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Protocolo Institucional

Diagnstico e Tratamento do Paciente com Acidente Vascular Cerebral Isqumico (AVCI) Agudo

Gerente do protocolo: Dr. Fbio Santana Machado Verso atualizada em 30 de maio de 2011

PROT-INST-008

PROTOCOLO DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO PACIENTE COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO (AVCI) AGUDO

1. Objetivo O objetivo deste documento colaborar para o suporte tcnico-cientfico do projeto de capacitao do Hospital Srio-Libans como um centro de alta complexidade para a Preveno e Tratamento de Acidente Vascular Cerebral. Desta forma, necessrio implementar um programa interdisciplinar e interdepartamental e institucional para todos os nveis de atendimento do AVC. Esta estrutura deve cobrir todos os nveis de atendimento ao paciente neurolgico vascular, desde o atendimento pr-hospitalar at a preveno primria e secundria. Levando-se em considerao as evidncias clnicas, devem ser includos os seguintes objetivos, tanto em nvel intra como interdepartamental do hospital: 1. Avaliao dos recursos profissionais e hospitalares necessrios para cada fase do atendimento; 2. Criao de uma rede integrada de profissionais capacitados; 3. Integrao das estratgias existentes de preveno de doenas no Hospital; 4. Treinamento das equipes (staff) que compem os setores envolvidos; 5. Garantir o cumprimento das orientaes deste documento; 6. Desenvolvimento de mtodos para avaliao do programa; 7. Criao de um banco de dados e indicadores de qualidade; 8. Educao continuada para introduo de novas condutas e algoritmos e atualizaes peridicas.

2. Nveis de Evidncia das Diretrizes e Recomendaes Internacionais As bases cientficas dos protocolos sugeridos foram elaboradas com apoio nas diretrizes da AHA (American Heart Association), EUSI (European Stroke Initiative) e Academia Brasileira de Neurologia. American Heart Association: Nveis de Evidncia AHA-I. Dados de estudos randomizados com baixa possibilidade de falso-positivo e falso-negativo. AHA-II. Dados de estudos randomizados com alta probabilidade de falso-positivo e falso-negativo. AHA-III. Dados de estudos coortes no-randomizados. AHA-IV. Dados de estudos coortes no-randomizados com controles histricos. AHA-V. Dados de estudos de casos. American Heart Association: Recomendaes AHA-A. Suporte de evidncia I. AHA-B. Suporte de evidncia II. AHA-C. Suporte de evidncia III, IV ou V. European Stroke Initiative: Nveis de Evidncia EUSI-I: nvel de evidncia mais elevado. Ensaio clnico controlado e randomizado com amostra de tamanho adequado ou meta-anlise de ensaios controlados e randomizados de grande qualidade. EUSI-II: nvel de evidncia intermedirio. Ensaios randomizados de pequena escala ou objetivos secundrios pr-definidos de ensaios controlados randomizados de maior escala. EUSI-III: nvel de evidncia mais baixo. Sries de casos prospectivas com controle concomitante ou histrico, ou anlise Post-Hoc de ensaios controlados randomizados de larga escala. EUSI-IV: nvel de evidncia indeterminado. Pequenas sries de casos no controladas de concordncia geral apesar da falta de evidncia. 3. Epidemiologia do AVC no mundo e no Brasil O AVC uma das maiores causas de morte e seqela neurolgica no mundo industrializado. Aproximadamente 730.000 americanos apresentam um novo AVC ou recorrncia do mesmo a cada ano. H variao regional da mortalidade relacionada ao AVC no mundo. Oitenta e cinco por cento das mortes ocorrem em pases no desenvolvidos ou em desenvolvimento. Trinta por cento dos AVC acontecem em pessoas economicamente ativas. De acordo com a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS, 2010) este impacto dever ampliar-se nas prximas dcadas, pois se espera um aumento de 300% na populao idosa em pases em desenvolvimento nos prximos 30 anos, especialmente na Amrica Latina e na sia (Moro & Fabrio 2009). Estatsticas brasileiras enfatizam que o AVC uma causa frequente de bito na populao de adultos. Em 2005, no Brasil, o AVC foi responsvel por 10% dos bitos (90.006 mortes) e por 10% das internaes hospitalares pblicas (OPAS, 2010). As taxas de incidncia de AVC, no Brasil, ajustadas por idade, variam entre 137 e 168 por 100.000 habitantes, sendo que nos bairros da cidade de So Paulo, observou-se

grande variao na incidncia de AVC de acordo com as diferentes condies socioeconmicas. Os coeficientes de mortalidade por 100 mil habitantes por ano variaram de 60 a 105, sendo mais elevados em Salvador e So Paulo e com ndices menores na regio Sul (Moro & Fabrio, 2009). A mortalidade nos primeiros 30 dias aps o AVC isqumico de cerca de 10%. bito relacionado ao AVC est diretamente associado gravidade da seqela neurolgica, podendo chegar a 40% ao final do primeiro ano. A maioria dos pacientes que sobrevivem fase aguda do AVC apresenta dficit neurolgico que necessita de reabilitao. Setenta por cento desses pacientes no retornaro ao seu trabalho e 30% necessitaro de auxlio para caminhar (Bamford, 1990 apud Moro & Fabrio, 2009). 4. Identificao do paciente com AVC agudo A viabilidade do tratamento eficaz dos pacientes com AVC depende diretamente do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela populao, da agilidade dos servios de emergncia, incluindo os servios de atendimento pr-hospitalar, e das equipes clnicas, que devero estar conscientizadas quanto necessidade da rpida identificao e tratamento. Geralmente o paciente ou algum dos seus familiares ou amigos que identifica os sinais e sintomas de um provvel AVC, a maioria das vezes na residncia. Porm, muito destes pacientes e seus familiares no reconhecem os sinais de alerta do AVC e quando o fazem no os caracterizam como uma emergncia mdica. A dificuldade para identificar estes sinais de alerta, por qualquer razo como desconhecimento ou incapacidade funcional, retardar o transporte at o hospital capacitado para o tratamento de AVC e, conseqentemente, impedir a utilizao do nico medicamento especfico at o momento indicado para o tratamento dos pacientes com AVC isqumico agudo, o rtPA (Ativador do Plasminognio Tissular Recombinante). Entre as dificuldades para a identificao dos sintomas encontram-se as incapacidades associadas ao dficit neurolgico, como anosoagnosia, ou mesmo dificuldade de deambulao e de contatar o mdico, principalmente quando no houver acompanhantes (nvel de evidncia: EUSI-III). Quando forem identificados os sinais de alerta para possvel diagnstico de AVC, prefervel que o prprio paciente ou seus acompanhantes chamem o servio de resgate hospitalar. O rpido transporte para o hospital deve ser uma prioridade mxima. O transporte em ambulncia reduz o tempo de chegada ao hospital (nvel de evidncia: EUSI-III). 4.1. Programas Educacionais Estes fatos sugerem a necessidade de uma poltica de educao hospitalar e da populao para a identificao dos sinais e sintomas de AVC. Programas educacionais para alertar quanto aos sinais e sintomas e para o reconhecimento do AVC entre os pacientes do hospital, bem como o corpo clnico e outros profissionais de sade, devem ser priorizados. AVC uma emergncia mdica e o sucesso do tratamento durante a fase aguda se inicia com a identificao pelo pblico e profissionais da sade dos principais sinais e sintomas de alerta, como acontece com o infarto agudo do miocrdio. A maioria dos pacientes com AVC no recebe o tratamento adequado porque no chega aos hospitais capacitados em tempo hbil. Desta forma o sucesso do tratamento depender de 4 pontos:

1. 2. 3. 4.

Rpida identificao dos sinais de alerta. Imediato encaminhamento para o servio de emergncia. Priorizao do transporte pr e intra-hospitalar para os casos com suspeita de AVC. Diagnstico e tratamento rpido atravs de protocolos pr-estabelecidos.

Devemos utilizar os seguintes materiais para a identificao dos sinais de alerta pelo pblico leigo.

4.2. Diagnstico Diferencial de AVC na Emergncia O diagnstico clnico de AVC deve ser considerado sempre que um paciente apresentar incio sbito de dficit neurolgico focal ou alterao do nvel de conscincia. O erro na interpretao dos sinais e sintomas do paciente com AVC pode impedir o diagnstico, levando, conseqentemente, a um tratamento inadequado. Entre os pacientes que recebem provvel diagnstico inicial de AVC no servio de emergncia, 5 % a 31% apresentam sinais e sintomas que simulam o diagnstico

