MODUL SUSUNAN SARAF KASUS 1 : KECELAKAAN LALU LINTAS KELOMPOK 10

0302008059BHASTIYAN D W 0302009068DHIKA CLARESTA 0302010009ADRIAN PRADIPTA SETIAWAN 0302010024 AMANDA FITRIADHIANTI KADAR 0302010040ARIYANTI PUTRI 0302010055BERNADINA YUNITA DWIMAHARANI 0302010070SARAH MARGARETH FELICIA 0302010084DION RUKMINDAR 0302010097FADHILA SEKAR PRIHARSANI 0302010110FRIYOGA SYAHRIL 0302010130I NYOMAN HERLIAN BUDIMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Jakarta JAKARTA, 29 JUNI 2012

DAFTAR ISI

BAB I BAB II BAB III

: PENDAHULUAN : LAPORAN KASUS : PEMBAHASAN

- Identifikasi Masalah - Anamnesis - Hipotesis - Pemeriksaan Fisik - Pemeriksaan laboratorium - Pemeriksaan Penunjang - Diagnosis Kerja - Patofisiologi - Diagnosis Banding - Penatalaksanaan - Komplikasi - Prognosis

BAB IV

: TINJAUAN PUSTAKA

BAB V: KESIMPULAN DAFTARPUSTAKA BAB I

PENDAHULUAN Sistem saraf manusia merupakan jalinan jaringan saraf yang saling berhubungan, sangat khusus, dan kompleks. Sistem saraf ini, mengkoordinasikan, mengatur, dan mengendalikan interaksi antar seorang individu dengan lingkungan sekitarnya. Sistem tubuh yang penting ini juga mengatur aktivitas sebagian besar system tubuh lainnya. Tubuh mampu berfungsi sebagai satu kesatuan yang harmonis karena pengaturan hubungan saraf di antara berbagai system. Fenomena mengenai kesadaran, daya piker, daya ingat, bahasa, sensasi, dan gerakan semuanya berasal dari sistem ini. Oleh karena itu, keampuan untukmemahami, belajar, dan berespons terhadap rangsangan merupakan hasil dari integrasi fungsi sistem saraf, yang memuncak dalam kepribadian dan perilaku, seseorang. Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang mengakibatkan akumulasi darah di ruang potensial antara duramater dan tulang tengkorak dan paling sering terjadi karena fraktur pada tulang tengkorak. Otak di tutupi olek tulang tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang di sebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk periosteum tabula interna. Ketika seorang mendapat benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inlah yang di kenal dengan sebutan epidural hematom. Epidural hematom merupakan komplikasi terburuk dari cedera kepala sehingga memerlukan diagnosis segera dan intervensi bedah. BAB II

LAPORAN KASUS Lembar 1 Seorang laki-laki usia 38 tahun, dibawa polisi ke UGD dengan penurunan kesadaran karena mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam sebelumnya. Lembar 2 menurut polisi, setelah kecelakaan pasien sempat pingsan beberapa saat. Ketika sadar pasien mengeluh nyeri kepala, nyeri dada sebelah kanan terutama bila bernafas dan tidak dapat mengingat kejadian yang menimpanya, namun dapat menjawab waktu ditanya nama dan alamat rumahnya. Dalam perjalanan ke RS pasien sempat muntah satu kali. Hasil pemeriksaan: tekanan darah 90/60, nadi 60x/menit, pernapasan 28x/menit, suhu 36 derajat celcius. Pemeriksaan neurologis menunjukkan eksadaran pasien GCS E3M5V3. Pemeriksaan diameter pupil kiri 3 mm kanan 5 mm. refleks cahaya +/+, refleks fisiologis positif dan refleks patologis babinski -/+. Tampak jejas hematom di daerah parietal kanan dan dada sebelah kanan bawah. Tampak deformitas daerah paha kanan, disertai hematom dan edema.

Lembar 3 Laboratorium Hb 7,5 Eritrosit 4450 Leukosit 13300 Trombosit 365000 GDS 155 Ureum 29 Kreatinin 1,1

SGOT 38 SGPT 35 Elektrolit dbn Foto polos kepala dbn Foto thoraks gambaran fraktur costae 7,8,9 kanan Foto femur gambaran fraktur femur dekstra Pasien tidak punya biaya untuk pemeriksaan CT scan kepala

BAB III

PEMBAHASAN 3.1. IDENTIFIKASI MASALAH Nama Umur Status Pekerjaan 3.2. ANAMNESIS ::38 tahun ::-

