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Aus cler Heiclelberger meclizinisohen Eli~ik.

(Direktor: Geheimrat Erb.)

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Uber Beziehungen der Alopecia areata zu dentalen Reizungen,


Von
Professor Dr. Bettmann.

(Mit 3 Abbildungen im Text.)

So klar und einfaeh sich das Symptomenbild der Alopeeia areata darstellt, so sehr fehlen uns doeh noch sichere Kenntnisse yon dem Wesen dieser Krankheit. Den Theorien ist ein weiter Spielraum geblieben. Der yon B ~ e r e n s p r u n g vertretenen Anschauung, nach der die Alopecia ~reata auf trophoneurotische StSrungen zuriickzufiihren w~re, erwuchs in der bakteriologisehen _~ra eine Konkurrenz in der Hypothese, dab hinter der Krankheit parasit~re Erreger steeken mii~ten. Aber auch fiir die Yermutung, dal~ irgendwelehe StoffweehselstSrungen und chemische Einflfisse berangezogen werden kSnnten, ist daneben Platz geblieben, und die experimentellen Ergebnisse der Thalliumvergiftung bei der Maus und belm Kaninehen haben einen toxischen HaurausfM1 kennen gelehrt, der in seinen Erscheinungen der Alopeci~ areata zum mindesten nahe gestellt werden mall. So]lte sieh die vorl~iufige Annahme best~tigen lassen, dM~ der Angriffspunkt des Giftes im Nervensystem zu suchen sei, so kSnnten sich damit neue Stiitzen fiir die alte nervSso Theorie ergeben, der bislang wenigstens bei uns in Deutschland wohl die meisten Anh~nger treu geblieben sin& Ich kann es mir versagen, bier auf allbekannte Dinge ausfiihrlicher einzugehen und Griinde wie Gegengriinde genauer zu 5*

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disk~tieren, mit denen jede einzelne Theorie der Alopecia areata ~u rechnen hat. ~un ist neuerdings die trophoneurotische Theorie der AlopecJa areata yon J a c q u e t in ether speziellen Form wieder aufgenommen worden, die besondere Beachtung verdient, aber, soweit ich sehe, bet nns nicht sonderlich berticksichtigt wurde. Das wesentliche yon J a c q u e t s ,,[Iheone dystrophlque l~13tsich dahin znsammenfassen, dal~ sich ihm die Alopecia areata nicht als eine besondere eigentliche Krankheit darstellt, sondern nnr a]s eine Reaktionserscheinung, als ein Symptom, das sich zu ~erschiedenartigen Komplexen hinzugesellen kann. Ein l%eiz ne~Sser Pah~en, bed~ngt dutch Jrgendwelche Voraussetzungen, wird reflektorisch auf die ~erven~ste tibertragen, in deren Bezirk der Haarausfall zu stande kommt. Es ist nicht zu verkennen, daI~ die Behauptung, in dieser Verallgemeinerung ausgesprochen, ebenso schwierig zu beweisen wie zu widerlegen sein diirfte. Aber J a c q u e t hat insofern auf greifbarere~ nmschriebenere Voraussetzungen hingewiesen, als er allmghlich zu der Anschauung gelangte, dai~ in den meisten F~llen die der A]opecia areata zu Grunde liegende Irritation yon einer zwar allt~g]ichen aber doch fa{~baren Erkrankung ausgehe, n~mlich yon einem l~eizzustande der Z~hne oder ihrer U~gebung. Man mnl] bet der Lekt[ire yon J a c q u e ~ s Arbeit 1) ohne weiteres anerkennen, dab er diese Hypothese in der scharfsinnigsten Weise aufbaut nnd verteidigt~ and dab er systematisch alles zu ihren Gunsten heranzieht, was sich dafiir ~erwerten l~ltt. Aber die Beweisfiihrung zeigt L~icken, und es darf wohl erlaubt seim die Schwierigkeiten hervorzuheben, die sich der Annahme jener Hypothese entgegenstellen. Der prinzipielle Streit zwischen der nenrotischen und den iibrigen Theorien der Alopecia areata kann dabei aus dem Spiele bleiben; alle generellen Einw~nde, die sich gegen jede nervSse Theorie der Krankheit richten, mfissen auch ihre spezielle Formulierung treffen Dal~ flit die Entstehnng der Alopecia areata ein yon den ZShnen ausgehender Reiz yon besonderer Bedeutung sein kSnnte,
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1) Jacquet. Nature e~ traitement de la pelade. La pelade d~origine dentuire. Ammles de Dermatologie. 1902. pag. 97.

Uber Bez. der Alopecia areata zu dentalen Reizungen.

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dafiir liegen aus der friiheren Literatur h5chstens vereinzelte Beobachtungen vor. Gewisse bekannte Erfahrungen trod Hypothesen, die fiber Beziehungen zwischen Zahnsystem und Haarsystem existieren, lassen sich ftir die spezielle Frage der Alopecia areata nicht weiter verwerten. Mag man daran erinnern, dal] der Menschheit eine progressive Reduktion der Beha~rung wie der Bezahnung bevorstehen sol1 oder darauf verweisen, daI] FK11e yon angeborenem Haarmangel gelegentlich mit Verbildungen an den Z~hnen einhergehen, so lehrt uns eine beliebJge Reihe yon F/~llen der Alopeeia areata ohne weiteres, dai~ diese Krankheit keineswegs etwa mit einer besonderen Minderwertigkeit der Zahnentwicklung einherzugehen bra~cht. F~lle der Alopecia areata aber, in denen tier Haarausfall im Anschlul] an heftige Zahnneuralgien auftrat ( K n a g g s ) oder nach einer Zahnextraktion ( I s a a k ) , oder in denen eine Alopecia areata des Schnurrbarts auf der Seite begann, auf welcher der Patient eine kari5se Zahnwurzel und in ihrer Umgebung eine Gingivitis zeigte (T e r G r e g o r i a n t z), sind nut gelegentlich und keineswegs mit dem Ausblick auf weitgehende theoret~sche Verwertung bekannt gegeben worden. Ich selbst finde in meinen Notizen den Fall eines Patienten, bei dem ein Alopeciaherd rechts am Kinn auftrat, nachdem der Kranke sich 14 Tage zuvor den zweiten unteren Praemolarzahn der rechten Seite hatte plombieren lassen. Der Patient machte reich selbst auf diese zeitliche Aufeinanderfolge aufmerksam; abet es lag umsoweniger Veranlassung vor, hier einen besonderen Zusammenhang zu snchen, als der Kranke bereits mehrere ~ltere Krankheitsherde auf der Kopfhaut aufwies. Stellen wir uns dem gegeniiber nun einen Fall vor, der den Argumentationen J a e q u e t s in der giinstigsten Weise entgegenkommt: Ein Menseh, der sich einer guten Gesundheit erfreut und bislang ein vSllig gesundes Gebil~ besal~, erkrankt an einer Caries eines oberen Molarzahns. Es stellt sieh nun bei ihm eine ,subjektive Krise" im Gebiet des mi~tleren TrigeminusAstes derselben Seite ein, d. h. es kommt bier zu verschiedenartigen sensiblen nnd vasomotorisehen StSrungen, vor allem aber zu neuralgieartigen Sehmerzen, und alsbald entsteht auf der

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gleichen Seite des Kopfes der erste Herd der Alopecia areata, und zwar nicht als isolierte Erscheinung, sondern als Teilerscheinung eines ,,sympathischen Komplexes/der sich im gleichen Gebiete lokalisiert und der sieh etwa wiederum besonders in sensiblen Reizerscheinungen ~ul~ern meg. Die Extraktion des kranken Zahnes aber und damit die Unterdriickung des supponierten prim~ren Reizes l~l]t die ganze Summe der geschilderten Erscheinungen verschwinden und die Alopecia areata heilt ab. Solche Beispiele mill]ten, wenn sie h~iufig beobaehtet werden kSnnten, gewfl] der Anschauung J a c q u e t s zum Siege verhelfen, falls sich klar und ungezwungen erkl~ren l~l]t, wie sich die prim~re, yon den Z~ihnen ausgehende Reizung auf die kahl werdenden Stellen iibertr~igt~ und J a c q u et glaubt diese Erkl~irung geben zu kSnnen. Krankbeitsf~lle, die als Beweismaterial seiner Theorie dienen sollen~ sind im ]etzten Jahre verschiedentlieh in franzSsischen dermatologisehen und odontologischen wissenschaftlichen SJtzungen demonstriert worden. J a e q u e t selbst hat eine grol]e Anzahl yon Beobachtungen ver5ffentlicht. Abet er gibt selbst zu, dal~ er die Summe yon Erscheinungen, deren Zusammentreffen die Grundlage seiner Hypothese liefert, nicht systematiseh in jedem e~nzelnen Falle gesucht babe, sondern dell es sich fiir ~hn um eine Kombination a posterior~ handele. Ich babe nun an der Hand eines Materials yon 33 F~llen versucht, die Richtigkeit der Deduktionen J a c q u e t s nachzupriifen und komme zu dem Ergebnisse, dal~ es verfehlt w~re~ wollte man die J a c q u e t s e h e Hypothese in ihrer verallgemeinernden Breite annehmen. Die Schwierigkeiten einer Stellungnahme sollen dabei keineswegs untersch~tzt werden. Denn J a e q u e t gibt yon vorneherein zu, da~ aueh andere Reize als solche, die ~om Zahnsystem ausgehen, zur Alopecia areata fiihren kSnnen, and es w~re ungerecht~ fiber eine The0rie, die Platz ffir negative Beobachtungen iibrig l~,{~t, auf Grund solcher negativer F~lle ein Urteil abzugeben, solange es sich nur um eine beschr~nkte Anzahl yon Beobaehtungen handelt. Aber bei tier ~on J a e q u e t betontea H~ufigkeit gerade der ~on den Z~hnen ausgehenden Voraussetzungen der Alopeeia areata w~re auch bei einem beseheidenen Beobachtungsmaterial zu erwarten

l~ber Bez. der Alopecia areata zu dentalen Reizungen.

