VÍNCULOS Y PALABRAS EN UN GRUPO MULTIFAMILIAR

Manuel Martínez García de Castro Juan Antonio Fernández Gil Francisca Perles Roselló

Hospital de Día de Salud Mental Axarquía (Vélez Málaga)

Grupo Multifamiliar
Grupo Multifamiliar en el hospital de día.
Badaraco: GMF Eje Multifamiliar

Nosotros lo adoptamos como un formato de grupo que nos parece útil para trabajar aspectos relacionales de los pacientes con sus familiares. Intención de este trabajo
Desde el modelo analítico vincular Reflexiones sobre el juego transferencial en estos grupos Situaciones tipo
Manuel Martínez García de Castro Juan Antonio Fernández Gil Francisca Perles Roselló

Planteamiento
El Grupo Multifamiliar: Psicosis y Trastornos de personalidad graves. Características transferenciales preedípicas. Los grupos internos de estos pacientes y de sus familiares estarán llenos de vínculos patológicos que serán proyectados en el Grupo Multifamiliar.
Fracaso de función alfa (contención y significación): Déficit y Objetos persecutorios o enloquecedores introyectados. Situaciones simbiótica (interdependencia patógena) cargadas de angustia y de agresión mal canalizada y mantenida a través de la identificación proyectiva. También hay vínculos sanos en pacientes y familiares.

Estos vínculos aparecerán en la situación grupal. Pero allí, formando parte del Grupo Multifamiliar, están también las personas reales con las que se han ido formando esos vínculos: el grupo interno coexiste con el “grupo externo” cuya introyección lo originó.

¿Qué ocurre con el juego de transferencias?
Los terapeutas actúan como familia sustitutiva, agentes de la experiencia vivencial correctora. Pero junto a ellos aparecen los agentes del daño previo, las interdependencias patógenas se proyectan sobre el equipo terapéutico pero también se muestran en el escenario del grupo con las figuras parentales reales. El equipo terapéutico es también familia sustitutiva para los familiares, somos madres y padres también para las madres y padres de nuestros pacientes.
Imagen de abuelos: a modo de grandes padres y madres con los

padres como hijos de los terapeutas y hermanos de otros padres, los hijos como nietos de los terapeutas y como primos entre sí.

Heterodoxia
Los conflictos entre paciente y familia que aparecen en el grupo multifamiliar no son transferenciales sino reales. Desde una perspectiva psicoanalítica estricta no hay distancia, lo mismo ocurre en las terapias unifamiliares. La intertransferencia se tiñe de incesto. Badaraco: en particular en el campo de las psicosis, este concepto ha sido superado por la experiencia clínica.
Confrontar con los objetos reales de su historia familiar los conflictos internalizados de su infancia y así hacer experiencias emocionales correctoras. “Neutralizar el poder patógeno de la familia” al incluirla en el trabajo terapéutico.

Nuestro enfoque teórico y técnico
Estamos de acuerdo con García Badaraco en la utilidad del abordaje multifamiliar. Pero creemos que la confrontación de objetos reales y conflictos internos y la neutralización de la patogenia de aquellos, se hacen a través de la función materna que desempeñan los terapeutas. Esta es la función preferente, con mucho, en nuestros grupos multifamiliares abordada desde la vertiente transferencial más actual.

Nuestro enfoque teórico y técnico
La función materna implica una menor distancia que la clásica función analítica paterna:
Establecer una corriente empática con el paciente. La interpretación es escasa siendo más utilizados la confrontación y el señalamiento. Interpretaciones no clivadas.

La transferencia para el psicótico es un acto creador más que una reviviscencia, una nueva vinculación actual a través de una función materna correctora del déficit de función materna que tiene el paciente.

Nuestro enfoque teórico y técnico
Situaciones en las que algún miembro del grupo (paciente o familiar) proyecta sobre el terapeuta la angustia y la agresión:
La labor terapéutica será contener a esa persona al estilo de la terapia individual pero con la ayuda del contexto grupal.

Pero lo más frecuente es que se presente la diada madre-hijo enlazados con su identificación proyectiva habitual y actual. En este caso, la identificación proyectiva, como mecanismo bipersonal y exclusivo, no puede dirigirse al terapeuta porque ya está ocupada en el vínculo paciente-familiar. Los terapeutas actuamos aquí como conciliadores, apaciguadores, para que puedan escucharse sin tanto odio. Es esta una función materna de contención parecida a la de una madre con dos hermanos que rivalizan o se envidian.

