, anestesiologa y cuidados crticos. Pero, de verdad hace falta
EL EFECTO CHECKLIST
44
todo eso para adivinar lo que ya descubri hace siglos cualquiera que
hubiera redactado una lista de cosas que hacer? Pues a lo mejor s.
A pesar de sus resultados iniciales con la lista de comprobacin,
pocos se interesaron por adoptarlas. Pronovost recorri el pas ense-
ndole sus listas de comprobacin a mdicos, enfermeros, asegura-
doras, empresarios, a cualquiera que quisiera escucharle. Habl en
una media de siete ciudades al mes. Pero poca gente adopt la idea.
Los motivos eran varios. A algunos mdicos les ofenda la mera
insinuacin de que pudieran necesitar listas de comprobacin. Otros
tenan legtimas dudas acerca de los resultados de Pronovost. Has-
ta entonces, slo haba demostrado que las listas de comprobacin
haban funcionado en un solo hospital, el Johns Hopkins, donde
las UCIs disponen de dinero, abundancia de personal y Peter Pro-
novost recorra los pasillos para asegurarse de que la idea se pona
correctamente en prctica. Qu tal probarlas en el mundo real, don-
de escasea el personal de enfermera y los mdicos de las UCIs
carecen de tiempo, est abrumados por los pacientes y apenas se
muestran receptivos a la idea de rellenar otro formulario ms?
Visit el hospital de Sinai-Grace, en el casco viejo de Detroit, algu-
nos aos despus de que el proyecto se pusiera en marcha, y pude com-
probar a lo que se enfrentaba Pronovost. Sinai-Grace es un hospital
urbano clsico, situado en un campus de ladrillo rojo entre casas aban-
donadas, establecimientos de cambio de cheques y tiendas de pelucas
en el West Side de la ciudad, al lado de Eight Mile Road. En aquel
momento daba empleo a ochocientos mdicos, setecientos enferme-
ros y otros dos mil profesionales de la salud, que atendan a una pobla-
cin que tena los ingresos medios ms bajos de todas las ciudades
del pas. Ms de un cuarto de milln de los habitantes estaba sin ase-
gurar, y trescientos mil de ellos dependan de las ayudas pblicas.
Eso significaba problemas financieros crnicos. Sinai-Grace no es el
hospital ms desprovisto de dinero de la ciudad: ese es el Detroit Recei-
ving Hospital, donde ms de una quinta parte de los pacientes care-
ce de medios de pago. Pero entre el 2000 y el 2003, Sinai-Grace y otros
ocho hospitales de Detroit se vieron obligados a despedir a un tercio
de su plantilla, y el Estado tuvo que intervenir con un rescate por valor
de cincuenta millones de dlares para evitar que quebrasen.
Sinai-Grace tiene cinco UCIs para pacientes adultos y una para
nios. Hassan Makki, el director de cuidados intensivos, me cont
cmo estaban las cosas en 2004, cuando Pronovost y la asociacin
45
LA LISTA DE COMPROBACIN
del hospital enviaron una serie de circulares y organizaron telecon-
ferencias en hospitales para introducir las listas de comprobacin
para los pacientes con lneas centrales y respiradores artificiales. La
moral estaba por los suelos, me dijo. Habamos perdido mucha
plantilla, y el personal de enfermera restante no estaba seguro de
que fuera a quedarse. Muchos de los mdicos tambin estaban pen-
sando en marcharse. Entretanto, los equipos se enfrentaban a una
carga de trabajo todava ms pesada a causa de las nuevas reglas, que
limitaban el tiempo que los residentes podan trabajar de forma con-
tinuada. Y ahora Pronovost les deca que encontrasen todos los das
un rato para rellenar una lista de comprobacin?
TomPiskorowski, uno de los mdicos de la UCI, me cont su reac-
cin: Dejmonos de papeleos. Cuidemos del paciente.
A las 7:00 acompa a uno de los equipos a hacer su ronda en
una de las UCIs quirrgicas. Haba once pacientes. Cuatro de ellos
tenan heridas por arma de fuego (a uno le haban disparado en el
pecho; a otro le haban disparado en el intestino, el rin y el hga-
do; a otro le haban atravesado el cuello y le haban dejado tetra-
pljico). Cinco pacientes tenan hemorragias cerebrales (tres de ellos
tenan setenta y nueve aos o ms y se haban lesionado al caerse
por las escaleras; uno de ellos era un hombre de mediana edad
cuyo crneo y lbulo temporal izquierdo haban sido daados por
una agresin con un arma contundente, y otro era un trabajador que
se haba quedado paraltico de cuello para abajo despus de caerse
de una escalera desde una altura de siete metros y medio y golpe-
arse en la cabeza). Haba un paciente de cncer que se estaba recu-
perando de una intervencin quirrgica para extirparle parte de
un pulmn, y otro al que se le haba intervenido para reparar un
aneurisma cerebral.
Los mdicos y el personal de enfermera que estaban haciendo
la ronda obraban metdicamente, de una habitacin a otra, pero
sufran constantes interrupciones: el paciente al que crean haber
desconectado del respirador empez a padecer problemas para
respirar y tuvieron que volver a conectarle. Era difcil imaginar que
pudieran sacar la cabeza por encima de la marea cotidiana de desas-
tres lo suficiente como para preocuparse por las minucias de una lis-
ta de comprobacin.
Y sin embargo, ah estaban, como pude comprobar, rellenando las
hojas. En la mayor parte de casos, eran las enfermeras las que man-
EL EFECTO CHECKLIST
46
tenan las cosas en funcionamiento. Cada maana una enfermera
veterana recorra la unidad, sujetapapeles en mano, asegurndose
de que la cama de cada paciente conectado a un respirador estuvie-
se inclinada en el ngulo correcto y que le hubiesen dado los medi-
camentos apropiados y hecho las pruebas correctas. Cada vez que los
mdicos insertaban una lnea central, una enfermera se aseguraba de
que la lista de comprobacin de la lnea central se hubiera rellena-
do e incoporado a la hoja clnica del paciente. Comprobando retros-
pectivamente los archivos del hospital, descubr que llevaban hacien-
do aquello religiosamente ms de tres aos.
Pronovost actu con astucia cuando empez. En sus primeras con-
versaciones con los administradores del hospital, no les conmin a
que emplearan la lista de comprobacin de la lnea central. En lugar
de eso, se limit a pedirles que reuniesen datos acerca de sus pro-
pias tasas de infeccin de lneas. A principios de 2004, descubrie-
ron que las tasas de infeccin para los pacientes de la UCI de los hos-
pitales de Michigan eran superiores a la media nacional y que en
algunos hospitales la superaban de forma dramtica. Sinai-Grace
tena ms infecciones de lnea que el 75 por ciento de los hospita-
les estadounidenses. Entretanto, la Blue Cross Blue Shield de Michi-
gan acept asignar a los hospitales pequeas bonificaciones econ-
micas por participar en el programa de Pronovost. Probar con una
lista de comprobacin pareca algo sencillo y lgico.
En lo que acab conocindose como la iniciativa Keystone, a cada
hospital se le asign un director de proyecto para, con la lista de
comprobacin delante, participar en teleconferencias con Pronovost
dos veces al mes para detectar problemas. ste tambin insisti en
que los hospitales participantes asignasen a cada unidad un directi-
vo del hospital que se reuniese al menos una vez al mes con la plan-
tilla, escuchase sus quejas y les ayudase a resolver problemas.
Los directivos se resistieron. Solan pasarse la vida en reuniones
en las que se preocupaban de cuestiones de estrategia y de presu-
puestos. No estaban acostrumbrados a aventurarse en el territorio
de los pacientes y no sentan que ese fuera su lugar. En algunos sitios,
toparon con reacciones hostiles, pero su participacin result ser
decisiva. Durante el primer mes, los directivos descubrieron que el
jabn de chlorhexidina, cuya capacidad para reducir infecciones de
lnea estaba demostrada, estaba disponible en menos de un tercio
de las UCIs. Aquello era un problema que slo poda resolver un
47
LA LISTA DE COMPROBACIN
directivo. En cuestin de semanas, todas las UCIs de Michigan te-
nan un suministro de jabn. Los equipos tambin se quejaron a los
responsables del hospital de que pese a que la lista de comprobacin
exiga que los pacientes estuvieran completamente cubiertos por
campos quirrgicos cuando se estuvieran insertando las lneas, muchas
veces no haba campos de tamao suficiente. As que los responsa-
bles se aseguraron de que les abastecieran de campos. Despus con-
vencieron a Arrow Internacional, uno de los mayores fabricantes de
lneas centrales, para que produjera un nuevo kit que contuviera tan-
to los campos como la chlorhexidina.
En diciembre de 2006, la iniciativa Keystone public sus resulta-
dos en un artculo que hizo poca en el New England Journal of Medi-
cine. Durante los tres primeros meses del proyecto, la tasa de infec-
ciones de lneas centrales en las UCIs de Michigan se redujo en un
60 por ciento. La mayora de las UCIs, entre ellas las del hospital
Sinai-Grace, redujeron su tasa de infeccin trimestral a cero. Las
tasas de infeccin de Michigan bajaron tanto que la UCI media tena
mejores resultados que el 90 por ciento de las UCIs del pas. Duran-
te los dieciocho primeros meses de la iniciativa Keystone, los hospi-
tales ahorraron aproximadamente 175 millones de dlares en cos-
tes y salvaron ms de mil quinientas vidas. Los xitos continan desde
hace ya varios aos. Y todo por algo tan estpido como una peque-
a lista de comprobacin.
Es natural pensar que podra tratarse de un xito aislado. Quiz la
estrategia de prevencin de infecciones de lneas centrales tenga algo
especial. Al fin y al cabo, la lista de comprobacin de la lnea cen-
tral no impidi ninguna de las dems complicaciones que pueden
resultar de introducir estos catteres de plstico de treinta centme-
tros en los pechos de la gente, como un pulmn colapsado si la
aguja penetra demasiado o una hemorragia si se desgarra un vaso
sanguneo. Slo impidi las infecciones. En este caso particular, s,
los mdicos tenan problemas para cumplir con las rutinas ms ele-
mentales acordarse de lavarse las manos, ponerse los guantes y la
bata esterilizados, y as sucesivamente y la lista de comprobacin
demostr su valor de forma dramtica. Pero entre la mirada de tare-
as que llevan a cabo los mdicos con sus pacientes, quiz este fuera
un caso particular.
No obstante, empec a dudar.
EL EFECTO CHECKLIST
48
En torno al momento en que conoc los resultados de Pronovost,
habl con Markus Thalmann, el cirujano cardaco que haba sido el
principal autor del infome acerca del extraordinario rescate de la
nia que estuvo a punto de morir ahogada. Entre los muchos deta-
lles que me intrigaron se encontraba el hecho de que aquello no
haba sucedido en un gran centro universitario de vanguardia sino
en un hospital local ordinario que se encontraba en Klagenfurt,
una pequea poblacin de provincias en los Alpes austracos, situa-
da en las proximidades del estanque en el que cay la nia. Le pre-
gunt a Thalmann cmo haba logrado el hospital llevar a cabo tan
complicado rescate.
Me dijo que llevaba seis aos trabajando en Klagenfurt cuando
apareci la nia. No haba sido la primera persona a la que l y sus
colegas haban intentado resucitar a partir de una parada cardaca
despus de padecer hipotermia y asfixia. En su hospital ingresaban
entre tres y cinco pacientes de este tipo al ao, estim. La mayora
de ellos eran vctimas de avalanchas, otras eran personas que se hab-
an ahogado, y unas pocas eran gente que haba intentado quitarse
la vida con una sobredosis de drogas y despus caminaba sin rum-
bo por los nevados bosques alpinos hasta caer inconscientes. Duran-
te mucho tiempo, segn me dijo, por mucho que se esforzara la plan-
tilla mdica del hospital, no sobrevivi ninguno de ellos. La mayora
de las vctimas haban estado demasiado tiempo sin pulso y sin ox-
geno cuando las encontraron. Pero algunas, estaba convencido, toda-
va tenan una llamita de posibilidades de salvarse, aunque l y sus
colegas nunca haban logrado mantenerla encendida.
Escrut detalladamente los historiales. Lleg a la conclusin de
que la falta de preparacin era el principal escollo. El xito reque-
ra que hubiese una serie de gente y de aparatos listos: cirujanos trau-
matlogos, un anestesilogo cardaco, un cirujano cardiotorcico,
personal de apoyo en bioingeniera, un perfusionista cardaco, per-
sonal de enfermera de quirfano y de cuidados crticos e intensi-
vistas. De forma casi rutinaria, algo o alguien fallaba.
Intent remediarlo a travs del enfoque quirrgico habitual: echar-
le a todo el mundo la bronca para que se pusiera las pilas. Pero an
as no conseguan salvar a nadie. De modo que l y un par de colegas
decidieron probar algo nuevo. Disearon una lista de comprobacin.
Entregaron la lista de comprobacin a la gente que menos poder
tena dentro de todo el proceso los equipos de rescate y las tele-
49
LA LISTA DE COMPROBACIN
fonistas del hospital y les ensearon los detalles paso a paso. En
casos como estos, deca la lista de comprobacin, los equipos de
rescate deban comunicarle al hospital que se preparase para posi-
bles operaciones de bypass y para calentar al paciente. Deban de
llamar, siempre que fuera posible, incluso antes de llegar al lugar
de los hechos, pues el tiempo de preparacin poda ser importan-
te. El o la telefonista ira recorriendo una lista de personas para noti-
ficarles que lo tuvieran todo preparado y listo para usar.
Con la lista de comprobacin en su sitio, el equipo tuvo su pri-
mer xito: el rescate de la nia de tres aos. No mucho despus,
Thalmann se march a un hospital de Viena. Desde entonces, sin
embargo, el equipo ha tenido al menos otros dos rescates semejan-
tes. En un caso, encontraron a un hombre congelado y sin pulso
tras un intento de suicidio. En otro, una madre y su hija de diecisis
aos haban atravesado una barrera en coche, cayeron por un acan-
tilado y fueron a parar a las aguas de un ro de montaa. La madre
muri a consecuencia del impacto; la hija qued atrapada mientras
el coche se llenaba rpidamente de agua helada. Haba estado en
situacin de parada cardiorrespiratoria durante un perodo pro-
longado de tiempo cuando apareci el equipo de rescate.
A partir de ese momento, sin embargo, todo funcion como un
reloj. Para cuando el equipo de rescate lleg hasta ella y comenz a
practicarle la reanimacin cardiopulmonar, el hospital ya haba
sido notificado. El equipo de transporte la traslad al hospital en
cuestin de minutos. El equipo quirrgico la llev directamente al
quirfano y la meti en la mquina corazn-pulmn. Un paso suce-
di a otro, y debido a la rapidez con que lo hicieron, la chica an
tena la posibilidad de salvarse.
Mientras iban calentando paulatinamente su cuerpo, su corazn
volvi a latir. En la UCI, la mantuvieron en vida con la ayuda de un
respirador mecnico, fluidos y medicacin intravenosa mientras el
resto de su cuerpo se recuperaba. Al da siguiente, los mdicos pudie-
ron retirar las lneas y los tubos. Cuando pas un da ms, estaba
levantada en la cama, lista para volver a casa.
3
El final
del maestro
de obras
51
Cuatro generaciones despus de que comenzaran a utilizarse las pri-
meras listas de comprobacin en la aviacin, empieza a desprenderse
de ellas una leccin: las listas de comprobacin pueden proteger
del fracaso a todo el mundo, incluso a los expertos, y en muchas ms
tareas de las que suponemos. Ofrecen una especie de red de segu-
ridad cognitiva. Detectan fallos mentales inherentes a todo el mun-
do: errores de memoria, atencin y meticulosidad. Y precisamente
por eso, dan pie a unas posibilidades insospechadas.
Pero cabe suponer que, adems, tengan sus limitaciones. As que
es fundamental identificar en qu tipo de situaciones pueden ser
de ayuda y en cules no.
Dos profesores que estudian la ciencia de la complejidad Bren-
da Zimmerman, de la Universidad de Nueva York y Sholom Glou-
berman, de la Universidad de Toronto proponen hacer una dis-
tincin entre tres tipos de problemas: los simples, los complicados
y los complejos. Los problemas simples, sealan, son aquellos que
pueden ser comparados con la preparacin de una tarta a par-
tir de una mezcla preparada. Existe una receta. A veces hay que
asimilar unas cuantas tcnicas bsicas, pero en cuanto stas se do-
minan, aplicar la receta ofrece unas probabilidades de xito ele-
vadas.
Los problemas complicados son los que cabe comparar con enviar
un cohete a la luna. A veces pueden subdividirse en series de pro-
blemas simples. Pero no existe una receta como tal. Adems de peri-
cia y especializacin, el xito suele requerir la presencia de mucha
EL EFECTO CHECKLIST
52
gente y mucho instrumental. Abundan las dificultades imprevistas.
La coordinacin se convierte en una cuestin seria.
Los problemas complejos se parecen a criar a un nio. Una vez
que uno sabe cmo enviar un cohete a la luna, puede repetir el pro-
ceso con otros cohetes y perfeccionarlos. Un cohete es como otro
cohete cualquiera. Pero con la crianza de los nios no sucede as,
como nos dicen los maestros. Cada nio es nico. Aunque criar a
un nio proporcione experiencia, eso no garantiza el xito con el
siguiente. La pericia es valiosa pero desde luego no basta. Es ms,
el siguiente nio puede requerir un enfoque completamente dife-
rente del anterior. Y esto nos lleva a otra caracterstica de los pro-
blemas complejos: sus desenlaces siguen siendo muy inciertos. Todos
sabemos que es posible criar bien a un nio. Slo que es complejo.
Al reflexionar sobre cmo evitar los accidentes de avin en 1935,
en cmo impedir las infecciones de lneas centrales en 2003 o en
cmo salvar actualmente a personas ahogadas, me di cuenta de que
pese al nmero de factores involucrados, en cada caso el problema
clave era esencialmente simple. En el primer caso uno slo tiene que
concentrar la atencin en los controles de los timones de direccin
y de estabilizacin, mantener estriles las lneas en el segundo, y pre-
parar la mquina corazn-pulmn en el tercero. En consecuencia,
todos son susceptibles de lo que los ingenieros denominan forza-
je: soluciones relativamente sencillas (como las listas de compro-
bacin) que imponen el comportamiento necesario.
Estamos asediados por problemas sencillos. En medicina, puede
tratarse del olvido de ponerse la mscara cuando se inserta una lnea
central o recordar que una de las diez causas de parada cardaca es
una sobredosis de potasio. En el ejercicio de la abogaca, podra
tratarse de no recordar todas las vas fundamentales de defensa en
un caso de fraude fiscal o simplemente de los plazos establecidos por
los juzgados. En el trabajo policial, podra consistir en olvidarse de
realizar de forma correcta una rueda de reconocimiento, olvidan-
do, por ejemplo, decirle al testigo que el perpetrador del crimen
podra no figurar en la rueda o asegurarse de que est presente
alguien que sabe quin es el sospechoso. Las listas de comproba-
cin pueden evitar errores as de elementales.
Sin embargo, muchas de las labores ms difciles que lleva a cabo
la gente no son tan sencillas. Insertar una lnea central es slo una
de las ciento setenta y ocho tareas que debe coordinar y ejecutar todos
53
EL FINAL DEL MAESTRO DE OBRAS
los das el equipo de una UCI (el trabajo en las UCIs es complicado).
Pero, de verdad seramos capaces de disear y aplicar listas de com-
probacin para todas y cada una de ellas? Sera algo remotamente
prctico? No existe ninguna receta sencilla para la atencin a los
pacientes de las UCIs. sta exige que haya mltiples mdicos orques-
tando distintas combinaciones de tareas para diferentes dolencias, y
eso es algo que no se puede controlar mediante simple forzaje.
Adems, las personas son individuales de una manera en que
los cohetes no lo son: son complejas. No existen dos pacientes de
neumona idnticos. Incluso con las mismas bacterias, la misma tos
y la misma falta de resuello, los mismos niveles bajos de oxgeno y
el mismo antibitico, un paciente podra recuperarse y otro no. Un
mdico tiene que estar preparado para giros imprevistos de los acon-
tecimientos para los que las listas de comprobacin son completa-
mente inservibles. La medicina abarca la gama completa de pro-
blemas (los simples, los complicados y los complejos) y hay muchas
ocasiones en las que un mdico simplemente tiene que hacer lo
que hay que hacer. Dejmonos de papeles. Cuidemos del paciente.
Llevo mucho tiempo reflexionando sobre estos asuntos. Quiero
ser un buen mdico con mis pacientes. Y la cuestin de cundo obe-
decer al propio juicio y cundo aplicar el protocolo es fundamental
para hacer bienesta tarea, o para hacer cualquier otra cosa que sea dif-
cil. Uno quiere asegurarse de que la gente haga bien las cosas tontas.
Tambinquiere dejar espacio para el oficio, el discernimiento y la capa-
cidad de responder a las dificultades imprevistas que surgen por el
camino. El valor de las listas de comprobacin para los problemas
sencillos parece obvio. Pero, pueden ayudar a evitar fallos cuando los
problemas combinan desde lo ms simple hasta lo ms complejo?
Me top casualmente con una respuesta en un sitio inverosmil.
Lo descubr un da que iba paseando por la calle.
Era una luminosa maana del mes de enero de 2007. Iba camino del
trabajo, paseando por la acera desde el aparcamiento hasta la entra-
da principal de mi hospital, cuando observ un nuevo edificio en
construccin que iba a alojar nuestro centro mdico. En ese momen-
to no era sino un armazn de vigas de acero, pero levantaba once
plantas del suelo, ocupaba una manzana entera y pareca haber
surgido casi de un da para otro a partir del solar vaco que haba
ocupado antes su lugar. Yo estaba en una esquina viendo a un obre-
EL EFECTO CHECKLIST
54
ro de la construccin soldando una conexin mientras mantena el
equilibrio encima de una viga cuatro plantas ms arriba de donde
me encontraba yo. Y me pregunt: cmo saban l y sus compae-
ros de trabajo que estaban construyendo aquello correctamente?
Cmo podan estar seguros de que no se vendra abajo?
El edificio no era inusitadamente grande. Iba a proporcionar cien-
to cincuenta camas privadas (para que nosotros tambin pudira-
mos convertir las estancias de nuestra vieja torre, en su mayora com-
partidas, en plazas privadas) y diecisis flamantes quirfanos nuevos
(lo que me haca especial ilusin). No se trataba de nada extraordi-
nario. Me habra jugado algo a que el ao anterior se haban cons-
truido docenas de edificios ms grandes en todo el pas.
Con todo, aquella no era una tarea insignificante, como despus
me cont el gestor de la propiedad inmobiliaria del hospital. El
edificio, me dijo, iba a tener un tamao de 106.700 metros cuadra-
dos, con tres plantas subterrneas adems de las once plantas res-
tantes. Iba a costar trescientos sesenta millones de dlares una vez
terminado, y para terminarlo iban a hacer falta 3.524 toneladas de
acero, 11.890 metros de cemento, diecinueve unidades para la cir-
culacin del aire, diecisis ascensores, una torre de refrigeracin y
un generador de reserva para situaciones de emergencia. Los tra-
bajadores de la construccin tendran que excavar unas noventa y
un mil toneladas de tierra e instalar unos diecinueve mil quinientos
metros de tubera de cobre, setenta y cinco kilmetros de conduc-
tos y ciento cincuenta y dos kilmetros de cableado elctrico.
Y, claro, pens yo para mis adentros, aquello no poda venirse
abajo de ninguna manera.
Cuando yo tena once aos y viva en Athens, Ohio, decid que iba
a hacerme una estantera. Mi madre me dio diez dlares, y me fui
en bicicleta hasta la sucursal de la ferretera C&E Hardware de Rich-
land Avenue. Con la ayuda de un amable caballero de orejas bastan-
te velludas que se encontraba detrs del mostrador, compr cuatro
tablones de pino de veinte centmetros de ancho y dos de grosor
por un metro y veinte centmetros de largo. Tambin compr una lata
de tinte, otra de barniz, un poco de papel de lija y una caja de cla-
vos. Lo arrastr todo hasta casa y lo met en el garaje. Med cuida-
dosamente las dimensiones. Despus clav los dos estantes a los dos
tablones laterales y levant mi estantera. Tena un aspecto perfecto.
Lij las superficies, apliqu el tinte y despus el barniz. La llev a mi
55
EL FINAL DEL MAESTRO DE OBRAS
dormitorio y puse media docena de libros sobre ella. Despus com-
prob como toda la estructura se caa de lado, como un borracho al
caer redondo. Las dos tablas de en medio empezaron a salirse. As
que le puse unos cuantos clavos ms y volv a poner en pie la estan-
tera. Cay del otro lado. Le puse algunos clavos ms, esta vez colo-
cados en ngulo, convencido de que aquello dara resultado. No fue
as. Finalmente, clav el maldito armatoste directamente a la pared.
Y as fue cmo descubr el concepto del apuntalamiento.
As que mientras examinaba aquel edificio, que tena que mante-
nerse erecto incluso en caso de terremoto, y me preguntaba cmo
podan estar seguros los obreros de que lo estabanconstruyendo correc-
tamente, me di cuenta de que la pregunta tena dos componentes.
Una, cmo podan estar seguros de que disponan de los conoci-
mientos adecuados para la tarea? Y dos, cmo podan estar seguros
de que estaban aplicando correctamente dichos conocimientos?
Ambos aspectos tienen su intrngulis. Al disear un edificio, los
expertos tienen que tener en cuenta una variedad de factores tan
desconcertante como inmensa: la composicin del suelo, la altura pre-
vista de la estructura individual, la resistencia de los materiales dis-
ponibles, y la geometra, por nombrar slo unos pocos. Despus, para
convertir los planes de papel en realidad, cabe suponer que tienen
que afrontar dificultades igualmente bizantinas para garantizar que
todos los trabajadores y mquinas cumplan correctamente con su tarea,
en el orden correcto, al mismo tiempo que mantienen la flexibilidad
necesaria para ajustarse a las dificultades y los cambios imprevistos.
Y no obstante, est claro que los contratistas de obras lo consi-
guen. Levantan de forma segura millones de edificios en todo el pla-
neta. Y lo hacen a pesar del hecho de que el trabajo de construc-
cin se ha vuelto infinitamente ms complejo de una dcada a otra.
Es ms, lo hacen con un contingente laboral de primera que enfo-
ca cada tarea particular desde el manejo del martinete a colocar
el cableado de las unidades de cuidados intensivos de una forma
muy semejante a como los mdicos, los docentes y otros profesio-
nales enfocan las suyas: como mbitos especializados en los que los
dems no deben inmiscurse.
Fui a hacerle una visita a Joe Salvia, el ingeniero de estructuras del
ala nueva de nuestro hospital. Le dije que quera ver cmo se haca
el trabajo en su profesin. Haba dado con la persona indicada. Su
EL EFECTO CHECKLIST
56
empresa, McNamara/Salvia, es la responsable de la ingeniera de estruc-
turas de la mayora de los principales hospitales de Boston desde fina-
les de la dcada de 1960, y tambin de un porcentaje considerable
de los hoteles, torres de oficinas y edificios de apartamentos. Se encar-
g de la reconstruccin de las estructuras de Fenway Park, el estadio
de los Boston Red Sox, con capacidad para treinta mil espectadores,
incluyendo el Monstruo Verde, su mtica paredde fondo de once metros
de altura, que tantas carreras ha favorecido. Y la especialidad parti-
cular de su empresa ha sido el diseo y la ingeniera en todo el pas
de estructuras grandes y complejas, a menudo de muchas plantas.
El rascacielos ms alto de Salvia es una torre de ochenta plantas
en Miami. En Providence, Rhode Island, su empresa construy un
centro comercial para el que hubo que hacer uno de los pedidos ms
grandes que se le hayan hecho nunca a una planta de laminacin
de acero de la costa este (ms de veintuna mil toneladas y media);
tambin participa en lo que quiz sea el proyecto comercial ms gran-
de del mundo: el complejo de ocio y deportes Meadowland Xana-
du, en East Rutherford, New Jersey, que albergar un estadio para
los equipos de ftbol americano New York Giants y New York Jets,
un auditorio de tres mil plazas, los multicines ms grandes del pas,
y el Snowpark, la primera estacin de esqu cubierta del pas. Duran-
te la mayor parte de los ltimos aos, los ingenieros de McNama-
ra/Salvia han trabajado en entre cincuenta y sesenta proyectos anua-
les, una media de un edificio nuevo por semana. Y ninguno de sus
edificios ha estado nunca siquiera cerca de derrumbarse.
As que pregunt a Salvia en su despacho del centro de Boston
cmo se asegura de que los edificios en los que trabaja estn bien
diseados y construidos. Joe Salvia tiene sesenta y un aos y est casi
calvo; tiene un fuerte acento de Boston y luce un porte risueo tipo
tmate-tu-tiempo-te-apetece-un-caf? que no me esperaba por par-
te de un ingeniero. Me habl del primer proyecto que dise: un
tejado para un pequeo centro comercial.
Acababa de salir de la universidad y era un chaval de veintitrs aos
de East Cambridge, que no es precisamente donde viven los profe-
sionales de Harvard. Su padre era un encargado de mantenimiento y
su madre trabajaba en una planta de procesamiento de carnes, pero
l sacaba buenas notas y fue el primer miembro de su familia en asis-
tir a la universidad. Se matricul en la universidad de Tufts con inten-
cin de ser mdico. Luego descubri la clase de qumica orgnica.
57
EL FINAL DEL MAESTRO DE OBRAS
Me dijeron: Toma, queremos que memorices estas frmulas
me explic. Yo les pregunt: Por qu tengo que memorizar-
las si s donde est el libro? y ellos me respondieron: T quieres
ser mdico? Eso es lo que hay que hacer en medicina: memorizarlo
todo. Aquello me pareci ridculo. Adems, memorizar no se me
daba bien. As que lo dej.
Pero a Salvia se le daba bien resolver problemas complejos: inten-
t explicarme cmo resolva mentalmente las ecuaciones cuadrti-
cas, aunque lo nico que saqu en claro es que nunca antes haba
odo a nadie decir ecuacin cuadrtica con acento de Boston. Tam-
bin me gustaba la idea de crear, me dijo. As pues, se pas a la inge-
niera, un campo cientfico pero prctico, y le encant. Segn sus
propias palabras, aprendi: estadstica bsica y dinmica, ya sabes:
F igual a ma, y tambin aprendi mucho acerca de la qumica y la
fsica del acero, el hormign y la composicin de los suelos.
Pero no haba construido nada cuando se licenci y se puso a
trabajar en Sumner Shane, una empresa de ingeniera arquitect-
nica especializada en ingeniera de estructuras para centros comer-
ciales. Uno de sus proyectos era la construccin de un nuevo centro
comercial en Texas, y a Salvia le encargaron el diseo del tejado. Des-
cubri que en realidad haba aprendido mucho acerca de cmo cons-
truir un tejado slido en sus libros de texto y a partir de los requisi-
tos detallados en las normativas de construccin.
Desde los tiempos de la universidad saba cmo disear con
acero estructural, cmo emplear vigas y columnas me dijo.
La normativa local de construccinexplicaba detalladamente lo que
se requera para la resistencia del acero, para la composicin del sue-
lo, para la capacidad de soportar el peso de la nieve, para la resisten-
cia a la presin del viento y los terremotos. Lo nico que tuvo que hacer
era tener en cuenta esos elementos a la hora de plasmar el proyecto,
que especificaba el tamao del edificio, el nmero de plantas, los loca-
les para tiendas y las reas de carga. Mientras hablbamos, l ya esta-
ba dibujndome los contornos en un trozo de papel. Empez por un
simple rectngulo. Luego esboz los tabiques de las tiendas, las puer-
tas y el espacio para deambular. El diseo comenzaba a tomar forma.
Dibujas una retcula de puntos verosmiles que soporten el peso
del tejado dijo mientras dibujaba pequeas cruces donde podan
colocarse las columnas. Lo dems es cuestin de lgebra, solu-
cin para X.
EL EFECTO CHECKLIST
58
Se calcula el peso del tejado a partir de sus dimensiones y de su
grosor, y entonces, dadas unas columnas colocadas a intervalos de,
digamos nueve metros, se calcula el dimetro y la resistencia de la
columna en cuestin. Luego se comprueban las cifras para asegu-
rarse de que se han cumplido todos los requisitos.
Todo esto lo haba aprendido en la universidad. Sin embargo,
descubri que haba muchsimas ms cosas que no le haban ense-
ado durante sus estudios.
Uno conoce la teora geomtrica de qu es lo mejor, pero no
la teora prctica de lo que se puede hacer me dijo. Por un lado
estaba, por ejemplo, la cuestin de los costes, acerca de la que no
tena ni idea. El tamao y el tipo de materiales que utiliz cambia-
ron el coste del proyecto. Tambin estaba la cuestin esttica, los
deseos de un cliente que no quera que hubiera una columna en
medio de una planta, por ejemplo, o que bloquease un campo de
visin particular.
Si por los ingenieros fuera, todos los edificios seran cajas rec-
tangulares me dijo Salvia.
En lugar de eso, todos los edificios son nuevos y distintos tanto
en los aspectos pequeos como en los grandes (son complejos), y el
resultado es que muchas veces no hay ninguna frmula de manual
para solucionar los problemas que puedan surgir. Ms tarde, por
ejemplo, cuando fund su propia empresa, l y su equipo se encar-
garon de la ingeniera de estructuras del International Place, una
torre monumental de cuarenta y seis plantas de acero y vidrio dise-
ada por el arquitecto Phillip Johnson. El edificio era inslito: un
cilindro incrustado en un rectngulo, forma que no se haba proba-
do con anterioridad en un rascacielos. Desde el punto de vista del
clculo de estructuras, me explic Salvia, los cilindros son proble-
mticos. Un cuadrado proporciona un 60 por ciento ms de rigidez
que un crculo, y cuando hay viento o se produce un terremoto, los
edificios tienen que ser capaces de hacer frente a la tendencia a tor-
cerse o doblarse. Con todo, se trataba de un cilindro distorsionado,
y Salvia y su equipo tuvieron que dar con la solucin para convertir
en realidad la visin esttica de Johnson.
Es posible que el primer tejado pequeo de Salvia fuera una
propuesta ms sencilla, pero en su momento se le antoj una fuen-
te infinita de dificultades. Adems de las cuestiones relacionadas con
los costes y la esttica, tambin tuvo que lidiar con los requisitos de
59
EL FINAL DEL MAESTRO DE OBRAS
todos los dems profesionales que participaban en el proyecto. Esta-
ban los ingenieros de instalacin de agua, los ingenieros elctricos
y los ingenieros mecnicos; todos ellos queran colocar tuberas, cable-
ado y sistemas de climatizacin precisamente donde se supona que
haba que poner los pilares de soporte.
Un edificio es como un cuerpo, me dijo. Tiene una piel. Tiene
un esqueleto, el armazn. Tiene un sistema vascular: las instalacio-
nes de agua. Tiene un sistema respiratorio: la ventilacin. Tiene un
sistema nervioso: el cableado. En conjunto, segn me explic, los pro-
yectos contemporneos requieren la coordinacin de unos diecisis
oficios diferentes. Sac los planes de construccin de un rascacielos
de ciento veinte metros de altura que estaba levantando y pas rpi-
damente a la tabla de contenidos para ensermela. Cada oficio haba
aportado su propia seccin individual. Haba secciones para los sis-
temas de transporte (ascensores y escaleras mecnicas), los sistemas
mecnicos (calefaccin, ventilacin, fontanera, aire acondicionado,
proteccin contra incendios), la albailera, las estructuras de hormi-
gn, las estructuras metlicas, los sistemas elctricos, las puertas y ven-
tanas, los sistemas trmicos y de humedad (entre ellos impermeabili-
zacin y aislamiento), la carpinetera de pulido y acabado, los trabajos
en obra (entre ellos excavacin, recogida de escombros y agua proce-
dente de tempestades, pasarelas), para todo, incluida la colocacin de
alfombras, pintura, elementos de entorno y control de roedores.
Haba que incorporar al proyecto todas estas contribuciones indi-
viduales. Y no obstante, tenan que encajar de alguna manera y cre-
ar un efecto de conjunto. Y adems tenan que ser ejecutadas de
forma precisa y coordinada. En apariencia, pareca de una comple-
jidad abrumadora. Para afrontarla, dijo Salvia, el sector en su con-
junto se vio obligado a evolucionar.
Durante la mayor parte de la historia moderna y remontndonos
a la poca medieval, me explic, la forma predominante de levan-
tar edificios era encontrar a un maestro de obras y contratrarle para
que diseara y supervisara la construccin de principio a fin, desde
el prtico a la fontanera. Ntre Dame, la baslica de San Pedro y el
edificio del Capitolio de los Estados Unidos fueron construidos por
maestros de obra. Pero hacia mediados del siglo XX, los maestros
de obra se haban extinguido. La variedad y la sofisticacin de los
progresos en todas las etapas del proceso de construccin haban
superado la capacidad de cualquier individuo para dominarlas todas.
EL EFECTO CHECKLIST
60
Durante la primera divisin del trabajo, el diseo arquitectnico
y la ingeniera se desgajaron de la construccin. Despus, pieza por
pieza, cada uno de estos componentes se fue especializando ms y
se fue desgajando tambin del tronco comn, hasta que quedaron
los arquitectos de un lado, a menudo con sus propias subespeciali-
dades, y los ingenieros del otro, con sus diversas competencias;
adems, estaban los operarios, fragmentados en mltiples catego-
ras, que iban de los conductores de gras a los carpinteros, a los
albailes que colocan suelos. En otras palabras, la profesin se pare-
ca mucho a la medicina, con tanto especialista y subespecialista.
Y no obstante, en lo que respecta al ejercicio de la medicina segui-
mos viviendo en un sistema creado en la era de los maestros de obra,
un sistema en el que un maestro mdico armado con un bloc de rece-
tas, un quirfano y unas cuantas personas a sus rdenes pone en
prctica en solitario sus planes y se encarga de la totalidad de los cui-
dados de un paciente, desde el diagnstico hasta la finalizacin del
tratamiento. Hemos sido muy lentos en adaptarnos a la realidad de
que, por ejemplo, un tercio de los pacientes han tenido pendientes
de sus cuidados a al menos diez mdicos especialistas al llegar a su
ltimo ao de vida, y probablemente a una veintena ms de perso-
nas, que van desde los practicantes de enfermera a los asistentes
mdicos, pasando por los farmacuticos y los auxiliares mdicos a
domicilio. Y la prueba de la lentitud con la que nos hemos adapta-
do son los elevadsimos ndices que ponen en evidencia que la aten-
cin a los pacientes se duplica, es defectuosa o carece totalmente de
coordinacin.
En el negocio de la construccin, segn me explic Salvia, esos
fallos no son posibles. Sin que importase lo complejos que fuesen los
problemas a los que se enfrent cuando construy aquel primer teja-
do para un centro comercial, se dio cuenta enseguida de que no haba
margen de error. Quiz se tratase del alto nmero de personas que
morira si el tejado se derrumbara bajo el peso de la nieve o de la
inmensa cantidad de dinero que se perdera en los inevitables plei-
tos, pero fuese cual fuese el motivo, los arquitectos, los ingenieros y
los albailes se vieron obligados hace mucho tiempo (a comienzos
del siglo pasado) a aceptar el hecho de que el modelo del maestro
de obras ya no funcionaba. As que lo abandonaron y encontraron
una forma diferente de hacer las cosas bien.
61
EL FINAL DEL MAESTRO DE OBRAS
Para ensearme cmo hacen ellos las cosas, Salvia me pidi que vinie-
ra a ver una obra en la que estaban trabajando l y su equipo. Se
daba la circunstancia de que su empresa haba emprendido un encar-
go que estaba a la distancia de un paseo breve y soleado desde su
despacho. El edificio Russia Wharf iba a ser un complejo de oficinas
y apartamentos de treinta y dos plantas y doscientos catorce mil metros
cuadrados. Slo el solar ocupaba ms de ocho mil metros cuadrados.
El enlucido artstico era espectacular. Russia Wharf era el mue-
lle donde en tiempos atracaban los barcos mercantes que recorran
la ruta entre San Petersburgo y Boston, cargados de hierro, camo
y lona para la industria de la construccin naval. El Motn del T
de Boston se produjo al lado. El nuevo edificio de vidrio y de acero
iba a ser edificado a lo largo del muelle, con un atrio de diez plan-
tas debajo y conservando las fachadas de ladrillo (de ciento diez aos
de antigedad) de las estructuras originales del Classical Revival
como parte de la nueva construccin.
Cuando me present all dispuesto a hacer la visita, Salvia ech
una sola mirada a mi blazer azul Brooks Brothers y mis mocasines
negros y se ri discretamente.
Una de las cosas que se aprende cuando se visita una obra es
que hay que ir con el calzado apropiado.
El interior de los viejos edificios llevaba mucho tiempo vaco y el
armazn de acero de la nueva torre estaba casi a medio construir;
haban llegado hasta la planta catorce. Una gra torre descollaba
cuatro plantas por encima de la estructura. Como unas hormigas a
ras de suelo, dimos la vuelta a un par de camiones-hormigonera, a
la polica que estaba deteniendo el trfico y unos cuantos charcos
de barro gris para entrar en la oficina a pie de obra que estaba en
la primera planta, de John Moriarty and Associates, el contratista
general del proyecto. No se pareca en nada a los trailers de deco-
rado cinematogrfico que yo recordaba: no haba ninguna cafetera
oxidada, ni ningn aparato de radio barato sonando al fondo, ni
ningn jefe ladrando rdenes con un puro en la boca. Lo que haba
eran media docena de despachos donde hombres y mujeres, muchos
de ellos con botas de trabajo, vaqueros y chalecos reflectantes ama-
rillos, estaban sentados ante terminales de ordenador o reunidos
alrededor de una mesa de juntas con un PowerPoint en la pantalla.
