Prise en Charge des Etats de Choc

Pr Patrick PLAISANCE
Service dAccueil et de Traitement des Urgences Hpital Lariboisire, Paris

Ne Pas Confondre Choc et Collapsus

Collapsus:
Pression artrielle

Choc:
Besoins > apports en O2 cellulaire ischmie Hypoperfusion tissulaire prolonge avec ou sans collapsus

Mcanismes compensateurs
hypoperfusion Choc compens Mort Choc dcompens Mort Choc irrversible Ttt Ttt adaptation

Mcanismes compensateurs
Barorflexes haute pression Barorflexes basse pression

Volorcepteurs OD

Chmorcepteurs Centres vasomoteurs

Stimulation sympathique

Relation pression-dbit
% 100 Dbit rgional 80 60 40 20 0 20 40 60 80 Pression artrielle 100 mmHg
5

autorgulation

Diagnostic
Facile si collapsus associ Difficile si:
Absence de collapsus Prdominance dtresse respiratoire ou neurologique

Importance examen clinique complet et systmatique

Diagnostic Clinique
Circulation :
Marbrures ou rougeur cutane ? Extrmits froides ? Pleur ou cyanose ? Sueurs ? Tachycardie +++ Oligurie (< 1 mL/kg/h) : pollakiurie, urines fonces ?

Rpercussions neurologiques: Rpercussions respiratoires:

Polypne, tachypne

Obnubilation, agitation, vertiges, lipothymie, convulsions, coma

Diagnostic Clinique
Rpercussions neurologiques:
Obnubilation, agitation, vertiges, convulsions, coma

Rpercussions respiratoires:
Polypne, tachypne

Signes cutans:
Pleur Rougeur diffuse Augmentation du temps de recoloration

Signes gnraux :
Soif, hypo ou hyperthermie
8

Elments Rapports
Contexte +++:
Age, ATCD, FDR, traitement usuel et rcent Circonstances de survenue

PA, FC SpO2, FR ECG, hmoglobine capillaire

9

La FC dabord !
PA = DC x RAS = FC x VES x RAS

10

Dterminants de la Pression Artrielle

Pression artrielle systolique:
Volume djection systolique:
Prcharge Contractilit

Pression artrielle diastolique: Pression PAD) Pression Pression

Impdance aortique Pression artrielle diastolique

Rsistances artrielles systmiques Frquence cardiaque

artrielle moyenne = PAD + 1/3 (PASartrielle diffrentielle = PAS PAD de perfusion = PAM - POD
11

Importance de la PAd
Choc hmorragique
PAS PAD

Choc cardiognique pince

PAD PAS

PAS

PAd
normale + collapsus
PAD

PAS

PAD

Choc septique

Choc anaphylactique CONTEXTE +++

12

FC

FC normale

. Bradycardie paradoxale . bloquants . Problme neurologique central

+ signes cliniques = CHOC DECOMPENSE Basse (< 90 mmHg)

PAS
FC (*) + normale + signes cliniques = CHOC COMPENSE
(*) en dehors de lhyperthermie, douleur, anxit

PAd pince

13

Diagnostic de choc hmorragique

Contexte:
Hmorragie extriorise Traumatisme SNG ou TR

ATCD traitement ancien et rcent :

UGD Anticoagulants, anti-aggrgants Aspirine

Signes cliniques :

Pleur Temps de recoloration cutane > 2 sec Extrmits froides Pad pince hemocue

14

Choc Hmorragique

Traitement symptomatique:

oxygnothrapie Allonger, jambes surleves 2 VVP de gros calibre + macromolcule Prlvement sanguin pour groupe, Rh, Hb capillaire

Traitement tiologique:

Pansement compressif, point de compression Suture, mchage, clamp Ralignement de membre

15

Principaux soluts de remplissage

Cristallodes

Isotoniques Hypertoniques

Collodes

synthtiques Glatines Hydroxythylamidons (HEA) Dextrans naturels Albumine

16

Cristallodes
Isotoniques (1)
Compensent rapidement lhypovolmie MAIS diffusent rapidement : intravasculaire vers interstitiel Expansion volmique : ncessite perfusion V 5 x > V sang perdu

1 L de SSI ou Ringer = remplissage de 200 mL

Dure de lexpansion volmique = 30 minutes
17

Cristallodes
Isotoniques (2)
Ions mmoL/L Na+ Plasma 142 5 103 2,5 1 27 5 SSI 155 0 155 0 0 0 0 Ringer lactate 130 4 108 0,91 0 0 27,6
18

Composition des cristallodes K+ ClCa++ Mg++ HCO3Lactate

Cristallodes
Hypertoniques SSH 7,5% (1)
Concept de Small volume rescuscitation Augmentation rapide de Na cre gradient osmotique transmembranaire : transfert deau interstitiel vers intravasculaire Expansion volmique : 700% du volume perfus
Nakayama et al. Circ Shock 1984;13:149-59.