clnico de AVC (stroke mimics). Muitos destes outros possveis diagnsticos podem ser esclarecidos apenas com um simples exame laboratorial (ex. glicemia), enquanto outros so afastados com a utilizao de mtodos de imagem como a tomografia ou Ressonncia Nuclear Magntica de crnio. O rebaixamento do nvel de conscincia, associado a um dficit neurolgico focal, pode estar presente em alguns pacientes com hipoglicemia. A reduo isolada do nvel de conscincia raramente est associada ao AVC. Na presena de um tumor cerebral, o exame neurolgico pode, em alguns casos, no esclarecer o diagnstico, que muitas vezes s poder ser definido, aps a realizao de uma histria clnica detalhada, associada com a informao obtida pelos exames complementares, como a tomografia computadorizada de crnio ou ressonncia magntica do encfalo. As crises epilpticas, principalmente quando associadas a um dficit neurolgico, podem oferecer alguma dvida inicial no diagnstico. Outras condies, como intoxicao exgena, distrbios metablicos, doenas desmielinizantes, sncope, encefalopatia hipertensiva e paralisia de nervo perifrico, tambm podem ser confundidas com AVC. A histria clnica e o exame fsico so as bases para o diagnstico clnico e determinam a estratgia teraputica para os pacientes que chegam aos servios de emergncia com suspeita de AVC. As informaes clnicas devem ser obtidas no somente com o paciente, mas tambm com os familiares, ou outros indivduos que presenciaram o incio do evento, inclusive os membros da equipe de resgate. Esta combinao de informao tornar os dados obtidos mais acurados. A presena de dficit focal neurolgico sbito como dificuldade para falar, perda visual, diplopia, formigamento ou dficit motor e vertigem so relacionados com maior probabilidade para o diagnstico de ataque isqumico transitrio e AVC. Estudos utilizando exames de imagem identificaram que a presena de paresia facial, dficit motor em membro superior e dificuldade na linguagem aumentam muito as chances do diagnstico correto de AVC. A presena de dficit neurolgico leve, quantificado pela escala de AVC do NIH < 5, aumenta a dificuldade do diagnstico diferencial de AVC. A ausncia de dficit motor, quando associada ausncia dos fatores de risco vascular, em um paciente com quadro clnico progressivo, no afasta o diagnstico de AVC, mas exige do mdico uma maior experincia neurolgica para realizar o diagnstico diferencial nesta fase. Desta forma os neurologistas devem ser e estar envolvidos no atendimento emergencial dos pacientes com AVC, pois podem reduzir o nmero de exames subsidirios necessrios e aumentar a agilidade da identificao e tratamento dos pacientes que apresentam maior risco, como os pacientes com AVC e ataque isqumico transitrio (AIT). O AVC isqumico que envolve o territrio carotdeo pode se manifestar com isquemia retiniana e enceflica (com sndromes neurolgicas que associam dficit de funes corticais, como afasia, e dficit motor e/ou sensitivo). J o AVC isqumico do sistema vrtebro-basilar pode apresentar sintomas vestbulos-cerebelares (vertigem, ataxia), anormalidades na movimentao ocular (diplopia) e dficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, alm das alteraes visuais, como hemianopsia. O quadro clnico determinado pela localizao e tamanho da leso enceflica. 4.3.Escalas para a identificao de AVC O uso de escalas especficas para o reconhecimento do AVC aumenta a probabilidade do diagnstico correto de AVC. Muitas destas escalas foram idealizadas para o uso prhospitalar, com o intuito de auxiliar o rpido reconhecimento e tratamento dos pacientes com AVC, como a escala de Cincinnati, LAPSS, FAST e a escala ROSIER. Estas

escalas alertam para os principais sinais e sintomas relacionados ao AVC e devem ser utilizadas rotineiramente pelos servios de triagem mdica, tanto do hospital, como dos servios pr-hospitalares. No protocolo institucional ser usada a escala de Cincinnati.

4.4.Diagnstico diferencial de AVC isqumico e hemorrgico O diagnstico diferencial entre AVC isqumico e hemorrgico outra etapa fundamental para o tratamento na fase aguda, devendo ser confirmado obrigatoriamente e no perodo mais rpido possvel pela tomografia computadorizada de crnio. Algumas caractersticas demogrficas e fatores de risco, bem como as formas de apresentao clnica so mais freqentes entre os pacientes que apresentam AVC isqumico quando comparados ao AVC hemorrgico, o que pode ser avaliado atravs de escalas clnicas que auxiliam na triagem at a confirmao diagnstica por imagem. O tratamento de AVC isqumico deve seguir um protocolo, no qual se inclui o uso de rtPA intravenoso se houver critrios especficos e a apresentao clnica tiver durao menor do que 4,5 horas. J os pacientes com diagnstico de hematoma cerebral necessitam de monitorizao contnua da presso arterial e tratamento especfico. 4.5. Cdigo AVC ou Cdigo Verde As equipes mdicas e de profissionais da sade envolvidas no atendimento hospitalar devem estar cientes de que o tempo entre o incio dos sintomas e a avaliao clnica inicial pode interferir na conduta teraputica adotada posteriormente pelo mdico do paciente com AVC isqumico agudo. O Cdigo AVC ou Cdigo Verde um sistema que integra os servios hospitalares, inclusive o pr-hospitalar, para permitir a rpida identificao, notificao e transporte do paciente com AVC agudo (o tempo entre sintomas compatveis com AVC e a admisso hospitalar deve ser o mais curto possvel). Assim que o paciente chegar ao Pronto-Atendimento deve ser rapidamente avaliado e o Cdigo Verde deve ser ativado se for identificado possvel diagnstico de AVC. Este sistema deve ser ativado mesmo antes da histria clnica completa. No caso de suspeita de AVC intra-hospitalar, o Cdigo Verde deve ser ativado e o paciente ser atendido

pelo time de resposta rpida nas unidades de internao. Todo atendimento ser realizado pelo time de resposta rpida at a admisso do paciente na UTI neurolgica. O cdigo verde ativado nas reas consideradas como externas (Centro Diagnstico, Oncologia, Instituto de ensino e pesquisa, etc.) ser atendido pela equipe do prontoatendimento. O sincronismo de ao dos diversos setores hospitalares essencial para realizar um trabalho de atendimento horizontal ao paciente com AVC, utilizando o Cdigo Verde. Os setores envolvidos so: atendimento pr-hospitalar, pronto atendimento, Centro diagnstico, UTI neurolgica, Unidade Semi Intensiva, Unidade de internao e Centro de Reabilitao. O sistema necessita de uma equipe integrada para desencadear o atendimento inicial em cada setor pr-definido. Esta equipe deve ser composta por pelo menos um membro de cada setor e estar familiarizada com o protocolo de atendimento ao paciente com AVC. O time de resposta rpido deve ser integrado atravs de um bip interno e estar disponvel 24 horas por dia, durante os 7 dias da semana em regime de planto. Este sistema de bip interno deve estar ligado a um simples nmero, desta forma poder ser ativado com apenas uma chamada, quando for reconhecido no hospital um paciente com possvel diagnstico de AVC agudo dentro das primeiras 12 horas de incio.

Equipe do Cdigo Verde

5. Suporte Clnico e Neurolgico na Emergncia O objetivo do tratamento na fase aguda do AVC isqumico baseado no conceito de penumbra isqumica. H diferentes definies para a penumbra isqumica, mas a definio clnica mais relevante a de um territrio arterial ocludo com uma rea isqumica enceflica associada a uma reduo significativa do fluxo sangneo, que potencialmente reversvel. Os tratamentos baseados nas janelas teraputicas so dependentes deste conceito e dos mtodos disponveis para tentar individualiz-la. Desta forma, a reduo da rea do infarto, provavelmente depende da manuteno do fluxo sangneo por colaterais, do tempo at a recanalizao completa e da topografia do infarto e do territrio arterial envolvido, levando-se em considerao possveis diferenas entre a substncia cinzenta e branca. Infelizmente, nem sempre possvel identificar o mecanismo relacionado ao AVC isqumico durante as primeiras horas. As informaes clnicas coletadas e o exame clnico inicial durante esta fase so fundamentais para o diagnstico presuntivo do subtipo do AVC isqumico, que dever ser confirmado atravs dos exames complementares. AVC isqumico atero-trombtico geralmente precedido de ataque isqumico transitrio no mesmo territrio arterial, podendo apresentar flutuao do quadro neurolgico. Estes pacientes apresentam vrios fatores de risco vascular na histria clnica, como hipertenso arterial, tabagismo, diabetes e dislipidemia. O AVC isqumico associado embolia de origem cardaca pode ser identificado no somente pelo modo de apresentao, que na maioria das vezes sbito, mas tambm pela presena de fatores de risco associados como fibrilao atrial ou infarto do miocrdio recente ou a miocardiopatia dilatada. Por outro lado, o AVC isqumico relacionado doena de pequenas artrias ou lacunas apresentam sndromes clnicas tpicas destas localizaes como sndrome motora pura, sensitiva pura, ou hemiparesia-ataxia etc. Inicialmente, algumas condutas bsicas devem ser tomadas, mesmo antes de serem realizados exames que definam o diagnstico destes pacientes, com o objetivo de prevenir possveis complicaes e evitar a progresso do quadro neurolgico inicial, que

pode comprometer o prognstico. Esta avaliao inicial deve acessar o bsico ABC (Airway, Breathing and Circulation). Acessos venosos devem ser rapidamente obtidos (dois) com infuso de soluo salina, evitando solues glicosadas neste momento, desde que no haja risco de hipoglicemia. Informaes iniciais vitais e bsicas para o tratamento devem ser obtidas, como hora do inicio dos sintomas, presena de traumatismo, cirurgia ou crise epilptica, medicamentos em uso atual.

Os sinais vitais devem ser avaliados continuamente nas primeiras 48 horas. A monitorizao eletrocardiogrfica deve ser contnua, principalmente porque uma parte significativa destes pacientes apresenta fibrilao atrial intermitente ou mesmo alteraes isqumicas cardacas associadas. Esta monitorizao deve ser mantida por pelo menos 48 horas, especialmente em pacientes com: (nvel de evidncia: EUSI-IV): a) doena cardaca prvia b) histria de arritmia cardaca c) instabilidade da presso arterial d) sinais de insuficincia cardaca e) anormalidades basais no ECG f) isquemia cerebral envolvendo rea da insula cortical. 5.1. Monitorizao respiratria