Me entregaron un casco azul y un formulario de exencin de
responsabilidad para que lo firmase. Me presentaron a Finn OSu-
EL EFECTO CHECKLIST
62
llivan, un sonriente irlands de un metro noventa con acento can-
tarn que haca las veces de director de proyecto de la construc-
cin; me informaron de que ya no se hacen llamar capataces. OSu-
llivan me dijo que en un da cualquiera trabajan en la obra entre
doscientos y quinientos operarios, incluyendo a empleados de unas
sesenta subcontratas. A m me dio la impresin de que el volumen
de conocimientos y el grado de complejidad con los que tena que
lidiar OSullivan eran tan monstruosos como cualquier cosa con la
que yo me hubiese topado en el ejercicio de la medicina. Intent
explicarme cmo sus colegas y l se aseguraban de que toda aque-
lla gente cumpliera correctamente con su trabajo y que el edificio
quedase como era debido pese al enorme nmero de cosas a tener
en cuenta y al hecho de que era imposible que l comprendiera los
detalles de la mayora de tareas necesarias para ello. Pero en reali-
dad no comprend la explicacin hasta que me condujo a la princi-
pal sala de juntas. All, en las paredes, en torno a una gran mesa oval
blanca, colgaban unas hojas impresas del tamao de una tabla de
carnicero que resultaron ser, con gran sorpresa por mi parte, listas
de comprobacin.
Segn me explic OSullivan cuando entramos, a lo largo de la
pared derecha estaba el calendario de construccin. Al escudriar-
lo ms de cerca, vi un listado lnea a lnea, da a da, en el que figu-
raban todas las tareas de construccin que haba que cumplir, en
qu orden y cundo: echar el hormign en la planta quince el da
trece, una entrega de acero el catorce y as sucesivamente. El calen-
dario ocupaba un montn de hojas. Haba cdigos de color espe-
ciales; el color rojo subrayaba los pasos decisivos que haba que dar
antes de poder proceder con los siguientes. A medida que se com-
pletaba cada tarea, un jefe de obra informaba a OSullivan, que des-
pus pona una marca en el calendario de su ordenador. Enviaba un
nuevo listado que contena la fase siguiente de trabajo una vez por
semana, y a veces con mayor frecuencia si las cosas iban rpido. El
calendario de construccin era, en esencia, una larga lista de com-
probacin.
Puesto que cada edificio es una criatura nueva con sus propias
peculiaridades, cada lista de comprobacin tambin es nueva. La
redacta un grupo de personas que representan a cada uno de los die-
cisis oficios, incluyendo, en este caso, a alguien de la empresa de
Salvia, que se asegura de que los pasos de la ingeniera de estructu-
63
EL FINAL DEL MAESTRO DE OBRAS
ras se vayan incorporando como es debido. Despus se enva la lis-
ta de comprobacin a los subcontratistas y a otros expertos inde-
pendientes para que verifiquen dos veces que todo est en orden y
no se ha olvidado nada.
El resultado es extraordinario: una sucesin de controles coti-
dianos que guan la construccin del edificio y garantizan que el
conocimiento de centenares de personas, quiz miles, se emplee en
el lugar indicado en el momento adecuado y de la forma correcta.
El calendario de construccin para el proyecto de Russia Wharf
estaba diseado para levantar el complejo por capas sucesivas, y de
hecho pude verlas cuando Bernie Rouillard, el principal ingeniero
de estructuras de Salvia para aquel proyecto, me llev a hacer una
visita. He de mencionar que no me gustan demasiado las alturas.
Pero me puse el casco de obra y segu a Rouillard, ms all de la seal
que deca ATENCIN: SLO PERSONAL AUTORIZADO; dimos
la vuelta a un montn de ferralla oxidada, por encima de un cami-
no de planchas de madera que servan de pasarela para entrar en
el edificio y pasar de ah a una jaula ascensor de color naranja que
suba traqueteando por uno de los laterales del armazn hasta lle-
gar al piso catorce. Salimos a una inmensa planta vaca y de color
gris sin paredes y cuyo exterior slo estaba delimitado por unas
columnas de acero de tres metros y medio; en el centro haba un
enorme ncleo rectangular de hormign, y a nuestro alrededor esta-
ba la ciudad, rebosante de actividad.
Desde aqu se ve todo me dijo Rouillard, hacindome seas
para que me uniese a l en el borde. Me acerqu a menos de un metro
y me esforc por no pensar en el viento que nos azotaba o en la ver-
tiginosa distancia que nos separaba del suelo mientras l sealaba
afablemente las obras que se extendan a lo largo del muelle. Me sen-
t mejor cuando dimos la espalda a la ciudad y me mostr unas
vigas metlicas desnudas colocadas en el techo para soportar el peso
del suelo que estaban poniendo arriba.
Lo siguiente, me dijo, sera el tratamiento ignfugo.
Tenis que ignifugar los metales? le pregunt.
S, desde luego, respondi l. En un incendio, los metales pue-
den llegar a plastificarse, es decir, que pueden llegar a perder su rigi-
dez y doblarse como si fueran espaguetis. Por eso se derrumb el
edificio del World Trade Center, me cont. Me acompa a una esca-
lera para descender al piso de abajo. All pude comprobar que se
EL EFECTO CHECKLIST
64
haba aplicado el material ignfugo, una sustancia con base de yeso
que daba a las vigas del techo un aspecto gris y lanudo.
Descendimos un par de plantas ms y me ense que la piel del
edificio colgaba ahora a esa altura. Haban fijado el resplandeciente
revestimiento de vidrio y acero con pernos a los suelos de hormign
cada pocos metros. Cuanto ms bajbamos, ms acabadas estaban las
capas sucesivas. Un equipo de albailes haba levantado las paredes
dentro de la piel. Despus los fontaneros instalaron las tuberas de
agua corriente y de desage. Luego llegaron los operarios que mane-
jaban la maquinaria hojalatera e instalaron los conductos de ventila-
cin. Para cuando llegamos a los pisos ms bajos, la mampostera, el
cableado elctrico, las tuberas y hasta algunos elementos decorati-
vos (como los pasamanos de las escaleras) ya estaban colocados en su
sitio. Era asombroso contemplar todo aquel intrincado proceso.
En las plantas superiores, sin embargo, no pude dejar de fijarme
en algo que no pareca estar bien, incluso a ojos de un lego como
yo. ltimamente haba llovido y en cada una de las plantas abiertas
haba grandes charcos de agua en el mismo lugar: junto a las pare-
des del ncleo de hormign. Era como si el suelo estuviese inclina-
do hacia dentro, como un cuenco. Le pregunt a Rouillard sobre
aquello.
S, los dueos lo vieron y no les gust demasiado coment.
Me explic lo que l pensaba que haba sucedido. El enorme peso
del ncleo de hormign, en combinacin con la composicin del
suelo, seguramente haba hecho asentarse el ncleo antes de lo espe-
rado. Entretanto, el armazn metlico exterior an no haba sido
cargado con peso todava quedaban por levantar dieciocho plan-
tas ms y crea que por eso el suelo haba empezado a combarse
hacia dentro. En cuanto se hubiera cargado el armazn de acero,
esperaba sin la menor duda que el suelo se nivelase.
Lo fascinante para m no fue su explicacin. No tena ni idea de
qu pensar de su respuesta. Pero en este caso estbamos ante una
situacin que no haba sido prevista por la lista de comprobacin:
la inclinacin de los pisos superiores. Como mnimo, hara falta sacar
el agua y ajustar el calendario para hacerlo. Por s mismo, eso bas-
tara para hacer descarrilar los ordenados planes de los constructo-
res. Adems, haba que determinar de algn modo si la inclinacin
era indicio de un defecto de construccin grave. Yo tena curiosi-
65
EL FINAL DEL MAESTRO DE OBRAS
dad por saber cmo afrontaban aquella cuestin, pues entraaba una
incertidumbre inevitable. Cmo podan saber que el problema era
el asentamiento y que el suelo se nivelara al cargar el armazn de
acero? Como admiti Rouillard, pueden producirse variaciones.
Se trataba de una situacin verdaderamente compleja.
Cuando regres a la oficina a pie de obra, pregunt a Finn OSu-
llivan cmo resolvan l y su equipo semejantes circunstancias. Al fin
y al cabo, los constructores de rascacielos deban toparse con miles
de situaciones parecidas, con dificultades que jams podran haber
previsto o solucionado en una lista de comprobacin confeccionada
de antemano. En el mbito mdico la forma de tratar con dichos
problemas con los inevitables matices de un caso individualcon-
siste en dejarlas al criterio individual del experto. Al especialista se
le dota de autonoma. En este caso, el especialista era Rouillard. Si
la obra hubiese sido una sala de hospital, habra prevalecido su cri-
terio personal.
Este enfoque tiene un defecto, sin embargo, que seal OSulli-
van. Al igual que un paciente, un edificio requiere la participacin
de mltiples especialistas: los diecisis oficios. A falta de un autn-
tico maestro de obras un experto omnisciente que domine todos
los conocimientos existentesla autonoma es un desastre. Slo pro-
duce una cacofona de decisiones incompatibles y errores pasados
por alto. El resultado es un edificio que no se mantiene en pie. A
m aquello me recordaba al ejercicio de la medicina en sus peores
momentos.
En ese caso, qu haces? le pregunt.
Entonces OSullivan me mostr otra hoja de papel colgada en la
sala de reuniones. Colocada en la pared de la izquierda, delante del
calendario de construccin, haba otra hoja del tamao de la tabla
de corte de un carnicero, que tena una forma casi idntica, pero que
segn OSullivan se llamaba calendario de presentacin. Tam-
bin era una lista de comprobacin, pero no contena tareas cons-
tructoras, sino tareas de comunicacin, pues los directores de pro-
yecto afrontaban los imprevistos y las incertidumbres asegurndose
de que los expertos hablasen unos con otros en una fecha X en rela-
cin con el proceso Y. Los expertos podan tener su opinin indivi-
dual, pero tenan que tenerla como miembros de un equipo que
tomaba en consideracin las inquietudes de los dems, debata acer-
ca de los imprevistos y se pona de acuerdo sobre la forma de seguir
EL EFECTO CHECKLIST
66
adelante. Si bien nadie poda anticiparse a todos los problemas, s
se poda prever dnde y cundo podan surgir. Por tanto, la lista de
comprobacin detallaba quin tena que hablar con quin, antes de
qu fecha y sobre qu aspecto de la construccin: quin tena que
compartir (o presentar) segn qu clase de informacin concreta
antes de poder dar el siguiente paso.
El calendario de presentaciones estableca, por ejemplo, que antes
de fin de mes los contratistas, instaladores e ingenieros de ascenso-
res tenan que haber revisado el estado de las cabinas de los ascen-
sores que suban a la dcima planta. Las cabinas de los ascensores
se haban ensamblado en fbricas donde los sometan a prueba.
Las instalaban expertos. Pero no se daba por hecho que funcionaran
a la perfeccin. Al contrario, se supona que cualquier cosa poda
fallar o ser pasada por alto. Qu? Quin sabe? Esa es la naturale-
za de la complejidad. Pero tambin se daba por hecho que si se reu-
na a las personas apropiadas y se les obligaba a hablar como un equi-
po en lugar de hacerlo como individuos, los problemas graves podan
ser identificados y evitados.
As que el calendario de presentaciones les forzaba a hablar. Los
contratistas tenan que hablar con los instaladores y los ingenieros
de los ascensores antes del da treinta y uno. Antes del da veinti-
cinco tenan que hablar de la proteccin contra incendios con los
expertos en tratamiento ignfugo. Y dos semanas antes, les haban
pedido que hablasen con los ingenieros estructurales, un asesor y los
propietarios del estado del ncleo y del suelo de las plantas supe-
riores donde se haban formado los charcos.
Comprob que la casilla estaba marcada. La tarea se haba cum-
plido. Le pregunt a Rouillard cmo haba ido la discusin.
Muy bien, me dijo l. Todos se reunieron y estudiaron las dife-
rentes posibilidades. Los propietarios y los contratistas quedaron
convencidos de que era razonable esperar que el suelo se nivelase.
Se organiz la limpieza, se ajust el calendario y todo el mundo dio
el visto bueno y se despidi.
Frente a lo desconocido la eterna y acuciante incertidumbre acer-
ca de si, en circunstancias complejas, las cosas de verdad saldrn
bien los constructores confiaron en el poder de la comunicacin.
No crean en la sabidura del individuo aislado, ni siquiera en la de
un ingeniero experimentado. Crean en la sensatez del grupo, en la
67
EL FINAL DEL MAESTRO DE OBRAS
sensatez de asegurarse de que mltiples pares de ojos estuvieran pen-
dientes de un problema y luego dejar que sus dueos decidiesen lo
que haba que hacer.
El hombre es falible, pero quiz los hombres lo sean menos.
Sentado en una habitacin situada al fondo de la oficina a pie
de obra delante de dos grandes pantallas planas estaba Ryan Walsh,
un joven de unos treinta aos con el pelo cortado casi al ras y que
llevaba un chaleco reflector amarillo. Su trabajo, me explic, con-
sista en reunir todos los planes de construccin presentados por
cada uno de los principales oficios y fusionarlos en una reconstruc-
cin por ordenador del edificio de tres dimensiones y planta por
planta. Me ense el aspecto que tena el piso superior en pantalla.
Hasta ese momento haba colgado las especificaciones de nueve de
los oficios: las estructurales, las de los ascensores, las de fontanera
y as sucesivamente. Utilizaba el ratn para que pudiramos reco-
rrer el edificio como si diramos un paseo por sus pasillos. Se pod-
an ver las paredes, las puertas, las vlvulas de seguridad, todo. Y lo
que viene ms al caso, se podan ver problemas, sitios donde no haba
suficiente altura para una persona de tamao medio, por ejemplo.
Me mostr una aplicacin llamada Clash Detective, que descubra
todos los casos en que las distintas especificaciones chocaban entre
s o contradecan la normativa de construccin.
Si una viga estructural se coloca donde se supone que va a estar
colgando un elemento de iluminacin, Clash Detective hace que en
pantalla esa viga se vea de otro color me inform. Se pueden des-
cubrir cientos de contradicciones. Una vez encontr dos mil. Pero
no basta con mostrar las contradicciones en la pantalla, me explic.
Hay que resolverlas, y para hacer eso hay que asegurarse de que hablen
las personas oportunas. As que el ordenador tambin seala los pro-
blemas en el listado del calendario de presentaciones y enva un correo
electrnico a cada una de las partes que tendrn que resolverlo.
Existe otro programa llamado ProjectCenter, que permite a cual-
quiera que haya descubierto un problema incluso un trabajador
de primera lnea enviar correos electrnicos a todos los interesa-
dos, seguir la pista de los progresos y asegurarse de que se aada
una comprobacin al calendario para confirmar que todo el mun-
do ha hablado del problema y se ha resuelto. Cuando estbamos en
las oficinas de McNamara/Salvia, Bernie Rouillard me ense un
correo electrnico que haba recibido esa semana. Un trabajador
EL EFECTO CHECKLIST
68
haba adjuntado una fotografa digital de una viga de acero de tres
metros y medio que estaba asegurando con pernos. La viga no se
haba alineado correctamente y slo pudo ponerle dos pernos. El
trabajador quera saber si aquello estaba bien. Rouillard le dijo que
no. Juntos encontraron una solucin: soldar la viga a la estructura.
El correo electronico tambin fue enviado automticamente al prin-
cipal contratista y a cualquier otra persona a la que en potencia pudie-
ra requerirse que diera su visto bueno. Cada una de las partes tena
tres das de plazo para confirmar que la solucin propuesta era
vlida. Y todo el mundo tena que confirmar que se la haban comu-
nicado, ya que el tiempo invertido para una reparacin tan peque-
a como esa poda cambiar todo el orden en el que haba que hacer
otras cosas.
Joe Salvia me haba dicho antes que en las ltimas dcadas el prin-
cipal avance en la ciencia de la construccin haba sido el perfec-
cionamiento del seguimiento y de la comunicacin. Sin embargo,
slo ahora comprend lo que haba querido decir.
La buena disposicin del mundo de la construccin para aplicar
sus estrategias a dificultades de cualquier magnitud y gravedad es
asombrosa. El socio de Salvia, Robert McNamara, por ejemplo, fue
uno de los ingenieros estructurales del edificio de Citicorp (ahora
Citigroup) en la periferia del centro de Manhattan, con su icnico
tejado inclinado. Estaba previsto que se elevara a ms de doscien-
tos setenta y cinco metros de altura sobre cuatro columnas de nue-
ve plantas de altura colocadas no en las esquinas del edificio sino
en el centro de cada uno de sus lados y estabilizadas por unas gigan-
tescas abrazaderas ocultas en forma de galones diseadas por William
LeMessurier, el principal ingeniero de estructuras del proyecto. El
efecto visual era deslumbrante. La colosal estructura casi daba la
impresin de flotar por encima de la calle 53. Pero las pruebas rea-
lizadas con tneles aerodinmicos y con una maqueta revelaron
que el rascacielos descollaba de tal forma por encima de los edificios
circundantes de la periferia del centro que estaba sujeto a corrien-
tes de viento y turbulencias de una fuerza slo conocida por los dise-
adores de aeronaves, no por los ingenieros de estructuras. Se des-
conoca la magnitud del balanceo que poda resistir el edificio.
Y qu hicieron? No desguazaron el edificio ni lo redujeron a unas
dimensiones menos ambiciosas. En lugar de eso, McNamara pro-
69
EL FINAL DEL MAESTRO DE OBRAS
puso una novedosa solucin llamada amortiguador de masa. Po-
dan, propuso l, suspender un enorme bloque de hormign de tres-
cientas sesenta toneladas de unos gigantescos resortes colocados en
la cima del edificio, en la planta cincuenta y nueve, de forma que
cuando el viento tirase del edificio en una direccin, el bloque osci-
lase hacia la otra y as lo estabilizase.
Era una solucin brillante y elegante. Los ingenieros hicieron
algunas pruebas con tneles aerodinmicos con una pequea maque-
ta del diseo, y los resultados fueron muy tranquilizadores. No obs-
tante, en proyectos de semejante complejidad siempre hay alguna
posibilidad de error y de imprevisin. De modo que los constructo-
res redujeron su margen de error del mejor modo que saban: tomn-
dose un momento para asegurarse de que todo el mundo hablase de
ello en grupo. El propietario del edificio se encontr con el arqui-
tecto, con alguien del departamento de urbanismo de la ciudad
y con los ingenieros de estructuras. Estudiaron la idea y todos los
clculos que requera. Confirmaron que se haban ocupado de todas
las dudas que se les ocurrieron. Despus firmaron el visto bueno, y
se construy el rascacielos.
Es desconcertante pensar que permitimos que se levanten edifi-
cios tan dficiles de disear y construir en medio de nuestras prin-
cipales ciudades, con miles de personas dentro y decenas de miles
ms viviendo y trabajando en las inmediaciones. Hacerlo parece
tan arriesgado como imprudente. Sin embargo, lo permitimos basn-
donos en la confianza que nos inspira la capacidad de los expertos
para controlar las complejidades. Ellos, a su vez, no tienen la pre-
suncin de fiarse de sus capacidades individuales para que todo
salga bien. Al contrario, confan en una serie de listas de compro-
bacin para evitar saltarse u olvidar pasos sencillos, y en otra serie
para asegurarse de que todo el mundo hable de todos los proble-
mas difciles e inesperados y los resuelva.
En este negocio la principal causa de errores graves son los
fallos de comunicacin me dijo OSullivan.
En el edificio Citicorp, por ejemplo, los clculos necesarios para
estabilizar el edificio suponan que las juntas de las gigantescas abra-
zaderas de la base del edificio estaran soldadas. Bethlehem Steel,
que obtuvo el contrato para erigir la torre, propuso sustituirlas por
unas juntas sujetas con pernos, que no son tan fuertes. Calcularon
que los pernos bastaran. Sin embargo, como revel ms tarde un
artculo del New Yorker, de algn modo no haban reexaminado sus
clculos con LeMessurier. Se haban saltado ese control.
No es seguro que una revisin hubiera descubierto un problema.
No obstante, en 1978, un ao despus de la inauguracin del edifi-
cio, LeMessurier, espoleado por una pregunta que le hizo un estu-
diante de ingeniera de Princeton, descubri el cambio. Y descubri
que haba dado lugar a un defecto fatal: el edificio no sera capaz de
soportar vientos de ciento doce kilmetros por hora, que, segn las
tablas climticas, se daran al menos una vez cada cincuenta y cinco
aos en Nueva York. Dada esa circunstancia, las juntas fallaran y el
edificio se derrumbara empezando por la trigsima planta. A esas
alturas, la torre estaba completamente ocupada. LeMessurier comu-
nic la noticia a los propietarios y a los funcionarios municipales. Y
aquel mismo verano, mientras el huracn Ella iba abrindose paso
hacia la ciudad, un equipo de emergencia trabajaba de noche en secre-
to para soldar placas de acero de cinco centmetros de grosor alre-
dedor de los doscientos pernos decisivos, y el edificio qued a salvo.
Desde entonces, la torre Citicorp se mantiene firme.
Est claro que el uso de listas de comprobacin por parte de la
industria de la construccin no ha sido infalible a la hora de detectar
problemas. No obstante, su historial de xitos ha sido asombroso. En
los Estados Unidos hay casi cinco millones de edificios comerciales,
casi cien millones de viviendas de poca altura, y aproximadamente
ocho millones de edificios de viviendas de muchas plantas. A esto
hay que aadir todos los aos alrededor de setenta mil nuevos edifi-
cios comerciales, y un milln de hogares nuevos. Pero los fallos de
construccin definidos como el colapso parcial o total de una estruc-
tura son algo sumamente raro, sobre todo en lo que se refiere a los
rascacielos. Segn un estudio realizado en 2003 por la Universidad
de Ohio State, los Estados Unidos slo experimentan una media de
veinte fallos de construccin graves al ao. Eso supone una tasa de
fallos evitables de menos del 0,00002 por ciento. Y como me explic
Joe Salvia, aunque ahora los edificios sean ms complejos y ms sofis-
ticados que nunca, y los requisitos sean ms exigentes en todos los
aspectos, desde el diseo ssmico a la eficiencia energtica, construirlos
requiere una tercera parte menos de tiempo del que se necesitaba
cuando l comenz su andadura profesional.
Las listas de comprobacin funcionan.
EL EFECTO CHECKLIST
70
4
La idea
71
La estrategia del sector de la construccin para hacer bien las cosas
en situaciones complejas tiene una faceta particularmente seductora:
da poder a la gente. Para hacer frente al riesgo, la mayora de las
autoridades tienden a centralizar el poder y la toma de decisiones. Lo
habitual es que las listas de comprobacinsirvana esa finalidad, a saber:
dar instrucciones a los trabajadores que se encuentran por debajo de
nosotros en el escalafn para asegurarnos de que las cosas se hagan
como nosotros queremos. Es ms, la primera lista de comprobacin de
la construccin que vi, el calendario de construccin colocado en la
pared de la derecha de la sala de reuniones de OSullivan, no era otra
cosa. Explicaba con todo lujo de detalles todos los pasos decisivos que
se esperaba que siguieran los operarios y el momento exacto de dar-
los, cosa muy lgica cuando uno se enfrenta a problemas sencillos y
rutinarios. En esos casos lo que conviene es el ordeno y mando.
Pero la lista colocada en la otra pared contena una filosofa com-
pletamente distinta del poder y de lo que debemos hacer con l cuan-
do nos enfrentamos a problemas complejos y nada rutinarios como,
pongamos por caso, qu hacer cuando de pronto surge una anomala
complicada, potencialmente peligrosa e imprevista en la planta cator-
ce de un rascacielos de treinta y dos plantas en construccin. En
este caso la filosofa consiste en trasladar la toma de decisiones a la
periferia, lejos del centro. Se le da a la gente espacio para adaptar-
se recurriendo a su experiencia y a su pericia. Lo nico que se les
pide es que hablen unos con otros y asuman sus responsabilidades.
Eso es lo que funciona.
EL EFECTO CHECKLIST
72
Es una estrategia inesperadamente democrtica y en la actuali-
dad se ha convertido en habitual, segn me cont OSullivan, inclu-
so en la inspeccin de edificios. Los inspectores no vuelven a hacer
los clculos sobre la fuerza del viento ni deciden si las juntas de un
cierto edificio deben llevar pernos o soldarse, me dijo. Determinar
si una estructura como Russia Wharf o el ala nueva de mi hospital
han sido construidas siguiendo las normas y estn en condiciones de
ser ocupadas exige ms conocimientos, por su complejidad, de los
que podra llegar a tener nunca cualquier inspector. Por tanto, y pese
a que los inspectores hagan cuanto puedan para supervisar la cons-
truccin de un edificio, la mayor parte de las veces se aseguran de
que la constructora y el arquitecto hayan hecho las comprobaciones
de rigor y de que luego firmen las declaraciones juradas que atesti-
gen que se han asegurado de que los edificios cumplen con lo esti-
pulado por la normativa. Los inspectores dispersan el poder y la res-
ponsabilidad.
Tiene sentido dijo OSullivan. Los inspectores tienen ms
problemas con la seguridad de las renovaciones que hacen los afi-
cionados al bricolaje en sus propias casas que con proyectos como
el nuestro. As que es ah donde concentran sus esfuerzos.
Adems, sospecho, cuando menos algunas autoridades han reco-
nocido que cuando no renuncian a su autoridad fracasan. Basta
con fijarse en lo que sucedi despus de que el huracn Katrina
asolara Nueva Orlens.
A las 6:00 del 29 de agosto de 2005, Katrina toc tierra delante
de Plaquemines Parish, en Nueva Orlens. Los primeros informes
crearon una falsa impresin de seguridad. Las fuentes de informa-
cin habituales no estaban disponibles, ya que no funcionaban ni las
lneas telefnicas ni las antenas de telefona mvil, y tampoco haba
suministro de electricidad. Al caer la tarde, se haban abierto bre-
chas en los diques que protegan la ciudad de Nueva Orlens. Gran
parte de la ciudad qued sumergida. Los hechos podan verse por
televisin, pero Michael Brown, el director de la Agencia Federal
de Gestin de Emergencias, los descart y declar en rueda de pren-
sa que la situacin estaba en buena medida bajo control.
La AGFE dependa de informacin procedente de muchas fuen-
tes distintas, pero en ese momento slo tena un agente en Nueva
Orlens. Ese agente haba logrado que un helicptero de los guar-
dacostas le permitiera hacer una inspeccin area de la ciudad aque-
73
LA IDEA
lla misma tarde, y present un informe urgente del nico modo
que pudo, teniendo en cuenta que la mayora de las lneas de comu-
nicacin estaban cortadas: por correo electrnico. En el informe
deca que se haban producido inundaciones generalizadas; l mis-
mo haba visto cuerpos flotando en el agua y a centenares de per-
sonas atrapadas en los tejados. Se necesitaba ayuda urgente, pero los
altos funcionarios del gobierno no usaban el correo electrnico. Y,
como revel una sesin del Senado, no se les inform del conteni-
do del mensaje hasta el da siguiente.
Para entonces, el 80 por ciento de la ciudad estaba inundada.
En el Superdome de Nueva Orlens haba veinte mil refugiados.
Otros veinte mil se encontraban en el Ernest N. Morial Convention
Center. Ms de cinco mil personas se encontraban en un paso ele-
vado de la carretera interestatal 10; a algunas de ellas las haban deja-
do all los equipos de rescate; la mayora llevaba encima poco ms
que lo puesto. Los hospitales no tenan suministro elctrico y pa-
decan unas condiciones horrendas. A medida que la gente se iba
desesperando por falta de comida y agua comenzaron los saqueos.
El temor a la quiebra de la autoridad empezaba a convertirse en una
preocupacin seria.
Numerosos responsables locales y organizadores espontneos se
esforzaron por ponerse en contacto con las autoridades para infor-
marles de lo que les haca falta, pero tampoco ellos consiguieron
hablar con nadie. Cuando por fin pudieron localizar a alguien en
directo por telfono, les dijeron que esperaran porque haba que
transmitir sus solicitudes a instancias superiores. El tradicional sis-
tema de mando y control qued superado enseguida por los acon-
tecimientos. Haba demasiadas decisiones que tomar y demasiada
escasez de informacin acerca de dnde y qu ayuda se necesitaba
exactamente.
Con todo, las autoridades se negaron a abandonar el modelo tra-
dicional. Las discusiones acerca de quin tena el poder de asignar
recursos y tomar decisiones arreciaron durante das mientras las con-
diciones se deterioraban de hora en hora. El gobierno federal no
estaba dispuesto a ceder el poder al gobierno estatal y se no que-
ra cedrselo a aquel. Y nadie estaba dispuesto a cedrselo a gente
del sector privado.
El resultado fue una mezcla de anarqua y burocracia orwelliana
de horrorosas consecuencias. Se detuvo a camiones cargados de agua
EL EFECTO CHECKLIST
74
y comida; unas veces fueron desviados y otras las autoridades les
denegaron la entrada: los suministros no formaban parte de su plan.
Las requisas de autobuses se retrasaron durante das; la solicitud ofi-
cial ni siquiera lleg al Departamento de Transporte hasta dos das
despus de que decenas de miles de personas quedasen atrapadas
y estuviesen a la espera de ser evacuadas. Entretanto, en las inme-
diaciones haba doscientos autobuses de pasajeros parados y a salvo
de las aguas por la altura.
El problema no estribaba en la falta de compasin de los altos
funcionarios. Se trataba de la incapacidad para comprender que fren-
te a un problema extraordinariamente complejo, haba que despla-
zar el poder del centro todo lo posible. Todo el mundo aguardaba
la llegada de la caballera, pero no iba a ser posible una solucin cen-
tralizada y dirigida por el gobierno.
Cuando despus se le pidi que explicara unos errores tan desas-
trosos, Michael Chertoff, secretario de Seguridad Interior, dijo que
haba sido una ultracatstrofe, una tormenta perfecta que haba
superado las previsiones de los planificadores y quiz las de cual-
quiera. Pero eso no es una explicacin. No es ms que la defini-
cin de una situacin compleja. Y una situacin semejante exige una
solucin distinta del paradigma de ordeno y mando en el que se basa-
ron los funcionarios.
De todas las organizaciones, curiosamente fueron los grandes alma-
cenes Wal-Mart los que mejor supieron reconocer la naturaleza com-
pleja de las circunstancias, segn una monografa de la Kennedy
School of Government de Harvard. En las reuniones informativas
acerca de lo que estaba sucediendo, el presidente de los grandes
almacenes, Lee Scott, public un edicto muy simple. Esta empresa
estar a la altura de este desastre, es lo que se recuerda que dijo
durante una reunin con la alta gerencia. Muchos de ustedes ten-
drn que tomar decisiones que estn por encima de su nivel. Tomen
la mejor decisin que puedan con la informacin disponible en el
momento y, sobre todo, hagan lo correcto.
Como record ms tarde uno de los directivos presentes en aque-
lla reunin: Y eso fue todo. El edicto se traslad a los gerentes de
las tiendas y marc la pauta de cmo se esperaba que reaccionase la
gente. Al nivel ms inmediato, haba ciento veintisis establecimientos
Wal-Mart cerrados por daos y fallos del suministro elctrico. Vein-
75
LA IDEA
te mil empleados y sus familias se encontraban desplazados. El obje-
tivo inicial fue atenderles a ellos. Y al cabo de cuarenta y ocho horas,
ms de la mitad de los establecimientos daados estaban otra vez
en funcionamiento. Sin embargo, segn un ejecutivo presente in situ,
cuando la noticia del desastre sobre la poblacin de la ciudad empe-
z a filtrarse desde los empleados de Wal-Mart que estaban sobre el
terreno, la prioridad pas de la reapertura de las tiendas a: Ay, Dios
mo, qu podemos hacer para ayudar a esa gente?.
Actuando por propia iniciativa, los gerentes de las tiendas empe-
zaron a distribuir paales, agua, leche maternizada y hielo entre los
habitantes. Mientras que la AGFEanno haba averiguado cmo requi-
sar suministros, los gerentes de Wal-Mart haban confeccionado tos-
cos sistemas de crdito a base de papelitos para los tcnicos en soco-
rrismo y en primeros auxilios, proporcionndoles as comida, sacos
de dormir, artculos de tocador y tambin, all donde lo hubiera, mate-
rial de rescate como hachas, ropas y botas. La directora adjunta de
un Wal-Mart sepultado por una subida del nivel de las aguas de nueve
metros y pico recorri la tienda con un bulldozer, lo carg con todos
los artculos que pudo y los distribuy de forma gratuita en un park-
ing. Cuando un hospital local le comunic que se estaba quedando
sin frmacos, volvi a entrar y forz la persiana metlica de la farma-
cia de la tienda, acto alabado por la direccin de la empresa.
Los directivos de Wal-Mart se limitaron a fijar objetivos, evaluar
los progresos realizados y mantener lneas de comunicacin con los
empleados que estaban en primera lnea y, cuando era posible, con
las agencias oficiales. En otras palabras, para afrontar aquella situacin
compleja, no se dedicaron a impartir instrucciones. Las condiciones
eran demasiado imprevisibles y cambiaban sin cesar. Se esforzaron
por asegurarse de que la gente hablara. El equipo de operaciones
de urgencia de Wal-Mart inclua hasta a un miembro de la Cruz Roja.
(El gobierno federal haba rechazado la invitacin que le hizo Wal-
Mart para que participara.) El equipo tambin abri un centro de
llamadas de veinticuatro horas para sus empleados, que empez con
ocho telefonistas, pero que se ampli rpidamente hasta llegar a
los ochenta para hacer frente a la carga de trabajo.
Por el camino, el equipo decubri que, fijada la meta comn de
hacer cuanto pudiesen para ayudar y coordinarse entre s, los emplea-
dos de Wal-Mart lograron dar con algunas soluciones extraordinarias.
Organizaron tres farmacias mviles y adoptaron un plan para su-
EL EFECTO CHECKLIST
76
ministrar medicamentos gratis en todos sus puntos de venta a los
evacuados que tuvieran necesidad urgente de ellos, incluso sin rece-
ta. Organizaron el cambio gratuito de cheques en efectivo en el caso
de nminas y otro tipo de cheques en las tiendas situadas en las zonas
siniestradas. Abrieron clnicas temporales para proporcionar al per-
sonal de urgencias inoculaciones contra enfermedades provocadas por
las inundaciones. Y, lo que es ms importante, menos de dos das
despus del avistamiento del Katrina, los equipos de logstica de la
empresa lograron ingenirselas para introducir en la ciudad agoni-
zante, a despecho de los controles, camiones con remolque llenos de
alimentos, agua y equipamiento de urgencias. Pudieron proporcionar
agua y comida a los refugiados y hasta a la Guardia Nacional un da
antes de que el gobierno hiciera acto de presencia. Hacia el final de
la crisis, Wal-Mart haba enviado un total de 2.498 cargamentos
de suministros de urgencia y haba donado tres millones y medio de
dlares en mercancas a los refugios y los centros de mando.
Si el gobierno de los Estados Unidos hubiera reaccionado como
lo hizo Wal-Mart, no estaramos inmersos en esta crisis declar
durante una entrevista con una cadena de televisin el directivo
jefe de Jefferson Parish, Aaron Broussard.
No se ha comprendido la leccin de esta historia. Algunos han saca-
do la conclusin de que el episodio demuestra que el sector priva-
do es mejor que el sector pblico a la hora de enfrentarse a situa-
ciones complejas. Pero no lo es. Por cada Wal-Mart podran citarse
multitud de ejemplos de grandes empresas de Nueva Orlens que
demostraron que no estaban preparadas para reaccionar frente a la
evolucin de los acontecimientos, desde las grandes corporaciones
del sector elctrico, que se las vieron y se las desearon para que vol-
vieran a funcionar las lneas elctricas y telefnicas, hasta las empre-
sas petroleras, que no tenan a mano crudo suficiente ni disponan
de capacidad de refino para solucionar trastornos graves. Los fun-
cionarios pblicos tambin podan presumir de algunos xitos indis-
cutibles. Durante los primeros das de la crisis, por ejemplo, la poli-
ca local y los bomberos, carentes del material adecuado, reclutaron
a un ejrcito de deportistas de Louisiana equipados con embarca-
ciones de fondo plano y orquestaron un rescate impresionante de
ms de sesenta y dos mil personas del agua, los tejados y los ticos
de la ciudad inundada.
77
LA IDEA
No, la autntica leccin es que en condiciones de autntica com-
plejidad, cuando el conocimiento necesario supera el que puede
poseer cualquier individuo y reina lo imprevisible, los intentos de dic-
tar todos y cada uno de los pasos desde el centro estn condenados
al fracaso. La gente necesita espacio para actuar y adaptarse. Y no
obstante, tampoco pueden tener xito en calidad de individuos ais-
lados, porque eso sera la anarqua. Al contrario, lo que necesitan es
una mezcla aparentemente contradictoria de libertad y expectati-
vas, expectativas de coordinacin, por ejemplo, pero tambin de eva-
luacin de los progresos realizados en pos de las metas comunes.
Eso era lo que haban captado y comprendido las constructoras
de rascacielos. Y lo que es ms asombroso, haban aprendido a plas-
mar esa comprensin en unas simples listas de comprobacin. Hab-
an convertido la gestin fiable de la complejidad en una rutina.
Esa rutina exige conservar un equilibrio entre cierto nmero de
virtudes: libertad y disciplina, improvisacin y protocolo, capacida-
des especializadas y colaboracin en grupo. Y para que las listas de
comprobacin ayuden a lograr ese equilibrio, han de adoptar dos
formas casi opuestas. Ofrecen una serie de verificaciones para garan-
tizar que no se pasan por alto detalles tontos pero decisivos, y ofre-
cen otra serie de comprobaciones para asegurarse de que la gente
hable, se coordine entre s y asuma responsabilidades a la vez que
le otorgan el poder de enfrentarse como mejor sepan a las sorpre-
sas y a lo imprevisible.
De la experiencia acumulada gracias al huracn Katrina y el mun-
do de la construccin deduje una especie de teora: en situaciones
complejas, las listas de comprobacin no slo ayudan, sino que son
uno de los requisitos indispensables para el xito. Siempre debe de haber
espacio para las opiniones, pero para las opiniones asistidas e inclu-
so mejoradas por los procedimientos adecuados.
Tras haber dado con esta teora, empec a reconocer listas de
comprobacin por todas partes y en los lugares ms insospecha-
dos: en manos de los entrenadores de los equipos de ftbol profe-
sionales, por ejemplo, o de los escengrafos. Escuchando la radio,
me enter de la historia que haba detrs de la conocida insistencia
del roquero David Lee Roth en que los contratos de Van Halen con
los promotores de conciertos tuvieran una clusula que especifica-
ra que en el camerino tena que haber un cuenco de M&Ms, pero
sin que ninguna de las chocolatinas fuera de color marrn, so pena
EL EFECTO CHECKLIST
78
de que se anulase la actuacin y se tuviera que indemnizar al gru-
po. Y en al menos una ocasin Van Halen cumpli con lo estipulado:
el grupo anul perentoriamente un concierto en Colorado cuando
Roth descubri varios M&Ms marrones en su camerino. Al final,
sin embargo, result que aquello no era una muestra ms de las
demenciales exigencias de unos famosos ebrios de poder, sino una
ingeniosa treta.
Como explic Roth en sus memorias, Crazy from the Heat: Van
Halen fue el primer grupo en llevar producciones inmensas a mer-
cados de tercera. Nos presentbamos con nueve camiones de die-
ciocho ruedas llenos de equipo, cuando lo habitual seguan siendo
tres camiones como mximo. Y se producan muchos, muchsimos
fallos tcnicos: cuando no suceda que las vigas eran incapaces de
soportar el peso o que el suelo se hunda, eran las puertas, que no
eran lo basante grandes para que pudiera pasar el material. Era
tanto el material y tantos los seres humanos necesarios para hacerlo
funcionar, que la clusula adicional pareca sacada de las Pginas
Amarillas chinas. As que a modo de pequea prueba, escondido
en algn punto de la clusula, estaba el artculo 126, la clusula nada-
de-M&Ms-marrones. Cuando visitaba el camerino, si vea un M&M
marrn en ese cuenco, escribi, lo comprobbamos todo. Podas
estar seguro de que algn fallo tcnico ibas a encontrar podas es-
tar seguro de que algn problema iba a haber. No se trataba de nimie-
dades, seal el locutor de radio. Poda tratarse de errores que entra-
aban peligro para la vida. En Colorado el grupo descubri que los
promotores locales no haban ledo los requisitos exigidos y que el
escenario se habra venido abajo al hundirse el suelo.
David Lee Roth tena una lista de comprobacin! le grit al
aparato de radio.
Le expuse mi teora acerca de la necesidad de las listas de com-
probacin a Jody Adams, chef y propietaria de Rialto, uno de mis
restaurantes bostonianos favoritos. A comienzos de la dcada de
1990, la revista Food and Wine la eligi como uno de los diez mejo-
res chefs nuevos de Norteamrica, y en 1997 obtuvo el premio de la
Fundacin James Beard al Mejor Chef, que viene a ser como el Oscar
de la alimentacin. A Rialto lo mencionan con mucha frecuencia
en las listas de los mejores restaurantes del pas; la ltima vez
fue en la revista Esquire. Su centro de inters es la comida regional
italiana, aunque con una interpretacin muy personal.
79
LA IDEA
Adams es autodidacta. Estudi antropologa en la Universidad
de Brown y nunca asisti a una escuela de cocina. Pero me atraa
mucho la comida, como dice ella, y empez a trabajar en restau-
rantes, donde fue aprendiendo las cosas ms elementales, como picar
cebolla, hasta llegar a crear su propio estilo de cocina.
El grado de destreza y de oficio que ha alcanzado en su restau-
rante es sobrecogedor. Adems, lleva ya muchos aos manteniendo
ese nivel. Yo quera averiguar cmo lo haca. Entenda perfectamente
cmo operan los Burger King y los Taco Bells de este mundo. Ofre-
cen comida taylorizada de cadena de montaje. Pero en los grandes
restaurantes la comida no deja nunca de evolucionar, y es refinada
e individual. No obstante, Adams tiene que ofrecer un nivel de exce-
lencia extraordinario da tras da, ao tras ao, para entre cien y tres-
cientas personas cada noche. Yo tena mi propia teora acerca de
cmo se llega a semejante perfeccionismo, pero era cierta? Adams
me invit a entrar para comprobarlo.
Pas un viernes por la tarde en la larga y estrecha cocina del Rial-
to, sentado en un taburete entre el trajn y el gritero, con las llamas
de la parrilla a un lado y la freidora chisporroteando del otro. Adams
y su plantilla atendieron a ciento cincuenta personas en cinco horas.