IDENTITAS PASIEN

Jenis Kelamin :Laki-laki

Untuk melengkapi informasi kita perlu memerlukam anamnesis tambahan. Dikarenakan keadaan pasien yang tidak memungkinkan kami melakukan Allo anamnesis kepada orang yang membawa pasien tersebut. 1. Bagaimana posisi pasien saat ditemukan dijalan? Untuk mengetahui pasien tersebut ada fraktur cervical atau tidak. 2. Apakah pasien ada muntah atau tidak? 3. Pasien mengendarain kendaraan apa? Jika pasien mengendarai sepeda motor kemungkinan untuk cedera yang lebih berat itu lebih tinggi dari pada naik kendaraan roda empat. 4. Pasien menabrak kendaraan apa? Karena berat atau tidaknya suatu luka bisa kita lihat dari benda atau kendaraan apa yang menabraknya. 5. Apakah ada kejang? Dengan adanya gejala seperti kejang maka kita bisa menentukan konplikasi

cedera kepala 6. Apakah pasien tersebut pernah sadar lalu pingsan kembali? Keadaan tersebut adalah lucid interval dimana pasien tersebut sempat pingsan lalu sadar sebentar lalu hilang kesadaran kembali, dengan gejala tersebut kita bisa menentukan komplikasi cedera kepala yang dialami oleh pasien tersebut.

3.3 HIPOTESIS

Masalah Penurunan kesadaran karena kecelakaan lalu lintas 2 jam sebelumnya GCS E3M5V3 1. Sempat pingsan beberapa saat lalu sadar dan kembali terjadi penurunan kesadaran 2. Jejas hematom daerah parietal kanan Nyeri kepala, muntah, penurunan kesadaran, amnesia retrogard, pupil anisokor, reflex babinski - / + Nyeri dada kanan terutama saat bernafas, hematom sebelah kanan bawah, takipnoe Deformitas paha kanan, hematom, edema, takipnoe

Hipotesis 1. Cedera Kepala Ringan 2. Cedera Kepala Sedang 3. Cedera Kepala Berat Cedera Kepala Sedang Epidural hematom

1. Subdural hematom 2. Epidural hematom 3. Contusio cerebri 4. Perdarahan intracerebral Fraktur os costae Fraktur os femur

3.5 PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK Tekanan darah 90/60 mmHg INTERPRETASI Pasien mengalami hipotensi Nadi Pernafasan 60x/menit 28x/menit dikarenakan mengalami perdarahan. Normal Pasien mengalami takipnea. Fraktur saat bernafas dangkal frekuensi meningkat kompensasi memenuhi Suhu Pemeriksaan neurologis 36oC Menunjukkan kesadaran pasien GCS E3M5V3 lebih costae yang inspirasi dalam, menyebabkan nyeri dada mengakibatkan pasien takut sehingga pernafasan yang menyebabkan nafas pasien sebagai untuk kekurangan

oksigen dalam tubuh. Subnormal E3: Mata membuka dengan rangsang suara. (jangan keliru dengan pasien yang baru terbangun dari tidur, pasien seperti demikian mendapat nilai 4 bukan 3)

M5: Dapat melokalisasi nyeri (gerakan terarah dan bertujuan ke arah rangsang nyeri; misal tangan menyilang dan mengarah ke atas klavikula saat area supraorbita ditekan V3: Kata-kata tidak

berhubungan (Berkata-kata acak atau berseru-seru, namun tidak sesuai percakapan pada pasien nilai GCS adalah 11 menunjukkan pasien mengalami cedera otak sedang. Pemeriksaan diameter pupil kiri 3mm/ kanan 5 mm Pupil anisokor yang terjadi karena adanya penekanan pada nervus okulomotorius Refleks cahaya Refleks fisiologis Refleks patologis Babinski +/+ positif -/+ (N III) pada sisi lateral Normal Normal Menunjukkan adanya lesi pada upper motor neuron (UMN) menyebabkan kelemahan respon motorik Tampak jejas hematom di daerah parietal kanan dan dada sebelah kanan bawah Tampak deformitas daerah paha kanan disertai hematom dan edema kontralateral. Adanya perdarahan yang sifatnya tertutup yang kemungkinan disebabkan

adanya fraktur. Adanya pergesaran fragmen disertai pada fraktur perdarahan

menunjukkan fraktur femur yang sudah berat Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang menilai tiga fungsi, yaitu mata (E=eyes), verbal (V), dan gerak motorik (M). Ketiga fungsi masing-masing dinilai dan pada akhirnya dijumlahkan dan hasilnya merupakan derajat kesadaran. Semakin tinggi nilai menunjukkan semakin baik nilai kesadaran. Nilai terendah adalah 3 (koma dalam atau meninggal), dan yang tertinggi adalah nilai 15 (kesadaran penuh).