A observao clnica inicial da mecnica e do padro respiratrio destes pacientes de fundamental importncia, principalmente nos pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia. O comprometimento respiratrio est presente principalmente nos pacientes com infartos hemisfricos extensos, infartos do tronco enceflico, ou quando outras condies clnicas estiverem associadas, como crises epilpticas e pneumonias. A Saturao de O2 deve ser mantida W 95% (nvel de evidncia: AHA-V). Caso seja estabelecido um diagnstico de insuficincia respiratria aguda, deve ser rapidamente realizada a intubao orotraqueal com suporte ventilatrio mecnico. A hipxia pode comprometer o prognstico destes pacientes e deve ser corrigido o mais rapidamente possvel, contudo no existem dados definitivos demonstrando que a administrao de oxignio atravs de cateter durante a fase aguda do AVC isqumico deva ser um procedimento de rotina para todos os pacientes (nvel de evidncia: AHA-V; recomendao: AHA-B). Cateter O2 3l/min se SatO2 < 95% (nvel de evidncia: EUSIIV). A intubao no necessria na maioria destes pacientes durante a fase aguda, mas deve ser realizada se houver insuficincia respiratria no responsiva a outras medidas ou alterao de conscincia que impea a proteo da via area. (recomendao: AHA-C). 5.2. Monitorizao da presso arterial O equilbrio entre a presso de perfuso cerebral e a resistncia cerebrovascular para a manuteno de um fluxo sangneo cerebral adequado estabelecido atravs da autoregulao cerebral. Normalmente, alteraes da presso de perfuso cerebral tm pouco efeito sobre o fluxo sangneo cerebral. Nos pacientes com hipertenso arterial prvia, so necessrios nveis pressricos arteriais mais elevados para a manuteno da auto-regulao cerebral. Na fase aguda do AVC isqumico pode haver um importante comprometimento da auto-regulao cerebral, tornando-se o fluxo sangneo cerebral dependente da presso de perfuso cerebral e extremamente sensvel a alteraes da presso arterial. O aumento da presso arterial na fase aguda do AVC isqumico geralmente transitrio e no necessita tratamento. A reduo espontnea da presso arterial pode ser potencializada, quando o paciente for medicado com anti-hipertensivos de ao rpida, levando hipotenso arterial com conseqente reduo da presso de perfuso cerebral e aumento da leso isqumica cerebral, especialmente nos pacientes com comprometimento hemodinmico. Apesar de ser um tema controverso na literatura, prudente retardar o incio do tratamento da hipertenso arterial na fase aguda do AVC isqumico, at que haja uma estabilizao do quadro clnico inicial, levando-se em considerao o subtipo do AVC (recomendao: AHA-C). De acordo com critrios estabelecidos, recomendvel evitar o tratamento da presso arterial elevada, a no ser em condies clnicas especficas (isquemia miocrdica, insuficincia renal e cardaca descompensada ou disseco de aorta) ou na presena de nveis pressricos arteriais extremamente elevados (presso sistlica maior do que 220 mmHg e diastlica maior que 120 mmHg), obtidos por medidas repetidas da presso arterial (nvel de evidncia: EUSI-IV). Tambm importante identificar os pacientes com ansiedade, dor e aqueles com hipertenso intracraniana, que merecem tratamento especfico. O tratamento anti-hipertensivo deve ser iniciado cuidadosamente, com monitorizao dos parmetros hemodinmicos, em local adequado. Nos pacientes com AVC isqumico que persistam com nveis pressricos extremamente elevados (presso sistlica maior que 220 mmHg e presso diastlica maior que 120 mmHg) devem ser utilizadas, criteriosamente, medicaes parenterais, como por

exemplo, nitroprussiato de sdio, labetalol intravenoso (quando disponvel), nicardipina intravenosa (quando disponvel), esmolol, ou enalapril. Em caso do paciente selecionado para receber tromboltico, o controle dos nveis de presso arterial deve ser realizado de acordo com protocolo estabelecido pela American Heart Association. Aps a estabilizao inicial do quadro clnico em nvel hospitalar e com monitorizao hemodinmica contnua, recomenda-se manter a presso arterial em pacientes hipertensos prvios entre PAS=180 mmHg e PAD=100/105 mmHg, entre PAS=160/180 mmHg e PAD=90/100 mmHg nos pacientes no-hipertensos, e naqueles candidatos a tromblise deve ser evitada PAS > 180 mmHg (nvel de evidncia: EUSI-IV). Dificilmente os pacientes com AVC isqumico apresentam hipotenso arterial ou choque na fase aguda do AVC, mas nestes casos, outras causas podem estar associadas, como por exemplo, infarto agudo do miocrdio e disseco da aorta. Nestes pacientes, geralmente o evento isqumico est associado a um mecanismo hemodinmico e apresenta um padro especfico de infarto nas zonas limtrofes da circulao cerebral. O controle da presso arterial com medicamentos vasoativos e a reposio volmica devem ser realizados em conjunto com a monitorizao cardiovascular do paciente, quando no houver contra-indicao clnica. Desta forma, deve-se evitar e tratar a hipotenso arterial, principalmente em pacientes instveis, com reposio de volume e drogas vasoativas (nvel de evidncia: EUSI-IV).

5.3. Temperatura e glicemia A temperatura corporal est aumentada na maioria dos pacientes com AVC, e a temperatura cerebral dependente do metabolismo cerebral. Febre um fator independente relacionado a um pior prognstico nos pacientes com AVC isqumico (nvel de evidncia: AHA-1). O tratamento da hipertermia (temperatura axilar > 37,5C) recomendado em todo paciente admitido com diagnstico de AVC (nvel de evidncia: EUSI-IV). Este freqentemente inclui o uso de medicamentos antipirticos, como o acetaminofen ou a dipirona. Quando persistente, deve ser investigada a origem da hipertermia nesses pacientes e adequada utilizao de antibiticos fundamental. Cobertores trmicos podem ser indicados nos casos de hipertermia refratria aos anti-trmicos. O controle

da temperatura atravs de cateter endovascular ainda est sendo avaliado, mas no h dados conclusivos. Quando disponvel, deve-se dar preferncia para a medida da temperatura timpnica. A hipotermia tem sido demonstrada como um potente agente neuroprotetor em estudos experimentais (nvel de evidncia: AHA-III a V). Estudos experimentais com modelos de isquemia cerebral sugeriram que a hiperglicemia est relacionada com aumento de concentrao de lactato e acidose, gerando aumento de radicais livres e levando a leso neuronal; alm disto, pode aumentar o edema e a fragilidade vascular na rea isqumica. Em pacientes com AVC isqumico h associao da hiperglicemia como fator de pior prognstico e mortalidade e risco de transformao hemorrgica. Apesar de no haver ainda evidncias de eficcia desta teraputica, h recomendaes que sugerem correo cautelosa com insulina da hiperglicemia 200 mg/dl (nvel de evidncia: EUSI-IV) e outras, mais agressivas, e atualmente indicadas, que recomendam a correo quando nveis forem superiores a 150 mg/dl. Devem-se monitorizar os nveis glicmicos rigorosamente em intervalos regulares, evitando-se hipoglicemia, e, se necessrio, utilizar insulina com bomba de infuso. A faixa de glicemia capilar recomendada pelo nosso protocolo entre 120 e 180 mg/dl. 5.4.Avaliao Clnica e Monitorizao Neurolgica Inicial O horrio do incio do AVC, relatado pelos familiares ou por testemunhas e a histria clnica, com especial ateno para a avaliao dos sintomas principais e a evoluo do quadro clnico, so fundamentais para a realizao do tratamento adequado. Durante a realizao da anamnese, os principais fatores de risco vascular devem ser identificados. O exame clnico deve incluir os sinais vitais, em especial a presso arterial. A avaliao cardaca pode identificar a presena de arritmias cardacas (ex. fibrilao atrial) ou doena cardaca concomitante (p.ex. infarto agudo do miocrdio). Se houver febre e sopro cardaco, deve ser considerado o diagnstico de endocardite bacteriana. Sopros cervicais podem sugerir doena aterosclertica carotdea. O exame do fundo de olho pode ser til para o diagnstico diferencial, como por exemplo, na encefalopatia hipertensiva. A avaliao inicial pelo neurologista deve se concentrar em rever 4 pontos: A. nvel de conscincia: Determinar o nvel de conscincia no paciente com AVC crucial, pelo maior risco de complicaes clnicas ou neurolgicas observadas nos pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia. Apesar das crticas em relao sua utilizao nos pacientes com AVC, a escala de Glasgow pode ser til para a avaliao seqencial do paciente.

B. gravidade do dficit neurolgico do paciente com AVC isqumico: O objetivo principal do uso de escala neurolgica retratar o dficit neurolgico para avaliar dinamicamente a intensidade do dficit durante a evoluo do AVC isqumico. A escala de AVC do National Institute of Health (NIH Stroke Scale) a mais utilizada atualmente, em detrimento de outras, principalmente pela orientao para o uso de tromboltico nos pacientes com AVC isqumico. Pacientes com rpida e significativa melhora ou dficit neurolgico discreto e pouco incapacitantes como discretas dismetrias ou alteraes sensitivas puras no so candidatos ao uso de tromboltico. J os pacientes com importante dficit neurolgico (NIHSS>22) tm pior prognstico, com risco aumentado de complicaes hemorrgicas. Nos quadros abaixo se encontram orientaes para treinamento da escala bem como uma verso em portugus para serem aplicadas em nossos pacientes. Treinamento e certificao da Escala de AVC do NIH - AHA Treinamento em ingls 1. acessar internet: http://asa.trainingcampus.net 2. Login: email address do candidato/escolher a password 3. My courses: iniciar NIH STROKE SCALE - Instructions and Training 4. Realizar a certificao da Escala e imprimir certificado de concluso. Treinamento em Portugus 1. acessar internet: http://nihss-portuguese.trainingcampus.net 2. Login: email address do candidato/escolher a password 3. Escolher minhas atividades! iniciar o treinamento 4. Realizar a certificao da Escala e imprimir certificado de concluso.