Aquella noche, prepararonsopa de tomates asados con cebollas pocha-
das y ajo; raviolis de tinta de calamar rellenos de brandada de bacalao
sobre un lecho de flores de calabaza y salsa de bogavante; pargo a la
parrilla con guarnicin de maz, tomates de reliquia y pimientos en sal-
muera; pato asado marinado en salsa de soja, vinagre balsmico, mos-
taza, romero y ajo, adems de otras tres docenas de platos suculentos.
Mientras permaneca all sentado, fui testigo de una destreza
asombrosa. La mitad de la plantilla de Adams haba estudiado en
una escuela de cocina. Eran pocos los que tenan menos de una dca-
da de experiencia. Cada uno de ellos era especialista en algo con-
creto. Haba un repostero, un panadero, un encargado de plancha,
un jefe de frituras, un experto en postres, un segundo chef y un som-
melier: ya pueden hacerse una idea. Haban perfeccionado su tc-
nica con los aos. Yo era incapaz de sondear la sutileza de la mayor
parte de las cosas que hicieron. Pese a que soy cirujano, no me deja-
ron acercarme siquiera a los cuchillos. Jay, el encargado de las pas-
tas, me ense cmo calentar correctamente la mantequilla y deter-
minar a ojo el momento en que los oquis estn en su punto. Adams
me ense lo que en realidad significa una pizca de sal.
EL EFECTO CHECKLIST
80
La gente elogia la tcnica y la creatividad culinarias. Hoy en da
los chefs son personajes pblicos, y sus audaces proezas gastron-
micas son lo que hace tan populares los programas televisivos
de cocina. Pero como pude comprobar en el Rialto, es la disciplina
que ni es objeto de elogio ni se televisa lo que mantiene en
funcionamiento una cocina. Y, como era de esperar, el ncleo de
esa disciplina son las listas de comprobacin.
En primer lugar estaba la receta, la lista de comprobacin ms
bsica de todas. Todos los platos tenan la suya. Las recetas se impri-
man, se metan en fundas de plstico y se colocaban en cada esta-
cin de trabajo. En lo que se refiere a la obligacin de utilizarlas por
parte de la plantilla, la actitud de Adams era fundamentalista. Inclu-
so en su caso personal, deca, aplicar la receta es fundamental para
preparar comida de calidad constante a lo largo del tiempo.
Lo que Adams calificaba como sus Notas de Cocina, correos elec-
trnicos enviados por ella a la plantilla con breves observaciones acer-
ca de la comida, estaban colgadas con una chincheta en un tabln
de anuncios junto a la estacin de postres. La ms reciente era de la
noche anterior, a las 12:50. Los buuelos: ms hierbas, ms ajo
ms pegada, deca. Barbas de mazorca en el maz! El acompaa-
miento de crema de maz va en platos ovalados, no cuadrados! Cham-
piones: ms chalotes, ajo y marsala. UTILIZAD LAS RECETAS!
A la plantilla no siempre le encantaba aplicar las recetas. Cuan-
do uno ha hecho crema de maz varios cientos de veces suele creer
que ya la domina. Pero Adams me dijo que es entonces cuando la
gente empieza a relajarse.
Las propias recetas no eran necesariamente inamovibles. Todas
las que yo vi tenan modificaciones garabateadas en los mrgenes y
muchas de las mejoras las haba sugerido la plantilla. A veces las
reformaban radicalmente de arriba abajo.
Uno de los platos nuevos que estaban sirviendo era un bogavan-
te entero partido por la mitad servido en una reduccin de caldo
de pescado y coac con almejas japonesas y chorizo. El plato es la
versin de Adams de la famosa receta de Julia Child. Antes de poner
un plato en el men, sin embargo, siempre exige que la plantilla de
la cocina haga unas cuantas pruebas, y en esta ocasin surgieron algu-
nos problemas. Su receta deca que haba que partir el bogavante y
luego sofrerlo en aceite de oliva. Pero los resultados variaban dema-
siado. Con mucha frecuencia la carne del bogavante quedaba dema-
81
LA IDEA
siado hecha o demasiado cruda. La salsa tambin se elaboraba al pie
de la letra, pero tardaba demasiado para ajustarse al espacio de ocho
a diez minutos entre cada plato que espera la clientela.
As que entre ella y dos de sus chefs volvieron a disear el plato.
Decidieron hacer la salsa por adelantado y tambin parbolizar el
bogavante un poco antes. Durante las repetidas pruebas que lleva-
ron a cabo, el bogavante sali perfecto. Reformularon la receta.
Tambin haba una lista de comprobacin para cada cliente. Des-
pus de tomarle nota, sta se imprima en un papel en la cocina. El
papel detallaba los platos que haba pedido, el nmero de la mesa,
el nmero de asientos y cualquier preferencia que tuviera el cliente
o estuviera registrada en una base de datos en visitas anteriores: las
alergias alimentarias, por ejemplo, o cmo preparar el bistec, o si
se trataba de una ocasin especial como un cumpleaos o una visi-
ta de un VIP a quien Adams tena que salir a saludar. El segundo
chef, que actuaba como una especie de oficial superior encargado
de las operaciones, iba leyendo los papelitos segn se impriman.
Fuego championes. Fuego mozzarella. Boga a la espera. Bis-
tec muy hecho, nada de gluten, a la espera.
Fuego quera decir preparar inmediatamente. A la espera se
refera a los segundos platos. Boga quera decir bogavante. El
bistec tena que quedar completamente hecho y el cliente era alr-
gico al gluten. Se esperaba a que los mozos de cocina repitiesen lo
que haba lido el segundo chef para confirmar que lo haban odo
correctamente.
Fuego championes. Fuego mozzarella dijo uno de ellos.
Boga a la espera respondi el encargado del pescado y los
mariscos.
Bistec muy hecho, nada de gluten, a la espera.
Al igual que en el mundo de la construccin, sin embargo, no todo
se poda prever y reducir a una receta. Y por tanto, tambin Adams
haba elaborado una lista de comprobacin de comunicaciones para
asegurarse de que la gente reconociera los problemas imprevistos y
se ocupara de ellos como un equipo. A las cinco de la tarde, media
hora antes de abrir, la plantilla celebra lo que ella llama el pow wow
(la asamblea). Todo el mundo se rene en la cocina para hablar
brevemente de los problemas imprevistos y otras inquietudes. La
noche en que estuve all, hablaron del nmero de reservas, de dos
cambios de men, de cmo suplir a un miembro de la plantilla que
se haba puesto enfermo y de una fiesta de diecisis abriles para
veinte chicas que iban a llegar con retraso y que iban a presentarse
en plena hora punta del restaurante. Todo el mundo tuvo opor-
tunidad de hablar y luego hicieron planes para ocuparse de todo
ello.
Por supuesto, eso no garantizaba que todo fuera a salir a pedir de
boca. Seguan existiendo abundantes motivos de incertidumbre e
imperfeccin: una sopa que se serva en el plato antes de tiempo y
se enfriaba, una codorniz que no llevaba salsa suficiente o un rba-
lo riscado que se secaba ms de la cuenta en la parilla. As que Adams
haba puesto en prctica otro control. Cada plato tena que ser revi-
sado por ella o por el segundo chef antes de salir de la cocina rum-
bo al comedor. Se aseguraron de que la comida tuviera el aspecto
apropiado, de contrastarla con la nota, de olerla o, con una cucha-
ra limpia, hasta de probarla.
Segn iban pasando los platos delante de m los iba contando.
Al menos el 5 por ciento de ellos volva a la cocina. El segundo chef
al jefe de frituras: Hay que frer ms estos calamares. Tienen que
quedar ms dorados.
Luego tuve ocasin de probar algunos de los resultados. Me sir-
vieron aceitunas fritas, almejas a la plancha, succotash
2
de verano, y
una ensalada local. Tambin prob bogavante. La comida estaba
increblemente buena. Me fui a medianoche con el estmago lleno
y las ideas agolpndoseme en el cerebro. Incluso aqu, en una de
nuestras empresas ms pormenorizadas y ms artesanales en cier-
to modo, la cocina de Adams es ms arte que ciencia hacan falta
listas de comprobacin. Por dondequiera que mirase, las pruebas
parecan apuntar a la misma conclusin. No pareca haber ninguna
profesin o mbito donde las listas de comprobacin no pudieran
ser de ayuda. Y quiz incluso en la ma.
82
EL EFECTO CHECKLIST
2
Plato de verduras asadas a base de maz, judas verdes y zanahorias. La ver-
sin que menciona aqu Gawande parece tener como ingredientes fundamen-
tales maz, tomate, cebolla, pimientos y habas. (N. del T.)
5
El primer
intento
83
A finales del ao 2006, me llam una mujer con acento britnico
desde un nmero de telfono de Ginebra. Me dijo que perteneca a
la Organizacin Mundial de la Salud y que quera saber si poda ayu-
darles a organizar un pequeo grupo de gente para resolver un
problema de escasa entidad. La Organizacin estaba recibiendo indi-
cios de que el nmero de intervenciones quirrgicas a escala mun-
dial estaba aumentando y que una parte importante de la atencin
quirrgica era tan insegura como para constituir un peligro pbli-
co. As que queran desarrollar un programa global para reducir el
nmero de muertes y de daos evitables producidos por la ciruga.
Creo que mi respuesta fue: Eh y eso cmo se hace?
Vamos a organizar una reunin dijo ella.
Pregunt cunto dinero pensaban dedicar al problema.
Dinero de verdad, ninguno me contest ella.
Dije que no. Estaba ocupado.
Pero ella saba lo que estaba haciendo. Dijo algo as como: Huy,
perdone. Pens que era usted una especie de experto en cuestiones
de seguridad del paciente durante la ciruga. Disculpe, he debido de
equivocarme.
Acept ayudar a organizar la reunin.
Uno de los beneficios de unirse al trabajo de la OMS fue poder acce-
der a los informes sobre los sistemas de salud y a los datos de los cien-
to noventa y tres pases miembros. Y cuando compilaba las cifras de
intervenciones quirrgicas disponibles, mi equipo de investigacin
y yo descubrimos que la impresin de la OMS era correcta: el volu-
EL EFECTO CHECKLIST
84
men de intervenciones haba aumentado de forma explosiva. En
2004, los cirujanos realizaban ms de doscientas treinta millones
de intervenciones importantes al ao una por cada veinticinco
habitantes del planetay lo ms probable es que desde entonces las
cifras hayan seguido creciendo. El volumen de intervenciones se
haba incrementado con tal rapidez que, sin que nadie se diera del
todo cuenta, haba llegado a superar el total global de nacimientos
(slo que con una tasa de mortandad entre diez y cien veces mayor).
Pese a que la mayor parte de las veces un procedimiento determi-
nado funciona perfectamente, muchas veces no sucede as: las esti-
maciones de las tasas de complicaciones por ciruga oscilan entre el
3 y el 17 por ciento. Mientras que las incisiones se han hecho ms
pequeas y las recuperaciones se han hecho ms rpidas, los ries-
gos siguen siendo graves. A escala mundial, al menos siete millones
de personas quedan discapacitadas y al menos un milln mueren:
un nivel de daos que se aproxima al de la malaria, la tuberculosis
y otras preocupaciones de salud pblica tradicionales.
Estudiando detenidamente las cifras, comprend por qu la OMS
una organizacin dedicada a resolver problemas de salud pblica
a gran escala se haba interesado de repente por algo tan apa-
rentemente concreto y de alta tecnologa como la atencin quirr-
gica. La mejora de las condiciones econmicas en las ltimas dca-
das haba dado lugar a una mayor longevidad y, por tanto, una mayor
necesidad de servicios quirrgicos esenciales para personas que pade-
can cnceres, huesos rotos y otras lesiones traumticas, complica-
ciones durante el parto, defectos de nacimiento graves, piedras de
rin, clculos biliares y hernias. No obstante, eso dejaba a unos
dos mil millones de personas, sobre todo en reas rurales, sin acce-
so a cirujanos; en todos los pases estaba aumentando enormemente
el nmero de intervenciones quirrgicas realizadas por los sistemas
de salud. Como resultado, la seguridad y calidad de la atencin se
haba convertido en una cuestin de primer orden en todas partes.
Pero qu se poda hacer al respecto? Poner remedio a la ciruga
como problema de salud pblica no es como poner remedio, diga-
mos, a la poliomielitis. Yo haba viajado con mdicos de la OMS
que supervisaban la campaa para erradicar la poliomielitis a esca-
la global y haba comprobado lo difcil que era el simple hecho de
suministrar vacunas a una poblacin. La ciruga era un asunto infi-
nitamente ms complejo. Encontrar los medios para reducir los daos
85
EL PRIMER INTENTO
en un solo hospital ya pareca algo sobradamente difcil por s solo.
Encontrar formas de llegar a todos los quirfanos del mundo pare-
ca absurdo. Con ms de dos mil quinientos procedimientos qui-
rrgicos distintos, que van de la biopsia cerebral a la amputacin del
dedo gordo del pie, desde la colocacin de marcapasos a extirpa-
ciones del bazo, de las apendectomas a los transplantes de rin,
uno no sabra ni siquiera por dnde empezar. Quiz, pens, poda
trabajar con la OMS para centrar la atencin en reducir los daos
causados por un nico procedimiento al igual que se hizo con las
lneas centrales, pero qu clase de impacto tendra eso sobre un
problema de estas dimensiones?
En enero de 2007, en el cuartel general de la OMS en Ginebra,
convocamos una reunin de dos das a la que asistieron cirujanos, anes-
tesilogos y personal de enfemera, expertos en seguridad, e incluso
pacientes del mundo entero para enfrentarnos al rompecabezas de
qu hacer. Estaban presentes mdicos de los hospitales punteros de
Europa, Canad y los Estados Unidos. Estaba all el cirujano jefe del
Comit Intenacional de la Cruz Roja, que haba enviado equipos para
atender a refugiados enfermos y a heridos desde Mogadiscio a Indo-
nesia. Estaba all un padre de Zambia cuya hija se haba asfixiado
durante su tratamiento por falta de oxgeno sin que nadie se diera
cuenta. A medida que el grupo iba narrando ancdotas sobre sus
descubrimientos y experiencias con la ciruga en el mundo entero,
yo me senta cada vez ms escptico. Cmo iba a ser posible que abor-
dramos tantos asuntos distintos en tantos lugares diferentes?
Un funcionario mdico de cuarenta y pico aos, oriundo de Gha-
na occidental, donde el cultivo del cacao y la minera de oro haban
generado una cierta prosperidad, nos habl de las condiciones de tra-
bajo en su hospital de distrito. Dijo que ningn cirujano estaba dis-
puesto a quedarse. Ghana padeca una fuga de cerebros, y haba per-
dido a muchos de sus ciudadanos ms cualificados a manos de mejores
ofertas en ultramar. Nos cont que en todo su hospital slo haba
tres mdicos militares, y que eran mdicos generales sin formacin
quirrgica. No obstante, cuando se presenta una paciente en estado
crtico y sangrando tras dos das de parto, o enferma y febril por apen-
dicitis, o con un pulmn colapsado tras un accidente de moto, estos
mdicos no cualificados hacen lo que tienen que hacer. Intervienen.
Tienen que comprender que yo me ocupo de todo seal.
Soy el pediatra, el toclogo, el cirujano, todo.
EL EFECTO CHECKLIST
86
Dispona de libros de texto y de un manual de tcnicas quirrgi-
cas bsicas. Tena un asistente sin formacin que haba aprendido a
administrar anestesia bsica. Las dotaciones tcnicas de su hospital
eran rudimentarias. La calidad de la atencin era pobre. Pero esta-
ba convencido de que era mejor hacer algo que no hacer nada.
Habl un bioingeniero ruso. Haba pasado gran parte de su vida
profesional supervisando el suministro y el mantenimiento de equi-
pos mdicos en hospitales de distintas partes del mundo, y descri-
bi problemas peligrosos tanto en entornos de altos ingresos como
bajos: aparatos quirrgicos mal mantenidos que terminan prendiendo
fuego a los pacientes o electrocutndolos; nuevas tecnologas emple-
adas de forma incorrecta porque los equipos no haban recibido la
formacin adecuada; aparatos de importancia decisiva para salvar
vidas almacenados en armarios o que no se conseguan localizar cuan-
do la gente los necesitaba.
El principal jefe del servicio quirrgico del mayor hospital de
Mongolia nos habl de la escasez de analgsicos, y los de Asia, fri-
ca y Oriente Medio contaban lo mismo. Un investigador neoze-
lands nos habl de unas tasas de mortandad aterradoras en pa-
ses pobres por anestesia, y seal que aunque en algunos puntos
de frica menos de uno de cada cinco mil pacientes falleca por
culpa de la anestesia general, otros tenan tasas diez veces peores,
y un estudio realizado en Togo indicaba que falleca uno de cada
ciento cincuenta. Intervino una anestesiloga india que vincul los
problemas de la anestesia con el escaso respeto que la mayora de
los cirujanos siente por los anestesilogos. En su pas, deca, los
hacan callar a gritos, adems de despreciar las cuestiones de segu-
ridad planteadas por sus colegas. Los estudiantes de medicina, que
son testigos de estas escenas, deciden no hacerse anestesilogos.
Como resultado, la parte ms arriesgada de la ciruga la anes-
tesia est en manos de personas sin formacin mucho ms a
menudo que la propia ciruga. Una enfermera irlandesa se uni
al clamor. Los enfermeros trabajan en condiciones todava peo-
res, dijo ella. Muchas veces poco menos que se hace como si no for-
maran parte del equipo, se les trata con condescendencia y se les
despide por expresar sus inquietudes. Lo haba visto en su pas
natal, y saba por sus colegas en el extranjero que era una expe-
riencia internacionalmente compartida por el personal de en-
fermera.
87
EL PRIMER INTENTO
Haba algo en lo que todo el mundo estaba plenamente de acuer-
do: la ciruga es enormemente valiosa para la vida de las personas
en todas partes y debera ser accesible de forma amplia. Incluso en
las condiciones ms penosas, muchas veces salva vidas. Y en gran
parte del mundo, la tasa de complicaciones graves parece acepta-
blemente baja: est entre el cinco y el 15 por ciento en el caso de
intervenciones llevadas a cabo en hospitales.
Por otra parte, la idea de que semejantes tasas son aceptables
era difcil de asimilar. Cada punto de porcentaje, al fin y al cabo,
representaba a millones de personas que quedaban discapacitadas
o moran. Las investigaciones llevadas a cabo slo en los Estados Uni-
dos haban descubierto que al menos la mitad de las complicacio-
nes quirrgicas poda prevenirse. Pero las causas y factores contri-
buyentes eran de una variedad tremenda. Tenamos que hacer algo.
Lo que no estaba claro era qu.
Algunos propusieron ms programas de formacin. Esa idea se
marchit casi en el momento de formularla. Si esos fallos eran pro-
blemticos en todos los pases es ms, seguramente lo eran en todos
los hospitales, no podra ponerse en prctica ningn programa de
formacin de manera lo bastante extensa como para marcar una
diferencia. No se dispona ni del dinero ni de las capacidades.
Hablamos de formas de incentivar, como los planes de pago-
por-rendimiento que recientemente se han puesto en prctica en
fase de pruebas en los Estados Unidos. En estos programas, a los
mdicos se les gratifica econmicamente por ser ms constantes a
la hora de, por ejemplo, ofrecer a los pacientes que han padecido
infartos de miocardio atencin apropiada, o se les penaliza por no
hacerlo. La estrategia ha dado resultados, pero los progresos han
sido moderados: la prueba ms importante del pas en pago-por-
rendimiento, por ejemplo, slo ha registrado mejoras de entre un
2 y un 4 por ciento. Es ms, las medidas necesarias para ofrecer
incentivos salariales no siempre son fciles de aplicar. Dependen
de los datos que aportan los propios mdicos, que no siempre son
precisos. Los resultados tambin se ven muy afectados por el esta-
do inicial en el que se encuentran los pacientes. Uno podra sen-
tirse tentado, por ejemplo, de pagar menos a los cirujanos que
tienen tasas de complicaciones elevadas, pero es posible que algu-
nos simplemente tengan pacientes que se encuentren peor. Hasta
ahora los programas de incentivacin han sido caros, limitados y
EL EFECTO CHECKLIST
88
con beneficios escasos. Aplicarlos a escala global era algo inima-
ginable.
Lo ms sencillo que poda hacer el grupo era formular y publi-
car en nombre de la OMS un conjunto de normas oficiales para
una atencin quirrgica segura. Es lo que suelen hacer los paneles
de expertos. Esas directrices podran contemplar desde medidas para
prevenir infecciones durante las intervenciones hasta la formacin
y cooperacin en los quirfanos. Se tratara de nuestra Convencin
de Ginebra sobre Ciruga Segura, nuestro Tratado de Helsinki para
Acabar con el Caos en los Quirfanos.
Pero bastaba con darse una vuelta por los pasillos mal iluminados
del stano del cuartel general de la OMS por lo dems imponen-
te para empezar a dudar de ese plan. All, en el stano, mientras
tomaba un atajo entre dos edificios, vi pal tras pal de libros de direc-
trices de doscientas pginas de otros grupos que tambin haban
sido convocados para exponer sus expertos dictmenes. Haba direc-
trices apiladas hasta llegar a la altura de la cintura sobre prevencin
de la malaria, tratamiento del SIDA y de la gripe, todos ellos retracti-
lados para protegerlos del polvo all acumulado. Las normas haban
sido cuidadosamente redactadas y estoy seguro de que eran sensatas
y bien ponderadas. Algunas sin duda elevaban el listn de las nor-
mas alcanzables globalmente. Sin embargo, la mayor parte de las veces
y en el mejor de los casos, se haban ido difundiendo por el mundo
con cuentagotas. Junto a la cabecera de los pacientes de Bangkok y
de Brazzaville, de Boston y de Brisbane, poco haba cambiado.
Pregunt a un funcionario de la OMS si la organizacin tena una
gua sobre cmo poner en prctica programas de salud pblica a
escala global con xito. Me mir como una madre habra mirado
a un nio pequeo que examinase la boca del perro en busca de la
cosa que emite los ladridos. Es una imagen muy enternecedora pero
es una estupidez.
De todas formas busqu. Pregunt a otras personas que tenan
que ver con la OMS por ejemplos de intervenciones en salud pbli-
ca de las que pudiramos aprender. Adujeron casos como la cam-
paa de vacunacin antivarilica que erradic esa plaga del mundo
en 1979 y la clebre obra del doctor John Show que vincul un letal
brote de clera en el Londres de 1854 al agua de un pozo pblico.
Cuando aquel verano la enfermedad azot un barrio londinense,
murieron doscientas personas en los tres primeros das. Tres cuar-
89
EL PRIMER INTENTO
tas partes de los habitantes de la zona huyeron presas del pnico. No
obstante, a la semana siguiente, murieron unas quinientas perso-
nas ms. La creencia dominante era que la causa de enfermedades
como el clera eran los miasmas: aire putrefacto. Sin embargo,
Show, escptico ante la teora del aire malo, traz un mapa de dn-
de haban vivido los fallecidos y descubri que todos estaban agru-
pados en torno a una sola fuente de agua, un pozo de Broad Street
que estaba en el Soho. Entrevist a las familias de los difuntos acer-
ca de sus costumbres. Efectu un meticuloso anlisis estadstico de
los posibles factores. Y lleg a la conclusin de que la causa del bro-
te haba sido el agua contaminada. (Ms tarde se descubri que el
pozo haba sido excavado en las inmediaciones de un pozo sptico
que tena filtraciones.) Show convenci a la junta local para que
retirase el accionador de la bomba del pozo. El pozo fue inutiliza-
do, la enfermedad dej de propagarse, y as quedaron establecidos
los mtodos esenciales de investigacin de epidemias infecciosas que
los especialistas emplean hasta el da de hoy.
Me di cuenta de que todos los ejemplos tenan algunas caracte-
rsticas en comn. Se trataba de intervenciones simples: una vacu-
na, la retirada de la manivela de una bomba. Sus efectos fueron medi-
dos cuidadosamente. Y las intervenciones tuvieron beneficios
ampliamente transmisibles, lo que la gente del mundo de la empre-
sa denominara un ROI (rendimiento sobre la inversin) o lo que
Arqumedes se habra limitado a llamar apalancamiento.
Pensando en esos sencillos requisitos simples, medibles y trans-
misibles me acord de uno de mis informes de salud pblica favo-
ritos. Era un programa de salud pblica elaborado por el Centro
de Control de Enfermedades de los EE. UU. y HOPE, una organi-
zacin benfica con base en Paquistn, a fin de abordar las peligro-
sas tasas de muerte prematura entre los nios de las barriadas de
Karachi. En los asentamientos de ocupaciones ilegales que rodean
a esa megaciudad haba ms de cuatro millones de personas que
vivan en unas condiciones de hacinamiento y de miseria de las
peores del mundo. Las aguas residuales discurran por las calles.
Entre un 30 y un 40 por ciento de los nios estaban malnutridos a
causa de la pobreza crnica y la escasez de alimentos. Prcticamen-
te todas las fuentes de agua estaban contaminadas. Un nio de cada
diez mora antes de cumplir los cinco aos, normalmente por dia-
rrea o infecciones respiratorias graves.
EL EFECTO CHECKLIST
90
Las races de estos problemas eran profundas y obedecan a mul-
titud de factores. Adems de unos sistemas de suministro de agua y
alcantarillado insuficientes, el analfabetismo tambin desempeaba
su papel al obstaculizar la difusin de conocimientos sanitarios fun-
damentales. La corrupcin, la inestabilidad poltica y la burocracia
desalentaban inversiones en la industria local que habran podido
proporcionar dinero y empleos para que las familias mejorasen sus
condiciones de vida. Los bajos precios agrcolas a escala mundial
hacan imposible la vida de los campesinos y llevaban a miles de ellos
a acudir en masa a las ciudades en busca de trabajo, lo cual no haba
hecho sino incrementar el hacinamiento. En estas circunstancias,
pareca improbable que pudiera llevarse a cabo ninguna mejora
significativa en la salud de los nios sin reinventar de arriba abajo
tanto el gobierno como la sociedad.
Sin embargo, a un joven empleado de salud pblica se le ocurri
una idea. Stephen Lulby se cri en Omaha, Nebraska, donde su padre
ocupaba la ctedra de tocologa y ginecologa de la Universidad de
Creighton. Asisti a la facultad de medicina de la Universidad
de Texas Southwestern, pero por algn motivo siempre le haba atra-
do trabajar en la salud pblica. Acept un empleo con el CDC (Cen-
tro para el Control y la Prevencin de Enfermedades) para investi-
gar brotes infecciosos en Carolina del Sur, pero cuando qued una
posicin vacante en la oficina del CDC de Paquistn no se lo pens
ni un segundo. Lleg a Karachi con su esposa, que era maestra, y
empez a publicar los resultados de su primera investigacin sobre
las condiciones que all se daban a finales de la dcada de 1990.
Yo haba hablado con l en una ocasin acerca de cmo resolva
las dificultades. Si tuviramos la clase de sistemas de aprovisiona-
miento de agua y de alcantarillado que hay en Omaha, podramos
resolver estos problemas, deca. Pero para los grandes proyectos
de infraestructuras siempre hay que esperar durante dcadas. As
que, en lugar de eso, buscaba soluciones de baja tecnologa. En este
caso, la solucin que ide era tan humilde que a sus colegas les pare-
ci irrisoria. Era el jabn.
Luby se enter de que Procter &Gamble, la multinacional de pro-
ductos de consumo, estaba ansiosa por demostrar la vala de su
nuevo jabn antibacteriano Safeguard. As que a pesar del escepti-
cismo de sus colegas, persuadi a la empresa para que ofreciese
una beca de investigacin en condiciones y que suministrase cajas
91
EL PRIMER INTENTO
de Safeguard con y sin el agente antibacteriano triclocar-ban. Una
vez a la semana, los trabajadores de campo de HOPE se abran en
abanico por veinticinco barrios de Karachi escogidos al azar y dis-
tribuan el jabn, que unas veces contena triclocar-ban y otras no.
Animaron a la gente a utilizarlo en seis situaciones: una vez al da
para la higiene corporal y para lavarse las manos cada vez que defe-
casen, lavasen a un nio o estuvieran a punto de comer, preparar
comidas o dar de comer a otros. A continuacin, los trabajadores
de campo recopilaron informacin acerca de las tasas de enferme-
dad entre los nios de los barrios escogidos como campo de prue-
bas, as como en once barrios de control en los que no se distribuy
el jabn.
Luby y su equipo informaron de sus resultados en un artculo his-
trico publicado en The Lancet en 2005. Las familias de los barrios
escogidos como campo de pruebas recibieron una media de 3,3
pastillas de jabn a la semana durante un ao. Durante este pero-
do, la incidencia de la diarrea entre los nios de esos barrios dis-
minuy en un 52 por ciento en comparacin con los de los barrios
de control, con independencia del jabn utilizado. La incidencia
de la neumona se redujo en un 48 por ciento. Y la del imptigo, una
infeccin cutnea bacteriana, descendi en un 35 por ciento. Se
trataba de unos resultados asombrosos, obtenidos a despecho del
analfabetismo, la miseria, el hacinamiento e incluso el hecho de que,
por mucho jabn que utilizase, la gente segua bebiendo y lavando
con agua contaminada.
La irona del asunto es que, segn Luby, para Procter & Gamble
el estudio fue poco menos que decepcionante. Su equipo de inves-
tigadores no estableci que la presencia del agente antibacteriano
en el jabn hubiese aportado ningn beneficio adicional. El jabn
comn demostr ser igual de efectivo. A pesar de tenerlo todo apa-
rentemente en contra, era ms que suficiente. El jabn comn ofre-
ca la palanca necesaria.
El secreto, segn me indic, era que el jabn era algo ms que
jabn. Era un vehculo de transformacin de los comportamientos.
Al fin y al cabo, los investigadores no se haban limitado a distribuir
el Safeguard. Tambin distribuyeron instrucciones mediante folle-
tos y en persona explicando las seis situaciones en las que la gen-
te deba utilizarlo, lo que supuso una diferencia fundamental. Cuan-
do escrutamos de cerca los detalles del estudio de Karachi,
EL EFECTO CHECKLIST
92
encontramos una estadstica muy llamativa acerca de los hogares tan-
to de los barrios de prueba como de los de control: cuando comen-
z el estudio, la cantidad media de pastillas de jabn utilizadas en
cada hogar no era cero, sino de dos pastillas por semana. En otras
palabras: ya tenan jabn.
Entonces, qu cambi en realidad el estudio? Pues dos cosas, me
dijo Luby. Primero, que eliminamos las restricciones econmicas a
la compra de jabn. La gente dice que el jabn es barato y que est
presente en la mayora de los hogares. Pero queramos que la gen-
te se lavara mucho. Y esa gente es muy pobre. As que eliminamos
esa barrera. Segundo, e igual de importante, el proyecto consi-
gui hacer ms sistemtico el uso del jabn.
Luby y su equipo estudiaron el comportamiento en materia de
higiene en Paquistn, Bangladesh y otros puntos del sur de Asia, y
descubrieron que casi todo el mundo se lava las manos despus de
defecar. En el sur de Asia, las ideas sobre la pureza estn muy arrai-
gadas, dijo. Incluso cuando el lugar donde lavarse queda lejos, la
gente acude a l y se lava las manos ms del 80 por ciento de las
veces, tasa que le sacara los colores a la mayora de los habituales
de los servicios de los aeropuertos. Pero esta higiene no era muy
eficaz, segn descubrieron los investigadores. Muchas veces la gen-
te se lavaba demasiado rpidamente o slo se lavaban la mano impli-
cada, o usaban cenizas o barro en lugar de agua y jabn.
El experimento del jabn cambi todo eso. Los investigadores de
campo impartieron instrucciones concretas sobre la tcnica del lava-
do de manos, sobre la necesidad de mojarse completamente las dos
manos, de hacer abundante espuma, de enjuagarse las manos para
eliminar todo el jabn, incluso si, por necesidad, como sealaba el
informe publicado, fuera habitual secarse las manos con la vesti-
menta. Las instrucciones tambin acostumbraron a la gente a lavar-
se en momentos en los que no sola hacerlo. La gente no suele pen-
sar en lavarse las manos antes de preparar comida o dar de comer a
una criatura, me explic Luby. El propio jabn tambin era un fac-
tor importante. Era un jabn muy agradable, seal. Ola bien y
haca ms espuma que el jabn habitual que compraba la gente. A la
gente le gustaba lavarse con l. Las empresas multinacionales glo-
balizadas estn esforzndose para conseguir que las experiencias de
los consumidores sean buenas, lo que no siempre es el caso entre la
gente que se dedica a la salud pblica. Por ltimo, a la gente le gus-
93
EL PRIMER INTENTO
taba que les trajeran aquel jabn. Los trabajadores de campo de la
salud pblica estaban trayndoles un obsequio en lugar de regaar-
les. Yel obsequio vena acompaado de unas cuantas ideas bsicas que
iban a mejorar sus vidas y reducir enormemente las enfermedades.
Al recordar el experimento, me fascin darme cuenta de que era
un estudio sobre listas de comprobacin no menos que un estudio
sobre jabn. As que me pregunt: poda una lista de comprobacin
convertirse en nuestro jabn sencillo, barato, efectivo y transmi-
siblepara la atencin quirrgica? Con todo, an me cost bastante
entender cmo disear una lista de comprobacin para los mlti-
ples problemas que plantea la ciruga a escala global, que fuera
sencilla a la vez que efectiva. Ni siquiera estaba seguro de que fuese
posible. Pero cuando la idea se mencion en la reunin de Ginebra,
varios de mis colegas se mostraron ms optimistas.
Uno de ellos sac a colacin la experiencia del Columbus Chil-
drens Hospital, que haba preparado una lista de comprobacin para
reducir las infecciones quirrgicas. Las infecciones son una de las
complicaciones ms comunes cuando se opera a nios. Y la forma
ms eficaz de prevenirlas, aparte de recurrir a una tcnica antisp-
tica adecuada, es asegurarse de administrar un antibitico apropia-
do durante esa ventana de oportunidad que abarca los sesenta minu-
tos previos a la incisin.
La clave est en hacerlo en el momento adecuado. Una vez hecha
la incisin, es demasiado tarde para el antibitico. Si ste se admi-
nistra ms de sesenta minutos antes del procedimiento quirrgico,
los efectos del antibitico se pasan. Pero si se administra en el debi-
do momento, los estudios demuestran que esta medida por s sola
reduce el riesgo de infeccin a la mitad. Incluso si el antibitico se
introduce en el torrente sanguneo slo treinta segundos antes de
practicar la incisin, como han descubierto los investigadores, el
tiempo de circulacin es lo bastante rpido como para que el fr-
maco llegue a los tejidos antes de que el bistur atraviese la piel.
Y sin embargo, es una medida que se olvida a menudo. En el
ao 2005, el Columbus Childrens Hospital inspeccion sus archivos
y descubri que ms de un tercio de sus pacientes de apendectoma
no reciban el antibitico adecuado a tiempo. A algunos se les admi-
nistraba demasiado pronto. A algunos se les administraba demasia-
do tarde. A algunos ni siquiera se les administraba.
EL EFECTO CHECKLIST
94
Parece de tontos. Tan difcil era? Hasta la gente que se dedica a
la medicina supone que esta clase de tareas simples se cumple correc-
tamente el cien por cien de las veces. Pero lo cierto es que no es as.
Con el aluvin de cosas que suceden cuando se traslada a un pacien-
te al quirfano, se trata precisamente de la clase de medidas que uno
puede llegar a olvidar. Los anestesilogos son quienes tienen que
suministrar el antibitico, pero se cocupan sobre todo de que el
paciente se quede dormido de forma segura y tranquila, asunto de
no poca entidad cuando el paciente en cuestin es una nia de
ocho aos asustada que est tendida encima de una mesa fra en una
habitacin llena de desconocidos que se disponen a abrirle las car-
nes con bistures. Si a eso le aadimos un mal funcionamiento del
equipo (Esa luz roja, se supone que tiene que parpadear as?),
que el asma del paciente empiece a dar guerra, o que la megafona
solicite al cirujano que acuda a urgencias, entonces empezaremos a
comprender cmo algo tan trivial como un antibitico puede ser olvi-
dado.
El director de ciruga del hospital, que daba la casualidad de
que adems de cirujano peditrico cardaco era tambin piloto, deci-
di adoptar la perspectiva de la aviacin. Dise una lista de com-
probacin para la fase de preincisin denominada Listo para el des-
pegue, y la traslad a una pizarra colocada en cada uno de los
quirfanos. Era sencillsima. Tena una casilla para que la enferme-
ra confirmase verbalmente con el equipo que se trataba del pacien-
te correcto y que iban a intervenir en el lado correcto del cuerpo,
algo que se supone que los equipos tendran que verificar de todas
formas. Y tena otra casilla para confirmar que se administrasen los
antibiticos (o que se consideraran innecesarios, caso que puede dar-
se en algunas intervenciones).
Y eso era todo, poco ms o menos. Pero conseguir que los equi-
pos se tomasen la molestia de utilizarla hasta convertirse en un
hbitotena sus bemoles. Un par de casillas no pueden hacer gran
cosa por s solas. As que el director de ciruga imparti algunas char-
las a las enfermeras, anestesilogos y cirujanos explicndoles el quid
de la lista de comprobacin. Tambin hizo algo curioso: dise una
tiendecita de campaa metlica con la frase Listo para el despegue
mimeografiada encima y se asegur de que la colocaran dentro de
los kits de instrumental quirrgico. La tienda tena quince centme-
tros de largo, lo justo para cubrir un bistur, y se pidi al personal
95
EL PRIMER INTENTO
de enfermera que la colocase encima del bistur cuando preparasen
el instrumental antes de una intervencin. Eso serva de recordato-
rio para hacer uso de la lista de comprobacin antes de hacer la inci-
sin. Y, cosa no menos importante, tambin dejaba claro que el
cirujano no poda iniciar la intervencin hasta que el enfermero o
la enfermera le diese luz verde y retirase la tienda, lo que no deja
de ser un sutil cambio cultural. Hasta una modesta lista de com-
probacin tena como consecuencia el reparto del poder.
El director de ciruga evalu sus efectos sobre la atencin del per-
sonal. Al cabo de tres meses, el 89 por ciento de los pacientes de
apendicitis haba recibido los antibiticos correctos en el momento
correcto. Al cabo de diez meses, los haba recibido el cien por cien.
La lista de comprobacin se haba convertido en algo habitual, y tam-
bin haba quedado claro que los miembros del equipo podan demo-
rar una intervencin hasta que se hubiesen completado los pasos
imprescindibles.
Yo estaba intrigado, pero segua teniendo mis dudas. Cierto, median-
te una lista de comprobacin, aquel hospital haba logrado que una
de las facetas de la atencin a los pacientes de ciruga se ejecutara
siempre de forma correcta. Incluso estaba dispuesto a creer que sus
tasas de infeccin posquirrgica haban descendido de forma signi-
ficativa como consecuencia de utilizarla. Pero para reducir de for-
ma seria las tasas de complicaciones en su conjunto, aduje yo, nece-
sitbamos un enfoque que nos ayudara en toda la gama, mucho
ms amplia, de aspectos en los que la ciruga puede fallar.
Entonces habl Richard Reznick, director de ciruga de la Uni-
versidad de Toronto. Nos explic que su hospital haba completado
una prueba de viabilidad utilizando una lista de comprobacin qui-
rrgica mucho ms extensa, que englobaba veintn artculos. Se esfor-
zaron por disearla, nos dijo, para atajar todo un abanico de proble-
mas potenciales de la atencin quirrgica. Sus listas de comprobacin
pedan a la plantilla que se confirmaran verbalmente entre s que se
haban administrado los antibiticos, que hubiera sangre disponible
en caso necesario, que estuvieran listos los escneres y los resultados
de pruebas necesarios para la intervencin, que estuviera preparado
todo el instrumental especial requerido, y as sucesivamente.
La lista de comprobacin tambin iba acompaada de una reu-
nin previa del equipo. Se supona que deban hacer una pausa y
EL EFECTO CHECKLIST
96
tomarse un momento sencillamente para hablar unos con otros antes
de proceder, sobre cunto tiempo esperaba el cirujano que durara
la intervencin, para qu magnitud de prdida de sangre deban
estar todos preparados o sobre si el paciente corra algn riesgo o
tena alguna particularidad de la que deba estar al tanto el equipo.
Reznick nunca haba odo hablar de la desaparicin de los maes-
tros de obra, pero haba gravitado intuitivamente hacia la solucin
del rascacielos una mezcla de comprobaciones de las tareas y de
las comunicaciones para abordar el problema de la complejidad en
alza y result que otros haban hecho lo mismo. Un cirujano pan-
cretico del Johns Hopkins llamado Martin Makary nos mostr una
lista de comprobacin con dieciocho apartados que haba probado
con once cirujanos durante cinco meses en su hospital. Asimismo,
un grupo de hospitales del sur de California agrupados en el seno
del sistema de atencin sanitaria Kaiser haba estudiado una lista
de comprobacin quirrgica pre-despegue de treinta apartados que
de hecho era anterior a las innovaciones de Toronto y Johns Hop-
kins. Todas ellas respondan a un mismo diseo elemental.
En cualquier parte del mundo donde se lleve a cabo, la ciruga
comporta, en esencia, cuatro grandes factores de mortalidad: la infec-
cin, la hemorragia, la anestesia aplicada en condiciones inseguras
y lo que slo cabe denominar lo imprevisible. Para los tres prime-
ros, la ciencia y la experiencia han aportado algunas medidas pre-
ventivas sencillas y valiosas que creemos aplicar sistemticamente
aunque no lo hagamos. Estos olvidos son meros fallos, y como tales,
son perfectos para una lista de comprobacin clsica. Y como resul-
tado, todas las listas de comprobacin de los investigadores inclu-
an pasos establecidos de forma precisa para evitar estos factores.
