You are on page 1of 4

Slaapmedicatie (benzodiazepines) bij ouderen

Dit document is niet bedoeld voor medische doeleinden. Indeling 1. Waarom medicatie bij ouderen anders werkt 2. Onderzoek in slaaplaboratoria 3. Oorzaken van slaapproblemen bij ouderen 4. Medicamenteuze behandeling van slaapproblemen bij ouderen In de Nederland lijdt ongeveer 15-20% van de patinten van 65 jaar of ouder aan chronische slapeloosheid. Er zijn verschillende typen: inslaapproblemen, doorslaapproblemen, te vroeg ontwaken.Ongeveer 15% gebruikt chronisch slaapmedicatie. Waarom medicatie bij ouderen anders werkt Bij het ouder worden nemen een aantal fysiologische functies af. Zo neemt o.a. de zuurstof opname in het bloed af (van 4L/min tot 1,5L/min), daalt het hartminuutvolume (1% per jaar), neemt de lean body mass af, daalt de concentratie van albumine in het bloed, neemt de grootte van de lever en de 1,2 doorbloeding daarvan af en vermindert de nierfunctie. Wanneer een medicijn in het lichaam komt, wordt dit over het algemeen door de lever onschadelijk gemaakt en via de nieren uitgescheiden. Doordat de nierfunctie en de grootte van de lever en de doorbloeding daarvan op hogere leeftijd vermindert, wordt medicatie anders geklaard dan bij volwassenen. De farmacokinetiek en dynamiek van medicatie bij ouderen verandert. Middelen die via de nier geklaard worden kunnen bij een verminderde nierfunctie een hogere spiegel en een langere halfwaarde tijd hebben. Dit kan leiden tot intoxicaties (zoals bijvoorbeeld bij digoxine). Vanwege de smalle therapeutische breedte van digoxine wordt bij ouderen de 70-regel van Prof. Dr. Birkenhger gehanteerd om 3 intoxicaties te voorkomen. Deze kwamen nl. frequent voor bij ouderen. Het is bekend dat de halfwaarde tijd van zelfs kortwerkende benzodiazepinen bij ouderen kan toenemen tot 15-30 uur (temazepam). Bij langer werkende benzodiazepinen kan dit oplopen tot 90 uur (diazepam). Onderzoek in slaaplaboratoria Middels EEG-onderzoek in slaaplaboratoria zijn veranderingen aan het licht gebracht t.a.v. de slaappatronen bij ouderen. Deze verschillen van volwassenen. Er zijn 5 slaapstadia: 4 non-REM (non-rapid Eye Movement Sleep) stadia en 1 REM stadium De slaapstadia worden in slaaplaboratoria gemeten met een EEG (Electro-encefalogram), een EMG (Electro-myogram) en een EOG (Electro-oculogram). De informatie of input van deze drie 4 onderzoeksmethodes worden geplot op een hypnogram of polysomnogram:

Bij ouderen zijn er 3 veranderingen t.o.v. volwassenen: 1. De gemiddelde duur van de slaap neemt af 2. Ouderen slapen veel vaker overdag dan jongeren 3. De slaappatronen veranderen, vooral de stadia 3 en 4, waarbij stadium 4 (de diepe slaap) uiteindelijk 1 nagenoeg geheel verdwijnt.

Richard Pladdet

Het percentage REM-slaap blijft gelijk. De periode van inslapen tot de 1 cyclus van REM-slaap wordt korter, waarschijnlijk door de afname van stadium-4 slaap. Het aantal perioden van wakker worden neemt toe tijdens de slaap en de REM-slaap wordt vaak onderbroken. Bij pathologische processen, zoals dementie, zijn de veranderingen meer uitgesproken. De totale slaapperiode s nachts wordt nog korter. Patinten met dementie worden tevens s nachts vaker wakker. Oorzaken van slaapproblemen bij ouderen Niet organische oorzaken: De patint wordt in een andere omgeving geplaatst, vanuit thuis of ziekenhuis naar verpleeghuis. De patint moet wennen aan een nieuwe omgeving. Neuropsychiatrische oorzaken: o.a. Depressie; de perioden van slow-wave sleep (stadium 4) nemen in belangrijke mate af. Somatische oorzaken: Decompensatio cordis, gepaard gaande met dyspnoe in de nacht, door een herverdeling van het vocht, die nu in de circulatie komt en rechtsstuwing kan geven. Nycturie bij decompensatio cordis Asthma bronchiale Pijn door arthrose Retrosternale pijn (coronair sclerose, hiatus hernia, ulcus ventriculi, galstenen Urineretentie Hyperthyreodie Hypothyreo die kan het slaappatroon verstoren, vooral de slow-wave sleep Medicamenteuze behandeling van slaapproblemen bij ouderen Over het algemeen worden benzodiazepines ingezet als hypnoticum, maar ook antidepressiva en antihistaminica kunnen worden voorgeschreven. In het verpleeghuis wordt soms melatonine ingezet. Benzodiazepines, in literatuur vaak ook aangeduid als BZDs, zijn chemische structuren bestaand uit een benzeenring en een diazepinering. Benzeen komt van nature voor in petroleum (van Latijn, petros is rots, oleum is olie). De eerste benzodiazepine was chloordiazepoxide welke in 1957 op de markt kwam, gevolgd door diazepam in 1963. De benzodiazepines benvloeden de neurotransmitter GABA (gamma-aminobutyric acid) welke een inhiberend effect op het centraal zenuwstelsel heeft. Het leidt tot sedatie, anxiolyse en spierverslapping. Een zijketen van de structuurformule kan aangepast worden waardoor farmacokinetische veranderingen optreden (T1/2). Er zijn hierdoor kortwerkende, middellangwerkende en langwerkende varianten ontstaan. Van sommige varianten is bekend dat ze via de lever geklaard worden (chloordiazepoxide) en van andere dat ze de lever ontzien (lorazepam). Over het algemeen is de consensus (o.a. beschreven in richtlijnen) benzodiazepines kortdurend voort 5 te schrijven. Een artikel over het gebruik bij ouderen adviseert kortwerkende middelen zoals oxazepam, alprazolam en triazolam, because these agents do not accumulate in the blood, are 6 rapidly cleared from circulation, and offer greater dosage flexibility. Indicaties voor benzodiazepines bij ouderen: Kortdurende behandeling van ernstige slaapstoornissen, anxiolyse, periprocedurale anesthesie, endof-life care. Nadelen van benzodiazepines bij ouderen: Er is een verhoogd valrisico, er kan tolerantie optreden en afhankelijkheid, staken na landurig gebruik 7 kan ontwenningsverschijnselen geven, en verder kan er een paradoxale excitatie optreden. 8 Een nieuws-artikel in NTVG suggereert een verband met dementie.