Dure de lexpansion volmique = 30 minutes

19

Cristallodes Hypertoniques SSH 7,5% (2)

Autres effets ?
Effet inotrope positif Activation sympathique (VC musculocutane rflexe) Activation de la vasomotricit artriolaire Vasodilatation prcapillaire (rnale, coronaire et splanchnique) Prvention de la translocation bactrienne (choc hmorragique)
Tlion C, Carli P. Mdecine dUrgence 2001:39-48.
20

Collodes
Albumine (4 ou 20%)
Les 2 sont iso-osmolaires / plasma Cot lev Plus dindication dans lhypovolmie Seulement indique :

Naturel

BMJ 1998;317:235-40

Femme enceinte, allergie aux autres soluts, perte protidique massive, insuffisance de synthse hpatique

Janvier et al. Confrence de consensus ANDEM, SFAR, SRLF 1995

Expansion volmique : 90/400 % du volume perfus Dure de lexpansion volmique = 6 12 heures

21

Collodes
Dextrans
Polymres de sucrose Elimination fonction du PM: 60-70 (6-8h) / 40 (3-4h) Expansion volmique (40): 100-180 % du volume perfus
1L perfus: remplissage de 1L 1,8L

Effets secondaires :

Diminution de lagrgabilit plaquettaire Insuffisance rnale par altrations tubulaires Ractions anaphylactiques (Ac anti-IgG)
22

Collodes
GFM
Collagne vgtal ou animal Plasmagel , Plasmion , Glofusine , Haemacel Hypo-oncotiques
(pour 1L, remplissage de 600-800 mL)

Expansion volmique (40): 60-80% du volume perfus Dure de lexpansion volmique : 3-4 heures Effets secondaires :
Ractions anaphylactiques
23

Hydroxythylamidons (HEA)
Solutions polydisperses de polysaccharides naturels modifis, drivs de lamylopectine de mas Expansion volmique : 100-150% du volume perfus Dure de lexpansion volmique : 6-8 heures Effets secondaires :
Ractions anaphylactiques Trouble de lhmostase primaire Insuffisance rnale (pour 1L, remplissage de 1000-1500 mL)

Collodes

Actuellement : 50 mL/kg/j Voluven

24

SSH (7,2%) + HEA (6%) HyperHES

4 mL/kg (soit 250 mL) Osmolarit : 2464 mosm/L (!) Expansion volmique : 400% du volume perfus
(pour 1L, remplissage de 4 L)

Associations

Dure de lexpansion volmique : 0,5-1 heure

Mols et al. JEUR 1999

25

SSH + dextran Rescueflow

4 mL/kg (soit 250 mL) Risque dhyperosmolarit et dhyperNa Expansion volmique : 200-300% du volume perfus
(pour 1L, remplissage de 2 3 L)

Associations

Dure de lexpansion volmique : 0,5-1 heure

Vassar et al. Arch Surg 1993 Wade et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997
26

En pratique
Volmie = 75 mL/kg (homme) et 70 mL/kg (femme) Cristallodes Perte < 20% (1000 mL) : Perte 20% ou PAS < 90 mmHg (ou PAM < Collodes 60) : Culots globulaires (O-) ds que possible But du remplissage :
PAS = 80 mmHg hors trauma crnien PAM = 80 mmHg si trauma crnien associ

Si insuffisant

catcholamines

27

Based on Patients Initial Presentation (For a 70 kg man)

Classe I Perte sanguine (mL) Perte sanguine (% volmie) FC PA PA diffrentielle (mmHg) FR Dbit urinaire (mL/h) conscience Remplissage (3:1 rule) 750 15% < 100 Normale Normale or diminue 14-20 > 30 Lgrement anxieux cristallode Classe II 750-1500 15%-30% > 100 Normale diminue 20-30 20-30 anxieux cristallode Classe III 1500-2000 30%-40% > 120 diminue diminue 30-40 5-15 Anxieux, confus Cristallode et sang Classe IV > 2000 > 40% > 140 diminue diminue > 35 Trs faible Confus, lthargique Cristallode et sang 28

Estimated Fluid and Blood Losses

Quel Niveau de Pression Artrielle? Quel Niveau de Pression Artrielle?