Diferencias con Badaraco
“El terapeuta tiene que intervenir par evitar que el paciente sucumba nuevamente a la introyección del objeto interno que proyectan en él… y reconstruye plenamente qué papel debe haber jugado la ausencia psicológica de la función paterna, función que él está desempeñando positivamente ahora”.
Los terapeutas no pueden hacer función paterna en una situación cargada de regresión como es esta, sino función materna a través de la cual la madre puede contener su angustia y no tener que proyectarla en el hijo

Diferencias con Badaraco
«Cuando, a través de las interpretaciones, la madre se ve desimbiotizada del paciente, suele comenzar una discusión con el terapeuta…. en estas condiciones el terapeuta puede tomar conciencia, por la percepción contratransferencial, de aspectos por los que el padre aparece como ausente para evitar la reactivación de este tipo de conflictos en la relación de la pareja parental”.
Nosotros entendemos que el padre está ausente porque la madre no le da entrada, no lo presenta al hijo. Una madre inmadura anula al padre como tal y lo desacredita como pareja y, frecuentemente, ese padre si no es un ausente real actúa como tal y se hace cómplice de la simbiosis madre-hijo.

Diferencias con Badaraco
De todas formas, la disensión es, seguramente, teórica y terminológica y no necesariamente técnica. Llamar función paterna o materna es poco importante si en realidad estamos conteniendo. Hablar de interpretación en vez de señalamiento o confrontación es irrelevante si estamos intentando dar sentido a la rabia y al miedo que sienten los pacientes y sus familiares.
En todos estos desarrollos terapéuticos el grupo arropa al terapeuta, es un gran generador de función alfa. Otros pacientes y familiares actúan como coterapeutas en la contención y el propio grupo, como un todo, representa una madre contenedora que apoya y calma.

SITUACIONES TRANSFERENCIALES TIPO EN EL GRUPO MULTIFAMILIAR

Personajes tipo
Llamaremos madre inmadura a la figura materna (o paterna) con escasa capacidad de contención, suele tener patología mental del tipo de los trastornos de personalidad, a veces son personalidades límite. Madre contenedora: capacidad para contener al hijo y, en algunas, también para soltarlo, estas madres (y algunos padres) suelen ser, personas comprometidas con el tratamiento de su hijo, que asisten con regularidad y que actúan de coterapeutas. Paciente esquizoide: se nos muestra inhibido, más callado y aislado, clínicamente presentará síntomas más bien negativos que, en muchos casos, son expresión de un predominio del déficit. Paciente paranoide: actitud más productiva, no ya en cuanto a síntomas psicóticos necesariamente sino en cuanto a su interacción: expresando daño recibido y manifestando también agresión hacia su familia o hacia los terapeutas; en ellos suponemos un predominio de la identificación proyectiva.

Madre inmadura, hijo esquizoide
La madre suele expresar su angustia a través de reproches al hijo, a otros miembros de su familia, los terapeutas u otras personas. La tarea terapéutica se centrará en la contención de esta madre invitándole a que escuche al hijo y a otros miembros del grupo que lo conocen. Al paciente esquizoide, que suele estar callado o con tímidas intervenciones, le invitamos a que diga cómo se siente, que pueda responder a la crítica de la madre en un contexto más protegido. Siempre en esta situación contamos con la colaboración de las madres contenedoras y del grupo en general que devolverá a la madre inmadura una imagen distinta de su hijo, más valorizada. Es frecuente que una madre tan agresiva genere el rechazo del grupo y reciba ataques simétricos. Nuestra contratransferencia, fácilmente negativa con una persona así, debe ir más allá y adivinar en ella otra víctima de sus propios objetos enloquecedores internos.

Madre inmadura, hijo paranoide
Asistimos a la presentación grupal de una escena bipersonal: una madre que lanza sus angustias y sus críticas hacia el hijo y consigue dañarlo donde más le duele y la respuesta simétrica del hijo que deviene en mayor angustia y rabia de la madre. La identificación proyectiva los enlaza en un círculo de agresión.
La impresión de los terapeutas es que hay que intervenir con urgencia pero no se nos escucha. Contención de ambos y actuando en los niveles transferenciales más cercanos al aquí y el ahora. Fundamental la ayuda del grupo, la participación de madres que tienen capacidad de contener y colaboran en la tarea.

La elaboración, una vez calmada la pelea, deberá centrarse en hacer posible una visión distinta, poder ver también cosas buenas del hijo para la madre y viceversa. Acercarse a una posición más ambivalente, más realista y, a partir de aquí, poder abordar el tema de la separación; sólo ahí y no antes, el papel del padre puede reconstruirse.