Respon Mata (Eyes) 1. Tidak dapat membuka mata 2. Mata membuka dengan rangsang nyeri. Biasanya rangsang nyeri pada dasar kukukuku jari; atau tekanan pada supraorbita, atau tulang dada, atau tulang iga 3. Mata membuka dengan rangsang suara. (jangan keliru dengan pasien yang baru terbangun dari tidur, pasien seperti demikian mendapat nilai 4 bukan 3) 4. Mata membuka spontan R Respon Verbal (V) 1. Tidak ada respon suara 2. Suara-suara tak berarti (mengerang/mengeluh dan tidak berbentuk kata-kata) 3. Kata-kata tidak berhubungan (Berkata-kata acak atau berseru-seru, namun tidak sesuai percakapan 4. Bingung atau disorientasi (pasien merespon pertanyaan tapi terdapat kebingungan dan disorientasi) 5. Orientasi baik (pasien merespon dengan baik dan benar terhadap pernyataan, seperti nama, umur, posisi sekarang dimana dan mengapa, bulan, tahun, dsb) R Respon Motorik (M) 1. Tidak ada respon gerakan 2. Ekstensi terhadap rangsang nyeri (abduksi jari tangan, bahu rotasi interna, pronasi lengan bawah,ekstensi pergelangan tangan)

3. Fleksi abnormal terhadap rangsang nyeri (adduksi jari-jari tangan, bahu rotasi interna, pronasi lengan bawah, flexi pergelangan tangan) 4. Flexi/penarikan terhadap rangsang nyeri (fleksi siku, supinasi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan saat ditekan daerah supraorbita; menarik bagian tubuh saat dasar kuku ditekan) 5. Dapat melokalisasi nyeri (gerakan terarah dan bertujuan ke arah rangsang nyeri; misal tangan menyilang dan mengarah ke atas klavikula saat area supraorbita ditekan 6. Dapat bergerak mengikuti perintah (melakukan gerakan sederhana seperti yang diminta)

3.5 PEMERIKSAANLABORATORIUM Hemoglobin Eritrosit Lekosit Trombosit Gula Darah Sewaktu Ureum Creatinin SGOT SGPT elektrolit Intepretasi : 1. Hemoglobin menurun disebabkan adanya anemia Hasil 7,5 gr/dl 4,450 jt/mm3 13,300/mm3 365.000/mcl 155 gr/dl 29 mg/dl 1,1 mg/dl 38 U/L 35 U/L dbn normal 14-18 gr/dl 4,6-6,2 jt/mm3 400010.000/mm3 200-400 ribu/mcl <200 gr/dl 10-50 mg/dl 0,6-1,3 mg/dl s/d 37 U/L s/d 42 U/L dbn Intepretasi Menurun Menurun Meningkat Normal Normal Normal Normal Meningkat Normal Normal

2. Eritrosit menurun disebababkan kadar hb menurun
3. Lekosit meningkat disebabkan adanya proses inflamasi.dan ini telah melewati

13,000/mm3 menandakan adanya perdarahan atau hemoragie 4. SGOT meningkat < 3x normal menandakan adanya cerebrovascular accident (CVA) 5. Pasien tidak melakukan pemeriksaan CT scan kepala disebabkan tidak punya biaya Interpretasi Pemeriksaan FOTO :

• •

Foto polos kepala Foto thoraks fracture multiple

: dalam batas normal : gambaran fracture costae 7,8,9 menandakan adanta

Foto femur

: gambaran fracture femur dextra

3.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang diharuskan pada kasus ini 1. CT Scan Pemeriksaan CT scan dapat menunjukan lokasi, volume, dan potensi cedera intrakranial lainnya. Pada epidural hematom biasanya pada satu bagian saja tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonveks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, densitas yang tinggi pada stage yang akut :

(60 sampai 90 HU) , ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah.

2.

Foto Rontgen Kepala

3.

Foto Polos Kepala Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma. Dengan proyeksi antero posterior (AP), lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada film akan mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media.

4.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi durameter, berada diantara tulang tengkorak dan durameter. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi.