Pero el cuarto factor mortfero lo imprevisible es una clase
de fallo completamente diferente, que es consecuencia de los ries-
gos fundamentalmente complejos que conlleva abrir el cuerpo de
una persona y tratar de recomponerlo. De forma independiente,
cada uno de los investigadores pareca haberse dado cuenta de que
ninguna lista de comprobacin poda prever por s sola todos los
escollos contra los que ha de guardarse un equipo. As que deter-
minaron que lo ms prometedor era que la gente hiciera una pau-
sa y hablase del caso.
Quiz todo esto parezcan obviedades, pero supone un cambio sig-
nificativo en relacin con la forma en que suelen llevarse a cabo las
97
EL PRIMER INTENTO
intervenciones. Tradicionalmente la ciruga se ha venido conside-
rando como un ejercicio individual de destreza, y al cirujano como
un virtuoso, como un concertista de piano. Si en gran parte del mun-
do se emplea la expresin teatro de operaciones para referirse al
quirfano es por algo. El quirfano es el escenario del cirujano.
ste entra con aire resuelto bajo la luz de los focos y espera empe-
zar con todo el mundo en su puesto, con el paciente tendido e incons-
ciente y listo para comenzar.
A los cirujanos nos gusta creer que hemos evolucionado a la par
que la complejidad de la ciruga, y que ahora trabajamos ms en
equipo. Pero por mucha vergenza que nos d reconocerlo, los inves-
tigadores han observado que es habitual que no todos los integran-
tes del equipo conozcan los riesgos individuales del paciente o los
problemas para los que tienen que estar preparados, o de por qu
el cirujano realiza la intervencin. En un estudio de trescientos miem-
bros del personal quirrgico que hicimos segn salan del quirfa-
no despus de una operacin, uno de cada ocho declar que ni siquie-
ra haba estado seguro de dnde se iba a hacer la incisin hasta que
comenz la intervencin.
Brian Sexton, psiclogo pionero del Johns Hopkins, ha llevado
a cabo varios estudios que ofrecen unos indicadores descarnados
de lo lejos que estamos de operar realmente en equipo. En uno de
ellos, encuest a ms de mil personas pertenecientes a plantillas de
los quirfanos de hospitales de cinco pases Estados Unidos, Ale-
mania, Israel, Italia y Suizay descubri que aunque el 64 por cien-
to de los cirujanos consideraban que en sus intervenciones el nivel
del trabajo en equipo era alto, slo el 39 por ciento de los aneste-
silogos, el 28 por ciento de los enfermeros y el 10 por ciento de
los anestesilogos residentes pensaban lo mismo. No por azar, Sex-
ton tambin descubri que uno de cada cuatro cirujanos crea que
los miembros subalternos de un equipo no deberan de poner en
entredicho las decisiones del mdico responsable.
El obstculo ms habitual para la constitucin de equipos efica-
ces resulta ser no ese reducido nmero de cirujanos que escupe fue-
go, lanza bistures y desata el terror, aunque algunos hay. (Un ejem-
plo favorito: hace varios aos, cuando yo estaba en la facultad, un
cirujano se indign con uno de mis co-residentes por poner en entre-
dicho el plan operativo y le orden abandonar la mesa y permane-
cer en un rincn hasta que se disculpara. Cuando l se neg, el
EL EFECTO CHECKLIST
98
cirujano le ech de la sala y trat de conseguir que le suspendieran
por insubordinacin.) No, el problema ms habitual y ms peligro-
so es una especie de repliegue silencioso que es consecuencia del
confinamiento deliberado de los especialistas en sus respectivos domi-
nios. Ese no es mi problema, es posiblemente lo peor que pueda
pensar la gente, ya estn iniciando una intervencin quirrgica,
rodando por la pista de despegue con un avin lleno de pasajeros o
construyendo un rascacielos de trescientos metros de altura. Sin
embargo, en el mundo de la medicina lo vemos constantemente. Yo
lo he visto en mi propio quirfano.
Puede que en algunas profesiones el trabajo en equipo simple-
mente sea difcil. En condiciones de extrema complejidad, recurri-
mos inevitablemente a la divisin del trabajo y a la pericia del espe-
cialista: en el quirfano, por ejemplo, estn el cirujano, el asistente
de ciruga, el instrumentista, el circulante, el anestesilogo y as suce-
sivamente. Cada uno de ellos puede ser un maestro en su especiali-
dad. Para eso les formamos durante aos. No obstante, las pruebas
indican que hace falta que contemplen su trabajo no slo como el
buen desempeo de la tarea que corresponde a su especialidad, sino
tambin colaborando con el grupo para obtener los mejores resul-
tados posibles. Eso requiere encontrar la manera de garantizar que
el equipo no deje cabos sueltos y tambin que se adapte, como equi-
po, a cualquier problema que pueda surgir.
Yo haba dado por supuesto que llegar a semejante nivel de labor
en equipo era fundamentalmente una cuestin de suerte. Sin duda
yo lo haba experimentado en alguna ocasin: intervenciones dif-
ciles en las que todo el mundo trabajaba a toda mquina y actuaba
al unsono. Me acuerdo de un paciente de ochenta aos necesitado
de una operacin de urgencia. Se haba sometido a ciruga carda-
ca la semana anterior y se haba estado recuperando bien. Pero por
la noche sufri un dolor repentino, agudo e inmisericorde en el abdo-
men, que haba ido aumentando constantemente de intensidad a
lo largo de la maana. Me llamaron de ciruga general para que lo
viese; me lo encontr en la cama, postrado de dolor. Su ritmo car-
daco superaba los cien latidos por minuto y era irregular. Su pre-
sin arterial estaba cayendo. Y casi le haca saltar de la cama de
agona tocndole cualquier parte del abdomen.
l saba que aquello era grave. Tena la mente completamente
concentrada y despierta, pero no pareca asustado.
99
EL PRIMER INTENTO
Qu tenemos que hacer? pregunt con los dientes apretados.
Le expliqu que me pareca que su cuerpo haba arrojado un co-
gulo al suministro arterial de su intestino. Era como si le hubiera
dado una apopleja, slo que se haba interrumpido el riego a los
intestinos en lugar de al cerebro. Sin riego sanguneo, el intestino
se le gangrenara y reventara. No se poda sobrevivir a eso sin ciru-
ga. Pero, como tambin tuve que decirle, muchas veces no se sobre-
viva ni siquiera con ciruga. Quiz se salvaran la mitad de los pacien-
tes que estaban en sus circunstancias. Si l resultaba ser uno de
ellos, habra muchas complicaciones de las que ocuparse. Poda nece-
sitar un respirador o una sonda alimentaria. Ya haba pasado por
una intervencin grave. Estaba dbil y no era joven. Le pregunt si
quera seguir adelante.
S, me dijo, pero quera que hablara con su mujer e hijo antes,
as que me puse en contacto con ellos por telfono. Ellos tambin
me dijeron que siguiera adelante. Llam a la mesa de control del qui-
rfano y les expliqu la situacin. Necesitaba un quirfano y un equipo
inmediatamente. Me conformara con lo que fuese y con todo aquel
o aquella que estuviera disponible.
Le llevamos al quirfano en menos de una hora. Ymientras la gen-
te iba reunindose y se pona a trabajar, iba tomando cuerpo una autn-
tica sensacin de formar parte de un equipo. Jay, el circulante, se
present al paciente y le explic brevemente lo que iba a hacer cada
uno de nosotros. Steve, el instrumentista, ya llevaba puesta la bata y
los guantes, y estaba a la espera con el instrumental esterilizado listo.
Zhi, el anestesilogo jefe, y Thor, su residente, estaban consultndo-
se para asegurarse de que tenan claros sus planes, mientras prepa-
raban los frmacos y el instrumental. Joaquim, el cirujano residente,
ya tena en la mano la sonda de Foley, y estaba listo para deslizrsela
en la vejiga al paciente en cuanto ste se quedara dormido.
El tiempo iba pasando. Cuanto ms tardsemos, mayor sera la
parte del intestino que morira. Cuanto ms intestino muriera, ms
enfermo se pondra aquel hombre y menores seran sus posibilida-
des de sobrevivir. Todo el mundo lo comprenda, cosa que ya en s
misma era un logro. La gente no siempre lo capta hasta el punto de
percibir lo urgente que es el estado del paciente. Pero aquella gen-
te s lo hizo. Fueron rpidos, metdicos y se sincronizaron entre s.
El caso estaba lejos de ser fcil, pero por el motivo que fuera, era
como si nada pudiera frustarnos.
EL EFECTO CHECKLIST
100
El paciente era un hombre corpulento que tena un cuello corto
y pocas reservas pulmonares, lo que dificultara potencialmente colo-
carle un tubo de respiracin cuando Zhi lo durmiera. Pero Zhi nos
haba advertido de la posibilidad de problemas y todo el mundo esta-
ba listo con un plan de reserva y los instrumentos que pudieran nece-
sitar l o Thor. Cuando Joaquim y yo abrimos al paciente, descu-
brimos que la parte derecha del colon estaba negra por la gangrena:
haba muerto. Pero no haba reventado, y las tres cuartas partes res-
tantes del colon y todo el intestino delgado parecan estar en buen
estado. Se trataba de una buena noticia. El problema era limitado.
Mientras empezbamos a eliminar la parte derecha del colon, sin
embargo, se hizo evidente que en realidad el resto del colon no
estaba en buen estado. All donde debera haber presentado un sano
color rosado, hallamos manchas dispersas de color morado del tama-
o de monedas de distintas dimensiones. Los cogulos que haban
bloqueado la arteria principal del lado derecho del colon tambin
haban penetrado en grandes vasos sanguneos del izquierdo. Ten-
dramos que extirparle al paciente el colon entero, un metro y vein-
te centmetros, y colocarle una bolsa de colostoma para recoger
sus excrementos. Steve, adelantndose a los acontecimientos, le pidi
a Jay que trajera un retractor que nos iba a hacer falta. Joaquim me
indic que agrandara la incisin y estuvo conmigo durante todos
los pasos, sujetando, cortando y suturando segn bamos avanzan-
do entre los vasos sanguneos que rodeaban el colon del paciente.
ste empez a supurar sangre por todas las superficies que estaban
en carne viva: las toxinas producidas por la gangrena estaban impi-
dindole coagular. Pero Zhi y Thor estuvieron al quite de las nece-
sidades de fluidos y la presin arterial del paciente mejor en ple-
na intervencin en relacin con su estado antes de empezar. Cuando
mencion que pensaba que el paciente necesitara una unidad de
cuidados intensivos, Zhi me dijo que ya lo haba organizado y que
adems haba informado al intensivista.
Aquel hombre sobrevivi porque habamos trabajado como una
sola unidad, no como tcnicos individuales. Terminamos la inter-
vencin en poco ms de dos horas; las constantes vitales del pacien-
te eran estables, y pocos das despus abandon el hospital. La fami-
lia pens que el mrito era mo, y ojal hubiera podido aceptar que
as era. Pero haba sido una intervencin sinfnica, de una belleza
orquestal.
101
EL PRIMER INTENTO
Quiz hubiera podido aducir que la propia labor en equipo haba
sido cosa ma. Pero para m sus orgenes eran un misterio. Yo dira
que slo se trat de un golpe de suerte circunstancial, el resultado
accidental de los individuos disponibles y de su qumica particular
en aquella tarde concreta. A pesar de que operaba a menudo con
Zhi, no haba trabajado con Jay ni con Steve en meses, y con Joa-
quim desde haca ms tiempo todava. Con Thor slo haba traba-
jado una vez. Los seis nunca habamos participado conjuntamente
en una operacin. Ese tipo de situacin no es algo inusitado en cual-
quier hospital de tamao mediano. En mi hospital hay cuarenta y
dos quirfanos, y una plantilla de ms de mil personas. Continua-
mente aparecen nuevos enfermeros, tcnicos, residentes y mdicos.
Casi siempre estamos aadiendo desconocidos a nuestros equipos.
En consecuencia, el nivel del trabajo en equipo un elemento tci-
to pero decisivo del xito quirrgico es imprevisible. Y sin embar-
go, desde el momento en que nos toc a nosotros seis ocuparnos jun-
tos de aquel caso particular, la cosa cuaj desde el principio.
Disfrutamos tanto que casi rozaba lo criminal.
Aquello pareca haber sido cosa de la suerte, como he dicho. Pero
supongo que no lo fue. Por eso las listas de comprobacin de los hos-
pitales de Toronto, Hopkins y Kaiser sugeran otra posibilidad. Su
insistencia en que la gente hablase entre s sobre cada caso, al menos
durante un minuto antes de empezar, era bsicamente una estrate-
gia para fomentar el trabajo en equipo, una especie de corro depor-
tivo, por as decirlo. Tambin lo era otro paso que utilizaban aque-
llas listas de comprobacin, uno bastante poco habitual en mi
experiencia quirrgica: se esperaba que los miembros de la planti-
lla hiciesen una pausa para asegurarse de que todo el mundo supie-
ra cmo se llamaban los dems.
La lista de comprobacin del Johns Hopkins lo deca de forma
muy explcita. Antes de iniciar una operacin con un equipo nue-
vo, haba una casilla para garantizar que todo el mundo se presentase
a los dems dicindoles cmo se llamaba y su funcin: Me llamo
Atul Gawande, cirujano ayudante, Me llamo Jay Powers, circulan-
te, Me llamo Zhi Xiong, anestesilogo; ese tipo de cosas.
A m me resultaba un poco artificioso, y me pregunt qu dife-
rencia poda suponer en realidad aquel paso. Pero haba sido idea-
do cuidadosamente. Se haban realizado estudios psicolgicos en
EL EFECTO CHECKLIST
102
varias profesiones que respaldaban lo que debera haber sido evi-
dente: cuando las personas no conocen los nombres de la gente
con la que trabaja, no lo hace ni remotamente igual de bien que cuan-
do s. Y Brian Sexton, el psiclogo del Johns Hopkins, haba reali-
zado estudios que demostraban que lo mismo pasaba en los quir-
fanos. En uno de ellos, l y su equipo de investigacin acorralaban
a los miembros de las plantillas quirrgicas en los pasillos y les ha-
can dos preguntas: qu opinin les haba merecido el nivel de comu-
nicacin durante la intervencin que acababan de realizar? Cmo
se llamaban los dems miembros del equipo? Los investigadores des-
cubrieron que casi la mitad de las veces, los miembros de la planti-
lla no saban cmo se llamaban los dems. Cuando lo hacan, sin
embargo, la valoracin de las comunicaciones suba de forma signi-
ficativa.
Los investigadores del Johns Hopkins y de otros hospitales tam-
bin haban notado que cuando al personal de enfermera se le daba
la oportunidad de presentarse y aclarar sus dudas antes de una inter-
vencin, era ms probable que detectasen problemas y aportaran
soluciones. Los investigadores lo calificaban de fenmeno de acti-
vacin. Dar a las personas una oportunidad de decir algo al prin-
cipio pareca activar su sentido de la participacin y de la responsa-
bilidad, as como su proclividad a decir lo que pensaban.
Se trataba de estudios limitados y no podan considerarse defi-
nitivos. Pero los resultados iniciales eran alentadores. Nunca se haba
demostrado que existiera nada, salvo la experiencia y la formacin
especializada, que mejorase la capacidad de los cirujanos para redu-
cir de forma sustancial los perjuicios que sufren los pacientes. Y sin
embargo aqu, en tres ciudades distintas, los equipos haban puesto
a prueba aquellas extraas listas de comprobacin, y todas ellas ha-
ban tenido efectos positivos.
En el Johns Hopkins, los investigadores evaluaron de forma con-
creta los efectos de sus listas de comprobacin sobre el trabajo en
equipo. Once cirujanos aceptaron probarlas en sus intervenciones:
siete cirujanos generales, dos cirujanos plsticos y dos neurociruja-
nos. Al cabo de tres meses, el nmero de miembros de los equipos
presentes en sus operaciones que informaban de que funcionaban
como un equipo bien coordinado pas del 68 por ciento al 92.
En los hopitales Kaiser del sur de California, los investigadores
probaron su lista de comprobacin durante seis meses en tres mil
103
EL PRIMER INTENTO
quinientas intervenciones. A lo largo de ese perodo, descubrieron
que la valoracin media del trabajo en equipo por parte de la plan-
tilla haba pasado de buena a sobresaliente. La satisfaccin en
el empleo subi hasta el 19 por ciento. La tasa de rotacin laboral
del personal de enfermera la proporcin de enfermeros que aban-
donaba su empleo cada ao baj del 23 por ciento al 7. Y la lista
de comprobacin pareca haber prevenido numerosos errores. En
un caso, las instrucciones preoperatorias llevaron al equipo a reco-
nocer que se haba sustituido una ampolla de antibitico por una
de cloruro potsico: un error de consecuencias potencialmente leta-
les. En otro, la lista de comprobacin consigui que la plantilla detec-
tase un error de papeleo que les haba inducido a prepararse para
una toracotoma un procedimiento quirrgico a pecho abierto que
requiere una enorme incisin de arriba abajo cuando en realidad
el paciente estaba all para que le hicieran una toracoscopia, un
procedimiento de videoscopio que slo requiere una incisin de
medio centmetro.
En Toronto, los investigadores observaron intervenciones en per-
sona para comprobar el impacto causado por las listas. Slo vieron
usar su lista de comprobacin en dieciocho operaciones. Pero des-
cubrieron que en diez de esas dieciocho operaciones, la lista puso de
relieve problemas o ambigedades importantes; en ms de un caso,
olvidarse de administrar antibiticos, por ejemplo; en otro, incerti-
dumbre sobre si haba sangre disponible, y en varios ms, la clase
de problemas individuales del paciente que yo no habra esperado
que una lista de comprobacin sirviera para captar.
Informaron de un caso, por ejemplo, de intervencin abdomi-
nal realizada con anestesia epidural. En estos procedimientos, hace
falta que el paciente informe de si l o ella empieza a sentir siquie-
ra una ligera punzada de dolor, lo que indica que el efecto de la anes-
tesia podra estar pasndose y que, por tanto, puede necesitar ms.
Pero aquel paciente en particular padeca un problema neurolgico
grave que le haba discapacitado para la comunicacin verbal, lo que
supona que tena que comunicarse con las manos. Normalmente,
sujetamos los brazos y las manos de los pacientes para impedir que
sin darse cuenta los saquen fuera de los campos quirrgicos de inci-
sin y toquen a los cirujanos o el campo de operaciones. En este caso,
sin embargo, la rutina habitual habra causado un problema serio,
pero el equipo no lo haba reconocido con suficiente claridad hasta
EL EFECTO CHECKLIST
104
justo antes de practicar la incisin. Fue entonces cuando apareci
el cirujano, se puso la bata y los guantes y se aproxim a la mesa de
operaciones. Debido a la lista de comprobacin, en lugar de coger
el bistur, el cirujano hizo una pausa y habl con todo el mundo sobre
los planes para la intervencin. El informe de Toronto inclua una
transcripcin de la conversacin.
Hay alguna consideracin anestsica especial? pregunt el
cirujano.
Slo su disartria contest el anestesilogo, refirindose a la
incapacidad que tena el paciente para hablar.
Puede que eso complique el estimar sus funciones neuronales
dijo el cirujano tras pensar por un instante.
El anestesilogo estaba de acuerdo: He acordado con l un
sistema de signos manuales.
En ese caso tendr que poder usar el brazo coment el ciru-
jano. El anestesilogo asinti y entonces el equipo se las ingeni para
que los brazos del paciente estuvieran libres y que al mismo tiempo
no pudiera sacarlos por encima o por debajo de los campos quirr-
gicos.
La otra cosa que me preocupa es el nmero de personas que
hay en la habitacin prosigui el anestesilogo, porque el rui-
do y los movimientos podran interferir con nuestra capacidad para
comunicarnos con el paciente.
Podemos pedir silencio propuso el cirujano.
Problema resuelto.
Ninguno de estos estudios era lo bastante completo como para demos-
trar que una lista de comprobacin quirrgica fuese capaz de pro-
ducir aquello que en ltima instancia buscaba la OMS: una dismi-
nucin palpable, barata y sustancial de las complicaciones que produce
la ciruga. Pero hacia el final de la conferencia de Ginebra, nos ha-
bamos puesto de acuerdo en que una lista de comprobacin qui-
rrgica segura era algo que vala la pena probar a mayor escala.
Un grupo de trabajo reuni las distintas listas de comprobacin
que se haban probado y las condens en una sola. Tena tres pun-
tos de pausa, como suelen llamarse en aviacin: tres momentos
en los que el equipo tiene que detenerse para ir desgranando una
serie de comprobaciones antes de proceder. Haba una pausa jus-
to antes de anestesiar al paciente, otra despus de anestesiarlo y
105
EL PRIMER INTENTO
justo antes de practicar la incisin, y otra al final de la interven-
cin, antes de sacar al paciente del quirfano. Los miembros del gru-
po de trabajo repartieron las miles de comprobaciones para alergias,
antibiticos, aparatos de anestesia y as sucesivamente entre los dis-
tintos puntos de pausa. Aadieron cualquier otra comprobacin que
pensaran que pudiera suponer una diferencia en la calidad de la
atencin. E incorporaron las comprobaciones de comunicacin que
garantizan que todas las personas presentes en el quirfano cono-
cen los nombres de los dems y tienen ocasin de hacer su aporta-
cin a los planes y a la solucin de los problemas fundamentales.
Tomamos la decisin de preparar un estudio piloto de nuestra
lista de comprobacin de ciruga en un grupo de hospitales de todo
el mundo, y la OMS se comprometi a financiarlo. Yo estaba con-
tentsimo y me senta muy optimista. Cuando regres a Boston, me
mora de ganas de probar la lista de comprobacin por mi cuenta.
La imprim y la llev al quirfano. Les dije al personal de enferme-
ra y a los anestesilogos lo que haba aprendido en Ginebra.
Y qu tal si probramos esta asombrosa lista de comprobacin?
pregunt. Detallaba los pasos para todo, desde la inspeccin de
los aparatos hasta la administracin de antibiticos y las cosas que
debamos debatir. El resto del equipo me mir con escepticismo, pero
me dejaron hacer: S, claro, lo que t digas. No era la primera vez
que apareca con alguna idea disparatada.
Le entregu la lista de comprobacin a Dee, la circulante, y le
ped que fuera desgranando la primera seccin con nosotros en el
momento indicado. Quince minutos despus, estbamos a punto
de dormir a la paciente con anestesia general, y tuve que decir:
Un momento. Qu pasa con la lista de comprobacin?.
Ya est dijo Dee ensendome la hoja. Todas las casillas esta-
ban marcadas.
No, no, no, dije yo. Se supone que es una lista de comprobacin
verbal, una lista de equipo.
Dnde pone eso? pregunt ella. Volv a mirar. Tena razn.
No lo pona en ninguna parte.
De todos modos, intenta hacerlo verbalmente, le dije.
Dee se encogi de hombros y empez a leer la lista. Algunas de
las comprobaciones eran ambiguas. Tena que confirmar que todo
el mundo conoca las alergias de la paciente o nombrarlas una a una?
Y al cabo de unos minutos dndole vueltas a la lista, todo el mundo
EL EFECTO CHECKLIST
106
comenz a exasperarse. Hasta la paciente empez a inquietarse.
Est todo bien? pregunt.
Por supuesto, le dije. Slo estamos comprobando la lista. No se
preocupe.
Pero yo tambin me estaba impacientando. La lista de compro-
bacin era demasiado larga. No era lo suficientemente clara. Y ms
all de cierto punto, empezaba a actuar como un factor de distrac-
cin en relacin con la persona que se encontraba sobre la mesa de
operaciones.
Al final del da, habamos dejado de utilizar la lista de compro-
baciones, por no hablar ya de hacer que funcionara en el mundo
entero. Ni siquiera estaba dando resultado en un quirfano aislado.
6
La fbrica de la lista
de comprobacin
107
Algn tiempo despus de aquel lamentable primer esfuerzo, hice
lo que tendra que haber hecho desde el principio. Acud a la biblio-
teca y encontr unos cuantos artculos sobre cmo se confeccionan
las listas de comprobacin para la aviacin. Por magnifcas que pare-
cieran las listas de comprobacin del mundo de la construccin, se
empleaban en proyectos que solan requerir meses para completar-
se. El problema del tiempo pareca una limitacin seria. Pero la avia-
cin tambin presentaba el mismo desafo y, de algn modo, las lis-
tas de comprobacin de los pilotos se ajustaban a esta restriccin.
Entre los artculos que descubr estaba uno de Daniel Boorman,
de la empresa Boeing de Seattle, Washington. Le llam por telfo-
no. Result ser un piloto veterano que se haba pasado las dos lti-
mas dcadas diseando listas de comprobacin y controles de cabi-
nas de mando para los aparatos Boeing, del 747-400 en adelante.
Lo ltimo que haba hecho fue ser uno de los lderes tcnicos que
estaban detrs del diseo de la cabina de mando del nuevo 787
Dreamliner, comprendidos ah los controles del piloto, paneles de
visualizacin y sistemas de listas de comprobacin. Se encuentra entre
los guardianes de lo que podra denominarse la filosofa de vuelo
de Boeing. Cuando uno sube a un Boeing, existe una teora que
rige la forma en que la tripulacin de la carlinga pilota ese avin:
cules son sus rutinas, qu hacen de forma manual, qu dejan en
manos de ordenadores y cmo han de reaccionar cuando sucede
un imprevisto. Poca gente tiene ms experiencia en plasmar esa
teora en la prctica que Dan Boorman, descendiente en lnea direc-
ta de los pilotos que idearon la primera lista de comprobacin para
EL EFECTO CHECKLIST
108
el bombardero B-17 hace tres cuartos de siglo. A lo largo de los
aos ha estudiado miles de accidentes areos y accidentes poten-
ciales y ha transformado la conjuracin del error humano en una
ciencia.
Yo tena previsto hacer un viaje a Seattle, y l tuvo la amabilidad
de aceptar mi visita. As que cierto da de otoo, iba conduciendo un
coche de alquiler por una carretera llana y larga de las afueras de la
ciudad rumbo al cuartel general de Boeing. Pareca ms bien anodi-
no: una maraa de edificios bajos, rectangulares y de aspecto institu-
cional que no habra desentonado en el campus de una universidad
estatal infradotada, salvo por el asfaltado y el hangar que estaba detrs.
Boorman acudi a encontrarse conmigo en el control de seguridad.
Tena cincuenta y un aos, el pelo cortado al rape, y luca unos pan-
talones de sport y una camisa Oxford: se pareca ms a un profesor
de ingeniera que a un hombre de empresa. Me condujo por un sen-
dero de aceras de hormign cubiertas hasta el edificio 3-800, que era
tan poco agraciado y tan funcional como su nombre parece indicar.
Dentro haba un exhibidor polvoriento que contena fotos amarillen-
tas de tipos con uniformes de vuelo plateados que daba la impresin
de no haber sido tocado desde la dcada de 1960. La divisin de
vuelos de prueba era un espacio iluminado por luces fluorescentes
y estaba llena de cubculos de color pardo. Nos sentamos en una sala
de juntas sin ventanas en pleno centro de los cubculos. Montones de
manuales de listas de comprobacin de US Airways, Delta, United y
otras lneas areas estaban apilados contra una pared.
Boorman me ense uno de los manuales. Llevaba espiral, tena
unas doscientas pginas de largo, y contena numerosas lengetas
amarillas. La lista de comprobacin de aviacin haba evoluciona-
do claramente desde los das de una sola tarjeta para rodar por la
pista, despegar y aterrizar, y me pregunt cmo podra alguien lle-
gar a utilizar semejante mamotreto. Segn me lo iba mostrando,
sin embargo, me di cuenta de que el manual no se compona de
una sola lista de comprobacin, sino de montones de ellas. Cada una
de ellas era asombrosamente breve, habitualmente de una extensin
de slo unas cuantas lneas por pgina, con caracteres grandes y fci-
les de leer. Y cada una de ellas se refera a una situacin distinta. En
conjunto, abarcaban una enorme variedad de situaciones de vuelo.
Las primeras eran las que los pilotos denominan sus listas de com-
probacin normales: las listas rutinarias que emplean para las ope-
109
LA FBRICA DE LA LISTA DE COMPROBACIN
raciones de vuelo cotidianas. Contenan las comprobaciones que se
hacen antes de encender motores, antes de salir de la puerta de
embarque, antes de rodar por la pista de despegue y as sucesiva-
mente. En conjunto, ocupaban slo tres pginas. El resto del manual
consista en las listas de comprobacin anormales, que contem-
plaban todas las situaciones de urgencia concebibles con las que poda
toparse un piloto: humo en la cabina de mando, el encendido de
diferentes luces de alarma, una radio que no funciona, que un copi-
loto quede discapacitado, o el fallo de los motores, por nombrar slo
unas pocas. Contemplaban situaciones con las que la mayora de pilo-
tos no se encuentran en ningn momento de su carrera profesio-
nal. Pero en caso de que las necesitaran las listas de comprobacin
estaban all.
Boorman me mostr la lista de comprobacin para el caso en que
la luz indicadora de PUERTA DELANTERA DE LA BODEGA se encienda
en pleno vuelo. Esa luz se enciende cuando la puerta de bodega no
est cerrada y asegurada, lo cual es extremadamente peligroso. Me
habl de un caso de 1989 que haba estudiado y en el que se haba
producido ese problema preciso. Un cortocircuito elctrico haba
provocado que se corriera el pasador de la puerta de bodega de un
Boeing 747 durante un vuelo de United Airlines procedente de Hono-
lulu con destino a Auckland, Nueva Zelanda, con trescientos trein-
ta y siete pasajeros a bordo. El avin estaba superando los seis mil
setecientos metros de altura y la cabina estaba presurizada para man-
tener los niveles de oxgeno aptos para los pasajeros. A esa altura,
una puerta de bodega suelta y sin asegurar es un peligro grave: si
se abre lo suficiente como para empezar a perder aire, la gran dife-
rencia de presin entre el interior y el exterior provoca un efecto
anilla de lata, una liberacin explosiva parecida a la que se pro-
duce al tirar de la anilla de una lata de refresco que ha sido agitada
antes. Durante el vuelo de Honolulu, la explosin arranc la puer-
ta de la bodega de forma casi instantnea y se llev con ella varias
ventanas de la cubierta superior y cinco hileras de asientos de clase
preferente. Nueve pasajeros se perdieron en el mar. Los pasajeros
de los asientos adyacentes slo pudieron mantenerse en ellos gra-
cias a los cinturones de seguridad. A una asistente de vuelo que
estaba en el pasillo casi se la lleva la corriente, pero un pasajero
que estaba alerta logr cogerla del tobillo y la inmoviliz a escasos
centmetros del agujero abierto.
EL EFECTO CHECKLIST
110
La tripulacin no tuvo tiempo de impedir la catstrofe. Desde que
salt la puerta hasta que se perdieron nueve vidas haban transcu-
rrido no ms de 1,5 segundos. Posteriormente Boeing volvi a dise-
ar el sistema elctrico de las puertas de las bodegas y puesto
que no existen pasadores a toda prueba instal tambin pasado-
res extra. Si uno de ellos falla, la luz de PUERTA DELANTERA DE LA
BODEGA se enciende y la tripulacin tiene ms tiempo para reaccio-
nar. Hay una oportunidad para impedir una explosin en la cabi-
na. Ah es donde interviene la lista de comprobacin.
Cuando cede un pasador, me explic Boorman, la tripulacin
no debe tratar de ajustar la puerta o confiar en que los dems pasa-
dores resistan. La clave del asunto, por el contrario, est en igualar
la diferencia entre la presin interior y exterior. Cuanto ms se reduz-
ca la presin de la cabina, menos probable es que la puerta acabe
arrancada.
Por lo visto, hay una forma sencilla de reducir la presin en los
aviones: se acciona un interruptor de urgencia para anular el auto-
matismo que da salida al aire de la cabina y libera la presurizacin
en unos treinta segundos aproximadamente. Esta solucin, sin embar-
go, es problemtica. En primer lugar, la prdida sbita de presin
puede ser extremadamente incmoda para los pasajeros, sobre todo
por el dolor que causa en los odos. Los que peor lo pasan son los
bebs, ya que sus trompas de Eustaquio no estn lo bastante des-
arrolladas como para adaptarse al cambio. En segundo lugar, des-
presurizar un avin a una altura de seis mil o nueve mil metros
sera como abandonar a los pasajeros en la cima del Everest. No
hay suficiente oxgeno para nutrir ni el cuerpo ni el cerebro.
Aquel vuelo de United Airlines haba ofrecido una valiosa leccin
acerca de lo que poda suceder, pues el reventn de la puerta de la
bodega despresuriz de forma instantnea el aparato y una vez pasa-
da esa descompresin instantnea y explosiva, la falta de oxgeno
se converti en el principal peligro para los pasajeros y la tripula-
cin. El problema ya no era que los arrastrara el vaco. Todo el
mundo logr mantenerse bien lejos del boquete de tres metros por
cuatro y medio. La temperatura, sin embargo, cay en picado has-
ta rozar niveles de congelacin, y los niveles de oxgeno descendie-
ron tanto que la tripulacin se mare y temi llegar a perder la cons-
ciencia. Los sensores dejaron caer de forma automtica las mscaras
de oxgeno, pero se supone que el suministro de oxgeno a bordo
111
LA FBRICA DE LA LISTA DE COMPROBACIN
de los aviones slo tiene que durar diez minutos. Es ms, el sumi-
nistro puede no funcionar siquiera, y eso es exactamente lo que pas
a bordo de aquel vuelo.
La grabadora de voz de la cabina registr lo sucedido a partir
del mismo instante en que fue arrancada la puerta de la bodega:
CAPITN: Qu [palabrota] ha sido eso?
SEGUNDO DE A BORDO: No lo s.
Los pilotos notificaron al sistema de control que algo iba mal. Dos
segundos despus, los niveles de presin en cabina y de oxgeno
haban descendido abruptamente.
SEGUNDO DE A BORDO: Ponte la mascarilla, Dave.
CAPITN: Ya.
SEGUNDO DE A BORDO: Centro de mando de Honolulu, ha dicho
que quera que girramos a la izquierda?
RADIO: Afirmativo, centro de mando de Honolulu.
SEGUNDO DE A BORDO: En este momento estamos girando.
CAPITN: No me llega el oxgeno.
INGENIERO DE VUELO: Qu queris que haga ahora?
VOZ SIN IDENTIFICAR: [palabrota]
SEGUNDO DE A BORDO: Ests bien?
CAPITN: S.
SEGUNDO DE A BORDO: Ests recibiendo oxgeno? Nosotros no.
INGENIERO DE VUELO: No, yo tampoco recibo oxgeno.
La explosin haba arrancado las lneas de suministro de ox-
geno, como revel ms tarde una investigacin. La tripulacin de
la cabina apenas logr mantener el suficiente control sobre el apa-
rato para descender a una altura donde por suerte el nivel de ox-
geno era suficiente. Despus los pilotos pudieron regresar al aero-
puerto de Honolulu. Sobrevivieron los dieciocho miembros de la
tripulacin y los trescientos veintiocho aterrorizados pasajeros res-
tantes.
Para los pilotos se trata de una leccincomplicada. Si uno est volan-
do a nueve mil metros de altura y se enciende la luz de la puerta delan-
tera de la bodega, s, eliminar la diferencia de presin entre el inte-
rior y el exterior para impedir que se arranque la puerta es muy buena
EL EFECTO CHECKLIST
112
idea, pero hacerlo activando el mando de urgencia de despresuriza-
cin y dejar a todo el mundo sin oxgeno no lo es. En lugar de eso,
dijo Boorman, lo mejor es descender de forma rpida pero controla-
da hasta una altura de unos dos mil quinientos metros o tan cerca de
esa altura como sea posible. A esa altura, se puede liberar sin peligro
la presin interior del aparato, pues a dos mil quinientos metros de
altura los niveles de oxgeno son suficientes para que la gente pueda
respirar. (Al fin y al cabo, a esa altura se encuentra Bogot, Colom-
bia.) Y una vez hecho eso, el riesgo de que la puerta sea arrancada,
como en el vuelo de United Airlines, queda eliminado.
La lista de comprobacin de PUERTA DELANTERA DE LA BODEGA
contena todos esos pasos, y Boorman insisti en lo cuidadosamen-
te que haba sido diseada para que la tripulacin la emplease en
caso de una situacin de emergencia. Todas las listas de comproba-
cin area de Boeing la empresa distribuye ms de cien todos los
aos, nuevas o revisadasse confeccionan cuidadosamente. El gru-
po de operaciones de vuelo de Boorman es una fbrica de listas de
comprobacin, y a lo largo de los aos, los expertos que forman par-
te de l han aprendido alguna que otra cosa acerca de cmo conse-
guir que den resultados.
Segn me explic Boorman, existen listas de comprobacin bue-
nas y listas de comprobacin malas. Las listas de comprobacin malas
son vagas e imprecisas: son demasiado largas, son complicadas de
utilizar y son poco prcticas. Las confeccionan personas que no tie-
nen idea alguna de las situaciones en las que han de utilizarse. Tra-
tan a la gente que usa las listas como si fuera tonta y pretenden expli-
car exhaustivamente todos los pasos. Aturden a la gente en lugar
de espabilarla.
Las buenas listas de comprobacin, por otra parte, son precisas.
Son eficientes, van al grano y son fciles de utilizar hasta en las situa-
ciones ms difciles. No intentan explicarlo todo: una lista de com-
probacin no puede pilotar un avin. Al contrario, proporcionan
recordatorios slo de los pasos ms crticos e importantes, aquellos
que hasta los profesionales mejor formados podran olvidar. Las bue-
nas listas de comprobacin son, por encima de todo, prcticas.
El poder de las listas de comprobacin es limitado, me insisti
Boorman. Pueden ayudar a los expertos a recordar cmo abordar
un problema complejo o a configurar una mquina compleja. Pue-
den dejar ms claras las prioridades y llevar a la gente a funcionar
113
LA FBRICA DE LA LISTA DE COMPROBACIN
mejor en equipo. Por s solas, no obstante, las listas de comproba-
cin no pueden obligar a nadie a utilizarlas.
Yo poda imaginarme, por ejemplo, que cuando la luz de adver-
tencia de PUERTA DELANTERA DE LA BODEGA se enciende dentro de
una cabina, la primera reaccin instintiva del piloto podra no ser
abalanzarse sobre la lista de comprobacin. Cuntas veces no suce-
de que, al fin y al cabo, una luz de advertencia acaba siendo una fal-
sa alarma? Lo ms probable es que el vuelo estuviera transcurrien-
do sin problemas. Sin ruidos. Sin explosiones. Sin golpes extraos.
Slo esa puetera luz, que se encenda. El personal de tierra ya haba
examinado las puertas durante la comprobacin anterior al despe-
gue y no haba encontrado ningn problema. Adems, slo uno de
cada quinientos mil vuelos sufre accidentes de alguna clase. As que
uno podra caer en la tentacin de intentar comprobar el proble-
ma, quiz encargando a alguien que verificase los circuitos antes de
decidir que algo podra estar verdaderamente mal.
Los pilotos, no obstante, recurren a sus listas de comprobacin
por dos motivos. El primero es que han sido formados para hacer-
lo. Desde que entran en la escuela de aviacin les ensean que su
memoria y su criterio no son de fiar y que sus vidas dependen de
reconocer que es as. En segundo lugar, las listas de comprobacin
han demostrado su valor: funcionan. Por mucho que a los pilotos
se les ensee a fiarse ms de los procedimientos establecidos que
de su instinto, eso no quiere decir que lo hagan a ciegas. Las listas de
comprobacin de la aviacin no son en modo alguno perfectas. Se
ha descubierto que algunas de ellas eran confusas o defectuosas.
No obstante, se han ganado la confianza de los pilotos. Cuando stos
se encuentran cara a cara con una catstrofe, se muestran asombro-
samente dispuestos a acudir a sus listas de comprobacin.
En la transcripcin de la grabadora de voz de la cabina del vuelo
de United que sali de Honolulu, por ejemplo, asombra la predis-
posicin de los pilotos a confiar en los procedimientos establecidos.
Aquello era aterrador. Por la cabina volaban detritos varios; el ruido
era tremendo. Sin duda les lata aceleradamente el corazn. Y ten-
an muchas cosas de las que ocuparse. Ms all del problema inme-
diato que tenan con el oxgeno, algunos fragmentos del fuselaje se
haban metido dentro del motor nmero tres, situado en el ala dere-
cha, y lo haban inutilizado. Otros detritos haban hecho impacto con
el motor nmero cuatro, incendindolo. Los flaps de ala exteriores
EL EFECTO CHECKLIST
114
estaban daados. Sentados en la parte delantera del avin, tratando
de averiguar qu hacer, la tripulacin de cabina segua sin tener ni
idea de lo que haba sucedido. Crean que haba estallado una bom-
ba. No eran conscientes de la magnitud total de los daos ni de si
poda producirse otra explosin. Sin embargo, tenan que apagar
los motores daados, notificar al control de trfico areo de la situa-
cin de emergencia en la que se encontraban, descender a una altu-
ra segura, determinar la capacidad de maniobra del avin, averiguar
de qu alarmas del tablero de mandos podan hacer caso omiso y de
cules no, y decidir si hacer un amerizaje o regresar a Honolulu. La
mayor prueba de en qu confan ms los miembros de la tripulacin
en su instinto o en los procedimientos establecidos es la forma
que tienen de afrontar un desastre semejante.
Y qu hicieron? Echar mano de sus listas de comprobacin.
CAPITN: Quieres que lea una lista de comprobacin?
INGENIERO DE VUELO: S, ya la tengo sacada. Cuando quieras.
CAPITN: Listo.
Haba muchas cosas que comprobar, y tenan que elegir bien
qu procedimientos iban a verificar primero. Siguiendo los proto-
colos, redujeron su altitud, apagaron de forma segura los dos moto-
res daados, comprobaron la capacidad del avin de aterrizar pese
a los daos sufridos por las alas, se deshicieron de una parte del com-
bustible para aligerar la carga y regresaron a Honolulu.
Las listas de comprobacin han demostrado merecer la confian-
za de los pilotos, y eso se debe a gente como Boorman, que ha apren-
dido a hacer buenas listas de comprobacin en lugar de malas. Esta-
ba claro que a nuestra lista de comprobacin quirrgica le quedaba
mucho camino por recorrer.