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gewesen, dal~ sich uns eine mehr oder minder grol]e Zahl yon bestiitigenden Beobaehtungen bieten wiirde, umsomehr, als wit yon vorneherein auf die Untersuchung aller yon J a c q u e t beriihrten Punkte das grSBte Gewicht gelegt haben. J a e q u e t s Forderung, dal] die yon ibm geiibte Sorgfalt der Untersuchung eingehalten werden miil]te, wenn man zu gleichen Resultaten wie er selbst gelangen sollte, ist yon uns naeh Kr~ften erfiillt worden. Ich bin dabei Herrn Professor P ort~ dem Direktor des hiesigen zahn~rztlichen Institutes, zu besonderem Danke verpflichtet, da er die Giite hatte, meine Patienten vom zahn~rztlichen Standpunkte aus zu kontrollieren und mir auch die Gebfl]abgfisse der Kranken zur Verfiigung zu stellen. Zun~ehst seien unsere FKlle ganz kurz skizziert. Die 33 Patienten sind innerhalb der Zeit yon 10 Monaten in meine Beobachtung getreten. Das bedeutet immerhin eine solche H~ufung gegen friihere Jahre, dab man w0hl an irgend welehe epidemische Einfliisse h~tte denken diirfen; auch n~ch den seitherigen Beobachtungen mull ich annehmen, da[~ die Alopecia areata zur Zeit in unserer Gegend an H~ufigkeit zunimmt. Allein irgendwelche Stiitzpunkte fiir die parasit~re Theorie der Krankheit mSchte ich daraus nieht ableiten. Jene F~lle verteilen sich ziemlich gleiehm~ii]ig auf die niihere und weitere Umgebung Heidelbergs und jeder einzelne stellt, soweit wir ermitteln konnten, fiir sieh ein isoliertes Vorkommnis dar. Auch zeitlich rticken die F~lle etwas welter auseinander, da es sich zweimal nieht um frisehe Erkrankungen, sondern um ausgedehnte progresse Alopecien handelte. Zweireal batten wir es mit Recidiven friiherer Erkrankungen zu tun. Die iiberwiegende Zahl der Fiille kam gleich im Beginne der Affektion zu uns, und gestatteten so auch eine relativ zuverl~ssige anamnestische Verwertung. Nach Alter und Gesehlecht verteilen sich unsere F~lle in folgender Weise : M~nnl. Weibl. 9--12 Jahre 1 3 12--20 , 2 2 20--30 ,, 8 3 3 0 - 40 ,, t2 2 (Es ist hier das Alter angegeben, in dem die Erkrankung resp. das yon uns beobachtete Rezidiv auftrat.) Die Zusammenstelhng folgt bei aller Kleinheit der Zahlen doeh gewissen Schwankungen, die J a c q u e t fiir wichtig h~lt.

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Bettmann.

Man hat yon jeher das Ansteigen der Alopecia areata mit der P u b e r t ~ t - oder mit der Zeit der 2. D e n t i t i o n - betont. J a c q u e t legt Wert auf ein friiheres, allerdings geringeres Maximum, das dar zweiten HSlfte der ersten Dentition entspricht, and alas seine Hypothese unterstiitzen kann. Unsere Zahlen sind zu l~lein, um zu diesem speziellen Punkte Stellung zu nehmen. Sie zeigen aber wohl zur Geniige das oft betonte lDberwiegan der Erkrankung bei M~nnern jenseits des 30. Lebansjahres. Alles in allem entsprieht wohl die Auswahl der tins zugeftihrten F~lle den normalen Mischungsverh~ltnisse.

Der Versuch~ zur Theorie J a c q u e t s Stellung zu nehmen, hat gewil] alle yon ibm aufgestellten einzelnen Kriterien zu beriieksichtigen; aber es erscheint darum nicht notwendig, die yon ihm gew~hlte lteihenfolge einzuhalten. So geht unsafe Un~ersnehung yon der oft angesahnittenen Fraga aus~ wie welt etwa ]okale Erscheinungen an den Alopeaiaherden selbst cs wahrscheinlieh machen~ dal~ sieh dort nervSse StSrungen abspielen oder dam ttaarausfall vorangegangen sind. Zun~chst ist auf subjektive Pr~monitorien zu verweisen. Allgemeine StSrungen~ neuralgieartige Schmerzen unbestimmteren Sitzes, Migr~ne und ~hnliehe Symptome, die des 5fteren dam Ausbruche einer Alopecia areata vorausgehen, miissen dabei fiir die genauere Verwertung bei Seite bleiben. Wiehtig dagegen erschaint die Erfahrung, dal] Kranke manehmal tagelang, ehe eine kahle Scheibe im Haare sieh zeigt~ an den betreffenden Ste]len Paraesthesien, Kriebeln, selbst Sehmerzen ziehenden Charakters empfinden. So kSnnen bei fortschreitenden Alopecien die Kranken mitunter im voraus angeben, we die n~ichste kahle Stelle erseheinen wird. Ich babe das bei zwei meiner Kranken mit iiberraschender Deutlichkeit beobachten kSnnen. Manchmal werden die Patienten auch nur durch besondere Reize (Kamm, Biirste) auf die bestehende Uberempfindlichkeit der Haut aufmerl~sam gemacht. Vor allen Dingen treten manehmal im Barte unter dem Reize des l~asiermessers umschriebene empfindliehe Zonen zu Tage, die nach kiirzerer Zeit die Haare verlieren. Ist die Alopecie erst aufgetreten, so pflegen abnorme subjektive Empfindnngen an den kahlen Stellen zu fehlen, oder sie werden wenigstens meist nur in der allerersten Zeit beobachtet. Es ist demnach yon vorneherein nieht zu erwarten, dab etwa die genaue Sensibilit~tspriifung besonders sehlagende Resultate ergeben werde; am ersten w~re noeh der Nachweis

Uber Bez. tier Alopecia areata zu dentalen Reizungen.

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sensibler StSrungen in einer Zeit zu versuchen, in der sich die Alopecie noch gar nicht manifestiert, also unter Voraussetzungen, unter denen die Kranken eben gewShnlieh nicht zur Untersuchung kommen. Ich babe nun bei allen meinen Kranken regelm~if]ige genaue Sensibilitiitspriifungen vorgenommen, um vor allem festzustellen, ob durch sie etwa im Verlaufe iorogredienter F~lle noch behaarte Zonen sich als Sitz einer sensiblen StSrnng erwiesen, und ob es an solchen Stellen hinterher zum Haarausfall k~me. Wichtig erschien mir dabei besonders die Prfifung auf eine Hyperalgesie der Haut. Sie setzt eine besondere, wenn auch auf~erordentlich einfache Methodik voraus. Im Bereich des behaarten Kopfes, iiberall da, we die Haut der Knochenunterlage fest anliegt, bedient man sich am besten, so wie es H e a d angegeben hat, des Kugelknopfs einer Nadel; innerhalb tier Bartgegend finder die Priifung praktischer durch leichtes Erheben einer Hautfalte und leiehtes Kneifen statt. Die allgemeine Erfahrung, dal] kahlgewordene Hautstellea eher eine gewisse Abstumpfung der taktilen Empfindlichkeit dureh den Wegfall der speziellen Haarempfindung - - zu erfahren pflegen, best~tigt sich auch bei der Alopecia areata. Von einer U berempfindlichkeit tier Alopecieherde konnte ich in keinem meiner F~lle etwas nachweisen. Auch die n~here Umgebung der kahlen Stel]en zeigte etwa normale Sensibilit~tsverh~ltnisse. Auch Zug an den einzelnen Haaren, der an iiberempfindliehen Hautpartien gewShnlich iiberrasehend schmerzhaft empfunden wird, wurde bier etwa als ,,normal '~ wahrgenommen. Geloekerte Haare kSnnen natiirlieh ffir eine solche Priifung nieht in Betracht kommen. Die einzige Voraussetzung, unter der es mir gelang, durch die genaue Sensibilit~tspriifung eine EmpfindungsstSrung und zwar im Sinne tier Hyperalgesie festzustellen, bestand in jenen beiden schon erw~hnten F~llen, in denen die Kranken an noch behaarten Hautstellen spontan fiber subjektive abnorme Empfindungen zu klagen hat~en, und aueh bier gelang tier Naehweis nur, solange die Kahlheit noch nieht aufgetreten war. In einem Falle trat die Patientin, ein 19j~hr. Madehen, mit einem isolierten Herde links am Hinterkopf in Beobaehtung... Bei ihr land sieh doppe]seitig, aber nicht symmetrisch, eine Uberempfindlichkeit, die etwa der H e a dschen Parietalzone entsprach. Hier war 18 Tage sparer, als ich die Kranke wieder sah, ein glatter Haarausfall eingetreten. Die subjektiven Sensationen waren inzwischen verschwunden und die Sensibilit~tsprfifung ergab keine Ityperalgesie mehr. Im zweiten Falle (24j~hriger Mann), bei dem bereits eine ausgedehnte Alopecia areata des behaarten Kopfes bestand, ging dem tIaarausfall

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der Bartgegend eine Hyperalgesie yon je zwei symmetrisch gelagerten mentalen Zonen voraus. Auch sie war dort beim Auftreten des Haarausfalles wieder verschwunden. Die Priifung auf erhShte W~rme- und K~lteempfindlichkeit butte ein negatives Resultat geliefert. Bei allen anderen Kranken, bei denen ich regelm~l]ig w~hrend der ganzen Beobachtungszeit genaue Sensibilit~tsantersuehungen im Bereiche des behaarten Kopfes, des Gesichtes und der Halsgegend durchfiihrte, ergaben sieh durchweg nur normale Befunde, und zwar, wie betont werden mul~, aueh in F~llen fortsehreitender Alopeeie, bei denen untersuchte Stellen kiirzere oder l~ngere Zeit nach der Priifung dem Haarausfall anheimfielen. Im Stadium der Reparation wurden keine Sensibilit~tsstSrungen notiert. Alles in allem waren also keine regelm~l]igen oder gar gesetzm~l]igen sensiblen StSrungen an den Alopecieherden naehzuwe]sen. Ebensowenig kSnnte ich fiber ]okale vasomotorische and sekretorische St5rungea beriehten. Es sei erw~hnt, dull auch eine periphere RStung der frischen Herde, auf die B l a s c h k o besonders hingewiesen hat, in keinem einzigen Falle festzustellen war. Wir wotlen auf die Frage, wie dieses Symptom zu deuten w~re, deshalb hier gar nicht welter eingehen. Dagegea kam in unserer Beobaehtungsreihe eine seltenere, aber vielleicht nicht unwesentliehe Erscheinung vor, das Auftreten eJner V i t i l i g o . Sie ist deshalb besonders zu ber[icksichtigen, well wir ftir diese Ver~nderung vorl~ufig mit der Erkl~rungsmSgliehkeit zu reehnen hahen, dal~ sie auf Grand einer trophoneurotisehen StSrung entsteht. Ihre Kombination mit der Alopecia areata hat deshalb sehon liingst spezielle Beachtung gefunden, t I e u s s 1) unternimmt die folgende Gruppierung der F~lle, in denen die Alopeeia areata mit Vitiligo kompliziert war : 1. Alopecia areata auf schon vorher bestehender Vitiligo. 2. Alopecia areata mit nachfolgender Vitiligo a) mit ,physiologischer'~ Vitiligo bei ~lteren Leuten (also unter Voraussetzungen, die fiir eine positive Verwertung wohl am wenigsten geeignet wEren~) o) mit ,,symptomatischer" u nach fieberhaften, mit tieferen Ern~hrungsstSrungen einhergehenden Erkrankungen (Erysipel, Typhus etc.), c)mit ,,neuropathisehe#' VitJligo. 3. Alopecie und Vitiligo auf versehiedene Mitglieder der gleiehen Familie verteilt; z.B. ein Bruder leidet an Yitiligo, ein anderer an der Alopeeie.
1) t t e u s s . Abnorme F~lle yon Atopecie. Monatshefte s praktische Dermatol. Bd. XXII.