Richard Pladdet

De AGS (American Geriatrics Society) publiceert sinds 1991 (aanvankelijk in Archives of Internal Medicine) de Beers Criteria of Potentially Innapropriate Medication Use in Older Adults, waarvan de 9 laatste versie in 2012 verscheen. Het bevat een lijst met aanbevelingen voor het wel of niet adviseren van bepaalde medicatie. Over benzodiazepinen wordt gemeld: Older adults have increased sensitivity to benzodiazepines and slower metabolism of long-acting agents. In general, all benzodiazepines increase risk of cognitive impairment, delirium, falls, fractures, and motor vehicle accidents in older adults. En verder nog: Recommendation: Avoid benzodiazepines (any type) for treatment of insomnia, agitation or 10 delirium. Dit is een wel erg strak geformuleerd advies wat in de praktijk waarschijnlijk weinig navolging zal krijgen. Contra-indicaties: Myasthenia gravis. Overgevoeligheid voor benzodiazepinen. Ernstige respiratoire insufficintie. Slaapapneusyndroom. Ernstige leverinsufficintie. Veel gebruikte slaapmiddelen in het verpleeghuis Werkingsduur dosering Kortwerkend 10-20 mg 1dd a.n. Kortwerkend 10 mg 1dd in de avond Nb het hypnotisch effect van oxazepam treedt pas uren na inname op, het dient daarom vroeg in de avond gegeven te worden i.t.t. temazepam Kortwerkend Periproceduraal, end-of-life care Nb voor midazolam zijn specifieke protocollen opgesteld Middellangwerkend 1-2,5 mg 1dd a.n. Middellangwerkend 5 mg 1dd a.n. Langwerkend 15 mg 1dd1 a.n. Nb flurazepam is onderzocht bij ouderen en heeft i.t.t. andere benzodiazepines na een maand nog werkzaamheid (op de slaap) Langwerkend 2,5 -10 mg 1dd a.n. Nb risico op rebound-insomnia bij ouderen na korte kuur Ouderen gevoelig voor hoge doseringen (veel bijwerkingen)

Naam temazepam oxazepam

midazolam

lorazepam diazepam flurazepam

nitrazepam

Het hypnotisch effect (sedatie) verdwijnt bij bovengenoemde middelen binnen twee weken, behalve bij flurazepam, wat na een maand nog werkzaam is. De werkingsduur van bovengenoemde middelen kan langer zijn door fysiologische veranderingen bij ouderen. Conclusie Slaapmedicatie wordt veelvuldig langdurig voorgeschreven. Het werkt kortdurend goed, maar de keerzijde is dat het gepaard gaat met o.a. een verhoogd valrisico en effecten op de cognitie. De fysiologie van ouderen is anders dan bij volwassenen, waardoor de farmacokinetische en dynamische effecten anders zijn. Gezien het feit dat ouderen vaak meerdere medicamenten gebruiken (polyfarmacie) is het van belang elk afzonderlijk medicijn regelmatig opnieuw tegen het licht te houden en te beoordelen of het nog gendiceerd is. Referenties 1. strand P, Bergh U, Kilbom . A 33-yr follow-up of peak oxygen uptake and related variables of former physical education students. J. Appl. Physiol. 82(6):18441852, 1997.

Richard Pladdet

2. Schouten J. Het voorschrijven van slaapmiddelen aan bejaarden. Hoffman-La Roche, Mijdrecht, 1982. 3. Birkenhger WH. Een ontboezeming over chronische digoxine-overdosering. Ned Tijdschr Geneeskd. 1982; 126: 394-5. 4. Bron afbeelding: Gelre ziekenhuizen, overgenomen van: http://www.gelreziekenhuizen.nl/Internet_Channel/13948/SlaapdiagnostiekPSG_(Polysomnografie).html 5. Neutel CL, Skurveit S, Berg C. What is the point of guidelines? Benzodiazepine and zhypnotic use by an elderly population. Sleep Med. 2012 Aug;13(7):893-7 6. Olivera J. Bogunovic, Shelly F. Greenfield. Practical Geriatrics: use of benzodiazepines among elderly patients. Psychiatric Services. 2004. Verkregen van: http://ps.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=88327 7. Lader M. Benzodiazepine Harm: How can it be reduced? Br J Clin Pharmacol. 2012 Aug 10 8. Loes van der Laak. Dement door benzodiazepines? Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:C1509 9. Fick D, Semla T, Brandt N, et al. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):616-31, verkregen van: http://www.americangeriatrics.org/files/documents/beers/2012BeersCriteria_JAGS.pdf 10. Ibid. p.6.

Richard Pladdet