Cuando ests preparando una lista de comprobacin, me expli-
c Boorman, hay cierto nmero de decisiones clave. Tienes que defi-
nir el momento claro en el que se supone que debe utilizarse la lis-
ta de comprobacin (salvo que el momento sea obvio, como cuando
se enciende una luz de advertencia o falla un motor). Hay que deci-
dir si quieres una lista de comprobacin tipo HACER-CONFIRMAR
o tipo LEER-HACER. Con una lista de comprobacin tipo HACER-
CONFIRMAR, dijo, los miembros del equipo ejecutan sus tareas uti-
115
LA FBRICA DE LA LISTA DE COMPROBACIN
lizando la memoria y la experiencia, muchas veces por separado.
Pero en algn momento paran para repasar la lista de comproba-
cin y confirmar que han hecho todo lo que se supona que deban
hacer. Con una lista de comprobacin tipo LEER-HACER, por otra
parte, la gente lleva a cabo las tareas segn va marcando las casi-
llas; se parece ms a una receta. As que cuando se trata de una lis-
ta de comprobacin nueva creada desde cero, hay que escoger el tipo
de lista que tiene ms sentido para la situacin de que se trata.
La lista de comprobacin no puede ser extensa. Una regla gene-
ral que utiliza alguna gente es que tenga entre cinco y nueve apar-
tados, el lmite de la memoria de trabajo. Boorman no crea que
hubiera que ser demasiado tiquismiquis al respecto.
Todo depende del contexto me dijo. En algunas situacio-
nes slo se dispone de veinte segundos. Otras veces pueden ser varios
minutos.
Pero al cabo de entre sesenta y noventa segundos invertidos, la
lista de comprobacin se convierte muchas veces en un factor de dis-
traccin en relacin con otras cosas. La gente empieza a tomar
atajos y se salta pasos. As que conviene asegurarse de que la lista
sea breve y concentrar la atencin en lo que Boorman llamaba las
cuestiones de vida o muerte, los pasos que es ms peligroso sal-
tarse pero que, no obstante, a veces se pasan por alto. (En el mun-
do de la aviacin, los datos que determinan qu pasos son los ms
decisivos y la frecuencia con la que la gente se los salta son muy codi-
ciados, pero no siempre estn disponibles.)
La redaccin debe de ser sencilla y precisa, prosigui Boorman,
y ha de hacer uso del vocabulario de la profesin. Incluso el aspec-
to de las listas de comprobacin es importante. La lista de compro-
bacin ideal debera de caber en una sola pgina. Debera estar libre
de cosas superfluas y colores innecesarios. Para facilitar la lectura,
debera de emplear tanto maysculas como minsculas. (Boorman
lleg al extremo de recomendar el uso de una tipografa de palo seco,
como la Helvtica.)
Hasta cierto punto, todo eso lo habamos tenido en cuenta a la
hora de redactar nuestra lista de comprobacin quirrgica. No caba
duda de que haca falta comprimirla, y que muchos de los aparta-
dos de la lista podran estar ms claros y ser menos confusos. Yo era
de la opinin de que podramos remediarlo con facilidad. Pero Boor-
man se mostr categrico sobre otra cuestin ms: sin que impor-
EL EFECTO CHECKLIST
116
tara lo cuidadosos que furamos, ni lo mucho que pensramos que
habamos puesto en ella, una lista de comprobacin siempre hay que
probarla en el mundo real, cosa inevitablemente ms complicada de
lo que se espera en un principio. Los primeros borradores siempre
se vienen abajo, dijo l, y hay que estudiar cmo introducir cambios
y seguir haciendo pruebas hasta que la lista de comprobacin fun-
cione de forma sistemtica.
Le indiqu que hacer tal cosa en un quirfano no es fcil. En la
aviacin tampoco, me respondi l. No se puede descorrer el segu-
ro de la puerta de la bodega en pleno vuelo y observar cmo una
tripulacin se enfrenta a las consecuencias. Pero por eso existen los
simuladores de vuelo, y se ofreci a ensearme uno.
Intent no comportarme como un nio al que acababan de ofre-
cerle la oportunidad de visitar la cabina del avin.
Claro le dije. Eso suena muy bien.
Despus de un pequeo paseo, entramos en un edificio adyacente,
atravesamos una anodina puerta de metal y nos encontramos ante
una extraa cpsula espacial con aspecto de caja montada sobre
tres enormas patas hidrulicas. Por lo visto estbamos encima de una
especie de plataforma, pues la cpsula estaba a nuestra altura y las
patas penetraban en el suelo. Boorman me gui hasta el interior de
aquella cosa; dentro haba una cabina completa de Boeing 777-
200ER. Me pidi que me sentara en el asiento del capitn, que esta-
ba a la izquierda, mientras l se acomodaba en el asiento de la dere-
cha. Me ense cmo abrocharme el cinturn. El parabrisas estaba
compuesto por tres pantallas negras de plasma hasta que un ayu-
dante los encendi.
Qu aeropuerto te apetece? me pregunt Boorman. Tene-
mos casi todos los aeropuertos del mundo metidos en la base de
datos.
Escog el aeropuerto de Seattle-Tacoma, donde haba aterrizado
el da anterior. De pronto apareci la pista en la pantalla. Fue asom-
broso. Estbamos parados ante una de las puertas de embarque.
Delante de m pasaban zumbando de ac para all tipos que empu-
jaban carritos para el equipaje. A lo lejos, vea otros aviones rodan-
do por la pista de despegue y alejndose de las puertas de embar-
que o acercndose a ellas.
Boorman me ayud a hacer las comprobaciones. Empotrada en
el panel de mi izquierda haba una ranura para la lista de compro-
117
LA FBRICA DE LA LISTA DE COMPROBACIN
bacin, que poda coger en cualquier momento, aunque slo era
copia de seguridad. Los pilotos suelen utilizar una lista de compro-
bacin electrnica que aparece sobre la consola central. Boorman
me mostr cmo se iba comprobando leyndola en la pantalla.
Oxgeno dijo, indicando el punto donde confirmar el sumi-
nistro.
Probado, cien por cien era lo que se supona que tena que
contestar yo.
Instrumental de vuelo dijo l, y me mostr donde encon-
trar la lectura del rumbo y del altmetro.
Durante nuestra comprobacin inicial en la cabina, slo tenamos
cuatro cuestiones pre-vuelo que considerar. Antes de encender los moto-
res, tenamos seis ms, adems de un mensaje grabado solicitndonos
que confirmramos que habamos completado nuestra rueda de ins-
trucciones para la pista de despegue, la discusin entre el piloto y el
copiloto durante la que hablandel plande vuelo y de las posibles dudas
en relacin con el despegue. Boorman la repas conmigo.
Su plan, hasta donde yo pude seguirle, consista en llevar a cabo
un despegue normal desde la Pista 16L, emprender el vuelo a un
montn de nudos por hora, salida estndar rumbo al sudeste, y
ascender a seis mil metros de altura. Creo. Tambin dijo algo que
pareca importante acerca de las coordenadas de radio. Despus men-
cion un monton de cosas demenciales, como por ejemplo si duran-
te el despegue fallase alguno de los motores reduciramos la veloci-
dad si seguamos en tierra y seguiramos subiendo si an nos quedaba
un motor o buscaramos un buen lugar para aterrizar en las inme-
diaciones en caso contrario. Asent con expresin sabia.
Tienes alguna duda? me pregunt.
No respond.
Puso los motores en marcha, y aunque no haba motores de ver-
dad, poda orlos acelerarse, y tuvimos que levantar la voz para poder
escucharnos el uno al otro. Antes de acercarnos a la pista de despe-
gue, hicimos una pausa para hacer cinco comprobaciones ms. Haba
que ver si era necesario antihielo y si estaba listo, si estaban prepa-
rados los autofrenos, comprobar los controles de vuelo, y por lti-
mo, si el equipo de tierra ya se haba retirado y no haba ninguna luz
de advertencia encendida.
Repasamos las tres listas de comprobacin enseguida, quiz trein-
ta segundos para cada una de ellas, descontando un minuto quiz
EL EFECTO CHECKLIST
118
para la sesin de instrucciones previas. Esa brevedad no era casual,
me dijo Boorman. Cierta gente se haba pasado horas observando
cmo los pilotos probaban las primeras versiones en simuladores,
cronometrndolas, refinndolas y reducindolas hasta dejar slo lo
ms esencial.
Cuando le pareci que estbamos preparados, Boorman me pidi
que me apartara de la puerta de embarque. Lo crean o no, para
este vuelo se supona que el piloto deba ser yo. Me indic que empu-
jara con fuerza con ambos pies sobre el pedal de freno para soltar-
lo. Me vi impulsado hacia delante cuando el avin avanz con una
sacudida. Controlaba la direccin de la rueda de aterrizaje con un
timn que estaba a mi izquierda una manivela metlica giratoria
que tena que mover hacia delante para girar a mi derecha y hacia
atrs para girar a la izquierda y la velocidad con los controles del
acelerador, tres palancas situadas en la consola central. Al principio
fui haciendo eses como un borrachn, pero para cuando llegu a la
pista de despegue ya le haba cogido el tranquillo. Reduje la veloci-
dad hasta parar y asegur el freno con ambos pies para esperar nues-
tro turno para despegar. Boorman sac la lista de comprobacin
Antes de despegar.
Alerones dijo.
Listos respond yo.
Aquello empezaba a ser entretenido. Desde la torre de control
nos notificaron que la pista estaba libre. Quit los frenos otra vez.
Boorman me ense hasta dnde impulsar el acelerador. Empeza-
mos a recorrer la pista, lentamente al principio y despus, o a m
as me lo pareci, a una velocidad de vrtigo. Activ los pedales del
timn derecho e izquierdo para evitar que nos desviramos de la
lnea del centro. Entonces, cuando l me lo indic, tir de la barra
de remolque lo que yo haba pensado que era el volante y not
cmo el avin se elevaba. No saba cmo lo hace el simulador, pero
lo cierto es que tena la sensacin de que estbamos volando.
Nos situamos entre las nubes. Debajo de nosotros, vi cmo la
ciudad se alejaba progresivamente. Poco a poco nos elevamos a seis
mil metros de altura. Y fue entonces cuando se encendi la luz de
PUERTA DELANTERA DE BODEGA. Haba olvidado que el sentido del
ejercicio era ese. En la pantalla apareci el primer par de lneas de
la lista de comprobacin electrnica, pero yo cog la de papel slo
para verla en su conjunto.
119
LA FBRICA DE LA LISTA DE COMPROBACIN
Era, segn pude comprobar, una lista de comprobacin tipo LEER-
HACERde slo siete lneas. La pgina explicaba que la puerta delan-
tera de la bodega no estaba cerrada ni asegurada, y que nuestro obje-
tivo era reducir el riesgo de que se desprendiese.
Aquello slo era una simulacin y yo lo saba perfectamente. Pero
an as sent que se me aceleraba el pulso. La lista de comproba-
cin explicaba que debamos reducir parcialmente la presin de la
cabina. De hecho, lo que deca era activar selector de ALT de Ate-
rrizaje y colocar a 2500 metros, lo cual, segn me mostr Boorman,
se refiere al control de la presin de la cabina que estaba situado en
el panel encima de nuestras cabezas. Hice lo que me decan las ins-
trucciones.
Lo siguiente que deca la lista de comprobacin era que descen-
diramos a una altura inferior que fuera segura, la mayor posible.
Empuj la barra de remolque hacia delante para bajar el morro del
aparato. Boorman me indic qu indicador mirar, y al cabo de unos
minutos llegamos a unos dos mil quinientos metros. Ahora, segn
deca la lista de comprobacin, haba que colocar la vlvula de sali-
da de aire en manual y mantenerlas pulsadas durante treinta segun-
dos para liberar la presin restante. Eso tambin lo hice. Y eso fue
todo. El avin no explot. Estbamos a salvo. Me entraron ganas
de chocar palmas con Boorman y de decirle que eso de volar esta-
ba chupado.
Existan, no obstante, toda clase de pasos no especificados por la
lista de comprobacin, por ejemplo, notificar a la torre de control
que nos encontrbamos en una situacin de emergencia, dar ins-
trucciones a los auxiliares de vuelo, determinar cul era el aeropuerto
prximo ms seguro en el que aterrizar y comprobar la puerta de la
bodega. Yo an no haba hecho ninguna de esas cosas. Pero Boorman
s. Las omisiones eran intencionadas, me explic. Pese a que aque-
llos pasos eran decisivos, la experiencia haba demostrado que los
pilotos profesionales casi nunca se olvidan de aplicarlos cuando
hace falta. As que no era necesario que figuraran en la lista de com-
probacin. Y es ms, sostuvo Boorman, no deberan figurar en ella.
Es habitual no entender cmo funcionan las listas de comproba-
cin en profesiones complejas. No son guas exhaustivas, ya sea para
construir rascacielos o para sacar de apuros a una aeronave. Son
herramientas breves y sencillas que tienen como objetivo servir de
elemento de apoyo a las competencias de profesionales expertos. Y
EL EFECTO CHECKLIST
120
mientras sigan siendo cortas, utilizables y decididamente modes-
tas, seguirn salvando miles y miles de vidas.
Una historia de listas de comprobacin de la aviacin ms, sta
relativamente reciente. El incidente en cuestin se produjo el 17 de
enero de 2008, cuando el vuelo 38 de British Airways llegaba a Lon-
dres procedente de Beijing tras casi once horas en el aire con cien-
to cincuenta y dos personas a bordo. El Boeing 777 estaba efectuando
el descenso final sobre el aeropuerto de Heathrow. Era medioda.
Las nubes eran pocas y dispersas. La visibilidad era superior a los
nueve kilmetros y medio. El viento era suave y la temperatura
tambin, a pesar de ser invierno: 10 C. Hasta ese momento el vue-
lo haba transcurrido sin incidentes de ninguna clase.
Entonces, a unos tres kilmetros y pico del aeropuerto, a dos-
cientos veinte metros de altura por encima de un barrio residen-
cial, precisamente en el momento en que el avin tendra que haber
acelerado un poco para nivelar el descenso, fallaron los motores. Pri-
mero fue el motor derecho el que empez a funcionar a potencia
mnima, seguido poco despus por el izquierdo. El copiloto se hizo
cargo de los controles para el aterrizaje, pero por mucho que inten-
tase aumentar la propulsin, no consegua obtener respuesta de los
motores. Sin que hubiera ningn motivo aparente, el avin se haba
sumido en el silencio de forma extraa e inquietante.
Despleg los alerones para hacer que el avin planease todo lo
posible y tratar de mantenerlo cuanto fuera posible sobre la lnea
de aproximacin original. Pero el aparato estaba perdiendo veloci-
dad con demasiada rapidez. El avin se haba convertido en una pie-
dra de ciento sesenta toneladas cayendo hacia tierra. Los investiga-
dores de accidentes de la Divisin de Investigacin de Accidentes
Areos britnica determinaron que estaba cayendo a siete metros por
segundo. Cuando hizo impacto, a casi medio kilmetro antes de
llegar a la pista de aterrizaje, se calculaba que el avin se desplaza-
ba a doscientos kilmetros por hora.
Nadie muri por pura suerte, ni a bordo del aparato ni en tie-
rra. Al avin le falt muy poco para estrellarse contra los tejados de
casas cercanas. Las personas que iban en automvil por la carrete-
ra del permetro en torno a Heathrow vieron descender el avin y
creyeron que estaban a punto de morir. Por una casualidad de rele-
vancia internacional, uno de aquellos coches transportaba al pri-
121
LA FBRICA DE LA LISTA DE COMPROBACIN
mer ministro britnico Gordon Brown, que se diriga a tomar un vue-
lo para realizar su primer viaje oficial a China. Pas a pocos metros
por encima de nuestras cabezas, casi rozando una farola, porque el
avin viajaba a gran velocidad y a muy poca altura, le dijo un ase-
sor que viajaba con el primer ministro al Daily Mirror londinense.
El aparato se estrell con un enorme estallido segn lo descri-
bi un testigo presencial, contra un campo cubierto de hierba que
se encontraba justamente al otro lado de la carretera del perme-
tro. Las ruedas delanteras se destrozaron por efecto del impacto. El
tren de aterrizaje derecho se separ del aparato, y las dos ruedas
delanteras se desprendieron, golpearon la parte derecha trasera
del fuselaje y penetraron en el compartimiento de los pasajeros a la
altura de las filas veintinueve y treinta. El tren de aterrizaje izquier-
do atraves una de las alas. Se derramaron catorce mil litros de com-
bustible. Los testigos vieron chispas, pero por algn motivo el com-
bustible no se incendi. Pese a que el aparato qued totalmente
destrozado por la fuerza del choque, los pasajeros salieron del inte-
rior del mismo prcticamente ilesos: el avin se haba deslizado
durante casi trescientos metros, lo que disminuy su inercia y ate-
nu el impacto. Slo tuvieron que ser hospitalizados una docena de
pasajeros. La peor lesin fue una pierna rota.
Los investigadores de la DIAA se presentaron en el lugar de los
hechos en menos de una hora y trataron de descifrar lo que haba
sucedido. Sus informes iniciales, publicados un mes despus uno, y
cuatro meses despus del accidente otro, eran documentos rebo-
santes de frustracin. Retiraron los motores, el sistema de combus-
tible y la caja negra y los desmontaron pieza por pieza. Y sin embar-
go, no encontraron ningn defecto en los motores. La descarga de
datos demostraba que por algn motivo el suministro de combusti-
ble se haba reducido, pero la inspeccin de las tuberas de alimen-
tacin del combustible con un boroscopo un largo videoscopio
de fibra ptica no puso de manifiesto defectos u obstrucciones.
Las pruebas realizadas con las vlvulas y con el cableado que con-
trolaba el suministro de combustible demostraron que todas haban
funcionado correctamente. Los depsitos de combustible no conte-
nan ninguna clase de restos que hubieran podido bloquear las tube-
ras de combustible.
Por tanto, la atencin se volvi hacia el propio combustible.
Las pruebas pusieron de manifiesto que era combustible normal
EL EFECTO CHECKLIST
122
Jet A-1. Los investigadores, sin embargo, teniendo presente que el
vuelo haba pasado por encima del crculo rtico, se preguntaron:
es posible que el combustible se hubiera congelado durante el vue-
lo, causado el accidente y luego descongelado antes de que pudie-
ran encontrar ningn rasgo que lo indicara? El vuelo de British
Airways haba seguido un recorrido que atravesaba territorio situa-
do en la frontera entre China y Mongolia, donde la temperatura
registrada del aire aquel da invernal era de 65 C. Mientras el avin
cruzaba los Urales y Escandinavia, la temperatura descendi hasta
los 76 C. Estas temperaturas no se consideraban excepcionales
para vuelos polares. Pese a que el punto de congelacin para el com-
bustible Jet A-1 sea de 47 C, se consideraba que se haban conju-
rado los peligros. Los aparatos que recorren rutas rticas estn dise-
ados para proteger el combustible del fro extremo, y los pilotos
vigilan constantemente su temperatura. Las rutas polares para vue-
los comerciales comenzaron en febrero de 2001, y desde entonces
miles de aviones las han transitado sin incidentes. De hecho, duran-
te el vuelo de British Airways, la temperatura de combutible ms baja
registrada fue de 33C, muy por encima del punto de congela-
cin. Adems, cuando fallaron los motores el avin estaba sobrevo-
lando Londres, no los Urales.
No obstante, a los investigadores segua preocupndoles que la
trayectoria de vuelo del aparato hubiese podido desempear algn
papel, as que propusieron una teora muy elaborada. El combusti-
ble para los aviones suele contener una cantidad pequea de hume-
dad, menos de dos gotas por galn. Durante los vuelos en aire fro,
la humedad se congela habitualmente y flota dentro del fuel en for-
ma de una suspensin de minsculos cristales de hielo. Esto nunca
se ha considerado un problema significativo, pero quiz durante
un viaje polar muy largo y sin incidentes como aquel el sumi-
nistro de combustible se vuelve tan lento que a los cristales les da
tiempo a sedimentarse y quiz acumularse en algn lugar del dep-
sito de combustible. Despus, durante una breve aceleracin, como
la de la aproximacin final, el sbito aumento del flujo de combus-
tible puede liberar los cristales acumulados, provocando un bloqueo
de las lneas de combustible.
Los investigadores no disponan de ninguna prueba slida en
favor de esta idea. Era un poco como hallar a un hombre asfixiado
en la cama y sostener que todas las molculas de oxgeno haban sal-
123
LA FBRICA DE LA LISTA DE COMPROBACIN
tado por azar al otro lado de la habitacin, condenndole a morir
sin despertar: es posible, pero escandalosamente improbable. No
obstante, los investigadores hicieron pruebas para saber qu suce-
dera si inyectaban agua directamente al sistema de combustible en
condiciones de fro extremo. Descubrieron que los cristales que se
formaron podan, en efecto, obstruir las lneas.
Casi ocho meses despus del accidente, era la nica explicacin
que tenan. Todo el mundo estaba ansioso por hacer algo antes de
que se produjera otro accidente parecido. Por si acaso la explica-
cin fuera correcta, los investigadores idearon unas maniobras a rea-
lizar en pleno vuelo para arreglar el problema. Cuando un motor
pierde potencia, la reaccin instintiva del piloto suele ser aumentar
la propulsin acelerando. Pero si se han acumulado unos cristales de
hielo, incrementar el flujo de combustible no hace ms que echar
ms cristales a los conductos de combustible. De modo que los inves-
tigadores determinaron que los pilotos deban hacer lo contrario:
dejar momentneamente el motor al ralent. Eso reduce el flujo de
combustible y da tiempo para que los intercambiadores de calor
que estn en las tuberas derritan el hielo slo requiere unos segun-
dos permitiendo as que se recuperen los motores. Al menos, eso
haban calculado los investigadores.
As pues, en septiembre de 2008, la Administracin Federal de
la Aviacin de los Estados Unidos public un detallado anuncio
precautorio que contena los nuevos procedimientos que deban apli-
car los pilotos para impedir que se acumulara hielo durante los
vuelos polares y tambin para recuperar el control de la aeronave
si, a pesar de todo, la congelacin provocara un fallo de los moto-
res. Se supona que los pilotos de todo el mundo tenan que ente-
rarse de estos descubrimientos e incorporarlos sin fricciones a sus
prcticas de vuelo en el plazo de treinta das. Lo ms notable de
este episodio y el motivo de que valga la pena relatarlo es que
los pilotos lo hicieron.
Es instructivo averiguar por supuesto, haba una lista de com-
probacin de por medio cmo sucedi. Pero primero pensemos
en lo que sucede en la mayora de los mbitos profesionales cuando
se produce un fallo de grandes dimensiones. Para empezar, rara
vez estudiamos nuestros fracasos. No lo hacemos ni en la medicina,
ni en la enseanza, ni en la abogaca, ni en el mundo financiero, ni
tampoco en prcticamente ninguna otra profesin en la que los
EL EFECTO CHECKLIST
124
fracasos no se difundan por televisin. Una sola categora de error
puede afectar a miles de personas en momentos distintos, pero como
slo suele afectar a una persona a la vez, no tendemos a esforzarnos
tanto a la hora de buscar explicaciones.
A veces, no obstante, los fracasos se investigan. Aprendemos mejo-
res formas de hacer las cosas. Y qu sucede entonces? Vaya, pues los
descubrimientos pueden divulgarse en un curso o un seminario, o
pueden acabar en una revista profesional o en un libro de texto. En
circunstancias ideales, publicamos gruesas guas con las nuevas direc-
tivas o una declaracin genrica de compromiso con la calidad. Pero
no se puede dar por seguro que se vaya a correr la voz y muchas veces
lleva aos incorporar esos cambios.
Un estudio realizado en el mbito de la medicina, por ejemplo,
examin las repercusiones del descubrimiento de nueve grandes tra-
tamientos, como el descubrimiento de que la vacuna del neumoco-
co no slo protege a los nios sino tambin a los adultos de las
infecciones respiratorias, uno de nuestros factores de mortandad ms
comunes. De promedio, sealaba el informe, a los mdicos les cos-
taba diecisiete aos adoptar los nuevos tratamientos para al menos
la mitad de los pacientes estadounidenses.
Lo que han reconocido expertos como Dan Boorman es que el
motivo del retraso no suele ser la pereza o la mala voluntad. El moti-
vo suele ser ms bien que el conocimiento preciso no ha sido plas-
mado de forma sencilla, utilizable y compacta. Si lo nico que hicie-
ra la gente vinculada al mundo de la aviacin fuera publicar densos
y largusimos boletines cada vez que se hace un nuevo descubrimiento
que puede afectar a la seguridad de los aviones durante el vuelo, eso
equivaldra a someter a los pilotos al mismo aluvin de casi sete-
cientos mil artculos de revistas mdicas anuales al que tienen que
enfrentarse los mdicos. El volumen de informacin sera imposi-
ble de manejar.
Al contrario, cuando los investigadores de accidentes areos publi-
caron sus boletines tan densos y detallados como cualquier cosa
que pueda encontrarse en el mundo de la medicina Boorman y
su equipo pusieron manos a la obra de destilar la informacin has-
ta reducirla a su esencia pragmtica. Revisaron la lista de compro-
bacin estndar que los pilotos utilizaban para los vuelos polares. La
aguzaron, la recortaron y cavilaron sobre los momentos en que deba
ser consultada. Cmo deban los pilotos saber, por ejemplo, si un
125
LA FBRICA DE LA LISTA DE COMPROBACIN
motor estaba fallando debido al hielo o por otro motivo? Despus
el grupo prob la lista de comprobacin con pilotos en el simula-
dor, descubri problemas, los resolvi y volvieron a probarla.
Hicieron falta dos semanas para que el equipo de Boeing com-
pletara las pruebas y modificara la lista de comprobacin, dejndo-
la a punto. La enviaron a todos los propietarios de Boeing 777 del
mundo. Algunas lneas areas utilizaron la lista de comprobacin
tal cual estaba, pero muchas, si no la mayora, hicieron sus propios
ajustes. Del mismo modo que los colegios u hospitales tienden a hacer
las cosas de forma ligeramente diferente, lo mismo sucede con las
compaas areas, y se les anima a modificar sus listas de compro-
bacin para adaptarlas a sus procedimientos habituales. (Este dise-
o personalizado es el motivo por el que, cuando se fusionan las
aerolneas, algunas de las batallas ms feroces son las que se produ-
cen entre pilotos para ver qu listas de comprobacin sern las que
finalmente se utilicen.) Menos de un mes despus de que las reco-
mendaciones estuvieran disponibles, los pilotos ya tenan en las manos
o en los ordenadores de la cabina la nueva lista de comprobacin. Y
la estaban utilizando.
Cmo lo sabemos? Porque el 26 de noviembre de 2008, el desas-
tre estuvo a punto de repetirse. Esta vez fue en un vuelo de Delta
Air Lines entre Shanghai y Atlanta con doscientas cuarenta y siete
personas a bordo. El Boeing 777 se encontraba a casi doce kilme-
tros de altura por encima de Great Falls, Montana, cuando sufri un
fallo imprevisto del motor derecho nmero dos: en otras palabras,
el motor haba dejado de funcionar. La investigacin determin pos-
teriormente que el hielo haba bloqueado los conductos de com-
bustible la teora de la congelacin era correcta as que Boeing
instituy un cambio mecnico para impedir que volviera a suceder.
Pero en ese momento, la prdida de un motor de aquella manera, y
en potencia de dos mientras el aparato sobrevolaba las montaas
de Montana, podra haber sido catastrfica.
Sin embargo, el piloto y el copiloto saban lo que tenan que hacer.
Sacaron su lista de comprobacin y aplicaron las lecciones que con-
tena. Gracias a que lo hicieron, el motor se recuper y se salvaron
doscientas cuarenta y siete vidas. Funcion tan suavemente que los
pasajeros ni siquiera se dieron cuenta de que haba fallado.
A m me pareca que haba que conseguir algo parecido en el
mbito de la ciruga.
7
La prueba
127
Cuando regres a Boston, puse a mi equipo de investigacin a tra-
bajar en lograr que nuestra balbuceante lista de comprobacin fue-
se ms utilizable. Tratamos de aplicar las lecciones aprendidas del
mundo de la aviacin. La dejamos ms clara. La abreviamos. Adop-
tamos un formato ms HACER-CONFIRMAR que LEER-HACER,
para dar a la gente un margen mayor de flexibilidad a la hora de
realizar las tareas y al mismo tiempo lograr que se detuviesen en
momentos clave para confirmar que nadie haba pasado por alto
pasos decisivos. El resultado fue que la lista de comprobacin mejo-
r enormemente.
Despus la probamos en un simulador, tambin conocido como
la sala de reuniones de la escuela de salud pblica donde me dedi-
co a la investigacin. Pedimos a una asistente que se acostara enci-
ma de una mesa. Era nuestra paciente. Elegimos a diferentes per-
sonas para que desempearan los papeles de cirujano, de asistente
de ciruga, de enfermeros (el enfermero quirrgico y el circulante),
y de anestesilogo. Pero nos topamos con problemas en cuanto empe-
zamos.
Quin, por ejemplo, tena que empezar a leer la lista de com-
probacin y darla por concluida? No nos habamos definido al res-
pecto, pero result ser una decisin nada secundaria. Captar la aten-
cin de todo el mundo en el curso de una intervencin quirrgica
requiere un grado de confianza en uno mismo y de control que slo
suele poseer de forma habitual el cirujano. Quiz, propuse yo, lo
mejor fuese que empezase el cirujano. Esa idea me vali un abucheo.
EL EFECTO CHECKLIST
128
En la aviacin hay un motivo por el que el piloto que no vuela
empieza a leer la lista de comprobacin, seal alguien. El piloto
que vuela podra ser distrado por las tareas de vuelo y es probable
que se saltara algn punto de la lista. Adems, repartir las respon-
sabilidades transmite el mensaje de que todo el mundo no slo el
comandantees responsable del bienestar conjunto del vuelo y debe
tener el poder de impugnar la marcha del proceso. Si la lista de com-
probacin quirrgica iba a marcar una diferencia, adujeron mis cole-
gas, era preciso hacer otro tanto: repartir las responsabilidades y el
poder de impugnar. As que hicimos que empezara la circulante.
Deba la mayora de enfermeras dejar marcas de comprobacin
escritas? Decidimos que no, porque no haca falta. No se trataba de
un procedimiento de archivado. Esperbamos que una conversacin
en equipo garantizase que todo el mundo hubiese repasado todo lo
necesario para que la intervencin transcurriera tan bien como fue-
se posible.
Todas y cada una de las lneas de la lista de comprobacin nece-
sitaban ajustes. Cronometramos cada una de las sucesivas versiones
utilizando el reloj de la pared. Queramos agrupar las comproba-
ciones en cada una de las tres pausas antes de la anestesia, antes
de practicar la incisin y antes de abandonar el quirfano de for-
ma que ninguna de ellas durase ms de sesenta segundos, y todava
no habamos llegado a eso. Si queramos que las listas de compro-
bacin fueran aceptadas en el entorno estresante de los quirfanos,
tenan que ser de uso veloz. Nos dimos cuenta de que tendramos
que suprimir algunas lneas, las que correspondan a cuestiones no
vitales.
Aquello result ser la parte ms difcil de toda la operacin. Se
da una tensin inherente entre brevedad y eficacia. Si la lista de com-
probacin se recorta demasiado, no habr comprobaciones suficientes
para mejorar la atencin; si se extiende demasiado, entonces se har
demasiado larga. Adems, un artculo decisivo para un experto pue-
de no serlo tanto para otro. Durante la primavera de 2007, volvi-
mos a reunir a nuestro grupo de expertos internacionales de la OMS
en Londres para tratar sobre estas cuestiones. Como era de espe-
rar, los desacuerdos ms fuertes estallaron en relacin con lo que
deba de conservarse y lo que deba de eliminarse.
Los estudios europeos y estadounidenses haban descubierto, por
ejemplo, que en las intervenciones largas, los equipos quirrgicos
129
LA PRUEBA
podan reducir considerablemente el riesgo de que los pacientes
padecieran trombosis venosas profundas es decir, cogulos de san-
gre en las piernas que pueden acabar alojndose en los pulmones
con consecuencias letales inyectando una pequea dosis de anti-
coagulante sanguneo, como el heparin, o colocndoles medias de
compresin en las piernas. Pero los investigadores de China y de la
India ponen en duda que eso sea necesario, pues el porcentaje de
cogulos sanguneos es mucho menor entre sus poblaciones que en
Occidente y casi no causan fallecimientos. Es ms, en los pases de
ingresos bajo y medios, los remedios propuestos medias o hepa-
rin no son baratos. Incluso un leve error por parte de enfermeros
poco duchos en la administracin del anticoagulante podra provo-
car una sobredosis. Decidimos dejar aparcado el tema.
Tambin hablamos de los incendios en los quirfanos, que son
un problema tristemente clebre. Los equipos de ciruga dependen
de un instrumental elctrico que opera a alto voltaje, como disposi-
tivos de cauterizacin y suministros de oxgeno de alta concentra-
cin. La consecuencia es que la mayora de los quirfanos del mun-
do han sufrido algn incendio. Se trata de incendios aterradores.
El oxgeno puro puede convertir en inflamable casi cualquier cosa
de forma instantnea, caso de los campos quirrgicos de incisin
colocados encima del paciente, por ejemplo, e incluso del tubo res-
piratorio insertado en la garganta. Pero los incendios en los quir-
fanos tambin son evitables. Si los equipos se asegurasen de que no
hubiera fugas de oxgeno, mantuvieran los niveles de oxgeno en la
concentracin mnima aceptable, minimizasen el uso de antispti-
cos que contengan alcohol e impidieran que el oxgeno llegara al
campo quirrgico, no se produciran incendios. Un poco de prepa-
racin por adelantado tambin podra evitar daos a los pacientes
en caso de producirse un incendio, en especial verificando que todo
el mundo sepa dnde estn las vlvulas de gas, las alarmas y los extin-
tores de incendios. Todas estas medidas podran incorporarse fcil-
mente a una lista de comprobacin.
Pero en comparacin con los grandes asesinos globales que aso-
lan la ciruga, como las infecciones, las hemorragias y la anestesia
mal hecha, los incendios son algo excepcional. De entre las decenas
de millones de intervenciones quirrgicas realizadas cada ao en los
Estados Unidos, parece que slo se produce un incendio en un cen-
tenar de ellas, y slo un nmero minsculo de esos casos acaba en
EL EFECTO CHECKLIST
130
defuncin. En comparacin, son unas 300.000 las intervenciones
quirrgicas que provocan infecciones de lecho quirrgico, y son
ms de 8.000 las muertes asociadas a tales infecciones. Se nos ha
dado muchsimo mejor prevenir los incendios que las infecciones.
Como las comprobaciones necesarias para eliminar los incendios por
completo habran alargado la lista de forma sustancial, tambin se
dejaron aparcadas.
El proceso de toma de decisiones no tena nada de particular-
mente cientfico, y ni siquiera de especialmente coherente. Interve-
nir al paciente equivocado o en el lado del cuerpo que no es tam-
bin es algo sumamente raro. Pero las comprobaciones para prevenir
esos errores son relativamente rpidas y ya han sido aceptadas en
varios pases. Este tipo de errores tambin recibe mucha atencin.
De modo que esas comprobaciones se mantuvieron.
Por el contrario, las comprobaciones pensadas para impedir fallos
de comunicacin abordaban una fuente de fracasos no slo amplia,
sino ampliamente reconocida. Pero estaba lejos de haberse demos-
trado que nuestro enfoque que la gente se presentara formalmente
y hablase brevemente de los aspectos ms importantes del caso
fuera eficaz. La mejora de la labor de equipo era tan fundamental
para marcar una diferencia, no obstante, que estbamos dispuestos
a dejar en la lista esas medidas y probarlas.
Despus de nuestro encuentro londinense, hicimos ms pruebas
a pequea escala, caso por caso. En Londres encargamos a un equi-
po que probase la lista de comprobacin en estado de borrador y
que nos ofreciera sugerencias, y luego le pedimos lo mismo a un equi-
po de Hong Kong. Con cada asalto sucesivo, pareca que habamos
hecho cuanto habamos podido. Tenamos una lista de comproba-
cin que estaba lista para empezar a circular.
La lista de comprobacin final de la OMS para ciruga contena
diecinueve comprobaciones en total. Antes de la anestesia haba
siete. Los miembros del equipo confirman que el paciente o su repre-
sentante han verificado personalmente su identidad y tambin que
haya dado su consentimiento para la intervencin. Se aseguran de
que el lecho quirrgico est marcado y que el pulsioxmetro que
controla los niveles de oxgeno est conectado al paciente y en
marcha. Verifican los medicamentos y las alergias del paciente. Vuel-
ven a comprobar el riesgo de problemas en las vas respiratorias, el
aspecto ms peligroso de la anestesia general, y que est disponible
131
LA PRUEBA
el instrumental adecuado y la asistencia necesaria para hacerlos fun-
cionar. Por ltimo, si existe la posibilidad de que se pierda ms de
medio litro de sangre (o el equivalente en el caso de un nio), com-
prueban que estn listas las vas intravenosas que hagan falta, la san-
gre y los fluidos.
Despus de la anestesia, pero antes de practicar la incisin, vie-
nen siete comprobaciones ms. Los miembros del equipo se asegu-
ran de haberse presentado a todos los dems por su nombre y su fun-
cin. Confirman que todo el mundo tiene claro que se trata del
paciente y del procedimiento correctos (lo que incluye de qu lado
del cuerpo se trata, de la izquierda o la derecha). Confirman que los
antibiticos han sido administrados a tiempo o eran innecesarios.
Comprueban que hayan sido desplegadas todas las imgenes radio-
lgicas necesarias para la intervencin. Y para asegurase de que todo
el mundo ha recibido instrucciones en grupo, hablan sobre los aspec-
tos decisivos del caso: el cirujano informa acerca del tiempo que debe-
ra durar la operacin, la cantidad de hemorragia para la que debera
estar preparado el equipo, y cualquier otra cosa que se debera tener
presente; el equipo de anestesia repasa sus planes y sus dudas, y el
personal de enfermera repasa la disponibilidad de equipos, com-
prueba la esterilidad del instrumental y expone las inquietudes que
pueda haber en relacin con el paciente.
Por ltimo, al final de la intervencin, antes de que el equipo
saque al paciente del quirfano, hay cinco comprobaciones ms. La
enfermera circulante repite verbalmente el nombre del procedi-
miento, comprueba el etiquetado de cualquier muestra de tejidos
destinados al patlogo, si todas las agujas, esponjas e instrumentos
estn en su sitio, y si hay que solucionar algn problema con el ins-
trumental antes del caso siguiente. Todos los miembros del equipo
repasan en voz alta sus planes e inquietudes sobre la recuperacin
del paciente despus de la intervencin, para garantizar que la infor-
macin sea completa y haya sido transmitida con claridad.
Las intervenciones quirrgicas requieren ms de diecinueve pasos,
por supuesto. Pero al igual que los creadores, tratamos de incluir lo
sencillo y lo complejo, con varias comprobaciones muy breves y
muy concretas para garantizar que no se olvidan las tonteras (anti-
biticos, alergias, pacientes equivocados) y unas cuantas comproba-
ciones sobre comunicacin para asegurarnos de que la gente sienta
que trabaja en equipo y para que pueda reconocer aspectos sutiles
EL EFECTO CHECKLIST
132
de la intervencin y trampas potenciales. Por lo menos, sa era la
idea. Pero funcionara y reducira marcadamente los daos causa-
dos a los pacientes? Esa era la pregunta.
Para dar con la respuesta, decidimos estudiar los efectos de la lista
de comprobacin para ciruga sobre la atencin al paciente en ocho
hospitales de todo el mundo. Esa cifra era lo bastante grande como
para producir resultados relevantes a la vez que segua siendo lo bas-
tante manejable como para ajustarse a mi modesto equipo de inves-
tigacin y el pequeo presupuesto que la OMS nos acord. Nos lle-
garon docenas de solicitudes de hospitales deseosos de participar en
el experimento. El delegado de cada hospital tena que hablar ingls:
podamos traducir la lista de comprobacin para los miembros de
la plantilla pero no disponamos de recursos para comunicarnos a
diario con ocho delegados en varios idiomas. El emplazamiento tena
que ser un sitio al que fuera fcil viajar. Recibimos, por ejemplo,
una solicitud entusiasta del jefe de ciruga de un hospital iraqu, y
habra sido fascinante, pero llevar a cabo nuestra investigacin en
una zona de guerra no pareca muy sensato.
Tambin quera que entre los hospitales participantes hubiera
una amplia diversidad, es decir, hospitales de pases ricos, de pa-
ses pobres, y de los que estaban situados entre ambos extremos.
Esta insistencia caus cierta consternacin en el cuartel general de
la OMS. Como explicaron los representantes de la institucin, la pri-
mera prioridad de la OMS, muy legtima, es ayudar a las zonas ms
pobres del mundo, y los elevados costes de pagar por la recoleccin
de datos en los pases ms ricos desviaran recursos de otras partes.
Pero yo haba visto intervenciones en lugares que iban desde la India
rural a Harvard y haba visto fracasos en todos ellos. Crea que la
lista de comprobacin poda suponer una diferencia en cualquier
parte. Y si funcionaba en los pases de ingresos elevados, su xito
podra ayudar a convencer a hospitales ms pobres para adoptarla.
As que acordamos incluir a los ms acaudalados a condicin
de que aceptaran sufragar la mayor parte, si no la totalidad de los
gastos.
Por ltimo, los hospitales tenan que estar dispuestos a permitir
a los observadores medir sus ndices reales de complicaciones, muer-
tes y fallos sistmicos durante la atencin quirrgica, antes y despus
de adoptar la lista de comprobacin. La concesin de este permiso
133
LA PRUEBA
no era una cuestin balad para los hospitales. La mayora de ellos
incluso los que pertenecan al grupo de ingresos ms altos no
tienen ni idea de cules son sus ndices. Un seguimiento estrecho
tena que acabar avergonzando a ms de uno. No obstante, conse-
guimos reunir a ocho hospitales de todo el mundo dispuestos a
probar.