Uber Bez. der Alopeeia areata zu dentalen Reizungen.

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Es bedarf keiner besonderen Betonung~ dal~ die sehr verschiedenartigen Voraussetzungen, die sich somit bei den beobachteten F~illen ergeben, auch nur ein sehr verschiedenwertiges Beweismaterial fiir die neurotische lqatur der Alopecia areata liefern kSnnen, selbst wenn man die trophoneurotische Natur der u als gesichert voraussetzen mSchte. Auch dann, wenn die Seltenheit der Kombination der beJden Erscheinungen nicht weiter als Gegenargument gegen die Zusammengeh5rigkeit ~erwertet werden so]l, bleibt flit die meisten F~lle, in denen sich Vitiligo und Alopecia areata zusammenfanden, der Einwand bestehen, dal] es sich um ein zuf~]liges Zusammentreffen gehandelt haben kSnnte. Deshalb mtissen uns vor allem F~lle interessieren, die eine zeitliche und 5rtliche B e z i e h u n g zwischen den beiden Erscheinungen aufweisen. Sic liegt in dem folgenden Falle meiner Beobachtungsreihe vor, der einen auf die Haare beschr~nkten herdweisen Pigmentverhst n e b e n einer Alopecia areata vorstellt. I~. E., 26jghr. Tfincher, in Beobachtung getreten am 10./L 1903. Vorgeschiehte ohne Belang. Keine nervSsen Antezedentien. Keine Anhal~spunkte fiir BIeiintoxikation. 1) Vor 3 Woehen bemerkte Patient~ dal] ihm die ttaare innerhalb eines grS~eren Flecks oberhalb des rechten Ohres ausgingen, ohne daI~ irgendwelche subjektive Beschwerden vorausgegangen waren oder den Haarausfall begleiteten. Zur selbcn Zeit wurde auch bemerkt, dal~ die ~u~eren Schnurrbartenden- wie tier Kranke meint plStzlich -- wei] geworden waren. Im Laufe der letzten Woche is~ nun aul]erdcm noch eine kahle Stelle rechts am Kinn aufgetreten. Die Untersuchung ergab bei dem ziemlich kr~ift~gen Manne~ der ziemlich dichtes, dunke]blondes ttaar und einen derben Schnurrbar~ yon derselben Farbe besal3, oberhalb des rechten Ohres einen reich]ich talergrol~en runden Herd, an dem die Haare vollkommen fehlten, ohne dal3 die Hau~ wcitere Ver~nderung zeigtc und in dessert niichster Umgebung die Haare wesenflich geloekert schienen; ein zweiter etwa markstfickgrol~er Herd yon gleicher Beschaffenheit, den der Kranke selbst nicht bemerkt hatte, sal~ nahe der l~Iedianlinle entsprechend der Maximalstelle der Headschen Parietalzone. Endlich land sich ein etwa eben so gro~er heller Fleck in der rechter Mentalzone. B e s o n d e r s auff a l l e n d a b e r war eine v S l l i g e D e p i g m e n t a t i o u der gul~eren 1) S e n a t o r s Patient, der eine Kombination yon Alopecia areata mit u aufwies, war ein Schrif~se~zer, der mi~ Blei zu tun hatte und auch Zeichen beginnender Bleikachexie aufwies. Ich glaube mit S e n a~ o r nicht~ da~ dieser Punkt eine besondere Verwertung gestattet. Weder die Alopeeia areata noch die u k5nnen als eine h~ufigere Begleiterscheinung einer chronischen Bleivergif~ung betrachte~ werden.

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Be t t m a n n .

S c h n u r r b a r t h ~ l f t e b e i d e r s e i t s ; die Haare waren dabei derb und dick wie diejenigen der pigmentiert gebliebenen Schnurrbartmit~e und kelneswegs gelockert. Die Haut selbst erscheint fiber den Bezirk h~naus, in dcm die Haare ihr Pigment verloren haben~ nicht ver~ndert; nirgendwo finder sich ein Hyperpigmentierung. Nachweisbare nervSse StSrungen fehlten vollkommen. Im weiteren Verlaufe sind nun bei dem Kranken noeh mehrere kahle Stellen aufgetreten, und zwar ein mentaler Herd auf der linken Seite, der dem rechtsseitigen symmetrisch lag, ein zweiter etwas klelnerer Herd links neben diesem, und ein weiterer oeeipitaler Herd reeh~s. Au~erdem war seit dem April~ naehdem neue kahle Stellen nicht [mehr aufgetreten waren, ein k o m p l e t t e r P i g m e n t v e r l u s t der ~ul~eren ugenb r au e n h ~ 1fte zu konstatieren, die wiederum volIkommene Symmetric zeigt; auch bier ist keinerlei Verdfinnung oder Loekerung der Haare zu konstatieren. Der Befund an Schnurrbart und Augenbrauen ist bis jetzg (Oktober 1903) unver~ndert geblieben. Die Alopecia auf dem behaarten Kopfe hat sich mehr oder wenigcr reparlert; aber alle nachgewaehsenen Haare sind vollkommen pigmentlos. Dasselbe gilt yon den sp~rlichen Haaren, die sieh in der Kinngegend wieder eingestellt haben. Dabei handel~ es sieh keineswegs nur um einen lanugoartigen Naehwuchs; der erste gro{~e Herd fiber dem reeh~en Ohre ist mit reeht dicken kr~ftigen [taaren besetzt~ die abet vollkommen well3 geblieben sind. Nirgendwo ist his jetzt an unbehaarten K6rperstellen eine Depigmentierung eingetreten; die Behaarung der Achseln und der Regio pubiea ist intakt geblieben. Die hier gewonnene Beobachtung, dal~ an einer yon d e r Alopecia areata befallenen Stelle nur pigmentlose H a a r e nachwachsen~ stellt kein gerade seltenes Vorkommnis dar; ich habe ein weiteres hierher gehSrendes Beispiel noch anzufiihren. D~gegen verdient das Zusammentreffen des herdweisen H a a r ausfalls an einzelnen Stellen mit der herdweisen Depigmentierung der H a a r e an anderen Stellen bei einem jugendlichen Individuum, bei dem keine physiologische Voraussetzung fiir das Ergrauen der Haare vorlag, ganz besonders hervorgehoben zu werden. Das zeitliche Zusammenfallen der beiden Erscheinungen wie ihre Lokalisation und das ausschlie~liche Beschr~nktbleiben des Pigmentverlustes auf behaarte Stellen legt ohne weiteres die Annahme nahe, dab wir es hier mit dem Effekt ein und derselben Ursache zu tun haben, M o r e l - L a v a l l 6 e 1) hat vor J a h r e n einen Fall demonstriert, der hinsichtlich des zeitlichen Zusammentreffens und des Sitzes der Alopecia und der Vitiligo vergleichbare Vorausse~zungen aufwies. 1) Annales de Dermatologie 1895. pag. 376.

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A u c h d a s folgende FM1 a u s m e i n e r B e o b a c h t u n g s r e i h e 1Kilt d a s Z u s a m m e n t r e f f e n yon Vitiligo m i t d e r A l o p e c i a a r e a t a als kein zufs erseheinen. 30j~hr. Kilter. Beim Vater des Patienten trat in den 30er Jahren ein Ergrauen des Kopfhaars innerhalb mehrerer rundlicher Bezirke auf; binterher gingen die tIaare an diesen Stellen aus und wuchsen sparer vollkommen farblos wieder nach, w~hrend das Haupthaar im ilbrigen noch jahrzehntelang dunkle Farbe behielt. Eine analoge Ver/inderung war in einem umschriebenen Bezirke der linken Barth/ilfte eingetreten. )[hnliche Erkrankungen sind in der Familie bis jetzt nicht vorgekommen. Unser Patient litt friiher h~ufig an Kopfschmerzen, ist damit aber seit Jahren verschont~ sonst gesund. Vor etwa einem halben gahre wurde bei ibm an Hinterkopf in einem rundlich umsehriebenen Bezirk ein Grausein der Haare bemerkt, das ziemlich rasch aufgetreten sein mul~te und in dessen Bereieh seit 4 Monaten die Haare glatt ausfielen. u 3 Monaten zeigte sich dann ein grauer Schopf fiber dem reehten Ohr, dem entsprechend seit nunmehr 3--4 Wochen ebenfalls die Haare ausgingen. Ungef/~hr seit derselben Zeit haben sich aueh am Rumpf gelbe Flecken gezeigt. Keinerlei subjektive Beschwerden vor Auftreten tier Affektion odor w/ihrend ihres Bestandes. Der Kranke zeigt hinter dem linken Ohr ilbereinander zwei Herde der Alopecia areata, beide sind etwa talergrol3, und sie sind getrennt dureh ein sehmales Biisehel vol]kommen entNirbter Haare, die noch vollkomraen festhaften und nach ihrer Dicke dem allgemeinen brilnetten Haarwuchs des Kranken entsprechen. 1Jber dem rechten Ohr finder sieh ein etwa markstiickgrol~er Alopeciaherd umgeben yon wei~en und gelockerten Haaren. Symmetriseh zu diesem Herde besteht ein Fleck ergrauter noch festsitzender Haare fiber dem linken 0hr. Der Bart ist intakt. Die Achselhaare fehlen fast vollkommen; die vorhandenen Haare sind stark pigmentiert. Am Unterbauch besteht eine ungef~hr symmetrisch gelagerte irregul/ir begrenzte ausgedehnte Pigmentverschiebung, die auf die Oberschenkel f i b e r g r e i f t - typische Vitiligofleeke mit starkem Pigmentsaum. u der Penis- und Skrotalhaut. Herdweise graue Bilsehel in der Behaarung des Mons veneris. Keine NagelverKnderung. Keinerlei sensible odor sonst naehweisbare nervSse StSrungen. A u c h b e i d i e s e m P a t i e n t e n finden wir ein zeitliches Zus a m m e n t r e f f e n yon V i t i l i g o h e r d e n (am A b d o m e n ) m i t d e r Alopeeia areata; besonders beachtenswert aber ist der Umstand, d a b d e m H a a r a u s f a l l s e l b s t eine Poliosis v o r a u s g e h t , ehe die H a a r e sich loekern. Die A n g a b e des P a t i e n t e n tiber die E r k r a n k u n g seines V a t e r s l~l]t die A n n a h m e e i n e r h e r e d i t ~ r e n Affektion in B e t r a e h t ziehen.