ESCALA DE AVC DO NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH

5.5. Investigao diagnstica na fase aguda do AVC Os mtodos de diagnstico devem ser utilizados de uma maneira organizada e seqencial durante a fase aguda do AVC. Inicialmente importante avaliar a possibilidade de tratamento com tromboltico. Assim sendo, o servio de prontoatendimento deve estar organizado com protocolos pr-estabelecidos. a. Imagem

Os exames de neuro-imagem so fundamentais, desta forma os servios devem ser integrados geograficamente no hospital para evitar desperdcio de tempo. A tomografia computadorizada de crnio (TC) exame de imagem fundamental. Entre as vantagens da tomografia de crnio deve ser valorizada a sua ampla disponibilidade nos servios de emergncia do Brasil. Ela deve ser realizada rapidamente em todo paciente que procura o servio de pronto atendimento com dficit neurolgico agudo pois permite afastar a presena de hemorragia e identificar outras etiologias que podem ser semelhantes ao quadro clnico do AVC, como tumores e hematoma subdural. Ela contribui para o diagnstico correto e deve ser exame obrigatrio para a conduta adequada. Pode ainda identificar a presena de leses isqumicas antigas, colaborando, deste modo, para o diagnstico etiolgico do AVC. A TC deve ser analisada por examinador treinado em observar sinais discretos de isquemia. Entre estes sinais sugestivos de isquemia destacam-se o apagamento dos sulcos corticais e a perda de definio dos ncleos da base ou dos limites da regio crtico-subcortical. O sinal da artria cerebral mdia hiperdensa representa a presena de trombo ou mbolo intra-arterial. A extenso e intensidade das leses isqumicas precoces devem ser avaliadas cuidadosamente, pois podem representar contra-indicao ao uso de alguns tratamentos especficos, como o tromboltico. Alm disso, a identificao correta destes sinais tomogrficos tem relao direta com o prognstico do paciente. A tomografia de crnio tambm tem importante papel no acompanhamento do paciente com AVC isqumico, permitindo identificar e quantificar as eventuais transformaes hemorrgicas e o edema, alm do efeito expansivo ocasionados por estas complicaes. Conforme a indicao do neurologista responsvel e desde que no atrase o protocolo de AVC, a ressonncia magntica poder ser realizada e far parte do protocolo de pesquisa de AVC na emergncia do Hospital Srio-Libans, conjuntamente com o exame tomogrfico. A incluso de estudos angiogrficos ou mesmo de perfuso tanto na tomografia, como na ressonncia magntica, poder ser realizada de acordo com a equipe de neurologia responsvel. A RNM do encfalo mais sensvel para o diagnstico de leso isqumica do que a tomografia de crnio e, em alguns centros de alta complexidade, vem se tornando o exame de escolha na fase aguda. til para identificar leses no territrio vrtebrobasilar, e, em alguns casos, tem papel fundamental no diagnstico, como nas disseces arteriais.

O uso associado da ressonncia magntica com estudo de difuso e perfuso permite selecionar pacientes candidatos a tromblise, identificando a possvel rea de penumbra (mismatch), bem como avaliar a resposta teraputica. Estas seqncias so particularmente teis para a seleo de candidatos entre 4,5 e 6 horas de isquemia. Alguns centros do mundo tm usado o mismatch para indicar terapia de reperfuso endovascular em pacientes (casos selecionados) com janela de sintomas entre 6 e 12 horas. Estudos de difuso por ressonncia magntica tambm contribuem para localizar a topografia e o tamanho da leso isqumica aguda, auxiliando na identificao dos possveis mecanismos envolvidos. Por exemplo, leses pequenas e profundas sugerem comprometimento das artrias perfurantes, enquanto leses isqumicas mltiplas em diferentes territrios sugerem embolia de origem cardaca. Mais recentemente, novas tcnicas utilizadas na fase aguda permitem diferenciar hemorragia e isquemia, condio indispensvel para tornar a ressonncia magntica o mtodo de escolha para a fase aguda do AVC. Estas tcnicas multi-modais permitem selecionar o paciente ideal para o tratamento durante a fase aguda, identificando os pacientes com leso isqumica reversvel e afastando os pacientes com alto-risco de sangramento. A opo para o uso da Ressonncia Magntica Multi-Modal como mtodo de escolha no deve, entretanto, retardar o tratamento com tromboltico dos pacientes elegveis. b. Exames Laboratoriais, Eletrocardiograma e exame radiolgico simples de trax Os exames laboratoriais iniciais devem ser realizados simultaneamente, com o objetivo de avaliar os parmetros hematolgicos bsicos e as possveis contra-indicaes para uso do tromboltico. Os seguintes exames laboratoriais devem ser realizados inicialmente nos pacientes com AVC isqumico: 1. EMERGNCIA (at 15 minutos) Hemoglobina, Hematcrito, Tempo de Protrombina (TP), Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA), plaquetas. A coagulao particularmente importante nos pacientes que usam algum anticoagulante cronicamente. 2. URGNCIA (at 1 hora) Sdio (Na) e Potssio (K) sricos, Uria (U), Creatinina (Cr), Glicemia, Fibrinognio, tipagem sangnea. As avaliaes hematolgicas mais especficas devem ser realizadas aps a fase precoce emergencial. A Radiografia de trax (Rx trax) e o eletrocardiograma (ECG) tambm devem ser realizados durante a avaliao inicial do paciente no servio de Prontoatendimento. Entretanto, a realizao destes exames no pode atrasar o tratamento tromboltico quando indicado.

6. Programa de Atendimento Integrado FASE I 6.1 Pr-hospitalar e Sala de Emergncia do Pronto-Atendimento do HSL A. Objetivos da equipe Identificar corretamente os pacientes com AVC Identificar pacientes elegveis para tromblise Excluir pacientes hemorrgico que no iro se beneficiar do trombolitico. Ex. AVC

Identificar pacientes com ataque isqumico transitrio. B. Necessidades educacionais para as equipes Reforar o conhecimento sobre a fisiopatologia do AVC isqumico na fase aguda objetivando aumentar a capacidade de reconhecimento dos sinais clnicos, de prover suporte clnico e treinamento para uso de escalas para avaliao do AVC e para critrios para tromblise. Treinamento da equipe: Reconhecimento dos sinais e sintomas de AVC.

Identificao de situaes que simulam o AVC: - crise epilptica etc. Diferenciar AVC isqumico de AVC hemorrgico. Diferenciar AIT de AVC isqumico. Reconhecer os subtipos de AVC isqumico. Suporte clnico inicial ao paciente com AVC: Tratamento da presso arterial, glicemia e temperatura. Treinamento para o uso de rtPA na sala de emergncia. C. Integrao intra-departamental dos profissionais que atendem o paciente nesta fase Mdico do atendimento pr-hospitalar, mdico emergencista, anestesistas e mdicos das reas crticas. Enfermeiras: ambulncia, triagem, sala de emergncia e reas crticas Neurologista da retaguarda Mdico do paciente Radiologista Neuro-radiologista intervencionista Neurointensivista. 6.2 Mtodos de Imagem de Escolha: Tomografia Computadorizada e Ressonncia Magntica A. Objetivos da equipe: Tomografia de Crnio/Ressonncia Magntica Identificar hemorragia intracraniana Identificar sinais precoces de isquemia Excluir leses isqumicas com alto risco de hemorragia Angio-Tomografia ou Angio-Ressonncia Identificar ocluso arterial Perfuso por Tomografia ou Ressonncia: Identificar mismatch. Devido disponibilidade de equipamentos de Tomografia Computadorizada e de Ressonncia Magntica, proximidade do Pronto-Atendimento e facilidade de acesso ao Centro Diagnstico, optou-se pela realizao seqencial de Tomografia Computadorizada sem contraste, seguida, a critrio do neurologista, de estudo por Ressonncia Magntica com seqncias de Difuso e Perfuso cerebral, possibilitando a

confirmao mais segura quanto hemorragia, associada a maior sensibilidade na confirmao do AVC e avaliao da rea de penumbra isqumica. A aquisio de imagens de Angiografia Arterial cerebral por Ressonncia Magntica com tcnicas sensveis a fluxo ser definida entre o neurologista responsvel pelo paciente e o radiologista. B. Treinamento: Graduao das dificuldades para identificar isquemia e hemorragia C. Integrao intra-departamental dos profissionais: Mdico emergencista Neurologista da retaguarda Neuro-radiologista Neuro-radiologista intervencionista Neurointensivista Mdico do paciente. 6.3. Orientao para assinatura do termo de consentimento (TCLE) A. Objetivos da equipe: Discutir seqelas dos pacientes com AVC Discutir risco de hemorragia e piora neurolgica pelo AVC e pelo rtPA Discutir o benefcio do paciente para uso de rtPA B. Treinamento: Conhecer os principais indicadores de prognstico de AVC Conhecer os riscos e benefcios do rtPA C. Integrao intra-departamental dos profissionais: Mdico emergencista Neurologista do paciente ou da retaguarda Mdico do paciente 7. Tratamento especfico do AVC isqumico agudo O tratamento do AVC isqumico na fase aguda tem por objetivo uma recuperao neurolgica e funcional do paciente, atuando na reperfuso e proteo da rea isqumica. Este tratamento tem o objetivo de limitar a progresso da ocluso tromboemblica, tratar as possveis complicaes clnicas e neurolgicas e evitar recorrncia do AVC isqumico. O tempo um fator essencial para o tratamento do AVC isqumico nesta fase, pois pode limitar os benefcios de certas teraputicas.

Estabelecer o diagnstico etiolgico do AVC isqumico na fase aguda difcil. Por vezes, no possvel determinar a etiologia durante o tratamento inicial, o que exige uma conduta inicial unificada. Por outro lado, a influncia do territrio vascular afetado tambm deve ser lembrada: o infarto de territrio vrtebro-basilar pode apresentar janela teraputica maior, bem como apresentao clnica flutuante. Tambm a extenso da rea isqumica deve ser considerada: pacientes com extensas isquemias hemisfricas tero contra-indicao para o uso de trombolticos. Desta forma, a deciso do tratamento do paciente com diagnstico confirmado de AVC isqumico dever ser dependente do tempo de incio dos sintomas. Nas primeiras 4,5 horas dever seguir as recomendaes do tratamento com tromblise (rtPA) intravenosa, entre 0 e 6 horas poder seguir para protocolo intra-arterial e aps 6 horas, exceto territrio vrtebro-basilar, dever seguir tratamento clnico recomendado para todos os pacientes com diagnstico de AVC isqumico agudo. Antes de discutirmos cada sub-grupo iremos rever alguns conceitos bsicos necessrios para compreender esta subdiviso.