3.7 DIAGNOSIS KERJA Melihat dari hasil anamnesis tambahan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lab dan foto rontgen diagnosis yang dapat ditegakkan adalah HEMATOMA EPIDURAL. Diagnosa ini ditunjang dengan adanya “interval lucid” antara periode hilangnya awal kesadaran pada waktu impaksi, dan tingkat kesadaran yang makin memburuk dan juga amnesia pascatrauma. Interval lucid dan amnesia ini terlihat saat pasien sempat pingsan

beberapa saat setelah kecelakaan kemudian sadar dan mengelih nyeri kepala, dada sebelah kanan terutama bila bernafas dan tidak dapat mengingat kejadian yang menimpanya, namun dapat menjawab waktu ditanya nama dan alamat rumahnya. Dan ditunjang juga saat pasien dalam perjalanan ke RS pasien sempat muntah satu kali. Gejala nyeri kepala dan muntah ini makin menunjukan bahwa adanya hematoma intracranial. 3.8 PATOFISIOLOGI Hematome Epidural biasanya disebabkan oleh tekanan / benturan keras lurus mengarah ke calvaria yang menyebabkan terpisahnya dura mater periosteal dari tulang dan merusak pembuluh darah karena gesekan. Struktur dari arteri dan vena bisa rusak, menyebabkan penyebaran cepat dari hematoma. Tapi, penyebaran yang bersifat lambat bisa terjadi jika kerusakannya terjadi pada vena juga. Penyebaran dari hematoma biasanya terbatas dari garis sutura. Daerah temporoparietal dan Arteri meningeal media paling sering terlibat dalam epidural hematoma, meskipun kerusakan di Arteria ethmoidal anterior bisa terlibat dalam cedera frontal, sinus sigmoidal, sinus transversus, dan sinus sagittal superior bisa terlibat juga. Pada epidural hematoma, gejala yang paling sering adalah adanya Lucid Interval dimana pada setelah kecelakaan, pasien belum mengalami penurunan kesadaran, tetapi kemudian penurunan kesadaran terjadi secara tiba-tiba dan seringkali pasien kehilangan kesadaran. Ini disebabkan karena progresivitas ekspansi dari hematoma maupun edema cerebri yang menekan formatio reticularis di medulla oblongata yang menyebabkan terjadinya kehilangan kesadaran. Peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan oleh hematoma yang terus meluas dapat menyebabkan sakit kepala, gelisah, hemiparesis dengan peningkatan refleks fisiologis, dan tanda Babinski. Denyut nadi seringkali rendah dengan

peningkatan dari tekanan darah sistolik (Efek Cushing). Pupil bisa berdilatasi pada mata ipsilateral dari lesi. Dilatasi pupil disebabkan oleh penekanan dari N.III yang kemudian membuat M. Ciliaris dan Sphincter Pupil tidak bekerja, menyebabkan pupil anisokor (diameter dari kedua pupil tidak seragam).

3.9 DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding pada kasus ini adalah HEMATOMA SUBDURAL. Hematoma subdural adalah pendarahan terjadi akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang menghubungkan vena dipermukaaan otak dan sinus venosus di dalam duramater atau karena robeknya araknoidea. Pendarahan yang besar akan menumbulkan gejala-gejala akut menyerupai hematoma epidural.

3.10 PENATALAKSANAAN Penanganan dari pasien dengan epidural hematoma, adalah memonitor dan menstabilkan berbagai hal seperti berikut: • • • • • Airway Breathing Circulation Disability Temperatur

RESUSCITATION a. Prioritas utama adalah resusitasi fisiologis yang cepat.

b. Jika tak ada ahli bedah syaraf, dokter bedah dan dokter emergensi boleh melakukan resusitasi dan penanganan neurologis. ii. Ketika stabil, rujuk ke rumah sakit yang bisa menangani bedah syaraf.

c. Sedasi dan blok neuromuskular dibutuhkan jika pasien ditransportasi.

d.Hypotensi dan hypoxia haru dihindari untuk memaksimalkan hasil akhir.

e. Hindari hyperventilasi yang tak dibutuhkan jika PaCO2 <26 dalam waktu 24 jam setelah cedera.

INTRACRANIAL PRESSURE (ICP) AND CEREBRAL PERFUSION PRESSURE (CPP)

a. Monitor ICP indikasi pada pasien dengan GCS lebih rendah dari 9, atau perubahan CT scan, atau jika pasien tidak dapat menerima evaluasi neurologis lebih lanjut, serta harus dilakukan posturisasi (tidur miring 30 derajat).

b. Penanganan agresif harus dilakukan jika ada bukti klinis perdarahan intrakranial. Sertakan hyperventilasi, euvolemia dengan mannitol (jika tidak hipovolemik), sampai monitoring ICP bisa dilakukan.