Madre contenedora, hijo esquizoide
Las madres exhortan a sus hijos a que se porten bien (drogas, inactividad, aislamiento) poniendo a los terapeutas como testigos y buscando, en mayor o menor medida, su apoyo.
Pero eso sirve de poco, aunque confesamos que caemos en esa solución de paño caliente con cierta frecuencia.

Con las madres, ahora sí desde una transferencia más neurótica, elaborar la dificultad que tienen en poner límites o en distanciarse de la preocupación excesiva. Con los hijos insistir en los contenidos de otras actividades terapéuticas: contener miedos básicos y ofrecer otras posibilidades de mayor satisfacción.

Madre contenedora, hijo paranoide
Un hijo, generalmente con patología límite de personalidad, ataca a la madre o a otro miembro del grupo. En este caso las madres contenedoras no son sino un eco de la suya y, por tanto, insuficientes. En cambio la intervención de otros pacientes que puedan identificarse con él pueden ofrecerle una respuesta distinta.
Quizá en esta escena los terapeutas y el grupo en general pueden actuar a modo de institución o de ley y representar una cierta función paterna cuya falta es manifiesta en estos casos.

Hay casos de madres aparentemente contenedoras pero apocadas que fracasan en su capacidad de poner límites. En el decir de Winnicott, serían madres buenas pero no suficientemente buenas.
Hay que trabajar con la madre este aspecto y los miedos que subyacen: la agresión del hijo, el abandono de éste, la culpa. A la par que se elabora con la madre en esta línea, se va poniendo en evidencia la actitud dependiente y sádica del paciente y cómo los dos forman una simbiosis.

Los padres
Vienen menos que las madres y, en general son de dos tipos:
Los inhibidos que actúan como ausentes o son ninguneados. Los que aparentan capacidad parental:
a veces acompañan a madres inmaduras y parecen ejercer ellos la función materna. cuando acompañan a una madre contenedora están en el papel de función paterna, lo que supone una familia que aparentemente reúne requisitos para un desarrollo de nivel neurótico de los hijos aunque no sea así.

Cuando a las madres las calificamos de contenedoras, con frecuencia existe una ausencia paterna. Groso modo diríamos: si no falla la madre, será el padre, si no falla ninguno en su función la psicopatogénesis será más biológica.

Los huérfanos
Pacientes cuyos familiares nunca vienen. Unos realmente no tienen familia o, más frecuentemente, están muy distanciados de ésta; otros conviven con padres o familiares que no pueden o no quieren venir. Dos papeles en el grupo según los califiquemos de:
Esquizoides: callados, a veces notoriamente aburridos, otras atentos; en ocasiones una madre contenedora los acoge, otras veces somos los terapeutas los que les pedimos opinión, les preguntamos qué han sentido con lo que se ha dicho. Paranoides: con cierta frecuencia nombran a sus familiares ausentes y lo común es la crítica a éstos.
Si son otros familiares los que intentan contenerlos, suelen proyectar sobre ellos los reproches inicialmente dirigidos a los suyos. Más bien somos los terapeutas los que tenemos que calmar y mostrar al grupo y al hospital de día como un nuevo escenario donde establecer nuevos vínculos más seguros.

El grupo como un todo
Hemos visto distintas viñetas unifamiliares en donde el grupo actúa como amortiguador y generador de función alfa. Un grupo grande pone de manifiesto los aspectos más regresivos y, si se consigue un ambiente general contenedor, las angustias primitivas pueden enjugarse. Las lecturas grupales de los climas nos resultan un recurso útil para grupalizar a todos, y propiciar nuevas asociaciones de otros miembros que enriquezcan el tema o lo cambien evolucionando la dinámica grupal.

Los terapeutas
De forma espontánea desarrollamos la coterapia, sin ninguna figura principal ni explícita ni implícitamente, por tanto actuamos en igualdad o eso nos creemos. En la práctica desempeñamos tres papeles:
uno de nosotros realiza de preferencia un papel más cercano al apoyo e incluso a recursos de estilo didáctico. otro juega un papel más cuestionador, recurriendo a intervenciones grupales y a técnicas más abiertas. el tercero se mantiene menos participativo verbalmente, probablemente representa la parte inhibida del equipo terapéutico y complementa y apoya a los otros.

Estos rolles son dados por las personalidades de cada uno de nosotros mucho más que por otros motivos de formación u orientación académica, y son permanentemente evaluados en el espacio de elaboración postgrupo cuyo mantenimiento nos parece imprescindible.

Muchas gracias

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