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HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Nombre Profesin
Medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses

Edad Estado Civil

Motivo de consulta Antecedentes personales


Contesta las siguientes preguntas dentro de los recuadros, referente a tu situacin actual y en el pasado. Procura ser especfico(a) con tus respuestas. Actual Pasado Estado fsico Hbitos para mantenerte saludable Tipo de rgimen alimentario
Trastorno del sueo: insomnio o exceso de sueo, apnea

Trastorno alimentario: comer poco o en exceso, bulimia Cambios bruscos del estado de nimo
Alucinaciones, en caso de s de qu tipo y frecuencia?

Enfermedades graves Intervenciones quirrgicas Tabaco, en caso de s cuntos cigarros por da? Alcohol, en caso de s con qu frecuencia? Drogas, en caso de s qu sustancia y frecuencia? Sensaciones y/o molestias corporales Sensaciones y/o molestias sexuales Preocupaciones referentes al funcionamiento fsico

Antecedentes familiares
Padre Vive, en caso de s qu edad tiene(n)? Fallecido(a), en caso de s qu tiempo tiene del acontecimiento? Profesin u oficio Enfermedades graves o terminales, en caso de s cul?
Trastorno del sueo: insomnio o exceso de sueo, apnea

Madre

Pareja

Hijo(s)

Hermanos

Trastorno alimentario: comer poco o en exceso, bulimia Cambios bruscos del estado de nimo
Alucinaciones, en caso de s de qu tipo y frecuencia?

Tabaco, en caso de s cuntos cigarros por da?

Alcohol, en caso de s con qu frecuencia? Drogas, en caso de s qu sustancia y frecuencia? Sensaciones y/o molestias corporales Sensaciones y/o molestias sexuales Marca con una X Vives con Te haces econmicamente responsable de Dependes econmicamente de En el momento de tener alguna una dificultad, recibes apoyo de Marca con una X el recuadro que sientas ms adecuado para ti. Me siento respecto a Satisfecho(a) mi situacin laboral mi situacin profesional mi relacin con mi pareja mi padre mi madre mi relacin con mi(s) hijo(s) mi relacin con mi(s) hermano(s) mi relacin con mi pareja mi fsico como me ven otros mi salud mi relacin conmigo mismo(a) mi relacin con mis amistades mi situacin econmica mi sexualidad Padre Madre Pareja Hijo(s) Hermanos

Insatisfecho(a)

No lo s

rea Cognitiva
En esta rea, comentars acerca de tu percepcin ante la vida y cmo te sientes por dentro. Contesta las siguientes preguntas dentro de los recuadros, referente a tu situacin actual. Procura ser especfico(a) con tus respuestas. Mis preocupaciones ms frecuentes y molestas son: He tenido pensamientos suicidas a causa de: Mi actitud ante la vida es: Mis ganas de vivir son motivadas por: Mi aspecto de mi mismo(a) Mis fantasas ms frecuentes Mis sueos ms frecuentes En una hoja en blanco, dibuja una silueta humana e inventa una historia referente a esta. Escanea y adjunta tu dibujo al correo. Expectativas del tratamiento Ms positivos Agradables Agradables Historia Ms negativos Desagradables Desagradables

Causa que atribuye tu malestar

Qu vas a desarrollar y qu papel te corresponde en la misma terapia?

rea Afectiva
En esta rea, comentars acerca del manejo de tus emociones y sentimientos contigo mismo(a) y hacia con los dems. Contesta las siguientes preguntas dentro de los recuadros. Procura ser especfico(a) con tus respuestas. Mi estado de nimo actual ms frecuente Mis principales temores actualmente En la actualidad lo que me desencadena a la ira situacin Me siento ms tranquilo(a) Me siento ms alterado(a) Cmo suelo expresar mi amor mi enfado mi alegra mi decepcin mi miedo actividad persona

a mi pareja

a mi(s) hijo(s)

a otros (quin)

rea Interpersonal
En esta rea, comentars acerca de la interaccin que tienes en la convivencia con los dems. Contesta las siguientes preguntas dentro de los recuadros. En el recuadro de reas de satisfaccin comenta cules son las reas que ms te agradan cuando interactas con esta persona y en Problemas las que ms te desagradan. Se lo ms especfico(a) que puedas. Las relaciones con reas de satisfaccin Problemas mi padre mi madre mi(s) hermano(s) mi pareja mi(s) hijo(s) mis amistades mi situacin econmica Cosas que me gustara que cambiara mi padre mi madre mi(s) hermano(s) mi pareja mi(s) hijo(s) mis amistades mi situacin econmica Historia En una hoja en blanco, dibuja una familia y cuenta una historia sobre esta. Escanea y adjunta tu dibujo al correo.

rea Conductual
En esta rea, comentars acerca de cmo te comportas ante la vida. Llena los siguientes recuadros, comenta sobre cmo lidias con dificultades, tus hbitos y actividades. Se lo ms especfico(a) que puedas. Cmo afrontas Cmo evades Dificultades Hbitos Actividades Desearas aumentar Ms te gustan Desearas disminuir Ms te desagradan