7.1 AVC isqumico < 4,5 horas Nas primeiras 4,5 horas do incio dos sinais e sintomas de AVC isqumico o paciente avaliado no Pronto-Atendimento do HSL deve ser submetido aos exames clnicos essenciais descritos anteriormente e ser avaliado quanto possibilidade de receber rtPA intravenoso. Estudos angiogrficos confirmaram a presena de ocluso arterial na fase aguda na maioria dos pacientes com AVC isqumico e tornaram possvel o emprego de medidas teraputicas especficas, como o uso de trombolticos, objetivando a recanalizao da artria, com conseqente reperfuso cerebral.

O uso de rt-PA intravenoso foi aprovado nos EUA, Brasil e na maior parte do mundo para ser utilizado durante as primeiras 4,5 horas em pacientes selecionados com AVC isqumico. A mudana da janela teraputica de 3 para 4,5 horas, foi referendada por um estudo aleatorizado e controlado recente que demonstrou um beneficio clnico para pacientes tratados com at 4,5 horas do inicio dos sintomas de AVC agudo. O NINDS definiu como dose de rt-PA para o tratamento dos pacientes com isquemia cerebral na fase aguda, 0,9mg/kg. A droga deve ser administrada por via intravenosa em 60 minutos, sendo 10% de forma rpida (1 minuto) e o restante em 59 minutos. A dose mxima de rt-PA no deve ultrapassar 90 mg. Os resultados do estudo do NINDS definiram os critrios adotados para o tratamento dos pacientes com AVC isqumico na fase aguda com tromboltico por via intravenosa, e demonstraram que necessrio tratar 7 pacientes para prevenir 1 morte ou dependncia. Apesar da variabilidade da janela teraputica, no aconselhvel o uso de t-PA intravenoso aps 4,5 horas de incio do AVC isqumico, de acordo com os critrios adotados pelas Academias Americana e Brasileira de Neurologia e Comunidade Europia (nvel de evidncia: EUSI - I). importante obter dois acessos venosos perifricos antes de se administrar esta medicao. O estudo europeu ECASS demonstrou que para se atingir os benefcios esperados com a tromblise, deve-se obedecer rigidamente aos critrios de seleo, para identificar os pacientes que melhor se beneficiaro do tratamento, bem como interpretar corretamente os achados tomogrficos. Em relao aos critrios de seleo, devemos conhecer o tempo exato do incio do quadro clnico e ter condies estruturais para a monitorizao e tratamento destes pacientes, considerando-se especialmente o controle da presso arterial e de possveis complicaes clnicas. Para a avaliao destes pacientes necessrio o uso de escalas neurolgicas especficas, j descritas anteriormente, que permitem a quantificao do dficit neurolgico e contribuem para a seleo e acompanhamento destes pacientes pela equipe neurolgica. Caso haja rpida melhora espontnea dos sinais e sintomas iniciais do AVC isqumico, no dever ser administrado tromboltico. Aps a seleo, o paciente deve ser avaliado clinicamente, durante e aps a administrao do tromboltico. Qualquer piora do quadro clnico deve alertar a equipe multiprofissional para as provveis complicaes hemorrgicas associadas a este tratamento, estando indicada a realizao de tomografia computadorizada de crnio na urgncia. Os pacientes tratados com tromboltico intravenoso no devem utilizar antiagregantes ou anticoagulantes nas primeiras 24 horas. Assim sendo, o uso de rt-PA intravenoso est indicado nos pacientes com AVC isqumico agudo, de acordo com as recentes recomendaes da Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares e com os critrios de incluso e excluso definidos, levando-se em considerao os sinais de alerta para aumento do risco de complicaes, em especial da hemorragia cerebral. Familiares ou representante legal devem ser informados dos riscos e benefcios deste tratamento, com documentao escrita no pronturio mdico do paciente.

O uso da estreptoquinase nos pacientes com AVC isqumico, durante a fase aguda, foi associado a uma elevada freqncia de hemorragia e mortalidade. Provavelmente a dose utilizada foi inadequada para pacientes neurolgicos. Desta forma, a estreptoquinase no indicada para o tratamento de pacientes com AVC isqumico agudo (nvel de evidncia: EUSI I). A. Administrao do rtPA: As equipes de enfermagem devem estar treinadas para a administrao de rtPA IV, que deve ser realizada de preferncia no Pronto-Atendimento. Antes da administrao do rtPA o neurologista deve reavaliar os critrios de seleo e o exame neurolgico (Escala de AVC do NIH) para prosseguir o procedimento. O rtPA deve ser estar disponvel na farmcia do Pronto-Atendimento e a administrao deve ser supervisionada pela equipe mdica da emergncia e pelo neurologista responsvel. Quando o AVC acontecer nas unidades de internao, a tromblise, se indicada, ser realizada na UTI. A infuso do rtPA deve ser realizada simultaneamente realizao do Doppler transcraniano com o intuito de se avaliar a re-canalizao arterial (TIBI Thrombolysis in Brain Ischemia) e pelo potencial das ondas de ultra-som facilitarem a lise do trombo. H estudos que sugerem um efeito sinrgico entre as ondas do ultrasom e o tromboltico intravenoso facilitando a lise do cogulo no AVCI. Qualquer piora neurolgica deve ser avaliada. Alem disto o paciente deve estar monitorizado e os parmetros clnicos avaliados e tratados de acordo com as recomendaes anteriores.

B. Cuidados especficos para evitar complicaes clinicas e neurolgicas durante e aps o rtPA

C. Avaliao de recanalizao com Doppler transcraniano (DTC) O uso do DTC na fase aguda do AVC isqumico possibilita o acompanhamento das mudanas ocorridas no fluxo sanguneo cerebral e dos diversos fatores que interferem no fluxo sanguneo cerebral. O uso dos critrios TIBI avalia a recanalizao, que um dos fatores relacionados ao bom prognstico. A escala varia entre 0-5 (Fluxo ausente normal). Este exame deve ser realizado continuamente durante a infuso do rtPA e nas horas subseqentes ao evento isqumico para colaborar com a conduta clnica. O Doppler transcraniano um mtodo til e prtico ( beira do leito) para se avaliar possvel recanalizao. Quando no houver recanalizao arterial, apesar do uso do tromboltico dentro dos critrios estabelecidos, deve ser avaliada a possibilidade de complicaes secundrias a infartos extensos ou ainda pode-se considerar a possibilidade de tratamento intra-arterial de resgate.

Classificao para re-canalizao arterial (TIBI - Thrombolysis in Brain Ischemia). D. Manejo das complicaes clnicas com o uso de rtPA Entre os possveis efeitos colaterais aps o uso de trombolticos, a hemorragia o mais importante e influencia o prognstico destes pacientes. O aumento do risco de hemorragia cerebral est relacionado com a dose utilizada, o tempo do incio do tratamento e, ainda, presena de outros fatores como nveis elevados de presso arterial, gravidade do dficit neurolgico, hiperglicemia, idade maior que 80 anos e critrios de seleo tomogrficos. Caso seja documentada hemorragia cerebral, com piora neurolgica do paciente, devem ser realizadas avaliaes hematolgica e neurocirrgica. Esta complicao hemorrgica pelo uso de trombolticos freqentemente ocorrem nas primeiras 24 horas. Se houver suspeita de piora neurolgica ou evidncia de hemorragia significativa durante a infuso, esta deve ser suspensa. Havendo a suspeita de hemorragia devemos realizar os seguintes procedimentos: 1) exames laboratoriais (hematcrito, plaquetas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e fibrinognio); 2) tomografia computadorizada de crnio (para confirmar o sangramento); 3) Em se confirmando o hematoma grau I e II, deve-se prescrever a infuso de crioprecipitado e plaquetas. O objetivo deste tratamento visa a manter o hematcrito 30%, contagem de plaquetas > 100.000 e nveis de fibrinognio > 100 mg/dl. Considerar a consulta ao hematologista. 4) Avaliao de um neurocirurgio se confirmado hematoma grau I e II conforme classificao de hemorragia ps-tromblise.

Deve ser tambm avaliada a possibilidade de cirurgia descompressiva. importante salientar que o prognstico est relacionado ao tipo de transformao hemorrgica, sendo imprescindvel classificar o sangramento em infarto hemorrgico I e II, ou hematoma parenquimatoso I e II, de acordo com os critrios do estudo ECASS. Geralmente pacientes com recanalizao envolvendo a regio M1 podem apresentar discreta transformao hemorrgica, classificada como infarto hemorrgico I ou II. Por outro lado, nos casos de sangramento associado a complicaes do rtPA, geralmente encontra-se hematoma com efeito expansivo (hematoma parenquimatoso II, segundo critrios ECASS.

7.2. Tratamento do AVC isqumico entre 0 6 horas A tromblise endovenosa o tratamento de escolha para os pacientes com AVC isqumico com evoluo de at 4,5 horas. Contudo, um grupo seleto de pacientes poderia ainda se beneficiar do uso de tromblise aps as 4,5 primeiras horas. H diretrizes indicando a via intra-arterial como opo nos pacientes com AVC isqumico em territrio da artria cerebral mdia que apresentem rea vivel (mismatch de pelo menos 20%) pela ressonncia magntica. O AVC isqumico secundrio a ocluso da artria basilar tem prognstico reservado e, nesses casos, deve ser oferecida a possibilidade de tromblise intra-arterial superior a 4,5 horas. Desta forma, pacientes selecionados para este procedimento devero receber orientaes (quanto ao risco e beneficio) da equipe de neurologia e neuro-radiologia intervencionista para o procedimento. A seguir, apresentamos um caso onde foi realizado procedimento endovascular e instalado stent para recanalizao arterial da artria basilar.