c. Sedasi, blokade neuromuskular dan drainase CSF (jika ventriculostomy memungkinkan)

d. Interpretasi dan penanganan untuk menjaga ICP normal. Sebaiknya: i. Jaga ICP kurang dari 20-25 mmHg ii. Jaga MAP di atas 90 Maintain iii. Jaga CPP di atau di atas 70mmHg

e. Hiperventilasi memungkinkan untuk menangani peningkatan ICP. i. Hindari hiperventilasi profilaktik jika PaCO2 kurang dari 30mmHg, tanpa adanya alat monitor ICP atau dengan ICP normal selama 24 jam setelah cedera, untuk mencegah iskemi sekunder.

f. Opsi penggunaan mannitol pada pasien dengan peningkatan ICP: i. Penggunaan jika tidak ada hipotensi atau herniasi. ii. Volume harus stabil. Pada fraktur femur dilakukan Traksi Penyembuhan fraktur bertujuan mengembalikan fungsi tulang yang patah dalam jangka waktu sesingkat mungkin Tujuan : Perbaikan dislokasi, Mengurangi fraktur, Pada keadaan Emergency. Dilakukan dengan menarik bagian tubuh. Fraktur costae Pada fase akut, pasien harus istirahat dan tidak melakukan aktivitas fisik sampai nyeri dirasakan hilang oleh pasien. Pemberian Oksigen membantu proses bernapas. Namun tidak dianjurkan dilakukan pembebatan karena dapat mengganggu mekanisme bernapas.

Pengobatan yang diberikan analgesia untuk mengurangi nyeri dan membantu pengembangan dada: Morphine Sulfate. Hidrokodon atau kodein yang dikombinasi dengan aspirin atau asetaminofen setiap 4 jam. Blok nervus interkostalis dapat digunakan untuk mengatasi nyeri berat akibat fraktur costae - Bupivakain (Marcaine) 0,5% 2 sampai 5 ml. Tujuan pengobatan adalah untuk mengontrol nyeri dan untuk mendeteksi serta mengatasi cedera. Sedasi digunakan untuk menghilangkan nyeri dan memungkinkan napas dalam dan batuk.

Untuk penanganan hipotensi bisa diberikan agen vasokontriksi seperti neosynephrine Setelah pasien stabil dan tanda vital telah kembali ke normal, pasang bidai untuk fiksasi pada yang fraktur seperti pada femurnya. Untuk fraktur pada costaenya dapat diberikan anestesi blok. Kemudian setelah itu pasien siap untuk di rujuk ke dokter spesialist.

3.11 KOMPLIKASI Komplikasi pada epidural hematom : 1. Epilepsi Terutama pada pasien yang mengalami kejang awal (dalam minggu pertama setelah cedera) atau amnesia pascatrauma yang lama (lebih dari 24 jam), fraktur depresi dan juga hematoma intracranial. • • 2. Infeksi Early epilepsi Late epilepsi

3. Gelisah 4. Aspirasi pneumonia 5. tromboemboli, emboli lemak 6. Edema pulmonum

3.12 PROGNOSIS • • • Ad Vitam : Dubia ad malam

Ad functionam: Dubia ad malam Ad sanationam: Dubia ad bonam

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA

4.1 ANATOMI DAN VASKULARISASI OTAK Otak dibagi kedalam lima kelompok utama yaitu : 1. Telensefalon (endbrain) yang terdiri atas : hemisfer serebri yang disusun oleh korteks serebri,system limbic,basal ganglia dimana basal ganglia disusun oleh ; nucleus kaudatum,nucleus lentikularis,klaustrum dan amigdala.
a. Korteks serebri berperan dalam : Persepsi sensorik, kontrol gerakan

volunter, bahasa, sifat pribadi, proses mental canggih mis. Berpikir, mengingat, membuat keputusan, kreativitas dan kesadaran diri. b. Nucleus basal berperan dalam : Inhibisi tonus otot, koordinasi gerakan yang lambat dan menetap, penekanan pola – pola gerakan yang tidak berguna.
2. Diensefalon (interbrain) yang terbagi menjadi

epitalamus,thalamus,subtalamus,dan hipotalamus. a. thalamus berperan dalam : Stasiun pemancar untuk semua masukan sinaps, kesadaran kasar terhadap sensasi, beberapa tingkat kesadaran, berperan dalam kontrol motorik. b.Hipotalamus berperan dalam : Mengatur banyak fgs homeostatik, misalnya kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan asupan makanan. Penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin, sangat terlibat dalam emosi dan pola perilaku dasar. 3. Mesensefalon (midbrain)corpora quadrigemina yang memiliki dua kolikulus

yaitu kolikulus superior dan kolikulus inferior dan terdiri dari tegmentum yang terdiri dari nucleus rubra dan substansia nigra.
4. Metensefalon (afterbrain) ,pons dan medulla oblongata memiliki peran: Asal

dari sebagian besar saraf kranialis perifer, pusat pengaturan kardiovaskuler, respirasi dan pencernaan. Pengaturan refleks otot yang terlibat dalam keseimbangan dan postur. Penerimaaan dan integrasi semua masukan sinaps dr korda spinalis; keadaan terjaga dan pengaktifan korteks serebrum. Pusat tidur. 5. Serebellum memiliki peran dalam Memelihara keseimbangan, peningkatan tonus otot, koordinasi dan perencanaan aktivitas otot volunter yang terlatih.