Cuatro de ellos pertenecan a pases de ingresos altos y eran hos-
pitales punteros del planeta: el Centro Mdico de la Universidad
de Washington, en Seattle, el Toronto General Hospital del Cana-
d, el St. Marys Hospital de Londres y el Auckland City Hospital,
el mayor centro hospitalario de Nueva Zelanda. Cuatro de ellos eran
hospitales atareadsimos de pases de ingresos bajos o medios: el Phi-
llipines General Hospital de Manila, que era dos veces ms grande
que los hospitales ms ricos que participaban en el programa; el hos-
pital Prince Hamza de Ammn, Jordania, un nuevo centro construido
para atender a la enorme poblacin de refugiados de Jordania; el
hospital St. Stephens de Nueva Delhi, un hospital benfico urba-
no, y el St. Francis Designated District Hospital de Ifakara, Tanza-
nia, el nico hospital que atiende a una poblacin rural de casi un
milln de personas.
Se trataba de una enorme variedad de hospitales a investigar. Los
gastos anuales en atencin sanitaria de los pases de ingresos altos
llegaban a los miles de dlares por persona, mientras que en la India,
Filipinas y frica Oriental, no superaban cifras de dos dgitos. As,
por tanto, el presupuesto del Centro Mdico de la Universidad de
Washington superior a mil millones de dlares anuales supera-
ba en ms del doble al de Tanzania como pas. Por consiguiente, en
los ocho hospitales seleccionados, la ciruga presentaba grandes dife-
rencias. En un extremo del espectro estaban los que tenan capaci-
dades y tecnologa de vanguardia, que les permitan hacer desde
prostatectomas robotizadas a transplantes de hgado, adems de
cantidades industriales de intervenciones planificadas de bajo ries-
go, muchas veces de ciruga ambulatoria, como operaciones de her-
nia, biopsias de pecho y colocacin de tubos para el drenaje de infec-
ciones crnicas de odo en los nios. En el otro se encontraban
aquellos hospitales forzados por falta de personal y recursos a dar
prioridad a las intervenciones urgentes, como cesreas de urgencia
para madres a punto de morir durante el parto, por ejemplo, o inter-
venciones para reparar lesiones traumticas graves. Incluso cuando
EL EFECTO CHECKLIST
134
los hospitales realizaban las mismas intervenciones apendecto-
mas, mastectomas, la colocacin de una varilla en el interior de
un fmur roto las condiciones eran tan dispares que los procedi-
mientos slo eran idnticos en el nombre. En los hospitales ms
pobres, el instrumental tcnico era escaso, la formacin de los equi-
pos era ms limitada y los pacientes solan llegar en peor estado: con
el apndice reventado, el cncer de pecho dos veces ms grande
y el fmur no slo roto, sino adems infectado.
No obstante, seguimos adelante con nuestras ocho instituciones.
El objetivo, a fin de cuentas, no era comparar unos hospitales con
otros, sino determinar dnde la lista de comprobacin poda mejo-
rar la atencin dispensada, en caso de que as fuera. Contratamos a
coordinadores de investigacin locales para los hospitales y los for-
mamos para recopilar informacin precisa sobre fallecimientos y
complicaciones. Fuimos muy conservadores en relacin a lo que con-
taba como una complicacin. Tenan que ser relevantes: una pul-
mona, un infarto de miocardio, una hemorragia que exigiera regre-
sar al quirfano o emplear ms de cuatro unidades de sangre, la
infeccin documentada de una herida y as sucesivamente. Y la inci-
dencia tena que ser presenciada en el hospital, no relatada de segun-
da mano.
Antes de poner en prctica la lista de comprobacin, recopilamos
datos sobre la atencin quirrgica en hasta cuatro quirfanos de cada
uno de los centros durante unos tres meses. Fue una especie de biop-
sia de la atencin dispensada a los pacientes en hospitales de todo
el mundo. Y los resultados fueron aleccionadores.
De los casi cuatro mil pacientes de ciruga adultos a los que hici-
mos un seguimiento, cerca de cuatrocientos desarrollaron compli-
caciones graves como consecuencia de la ciruga. Cincuenta y seis de
ellos murieron. Casi la mitad de las complicaciones eran infeccio-
nes. Una cuarta parte de ellas tuvo que ver con fallos tcnicos que
exigieron regresar al quirfano para detener una hemorragia o solu-
cionar un problema. Los ndices de complicacin total oscilaban entre
el 6 y el 21 por ciento. Es importante sealar que los quirfanos
que estbamos estudiando tendan a ocuparse de las intervencio-
nes ms complicadas de cada hospital. Las ms sencillas dan lugar
a ndices de lesin ms bajos. Sin embargo, nuestras observaciones
confirmaron lo que habamos supuesto: la ciruga es peligrosa e impli-
ca riesgos, se haga donde se haga.
135
LA PRUEBA
Tambin descubrimos, como sospechbamos que sucedera, abun-
dantes indicios de oportunidades de mejorar en todas partes. Nin-
guno de los hospitales, por ejemplo, tena un procedimiento ruti-
nario para garantizar que los equipos se hubiesen identificado y se
hubiesen preparado para casos con alto riesgo de hemorragia, ni
haba llevado a cabo ninguna clase de sesiones preoperatorias en
equipo para hablar de los pacientes. Hicimos un seguimiento de la
ejecucin de seis medidas de seguridad concretas: el suministro pun-
tual de antibiticos, el uso de un pulsioxmetro, la realizacin de una
estimacin de riesgos formal para la colocacin de un tubo respira-
torio, la confirmacin verbal de la identidad del paciente y del pro-
cedimiento al que va a someterse, la colocacin adecuada de vas
intravenosas para los pacientes que pueden padecer hemorragias
graves y, por ltimo, un recuento completo de las esponjas al final
de la intervencin. Se trata de cosas bsicas, el equivalente quirr-
gico de comprobar los flaps antes de hacer despegar el avin. No
obstante, encontramos lagunas por todas partes. Hasta los mejores
pasaban por alto alguna de estas medidas fundamentales al menos
en un 6 por ciento de las ocasiones, es decir, con uno de cada dieci-
sis pacientes. Y de promedio, los hospitales pasaban por alto una
de ellas en la alarmante proporcin de dos tercios de los pacien-
tes, ya fuera en pases ricos o pobres. En el mundo entero, la aten-
cin quirrgica habitual es as de defectuosa y de incoherente.
Despus, en la primavera de 2008, los hospitales piloto comenza-
ron a poner en prctica nuestra lista de comprobacin quirrgica de
dos minutos y diecinueve pasos. Sabamos que limitarse a dejar una
pila de ejemplares en los quirfanos no iba a cambiar nada. Los direc-
tores de los hospitales se comprometieron a poner en prctica su uso
de forma sistemtica. Hicieron presentaciones no slo para los ciruja-
nos, sino tambin para los anestesistas, enfermeros y dems personal.
Tambin proporcionamos a los hospitales sus datos sobre fallos para
que la plantilla pudiera saber cules eran los problemas que se trata-
ba de abordar. Les entregamos unas diapositivas en PowerPoint y les
dimos la direccin de un par de videos en YouTube, uno de los cuales
mostraba Cmo utilizar la lista de comprobacin de ciruga, y el otro
un poco ms entretenido Cmo no utilizar la lista de compro-
bacin de ciruga, que mostraba lo fcil que es echarlo todo a perder.
Tambin le pedimos a los directores de los hospitales que al prin-
cipio pusieran a prueba la lista de comprobacin en un slo quir-
EL EFECTO CHECKLIST
136
fano, a ser posible durante las intervenciones que fuera a realizar el
cirujano jefe, con la participacin de miembros veteranos de la plan-
tilla anestsica y de enfermera. Sin duda se descubriran errores en
ellas. Cada hospital tendra que adaptar el orden y la redaccin de
la lista de comprobacin a sus prcticas y su terminologa propias.
Varios de ellos estaban utilizando traducciones. Algunos ya haban
hecho saber que queran aadir ms comprobaciones adicionales.
Para algunos hospitales, la lista de comprobacin tambin iba a supo-
ner cambios sistemticos, por ejemplo, almacenar un mayor nme-
ro de suministros antibiticos en los quirfanos. Necesitbamos
que los primeros grupos que utilizasen la lista tuvieran la veterana
y la paciencia suficientes para llevar a cabo las modificaciones nece-
sarias y no rechazar el proceso en su conjunto.
El uso de la lista supona tambin un cambio cultural de gran-
des dimensiones un desplazamiento en la autoridad, la responsa-
bilidad y las expectativas en torno a la atencin quirrgica y los
hospitales tenan que reconocerlo. Habamos calculado que sera
mucho ms probable que las plantillas adoptasen la lista de com-
probacin si vean que sus lderes la aceptaban desde el primer
momento.
Mi equipo y yo nos lanzamos a la carretera y nos repartimos para
visitar los centros piloto mientras se pona en marcha el proyecto lis-
ta de comprobacin. Nunca haba visto realizar intervenciones qui-
rrgicas en tantos entornos diferentes. Los contrastes fueron toda-
va ms crudos de lo que yo haba supuesto y la gama de problemas
era infinitamente ms amplia.
En Tanzania, el hospital estaba a trescientos veinte kilmetros
de la capital, Dar es Salaam, a la que haba que acceder por carre-
teras de tierra, a veces de un solo carril, y durante la estacin de llu-
vias las inundaciones interrumpan los suministros como los medi-
camentos y gases anestsicos, con frecuencia durante semanas
enteras. Haba miles de pacientes de ciruga, pero slo un cirujano
y cuatro anestesistas en la plantilla. Ninguno de los anestesistas tena
titulacin mdica. Las familias de los pacientes proporcionaban la
mayor parte de la sangre para el banco de sangre, y cuando eso no
bastaba, se arremangaban los miembros de la plantilla. Conservaban
los suministros anestsicos administrando sobre todo anestesia espi-
nal, es decir, inyectando medicamentos anestesiantes directamente
137
LA PRUEBA
en el canal medular. As podan llevar a cabo operaciones que a m
nunca se me habran ocurrido que fueran posibles. Reciclaban y
volvan a esterilizar los guantes quirrgicos, utilizndolos una y otra
vez hasta que les salan agujeros. Hasta fabricaban su propia gasa
quirrgica: todas las tardes, las enfermeras y los anestesistas se sen-
taban alrededor de una vieja mesa de madera a la hora del t a cor-
tar rollos de tela de algodn blanca del tamao adecuado para los
casos del da siguiente.
En Delhi, el hospital benfico no se encontraba tan mal como el
centro de Tanzania o los hospitales que haba visto en la India rural.
Tenan ms suministros. Los miembros de la plantilla estaban mejor
entrenados. Pero el volumen de pacientes al que tenan que aten-
der en aquella ciudad de trece millones de habitantes era algo que
desafiaba la comprensin. El hospital dispona de siete anestesistas
completamente formados, por ejemplo, pero tena que llevar a cabo
veinte mil intervenciones quirrgicas al ao. Para darles una idea de
lo absurdo que es eso, les dir que nuestro hospital piloto de Nue-
va Zelanda empleaba a noventa y dos anestesistas para un nmero
de intervenciones quirrgicas parecido. Y no obstante, a pesar de
la falta de instrumental, los cortes de luz, las listas de espera, las
jornadas de catorce horas, o menos quejas de la plantilla de Delhi
que en muchos hospitales estadounidenses que he visitado.
La diferencia tampoco resida slo en el entorno, rico o pobre.
Cada centro tena caractersticas propias. El St. Marys Hospital, por
ejemplo, nuestro centro londinense, era un complejo de edificios
de ladrillo rojo y piedra blanca que tena ms de un siglo y medio,
y se extenda sobre una manzana en Paddington. Alexander Fleming
descubri la penicilina all en 1928. Ms recientemente, bajo la direc-
cin de su jefe de ciruga, Lord Darzi of Denham, el hospital se ha
convertido en un centro pionero internacional en el desarrollo de
mtodos quirrgicos no agresivos y simulaciones quirrgicas. St. Mar-
ys es un hospital moderno, bien equipado, y un punto de atraccin
para los poderosos y acaudalados de Londres: el prncipe Guiller-
mo y el prncipe Harry nacieron all, por ejemplo, y al hijo disca-
pacitado del dirigente del partido conservador, David Cameron, tam-
bin se le atendi all. Pero mal puede decirse que sea un hospital
pijo. Sigue siendo un hospital pblico que pertenece al Servicio
Nacional de Salud, y atiende a todos los britnicos por igual y de for-
ma gratuita.
EL EFECTO CHECKLIST
138
Mientras recorra los diecisis quirfanos del St. Marys, descu-
br que se parecan mucho a los del hospital de Boston donde tra-
bajo: tecnologa de vanguardia actualizada. Pero los procedimien-
tos quirrgicos parecan distintos en todas las etapas del proceso. A
los pacientes se les anestesiaba fuera del quirfano en lugar de den-
tro, y luego se les meta dentro, lo que significaba que habra que
cambiar la primera parte de la lista de comprobacin. Los aneste-
sistas y circulantes no llevaban mascarilla, cosa que a m me pareci
sacrlega, aunque he de reconocer que no est demostrado que sean
necesarias para los miembros de la plantilla que no trabajan en las
inmediaciones de la incisin del paciente. Casi todos los trminos
que empleaban los equipos de ciruga eran desconocidos. Se supo-
na que todos hablbamos ingls, pero haba muchas ocasiones en
las que yo no saba con certeza de qu estaban hablando.
En Jordania, el entorno de trabajo era a la vez reconocible y aje-
no, pero de otro modo. Los quirfanos de Amn tenan cero flori-
turas se trataba de un pas todava en vas de desarrollo y el ins-
trumental era ms viejo y se empleaba muchopero tenan la mayor
parte de las cosas a las que yo, en tanto cirujano, estoy acostumbra-
do. Uno de los cirujanos a los que conoc era iraqu. Haba sido for-
mado en Bagdad y ejerci all hasta que el caos que sigui a la inva-
sin norteamericana en 2003 le oblig a huir con su familia y
abandonar su hogar, sus ahorros y su trabajo. Antes de que Saddam
Hussein, durante los ltimos aos de su rgimen, destruyese el sis-
tema mdico iraqu, Bagdad era uno de los lugares de Oriente Medio
que ofreca mejor atencin mdica. Sin embargo, dijo el cirujano,
ahora Jordania pareca destinada a desempear ese papel y se con-
sideraba afortunado de estar all. Descubr que doscientos mil pacien-
tes extranjeros acuden a Jordania por cuestiones de salud todos los
aos, lo que genera en torno a mil millones de dlares en ingresos
para ese pas.
Lo que no consegua entender, sin embargo, era cmo la estric-
ta separacin de gneros reinante en el pas poda sortearse en los
quirfanos. Recuerdo que el da en que llegu me sent en la terra-
za de un restaurante y me puse a estudiar a la gente que pasaba por
la calle. Los hombres y las mujeres estaban casi siempre separados.
La mayora de las mujeres llevaban la cabeza cubierta. Llegu a cono-
cer a uno de los cirujanos residentes, un joven de casi treinta aos
que fue mi gua durante la visita. Hasta fuimos a ver una pelcula
139
LA PRUEBA
juntos. Cuando supe que tena novia desde haca dos aos y que
ella era licenciada, le pregunt cunto tena que pasar hasta que le
viera el cabello.
Nunca se lo he visto.
Venga, hombre. Nunca?
Nunca.
Haba visto algun que otro mechn. Saba que tena el pelo de
color castao oscuro. Pero incluso en el noviazgo, ms moderno, de
una pareja parcialmente occidentalizada, eso era todo.
En los quirfanos, todos los cirujanos eran varones. La mayora
de los enfermeros eran mujeres. Los anestesistas eran mitad y mitad.
Dadas las jerarquas, me preguntaba si el tipo de trabajo en equipo
prevista en la lista de comprobacin siquiera era posible. En los
quirfanos, las mujeres llevaban pauelos para cubrirse la cabeza.
La mayora de ellas evitaba mirar a los ojos a los hombres. Poco a
poco descubr, no obstante, que no todo era como pareca. Cuando
haca falta, la plantilla no dudaba en dejar de lado las formalida-
des. Presenci una operacin de vescula biliar en la que el cirujano
contamin su guante sin querer mientras ajustaba las luces. l no
se dio cuenta, pero la enfermera s.
Tiene que cambiarse el guante le dijo la enfermera en ra-
be. (Alguien me lo tradujo.)
Est perfectamente dijo el cirujano.
No, no lo est respondi la enfermera. No sea estpido.
Y le oblig a cambiarse el guante.
A pesar de todas las diferencias existentes entre los ocho hospi-
tales, no dej de sorprenderme lo cmodo que uno poda sentirse
en un quirfano, estuviera donde estuviera. En cuanto empezaba
una intervencin, segua tratndose de ciruga. Segua habiendo
un ser humano encima de la mesa, con sus esperanzas y sus miedos
y el cuerpo abierto ante uno, confiado en que se hara lo mejor y de
la mejor manera. Y segua habiendo un grupo de gente esforzn-
dose por trabajar en equipo con suficiente destreza y dedicacin para
merecer esa confianza.
La introduccin de la lista de comprobacin no siempre fue un
camino de rosas. Tuvimos un buen nmero de tropiezos logsticos.
En Manila, por ejemplo, result que slo haba una enfermera para
cada cuatro intervenciones quirrgicas, porque a las enfermeras cua-
lificadas no paraban de contratarlas hospitales estadounidenses y
EL EFECTO CHECKLIST
140
canadienses. A menudo los estudiantes de medicina que las suplan
eran demasiado tmidos para iniciar la lectura de la lista de com-
probacin, as que hubo que persuadir a los anestesistas para que
asumieran esa iniciativa. En Gran Bretaa, a la plantilla le result
difcil averiguar cules eran los cambios necesarios para adaptarla
a sus prcticas concretas.
Exista, adems, una curva de aprendizaje. Por simple que pudie-
ra parecer la lista de comprobacin, si uno est acostumbrado a pres-
cindir de ella, incorporarla a la rutina no siempre es un proceso des-
provisto de fricciones. A veces los equipos se olvidaban de cumplir
con una parte de la lista de comprobacin, sobre todo la firma, antes
de llevarse al paciente del quirfano. Otras veces les resultaba dema-
siado difcil ceirse a ella, pero no porque hacerlo fuese complica-
do; al contrario, la dificultad pareca ser social. A la gente le resul-
taba extrao el simple hecho de pronunciar las palabras, a una
enfermera decir, por ejemplo, que si no se haban administrado los
antibiticos, todo el mundo tena que parar y administrarlos antes
de continuar. Cada persona tiene su estilo en el quirfano, sobre todo
los cirujanos. Algunos son silenciosos, otros son temperamentales y
otros son muy habladores. Muy pocos supieron adaptar inmediata-
mente su estilo a la consulta colectiva incluidos los y las estudian-
tes de enfermera para repasar sistemticamente los planes y sus
posibles resultados.
La presentacin, con sus nombres, de los miembros del equipo
quirrgico y la descripcin de sus responsabilidades, al comienzo de
una jornada de intervenciones quirrgicas, demostr ser un asunto
especialmente controvertido. Desde Delhi a Seattle, el personal de
enfermera pareca agradecerlo mucho, pero a veces a los cirujanos
les molestaba. No obstante, la mayora de ellos cumpla.
La mayora, pero no todos. Nos echaron de quirfanos en todo
el mundo. Esta lista de comprobacin es una prdida de tiempo,
nos decan. En un par de sitios, los directivos de los hospitales qui-
sieron reprender a los cascarrabias y forzarles a utilizarla. Nosotros
tratamos de disuadirlos. Forzar a los pocos obstinados a adoptar la
lista de comprobacin podra provocar una reaccin que quitase las
ganas de utilizarla a otros. Pedimos a los directivos que presentasen
la lista de comprobacin como una simple herramienta que quera-
mos que la gente probara con la esperanza de mejorar sus resulta-
dos. Al fin y al cabo, segua siendo posible que nuestros detractores
141
LA PRUEBA
tuvieran razn, y que la lista de comprobacin resultase no ser sino
un esfuerzo bienintencionado ms sin efectos relevantes de ningu-
na clase.
A pesar de las bolsas de resistencia, al cabo de un mes el proyec-
to de la lista de comprobacin de ciruga estaba en pleno desarro-
llo en todos los quirfanos sometidos a estudio. Continuamos moni-
torizando los datos de los pacientes. Regres a casa a aguardar los
resultados.
Me inquietaba el desenlace del proyecto. Lo que habamos previsto
era examinar los resultados durante un perodo breve, unos tres
meses despus de la introduccin de la lista de comprobacin en
cada centro piloto. De ese modo, cualquier cambio que observra-
mos probablemente sera el resultado de la lista de comprobacin y
no de factores a largo plazo que influyeran sobre la salud o la aten-
cin mdica. Pero me preocupaba que en un perodo tan breve no
pudiera cambiar nada de forma significativa. Estaba claro que en tres
meses los equipos todava estaran cogindole el tranquillo. Quiz
no les habamos dado tiempo suficiente para aprender. Tambin
me preocupaba la escasa entidad de nuestra intervencin . No ha-
bamos suministrado a los hospitales ni instrumental ni material nue-
vo, ni personal, ni recursos clnicos. Los hospitales pobres seguan
siendo pobres, y tenamos que preguntarnos si realmente era posi-
ble mejorar sus resultados sin cambiar todo eso. Lo nico que hab-
amos hecho nosotros era entregarles una lista de una pgina y die-
cinueve apartados y ensearles cmo utilizarla. Habamos trabajado
mucho para asegurarnos de que fuera corta y sencilla, pero quiz la
habamos abreviado y simplificado demasiado, sin incluir suficien-
tes detalles. A lo mejor no deberamos haber escuchado a los gurs
de la aviacin.
Empezaron a llegarnos algunos comentarios alentadores, sin
embargo. En Londres, durante una intervencin de reemplazo de
rodilla realizada por un cirujano que era uno de nuestros crticos ms
duros, la lista de comprobacin logr que los equipos reconocie-
ran, antes de la incisin y el punto de no retorno, que la prtesis de
rodilla que tenan a mano no era de la talla adecuada para el pacien-
te, y que en el hospital no haba ninguna del tamao correcto. El
cirujano se convirti en partidario de la lista de comprobacin en
el acto.
EL EFECTO CHECKLIST
142
En la India, segn descubrimos, la lista de comprobacin condu-
jo al departamento a reconocer un defecto fundamental en su siste-
ma de atencin mdica. El procedimiento habitual era inyectar el anti-
bitico en el rea preoperatoria, antes de intervenir a los pacientes y
meterlos en el quirfano. Pero la lista de comprobacin consigui que
los mdicos se dieran cuenta de que los frecuentes retrasos en el calen-
dario de intervenciones quirrgicas suponan que muchas veces los
efectos del antibitico ya se haban disipado horas antes de practi-
carse la incisin. As que la plantilla del hospital modific su rutina
de acuerdo con la lista de comprobacin y esper hasta que los pacien-
tes estuvieran en el quirfano para administrar el antibitico.
En Seattle, una amiga que se haba unido a la plantilla de ciru-
janos del Centro Mdico de la Universidad de Washington me con-
t lo fcilmente que la lista de comprobacin haba encajado en la
rutina del quirfano.
Pero les estaba ayudando a detectar errores? le pregunt.
Sin duda alguna me contest ella. Haban detectado pro-
blemas con los antibiticos, con el instrumental, se les haban pasa-
do por alto cuestiones imporantes. Pero ms que todo eso, ella pen-
saba que repasar la lista de comprobacin ayudaba al personal a
responder mejor cuando durante la intervencin surgan problemas,
como una hemorragia.
Sencillamente trabajamos mejor en equipo fue su comen-
tario.
Estas historias me infundieron esperanza.
En octubre de 2000 llegaron los resultados. En el proyecto trabaja-
ban conmigo dos becarios de investigacin, ambos residentes en ciru-
ga general. Alex Haynes se haba tomado ms de un ao de vaca-
ciones de los quirfanos para formarse de cara a realizar el estudio
de las ocho ciudades piloto y compilar los datos. Tom Weiser haba
pasado dos aos gestionando el desarrollo del programa de listas de
comprobacin de la OMS, y haba sido el encargado de verificar las
cifras. Un cirujano cardiovascular jubilado, WilliamBerry, era el ter-
cero en verificar todo lo que hacamos. Un da, hacia el final de la
tarde, los tres vinieron a verme.
Esto tienes que verlo me dijo Alex.
Me coloc delante un fajo de listados estadsticos y me fue des-
granando las tablas. Los resultados finales demostraban que el ndi-
143
LA PRUEBA
ce de complicaciones graves para los pacientes de ciruga de todos
los hospitales haba descendido en un 47 por ciento. Los resultados
superaban en mucho lo que nos hubiramos atrevido a imaginar, y
estadsticamente eran todos muy significativos. Las infecciones des-
cendieron casi a la mitad. El nmero de pacientes que tena que
volver al quirfano despus de la primera intervencin quirrgica
por hemorragias u otros problemas tcnicos descendi en un 25 por
ciento. En conjunto, de aquel grupo de casi cuatro mil pacientes, se
habra esperado que cuatrocientos treinta y cinco desarrollasen com-
plicaciones graves en funcin de los datos de los que disponamos
con anterioridad. Pero slo lo hicieron en doscientos setenta y sie-
te. El empleo de la lista de comprobacin haba evitado perjuicios
a ms de ciento cincuenta personas y le haba salvado la vida a vein-
tisiete.
Quiz creern ustedes que me puse a bailar encima de la mesa,
o que ech a correr por los pasillos de los quirfanos gritando: Ha
funcionado! Ha funcionado!. Pero no fue eso lo que hice. Al con-
trario, me puse muy, muy nervioso. Empec a fisgonear entre el mon-
tn de datos en busca de errores o problemas, cualquier cosa que
pudiera desmentir aquellos resultados.
Supongamos, me dije, que la mejora no se deba a la lista de com-
probacin. Quiz, por pura casualidad, los equipos haban tenido
menos casos urgentes y otras operaciones arriesgadas durante la
segunda mitad del estudio y por eso pareca que haban mejorado
los resultados. Alex volvi a repasar las cifras. No era as en realidad.
De hecho, los equipos haban llevado a cabo algunas intervencio-
nes quirrgicas de urgencia adicionales durante la fase de prueba de
la lista de comprobacin que antes. Y la mezcla de tipos de inter-
vencin obsttrica, torcica, ortopdica, abdominal no haba
cambiado.
Supongamos que slo fuera un efecto Hawthorne, es decir, el
efecto de sentirse observado y no una prueba del poder de la lista
de comprobacin. En aproximadamente un 20 por ciento de las inter-
venciones quirrgicas, al fin y al cabo, un investigador haba estado
fsicamente presente en el quirfano recopilando informacin. Qui-
z fuera la presencia del investigador la que haba mejorado la cali-
dad de la atencin. El equipo de investigacin seal, sin embargo,
que los observadores haban estado dentro de los quirfanos desde
el mismo inicio del proyecto, y los resultados no haban dado un
EL EFECTO CHECKLIST
144
salto cualitativo hasta que se introdujo la lista de comprobacin. Es
ms, habamos hecho un seguimiento de las intervenciones quirr-
gicas que haban tenido observador y las que no. Y cuando Alex
volvi a comprobar los datos, los resultados no demostraron otra
cosa: las mejoras haban sido igual de dramticas en el caso de las
intervenciones quirrgicas con observador que en el de las que no
lo haban tenido.
De acuerdo, entonces quiz la lista de comprobacin haba supues-
to una diferencia en algunos lugares, pero quiz slo se tratase de
los centros pobres. No, tampoco result ser ese el caso. El porcen-
taje de partida de complicaciones quirrgicas era, desde luego, ms
baja en los cuatro hospitales de los pases ricos, pero la introduc-
cin de la lista de comprobacin haba reducido en una tercera par-
te las complicaciones graves en los pacientes de esos hospitales, lo
que tambin supone una reduccin muy significativa.
El equipo repas conmigo los resultados de cada uno de los ocho
hospitales, uno por uno. En cada centro, la introduccin de la lista
de comprobacin estuvo acompaada por una disminucin sustan-
cial de las complicaciones. En siete de ocho, el descenso haba sido
un porcentaje de dos cifras.
El efecto era real.
En enero de 2009, el New England Journal of Medicine public nues-
tro estudio. Incluso antes de esa fecha, a medida que bamos dando
a conocer los descubrimientos a los centros piloto empez a correr-
se la voz. Los hospitales del estado de Washington se enteraron de
los resultados de Seattle y empezaron a probar la lista de compro-
bacin ellos mismos. Muy pronto haban formado una coalicin
con las aseguradoras del estado, con Boeing y con el gobernador
para introducir de forma sistemtica la lista de comprobacin
en todo el estado y hacer un seguimiento detallado de los datos.
Entretanto, en Gran Bretaa, a Lord Darzi, el jefe de ciruga del St.
Marys Hospital, lo haban nombrado ministro de sanidad. Cuando
l y el mximo mandatario de la OMS en el pas, sir Liam Donald-
son (que tambin haba apoyado el proyecto desde el principio)
vieron los resultados del estudio, lanzaron una campaa para poner
en prctica la lista de comprobacin a escala nacional.
La reaccin de los cirujanos fue ms desigual. Incluso si el uso
de la lista de comprobacin no requera tanto tiempo como muchos
145
LA PRUEBA
teman es ms, en varios hospitales los equipos informaron de que
les ahorraba tiempo hubo quien objet que el estudio no haba
determinado con claridad cmo la lista de comprobacin produca
unos resultados tan asombrosos. Era cierto. En nuestros ocho hos-
pitales, fuimos testigos de mejoras en la administracin de antibi-
ticos para reducir las infecciones, en el uso de la monitorizacin del
oxgeno durante las intervenciones quirrgicas y en asegurarse de
que los equipos tenan al paciente correcto y el procedimiento correc-
to antes de proceder a realizar una incisin. Pero estas mejoras par-
ticulares no podan explicar por qu haban descendido las compli-
caciones sin relacin aparente, como las hemorragias, por ejemplo.
Suponamos que la clave haba sido la mejora en la comunicacin.
Los sondeos sorpresa realizados al azar a miembros de la plantilla
mientras iban saliendo de un quirfano cuando la lista de compro-
bacin ya estaba en vigor reflejaron, en efecto, un aumento signifi-
cativo en el nivel de comunicacin. Tambin exista una notable corre-
lacin entre las puntuaciones del trabajo en equipo y los resultados
de los pacientes: cuanto ms mejoraba el trabajo en equipo, ms dis-
minuan las complicaciones.
Quiz los datos ms reveladores, sin embargo, estuvieran en la
informacin que nos proporcionaron los participantes. Despus de
tres meses utilizando la lista de comprobacin, ms de doscientos
cincuenta miembros de las plantillas cirujanos, anestesilogos, per-
sonal de enfermera y dems cumplimentaron un sondeo anni-
mo. Al principio, la mayora del personal haba sido escptico. Pero
al final, el 80 por ciento de ellos inform de que la lista de com-
probacin era fcil de utilizar, no requera demasiado tiempo y haba
mejorado la seguridad de la atencin. Y el 78 por ciento haba pre-
senciado en primera persona cmo la lista de comprobacin haba
prevenido errores en los quirfanos.
No obstante, segua coleando cierto escepticismo. Al fin y al cabo,
el 20 por ciento no la encontraba fcil de utilizar, pensaba que reque-
ra demasiado tiempo y tena la impresin de que la seguridad en
la atencin no haba mejorado.
Entonces les preguntamos una cosa ms: Si te estuvieras some-
tiendo a una intervencin quirrgica, querras que se utilizara la lis-
ta de comprobacin?.
El 93 por ciento respondi que s.
8
El hroe en la era
de las listas
de comprobacin
147
Tenemos ante nosotros una oportunidad, no slo en el campo de la
medicina, sino prcticamente en casi todos. Incluso los ms exper-
tos de entre nosotros podemos aprender si identificamos las pautas
de los errores y fallos y si hacemos unas cuantas comprobaciones.
Pero lo haremos? Estamos listos para apuntarnos a esta idea? No
est nada claro.
Tomemos como ejemplo la lista de comprobacin de ciruga. Si
alguien descubriera un frmaco nuevo capaz de reducir las compli-
caciones quirrgicas con una eficacia remotamente semejante a la
de la lista de comprobacin, veramos anuncios de televisin prota-
gonizados por famosos elogiando sus virtudes. Los representantes
de las farmacuticas invitaran a comer a los mdicos para que lo
adoptaran en sus intervenciones. Habra financiacin pblica para
investigar el tema. La competencia se subira al carro y fabricara
versiones ms actualizadas y mejores. Si la lista de comprobacin fue-
se un aparato mdico, veramos a los cirujanos exigirlo a gritos,
haciendo cola delante de los correspondientes stands en los congre-
sos mdicos y acosar a las direcciones de los hospitales para que les
consiguieran uno porque, maldita sea, acaso no les importa a esos
chupatintas ofrecer una atencin de calidad?
Eso fue lo que pas cuando aparecieron los robots quirrgicos,
unas mquinas de control remoto del siglo XXI que valan 1,7 millo-
nes de dlares, que hacan salivar a los cirujanos, y que estaban
diseadas para ayudarles a llevar a cabo intervenciones laparosc-
picas con mayor margen de maniobra y con menos complicaciones.
EL EFECTO CHECKLIST
148
Los robots aumentaron enormemente los costes de la ciruga y has-
ta la fecha slo han mejorado los resultados de modo bastante mar-
ginal en unas pocas intervenciones quirrgicas, en comparacin con
la laparoscopia normal. No obstante, los hospitales de medio mun-
do han invertido billones en ellos.
Pero entretanto, qu pasa con la lista de comprobacin? Bueno,
no es que se le haya hecho caso omiso. Desde que se hicieron pbli-
cos los resultados de la lista de comprobacin de ciruga de la OMS,
ms de una docena de pases entre ellos Australia, Brasil, Canad,
Costa Rica, Ecuador, Francia, Irlanda, Jordania, Nueva Zelanda, las
Filipinas, Espaa y el Reino Unido se han comprometido de for-
ma expresa a introducir alguna versin de la misma en sus hospita-
les, a escala nacional. Algunos estn dando el paso aadido de hacer
un seguimiento de los resultados, lo cual es decisivo para comprobar
que la lista de comprobacin sea puesta en prctica con xito. En los
Estados Unidos, las asociaciones hospitalarias de veinte estados se han
comprometido a hacer otro tanto. A finales de 2009, alrededor de un
10 por ciento de los hospitales estadounidenses haban adoptado la
lista de comprobacin o haban dado pasos para ponerla en prctica,
y a escala mundial lo haban hecho ms de dos mil.
Todo esto es muy alentador. No obstante, los mdicos seguimos
estando muy lejos de abrazar la idea en la prctica. En la mayora
de casos, la lista de comprobacin ha llegado a nuestros quirfanos
desde fuera y de arriba abajo. Ha llegado de la mano de funciona-
rios de sanidad regaones, a los que los cirujanos consideran poco
menos que como el enemigo, o de la mano de responsables cabezo-
tas de la seguridad hospitalaria, que despiertan ms o menos el
mismo cario que la polica en la universidad. A veces es el jefe de
ciruga el que la introduce, lo que significa que nos quejamos por lo
bajini en lugar de armar la de Dios es Cristo. Pero nos irrita, por-
que nos parece una injerencia en nuestro territorio. Este es mi pacien-
te. Y cmo llevo a cabo una intervencin quirrgica es asunto mo.
As que, quin se ha credo esta gente que es para decirme lo que
tengo que hacer?
Ahora bien, si los cirujanos acaban empleando las listas de com-
probacin, qu ms da si lo hacemos sin desbordar alegra? Lo esta-
mos haciendo y eso es lo que cuenta, no?
Pues no necesariamente. En este caso, limitarse a marcar casillas
no es la meta suprema. Abrazar una cultura de la labor en equipo y
149
EL HROE EN LA ERA DE LAS LISTAS DE COMPROBACIN
de la disciplina s lo es. Y si somos capaces de reconocer la oportu-
nidad que se nos ofrece, la lista de comprobacin de dos minutos
de la OMS no es ms que el comienzo. Se trata de un procedimien-
to aislado y muy general que tiene como objetivo detectar unos cuan-
tos problemas comunes a todas las intervenciones quirrgicas; los
cirujanos podramos utilizarla como base para hacer todava ms.
Podramos adoptar, por ejemplo, listas de comprobacin especiali-
zadas para los procedimientos de sustitucin de caderas, o para las
operaciones de pncreas y la reparacin de aneurismas de aorta, exa-
minando cada uno de nuestros procedimientos en busca de los pro-
blemas ms comunes e incorporando comprobaciones destinadas a
ayudarnos a evitarlos. Incluso podramos disear listas de compro-
bacin de urgencia, como lo ha hecho el mundo de la aviacin,
para situaciones no rutinarias, como la parada cardaca descrita
por mi amigo John, cuando los mdicos olvidaron que la causa poda
haber sido una sobredosis de potasio.
Ms all del quirfano, adems, hay cientos, quiz miles de cosas
que hacen los mdicos que son tan peligrosas y propensas al error
como la ciruga. Por ejemplo, el tratamiento de los infartos de mio-
cardio, las apoplejas, las sobredosis, las neumonas, las insuficien-
cias renales y los ataques epilpticos. Y pensemos en la multitud de
otras situaciones que son ms simples y menos funestas slo en apa-
riencia: la evaluacin de un paciente que padece un dolor de cabe-
za, por ejemplo, un dolor extrao en el pecho, un ndulo en un pul-
mn o un bulto en un pecho. Todos entraan riesgo, incertidumbre
y complejidad, y por tanto, contienen pasos que merece la pena con-
signar en una lista de comprobacin y poner a prueba en situacio-
nes rutinarias. Las buenas listas de comprobacin podran llegar a
ser tan importantes para los mdicos y el personal de enfermera
como los buenos estetoscopios (sobre los que hay que decir que, a
diferencia de las listas de comprobacin, nunca se ha demostrado
que hayan supuesto una diferencia en la atencin al paciente). La
pregunta ms difcil que sigue sin respuestaes si la cultura mdi-
ca ser capaz de aprovechar la oportunidad.
El ensayo de Tom Wolfe, Lo que hay que tener, cuenta la historia
de nuestros primeros astronautas y hace un seguimiento de la des-
aparicin de la cultura del piloto inconformista de la dcada de 1950,
tipo Chuck Yeager. Se trataba de una cultura definida por lo incre-
blemente peligroso que era su trabajo. Los pilotos de prueba se abro-
EL EFECTO CHECKLIST
150
chaban a los asientos de unos aviones de una potencia y compeji-
dad apenas controlada, y una cuarta parte de ellos muri en el pues-
to de trabajo. Tenan que estar dotados de capacidad de concentra-
cin, osada, inteligencia y capacidad de improvisacin: o sea, lo
que hay que tener. Pero a medida que se fue acumulando el saber
necesario para controlar los riesgos del pilotaje a medida que se
generalizaron las listas de comprobacin y los simuladores de vue-
lo el peligro fue disminuyendo, se impusieron los valores de la
seguridad y la meticulosidad y el prestigio de estrellas de rock de
los pilotos de prueba se esfum.
Algo parecido est sucediendo en el mundo de la medicina. Tene-
mos los medios quirrgicos, de atencin urgente, de UCIs y
dems para cumplir con las tareas ms complejas y peligrosas
que realizamos con ms eficacia de lo que nunca habamos imagi-
nado. Pero esta situacin choca con la cultura tradicional de la medi-
cina, con su creencia fundamental en que en condiciones de alto ries-
go y complejidad lo que uno desea por parte de los expertos es
audacia: lo que hay que tener, una vez ms. Las listas de comproba-
cin y los procedimientos estandarizados producen la sensacin
opuesta y a mucha gente eso le molesta.
Es absurdo, sin embargo, suponer que las listas de comproba-
cin van a acabar con la necesidad del valor, la inteligencia y la capa-
cidad de improvisacin. La labor mdica es demasiado intrincada e
individual para eso: los buenos mdicos no podrn prescindir de la
audacia propia de los expertos. Y no obstante, tambin deberamos
estar listos para asumir las virtudes de las reglas.
Y eso tambin es cierto en muchos mbitos ajenos a la medicina. La
oportunidad es evidente, y tambin lo es la resistencia. El mundo de
las finanzas es otro ejemplo. Hace poco habl con Mohnish Pabrai,
director gerente de Pabrai Investment Funds en Irving, California.
Es uno de los tres inversores a los que he conocido recientemente que
ha deducido de la experiencia de los mdicos y de los pilotos la nece-
sidad de incorporar listas de comprobacin formales a su trabajo. Los
tres son grandes inversores: Pabrai gestiona carteras por valor de qui-
nientos millones de dlares y Guy Spier es el presidente de Aqua-
marine Capital Management en Zurich, Suiza, un fondo de setenta
millones de dlares. El tercero no quiso que diera su nombre ni que
revelase el tamao del fondo del que es director, pero es uno de los
151
EL HROE EN LA ERA DE LAS LISTAS DE COMPROBACIN
ms grandes del mundo y vale billones. Los tres se consideran value
investors, es decir, inversores que adquieren acciones de empresas poco
reconocidas e infravaloradas. No estn atentos a las fluctuaciones tem-
porales del mercado ni compran en funcin de algn algoritmo infor-
mtico. Se dedican a buscar buenos negocios e invierten a largo pla-
zo. Su objetivo es comprar la Coca Cola antes de que todo el mundo
se d cuenta de que va a convertirse en la Coca Cola.
Pabrai me hizo una descripcin de lo que eso supone. A lo largo
de los ltimos quince aos, ha realizado una o dos inversiones nue-
vas cada trimestre, y ha descubierto que por cada una de las empre-
sas cuyas acciones acaba adquiriendo, hace falta investigar a fondo
diez o ms candidatos potenciales. Las ideas pueden surgir en cual-
quier parte: una valla publicitaria, un artculo de prensa acerca de
propiedades inmobiliarias en Brasil o una revista de minera que
decide hojear por azar. Pabrai lee mucho y curiosea de forma exhaus-
tiva. Mantiene los ojos abiertos para localizar el brillo de un dia-
mante en el barro, el brillo de un negocio a punto de florecer.
Comprueba cientos de posibilidades pero renuncia a la mayora
de ellas tras un somero examen. Casi todas las semanas, sin embar-
go, localiza una que hace que se le acelere el pulso. Parece un nego-
cio infalible. No puede creer que nadie ms la haya descubierto an.
Empieza a pensar que podra ganar decenas de millones de dlares
si juega bien sus cartas, puede que incluso cientos de millones.