A reperfuso no AVC isqumico ocorre espontaneamente em 24,1%. Quando aplicamos os diversos tratamentos de reperfuso, as taxas de recanalizao so de 46,2% para tromblise endovenosa, 63,2% intraarterial , 67,5% para combinao da tromblise endovenosa e intra-arterial e 83,6% para mtodos mecnicos. Apesar de haver muito mais estudos com as estratgias de tratamento endovenoso quando comparamos com o intra-arterial, este ltimo permite um sucesso maior na recanalizao e deve ser considerado em pacientes que no podem receber o tratamento endovenoso. A estratgia de reperfuso endovascular (tromblise intra-arterial e ou mecnica) pode ser usada na janela teraputica de 0 a 6 horas. Contudo no se deve esquecer que a tromblise endovenosa a primeira escolha em at 4,5 horas do inicio dos sintomas. A escolha por um dos mtodos (endovenoso, intra-arterial ou ambos) na janela de 0 a 6 horas depender da anlise de inmeros fatores como: 1. Caractersticas do cogulo. A presena de cogulos grandes, localizao proximal, trombose associada aterosclerose in situ e fonte cardiognica podem se associar a uma menor efetividade da teraputica endovenosa. 2. Critrios de incluso ou excluso. Pode haver algum critrio que impea a tromblise endovenosa como, por exemplo, cirurgia recente ou presena de distrbio hemorrgico ou pacientes maiores de 80 anos com mais de 3 horas dos sintomas etc. Estes casos podem ser beneficiar de estratgias teraputicas endovasculares. 3. Risco de re-ocluso. Pacientes com NIH maior que 16 ou presena de estenose carotdea maior que 70% ou AVC isqumico de repetio so de alto risco para re-ocluso aps a reperfuso. 4. Janela Teraputica. Entre 4,5-6 horas dos sintomas a teraputica de reperfuso escolhida deve ser endovascular.

5. Teraputica de resgate. Os casos que apresentaram reocluso aps o tromboltico endovenoso devero ser considerados como candidatos ao resgate por tcnicas endovasculares. 6. Caractersticas da Ressonncia. O uso associado da ressonncia magntica com estudo de difuso e perfuso permite selecionar pacientes candidatos a tromblise intraarterial, identificando a possvel rea de penumbra (mismatch), bem como avaliar a resposta teraputica. Estas seqncias so particularmente teis para a seleo de candidatos entre 3 e 6 horas de isquemia. 7.3 Tratamento do AVC isqumico entre 6 e 12 horas Aps as primeiras 6 horas, h necessidade de se avaliar a possvel janela teraputica para o uso de tromboltico. Sabe-se que a maioria dos pacientes no sero candidatos ao tratamento de reperfuso. Portanto, a maioria dos pacientes deve seguir as seguintes recomendaes salvo a presena de alguma contra-indicao. Os pacientes com AVC isqumico agudo devem receber, o mais rpido possvel dentro das primeiras 48 horas, uma dose de 325 mg de cido acetil-saliclico. De acordo com recomendaes da American Heart Association e da Academia Americana de Neurologia, no h dados suficientes para a recomendao de rotina da heparina ou heparina de baixo-peso molecular na fase aguda do AVC isqumico. Persiste a necessidade da avaliao dos riscos e benefcios desta teraputica limitada (anticoagulao) em grupos de alto-risco, como a presena de risco emblico cardaco ou disseco carotdea. Os pacientes podem ainda se beneficiar de medidas de preveno secundria nesta fase. O paciente deve ser mantido em unidade de monitorizao especfica (Unidade de Terapia Intensiva Neurolgica.) por no mnimo 24 a 48 horas. Em casos selecionados de AVC isqumico de circulao anterior entre 6 e 12 horas, o tratamento endovascular (tromblise intra-arterial ou mecnica) pode ser considerado se o estudo de difuso e perfuso (ressonncia magntica) identificar uma rea de penumbra (mismatch). O tratamento endovascular tambm poder ser indicado em pacientes com AVC isqumico de circulao posterior entre 6 e 12 horas a depender do julgamento clnico. OBSERVAO: Todos os pacientes com AVC isqumico devero ser internados nas primeiras 24 horas na Unidade de Terapia Intensiva Neurolgica. Caso no haja vaga nesta unidade, a escolha se basear na seguinte seqncia de locais para internao: Unidade terapia intensiva geral, unidade de terapia intensiva cardiolgica, unidade crtica geral, unidade crtica cardiolgica e em ltima instncia no pronto-atendimento.

7.4. Tratamento do Ataque Isqumico Transitrio (AIT) O AIT definido como um evento cerebro-vascular que desencadeia um dficit neurolgico que se reverte espontaneamente em at 24 horas. Sabe-se que mais de 80% dos pacientes apresentaro reverso completa do dficit ou melhora substancial na primeira hora aps o evento. Apesar da reverso, estes pacientes tero um risco aumentado de 20-30% de desenvolver um AVC isqumico nos 30 dias que se segue ao AIT. Por isso, o AIT deve ser considerado como uma urgncia neurolgica e a sua investigao etiolgica, bem como o tratamento devem ser institudo o mais rpido possvel. O tratamento do AIT depender diretamente do diagnstico etiolgico. 7.5 Medidas clnicas que deve ser institudas na Unidade Terapia Intensiva Neurolgica e mantidas ao longo da internao do paciente com AVC isqumico

Est comprovado que o tratamento dos pacientes com AVC em unidades especializadas reduz significativamente a mortalidade e a incapacidade funcional, comparativamente ao tratamento sem protocolo especfico. As unidades de AVC caracterizam-se por um quadro tcnico formado especificamente para uma abordagem multidisciplinar do tratamento do AVC. Estes protocolos devem ser gerenciados pelo mdico do paciente para que ele consiga dar o melhor atendimento possvel evitando as principais complicaes clnicas e neurolgicas. Existem vrias medidas clnicas e cuidados gerais que podem prevenir complicaes e influir no prognstico dos pacientes com AVCI agudo. Algumas das medidas abaixo dependem da conduta na fase inicial como, por exemplo, evitar o uso de sondas logo aps a administrao de tromboltico. O suporte nutricional deve ser supervisionado para evitar a aspirao. Qualquer paciente com AVC agudo deve ser avaliado pelo mdico quanto a possibilidade de disfagia (nas 1as 24h de admisso) para evitar Aspirao. Caso haja dificuldade para deglutio, o servio de fonoaudiologia deve ser acionado e a utilizao de uma sonda nasoenteral considerada. Devem ser tomados cuidados em relao reposio volmica nestes pacientes: a hemodiluio no recomendada e devemos levar sempre em considerao a funo renal e cardaca, freqentemente comprometidas. recomendada a avaliao sistemtica dos eletrlitos e do volume urinrio. O cateterismo urinrio pode ser necessrio em alguns casos em que houver incontinncia ou reteno urinria aps o AVC, mas a sua retirada deve ocorrer o mais rpido possvel para evitar infeco urinria. A mobilizao do paciente no leito pode ser realizada precocemente, nos casos em que o paciente apresente condies neurolgicas e no haja alterao hemodinmica. Isso permite diminuir os riscos de graves complicaes, como pneumonia e embolia pulmonar. Para reduzir o risco de trombose venosa e subseqente embolia pulmonar, pode ser til o uso profiltico da heparina ou heparina de baixo peso molecular por via subcutnea. Caso haja contra-indicao para o uso destes medicamentos possvel usar compresso pneumtica intermitente nos membros inferiores nos pacientes de alto risco. Meias elsticas de compresso gradual devem ser mantidas em todos os pacientes. A profilaxia de hemorragia digestiva alta recomendada, principalmente nos pacientes com AVCI agudo e histria de lcera pptica ou em tratamento com cido acetil-saliclico, trombolticos ou anticoagulantes. Crises epilpticas geralmente esto relacionadas com AVC hemorrgico ou com AVCI cortical e esto presentes no incio do quadro clnico. O uso profiltico de medicamentos anti-epilpticos no est recomendado nos pacientes com AVC isqumico agudo. Ainda nesta fase inicial, deve ser iniciada a avaliao da equipe de reabilitao multiprofissional que acompanhar o paciente, de preferncia integrada equipe mdica e de enfermagem em estrutura especfica, como Unidade de Terapia Intensiva Neurolgica e as unidades de internao. Todos os pacientes recebero uma avaliao preliminar para alterao da deglutio bem como fisioterapia motora e respiratria. Aps as 24 horas do AVC, os outros membros da equipe de reabilitao podero ser solicitados a critrio do neurologista responsvel. 7.6. Avaliao do subtipo de AVC isqumico para preveno secundria A seguir, devem ser realizados os exames de investigao no-invasiva com o objetivo de avaliar o possvel mecanismo do AVC. A ultra-sonografia das artrias cartidas e vertebrais associadas ao Doppler transcraniano possibilita o estudo no-invasivo da

circulao cerebral, permitindo, por exemplo, identificar e avaliar hemodinamicamente as estenoses arteriais extra e intracranianas. A ultra-sonografia das artrias cartidas e vertebrais permite avaliar a presena e a caracterstica das placas aterosclerticas, trombos e possveis disseces arteriais. Existe uma relao muito importante entre os eventos vasculares enceflicos e as doenas cardacas. Algumas vezes, o infarto do miocrdio e o AVC isqumico podem ocorrer simultaneamente, e na maioria das vezes os fatores de risco vasculares alteram tanto a circulao cerebral como a coronariana. O ecocardiograma transtorcico um exame til, e deve ser realizado inicialmente para avaliar possveis causas emblicas, como as miocardiopatias, ou a presena de alteraes valvares. Caso persista a suspeita de embolia e os demais exames no-invasivos vasculares no evidenciem a etiologia, o ecocardiograma transesofgico est indicado. Este exame til para identificar a fonte de embolia cardaca, especialmente de origem no trio esquerdo e no arco artico. Tambm nos casos suspeitos de embolia paradoxal possvel identificar comunicao direita-esquerda. Esta a fase da avaliao da etiologia do AVC isqumico e a escolha da melhor preveno secundria. Muitos dos eventos podem apresentar uma recorrncia precoce em razo da necessidade de se avaliar a etiologia do evento. Utilizamos para isto a escala do estudo TOAST que classifica o AVC isqumico conforme a etiologia em: 1. 2. 3. 4. 5. aterosclerose de grandes artrias ocluso de pequenas artrias (lacuna) embolia cardaca outras etiologias de AVC isqumico AVCI de causa indeterminada