Hemisfer sendiri menurut pembagian fungsinya masih dibagi kedalam lobus-lobus yang dibatasi oleh gyrus dan sulkus, seperti terlihat dalam gambar dibawah ini :

Fungsi dari setiap lobus ada pada table berikut :

System sirkulasi otak :

Kebutuhan energy oksigen jaringan otak adalah sangat tinggi oleh karena itu aliran darah ke otak absolute harus selalu berjalan mulus . suplai darah ke otak seperti organ lain pada umumnya disusun oleh arteri – arteri dan vena-vena. 1. Arteri karotis : arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna bercabang dari arteri karotis komunis kita-kira setinggi tulang rawan carotid. Arteri karotis kiri langsung bercabang dari arkus aorta ,tetapi arteri karotis komunis kanan berasal dari arteri brakiosefalika.Arteri karotis eksterna mendarahi wajah,tiroid,lidah dan faring. Cabang dari arteri karotis eksterna

yaitu arteria meningea media,mendarahi struktur-struktur dalam didaerah wajahdan mengirimkan satu cabang yang besar ke daerah duramatter.Arteri karotis interna sedikit berdilatasi tepat setelah percabangannya yang dinamakan sinus karotikus.Dalam sinus karotikus terdapat ujung-ujung saraf khususyang berespon terhadap perubahan tekanan darah arteria,yang secara reflex mempertahankan suplai darah ke otak dan tubuh. Arteri karotis interna masuk ke otak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum,menjadi arteria serebri anterior dan media.Arteri serebri media adalah lanjutan langsung dari arteri karotis interna. Segera setelah masuk ke ruang subaraknoid dan sebelum bercabang-cabang,arteri karotis interna mempercabangkan arteri oftalmika yang masuk kedalam orbita dan mendarahi mata dan isi orbita lainnya.Arteri serebri anterior member suplai darah pada struktur-struktur seperti nucleus kaudatus,putamen,bagianbagian kapsula interna dan korpus kalosum dan bagian-bagian lobus frontalis dan parietalis serebri. Arteri serebri media menyuplai darah untuk bagian lobus temporalis,parietalis,dan frontalis korteks serebri dan membentuk penyebaran pada permukaan lateral yang menyerupai kipas.Arteri ini merupakan sumber darah utama girus prasentralis dan postsentralis . 2. Arteri verebrobasilaris

Arteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteri subklavia sisi yang sama. Arteri subklavia kanan merupakan cabang dari arteri arteri inomata ,sedangkan arteri subklavia kiri merupakan cabang langsung dari aorta.Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medulla oblongata. Kedua arteri tersebut bersatu membentuk arteri basilaris.Tugasnya mendarahi sebahagian diensefalon,sebahagian lobus oksifitalis dan temporalis ,apparatus koklearis,dan organ-organ vestibular. 3. Sirkulus Arteriosus Willisi

Meskipun arteri karotis interna dan arteri vertebrobasilaris merupakan dua system arteri terpisah yang mengalirkan darah ke otak,tetapi keduanya disatukan oleh pembuluh – pembuluh darah anastomosis yang sirkulus arteriosus willisi .

4.2 HEMATOMA EPODURAL Definisi

Hematom epidural merupakan suatu hematom yang cepat terakumulasi diantara tulang tengkorak dan durameter, biasanya disebabkan oleh pecahnya arteri meningea media. pengumpulan darah diantara tengkorak dengan duramater.

Etiologi Yang menyebabkan terjadinya hematom epidural meliputi : - Trauma kepala ( kecelakaan lalu lintas, jatuh, trauma tembak,dll ), yang biasanya berhubungan denganfraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah - Sobekan a/v meningea mediana

Klasifikasi Berdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasifikasikan menjadi : - Akut : ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama setelah trauma. Subakut : ditentukan diagnosisnya antara 24 jam 7 hari

- Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 7

Patofisiologi Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital. Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar. Hematoma yang

membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik. Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif. Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruhisi otak akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan. Karena perdarahan ini berasal dari arteri,maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalamwaktu beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan disebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau pada subdural hematomacedera primernya hamper selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar.