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Die E i g e n a r t der b i e r b e s p r o c h e n e n StSrung v e r a n l a ~ t mich noch zwei aul~erhalb m e i n e r e n g e r e n B e o b a c h t u n g s r e i h e l i e g e n d e F~lle bier anzufiigen. Im ersten Falle handelt es sich um ein 29j~hriges Fraulein E. M, dos nunmehr seit 11/2 Jahreu in meiner Beobachtung steht. Die Patientin zelgte beim Eintritt in die Beobaehtung eine nahezu vollsfiindlge Alopecie des Kopfes. l~ur ein~ge schmale Gyri sch~arzen Haares, die stehen geblieben waren~ lie~en ohne weiteres die Alopeaia a r e a t e erkennen. Die Augenbrauen fehlten vollst~ndig, Wimpern waren nur sp~irlieh vorhanden; weder an der Ober]ippe noch sonstwo im Gesichte fanden sieh Wollh~irehen. Naeh Angabe der Patlenten war die Krankheit~ die mtt mehreren kahlen Scheiben begonnen hatte, langsam im Laufe yon etwa 3 Jahren zur jetzigen Ausdehnung gediehen. Die Behaarung in den AehselhShlen und am Mons veneris war nicht beteiligt. Dagegen bestand am Rumpfe und den Extremit~ten eine ausgedehute Pigmentversehiebung. Zwei nahezu symmetrisehe pigmentlose Flecke mit irregul~irer Begrenzung und intensiv dunklem Pigmentsaum, die einige kleinere tiefdunkelbraun gef~rbte Inselehen einsohlossen, nahmen beiderseits fast den ganzen Handr~ieken ein. Mehrere gro~e ~ihnliohe Flecke sai]en am Abdomen, in der Lumbalgegend, an den Untersehenkeln. Die Affektion hielt bier iiberall elne ungef~hre Symmetrie inne. Die Kranke berichtet, da~ diese Erscheinungen, die zuerst yon ihr an den H~nden bemerkt wurden, ebens seit einigen Jahren bestehen, nnd dal~ sie sicherlich schon vorhanden waren, ehe der Haarausfall einsetzt. Die Haut lie~ ke[ne weiteren Veriinderungen erkennen. Dagegea bestand eine eigenifimliche u s~mtlicher Fingern~igel, die an allen eine grS~ere oder geringere Anzahl yon L~ngsleisten erkennen lie~. Diese Leisten sprangen namentlich gegen die Nagelwurzel zu sehr deutlich siehtbar und fiihlbar hervor. Die N~igel ersehienen wie kannelliert Dabei waren sie matt und trfibe und zeigten eine gro~e Menge yon teils punkffSrmigen~ tells mehr an die Tfipfelung tier Psoriasisn~gel erinnernden Vertiefungen. Diese Depressionen sa~en nieht in allen Zwisehenr~umen zwischen den L~ngsleisten, so da~ mehr oder minder weir yon einander entfernte L~ngsreihen von solchen Vertiefungen zn stande kamen. Gegen den freien Rand zu waren die N~gel etwas brfichig und defekt, sowie leich~ verdiekt. Die Ful]niigel besai~en nur die besehriebenen L~ngsleisten, liel~en aber die Tiipfelungen giinzlieh vermissen. Die Kranke meinte, da~} die Nagelver~nderung an den Fingern etwa ebensolange bestehe wie die Flecken am Handr~cken. Die Patlentin stammt aus einer Familie, in der keinerlei ~ihnliche Erkrankungen vorgekommen sein sollen. Sie selbst ist hochgradig nervSs und lift jahrelang an heftigster reehtsseitiger Migr~ne~ die wenlgstens milder geworden ist, seitdem der Haarausfall besteht. Sie hat au~erordentlich defekte Zs und tr~gt ein kiinstliches Gebi~.

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Die genauere Untersuchung der Kranken ergibt keine abnormen Befunde der inneren Organe. An der Eaut. kelne Sensibilit~tsstSrung. Im Verlauf unserer Beobachtung war mehrfach zu no~ieren: geringffigige st~irkere RStung der rechten Gesichtsh~ilfte, u der rechten Lidspalte und reehten Papille. Keine Nervendruckpunkte. Im ~/Iigr~neanfall selbst babe ich die Patientin hie gesehen. Der ttaarausfall hat sich inzwischen zum Teil wieder restituiert. Der ganze Kopf ist jetzt mit dichtstehenden feinsten, pigmentlosen Wo!lh~irchen besetz~, dazwischen finden sich kleine Bfisehel starker kraftiger aber ebenfalls vollkomraen farbloser Haare. Dagegen" ist die Vitiligo am Rumple noch iweiter gegangen; es haben sich mehrere neue Flecke gebildet und endlich siad auch in der Temiooralgegend zwei symmetrisehe, fiber markstfiekgrol~e Vitiligoherde ersehienen, die sieh naeh aul]en an die Brauengegend anseh]iel3en; die Augenbrauen feh]en noeh vollst~indig. Der Nagelbefund ist unver~ndert geblieben. Auch dieser Fall zeigt die Kombination yon Yitiligo mit Alopecia areata. Aber die Depigmentierung erstreckt sich im Gegensatz zu unseren ersten Beobaehtungen vorwiegend auf Haatstellen~ die mit der Alopeeie niehts zu tun haben, sie begann vor dem Haarausfall und schreitet noeh fort, naehdem die Alopeeie zum Stillstand gekommen und ins Reparationsstadium eingetreten ist. Immerhin entsprieht es wohl der n~chstliegenden Erklgrung, wenn wir die beiden Erseheinungen als den gemeinsamen Ausdruek einer trophischen St6rung auffassen, um so mehr als auch die Nagelver~nderung sich naeh derselben Riehtung verwerten l ~ t . Sie kann wohl nut so gedeutet werden, dab sie eine trophisehe St5rung darstellt. Nur k6nnte es sieh fragen I ob sie etwa in intimere Beziehung zur Alopeeia areata oder zur Vitiligo zu setzen ware. ~/ach den Angaben unserer Kranken hat sieh die Ver~inderung der N~gel etwa gleichzeitig mit der Vitiligo und vor Auftreten tier Alopeeie eingestellt.

Ich verffige auch fiber Beobachtungen, in denen ein zur Hautatrophie ffihrender Prozel] mit u und Nagelveriinderungen begalm, wie ich sie oben geschildert habe, und in denen keine Alopecie bestand. Auf d e r anderen Seite aber liegen auch Beobachtungen vor, in denen sich die Mopecie areata mit einer Nagelver~nderung vergesellschaftete. Die F~ille sind sp~irlich; ich verweise auf die F~ille yon A r n o z a n , A u d r y , G a u c h e r , Heul~. Dabei stimmt allerdings die Beschreibung der Nagelerkrankung nicht bei allen Autoren vollkommen fiberein; zudem finden sich Beobachtungen, in denen die Alteration der Nggel dem ttaarausfall um ein betrgchtliches vorausging. Indessen bleibt doch eine bescheidene Zahl yon F~llen iibrig, in denen der Zusammenhang einer trophischen StSrung an den N~geln mit einer Alopecia areata festgehMten werden darf. Ich werde in dieser Annahme durch die folgende weitere Beobachtung bestgrkt :

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Bettmann.

Ein 24j~hriger Kaufmann konsultierte reich im J~nner 1901 wegen einer ungewShnlich ausgedehnten Aloloeeia areata, die sich bei ibm innerhalb eines halben Jahres entwickelt hatte. Befallen war nieht nut in grol3er Ausdebnung der behaarte Kopf und in auffallender Symmetrie Sebnurrbart wie Kinngegend, sondern bei dem am Rumpfe und den Extremitfiien sehr stark behaarten Kranken sullen vol]kommen symmetrische kahle glerde nahe der Mittellinie an der Brust in MammillarhShe und am Abdomen etwas oberhalb des Nabels. Zwei ovuliire Herde fanden sich fiber den Tibien und endlich trug der Kranke beiderseits am stark behaarten Handriieken fiber dem 4. und 5, Metacarpale eine etwa markstiickgrol~e l~ahle Stelle. Gleichzeitig bestand am l~agel des 4. und 5. Fingers beiderseits eine Ver~nderung der Nfigel, die mit der oben bei unserer Patientin E. M. bescbriebenen Anemalie v611ig iibereinstimmte. Die iibrigen N~gel~ auch die der Zehen waren vollkommen intakt. Der Kranl~e hatte selbst die Veriinderung der N~gel zur gleichen Zeit wie die kahlen Stellen an den Handrfieken beobachtet. Sensible oder vasomotorische StSrungen fehlten bei diesem Kranken vollst~ndig. In dem bier berichteten Falle ist es also nicht nur das zeitliche Zusammentreffen, sondern auch die 5rtliehe Beziehung zu der seltenen Lokalisation yon Alopecieherden am Handriicken, die uns die Annahme eines Zusammenhanges zwisehen beiden Erscheimmgen nahe legt. Die besehriebene Nagelverfinderung l~ann nach der ganzen Lage der Dinge wohl nur als eine lokale ErnfihrungsstSrung aufgefal]t werden; ihre U b e r einstimmung in einer ganzen k n z a h l yon F~llen, die eigenartige Kombination der Kanne]ierung des Nagels mit einer Tiipfelung, wie wir sie sonst k a u m zu sehen gewohnt sind, liel]e sogar daran denken, ob es sich hier nicht um eine fiir die Alopecia areata charakteristische Erseheinung handle. Ich mSchte diese Annahme schon mit Riicksicht auf den oben ganz kurz erw~hnten Fund einer analogen Nagelver~nderung bei fehlender Alopecia areata zurfickweisen. Aber ich glaube allerdings~ dal~ die Kombination mit solchen Nagelver~nderungen gerade wie mit der u eine Stiitze fiir die trophoneurotischen Voraussetzungen der Alopeeia areata (oder vielleieht besser gesagt" mancher F~lle dieser K r a n k h e i t ) l i e f e r t . Es darf darauf verwiesen werden, dal] es fast durchwegs besenders schwere und ausgebreitete F~lle der klopecia areat~ sind, in denen sich jene Komplikationen finden.