7.7 Tratamento intensivo da hipertenso intracraniana Entre as complicaes neurolgicas apresentadas pelos pacientes com AVCI agudo, destacamos a hipertenso intracraniana associada ao edema cerebral nos infartos extensos. O edema cerebral pode aparecer precocemente e atingir o mximo entre 2 a 5 dias, levando ao aumento da presso intracraniana e conseqente desvio das estruturas intracranianas com herniao, compresso do tronco enceflico e morte. Estes pacientes devem ser transferidos da unidade para a unidade de terapia intensiva neurolgica. A localizao e o tamanho da rea isqumica podem influenciar o prognstico dos pacientes que apresentam extenso edema cerebral. Estes pacientes apresentam AVC isqumico que compromete grandes reas enceflicas, geralmente o territrio completo da artria cerebral mdia por ocluso do seu segmento proximal, decorrente de embolia cardaca ou arterial com pouco suprimento colateral. Nos pacientes com ocluso da

artria cartida interna, tambm podem estar envolvidos o territrio da artria cerebral anterior e, raramente, o da artria cerebral posterior. Os pacientes apresentam desvios das estruturas intracranianas com rpido rebaixamento do nvel de conscincia, necessitando muitas vezes de suporte ventilatrio precoce, e podem evoluir, entre 2 a 4 dias aps o incio do AVC, com aumento importante da presso intracraniana e presena de sinais clnicos de herniao transtentorial ou uncal. Pacientes com infarto cerebelar comprometendo principalmente a artria cerebelar psteroinferior podem, tambm, apresentar edema com efeito expansivo, levando compresso do tronco enceflico e hidrocefalia. O objetivo do tratamento da presso intracraniana nestes pacientes deve ser a manuteno da presso de perfuso cerebral. Ao mesmo tempo, deve ser mantido o tratamento da isquemia cerebral para evitar um aumento do edema cerebral. Algumas medidas clnicas bsicas devem ser utilizadas o mais breve possvel. Deve ser observada a drenagem venosa dos pacientes com hipertenso intracraniana, evitandose a compresso das veias jugulares e, na ausncia de distrbio hemodinmico, manter a cabea do paciente elevada a 30. No h uma presso arterial ideal nestes pacientes, mas de extrema importncia evitar episdios de hipotenso arterial. Evitar hipovolemia fundamental. Em caso de hipotenso arterial, o uso de vasopressores deve ser indicado para reverso o mais rpido possvel do choque. Contudo a causa do choque deve ser investigada visto que muitas vezes infarto agudo do miocrdio ou infeco pode estar associado. A observao clnica inicial da mecnica e do padro respiratrio destes pacientes de fundamental importncia. O uso da sedao deve ser considerado nestes pacientes. Entre os fatores que limitam o uso dos sedativos nos pacientes neurolgicos nas unidades de terapia intensiva encontra-se a falta do conhecimento farmacolgico adequado em relao ao medicamento de escolha, envolvendo no somente a sua dose e metabolismo, como tambm a interao com outros medicamentos de uso freqente nestes pacientes. Devido necessidade de freqentes avaliaes neurolgicas, a suspenso temporria do sedativo ou analgsico escolhido pode ser necessria. Por isso, sugere-se dar preferncia para drogas de metabolismo rpido (propofol, hypnomidate e remifentanil) para que em poucos minutos aps a suspenso, a avaliao neurolgica seja possvel. necessrio muito cuidado com a hipotenso que pode se associar a estas drogas. A manipulao dos parmetros hemodinmicos deve ser realizada em unidade de terapia intensiva. A hiperventilao pode ser um procedimento eficaz para a reduo da presso intracraniana, quando utilizada corretamente. A reduo da PCO2 para nveis inferiores a 30 mmHg deve ser realizada em casos selecionados, porque pode agravar a isquemia cerebral devido vasoconstrio excessiva. Uma das primeiras condutas no tratamento do edema cerebral o controle do balano hdrico, evitando-se hidratao hipo-osmolar com soro glicosado a 5%. O uso de solues hipertnicas que elevam a osmolaridade plasmtica permite um aumento do gradiente osmtico entre o encfalo e os vasos sanguneos. No entanto, a reduo do volume mais eficaz no local onde houver a barreira hemato-enceflica intacta, isto no encfalo normal. O aumento do volume intravascular colabora para a reduo do hematcrito, colaborando para a reduo da viscosidade sangunea. O manitol pode ser utilizado nestes pacientes para reduzir a presso intracraniana e constitui a teraputica mais usada. H inclusive um efeito sinrgico do manitol e da furosemida para a reduo da presso intracraniana. Poucos foram os estudos que realizaram avaliao do uso

de solues salinas hipertnicas (7.5%) na fase aguda do AVC isqumico mas o seu uso no tratamento da hipertenso intracraniana de diversas condies vem sendo cada vez mais empregado. Os corticosterides no esto indicados na reduo do edema cerebral dos pacientes com AVCI agudo, aumentando o risco de infeco, hiperglicemia e sangramentos gastrointestinais. O uso de barbitricos sugerido para a reduo do metabolismo cerebral e da presso intracraniana. Devido aos potenciais efeitos colaterais esta teraputica introduzida como ultima escolha. Apesar de ser utilizada desde a dcada de 30, foi apenas mais recentemente que novos estudos permitiram reavaliar o beneficio do uso da cirurgia descompressiva para os pacientes com infartos extensos do territrio da artria cerebral media. A indicao deste mtodo para permitir a expanso do encfalo com edema cerebral evitando a compresso de estruturas vitais intracranianas. Este procedimento permite a reduo da presso intracraniana, o aumento da perfuso cerebral e a preservao de reas enceflicas. A hemicraniectomia descompressiva, deve seguir os seguintes passos para um bom resultado: 1. Realizao nas primeiras 24-48 horas; 2. Indicao apenas nos casos de infarto hemisfrico extenso associado grande efeito expansivo com sinais de hipertenso intracraniana (alterao da conscincia); 3. Os melhores candidatos so os pacientes menores de 60 anos porque os resultados funcionais so melhores; 4. Considerar sempre se h uma expectativa de prognstico favorvel; 5. Indicao em pacientes com estado de conscincia ainda satisfatrio porque isto um marcador de bom resultado. Realizar o procedimento depois de instalado o coma pode no trazer os resultados esperados. Nas condies de infarto hemisfrico extenso fora das caractersticas acima, uso da craniectomia dever ser avaliado caso a caso.

7.8. Alta hospitalar A alta hospitalar deve ser programada com o mdico do paciente para evitar complicaes e melhorar as informaes necessrias da famlia e do paciente a respeito da doena. Para isto sugere-se organizar um relatrio final e discuti-lo com os familiares em uma reunio conjunta, cuja coordenao deve ser do neurologista responsvel.

Antes da alta, preconiza-se a aplicao da Escala de Rankin modificada, por profissional treinado, apto a identificar as limitaes funcionais e incapacidades dos pacientes com AVC.

Orientao para preveno do AVC na alta-hospitalar: Uso de anti-trombticos Uso de anticoagulao para pacientes com embolia cardiognica. Tratamento da dislipidemia objetivando um nvel de LDL<100. Tratamento para Diabetes mellitus objetivando um nvel de hemoglobina glicada < 7,0. Orientao para cessao do consumo de tabaco e lcool. Orientao para reduo e controle do peso e realizao de exerccios fsicos. 8.2 Reabilitao As bases cientficas dos protocolos sugeridos foram elaboradas com apoio nas diretrizes da Scottish Intercollegiate Guidelines Network e Evidence Based Review of Stroke Rehabilitation, Departments of Physical Medicine and Rehabilitation, London and Epidemiology and Biostatistic, Canada. O AVC a condio que mais frequentemente causa deficincias, incapacidades e menor participao social para o indivduo adulto. O reestabelecimento da capacidade funcional ps-AVC tem amplo espectro, indo da total dependncia, passando por graus de independncia modificada at a independncia funcional. A extenso da leso, rea acometida, assistncia primria, grau de independncia funcional, avaliada pela Medida de Avaliao Funcional (MIF) no incio da reabilitao, bem como o suporte psicossocial, orientaro o prognstico funcional do paciente. Os esforos da reabilitao visam aumentar a participao e independncia do paciente principalmente em relao (ao):

Autocuidado Deglutio Comunicao Mobilidade segura Cognio Reintegrao social. - Quando iniciar o tratamento de reabilitao? A interveno precoce com incio at 30 dias ps-AVC est fortemente relacionada melhora funcional. Pacientes que sofreram AVC devem iniciar as terapias no momento em que estiverem clinicamente estveis. A fisioterapia e a fonoaudiologia comumente iniciam suas intervenes antes mesmo da estabilizao clnica, visando suporte e preveno de complicaes secundrias. - A equipe de reabilitao e sua abordagem multidisciplinar A equipe de reabilitao integra mdicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos, psiclogos, enfermeiros e nutricionistas para identificar e tratar as diferentes necessidades do paciente de forma organizada e colaborativa. O envolvimento do paciente e de seus cuidadores no processo de reabilitao encorajado. O dimensionamento da equipe depender das necessidades dos pacientes, sendo frequentemente composta por: Fisiatra Identifica necessidades assistenciais iniciais de reabilitao na ocasio do acionamento ps-estabilizao do quadro clnico Verifica necessidade de prescrio de rteses e meios auxiliares Auxilia em relao ao tratamento medicamentoso da espasticidade (e indicao e realizao de bloqueios neuromusculares) e da dor, especialmente em relao ao ombro doloroso Coordena e integra equipe interdisciplinar, estabelecendo objetivos e estimando prazos para reabilitao Orienta pacientes e acompanhantes quanto s etapas da reabilitao, seus processos e objetivos Fisioterapeuta Promove assistncia ventilatria, com enfoque em otimizar expansibilidade torcica, aerao alveolar e evitar o acmulo de secrees Realiza terapia motora, promovendo mobilizao precoce para manuteno de amplitude de movimento articular, preveno de deformidades e adequao do tnus muscular, alm de orientar correto posicionamento articular nas diferentes posturas Trabalha fortalecimento muscular, transferncias posturais, equilbrio e propriocepo. Aplica diferentes meios fsicos visando analgesia e tambm