Gejala klinis - Interval lusid (interval bebas). Setelah periode pendek ketidaksadaran, ada interval

lucid yang diikuti dengan perkembangan yang merugikan pada kesadaran dan hemispherecontralateral. Lebih dari 50% pasien tidak ditemukan adanya interval lucid,dan ketidaksadaran yang terjadi dari saat terjadinya cedera. Sakit kepala yang sangat sakit biasa terjadi, karena terbukanya jalan dura dari bagian dalam cranium, dan biasanya progresif bila terdapat intervallucid. Interval lucid dapat terjadi pada kerusakan parenkimal yang minimal.Interval ini menggambarkan waktu yang lalu antara ketidaksadaran yang pertama diderita karena trauma dan dimulainya kekacauan pada diencephalic karena herniasi transtentorial. Panjang dari interval lucid yang pendek memungkinkan adanya perdarahan yang dimungkinkan berasal dari arteri. - Hemiparesis. Gangguan neurologis biasanya collateral hemipareis, tergantung dari efek pembesaran sampai penjendalan massa pada daerah dapat juga corticispinal. Ipsilateral hemiparesis cerebral

menyebabkan

tekanan

pada

kontralateral peduncle pada permukaan tentorial. - Anisokor pupil yaitu pupil ipsilateral melebar. Pada perjalananya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya yang pada permulaan masih positif akan menjadi negatif. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi.pada tahap ahir, kesadaran menurun sampai koma yang dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupiltidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian.

Gambaran Radiologi Foto Polos Kepala

Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang mengalami trauma

pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media. Fraktur impresi dan linier pada tulang parietal, frontal dan temporal Computed Tomography (CT-Scan)

Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.

Diagnosis Banding Hematoma subdural. Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater dan arachnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan hematoma epidural yang berkembang lambat. Bisa disebabkan oleh trauma hebat pada kepala yang menyebabkan bergesernya seluruh parenkim otak mengenai tulang sehingga merusak a. kortikalis. Biasanya disertai dengan perdarahan jaringan otak. GambaranCT-Scan hematoma subdural, tampak penumpukan cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk bulan sabit.

Terapi

- Terapi nonmedikamentosa Elevasi kepala 30º dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan meningkakan drainase vena - Terapi medikamentosa 1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi vital Usahakan agar jalan nafas selalu babas, bersihkan lendir dan darah yang dapat menghalangi aliran udara pemafasan. Bila perlu dipasang pipa naso/orofaringeal dan pemberian oksigen. Infus dipasang terutama untuk membuka jalur intravena : gunakan cairan NaC1 0,9% atau Dextrose in saline. 2. Mengurangi edema otak Beberapa cara dapat dicoba untuk mengurangi edema otak: a.Hiperventilasi. b.Cairan hiperosmoler. c.Kortikosteroid. d.Barbiturat. a.Hiperventilasi Bertujuan untuk menurunkan paO2 darah sehingga mencegah vasodilatasi pembuluh darah. Selain itu suplai oksigen yang terjaga dapat membantu menekan metabolisme anaerob, sehingga dapat mengurangi kemungkinan asidosis. Bila dapat diperiksa, paO2 dipertahankan > 100 mmHg dan paCO2 diantara 2530 mmHg.

b.Cairan hiperosmoler Umumnya digunakan cairan Manitol 1015% per infus untuk “menarik” air dari ruang intersel ke dalam ruang intra-vaskular untuk kemudian dikeluarkan melalui diuresis. Untuk memperoleh efek yang dikehendaki, manitol hams diberikan dalam dosis yang cukup dalam waktu singkat, umumnya diberikan : 0,51 gram/kg BB dalam 1030 menit. Cara ini berguna pada kasus-kasus yang menunggu tindak-an bedah. Pada kasus biasa, harus dipikirkan kemungkinan efek rebound; mungkin dapat dicoba diberikan kembali (diulang) setelah beberapa jam atau keesokan harinya. c.Kortikosteroid Penggunaan kortikosteroid telah diperdebatkan manfaatnya sejak beberapa waktu yang lalu. Pendapat akhir-akhir ini cenderung menyatakan bahwa kortikosteroid tidak/kurang ber-manfaat pada kasus cedera kepala. Penggunaannya berdasarkan pada asumsi bahwa obat ini menstabilkan sawar darah otak. Dosis parenteral yang pernah dicoba juga bervariasi : Dexametason pernah dicoba dengan dosis sampai 100 mg bolus yang diikuti dengan 4 dd 4 mg. Selain itu juga Metilprednisolon pernah digunakan dengan dosis 6 dd 15 mg dan Triamsinolon dengan dosis 6 dd 10 mg. d.Barbiturat Digunakan untuk mem”bius” pasien sehingga metabolisme otak dapat ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan oksigen juga akan menurun; karena kebutuhan yang rendah, otak relatif lebih terlindung dari kemungkinan kemsakan akibat hipoksi,