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Das weitere Studium der nervSsen Begleiterscheinuugen der Alopecia areata fiihrt uns nun ohne weiteres zu Dingen, die fiir die J a c q u e t s e h e Theorie der Krankheit Bedeutung gewinnen. Nicht selten ist you Gesichts- oder Hinterhauptsneuralgien bei den hlopecia-Krankeu die Rede; wir betraehten es deshalb yon jeher als notwendig, jeden Patienten nieht nur naeh dieser Itichtung zu befragen, sondern aueh durch Untersuehung der typisehen Nervendruckpunkte ein genaueres Urteil fiber diese Frage zu gewinnen. J a e q u e t legt besonderes Gewieht auf eine solche Untersuchung; er verweist dabei nicht nur auf die typischen Druckpunkte der drei Trigeminus:gste, sondern hebt noch einen subauricularen Sehmerzpunkt hero,or, welcher den Nervus auricnla-temporalis in der Fossa retromaxillaris unmittelbar unter dem Gehgrgang treffen soil, und einen Suboccipitalpunkt, der nach J a c q u e t der Stelle entsprieht, wo der Nervus oecipitalis magnus den Winkel zwischea Museulus Rectus capitis post major und Obliquus inferior kreuzt. J a c q u e t betonr da~ dieser Punkt den Autoren unbekannf~ sei; ich mSehte aber hervorheben, daf3 es sich hier um den wohlbekannten Schmerzpuukt der Occipitalneuralgieu handelt, den wir durch Abtasten der Gegend zwischen dem Proeessus mastoideus nnd den oberen Italswirbeln zu suchen pflegen. Jos e p h hat wohl gerade auf diese Druckstellen geachtet, wenn er bei der Alopecia are~ta 5fters eine 8chmerzhaftigkeit der Austrittsstelle des zweiten Halsnerven aus dem Wirbelkanal land. Was nun jeuen Druekpunkten nach J a e q u e t s Ansicht ganz besondere Bedeutung verleiht, ist die Feststellung, dad sic eine ,,latente Neuralgie" - - oder sagen wit besser: einen Reizznstand der N e r v e n - auch in F/illen anzeigt, in denen der Patient bewufiter Weise iiberhaupt keine neuralgieartigen Erscheinungen gehabt hat, dab ihre Empfindliehkeit eine vorausgegangene manifeste Neuralgic lunge Zei~ iiberdauern kann, und dal] auch gerade dieser Reizzustand bei KraLken, die an Alopecia areata leiden, sehr hgufig besteht. J. findet ihn gew6hnlich nur auf der Seite der Alopecie. Zwar kann bei einseitiger Atopeeie jene Emp~ndliehkeit auch doppelseitig anftreten; ist sic aber unilateral, so handelt es sieh immer um die dem Haarausfall entspreehende Seite. Bei doppelseitiger Alcpeeie ist aueh die Empfindlichkeit der Nerveu stets doppelseitig. Diese Feststellung wiirde ffir J a c q u e t s Theorie, wie wir sehen werden, an Bedeutung nichts einbiil~en, wenn die Empfindlichkeit sich in Nervengebieten findet, die zu den Alopeeie-Herden in keiner direkten Beziehung stehen. Bei der Nachpriifung stellt es sich nun heraus, dal~ jene druckempfindlichen Stellen sich tatsiichlich gelegentlieh bei
Arch. L Dermat. u. Syph, tlcL LXX. 6

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Bettmann.

Kranken mit Alopecia areata finden. Sie war in melnen 3 po: sitiven F~llen stets doppelseitig, obwohl es sich zweimal um eine noch halbseitige Alopecie handelte. Aber der u des Symptomes stellen sich Schwierigkeiten entgegen. Zun~ehst mul~ die Empfindlichkeit des subauricularen Druckpunktes ganz ausgeschieden werden. Man kann sich an einer belieb~gen Reihe yon Gesuuden oder Kranken iiberzeugen~ dal~ jener Punkt bei der ~berzahl der Menschen eine sehr wesentliche Druck= empfindlichkeit anfweist. Aber aueh an den iibrigen Druckpunkten hat die positive Feststellung nur beschr~nkte Bedeutung. Auch hier besteht bei beliebigen anderen Kranken oder auch anscheinend Gesunden manchmal jene st~rkere Empfindlichkeit, u n d e s bleibt dann his zu einem gewissen Grade Eindruekssache des Patienten, wie des beurteilenden Untersuchers, ob jene Empfindliehkeit als abnorm anzusehen ist. J a c q u e t will allerdings nur solche F~lle heranziehen, bei denen der Schmerzeindruek ein ebenso scharfer und zweifelloser ist~ wie eben bei einer bestehenden l~euralgie. Aber diese F~lle sind relativ selten. Ich sage das nicht auf Grund des bier verwerteten beseheidenen Materials, sondern mit Riicksieht auf die yon uns und anderen durchgehends geiibte Untersuehung dieses Punktes, nnd ich mSchte behaupten, dal~ eine ausgesprochene Druckempfindlichkeit der l~erven ohne weitere manifeste Symptome als der isolierte Ausdruek einer ,latenten" l~euralgie kaum vorkommt. J a c qu e t fiihrt aber eine gauze tteihe yon Symptomen an, die im einzelnen in sehr wechselnder H~ufigkeit und in den versehiedenartigen Kombinationen neben der Alopeeia areata bestehen kSnnen. So eine l_~berempfindlichkeit der Muskeln des Gesichtes auf Druek and Kneifen, die denselben Gesetzen folgt wie die Hyper~sthesie den l~erven, ferner Nasenbluten, Sehnupfen, ,Ery= those ~ d. h. eine Vertiefung des physiologisehen Teints, die sich h~nfig auf gewisse umschriebene Hautpartien an Wange und Ohr beschr~nkt, tIyperthermie oder Hypothermie tier Gesiehtshaut, DriisenschweUung, Tonsillarsehwellung. Alle diese Symptome und ihre Zusammenreihung zu einem Syndrom gewinnen dann Beachtung, wenn sie sich in zeitlicher und 5rtlieher Beziehung zur Alopecie finden~ d. h. vor allem, wenn sie gleichzeitig mit dem ttaarausfall bestehen nnd sich bei einseitiger Alopeeie auf dieselbe Seite beschr~nken. In einzelnen F~llen finden sich tats~ehlieh auch ganz auffiillige Symptomengruppierungen bei der Alopeeia areata. Ieh w~hle als Paradigma folgenden yon mir im Mai 1899 beobachteten Fall:

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Ein 18j~ariger Metzgerbursche suchte die Ambulanz wegen eines Haarausfalls auf~ der seit etwa 14 Tagen bemerkt wurde. Es handelte sich urn einen isolierten oval~ren Herd links am Hinterkopf yon etwa 4 : 5 cm Durchmesser~ der im iibrlgen alle Charaktere der Alopecia areata trug.

Der Patient gab an, au~erdem seit etwa 4 Wochen an sehr heftigen Kopfschmerzen zu ]eiden~ die aussehlie~lich die linke Stirnh~lfte einnahmen~ regelm~i~ig gegen Mittag einsetzten und mehrere Stunden lang anhielten. Ergebnis der Untersuehung: Die linke Stirnh~lf~e erscheinf etwas gedunsen, leicht gerStet~ fiihlt sieh etwas w~irmer an, ist gegen Druck und Stich im u zur rech~en Seite aul~erordentlich empfindlich. Linker Supraorbitalpunkt au~erordentlieh druckempfindlieh, linker Infraorbitall~unkt etwas empfindlicher als der reehte. Die linke Lidspalte ist verengt; keine Pupillendifferenz. Starke linksseitige Tr~nensekretion. Bei dem Patienten bestehen intensive halbseitige Schwei~ausbriiche~ die sich auf die linke S~irnh~lfte beschr~nken, nur etwas auf die Nasenwurzel iibergreifen und die oberen Partien der linken Wange mit einbeziehen. An dem Alopecie- Herd selbst finden sich keine nerv6sen St6rungen. In einem solchen Falle muI~ sich die Frage naeh einem Zusammenhang zwischen den sensiblen und vasomotorisch-sekretorischen StSrungen im Trigeminusgebiet einerseits und der Alopecia andererseits ohne weiteres aufdr~ngen. Die J acq u e t s c h e Theorie wird uns ohne Weiteres die Riehtung eines Erkl~rungsversuches geben. Gehen wir nun auch n~her auf seinen Gedankengang ein. Die oben erw~hnten Reizerscheinungen, soweit sie sieh auf eine manifeste oder latente Trigeminusneuralgie beziehen lassen, leiten J a c q u e t s Aufmerksamkeit auf den Ausgangspunkt der ganzen Erscheinungsreihe, den er in den Z~hnen oder deren n~chster Umgebung finder. Da~ Zahnerkrankungen Reizerseheinungen, wie sie oben angeffihrt werden, im Gefolge haben kSnnen, ist allbekannt, Unsere n~chste Frage w~re also folgende: In welcher tt~ufigkeit finder sieh bei Patienten mit Alopecia areata die als erste Ursache vorausgesetzte Irritation an den Z~hnen? Wenn wir mit J a c q u e t annehmen wollen, daI~ als Reizveranlassung nicht nur Pulpa-Erkrankungen zu gelten haben, sondern ebensogut aueh periostale Prozesse, Zahnfleischerl~rankungen, Zahnfisteln, der Druck eines kiinstlichen Gebisses~ endlieh auch der Reiz, der yon einem waehsenden noeh nieht durchgebrochenen Zahne ausgeht, so gelangen wir zu einer solchen Breite der Voraussetzungen, da~ wir yon ~orne herein 6*

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Bettmann.

davon iiberzeugt sein kSnnen, es werde sich nut eine Minderzahl ~on Patienten iinden, bei denen nicht wenigstens irgend eines der bier angefiihrten Momente sich nachweisen liel~e. Denn da, wo nicht irgend eine m~nifeste Erkrankung der Z~hne oder ihrer Umgebung besteht, bleibt immer noch die MSglichkeit, ~uf einen noch nicht durchgebrochenen Zahn zu rekurrieren. Speziell der Weisheitsz~hn mit seinem sp~iten Erscheinen kunn so eine wichtige I~olle in J ~ c q l ; e t s System gewinnen. So wird man nicht ~llzu h~ufig in der Lage sein, Gebisse zu finden, an denen nicht irgend etwas auszusetzen w~re. Spezie]l in den Kreisen, aus denen sich unsere Ambul~nzpatienten rekrutieren und die ihren Z~hnen gerade keine besondere Pflege angedeihen lassen, wird m~n in dieser Beziehung eher zu viel als zu wenig finden. Tats~ichlich war~ wenn ich nur die Erwachsenen aus unserer Beobachtungsreihe her~usgreife und auch bei diesen zun~chst die etw~ noch nicht durchgebrochenen HI. Molares bei Seite lasse, nur 4 Kranke mit einem Gebi~ zn finden, das ~llen zahn~rztlichen Anspriichen genfigen konnte. Bei ~]len ~nderen best~nden kariSse Prozesse in grSl~erer oder geringerer Ansdehnung, eine Patientin trug ein kiinstliches Gebil~, eine ~ndere hatte zwei Stiftz~hne, einm~l fanden sich mehrere Zahnfisteln. Interessant war bei einem 27j~hrigen Patienten das Fehlen der beiden oberen Eckz~hno. Die l~Sntgen-Durchleuchtung erg~b, dal] es sich nicht um einen Bildungsdefekt, sondern um einel~ anterbliebenen Durchbruch handelte. Die beiden Z~hne waren im RSntgenbilde deutlich zu sehen. Ich h~be ilbrigens, seitdem ich ~uf diese Dinge achte, eine~ zweiten Patienten mit Alopecia areata gefunden, bei dem ein angeborener Zahndefekt besteht. Es fehlt in diesem Falle der linke obere Eckzahn. Ein Bruder des Patienten besitzt denselben Zahnbefund. Soll ein Zusammenhang zwischen dem Zahnbefunde und der Alopecia areata wahrscheinlich gemacht werden, so ~st nun zun~chst die Feststellung zu verlangen~ da$ yon dem Zahne lats~ch]ich ein Reizzustand ausging, der in n~herer zeitlicher Beziehung zu dem Auftreten des Haarausfalls gesetzt werden kann. Einsetzen der Alopecia areata nach einer heftigen Zahnneuralgie, vielleicht auch nach dem beschwerlichen Durchbruche des Weisheitszahns ~and Khnliche derartige zeitlich auf einander folgende Erscheinungen liel]en sich bier verwerten. Die Anamnese des Kranken ergiebt hieriiber zun~chst gewisse Aufschliisse. Bei der H~ufiglCeit der Zahnerkrankungen ist ohne weiteres zu erwarten, dal~ uns eine ganze grol]e Zahl yon A]opecie;Patienten auch ~on entsprechenden Beschwerden zu erz~hlea weil~. Ich kann deshalb J a c q u e t s Ausbeute, der bei