Uno entra en modo codicia me dijo. Guy Spier lo llam cere-
bro de cocana. Los neurocientficos han descubierto que la pers-
pectiva de ganar dinero estimula los mismos circuitos cerebrales de
gratificacin que la cocana. Y entonces, dijo Pabrai, es cuando los
inversores serios como l procuran ser muy sistemticos. Se con-
centran en analizar las cosas de forma objetiva y en evitar tanto la
euforia irracional como el pnico. Estudian minuciosamente los infor-
mes financieros de la empresa, investigan sus pasivos y sus riesgos,
examinan la trayectoria del equipo de gestin, sopesan a sus com-
petidores y el futuro del sector al que pertenece, en un intento de
calibrar tanto la magnitud de la ocasin como el margen de segu-
ridad.
El santo patrn de los value investors es Warren Buffet, uno de
los financieros con mayor xito de la historia y uno de los dos hom-
bres ms ricos del mundo, incluso despus de las prdidas que sufri
cuando el crack de 2008. Pabrai ha estudiado todos los negocios
EL EFECTO CHECKLIST
152
realizados por Buffet y su compaa, Berkshire Hathaway, buenos o
malos, y ha ledo todos los libros que ha podido leer al respecto. Has-
ta entreg seiscientos cincuenta mil dlares a una subasta benfica
slo para comer con Buffet.
Warren me dijo Pabrai (y supongo que despus de una comi-
da de seiscientos cincuenta mil dlares el tuteo ya es de rigor)
utiliza una lista de comprobacin mental cuando analiza una posi-
ble inversin. As que eso es ms o menos lo que hizo Pabrai desde
que puso en marcha su fondo. Era disciplinado. Se asegur de tomar-
se su tiempo a la hora de estudiar una empresa. El proceso poda
durar semanas. Y le fue muy bien empleando este mtodo, aunque
descubri que no siempre era as. Tambin cometi errores, algunos
de ellos desastrosos.
No se trataba de errores slo en el sentido de que perdi dinero
u oportunidades de ganarlo por no haber invertido. Eso es algo
que tiene que suceder por fuerza. En la actividad de Pabrai el ries-
go es inevitable. No, se trataba de errores en el sentido de que haba
calculado mal los riesgos, de que haba cometido errores de anli-
sis. Por ejemplo, mirando hacia atrs, se dio cuenta de que se haba
equivocado repetidas veces a la hora de determinar lo apalancadas
que estaban las empresas, es decir, qu parte de su efectivo era real-
mente suya, qu parte era prestado y qu riesgo tenan esas deu-
das. La informacin estaba disponible, pero no la haba estudiado
con suficiente cuidado.
En gran medida, opina l, los errores se produjeron porque no
fue capaz de acallar al cerebro de cocana. Pabrai es un ex inge-
niero de cuarenta y cinco aos. Procede de la India, donde luch con
uas y dientes para llegar a la cima de un sistema educativo feroz-
mente competitivo. Despus logr que le admitieran en la Univer-
sidad de Clemson, en Carolina del Sur, para estudiar ingeniera.
Antes de dedicarse a la inversin, mont una exitosa empresa de tec-
nologa informtica. Todo esto significa que sabe bastante como ser
objetivo y evitar la trampa de la gratificacin instantnea. Pero por
muy objetivo que tratara de ser en lo tocante a una inversin poten-
cialmente emocionante, me dijo, descubri que el cerebro le jugaba
malas pasadas, que se aferraba a las pruebas que confirmaban sus
presentimientos iniciales y que desechaba los indicios de batacazo.
Eso es lo que hace el cerebro.
Te seduce me dijo. Y empiezas a descuidar los detalles.
153
EL HROE EN LA ERA DE LAS LISTAS DE COMPROBACIN
O, en un mercado a la baja, sucede lo contrario. Uno entra en
modo temor, me dijo. Ves a la gente que te rodea perder hasta la
proverbial camisa y empiezas a sobreestimar los peligros.
Tambin descubri que cometa errores a la hora de lidiar con la
complejidad. Una buena decisin requiere examinar tantos aspec-
tos distintos de las empresas y de tantas formas diferentes que, inclu-
so sin el cerebro de cocana, empezaron a escaprsele pautas evi-
dentes. Su lista de comprobacin mental no era lo bastante buena.
Yo no soy Warren, me confes. No tengo un cociente intelectual
de trescientos. Necesitaba un procedimiento que pudiera funcio-
nar para alguien con un coeficiente intelectual normal, as que escri-
bi una lista de comprobacin.
Por lo visto, al propio Buffet podra haberle venido bien tener una.
Pabrai se dio cuenta de que cometa determinados errores de forma
repetida. Entonces fue cuando me di cuenta de que en realidad no
estaba utilizando una lista de comprobacin, coment Pabrai.
As que Pabrai redact una lista de errores que haba constatado,
errores que haban cometido Buffet y otros, adems de los suyos. Ense-
guida recopil docenas de errores diferentes. Luego, con el fin de
evitarlos, dise una lista de comprobaciones correspondiente a los
errores que haba cometido, unos setenta en total. Uno de ellos, por
ejemplo, era un error de Berkshire Hathaway que estudi y que tena
que ver con la adquisicin en 2000 de Cort Furniture, un negocio
de alquiler de mobiliario de Virginia. A lo largo de los diez aos ante-
riores, el volumen de negocios y los beneficios de Cort haban creci-
do de forma impresionante. Charles Munger, el socio de Buffet des-
de haca mucho tiempo, crea que Cort se estaba beneficiando de un
cambio fundamental en la economa norteamericana. Como el entor-
no empresarial se haba vuelto cada vez ms imprevisible, las empre-
sas tenan que poder expandirse y encogerse ms rpidamente que
antes. En consecuencia, cada vez eran ms propensas a arrendar
oficinas en lugar de comprarlas y tambin, como se dio cuenta Mun-
ger, a alquilar el mobiliario. Cort se encontraba en una posicin
perfecta para beneficiarse de aquella tendencia. Todos los dems
aspectos de la empresa daban la talla: tena unas finanzas slidas, una
gestin excelente y as sucesivamente. As que Munger compr. Pero
fue un error. Haba pasado por alto el hecho de que los tres aos de
ganancias previas haban sido el resultado exclusivo del boom dot-
com de finales de los noventa. Cort estaba arrendando mobiliario a
EL EFECTO CHECKLIST
154
centenares de empresas nuevas que de repente dejaron de pagar sus
facturas y se evaporaron cuando el boom se vino abajo.
Munger y Buffet vieron venir la burbuja dot-comdesde mucho
antes me dijo Pabrai. Lo tenan perfectamente claro.
Pero se les escap lo mucho que Cort dependa de ella. Ms tar-
de, Munger calific su compra de acciones de Cort de error macro-
econmico.
En pocas palabras, la capacidad de generar ganancias de Cort
pas de ser considerable a cero durante un tiempo le confes a sus
accionistas.
As que Pabrai aadi a su lista el siguiente punto: al analizar una
empresa, prate y confirma que te has preguntado si los ingresos se
podran haber exagerado o subestimado en funcin de las condi-
ciones particulares del mercado.
Como l, el inversor annimo con el que habl (llammosle Cook)
dise una lista de comprobacin. Pero fue todava ms metdico:
enumer los errores conocidos que pueden ocurrir en cualquier
momento del proceso de inversin, durante la fase de investigacin,
durante el proceso de toma de decisiones, durante la puesta en prc-
tica de la decisin e incluso durante el perodo posterior a la inver-
sin, cuando uno debera estar atento a posibles problemas. Despus
redact listas de comprobacin detalladas para evitar estos errores,
junto con pausas claramente establecidas en las que l y su equipo
de investigacin repasaban los distintos elementos de la lista.
Tiene una Lista de comprobacin de tres das, por ejemplo, que
l y su equipo utilizan al tercer da de plantearse una inversin.
Para entonces, dice la lista de comprobacin, deberan confirmar
que ya han repasado los informes financieros claves de la empresa
candidata durante los diez aos anteriores, lo que incluye la verifi-
cacin de elementos concretos de cada informe y posibles pautas que
se repitan en todos ellos.
Es fcil ocultarse detrs de un informe, pero es muy difcil hacer-
lo detrs de varios me dijo Cook.
Una de las comprobaciones, por ejemplo, exige que los miembros
del equipo verifiquen que han ledo las notas a pie de los informes
sobre flujos de tesorera. Otra se ocupa de que confirmen que han
revisado el informe de riesgos de gestin. Una tercera les pide que
se aseguren de haber comprobado si el flujo de tesorera y los costes
son compatibles con el crecimiento declarado de los ingresos.
155
EL HROE EN LA ERA DE LAS LISTAS DE COMPROBACIN
Se trata de algo muy elemental me dijo. Slo hay que fijar-
se! Te asombrara la frecuencia con que la gente se olvida de hacer-
lo. Piensa en la debacle de Enron. Con slo echar un vistazo a los
informes financieros, la gente podra haberse dado cuenta de que
aquello era un desastre.
Me habl de una inversin que estuvo estudiando que pareca ser
de lo ms prometedora. El cerebro de cocana estaba desatado.
Result, sin embargo, que los directivos de la empresa, que haban
estado convenciendo a los inversores potenciales de lo estupendo
que era su negocio, haban vendido discretamente todas las accio-
nes que posean. La empresa estaba a punto de venirse abajo y los
compradores que se estaban subiendo al carro no tenan la menor
idea de que era as. Pero Cook haba incluido en su lista de com-
probacin de tres das una casilla que garantizaba que su equipo revi-
saba la letra pequea del informe oficial de los activos financieros
de la empresa, y descubri el secreto. Cuarenta y nueve veces de cada
cincuenta, me dijo, no hay sorpresas. Pero de repente aparece algo.
La lista de comprobacin no le dice a uno lo que tiene que hacer,
me explic. No es una frmula. Pero ayuda a ser todo lo inteligen-
te que es posible durante cada una de las fases del proceso y garan-
tiza que uno dispone de la informacin crtica que necesita cuando
la necesita, que se sea sistemtico a la hora de tomar decisiones y que
se haya hablado con toda la gente con la que se tiene que hablar. Con
una buena lista de comprobacin a mano, estaba convencido de
que l y sus socios tomaban las mejores decisiones que podan tomar
unos seres humanos. Y como resultado, tambin estaba convencido
de que podan vencer al mercado con ciertas garantas.
Le pregunt si no se estara engaando a s mismo.
Quiz dijo l. Pero me lo tradujo al lenguaje de la ciruga.
Cuando los cirujanos se aseguran de lavarse las manos o de hablar
con todos los miembros del equipo (le haba enseado la lista de
comprobacin quirrgica) mejoran sus resultados sin que haya nin-
gn aumento en su destreza. Eso es lo que estamos haciendo nos-
otros cuando recurrimos a la lista de comprobacin.
Cook no quiso hablar de resultados concretos su fondo no reve-
la pblicamente sus ganancias, pero me dijo que ya haba verifi-
cado que la lista de comprobacin le aseguraba mejores resultados.
Haba puesto en marcha el proceso de la lista de comprobacin a
comienzos de 2008 y, como mnimo, parece que pudo sortear el colap-
EL EFECTO CHECKLIST
156
so econmico que vino despus sin consecuencias desastrosas. Otros
dicen que a su fondo le ha ido todava mejor y que ha superado a la
competencia. No est claro en qu medida puede atriburse ningu-
no de sus xitos a la lista de comprobacin; al fin y al cabo, slo lle-
va dos aos utilizndola. De lo que segn Cook no hay duda algu-
na, sin embargo, es que en un perodo de enorme inestabilidad la
lista de comprobacin le proporcion a su equipo al menos una ven-
taja adicional e imprevista sobre los dems: la eficacia.
Cuando introdujo por primera vez la lista de comprobacin, Cook
dio por hecho que ralentizara a su equipo, al aumentar el tiempo
y el trabajo necesarios para tomar las decisiones de inversin. Esta-
ba dispuesto a pagar ese precio. Los beneficios resultantes de come-
ter menos errores parecan obvios. Y de hecho, utilizar la lista de
comprobacin hizo aumentar inicialmente el tiempo invertido. Pero
le sorprendi descubrir que, a fin de cuentas, lograron evaluar muchas
ms inversiones en mucho menos tiempo.
Antes de la lista de comprobacin, me dijo Cook, a veces hacan
falta semanas y multitud de reuniones para decidir con qu detalle
investigar una determinada empresa. Se trataba de un proceso aza-
roso y de duracin imprevisible, porque cuando la gente invierte
un mes en investigar la viabilidad de una empresa, acaba invirtien-
do en ella. Despus de utilizar la lista de comprobacin de tres das,
sin embargo, l y su equipo descubrieron que podan decidir de
forma sistemtica qu candidatos vala la pena seguir analizando y
cules no. El proceso se volvi ms riguroso pero tambin ms rpi-
do, me dijo. Decidamos pronto, y pasbamos al siguiente.
Pabrai y Spier, el inversor de Zurich, hicieron el mismo descu-
brimiento. Hasta entonces, Spier haba empleado a un asesor de
inversiones. Pero ya no le necesitaba, me dijo. Pabrai llevaba alre-
dedor de un ao trabajando con una lista de comprobacin. Desde
entonces su fondo haba aumentado en ms de un cien por cien.
No era posible que se debiera exclusivamente a la lista de compro-
bacin. Pero al poner en prctica la lista de comprobacin se dio
cuenta de que poda tomar decisiones de inversin de forma mucho
ms rpida y metdica. Cuando a finales de 2008 los mercados se
desplomaron y los accionistas, aterrorizados, se desprendieron de
sus acciones, aparecieron muchas oportunidades de negocio. Y en
un solo trimestre logr investigar a ms de cien empresas y aadir
diez de ellas a la cartera de su fondo. Sin la lista de comprobacin,
157
EL HROE EN LA ERA DE LAS LISTAS DE COMPROBACIN
me coment Pabrai, no hubiera podido realizar ms que una peque-
a parte de esa labor analtica ni habra tenido la confianza para
recurrir a ella. Un ao despus, sus inversiones haban subido en
una media de un 160 por ciento. No haba cometido un solo error.
Lo que a m me asombra de las experiencias de estos inversores
no es slo las pruebas que aportan para demostrar que las listas de
comprobacin pueden funcionar tan bien en el mundo de las finan-
zas como en el de la medicina; es que, tambin en este caso, la
adopcin de las listas ha sido muy lenta. En el negocio financiero,
todo el mundo busca la forma de superar al competidor. Si a alguien
le va bien, la gente se echa encima de l como hienas famlicas
para averiguar cmo lo ha hecho. Casi todas las ideas para ganar
hasta una pequea cantidad suplementaria de dinero invertir en
empresas de Internet, comprar paquetes de hipotecas fraccionadas
acaban siendo devoradas de forma casi instantnea por las gigan-
tescas fauces del universo financiero. Todas las ideas menos una:
las listas de comprobacin.
Le pregunt a Cook cunto inters han mostrado otros financie-
ros por lo que ha estado haciendo durante estos dos ltimos aos.
Me dijo que ninguno, si bien eso no es del todo cierto. La gente se ha
interesado mucho por lo que ha estado comprando y cmo, pero en
cuanto la palabra lista de comprobacin sale de su boca, se esfuman.
Le ha costado vender la idea incluso dentro de su propia empresa.
La primera reaccin de todo el mundo fue negativa. A mi gen-
te le cost meses hasta que por fin se dieron cuenta de su valor
dijo.
Incluso en la actualidad, no todos sus socios estn de acuerdo con
este enfoque y no emplean la lista de comprobacin para tomar deci-
siones cuando l est ausente.
Me parece increble que otros inversores no se hayan molesta-
do siquiera en probarla. Algunos han mostrado curiosidad, pero
nadie se ha animado a hacerlo.
Es posible que esta resistencia sea una reaccin inevitable. Hace algu-
nos aos, Geoff Smart, un doctor en psicologa, emprendi un pro-
yecto de investigacin muy revelador en la universidad de Clare-
mont. Hizo un estudio de cincuenta y un inversores de capital riesgo:
gente que realiza inversiones multimillonarias de alto riesgo en
empresas nuevas y sin consolidar. Su trabajo no se parece en nada
EL EFECTO CHECKLIST
158
al de los gestores de inversiones como Pabrai, Cook y Spier, que
invierten en empresas consolidadas con trayectorias e informes finan-
cieros oficiales a los que se puede acceder pblicamente. Los inver-
sores de capital riesgo apuestan por empresarios enloquecidos, jve-
nes de cabellos grasientos que lanzan ideas que pueden ser poco ms
que garabatos sobre una hoja de papel o toscos prototipos que ape-
nas funcionan. Pero as es como empezaron Google y Apple, y los
inversores de capital riesgo creen desesperadamente que ellos pue-
den descubrir el prximo equivalente y ser sus propietarios.
Smart estudi concretamente la forma que esa gente tena de
tomar sus decisiones ms difciles, cuando tenan que decidir si
darle dinero a un empresario o no. Uno imaginara que eso depen-
de sobre todo de si la idea del emprendedor es buena o no. Pero
por lo visto descubrir una buena idea no es tan difcil. Encontrar a
un empresario capaz de llevar a la prctica una buena idea, sin embar-
go, es harina de otro costal. Se necesita a alguien capaz de hacer
pasar la idea del estado de propuesta al de realidad, trabajar duran-
te largas horas, construir un equipo, superar la presin y los reve-
ses, manejar por igual los problemas tcnicos y los problemas huma-
nos, y perseverar durante aos sin distraerse ni volverse loco. Esas
personas escasean de verdad y es muy difcil identificarlas.
Smart identific media docena de maneras mediante las que los
inversores de capital riesgo a los que estaba investigando decidan
si haban encontrado a esa persona. En realidad se trataba de for-
mas de pensar. A una de esas categoras de inversionista la llam
los crticos de arte. Estos inversores evaluaban a los emprendedo-
res casi al primer golpe de vista, del mismo modo que un crtico de
arte juzga la calidad de un cuadro: de forma intuitiva y sobre la
base de una larga experiencia. Las esponjas invertan ms tiempo
en recopilar informacin sobre sus candidatos y se empapaban de
todo lo que podan a partir de entrevistas, visitas in situ, referencias
y dems. Despus se dejaban llevar por cualquiera que fuese su impre-
sin visceral. Como le dijo a Smart uno de estos inversores, lo suyo
consista en decidir a base de tontear.
Los fiscales interrogaban de forma agresiva a los emprende-
dores, ponindolos a prueba con preguntas difciles sobre sus cono-
cimientos e indagando en cmo se enfrentaran a situaciones hipo-
tticas. Los pretendientes se esforzaban ms por cortejar a la gente
que por evaluarla. Los Terminator consideraban que todo ese es-
159
EL HROE EN LA ERA DE LAS LISTAS DE COMPROBACIN
fuerzo estaba condenado al fracaso y se saltaban la fase de evalua-
cin. Simplemente compraban las ideas que les parecan mejores,
despedan a los empresarios que consideraban incompetentes y con-
trataban a otros para sustituirlos.
Despus estaban aquellos inversores a los que Smart llamaba pilo-
tos de aviacin. Estos enfocaban la tarea de forma metdica y se
basaban en listas de comprobacin. Iban incorporando comproba-
ciones concretas al proceso sobre la base del estudio de los errores
pasados y de las lecciones que aprendan de los dems. Se obliga-
ban a s mismos a ser disciplinados y a no saltarse ningn paso, inclu-
so cuando encontraban a alguien que saban intuitivamente que
era un candidato serio.
Despus Smart hizo un seguimiento del xito de los inversores
de capital riesgo a lo largo de un determinado perodo de tiempo.
No haba duda alguna sobre cul de los estilos era el ms eficaz, y a
estas alturas ustedes deben de haber adivinado cul es. Fueron los
pilotos de aviacin con diferencia. Quienes adoptaron el enfoque
basado en listas de comprobacin tenan una probabilidad del 10
por ciento de tener que despedir ms adelante a los empresarios por
incompetencia o de concluir que su evaluacin inicial haba sido poco
precisa. Las probabilidades de que les sucediera lo mismo a los dems
eran de un 50 por ciento.
Los resultados se plasmaron tambin en sus ganancias. Los pilo-
tos de aviacin tenan un rendimiento medio del 80 por ciento sobre
las inversiones estudiadas, mientras que el de los dems era de un
35 por ciento o menos. No puede decirse que los dems hubieran
fracasado: despus de todo, la experiencia cuenta. Pero a aquellos
que aadieron listas de comprobacin a su experiencia les fue con-
siderablemente mejor.
El descubrimiento ms interesante fue que, a pesar de las des-
ventajas, la mayora de los inversores de capital riesgo eran o cr-
ticos de arte o esponjas: tomaban decisiones de forma intuitiva y
no mediante anlisis sistemticos. Slo uno de cada ocho adoptaba
el enfoque de los pilotos de aviacin. Quizs lo que ocurra es
que los dems no saban del modo de pensar de los pilotos de avia-
cin. Pero parece que el hecho de saberlo no result en una gran
diferencia. Smart public los resultados de su estudio hace ms de
una dcada. Despus se dedic a explicarlos en un best-seller titu-
lado Who. Pero cuando le pregunt, ahora que la informacin es
EL EFECTO CHECKLIST
160
del dominio pblico, si la proporcin de grandes inversores que ha
adoptado el enfoque ms ordenado, basado en listas de comproba-
cin, ha aumentado de forma manifiesta, me contest: No. Todo
sigue igual.
Obviamente, las listas de comprobacin no nos gustan. Exigen
minuciosidad. No son divertidas. Pero no creo que se trate de una
simple cuestin de pereza. Cuando la gente les da la espalda no
slo para salvar vidas sino tambin para ganar dinero, tiene que
tratarse de algo ms profundo y ms visceral. De algn modo, utili-
zar una lista de comprobacin nos parece indigno y nos avergen-
za. Se opone a creencias profundamente arraigadas sobre cmo las
personas verdaderamente admirables (aquellos en los que aspira-
mos a convertirnos) se enfrentan a situaciones muy complejas en
las que hay mucho en juego. Las personas verdaderamente admi-
rables son audaces. Improvisan. No recurren a protocolos y listas
de comprobacin.
Puede que tengamos que actualizar nuestro concepto del heros-
mo.
La lista de comprobacin de ciruga de la OMS se public el 14 de
enero de 2009. Se dio la casualidad de que al da siguiente, el vue-
lo 1549 de US Airways despeg del aeropuerto de La Guardia de
Nueva York con ciento cincuenta y cinco personas a bordo y choc
contra una bandada de gansos sobre el cielo de Manhattan; los dos
motores se averiaron y hubo que hacer un aterrizaje forzoso en el ro
Hudson, que estaba helado. El hecho de que no se perdiera una
sola vida indujo a la prensa a bautizar el incidente como el mila-
gro del Hudson. Un tcnico de la Junta de Seguridad en el Trans-
porte Nacional dijo que aquel vuelo pasara a la historia como el
amerizaje de mayor xito de la historia de la aviacin. El capitn
Chesley B. Sully Sullenberger III, de cincuenta y siete aos de edad
y ex piloto de las fuerzas areas con veinte mil horas de vuelo a sus
espaldas, fue aclamado en el mundo entero.
El titular del New York Times fue: Un tranquilo hroe de la avia-
cin se convierte en el nuevo Capitn Amrica. ABC News le llam
el hroe del ro Hudson. La prensa alemana elogi a Der Held
von New York, la francesa le calific como Le Nouveau Hros de
lAmerique, y la de lengua espaola le denomin El hroe de Nue-
va York. El presidente George W. Bush llam por telfono a Sullen-
EL HROE EN LA ERA DE LAS LISTAS DE COMPROBACIN
berger para darle las gracias en persona, y el presidente electo Barack
Obama le invit a l y a su familia a asistir a su inauguracin, que
iba a tener lugar cinco das ms tarde. Los fotgrafos destrozaron
el csped de su casa en Danville, California, intentando obtener
una imagen de su mujer y de sus hijos adolescentes. Le recibieron
con un desfile y una propuesta de escribir un libro a cambio de tres
millones de dlares.
Sin embargo, a medida que fueron filtrndose los datos acerca
de los procedimientos y las listas de comprobacin que se haban uti-
lizado, sobre el sistema informatizado de vuelo que ayud a plane-
ar hasta llegar al agua, sobre el copiloto que comparti con l las res-
ponsabilidades de vuelo y sobre la tripulacin de la cabina que
gestion la evacuacin de forma asombrosamente veloz, el gran pbli-
co empez a tener sus dudas acerca de quin era exactamente el
hroe. Como no dej de repetir una y otra vez el propio Sullenber-
ger desde su primera entrevista: Quiero dejar clara una cosa aho-
ra mismo: fue un xito de toda la tripulacin. El desenlace, dijo,
haba sido consecuencia de la labor de equipo y de atenerse a los pro-
cedimientos establecidos en una medida al menos tan importante
como cualquier habilidad personal que pudiera haber tenido l.
Bah, eso no es ms que la modestia del hroe tranquilo, segui-
mos insistiendo. Al mes siguiente, cuando toda la tripulacin, com-
puesta por cinco personas, no slo Sullenberger, se present en Nue-
va York para recibir las llaves de la ciudad y ofrecer entrevistas
exclusivas a todas las cadenas de televisin, adems de ser aplau-
didos en pie por un pblico de setenta mil personas en el estadio del
Super Bowl de Tampa Bay, ya se poda percibir cmo la prensa haba
decidido enfocar el asunto. No queran hablar de procedimientos
ni de labor de equipo. Queran hablar de Sully utilizando su expe-
riencia como piloto de planeadores cuando era cadete de la acade-
mia de las Fuerzas Areas.
De eso hace mucho tiempo dijo Sullenberger, y esos pla-
neadores son muy diferentes a un avin de pasajeros moderno. Creo
que aquella experiencia tiene poco que ver.
Era como si sencillamente fusemos incapaces de procesar toda
la realidad de lo que haba hecho falta para salvar a la gente que
iba a bordo de aquel avin.
El aparato era un Airbus A320 de construccin europea con dos moto-
res a reaccin, uno en cada ala. El avin despeg a las 15:25 de una
161
EL EFECTO CHECKLIST
162
tarde fra pero despejada rumbo a Charlotte, Carolina del Norte,
con el primer oficial Jeffrey Skiles al mando y Sullenberger ofician-
do de copiloto. Lo primero que hay que tener en cuenta es que con
anterioridad a ese viaje, Skiles y Sullenberger no haban volado nun-
ca juntos. Los dos tenan, sin embargo, una experiencia tremenda.
Skiles tena casi tantas horas de vuelo como Sullenberger y haba sido
comandante de vuelo de Boeing 737 hasta que un recorte de plan-
tilla le oblig a colocarse en el asiento de la derecha y reciclarse para
pilotar el A320. Tanta experiencia puede parecer un dato muy bue-
no, pero no necesariamente es as. Imagnense que dos abogados
muy experimentados pero que no se conocen se encuentran para
ocuparse de su caso en el primer da del juicio. O a dos entrenado-
res de ftbol completamente desconocidos el uno para el otro salien-
do al campo para dirigir a un equipo durante un partido de cam-
peonato. Las cosas podran ir muy bien, pero lo ms probable es que
fueran mal.
Sin embargo, antes de que los pilotos pusieran en marcha los
motores de la nave, siguieron los pasos marcados por una discipli-
na estricta, de esas que la mayora de las dems profesiones evitan.
Repasaron sus listas de comprobacin. Se aseguraron de haberse
presentado el uno al otro y tambin a la tripulacin de cabina. Repa-
saron el plan de vuelo, discutieron las vicisitudes que pudieran sur-
gir y el modo en que afrontaran los problemas en caso de haber-
los. Y al observar esta disciplina tomndose esos pocos minutos
no slo se aseguraron de que el avin estaba en condiciones de via-
jar sino que tambin se transformaron a s mismos en un equi-
po, un equipo preparado sistemticamente para afrontar lo que le
echasen.
No creo que seamos conscientes de lo fcil que a Sullenberger y
Skiles les habra resultado pasar de esos preparativos y haber sim-
plificado las cosas ese da. Las tripulacin tena un total de ciento
cincuenta aos de experiencia conjunta, ciento cincuenta aos repa-
sando una y otra vez sus listas de comprobacin, practicndolas en
simuladores de vuelo y estudiando las actualizaciones anuales. Esta
rutina poda parecer absurda la mayor parte del tiempo. Ninguno
de ellos se haba visto envuelto ni una sola vez en un accidente de
aviacin. Y tenan plena confianza en que iban a terminar sus carre-
ras sin haberse visto envueltos en uno. Consideraban que las posi-
bilidades de que algo saliera mal eran bajsimas, mucho menores
163
EL HROE EN LA ERA DE LAS LISTAS DE COMPROBACIN
de las que se nos presentan en el mundo de la medicina, la inver-
sin, la abogaca o cualquier otro mbito profesional. No obstante,
repasaron sus listas de comprobacin atentamente.
No tena necesariamente que haber sucedido as. En poca tan
reciente como la dcada de 1970, algunos pilotos de aviacin seguan
mostrndose de lo ms displicentes en lo tocante a sus preparati-
vos, por muy cuidadosamente diseados que estuvieran. Nunca he
tenido el menor problema, solan decir, o En marcha, est todo
perfectamente. O tambin: Yo soy el capitn. Esta es mi nave. Y
me ests haciendo perder el tiempo. Pensemos, por ejemplo, en el
infausto desastre de 1977 en Tenerife, el accidente ms mortfero de
la historia de la aviacin. Dos aviones de pasajeros Boeing 747 cho-
caron a gran velocidad entre la niebla en una pista de aterrizaje de
las Islas Canarias, matando a las quinientas treinta y ocho personas
que iban a bordo. El capitn de uno de los aviones, un vuelo de KLM,
malinterpret las instrucciones de los controladores areos dicin-
dole que no tena permiso para despegar, e hizo caso omiso al segun-
do de a bordo, que se haba dado cuenta de que las instrucciones
eran poco claras. De hecho, en la misma pista haba un vuelo de
Pan American despegando en direccin contraria.
No ha recibido autorizacin para despegar ese Pan American?
le pregunt el segundo de a bordo al capitn.
S, claro insisti el capitn mientras se internaba en la pista.
El capitn se haba equivocado. El segundo de a bordo lo presin-
ti. Pero no estabanpreparados para aquello. No habandado los pasos
necesarios para convertirse en un equipo. La consecuencia fue que el
segundo de a bordo nunca consider que tena el permiso, ni mucho
menos la obligacin, de detener al capitn y aclarar la confusin. Al
contrario, permiti al capitn seguir adelante y matarlos a todos.
Lo que a la gente le asusta de observar protocolos es su rigidez.
Se imaginan a s mismos como unos autmatas ciegos, con la cabe-
za metida en una lista de comprobacin, incapaces de asomarse al
parabrisas y lidiar con el mundo real que tienen delante. Pero lo
que uno descubre cuando una lista de comprobacin est bien hecha
es todo lo contrario. La lista de comprobacin permite quitarse de
encima la parte ms tonta, las cosas rutinarias de las que no tendra
que ocuparse el cerebro (Estn listos los controles del timn de pro-
fundidad? Se le administraron a tiempo los antibiticos a la pacien-
te? Han vendido los directivos todas sus acciones? Estamos todos
EL EFECTO CHECKLIST
164
en la misma pgina?) para dejar que se concentre en las cosas dif-
ciles (Dnde tenemos que aterrizar?).
Estos son los detalles de una de las mejores listas de comproba-
cin que he visto jams, para el supuesto de que falle el motor duran-
te el vuelo de un aeroplano Cessna de un solo motor; se trata de la
misma situacin del vuelo de US Airways, pero con un solo piloto.
Se reduce a seis pasos clave que no hay que saltarse para volver a
poner en marcha el motor, como asegurarse de que la vlvula de cie-
rre del combustible est en la posicin ABIERTA y activar el inte-
rruptor de la bomba de combustible de refuerzo. Pero el paso ms
fascinante de la lista es el primero: PILOTE EL AVIN. Como a
veces los pilotos se desesperan al intentar volver a poner en marcha
el motor, agobiados por la sobrecarga cognitiva que conlleva averi-
guar lo que puede haber fallado, se olvidan de esta tarea elemen-
tal: PILOTE EL AVIN. Eso no es rigidez. Es asegurarse de que todo
el mundo tenga las mximas posibilidades de sobrevivir.
Unos noventa segundos despus de despegar, el vuelo 1549 de US
Airways estaba alcanzando los novecientos quince metros de altura
cuando de repente se cruz con los gansos. El avin se encontr
con ellos de forma tan sbita que la reaccin inmediata de Sullen-
berger fue agacharse. El ruido que hicieron al golpear el parabrisas
y los motores fue lo bastante sonoro como para que quedara regis-
trado en la grabadora de voz de la carlinga. Como luego sealaron
los noticiarios, los aviones han chocado con aves en miles de oca-
siones sin que se produjera ningn incidente. Pero que choquen
con los dos motores no es algo comn. Y, en cualquier caso, los moto-
res a reaccin estn preparados para la mayora de aves. Los gansos
canadienses, sin embargo, son ms grandes que la mayora de las
aves; a menudo pesan cuatro kilos y medio o ms, y no hay ningn
motor que pueda con ellos. Al contrario, los motores a reaccin estn
diseados para apagarse automticamente cuando se tragan uno,
para no explotar ni arrojar metralla a las alas o a los pasajeros. Eso
es precisamente lo que hicieron los motores del A320 cuando topa-
ron con la ms extraa de las situaciones extraas: al menos tres gan-
sos en los dos motores. Se apagaron inmediatamente.
En cuanto ocurri tal cosa, Sullenberger tom dos decisiones fun-
damentales: la primera fue hacerse cargo del aparato, y la segunda,
aterrizar en el ro Hudson. En el momento, le pareci evidente que
165
EL HROE EN LA ERA DE LAS LISTAS DE COMPROBACIN
deba tomar ambas decisiones y las tom de forma casi instintiva. En
menos de un minuto, tambin qued claro que el avin no haba
cogido velocidad suficiente para llegar a La Guardia o a la pista de
aterrizaje en Teterboro, New Jersey, como le propuso el control de
trfico areo. En cuanto a hacerse cargo del avin, tanto l como Ski-
les tenan dcadas de experiencia, pero Sullenberger tena muchas
ms horas de vuelo con el A320. Todos los puntos de referencia cla-
ve con los que haba que evitar chocar los rascacielos de Manhat-
tan, el puente George Washington estaban a su izquierda. Y Ski-
les adems acababa de completar su formacin para situaciones de
emergencia y estaba familiarizado desde haca menos tiempo con las
listas de comprobacin que iban a hacerles falta.
Mi aparato dijo Sullenberger utilizando el lenguaje oficial
mientras colocaba las manos sobre los mandos.
Tu aparato fue la respuesta de Skiles. No haba discusin posi-
ble acerca de lo siguiente que haba que hacer.
Los preparativos de los pilotos los haban convertido en un equi-
po. Sullenberg se puso a buscar el punto de aterrizaje ms cercano y
ms seguro posible. Skiles se ocup de la lista de comprobacin sobre
fallos motores y de ver si poda volver a ponerlos en marcha. De no
ser por la voz informatizada del sistema de alarma de proximidad a
tierra, que deca: Suba. Suba. Suba. Suba, la cabina estaba prctica-
mente en silencio mientras cada uno de los pilotos se concentraba en
sus tareas y observaba al otro en busca de seales para coordinarse.
Ambos hombres desempearon papeles decisivos. Tratamos a los
copilotos como si fueran superfluos, elementos de apoyo a los que
se les asignan unas pocas tareas para que tengan algo que hacer. Pero
dada la complejidad de las aereonaves modernas, son tan funda-
mentales para el xito de un vuelo como lo es un anestesilogo en
una intervencin quirrgica. El piloto y el copiloto se turnan a los
mandos, en el manejo del instrumental de vuelo y en las responsa-
bilidades de la lista de comprobacin; cuando falla algo no est nada
claro quin tiene el trabajo ms difcil de los dos. Al avin slo le
quedaban tres minutos y medio de capacidad planeadora. Ese era
el plazo que tena Skiles para asegurarse de que haba hecho todo
lo posible para volver a poner en marcha los motores a la vez que
preparaba el aparato para el amerizaje si eso no fuera viable. Pero
los pasos necesarios para volver a poner en marcha un motor sue-
len requerir ms tiempo. Tena que tomar varias decisiones.
EL EFECTO CHECKLIST
166
Mientras caan en picado, consider que su mejor oportunidad
de sobrevivir consista en conseguir volver a poner en marcha un
motor. As que decidi concentrarse casi completamente en la lista
de comprobacin de los fallos motores y repasarla lo ms rpida-
mente posible. Desconoca la magnitud de los daos en los moto-
res, pero recuperar uno, aunque slo fuera de forma parcial, basta-
ra para llevar el aparato hasta un aeropuerto. Finalmente, Skiles
consigui reencender con xito ambos motores, algo que, segn
declararon ms tarde los investigadores, era muy asombroso tenien-
do en cuenta el tiempo de que disponan, y que les result difcil
reproducir en simuladores de vuelo.
Pese a ello, no se olvid del proceso de amerizaje. No tena tiem-
po para hacer todo lo que deca la lista de comprobacin. Pero envi
las seales de socorro, y se asegur de que el avin estaba correcta-
mente configurado para un amerizaje de urgencia.
Estn desplegados los alerones? pregunt Sullenberger.
Alerones desplegados contest Skiles.
Sullenberger se concentr en ir planeando hasta llegar a la super-
ficie del agua. Pero ni siquiera en esto estaba solo, ya que, como sea-
l ms tarde el periodista y piloto William Langewiesche, el sistema
de control de vuelo por cables elctricos del aparato estaba disea-
do para asistir a los pilotos para planear perfectamente sin necesidad
de que estos tuvieran habilidades extraordinarias. Elimin la deriva
y el tambaleo. Coordin de forma automtica el timn con las alas y
le marc a Sullenberger un punto verde en la pantalla para el des-
censo ptimo. Y mantuvo el ngulo ideal para tomar impulso a la vez
que impeda que el avin adoptase accidentalmente ngulos radi-
cales que le habran hecho perder capacidad planeadora. El siste-
ma le dejaba libre para concentrarse en otras tareas fundamentales,
como encontrar un punto de aterrizaje cerca de un ferry para ofre-
cer a los pasajeros la mejor oportunidad de salvarse y mantener las
alas planas cuando chocase con la superficie del agua.
Mientras tanto, las tres auxiliares de vuelo de la cabina Sheila
Dail, Donna Dent y Doreen Welsh cumplieron con los protocolos
para este tipo de situaciones. Pidieron a los pasajeros que bajaran
la cabeza y se abrazaran las piernas para prepararse para el impac-
to. Al amerizar y ver agua a travs de las ventanas, las auxiliares de
vuelo les dieron instruccin de ponerse los chalecos salvavidas. Cuan-
do el avin se detuvo se aseguraron de abrir las puertas con rapi-
167
EL HROE EN LA ERA DE LAS LISTAS DE COMPROBACIN
dez, de modo que los pasajeros no perdieran tiempo tratando de sal-
var sus pertenencias o de que se quedaran atrapados inflando los
chalecos dentro del aparato. Para cumplir con su parte de la tarea,
Welsh, situada al fondo del todo, tuvo que vadear el agua helada que
le llegaba hasta la altura del pecho y que se filtraba por el agujero
del fuselaje. Slo se poda acceder de forma segura a dos de las
cuatro salidas. No obstante, trabajando en equipo lograron sacar a
casi todo el mundo de un avin que corra peligro de hundirse en
slo tres minutos: exactamente como estaba previsto.
Mientras se llevaba a cabo la evacuacin, Sullenberger regres
para comprobar cmo estaban los pasajeros y el estado del avin.
Entretanto, Skiles permaneci en la carlinga repasando la lista de
comprobacin para evacuaciones, asegurndose de prevenir posi-
bles peligros de incendio, por ejemplo. Slo sali cuando hubo ter-
minado. La flotilla de ferries y barcos que estaba llegando en esos
momentos se bast de sobra para sacar del agua a todo el mundo.
El avin se mantena estable gracias al aire que haba entrado en
los depsitos de combustible, que slo estaban parcialmente llenos.
A Sullenberger le dio tiempo para hacer una ltima comprobacin.
Recorri el pasillo para asegurarse de que no se haba olvidado a
nadie y luego sali l.
Todo haba transcurrido con una falta de complicaciones asom-
brosa. Despus del aterrizaje, Sullenberger declar: El primer ofi-
cial Jeff Skiles y yo nos miramos el uno al otro y, casi al unsono, de
forma simultnea y con las mismas palabras, nos dijimos: Bueno,
no ha sido tan terrible como pensaba.
Entonces, quin era el hroe? No cabe duda de que aquel vue-
lo haba tenido algo de milagroso. El papel desempeado por la suer-
te fue inmenso. El incidente tuvo lugar de da, lo que permiti a los
pilotos localizar un punto de aterrizaje seguro. Haba muchos bar-
cos en las proximidades, lo que permiti realizar un rescate rpido
antes de que se hicieran sentir los efectos de la hipotermia. El cho-
que con los gansos se haba producido a altura suficiente como para
que el avin pudiese pasar por encima del puente George Washington.
El avin tambin viajaba ro abajo, en el sentido de la corriente, en
lugar de contracorriente o sobre el ocano, lo que limit los daos
al amerizar.
No obstante, incluso con la fortuna de su parte, aquel da hab-
an tenido todos los nmeros de perder ciento cincuenta y cinco vidas.
EL EFECTO CHECKLIST
168
Pero lo que los salv fue algo ms excepcional, difcil y decisivo, y
s, tambin heroico, que su habilidad para pilotar. La tripulacin del
vuelo 1549 de US Airways demostr que era capaz de aplicar unos
procedimientos de importancia vital cuando ms importante era, de
permanecer tranquila bajo presin y de reconocer dnde haba que
improvisar y dnde no. Comprendieron cmo actuar en una situa-
cin compleja y de extrema gravedad. Se dieron cuenta de que eso
requera trabajo en equipo y preparacin y de que lo requera mucho
antes de que la situacin llegara a hacerse compleja y de extrema
gravedad.
Eso fue lo extraordinario. Eso es lo que significa ser un hroe en
la era moderna. Estas son las cualidades poco comunes que hemos
de entender que hacen falta a lo largo y ancho del mundo.