walaupun suplai oksigen berkurang. Cara ini hanya dapat digunakan dengan pengawasan yang ketat. e.Cara lain Pala 2448 jam pertama, pemberian cairan dibatasi sampai 1500-2000 ml/24 jam agar tidak memperberat edema jaringan. Ada laporan yang menyatakan bahwa posisi tidur dengan kepala (dan leher) yang diangkat 30° akan menurunkan tekanan intrakranial. Posisi tidur yang dianjurkan, terutama pada pasien yang berbaring lama, ialah: kepala dan leher diangkat 30°. sendi lutut diganjal, membentuk sudut 150°. telapak kaki diganjal, membentuk sudut 90° dengan tungkai bawah Terapi Lain Perawatan luka dan pencegahan dekubitus harus mulai di-perhatikan sejak dini; tidak jarang pasien trauma kepala juga menderita luka lecet/luka robek di bagian tubuh lainnya. Anti-biotika diberikan bila terdapat luka terbuka yang luas, trauma tembus kepala, fraktur tengkorak yang antara lain dapat me-nyebabkan liquorrhoe. Luka lecet dan jahitan kulit hanya memerlukan perawatan lokal. Hemostatik tidak digunakan secara rutin; pasien trauma kepala umumnya sehat dengan fungsi pembekuan normal. Per- darahan intrakranial tidak bisa diatasi hanya dengan hemostatik. Antikonvulsan diberikan bila pasien mengalami kejang, atau pada trauma tembus kepala dan fraktur impresi; preparat parenteral yang ada ialah fenitoin, dapat diberikan dengan dosis awa1250 mg intravena dalam waktu 10 menit diikuti dengan 250-500 mg fenitoin per infus selama 4 jam. Setelah itu diberi- kan 3 dd 100 mg/hari per oral atau intravena. Diazepam 10 mg iv diberikan bila terjadi kejang. Phenobarbital

tidak dianjurkan ka-rena efek sampingnya berupa penurunan kesadaran dan depresi pernapasan. Terapi Operatif Operasi di lakukan bila terdapat :
• • • •

Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml) Keadaan pasien memburuk Pendorongan garis tengah > 5 mm fraktur tengkorak terbuka, dan fraktur tengkorak depres dengan kedalaman >1 cm

EDH dan SDH ketebalan lebih dari 5 mm dan pergeseran garis tengah dengan GCS 8 atau kurang

Tanda-tanda lokal dan peningkatan TIK > 25 mmHg

Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergenci. Biasanya keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak ruang. Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :
• • •

> 25 cc : desak ruang supra tentorial > 10 cc : desak ruang infratentorial > 5 cc : desak ruang thalamus

Sedangkan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan :

Penurunan klinis

Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.

Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.

Perawatan Pascabedah Monitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. Jahitan dibuka pada hari ke 5-7. Tindakan pemasangan fragmen tulang atau kranioplasti dianjurkan dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian. Perawatan luka dan pencegahan dekubitus pada pasien post operasi harus mulai diperhatikan sejak dini. CT scan kontrol diperlukan apabila post operasi kesadaran tidak membaik dan untuk menilai apakah masih terjadi hematom lainnya yang timbul kemudian. Komplikasi Epilepsi , Infeksi, GIT ( stress ulcer : gastritis erosi, lesi gastroduodenal berdarah ), kelainan hematologis ( anemia, trombositopenia, hipo-hiperagregasi trombosit, DIC ), Sesak nafak akut, Aspirasi. Prognosis tergantung pada :
• • •

Lokasinya ( infratentorial lebih jelek ) Besarnya Kesadaran saat masuk kamar operasi.

Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena

kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 715% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi.

BAB V KESIMPULAN Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan pada kepala pada kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.

DAFTAR PUSTAKA
1. Traumatic Brain Injury Medical Treatmenr Guideline 17th edition. Braunwald

E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, eds. States Of Colorado; 200.
2. Prof.DR.dr.S.M. Lumbantobing. Neurologi

klinik pemeriksaan fisik dan

mental. 5th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2008.
3. Lionel Ginsberg, Lecture Notes Neurologi. 8th ed. Jakarta: Erlangga Medical

Series; 2007 4. Dr. Harsono, DSS. Ed. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada ; 2005
5. Richard S.Snell. Neuroanatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran. 5th ed.

Jakarta: Buku Kedokteran EGC: 2002