Capone AC et al? J Am Coll Surg 1995
Prehospital phase Hospital phase Observation

Choc Hmorragique Choc Hmorragique

Survivors

Tail cut

Control no prehosp fluid resuscitation MAP = 40 mmHg MAP = 80 mmHg

15

30

45

60

75

Time (min/days)

90

105

120

135

150

1D

2D

3D

29

Diagnostic de choc cardiognique

Contexte:
Dyspne de repos ou deffort Douleur thoracique

ATCD traitement:
Insuffisance cardiaque, IDM Traitement spcifique

Signes cliniques :
Signes dIVG ou dIVD Pad pince
30

Choc Cardiognique

Prdominance IVG:

IDM (CIV, rupture de pilier) Dcompensation de cardiomyopathie, de cardiopathie valvulaire Intoxication mdicamenteuse (ICa, -, carbamates, tricycliques)

Prdominance IVD:

IDM VD Embolie pulmonaire Dissection aortique, Tamponnade

31

Choc Cardiognique

Traitement

Prdominance IVG:

Oxygnothrapie pour SpO2 > 90% CPAP (continuous positive airway pressure) Dobutamine : 5 /kg/min

Prdominance IVD:

Test de remplissage Adrnaline : 0,25 mg/h

Traitement tiologique:

Troubles du rythme: anti-arythmiques Troubles de conduction: EESE

32

Amliorer la performance myocardique Inodilatateurs

DOBUTAMINE
Dobu. 1 2 1 2 DA1 DA2

+++

++

Wiel E et al. Mdecine Thrapeutique 2001, 7 (4): 290-3

33

Diagnostic de choc anaphylactique

Contexte:
Mdicaments aliments

ATCD traitement:
Atopique, asthme, dme de Quincke

Signes cliniques :
Erythrose cutane, chaud Prurit dme de visage Pad largie
34

Choc Anaphylactique

Traitement du choc:
Oxygnothrapie Remplissage : SSI (non allergisant) = 10 20 mL/kg en 15 min Adrnaline : 0,1 mg / min IVD puis 2-20 g/kg/min IVSE

Traitement du bronchospasme:
Nbulisation avec 6-8 L/min dO2, de 2 (bricanyl ou salbutamol 5 mg)+ ou dadrnaline (3 mg + 2 ml de serum physiologique) Corticodes IVD (solumdrol 1 mg/kg IVD)
35

Restaurer la pression de perfusion et bronchodilater

ADRENALINE
Adr. 1 2 1 2 DA1 DA2

+++

+++

++

+++

Wiel E et al. Mdecine Thrapeutique 2001, 7 (4): 290-3

36

Diagnostic de choc septique

Contexte:
Point dappel infectieux (P-C-P-P-V)

ATCD traitement: Signes cliniques :

Fivre Marbrures Cyanose Polypne Pad largie Point dappel clinique
37

Choc Septique

Remplissage par macromolcules Oxygnothrapie Drogues vaso-actives:

Noradrnaline Dopamine Dobutamine Adrnaline ?

Purpura fulminans:
Clamoxyl 2 gr IVL
38

Restaurer la pression de perfusion Inoconstricteurs

PAM > 65 mmHg DOPAMINE
g/kg/min 1 2 1 2 DA1 DA2

0-3

+++

+++

3-10

++

++

++

> 10

++

++

++

Wiel E et al. Mdecine Thrapeutique 2001, 7 (4): 290-3 39

Restaurer la pression de perfusion Inoconstricteurs

DOPAMINE

Effets sur la PAM :

augmentation du Q, + quun effet vasopresseur

Limites dutilisation :
tachycardie effet arythmogne
40

Restaurer la pression de perfusion Inoconstricteurs

NORADRENALINE
Noradr. 1 2 1 2 DA1 DA2

+++

+++

++

Moins proarythmogne / DA Territoire splanchnique

Wiel E et al. Mdecine Thrapeutique 2001, 7 (4): 290-3
41

Restaurer la pression de perfusion Inoconstricteurs

ADRENALINE

Limites d'utilisation:
- frquence cardiaque augmente - arythmies - augmentation du lactate - tachyphylaxie - vasoconstriction profonde des territoires splanchnique et rnal
42

Indications
Choc septique
Noradrnaline > dopamine Noradrnaline + dobutamine si dbit cardiaque diminu Adrnaline : pas suprieure lassociation Noradr+dobu

43

Restaurer la pression de perfusion Inoconstricteurs

vasoconstriction cardiostimulation vasodilatation bronchodilatation utrorelaxation vasodilatation

1
+++
NORADRENALINE

1
+ ++
ADRENALINE

DA1

++

DOPAMINE

++

44

Diagnostic Non Evident Diagnostic Non Evident

Test de remplissage si collapsus:
200 mL macromolcules ou 6 mL/kg sur 10 minutes si PA= origine non cardiognique

Hmoglobine capillaire:
leve: dshydratation basse: hmorragie

Biologie:

Trouble ionique expliquant un trouble du rythme Acidose mtabolique

45

Surveillance du Patient Surveillance du Patient

Conscience FC, PA en automatique rapproche, doppler, scope, PAI FR, SpO2 Hb rguliers

Quantit de macromolcules Drogues en IVSE Evolution du purpura

46

Diagnostic darrt cardiaque

Pas de conscience Pas de ventilation ou ventilation anormale (gasps) Pas de circulation

Le diagnostic darrt cardiaque nest que clinique

47