Todos los oficios tienen una definicin de profesionalidad, un cdi-
go de conducta en el que se explican en detalle sus ideales y sus debe-
res. A veces estos cdigos estn formulados explcitamente; otras
veces se dan sencillamente por entendidos, pero todos ellos tienen
al menos tres elementos en comn.
El primero es la expectativa del desinters: el supuesto de que
aquellos que asumimos la responsabilidad por los dems, ya sea-
mos mdicos, abogados, docentes, autoridades pblicas, soldados o
pilotos, antepondremos las necesidades e inquietudes de quienes
dependen de nosotros a las nuestras. El segundo es la expectativa de
destreza: el supuesto de que nos esforzaremos por alcanzar la exce-
lencia en lo tocante a nuestros conocimientos y nuestra pericia. El
tercero es la expectativa de merecer la confianza: el supuesto de
que tendremos un comportamiento personal responsable con la gen-
te que est a nuestro cuidado.
Los pilotos, sin embargo, aaden una cuarta expectativa: la dis-
ciplina a la hora de seguir prudentemente los procedimientos y
funcionar con los dems. Se trata de un concepto que casi con toda
certeza no se encuentra en el lxico de la mayora de las profesio-
nes, la ma incluida. En el mundo de la medicina, tenemos como
estrella polar la autonoma, un principio directamente contra-
puesto al de la disciplina. Pero en un mundo en que el xito requie-
re grandes empresas, equipos clnicos, tecnologa de alto riesgo y
conocimientos que superan las capacidades de cualquier individuo
aislado, la autonoma individual difcilmente parece el ideal al que
169
EL HROE EN LA ERA DE LAS LISTAS DE COMPROBACIN
debamos aspirar. Evoca ms el proteccionismo que la excelencia.
Lo ms que llegan a aproximarse nuestros cdigos profesionales a
articular esa meta es alguna que otra peticin espordica a favor de
la colegialidad. Lo que hace falta, sin embargo, no es slo que la
gente que trabaja junta se trate con amabilidad. Lo que hace falta
es disciplina.
La disciplina es algo complicado; es ms difcil que merecer con-
fianza y poseer destreza, y puede que hasta ms difcil que ser des-
interesados. Somos criaturas falibles e inconstantes por naturaleza.
Ni siquiera somos capaces de evitar picotear entre comidas. No esta-
mos hechos para la disciplina. Estamos hechos para lo novedoso y
lo emocionante, no para prestar atencin cuidadosa a los detalles.
La disciplina requiere esfuerzo.
Quiz por eso la aviacin ha tenido que recurrir a verdaderas ins-
tituciones para convertir la disciplina en una norma. La lista de com-
probacin pre-vuelo empez como invento de un puado de pilo-
tos militares en la dcada de 1930, pero la potencia de su
descubrimiento engendr organizaciones enteras. En los Estados
Unidos, ahora existe una Junta de Seguridad en el Transporte Nacio-
nal que investiga los accidentes para determinar sus causas y hacer
recomendaciones para ponerles remedio. Y tenemos reglamenta-
ciones nacionales para asegurar que esas recomendaciones se incor-
poren a listas de comprobacin existentes y se adopten de manera
que realmente reduzcan los daos.
Desde luego, las listas de comprobacin no deben convertirse
en mandatos osificados que entorpezcan ms de lo que ayuden. Has-
ta las ms sencillas necesitan volver a ser examinadas y actualizadas
continuamente. El sector aeronutico incluye la fecha de publicacin
en todas sus listas de comprobacin y con razn: se espera que sean
modificadas con el tiempo. Al fin y al cabo, una lista de comproba-
cin no es ms que una herramienta auxiliar. Si no ayuda, entonces
no sirve. Pero si lo hace, hemos de estar preparados para abrazar esa
posibilidad.
Nos hemos vuelto de muy buena gana hacia la informtica como
herramienta auxiliar. Los ordenadores ofrecen como baluarte con-
tra el fracaso la perspectiva de la automatizacin. Es ms, pueden
quitarnos cantidades ingentes de tareas de las manos, y afortuna-
damente ya lo han hecho: tareas de clculo, procesamiento, alma-
cenamiento y transmisin. Sin duda alguna, la tecnologa puede
EL EFECTO CHECKLIST
170
aumentar nuestras capacidades. Pero hay muchas cosas que la tec-
nologa no puede hacer: lidiar con los imprevistos, manejar la incer-
tidumbre, construir un rascacielos o realizar una intervencin qui-
rrgica que salve una vida. Desde muchos puntos de vista, la
tecnologa ha complicado todas estas cosas, y ha aadido un ele-
mento de complejidad ms a los sistemas de los que dependemos,
lo que ha creado formas completamente nuevas de fracaso con las
que lidiar.
Una de las caractersticas esenciales de la vida moderna es que
todos dependemos de sistemas de conjuntos de personas o de tec-
nologas o de ambos, y entre nuestras mximas dificultades est
el hacerlos funcionar. En el mbito de la medicina, por ejemplo, si
quiero que mis pacientes reciban los mejores cuidados posibles, no
slo debo hacer bien mi trabajo, sino que tengo que conseguir que
todo un conjunto de componentes muy diversas se combinen de for-
ma eficaz. En eso la atencin sanitaria se parece a un coche, seala
Donald Berwick, presidente del Instituto para la Mejora de la Aten-
cin Sanitaria en Boston y uno de nuestros pensadores ms profun-
dos en lo que se refiere a sistemas mdicos. En ambos casos, tener
unas componentes excelentes no basta.
Los mdicos estamos obsesionados con las componentes exce-
lentes los mejores frmacos, los mejores aparatos, los mejores espe-
cialistas pero solemos prestar poca atencin a cmo coordinarlos
bien entre s. Berwick nos indica lo errneo de esta forma de ver las
cosas: Cualquiera que entienda de sistemas sabr inmediatamente
que optimizar las partes no es la va adecuada para llegar a la exce-
lencia sistmica. Da como ejemplo un famoso experimento inte-
lectual consistente en tratar de fabricar el mejor coche del mundo
reuniendo las mejores piezas del mundo entero. Conectamos el motor
de un Ferrari, los frenos de un Porsche, la suspensin de un BMW
y la carrocera de un Volvo. Lo que se obtiene, por supuesto, no se
parece nada a un coche estupendo; lo que obtenemos es un mon-
tn de chatarra carsima.
No obstante, en el mbito de la medicina eso es exactamente lo
que hemos hecho. En Estados Unidos tenemos un Instituto Nacio-
nal de la Salud que cuesta treinta mil millones de dlares al ao y
que ha sido un asombroso motor de descubrimientos mdicos. Pero
no tenemos un Instituto Nacional de Innovaciones en el Sistema de
Salud que lo complemente e investigue la mejor forma de incorpo-
171
EL HROE EN LA ERA DE LAS LISTAS DE COMPROBACIN
rar esos descubrimientos a la prctica cotidiana, ni ningn equiva-
lente de la Junta de Seguridad en el Transporte Nacional que estu-
die los fracasos del modo en que los expertos de la Junta investigan
los accidentes, ni una Boeing que prepare listas de comprobacin,
ni tampoco una agencia que haga un seguimiento mensual de los
resultados.
Lo mismo puede decirse de muchos otros campos profesionales.
No estudiamos los fracasos rutinarios que se dan en el mundo de la
enseanza, en la abogaca, en las polticas pblicas, en el sector finan-
ciero o en otros sectores. No investigamos las formas de nuestros
errores recurrentes ni diseamos y refinamos sus remedios poten-
ciales.
Sin embargo, podramos hacerlo, y eso es lo fundamental. Todos
estamos acosados por fallos: sutilezas que se nos escapan, conoci-
mientos que se nos pasan por alto y errores de bulto. En general, nos
hemos imaginado que ms all de trabajar cada vez ms para darse
cuenta de los errores y subsanarlos, no se puede hacer gran cosa. No
tenemos la costumbre de pensar de la manera en que lo hicieron
los pilotos militares cuando se encontraron con su flamante bom-
bardero Model 299, una mquina tan compleja que nadie estaba
seguro de que pudieran pilotarlo seres humanos. Ellos tambin podr-
an haber decidido limitarse a esforzarse ms o a achacar un acci-
dente al error de un piloto inexperto. Pero en lugar de eso, deci-
dieron admitir que eran falibles. Reconocieron en las listas de
comprobacin una herramienta sencilla y poderosa.
Nosotros tambin podemos hacerlo. Es ms, frente a la comple-
jidad del mundo actual no cabe otra opcin. Si nos fijamos con aten-
cin, reconoceremos que siempre se trata de los mismos errores,
cometidos hasta por personas dotadas de gran habilidad y deter-
minacin. Conocemos las pautas y vemos el coste. Es el momento de
probar algo distinto.
Prueben con una lista de comprobacin.
9
Salvado
173
En la primavera de 2007, en cuanto nuestra lista de comprobacin
quirrgica empez a tomar forma, empec a emplearla durante
mis propias intervenciones. Lo hice no porque pensase que fuera
necesaria sino porque quera asegurarme de que fuera realmente
utilizable. Adems, no quera ser hipcrita. Estbamos a punto de
probarla en ocho ciudades del mundo. Pero en lo ms profundo
de mi corazn (si me hubiesen maniatado y me hubiesen amenaza-
do con extirparme el apndice sin anestesia a menos que dijera la
verdad), crea de verdad que la lista de comprobacin me iba a
ayudar en algo? No. En mi caso? Por favor!
Con gran desilusin por mi parte, sin embargo, no hay semana
en el quirfano sin que la lista de comprobacin nos haga darnos
cuenta de algo que de lo contrario se nos habra escapado. Por ejem-
plo, la semana pasada, sin ir ms lejos, captamos tres fallos en cin-
co casos.
Tena una paciente que no haba recibido el antibitico que debe-
ran haberle administrado antes de la incisin, lo cual es uno de los
errores ms comunes. El equipo de anestesistas se haba distrado
por una de las vicisitudes habituales. Les cost encontrar una bue-
na vena para una va intravenosa, y uno de los monitores estaba
parpadeando. Despus la enfermera solicit un momento para que
el equipo repasase la lista de Antes de la incisin.
Hace menos de sesenta minutos que se ha administrado el
antibitico? pregunt, leyendo lo que deca en la lista colgada en
la pared.
EL EFECTO CHECKLIST
174
Eh s, bueno, espera un momento respondi el anestesis-
ta residente. Esperamos en silencio durante un minuto hasta que la
paciente asimilara el medicamento y antes de que el asistente de qui-
rfano me pasase el bistur.
Tena otra paciente que declar expresamente que no quera el
antibitico. Deca que los antibiticos le provocaban trastornos intes-
tinales e infecciones de hongos. Era consciente de su importancia,
pero el riesgo de una infeccin bacteriana en el caso de su inter-
vencin era reducido en torno a un 1 por ciento y estaba dis-
puesta a correr ese riesgo. Sin embargo, la administracin de un anti-
bitico era algo tan automtico (cuando no estbamos distrados)
que estuvimos a punto de ponrselo dos veces, a pesar de sus obje-
ciones previas. La primera fue antes de que la anestesiaran y ella mis-
ma se dio cuenta. La segunda fue despus y fue la lista de compro-
bacin la que lo detect. Mientras bamos pasando revista durante
la pausa previa a la incisin, asegurndonos de que nadie tuviera
dudas, la enfermera record a todo el mundo que no haba que admi-
nistrar antibiticos a esta paciente. La anestesista asistente reaccio-
n con sorpresa. No haba estado presente durante la conversacin
anterior y estaba a punto de ponrselo.
La tercera deteccin tuvo lugar con una mujer de sesenta y tan-
tos aos a la que le iba a realizar una operacin de cuello para extir-
parle la mitad de la glndula tiroides debido a un posible cncer.
Ella ya haba tenido problemas mdicos de sobra y dependa de un
buen puado de medicamentos para mantenerlos a raya. Tambin
haba sido fumadora empedernida durante mucho tiempo pero lo
haba dejado unos aos antes. No pareca haberle dejado secuelas
manifiestas. Era capaz de subir dos tramos de escaleras sin quedar-
se sin resuello o padecer dolores de pecho. En general, tena buen
aspecto. Sus pulmones no hacan ruidos extraos ni resollaba cuan-
do la explor con el estetoscopio. En su historial no aparecan diag-
nsticos pulmonares. Pero cuando, antes de la intervencin, le pre-
sentaron al anestesista, se acord de que haba sufrido problemas
respiratorios a raz de dos intervenciones quirrgicas anteriores y
haban tenido que administrarle oxgeno en casa durante varias sema-
nas. En una de esas dos ocasiones tuvo que permanecer un tiempo
ingresada en cuidados intensivos.
Se trataba de una duda seria. El anestesilogo lo saba, pero yo
no me enter hasta que repasamos la lista de comprobacin. Cuan-
175
SALVADO
do lleg el momento de plantear posibles dudas, el anestesilogo
me pregunt por qu no tena previsto tenerla en observacin ms
de las horas habituales en la ciruga ambulatoria, habida cuenta de
los problemas respiratorios que haba padecido anteriormente.
Qu problemas respiratorios? pregunt yo.
A partir de ah nos enteramos de la historia completa. Hicimos
planes para mantenerla en el hospital bajo observacin. Adems hici-
mos planes para darle inhaladores durante y despus de la inter-
vencin para prevenir posibles problemas respiratorios. Funciona-
ron de maravilla. No necesit oxgeno extra en ningn momento.
Independientemente de lo rutinaria que sea una intervencin
quirrgica, parece que los pacientes nunca lo son. Pero con la lista
de comprobacin en su sitio, hemos detectado alergias a medica-
mentos, problemas de material, confusiones en torno a los medica-
mentos, errores en etiquetas de las muestras de biopsia destinadas
al laboratorio de patologa. (No, esa es del lado derecho. Esta es la
del lado izquierdo.) Hemos diseado mejores planes y hemos esta-
do mejor preparados para todo tipo de paciente. Sin la lista de
comprobacin, no estoy seguro de cuntos problemas importantes
se nos habran escapado y habran causado daos reales. Cierto
que no carecemos de defensas. Nuestro empeo habitual en estar y
ser atentos podra haber captado algunos de esos problemas. Y aque-
llos que no detectamos podran no haber causado ningn mal a nadie.
Tuve un caso, sin embargo, en el que me consta sin ningn gne-
ro de dudas que la lista de comprobacin salv la vida de mi pacien-
te. El seor Hagerman (as le llamaremos), era un hombre de cin-
cuenta y tres aos, padre de dos hijos y director de una empresa local;
le haba hecho venir al quirfano para extirparle la glndula supra-
rrenal derecha debido a un tumor extrao que estaba creciendo en
su interior y que se llama un feocromocitoma. Ese tipo de tumores
segrega niveles peligrosos de adrenalina y pueden ser difciles de
extirpar. Tambin son sumamente raros. Pero en los ltimos aos,
adems de mi labor como cirujano general, me he interesado mucho
por la ciruga endocrina y he adquirido una cierta pericia en ella.
Habr retirado a estas alturas unos cuarenta tumores suprarrenales
sin complicaciones. As que cuando el seor Hagerman vino a ver-
me con motivo de aquella masa extraa que tena en la glndula
suprarrenal derecha, confiaba bastante en mi capacidad de ayudar-
le. Siempre existe un riesgo de complicaciones serias, le expliqu:
EL EFECTO CHECKLIST
176
el peligro principal se da cuando uno est separando la glndula
de encima de la vena cava, el principal vaso sanguneo que devuel-
ve la sangre al corazn, porque una lesin de la vena cava puede cau-
sar hemorragias potencialmente letales. Pero le asegur que la pro-
babilidad de que sucediera algo semejante era muy pequea.
Una vez que uno est en el quirfano, sin embargo, o se tienen
complicaciones o no se tienen. Y con l tuve una.
Estaba realizando la intervencin de forma laparoscpica, extir-
pando el tumor con unos instrumentos que observaba sobre una pan-
talla de video gracias a una cmara de fibra ptica que colocamos
dentro del paciente. Todo iba a pedir de boca. Pude levantar el hga-
do y quitarlo de en medio, y debajo encontr aquella masa suave y
de color dorado, como la yema de un huevo duro. Empec a sepa-
rarla de la vena cava, y aunque la tarea era muy meticulosa, no esta-
ba resultando extraordinariamente difcil. Haba separado la mayor
parte del tumor cuando hice algo que nunca antes haba hecho: des-
garr la vena cava.
Eso es una catstrofe. Para el caso, poda haberle hecho al seor
Hagerman un agujero directamente en el corazn. La hemorragia
resultante fue aterradora. En cuestin de unos sesenta segundos, casi
todo el volumen de su sangre fue a parar a su abdomen y sufri un
paro cardiaco. Le practiqu una incisin enorme para abrirle el pecho
y el vientre tan rpidamente como pude. Tom su corazn en la mano
y empec a aplicarle compresin uno, dos, apretar, uno dos, apre-
tarpara asegurarme de que le siguiera llegando sangre al cerebro.
El residente que me estaba ayudando mantuvo comprimida la vena
cava para ralentizar el torrente, pero yo notaba entre mis dedos cmo
el corazn se iba vaciando.
Pens que todo haba terminado, que nunca sacaramos al seor
Hagerman del quirfano con vida, que lo haba matado. Pero ha-
bamos repasado la lista de comprobacin al principio de la inter-
vencin. Cuando llegamos a la parte donde se supona que yo tena
que hablar de la magnitud de una potencial prdida de sangre para
la que el equipo deba de estar preparado, dije: No espero mucha
prdida de sangre. Nunca he perdido ms de cien centmetros cbi-
cos. Confiaba en m mismo y tena ganas de empezar a operar. Sin
embargo, aad que el tumor estaba pegado a la vena cava y que, al
menos en teora, una prdida de sangre importante segua siendo
algo a tener en cuenta. La enfermera lo entendi como una seal
177
SALVADO
para comprobar si se haban preparado cuatro unidades de glbu-
los rojos en el banco de sangre, como se supona que deba hacerse,
por si acaso, como dijo ella.
Result que no se haba hecho. As que a instancias de la enfer-
mera el banco de sangre prepar las cuatro unidades. Y gracias a la
verificacin de ese paso, la lista de comprobacin salv la vida de
mi paciente.
Igualmente poderoso, sin embargo, fue el efecto que tuvo sobre
nosotros la rutina de la lista de comprobacin: exigirnos una disci-
plina. De toda la gente que haba en el quirfano cuando iniciamos
la intervencin el anestesilogo, la enfermera anestesista, el ciru-
jano residente, la enfermera de quirfano, la circulante y el estu-
diante de medicina yo slo haba trabajado antes con dos, y slo
conoca bien al residente. Pero mientras pasbamos revista al equi-
po, presentndonos Atul Gawande, cirujano, Rich Bafford, ciru-
jano residente, Sue Marchand, enfermera se notaba cmo los
presentes iban ponindose en alerta. Miramos la pulsera de identi-
dad del paciente para comprobar su nombre y tambin comproba-
mos que todos estbamos de acuerdo sobre cul de las glndulas
suprarrenales haba que extirpar. El anestesilogo confirm que no
tena ninguna cuestin de importancia que comentar antes de empe-
zar, y lo mismo hizo el personal de enfermera. Nos aseguramos de
que al paciente le haban administrado los antibiticos, que le hab-
an colocado una manta trmica encima del cuerpo y que llevaba pues-
tas las medias anticogulos.
Como resultado, cuando desgarr la vena cava y nos vimos enfren-
tados al desastre, todo el mundo mantuvo la calma. La circulante dio
la alarma para pedir personal extra y obtuvo la sangre del banco de
forma casi instantnea. El anestesilogo empez a administrarle una
unidad tras otra al paciente. Se reclut al personal necesario para
traer el instrumental extra que haba solicitado, para llamar por
megafona al cirujano vascular que quera, para ayudar al aneste-
silogo a conseguir un mayor acceso intravenoso, para mantener al
tanto al banco de sangre. Y de forma conjunta, el equipo gan un
tiempo precioso para m y para el paciente. Acabaron hacindole
una transfusin de ms de treinta unidades de sangre: perdi tres
veces ms de la que contena su cuerpo al empezar la operacin.
Mantener la vista clavada en el monitor para hacer el seguimiento
de su tensin arterial mientras comprima su corazn con la mano
EL EFECTO CHECKLIST
178
result suficiente para mantener la circulacin. Al cirujano vascular
y a m nos dio tiempo de idear una forma eficaz de mantener cerra-
do el corte de la vena cava. Poco a poco not cmo su corazn vol-
va a latir por cuenta propia. Pudimos suturar y cerrar el boquete.
Y el seor Hagerman sobrevivi.
No puedo decir que sali indemne. El perodo prolongado de
baja tensin arterial haba daado uno de sus nervios pticos y lo
dej prcticamente ciego de un ojo. No se le pudo quitar la msca-
ra de oxgeno durante das. Pas meses sin trabajar. Yo estaba des-
hecho por lo que le haba hecho pasar. Pese a que le ped disculpas
y segu con mi rutina diaria, me cost mucho tiempo volver a sen-
tirme bien en el quirfano. No puedo realizar una adrenalectoma
sin acordarme de su caso, y sospecho que eso es bueno. Incluso he
intentado refinar la tcnica quirrgica con la esperanza de descubrir
mejores formas de proteger la vena cava e impedir que se repita
una experiencia como la suya.
Pero aparte de eso, como consecuencia de la operacin del seor
Hagerman, he llegado a dar gracias por lo que es capaz de conse-
guir una lista de comprobacin. No me gusta pensar en lo muchsi-
mo peor que podra haber ido todo. No me gusta pensar en tener
que salir a la sala de espera y explicarle a su mujer que su marido
haba muerto.
Habl con el seor Hagerman hace no mucho. Haba vendido
su empresa en condiciones muy ventajosas y estaba en vas de sane-
ar otra. Sala a correr tres das a la semana. Hasta conduca.
Tengo que tener cuidado con el punto ciego, pero me las arre-
glo me dijo.
No senta ningn rencor ni ira, y a m eso me parece asombroso.
Me considero afortunado simplemente de estar vivo, insisti. Le
ped permiso para contar su historia a otros.
S me respondi. Me alegrara que lo hiciera.
Notas sobre
las fuentes
179
Introduccin
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EL EFECTO CHECKLIST
180
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Length of Stay: Benchmarking Based on Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation (APACHE) IV, Critical Care Medicine
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Comparison of Silver-Impregnated with Standard Multi-Lumen
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Effect of Conversion fromOpen to Closed Surgical Intensive Care
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Pg. 40 Los mdicos disponen de los medios: J. V. Stewart, Vital Signs
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Pg. 43 Esto redujo del 41: M. A. Erdek and P. J. Pronovost, Improve-
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International Journal for Quality Improvement in Health Care 16 (2004):
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Pg. 43 La proporcin de pacientes: S. M. Berenholtz et al., Improv-
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Quality and Safety 4 (2004) 195-204.
Pg. 43 Los investigadores descubrieron: P. J. Pronovost et al., Improv-
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Pg. 43 En un sondeo realizado entre la plantilla de la UCI: Berenholtz
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Complicated and Complex Systems: What Would Successful
Reformof Medicare Look Like? documento de debate n
o
8, Com-
mission on the Furure of Health Care in Canada, Saskatoon, 2002.
Pg. 55-56 Su empresa, McNamara/Salvia: carpeta de trabajos en www.
mcsal.com
Pg. 60 Hemos sido muy lentos en adaptarnos: datos extrados del Dart-
mouth Atlas of Health Care, www.dartmouthatlas.org
Pg. 68 Estaba previsto que se elevara: R. J. McNamara, Robert J.
McNamara, SE, FASCE, Structural Design of Tall and Special Buil-
dings 17 (2008): 493-512.
Pg. 70 Sin embargo, como revel ms tarde un artculo del New Yorker:
Joe Morgenstern, The Fifty-Nine-Story Crisis, New Yorker, 29 de
mayo de 1995.
EL EFECTO CHECKLIST
182
Pg. 70 En los Estados Unidos: datos del censo de los EE. UU. corres-
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Hadipriono, Study of Recent Building Failures in the United
States, Journal of Performance of Constructed Failures 17 (2003): 151:
158.
4. La idea
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Large-Scale Emergencias, ed. A. M. Howitt and H. B. Leonard (Wash-
ington D. C.: CQ Press, 2009), pgs. 13-74.
Pg. 74 De todas las organizaciones: los acontecimientos de Wal-Mart
y datos extrados de S. Rosegrant, Wal-Marts Response to Hurri-
cane Katrina, Managing Crises, pgs. 379-406.
Pg. 76 Por cada Wal-Mart: D. Gross, What FEMA Could Learn from
Wal-Mart: Less Than You Think, Slate, 23 de septiembre de 2005,
http://www.slate.com/id/2126832
Pg. 76 Durante los primeros das: Scott, Hurricane Katrina, pg. 49.
Pg. 78 Como explic Roth: D. L. Roth, Crazy fromthe Heat (Nueva York:
Hyperion, 1997).
Pg. 78 Su centro de inters es la comida regional italiana: J. Adams y
K. Rivard, In the Hands of a Chef: Cooking with Jody Adams of Rialto
Restaurant (Nueva York: William Morrow, 2002).
5. El primer intento
Pg. 84 En 2004: T. G. Weiser et al., An Estimation of the Global Vol-
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Lancet 372 (2008): 139-144.
Pg. 84 Pese a que la mayor parte de las veces: A. A. Gawande et al.,
The Incidence and Nature of Surgical Adverse Events in Colo-
rado and Utah in 1992, Surgery 126 (1999): 66-75.
Pg. 84 A escala mundial, al menos siete millones de personas: Weiser,
An Estimation, y la Organizacin Mundial de la Salud, World
Health Report, 2004 (Ginebra: OMS, 2004). Ver anexo, tabla 2.
Pg. 87 La estrategia ha dado resultados: P. K. Lindenauer et al.,
Public Reporting and Pay for Performance in Hospital Qua-
lity Improvement, New Engalnd Journal of Medicine 356 (2007)
486-496.
Pg. 88 Cuando aquel verano la enfermedad azot: S. Johnson, The
Ghost Map (Nueva York: Riverhead, 2006).
183
NOTAS SOBRE LAS FUENTES
Pg. 91 Luby y su equipo informaron: S. P. Luby et al., Effect of Hand-
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366 (2005): 225-233.
Pg. 93 Pero si se administra en el debido momento: A. A. Gawande y
T. G. Weiser, eds., World Health Organization Guidelines for Safe Sur-
gery, (Ginebra: OMS, 2008).
Pg. 97 En un estudio de trescientos: M. A. Makary et al., Operating
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College of Surgeons 204 (2007): 236-243.
Pg. 97 encuest a ms de mil: J. B. Sexton, E. J. Thomas, y R. L. Helm-
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British Medical Journal 320 (2000) 745-749.
Pg. 102 Los investigadores descubrieron: vanse los datos prelimina-
res ofrecido en Team Communications in Safety, OR Manager
19, n
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12 (2003): 3.
Pg. 102 Al cabo de tres meses: Makary et al., Operating Room Brief-
ings and Wrong-Site Surgery.
Pg. 102 En los hopitales Kaiser: Preflight Checklist Builds Safety Cul-
tura, Reduces Nurse Turnover, OR Manager 19 n
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12 (2003): 1-4.
Pg. 103 En Toronto: L. Lingard et al. Getting Teams to Talk : Devel-
opment and Prior Implementation of a Checklist to Promote Inter-
personal Communication in the OR; Quality and Safety in Health
Care 14 (2005): 340-346.
6. La fbrica de la lista de comprobacin
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Flight Crew Errors and Minimizing New Error Modes with Elec-
tronic Checklists, Proceedings of the International Conference on
Human-Computer Interaction in Aeronautics (Toulouse: Editions
Cpauds, 2000), pgs. 57-63; D. J. Boorman, Todays Electronic
Checklists Reduce Likelihood of Crew Errors and Help Prevent
Mishaps, ICAO Journal 56 (2001): 17-20.
Pg. 109 Un cortocircuito elctrico: National Traffic Safety Board, Air-
craft Accident Report: Explosive DecompressionLoss of Cargo
Door in Flight, United Airlines Flight 811, Boeing 747-122,
N4713U, Honolulu, Hawai, 24 de febrero de 1989, Washington
D. C., 18 de marzo de 1992.
Pg. 109 El avin estaba superando: S. White, Twenty-Six Minutes of
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Pg. 112 Pueden ayudar a los expertos: A. Degani y E. L. Wiener, Human
Factors of Flight-Deck Checklists: The Normal Checklist, infor-
EL EFECTO CHECKLIST
184
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mayo de 1990.
Pg. 113 algunas de ellas eran confusas: Aviation Safety Reporting Sys-
tem, ASRS Database Report Set: Checklist Incidents, 2009.
Pg. 120 Los investigadores de accidentes de la Divisin de Investigacin
de Accidentes Areos britnica: AAIB InterimReport Set: Acci-
dent to Boeing 777-236ER, G-YMMM, at London Heathrow Air-
port on 17 January 2008, Departamento de Transporte, Lon-
dres, sept. 2008.
Pg. 121 Pas a pocos metros por encima de: M. Fricker, Gordon Brown
Just 25 Feet from death in Heathrow Crash, Daily Mirror, 18 de
enero de 2008.
Pg. 121 Las ruedas delanteras se destrozaron: Divisin de Investigacin
de Accidentes Areos, AAIB Bulletin S1/2008, Departamen-
to de Transporte, Londres, febrero de 2008.
Pg. 121 Sus informes iniciales: Divisin de Investigacin de Acciden-
tes Areos, AAIB Bulletin S1/2008, Departamento de Trans-
porte, Londres, mayo de 2008.
Pg. 123 No obstante, los investigadores hicieron pruebas: Divisin de
Investigacin de Accidentes Areos, AAIB Interim Report.
Pg. 123 As pues, en septiembre de 2008: Administracin Federal de
la Aviation, Airwothiness Directiva; Boeing Model 777-200 y avio-
nes de la serie -300 equipado con motores Model Rolls-Royce
RB211-TRENT serie 800, Wasshington D. C. 12 de septiembre
de 2008.
Pg. 124 Un estudio realizado en el mbito de la medicina: E. A. Balas
y S. A. Boren, Managing Clinical Knowledge for Health Care
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Pg. 124 casi setecientos mil artculos de revistas mdicas: Nacional
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bre de 2008, al que se puede acceder en www.nlm.nih.gov/bsd/
bsd_key.html
Pg. 125 Esta vez fue: Junta Nacional de Seguridad en el Transporte,
Safety Recommendations A-09-17-18, Washington D. C., 11
de marzo de 2009.
7. La prueba
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Event Alert, 24 de junio de 2003.
Pg. 130 En comparacin, son unas 300.000: R. D. Scott, The Direct
Medical Costs of Helathcare-Associated Infections in US hospi-
185
NOTAS SOBRE LAS FUENTES
tals and the benefits of prevention, Centers for Disease Con-
trol, marzo de 2009.
Pg. 130 La lista de comprobacin final de la OMS para ciruga: Se pue-
de acceder a ella en www.who.int/safesurgery
Pg. 135 Les entregamos unas diapositivas en PowerPoint: Los videos
pueden verse en www.safesurg.org/materials.html
Pg. 144 En enero de 2009: A. B. Haynes et al., A Surgical Safety Check-
list to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population,
New England Journal of Medicine 360 (2009): 491-499.
8. El hroe en la era de las listas de comprobacin
Pg. 149 El ensayo de TomWolfe, The Right Stuff: T. Wolfe, The Right Stuff
(Nueva York: Farrar, Straus y Giroux, 1979).
Pg. 151 Los neurocientficos han descubierto: H. Breiter et al., Func-
tional Imaging of Neural Responses to Expectancy and Experience
of Monetary Gains and Losses, Neuron 30 (2001): 619-639.
Pg. 154 la capacidad de generar ganancias de Cort: Wesco Finantial
Corporation, Securities and Exchange Comisin, Form8-Kfiling,
4 de amyo de 2005.
Pg. 158 Smart estudi concretamente: G. H. Smart, Management
Assessment Methods in Venture Capital: An Empirical Anlisis of
Human Capital Valuation, Journal of Private Equity 2 n
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3 (1999):
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Pg. 159-160 Despus se dedic a: G. H. Smart y R. Street, Who: The A
Method for Hiring (Nueva York: Ballantine, 2008).
Pg. 160 Un tcnico de la Junta de Seguridad en el Transporte Nacional:
J. Olshan e I. Livingston, Quiet Air Hero Is Captain America,
New York Post, 17 de enero de 2009.
Pg. 161 Como no dej de repetir una y otra vez el propio Sullenberg-
er: M. Phillips, Sully, Flight 1549 Crew Receive Keys of City to
New York City, The Middle Seat, blog, Wall Street Journal, 9 de
febrero de 2009, http://blogs.wsj.com/middleseat/2009/02/09
Pg. 161 De eso hace mucho tiempo: Sullys Tales; Air & Space, 18 de
febrero de 2009.
Pg. 164-165 En cuanto ocurri tal cosa: C. Sullenberger y J. Zaslow,
Highest Duty: My Search for What Really Matters (Nueva York, William
Morrow, 2009).
Pg. 166 Skiles consigui reencender con xito: Testimonio del capitn
Terry Lutz, piloto de pruebas experimentales, Ingeniera de Ope-
raciones de Vuelo, Airbus, Junta Nacional de Seguridad en el
Transporte, Public Hearing in the Matter of the Landing of US
EL EFECTO CHECKLIST
186
Air Flight 1549 in the Hudson River, Weehawken, New Jersey,
January 15, 2009, 10 de junio de 2009.
Pg. 166 Estn desplegados los alerones?: D. P. Brazy, Group Chair-
mans Factual Report of Investigation: Cockpit Voice Recorder
DCA09MA026, Junta de Seguridad en el Transporte Nacional,
22 de abril de 2009.
Pg. 166 Como seal ms tarde el periodista y piloto: W. Langewiesche,
Anatomy of a Miracle, Vanity Fair, junio de 2009.
Pg. 181 Despus del aterrizaje: Testimony of Captain Chesley Sullen-
berger, A320 Captain, US Airways, National Transportation Safe-
ty Borrad, Public Hearing, June 2009.
Agradecimientos
187
Tres clases de personas fueron fundamentales para la realizacin
de este libro: las que se encargaron de redactarlo, las que se ocupa-
ron de las ideas y las que hicieron posible ambas cosas. Dado que el
libro exigi lecturas de fondo en varios campos situados ms all
de mi mbito, el nmero de personas con las que estoy en deuda es
especialmente grande.
En primer lugar debo mencionar a todos aquellos que me ayuda-
ron a recopilar en forma de libro mis observaciones sueltas acerca del
fracaso y de las listas de comprobacin. Mi agente, Tina Bennett, se
dio cuenta enseguida de las posibilidades del libro y abog a su favor
en cuanto le habl de mi fascinacin cada vez mayor por las listas de
comprobacin. El director del New Yorker, Henry Finder, me ense a
dar a mi borrador inicial ms estructura y mayor coherencia a mis
ideas. Laura Schoenberger, mi brillante e infatigable ayudante de inves-
tigacin, encontr casi todas las fuentes que aparecen aqu, compro-
b los datos, hizo sugerencias y me mantuvo con los pies en la tierra.
Roslyn Schloss me corrigi meticulosamente y se ocup de una revi-
sin final decisiva. Riva Hocherman, de Metropolitan Books, repas el
texto de manera tan inteligente como inspirada y me di consejos
fundamentales para todas las fases de la evolucindel libro. Sobre todo,
me apoy en Sara Bershtel, la editora de Metropolitan, con quien lle-
vo trabajando casi una dcada. Lista, dura e incansable, repas de arri-
ba abajo un montn de borradores, logr que puliese todas las sec-
ciones y me ahorr numerosos errores de tono y pensamiento a la vez
que en todo momento guiaba el libro con una eficacia casi alarmante.
EL EFECTO CHECKLIST
188
En cuanto a las ideas subyacentes y los relatos y las experiencias
que les dieron cuerpo, tengo que dar gracias a muchsima gente.
Donald Berwick me ense la ciencia de la mejora de sistemas y me
abri los ojos ante las posiblidades de las listas de comprobacin en
el mbito de la medicina. Peter Pronovost me proporcion una fuen-
te decisiva de ideas con su obra fundamental sobre las UCIs. Lucian
Leape, David Bates y Berwick fueron los que propusieron mi nom-
bre a la Organizacin Mundial de la Salud. Sir LiamDonaldson, pre-
sidente de Seguridad de los Pacientes de la OMS, que lanz la cam-
paa de la organizacin a nivel mundial para reducir el nmero de
muertes en ciruga, tuvo la amabilidad de pedirme que me sumara
a ella para dirigirla y despus me demostr lo que significaba de ver-
dad el liderazgo en el mbito de la salud pblica. Pauline Philip, la
directora ejecutiva de Seguridad de los Pacientes de la OMS, no acep-
taba un no por respuesta en lo que a m se refera y demostr ser
extraordinaria tanto en lo que se refiere a su dedicacin como a su
eficacia a la hora de cumplir con una labor que ahora se ha exten-
dido ya a docenas de pases.
En la OMS, tanto Margaret Chan, la directora general, como
Ian Smith, su asesor David Heymann, director general adjunto y
TimEvans, director general ayudante, me apoyaron de forma incon-
dicional. Tambin le estoy muy agradecido a Gerald Dzieckan, con
el que he trabajado casi a diario durante los tres ltimos aos, y tam-
bin a Vivienne Allan, Hillary Coates, Armorel Duncan, Helen Hug-
hes, Sooyeon Hwang, Angela Lashoher, Claire Lemer, Agnes Leot-
sakos, Pat Martin, Douglas Noble. Kristine Stave, Fiona Stewart-Mills
y Julie Storr.
En Boeing, Daniel Boorman result ser un socio fundamental
para una labor que ahora ya se ha extendido a disear, probar y poner
en prctica listas de comprobacin clnicas para el parto seguro, el
control de las infecciones diarreicas, las crisis en el quirfano, el
tratamiento de pacientes con gripe H1 N1 y otros mbitos. Jaime y
Christopher Cooper-Hohn, Roman Emmanuel, Mala Gaonkar y Oli-
ver Arman, David Greenspan y Yen y Eeling Liow me apoyaron des-
de el principio y de forma decisiva.
En la Escuela de Salud Pblica de Harvard, el tro formado por
William Berry, Tom Weiser y Alex Haynes fueron las columnas de
acero del trabajo de las listas de comprobacin para ciruga. El pro-
grama de Ciruga Segura de la OMS que describo en este libro tam-
bin dependi de Abdel-Hadi Breizar, Lord Ara Darzi, E. Patchen
Dellinger, Teodoro Herbosa, Sidhir Moorthy, Pascience Kibatala,
Marie Lapitan, Alan Ferry, Krishna Moorthy, Richard Reznick y Bryce
Taylor, los principales investigadores de nuestros ocho centros de
estudio repartidos en todo el mundo; Bruce Barraclough, Martin
Makary, Didier Pittet e Iskander Sayek, los lderes de nuestro gru-
po de asesoramiento cientfico, as como todas las personas que par-
ticiparon en el grupo de estudios Safe Surgery Saves Lives (La Ciru-
ga Segura Salva Vidas) de la OMS; Martin Fletcher y Lord Naren
Patel de la National Patient Safety Agency del Reino Unido; Alex
Arriaga, Angela Bader, Kelly Bernier, Bridget Craig, Priya Desai,
Rachel Dyer, Lizzie Edmondson, Luke Funk, Stuart Lipsitz, Scott
Regenbogen y mis colegas del Brighamand Womans Center for Sur-
gery and Public Health, y la fundacin Mc Arthur.
Tengo uan gran deuda con los muchos expertos a los que he nom-
brado a lo largo del libro y cuya generosidad y paciencia me ayud
a explorar sus profesiones. Quedan por nombrar Jonathan Katz, que
me abri las puertas de la construccin de rascacielos, Dutch Leo-
nard y Arnold Howitt, que me explic el Huracn Katrina; Nuno
Alvez y Andrew Hebert, los subjefes de cocina del Rialto, que me
dejaron invadir su cocina; Eugene Hill, que me envi la obra de Geoff
Smart, y Marcus Semel, investigador titular de mi grupo que anali-
z los datos de Harvard Vanguard Medical Associates que mostra-
ban la complejidad del trabajo mdico y los datos nacionales que
revelaban la frecuencia de las muertes en ciruga. Por aadidura,
Katy Thompson me ayud a investigar y a recopilar datos que sir-
vieron de base a mi artculo The Checklist, publicado en el New
Yorker y a partir del cual surgi este libro.
Por ltimo, llegamos a aquellas personas sin las cuales mi vida
de escritor, investigador y cirujano sera imposible. Elizabeth Mor-
se, mi directora administrativa, ha sido insustituible, y me ha apor-
tado en todo momento una cabeza sensata, apoyo y consejos siem-
pre sabios. Michael Zinder, el presidente de mi departamento de
ciruga en el Brigham and Womans Hospital, y Arnie Epstein, el
director de mi departamento de poltica y gestin en el Harvard
School of Public Health, me apoyaron en este proyecto, como lo hicie-
ron a lo largo de muchos otros durante la ltima dcada o ms. David
Remnick, el director del New Yorker, no ha tenido ms que gestos de
amabilidad y lealtad al mantenerme en plantilla durante todo ese
AGRADECIMIENTOS
189
EL EFECTO CHECKLIST
190
perodo. Soy muy afortunado de tener detrs a tanta gente extraor-
dinaria.
Los ms importantes, sin embargo, son los que pertenecen a los
dos ltimos grupos. Se trata de mis pacientes, tanto los que me han
dejado contar sus historias aqu como aquellos que simplemente con-
fiaron en m para asistir en su tratamiento. He aprendido ms de ellos
que de ninguna otra persona. Y tambin debo mencionar a mi fami-
lia. Mi esposa, Kathleen, y mis hijos, Hunter, Hattie y Walter, tienden
a sufrir el grueso de las consecuencias de mis cambiantes compromi-
sos y entusiasmos. Pero siempre han encontrado formas de hacerle un
hueco a mi trabajo, a ayudarme a realizarlo y a recordarme que no lo
es todo. Mi gratitud hacia ellos no tiene lmites.