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200 Fiillen yon Alopecia areata 27real eine ,,subjektive Zahnkrise ~' ermitteln konnte, die hSehstens 3 Monate weir zuriiek lag, nieht gerade groB finden. Es mag nun ein ungl~ieklicher Zufa]l sein, oder der grSgeren Indolenz unserer Ambulanzpatienten entspreehen, dab ich in keinem einzigen meiner Fi/Ue positive Atiskunft iiber derartige subjektive Beschwerden meiner Kranken geMnnen konnte, die in eiaer verwertbaren zeitlichen Beziehung zu dem Ausbruehe des Haarausfalls gestanden h~tten. Es ist dabei zu beriieksichtigen, daB, wie schon friiher erw~ihnt wurde, mir wesentlieh frisehe Fglle zu Gebote standen. Der Hinweis, dab Patienten, namentlich dann, wenn sie sehon viel und lange mit Zahnsehmerzen geplagt waren, leicht solche Erscheinungen vergessen, wenn sie einige Zeit zurfickliegen, mag in gewissem Umfange Geltung behalten; aber es ist dafiir gerade bei solehenPatienten auch mit der entgegengesetzten Erinnerungsf&lschung zu rechnen, dab sic, ohne die Absicht der Tiiusehung, friihere Schmerzen auf einen spgteren Zeitpunkt datieren, wenn sic aus den Fragen des Arztes entnehmen, dab jene Besehwerden in dem gegebenen Zusammenhang an Bedeutung gewinnen. Auf alle F~lle ist der Naehdruck nicht auf die anamnestischen Angaben, sondern auf die genaueren objektiven Feststellungen zu legen. Mit dem bIoBen Nachweis, dab auf Seite des primgren Alopecieherdes sich aueh Zahnveriinderungen finden, wird um so weniger gedient sein, je ausgebreiteter die Mgngel sind, die sieh am Gebig finden, u n c l e s ginge selbstverstiindlieh nieht an, etwa bei doppelseitiger Zahnerkrankung ohne weiteres einen bestimmten Zahn der einen Seite als das primum movens der Alopecie herauszugreifen. Wichtig werden hier vor allem Fiille, in denen bei sonst ganz gutem Gebig sieh ein einziger isolierter Defekt oder Krankheitsherd findet. Ieh fiihre aus meinen Beobachtungen die folgenden verwertbaren F~ille an: J. Z., 27 Jahre alt. KariSs: der obere ]inke I. Molarzahn. Die ]II. Molara vorhandcn, keine Zahnbeschwerden. Prim~irer Alopeeie-Herd r e e h t s am Hinterhaupt. E. S., 40 Jahre alt. Pr~iehtiges Gebil~ nur gesunde Z~ihne, es fehlt nur der obere linke IJI. Molarzahn; erster Alopeeieherd fiber dem llnken Ohre. W. P., 19. Jahre. KariSs der obere rechte erste Molarzahn; die Weisheitsz~hne noch nieht durehgebrochen; Gebit} sonst vollst~ndig und in Ordnung. Erster Alopecie-Herd occipital links; Rezidiv einer Alopecie, wegen der der Kranke vor 4 Jahren bei uns behandelt wurde.

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Ber

Patient trat in Beobaehtung im ~Mai; die Alopeeie ist bis jetzt (Okt. 1903) zum Stillstand gekommen und in Reparation. Zahnerscheinungen, speziell seitens der Weisheitsz~hn% sind nieht aufgetreten. M. B., 39 gahre. Es fehlt der obere linke erste iYIolaris, der vor ,vie]en" Jahren extrahiert wurde. Sonst alles intakk Primirer Alopeciherd hinter dem linken Ohr jetzt aufgetreten. Es darf wohl behauptet werden, da~ diese reinsten F~lle meiner Beobachtungsreihe einen Zusammenhang der Alopecie mit einem Proze$ an den Zi~hnen keineswegs nahelegen~ sondern eher Gegenarg.u.mente liefern. Aber auch bei der besten topographischen Ubereinstimmung wiirde man fiir eia Beweisfiihrung im Sinne J a c q u e t s doch nur solehe FKlle verwerten kSnnen 7 in denen der Zahnreiz sich irgendwie kundgibt. Die zu beaehtenden Symptome sind oben angefiihrt vorden und ich kann bier nur zusammenfassend hinzufiigen, dab unsere genaue l~aehforschung bei allen 33 Fi~llen der bier verwerteten Reihe ein negatives Resultat ergab. Als Ausnahme w~re hSchstens die Feststellung yon Trigeminusdruckpunkten in 3 F~llen zu betrachten. Aber auch hierauf mSchte ich kein besonderes Gewicht legen; allgemeine EinschrKnkungen wurden schon gemacht ; sie gewinnen dadnrch an Bedeutung, da$ gerade bei einem Patienten mit vSllig gutem Gebi$ (E. S.) jene Druekempfindliehkeiten besonders deuflich zu finden waren. So komme ich also zu dem Ergebnis, dal~ die Voraussetzungen einer Zahnreizung, wie sie J a c q u e t fiir das Zustandekommen der Alopecia areata verantwortlich machen mSchte, sich in keinem unserer F~lle erweisen lieSen. Nun kann J a e q u e t s Theorie ja vielleicht die Erwigung ins Feld fiihren, daft jener Reiz bereits abgeklungen sein kSnnte, wenn tier Haarausfall eintritt. Fiir eine Beweisfiihrung haben wir uns aber in einem derartigen Zusammenhang nur auf die positiven Fille zu stiitzen; und deshalb erseheint mir das negative Resultat am so beachtenswerte% weft wir bei der kolossalen HKufigkeit der Zahnerkrankungen zweifellos in einem ganzen Bruchteil tier Fille yon Alopecia areata jene banalen yon den Zihnen ausgelSsten Reizsymptome werden finden miissen. J a c q u e t s positive FKlle, yon denen allerdings einzelne frappierend erseheinen, zeigen uns, dal~ dieses zu erwartende Zusammentreffen existiert, sie beweisen an sich noch nicht den intimeren Zusammenhang~ Dieser stellt sich aber nach Jacquet in folgender Weise her. Die Erregung, in welche die Trigeminusfasern versetzt wurden, wird ins Centralorgan

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fortgepflanzt und dort auf die ~Nervenbahnen iibergeleitet, denen die u der Alopeciestellen zukommt; mit anderen Worten: es han~elt sich um einen Reflex. Das ist eine Theorie, die wohl als cliskutabel erscheinen darf und auf welche die Nervenpathologie fiir die Erkl~rung einer ganzen Reihe pathologischer Erscheiuungen angewiesen bleibt. Ja, J a c c u e t 1 kSnnte zu Gunsten seiner Hypothese fiir den speziellen Fall anfiihren, dal] die Nervenpathologie eine besonders enge Zusammenlagerung der trophischen und der SehmerzempfindungsFasern im Zentralnervensystem annimmt und da~ somit der ankommende sensible-hyperalgetische Reiz leicht die MSglichkei~ fs sich in eine trophische StSrung umzusetzen. Kann demnach die allgemeine Fassung der J a c q u e t schen Reflexhypothese zun~chst Ms annehmbar gelten, so werden wir ihm nieht ohne Reserve in den speziellen Argumentationen folgen, die er aus der Lagerung der Alopecieherde ableitet. Es handelt sich um die Frage, ob die Anordnung der Alopeeie herde bestimmte Gesetzm~l]igkeiten erkennen lasse. Speziell yon C i a r o e e hi ist an der Hand einer Statistik yon 547 F~llen betont werden, dM] die Alopecia areata sich mit einer deutliehen Vorliebe l~ngs der Haargrenze lokalisiere und die zentralen Partien der Kopfhaut mehr verschone. Dies gilt nieht nur fiir jene besondere Form der Krankheit, die Ophiasis, d i e - wesentlich bei Kindern v o r k o m m e n d - um den behaarten Kopf einen zusammenh~ngenden kahlen Saum schafft. Im gewissen Sinne kann also wohl yon einen Systematisation der Alopecia areata gesproehen werden.1) j a c q u e t riickt nun eine Gesetzm~l]igkeit in den Vordergrund, die sein folgendes Schema illustriert, das nieht nur die Pr~dilektionsstellen wiedergibt, sondern gleichzeitig eine Skala der tt~iufigkeit, in der diese Stellen befallen wurden (die kleinste Zahl entspricht dabei der am h~ufigsten beteiligten Region). Demnach erseheint J a c q u e t die Regio nucho.mastoideomaxillaris als der Hauptsitz der Alopeeia areata. Das bier wieclergegebene Schema kann aber auf gro~e Genauigkeit keinen Ansprueh erheben. Versucht man in derselben Weise, wie es J a e q u e t rut, die Lagerung der Einzelherde in einer sehematisehen Zeichnung zu fixieren, so erkennt man, dal] eine solohe Aufzeichnung bei dem Wegfall ge~) Ich darf wohl nebeabei darauf verweisen, da~} die ThMlium-Vergiftung bei der Maus und dem Kaninchen zu einem scheibenfSrmigen Haarausfall ffihrt, dessert Lokalisation zur Annahme einer bestimmten gesetzm ~ i g e n Voraussetzung dr~ngt.