eletroestimulao funcional como terapia adjuvante para ganho de fora muscular Aplica diferentes intervenes baseadas nas evidncias atuais (treino tarefaespecfica, treino de marcha sob suspenso) Fonoaudilogo Avalia e atua nos distrbios da deglutio (disfagias) Avalia e atua nos distrbios da comunicao e fala (afasias, disartrofonias, apraxias) Orienta familiares, cuidadores e equipe sobre estratgias a serem utilizadas para facilitar a comunicao e alimentao Terapeuta Ocupacional Aplica escala de medida de independncia funcional (MIF) no incio da reabilitao Analisa e atua sobre as dificuldades de realizao das tarefas de autocuidado e atividades de vida diria Aplica estratgias teraputicas para otimizar o estmulo recuperao, com foco funcional, como pelo emprego da terapia por conteno induzida (TCI) e biofeedback Realiza estimulao sensorial, perceptual e cognitiva Prope estratgias / tcnicas compensatrias visando maior independncia funcional Realiza adequao postural e introduz promovam maior independncia funcional equipamentos e adaptaes que

Realiza, em casos especficos, consultoria domiciliar pr-alta hospitalar visando adequao ambiental e arquitetnica Psiclogo / Neuropsiclogo Avalia dficits e habilidades promovendo reabilitao cognitivas e suas repercusses funcionais,

Avalia e promove suporte teraputico aos distrbios comportamentais e de humor Oferece suporte e orientaes aos familiares e cuidadores - Frequncia de terapias durante a internao De uma forma geral, pacientes estveis clinicamente, beneficiam-se de uma maior frequncia diria de terapias na fase inicial de reabilitao. Fatores como idade, comorbidades, condio fsica e cognitiva devem ser levados em conta para um melhor

aproveitamento das terapias. Para os pacientes que realizam sesses ativas de terapias (desconsiderando os pacientes sob cuidados intensivos, submetidos a cuidados de assistncia ventilatra ou mobilizao precoce), 3 sesses dirias de diferentes terapias (3h/dia) so consideradas como boa prtica clnica na atualidade. - Planejamento de alta, acessibilidade domiciliar e seguimento ambulatorial Para muitos pacientes e familiares, a transio entre o cuidado prestado no ambiente abrigado, hospitalar, e o retorno casa, ainda que com cuidados de home care pode ser muito desafiador. O melhor planejamento para alta o levantamento das necessidades para facilitar o cuidado, a mobilidade e a acessibilidade do paciente, antever demandas adicionais e minimizar o risco de queda. 9. Indicadores de Qualidade do Atendimento 9.1 Tempo de Atendimento na fase aguda do AVC O atendimento e os exames complementares devem ser realizados em tempo determinado para permitir o tratamento especfico do AVC isqumico durante a fase aguda. A seguir citamos a recomendao do NINDS para os pacientes candidatos ao uso de tromboltico. - Da admisso at a avaliao mdica no servio de emergncia: o paciente deve ser avaliado pelo mdico da emergncia nos primeiros 10 minutos da chegada; - Da admisso at a notificao da equipe de AVC: o neurologista envolvido no tratamento dos pacientes com suspeita de AVC deve ser avisado nos primeiros 15 minutos da chegada do paciente no servio de emergncia; - Da admisso at o incio da tomografia de crnio: deve ser iniciada nos primeiros 25 minutos da chegada do paciente na emergncia; a ressonncia magntica de crnio pode ser realizada a critrio do neurologista desde que no postergue o inicio da terapia tromboltica. - Do acionamento at a chegada do neurologista ao hospital deve ser de no mximo de 30 minutos. - Do acionamento at a chegada do radiologista intervencionista ou do mdico responsvel pela realizao do exame de doppler transcraniano deve ser de no mximo de 30 minutos. - Da admisso at a interpretao dos exames de imagem: este exame deve ser avaliado por neurologista ou neuro-radiologista capacitado e treinado dentro dos primeiros 45 minutos da chegada ao servio de emergncia; - Da admisso at o incio do tratamento com tromboltico: se o paciente for selecionado de acordo com os critrios do protocolo deve receber o rt-PA nos primeiros 60 minutos da chegada ao servio de emergncia; - Da admisso at o leito em unidade de AVC ou intensiva: o paciente deve ser transferido para leito em unidade capacitada para tratamento de AVC dentro das 3 primeiras horas da chegada emergncia do hospital. 10. Indicadores de Prognstico:

Evoluo na Escala do NIHSS basal at alta hospitalar Escala de Rankin modificada e Medida de Independncia Funcional na alta hospitalar Mortalidade hospitalar Recorrncia precoce (durante hospitalizao) Tempo de Internao Hospitalar 11. Metas para atendimento na fase inicial do AVC isqumico rtPA IV em pacientes que chegam sala de emergncia < 2 h. Documentao da no indicao de rtPA Reduzir o nmero de hemorragia sintomtica aps rtPA (ECASS HPII) Utilizao de anti-trombticos < 48 horas de admisso Profilaxia para TVP farmacolgica < 48 horas de admisso 12. Indicadores de Processo Feito na Emergncia e durante a Internao: (marcar se todas as condies de cada frase forem conformes) 1) Sim 2) Sim No. Paciente foi internado na Unidade Terapia Intensiva Neurolgica. No. Administrado Tromboltico.

3) Sim No. A administrao do tromboltico ocorreu rigorosamente dentro do protocolo. 4) Sim 5) Sim No. Houve hemorragia cerebral em at 48 horas aps tromboltico. No. Houve outras complicaes maiores atribudas ao tromboltico.

6) Sim No. Glicemia capilar peridica foi realizada nas primeiras 24 horas e, se aplicvel, foi feito o controle de hiperglicemia. 7) Sim No. Hipertenso Arterial foi avaliada e tratada conforme protocolo.

8) Sim No. Realizado controle peridico de Temperatura e foi administrado antipirtico quando T W 37,5C, conforme protocolo. 9) Sim No. AAS ou outro antiagregante plaquetrio foi iniciado em 48 horas aps incio dos sintomas (s para AVCI). 10) Sim No. Paciente foi mobilizado e saiu do leito em at 48 horas aps incio dos sintomas. Caso haja uma contra-indicao sada do leito, marque este item tambm.

11) Sim No. Paciente foi avaliado para disfagia antes de receber alimentos ou lquidos e isto foi documentado no pronturio. 12) Sim No. Feita profilaxia para Tromboembolismo Venoso e esta foi recomendada alta. Caso haja uma contra-indicao, marque este item tambm. 13) Sim No. Sonda vesical de demora foi utilizada. Este dispositivo deve ser evitado em todos os pacientes com AVCI. 14) Sim 15) Sim No. Imagens de cartidas foram obtidas durante a internao. No. Hiperlipidemia foi avaliada e tratada com agentes hipolipemiantes.

16) Sim No. Tabagismo e lcool foram avaliados e orientados quanto a mtodos a cessao. 17) Sim No. Paciente, familiares e ou cuidadores receberam orientaes educacionais verbais e impressas antes da alta e isto foi anotado no pronturio. 13. Fluxograma Intra-hospitalar de Atendimento

13.1 Pacientes que apresentam a suspeita de AVC e chegam ao pronto atendimento Os pacientes com suspeita de AVC que chegam ao pronto-atendimento so identificados na triagem por escalas especficas e encaminhados sala de emergncia onde o mdico plantonista confirma o diagnstico e aciona o Cdigo Verde. A enfermeira da emergncia aciona o neurologista, encaminha o paciente ao centro diagnstico e o encaminha de volta sala de emergncia aps a realizao do exame.

No centro diagnstico, o biomdico realiza o exame de tomografia e o radiologista informa o laudo ao neurologista e deixa registrado no pronturio. No pronto atendimento, o neurologista decide o tipo de tratamento a ser aplicado. O neurologista dever chamar ou no o mdico do doppler transcraniano e/ou o radiologista intervencionista conforme o tratamento preconizado. Durante o tratamento de reperfuso (endovenoso ou intraarterial), o neurologista dever estar presente, bem como o plantonista do pronto atendimento durante a tromblise endovenosa e o anestesiologista no caso da terapia endovascular. Aps a realizao da terapia de reperfuso ou no, a enfermeira do pronto atendimento encaminhar o paciente para UTI neurolgica.

13.2 Pacientes que apresentam a suspeita de AVC em outros setores do hospital que no o pronto-atendimento Os casos de suspeita de AVC nas unidades de internao ou no centro diagnstico seguiro a seguinte rotina: 1) A enfermeira do setor dever acionar o time de resposta rpida e iniciar os primeiros atendimentos; 2) O time de resposta rpida atender o paciente, confirmar o diagnstico e acionar o cdigo verde;

3) A enfermeira do setor acionar o neurologista e em conjunto com o mdico do time de resposta rpida encaminhar o paciente para o centro diagnstico; 4) Aps o exame de imagem, o mdico do time de resposta rpida encaminhar o paciente para UTI neurolgica; 5) Na UTI Neurolgica, o neurologista indicar o tratamento e o neurointensivista supervisionar os cuidados. OBSERVAO: Todos os pacientes com AVC isqumico devero ser internados nas primeiras 24 horas na Unidade de Terapia Intensiva Neurolgica. Caso no haja vaga nesta unidade, o paciente seguir a seguinte seqncia para locais de internao: Unidade terapia intensiva geral, unidade de terapia intensiva cardiolgica, unidade crtica geral, unidade crtica cardiolgica ou pronto-atendimento.