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B~ttman#.

nauer Messungen ~on der Lagerung der Plaques nur eine ungef~hre Vorstellung erweckt, well eben gewisse Versehiebungen unvermeidlich werden. Ieh ging in meinen Fgllen so vor, dal] ich auf Schema-KSpfen die C e n t r a der einzelnen Herde festzulegen suchte, und dai] ich sehliei~lich die Ergebnisse der Einzelschemata zu einem Gesamtresultat vereinigte. ]eh hielt as nicht fiir ratsam, die G r 5 fie der Einzelherde zu beriicksichtigen, well sich keine genauere Gesetzm~$igkeit nach der Richiung ergab, daI~ etwa Herde an einer bestimmten Stelle sich auch regelmgl]ig durch ihren grSl~eren oder geringeren Umfang auszeiehneten, wenigstens soweit der behaarte
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Kopf in Frage kommt. Auch auf die Aufstellung einer H~ufigkeitsskala verzichtete ich, schon mit Riicksicht auf die geringe Zahl der Beobachtungen, bei der zudem die Mischung yon m~nnlichen und weiblichen Patienten~ yon Erwachsenen und Kindern verschobene Vorstellungen yon der H~ufigkeit der Alopecia areata der Bartgegend h~tte erwecken miissen, und gerade die letztere, die in der Skala J a c q ue t s mit Ausnahme einer einz~gen mentalen Prgdilektionsstele sehr in den Hintergrund tritt, kann, wie wir sehen werden, im Hinblick auf die ,Zahntheorie" besondere Beachtung verdienen. Das ungefghre Schema, zu dem ich gelangte, stellt sich folgenderma6en dar:

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Ich babe dabei zu bemerken, daft ich eine Deckung der Einzelherde welt weniger erreichen konnte als sie J a c q u e t ge]ang. Gewisse Pr~idilektionsstellen und gewisse Obereinstimmungen finden sich auch bier wieder, aber auf der anderen Seite sind auch Verschiebungen nicht zu verkennen, die mir in Hinblick auf die Deduktionen, die J a c q u e t an die Loka]isargon der Alopec~eherde kniipft, Beachtung zu verdienen scheinen. J a e q u e t finder n~mlich, daft die Lagerung der Alopecieherde am Kopfe, so wie sie sein Schema wiedergibt, eine Beziehung zum Verlauf der Nerven am behaarten Kopfe erkennen lasse. Er verweist darauf, daf] eine Aufzeichnung der oberfl~chlichen Nerven des Kopfes nach v a n G e hu c h t e n und F r o h s e Stellen frei l~il]t~ die im wesentlichen jenen Hauptzonen der Alopecia areata entsprechen, und diese ,nervSsen Liicken" veranlassen ihn zu der Argumentation, dab es sich tats~ichlich um Haut-Territorien mit verminderter nervSser u handelt and daft solche schlechter innervierte Gegenden leichter auf StSrungen im Gebiete der sie versorgenden I~erven reagieren miissen. Dagegen mag geltend gemacht werden, dal3 die Lagerung jener ,Liicken" zum mindesten individuellen Schwankungen unterliegt, so daft ein Schema uns nur ganz grobe ungefdhre Vorstellungen yon der tats~cblichen Situation gew~hren kann. u allem aber kann die Annahme eines Innervationsdefizits jener Gegenden nicht ohne Widerspruch bleiben. J a c c u e t 1

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verweist darauf, dab die Haut der Regio nucho-mastoideo-maxillaris im wesentlichen einer Versorgung durch Zervikalnerven untersteht, die das Verh~ltniss zur gewaltigen Ausbildung des Sch~tdels nicht h~tten einhalten kSnnen; aber er ignoriert, dal~ die feineren Verzweigungen der zervikalen Haut~iste am Kopfe mit Endverzweigungen des Trigeminus wie mit sensiblen Fasern, die der Faeialis zur Haut fiihrt (Nervus subcutaneus colli superior!) in Verbindung treten, und so liege sich die Frage wohl aufwerfen, ob bei einem Hautbezirk, an dessen Versorgung verschiedene nervSse Gebiete sieh beteiligen, nicht eher yon einer Uberinnervation als yon einem Innervationsdefizit gesprochen werden diirfte, wenn man hier iiberhaupt quantitative Verh~ltnisse betonen wollte. Auch diirfte, was fiir die e i n e Gegend gilt, fiir die andere nicht abzulehnen seiu; wir finden aber Alopecieherde aueh an der Stirnhaargrenze und im Barte (Oberlippe !) an Stellen, die einer iiberaus reichlichen u seitens des Trigeminus unterstehen. Mag man sich also immerhin die Vorstellung bilden, dab jene nervSsen Grenz- und Endgebiete der Haut tats~chlich eJne Predisposition fiir eine nervSse StSrung besitzen, so darf doch der Grund dafiir gewil] nieht in einer physiologischer Weise bestehenden Herabsetzung tier ,,nervSsen Zirkulation" jener Territorien gesucht werden. Wir kSnnen auf diesen Erkl~rungsversuch um so eher verzichten, als es sich ja nur um eine Hilfshypothese handelt, die das Zusammenfallen der Pr~dilektionsstellen der Alopecia areata mit jenen nervSsen Grenzgebieten erkl~ren sell. Wichtiger scheint mir, dal3 wir uns eben schon auf diese letztere Feststellung an sich nicht verlassen diirfen. Wir haben gar keine MSgliehkeit, jene Grenzgebiete der Innervation fiir den einzelnen ktinischen Fall genau festzulegen, und die ungef~hren Schemata liefern deshalb auch gar kein Urteil dariiber, wieweR tats~chlich in dem gegebenen Falle der Alopecieherd in einer ,Nervenliieke" liegt. Selbst wenn die beiden Instanzen richtig zusammentreffen sollten, fehlt uns jede MSglichkeit tier Kontrolle. Diese Schwierigkeit tritt besonders mit Riicksicht auf die Beurteflung tier Symmetrie bei doppelseitiger Lagerung der Herde zu Tage. Genaueres Zusehen lehrt, dal~ im Barte eventuell auch am Hinterkopf eine geradezu iiherraschende Symmetrie zu stande kommen kann, sonst aber zeigt sich uns am Schiidel in der Regel nur eine ungef~hre Symmetrie, auch dann, wenn wir fiir die Beurteilung die GrSl]en-oder Formdifferenzen beriicksiehtigen, die durch ein sukzessives Entstehen der zu vergleiehenden Herde bedingt sind. Will man aber annehmen, dal3 diese nur mangelhaft symmetrisch gelegenen Herde gleichartige, d. h. als Innervationsgebiete ~quivalente

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Hautbezirke darstellen, so kommen wir zu dem Schlusse, dab die Lagerung tier ,,Nervenliicken", auf die J a c c l u e t so viel Wert legt, bereits an ein und demselben Kopfe je nach der Seite wechseln kSnnen. Wiederum bleibt aueh (lurch diese Einw~nde die allgemeine Fassung der Refloxhypothese unberiihrt. Aber unsere Auseinandersetzungen haben zugleich wohl gezeigt, welehen St~ndpunkt wir zur speziellen Formulierung J a e q u e t s einnehmen und ich kann zur Begriindung desselben auf ein genaueres Eingehen auf untergeordnetere Beweismittel, die J a ccluet bringt, verzichten. Wenn wir die reflektorisch bedingte Entstehung der Alopecia areata iiberhaupt in Betracht ziehen wollen, dann miissen wir ohne weiteres auch die Yoraussetzung gelten l~ssen, dM] ein yon den Z~hnen ausgehender Reiz zum Endergebnis des Haarausfalls k~me. Wir erkennen ohne weiteres an, dais der J a c c l u e t s e h e Erkl~rungsversuch in dieser Beziehung einen sehr gesehickten und sorgsamen Er]d~rungsversuch bedeutet; sekund~re Einwendungen, die sich gegen spezielle Punkte seiner Argumente richten, kSnnen diese prinzipielle Anerkennung hSchstens einschr~nken. Wollen wir abet feststellen, ob ein gegebener Fall auch den scharfsinnig ~ufgebauten Hypothesen entspricht, so werden wir in der Kette der Beweismittel, die J a c q u e t anfiihrt, nicht auf den Nachweis der Zwisehenglieder verzichten diirfen. Wenn meine Untersuchung mir bei genauer Prfifung keine einzige Beobachtung ergeben hat, die ich als beweisend im Sinne J a c q u e t s verwerten mSchte, so ist meines Erachtens die J a c q u e t sche Zahnhypothese hSchstens auf einen geringen Bruch.t.efl der F~lle yon Alopecia areata verwendbar, l~ist aber die Uberzahl der F~lle dieser Krankheit unerkl~rt. Aber such fiir die Beobachtungen, die dem Erkl~rungsversuche J a c q u e t s entgegenkommen, bleiben ~tiologisehe Fragen often. Denn es darf nicht iibersehen werden, daiS die Alopecia areata im Verh~ltnisse zu der kolossalen H~ufigkeit dentaler Reizungszust~nde eine auiSerordent]ich seltene Krankheit darstellt, und dal] a ueh die Bedingungen einer Allgemein-Disposition zur Alopecia areata so wie sie J a c q u e t in Nervosit~t, Heredit~t und feineren StoffwechselstSrungen finder, ebenfalls bei weitem nicht geniigen zu erkl~ren, warum schlieiSlieh immer nur einzelne Individuen yon der Alopeeia areata befallen werden. Endlieh abet kann gefragt werden, ob J a e q u e t bei der Aufstetlung seiner Hypothese nicht gewisse bereits vorliegende Erfahrungen ignoriert hat, die seine Untersuehung nieht h~itte auiSer Aeht lassen diirfen. Nun hat abet J a c q u e t tats~chlieh die Beobachtungen bei Seite gelassen, die H e a d i n seinem bekannten Buche fiber die SensibilitiitsstSrungen der Haut beiVisceral-

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erkrankungen bringt. H e a d geht in diesem Buche auch auf die HautstSrungen ein, die in Beziehung zu Erkrankungea der Z~hne treten. Seine Resultate sind uns um so wertvoller, als sie durch die speziellen theoretischen Gesichtspunkte, die gerade uns bier interessieren, nicht stSrend beeinfiuSt sind, and zudem an Exaktheit der Untersuchung nichts zu wiinsehea iibrig lassen. Auch H e a d verwertet die ,,Neuralgie ~, d. h. den sieh fortpflanzenden Schmerz und die Nervenempfindliehkeit bei Zahnerkr~nkungen. Er setzt auseinander, wie bei einem schmerzhaften Zahne sieh der Schmerz zun~ehst nur auf diesen Zahn lokalisiert. Je l~nger aber der Zahnsehmerz dauert, um so mehr wird er zum Gesichtsschmerz. Dazu tritt bald eiue ausgesproehene Hautempfindlichkeit in einer bestimmten Zone des Gesichts, die zu den betroffenen Z~hnen in Beziehung steht. Leidet gleichzeitig das Allgemeinbefinden, so besteht weiterhin nicht mehr eine lokalisierte Empfindliehkeitszone, sondern der Schmerz und mit ihm die Empfindlichkeit breitet sich aus, his eventu~ll die ganze Kopfh~lfte nnd selbst der Nacken stark empfindlich wird. Somit hat schliel~lich ein einfacher Zahnschmerz eine Empfindlichkeit in Gebieten hervorgerufen, welche in keiner Beziehung zu dem erkrankten Organ stehen. Auch H e a d verweist uns auf die zentrale Vermittlung dieser Erscheinungen. Sein ganzes Bueh baut den Gedanken aus, den auch J a e q u e t verwertet. Aber gewisse Abweichungen bezfiglieh den nervSser Wirkungen, die yon den Z~hnen ausgehen kSnnen, ergeben sich hier yon vorne herein. H e a d hat festgestellt, dab die Zahnneuralg~e sieh nur auf solche F~lle besehr~inkt, in denen die PulpahShle bo~}gelegt ist. Erkrankungen, welche die Pulpa nicht mitgetroffen haben, machen nur lokale Schmerzen, und wenn nun aneh die durch eine Pulpaerkranl~ung erzeugte objektiv naehweisbare Hyper~sthesie die subjektive StSrung iiberdauern kaun, ja vielleieht noch naeh Extraktion des Zahnes besteht, so pflegen doch andere Schmerzen~ die nach Absterben der Pulpa and des Nerven ausgelSst werden (etwa yon einer Wurzelperiostitis oder yon einem Zahnabszel~ aus) lokal zu bleiben. Die Voraussetzungem die einen nervSsen Reflex auslSsen, begrenzen sieh also nach H e a d viel enger als nach J a e q u e t s Meinung. H e a d stellt dafiir aber Empfindliehkeitszonen der Haut au~, die eine feste Beziehung zum Zahn nicht einfach im Sinne der Gleichseitigkeit besitzen, sondern die so gesetzm~l]ig gelagert sind, da~ zu einem bestimmten Zahn aueh eine bestimmtn Empfindlichkeitszone gehSrt. Der Sitz der erhShten

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Hautempfindlichkeit l~l]t also ohne weiteres den Schlul] zu, welcher Zahn erkrankt sei:a mulJ. Es handelt sieh nach H e a d um die folgenden Zonen: 1. Die Schneidez~hne des Oberkiefers wirken reflektorisch auf die Frontonasolzone der Stirn. 2. Der Caninus und der erste Bicuspidat des Oberkiefers wirkt reflektoriseh auf die Nasolabialzone. 3. Der zweite obcre Bicuspidat wirkt reflektorisch auf die Temporal- oder auf die Maxillarzone. 4. Der erste obere Molarzahn wirkt reflektorisch auf die Maxillarzone. 5. Der zweite Molar- und der Weisheitszahn des Oberkiefers wirkt reflektoriseh auf die Mandibularzone. 6. Die Schneidez~hne, der Caninus und der erste Bieuspidat des Unterkiefers wirkt reflektorisch auf die Mentalzone. 7. Der zweite untere Bicuspidat ist zweifelhaft; er seheint auf die Mental- oder Hyoidzone reflektorisch zu wirken. 8. Der erste und zweite Molarzahn wJrken reflektoriseh auf die Hyoidzone und bedingen Ohrschmerz. 9. Die unteren Weisheitszfihne wirken reflektoriseh auf die obere Laryngealzone des Halses. Ich babe versucht, diese Beziehungen in dem folgenden Schema wiederzugeben.

Es ergibt sich auf den ersten Blick e~ne beachtenswerte Inkongruenz zwischen diesen Zahn-Areae nach H e a d und den Priidilektionsstellen der Alopecia areata nach J a e q u e t. Gewisse Ubereinstimm~ngen kSnnen immerhin gefunden werden. Die Alopecia areata der Oberlippe, so wie sie J a c q u e t auf-

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zeiehnet, entspricht etwa der H e a d s c h e n Area des oberen Caninus und ersten Pr~molaris, die ,,Plaque zygomatique" v i e 11 e i e ht dem 2. oberen Pr~molaris, die mentalen Plaques den mittleren unteren Z~huen, die angulo-malitare Plaque dem unteren Weisheitszahn. Durehwegs handelt es sich hier aber um Stellen, die in der H~ufigkeitsskala J a c qu e t s eine untergeordnete Rolle spielen. Andererseits kann bier gleich angefiihrt werden, dal~ J a c q u e t s ,~peladophore Zonen" am behaarten Kopf auch mit gewissen H e a d sehen Sensibilit~tszonen zusammenfallen (mittlere Orbitalzone, u und Parietalzone, Oecipitalzone etc.), die aber nach H e a d nichts mit den Z~ihnen zu tun haben, sondern ~or allen Beziehungen zu inneren Organen besitzen (cf. die tabellarische Ubersieht bei H e a d - S e i f f e r p. 348). Es erSffnet sich damit eine gauze Reihe neuer Fragestellungen. Die n~chste registrierende Untersuehung h~tte festzustellen~ ob bei Vorhandensein eines Alopeciaplaques in einer Area, die nach H e a d s Feststellungen in Beziehung zu den Z~hnen tritt, aueh der dazu gehSrige Zahn erkrankt gefunden wird. Strenge genommen wiirde man hierbei nut die F~lle verwerten diirfen, t~ei denen die Alopecia areata in einer solchen Area beginnt, und nieht etwa erst im Verlaufe der Systematisation der Krankheit eine solche Stelle mitergriffen wird. Aber auch ohne diese EinschrKnkung ergibt die Untersuehung keine geniigende positive Ausbeute. J a c q u e t s eigene Schemata liefern uns sehr wenige positive F~lle, und in meiner Beobachtungsreihe handelt es sich nur um so weuig.e. F~lle yon Alopeeia tier Bartgegend, daf~ die auscheinende Ubereinstimmung nm so weniger verwertet werden kann, als an den Stellen des Haarausfalls die reflektierte Hyperalgesie vollkommen fehlte. Unter allen UmstKnden bleibt die Erfahrung bestehen, alas die iiberwiegende Zahl der Alopeciaherde mit ihrer Lokalisation am behaarten Kopfe iiberhaupt nicht in Beziehung znm oben angegebenen H e a d schen ,,Zahn"-Schema zu bringen sind. Tritt aber in dieser Gegend primer ein Alopeciaherd auf und wollte man versuchen, ihn in Abh~ingigkeit yon einer Zahnerkrankung zu setzen, so w~iren immerhin noch verschiedene MSglichkeiten in Betracht zu ziehen. Es w~tre zunachst denkbar, dal~ die H e a d s c h e n Ermittelungen noch nieht als definitive Feststellungen zu betrachten wKren und dug insbesondere bei Zahnerkrankungen aueh an der Seh~delhaut hyper~sthetisehe Bezirke auftreten kSnnten, die bislang noch nieht geniigend gewiirdigt worden s i n d - und da wir ja effahrungsgemK$ manchmal mit dem Auftreten yon

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Hyper~sthesie an Stellen zu rechnen haben, die hinterher dem Haarausfall unterliegen, so w~re gerade in solchen F~llen diesem Punkte erhShte Aufmerksamkeit zu schenken. Es ist aber nicht wohl anzunehmen, dal~ H e a d der Hyper~sthesie der Kopfhaut, die er unter den verschiedensten Voraussetzungen gesucbt und nachgewiesen hat, gerade bei den Zahnerkrankungen nicht die nStige Beachtung gewidmet h~tte. Zweitens aber liel]e sich vielleieht sagen, dal] der trophische Reflex, tier yon einem kranken Zahne ausginge, denn doch nicht in dieselben Bahnen gelangen miil]te, wie der sensible. Mit auderen Worten: ein kranker Z~hn kSnnte wohl sensible StSrungen an bestimmter Stelle auslSsen~ zugleich aber trophisehe StSrungen, deren Lokalisation mit der sensiblen nicht iibereinzustimmen brauchte. Immerhin w~re aber dann zu erwarten, dai] es wiederum ganz bestimmte Hautbezirke w~ren, die den trophischen Reflex yon einem bestimmten Zahn aus aufnehmen, und die yon J a c q u e t aufgenommene Untersuchung verlangt dann eine erneute und wesentlich spezialisierte Untersuchung. Auf alle F~lle aber m ob nun die sensible und trophische HautstSrung nach einer Zahnerkrankung zusammenf~llt oder nicht - - liefert das Auftreten einer Hyperalgesie in genau fixierten Hautbezirken des Kopfes, so wie sie uns yon H e a d gelehrt wurde, ein sicheres Kriterium dafiir, dal] yon einem bestimmten Zahne ein auf die Haut reflektierter nervSser Reiz ausgegangen ist, und der Nachweis dieser sensiblen StSrung in i h r e r g e s e t z m ~ l ] i g e n L o k a l i s a t i o n erg~besomitdiebeste Stiitze fiir die J a c q u e t sche Hypothese. Das Ergebnis meiner Beobachtungsreihe ist in dieser Richtung vollkommeu negativ geblieben. Das genfig~ gewfl] nicht zu einer definitiven Stellungnahme, hilft aber mit zur Begriindung der Reserv% mit der ieh der J a c q u e t schen Hypothese gegeniiberstehe. Denn gerade die He adschen Untersuchungen verweisen meines Eraehtens auf den Punkt, yon dem aus jene Hypothese mit exakten Mitteln auf ihre Anwendbarkeit bin kontrolliert werden kSnnte. Und so finale ich, dal] der Hauptwert yon J a c q u e t s Arbeit in der Anregung ]iegt, die yon ihr ausgeht. Sie verweist auf die Notwendigkeit einer ausgedehnten Nachuntersuchung, die vor allen Dingen den weiteren Ausbau und die genaueste Beriicksichtigung der yon H e a d angesehnittenen intimerQn Beziehungen zwischen Zahnerkrankungen und StS-

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rungen der ttautsensibilit~t bedeutet. Das zu bearbeitende Gebiet mu~ Odontologen wie Dermatologen und Neurologen in gleicher Weise interessieren, und es steht za erwarten~ dal] die Lficken, die der J a c q u e t s e h e n Beweisfiihrung anhaften~ sieh wenigstens zum Teil ausf~llen lassem So wird sieh zeigen, wie welt seine Hypothese eine annehmbare Erkl~rung in dem dunklen Gebiete der Alopeeia areata bedeutet - - oder wieweit sie nur einen Versuch darstellt, einer geistvollen Kombination zuliebe den Tatsaehen Zwang anzutun. Bei Abschlul] dieser Arbeit lag mir noch nieht J a c q u e t s Artikel: ,,Troubles de la sensibilit6 ~' im IV. Bande der ,,Pratique dermatologique" vor. In diesem Artikel nimmt J a c qu e t Bezug anf die Arbeiten H e a d s und meint, da~ t t e a d im Zusammenhang mit Zahnerkrankungen dieselben Erseheinungen der Hyper~sthesie im Gesichte gesehen babe, wie sie J a c q u e t verwertet. Meine vorstehende Arbeit betont wohl zur Geniige, dab eine derartige summarisehe Verwertung der H e a d schen Feststellungen, die J a e q u e t in seiner Alopeeia-Arbeit ganz auger Betraeht gelassen hatte, nieht gerechtfertigt erseheint. Ieh mSchte noch bemerken, dal] ich aueh im letzten Halbjahr an meinen Alopecia-Kranken die yon J a c q u e t aufgeworfenen Fragen welter verfolgt habe und mit Ausnahme eiues einzigen und eigenartigen Fa]les yon halbseitiger Ophiasis bei einer erwaehseneu Person durchweg zu negativen Ergebnissen gelangte.