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SEXUALIDADE, AIDS E SADE MENTAL: OUTROS OLHARES, NOVAS ABORDAGENS.

@2003 Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 10.000 exemplares - reimpresso Edio, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Coordenao - Geral de Documentao e Informao / SAA / SE Esplanada dos Ministrios, bloco G, Anexo B sala 408 Organizadores: Grupo Pela Vidda - Niteri Rua Presidente Domiciano, 150 - Ing CEP: 24210-271 - Niteri, RJ Tel.: (21) 2719-5683 / 3793 e-mail: gpvnit@pelavidda-niteroi.org.br www.pelavidda-niteroi.org.br

Centro de Estudos e Aperfeioamento Profissional do Hospital Psiquitrico de Jurujuba Av. Quintino Bocaiva s/n - Charitas CEP: 24370-001 - Niteri - RJ Tel.: (21) 3701-0190 e-mail: proceap@zipmail.com Material financiado com recursos do Projeto 914BRA59 CN-DST/AIDS e UNESCO Elaborao: Suely Broxado, Marco Aurlio Lima, Charles Weinstein e Eduardo Rocha Reviso: Suely Broxado Editorao e Diagramao: Mrcio Amaral Capa: Imagem fruto de criao coletiva dos pacientes da Oficina de Artes do Hospital Psiquitrico de Jurujuba. Coordenao de Ana Paula Rosa. Todos os direitos autorais esto resguardados. Foto da Capa: Baby Fernandes

Brasil, Ministrio da Sade Sexualidade, Aids e Sade Mental: Outros Olhares, Novas Abordagens - 1 Reimpresso - Ed. Braslia, Ministrio da Sade - 2003. Elaborao: Broxado, S; Lima, M.A.; Weinstein, A. C. e Rocha, E. 100 p. 1- Sade Mental 2- Sexualidade 3- Aids I- Ministrio da Sade IIIII- Ttulo

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Sumrio APRESENTAO APRESENTAO INTRODUO CAPTULO CAPTULO I - Sade Mental e Aids: Na Teia da Histria
Reforma Psiquitrica E DU ARDO D E C A R VALHO R OCHA DUARDO RV Aids: Duas Dcadas. Epidemia > Pandemia > Vulnerabilidade Social. O que vem depois? UELY NTONIO S UELY B R O XADO D E O LIVEIRA , A NT ONIO C HARLES W EINSTEIN

Fragmentos do Dia a Dia da Loucura.... Em uma Residncia Assistida...

CAPTULO Desvendando Sexualidade Loucura CAPTULO II - Desvendando a Sexualidade na Loucura


Sexualidade e Loucura UELY S UELY B R O XADO D E O LIVEIRA Sexualidades & Sade Mental: um olhar (des)institucionalizado C LAUDIO G RUBER M ANN

Em um Centro de Ateno Psicossocial...

Outro Dia ...

CAPTULO CAPTULO III - Aids e Sade Mental: Novos Rumos, Antigos Desafios Nov Rumos Antigos Desafios umos,
Oficina de Sade & Sexualidade: Um Novo Dispositivo de Sade Mental em Tempos de Aids C LAUDIO G RUBER M ANN S UELY B R O XADO D E O LIVEIRA UELY Diversificando a Linguagem na Oficina de Sexualidade C LUDIA S IMONE DOS S ANTOS O LIVEIRA

Residncia... De Volta R esidncia... tica Mdica, Direitos do Paciente e Aspectos Legais do Portador do Vrus da Aids P A TRCIA D IEZ R IOS Aconselhamento em HIV/Aids para Pacientes Psiquitricos: uma experincia. A NA C RISTINA M ONTEIRO N ARDA N ERY T EBET Em outro Centro de Ateno Psicossocial (CAPS)...
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CAPTULO Loucura loucura CAPTULO IV - A Aids na Loucura (ou a loucura da Aids)


Aids e Drogas: Vulnerabilidades P AULO R OBERTO T ELLES D IAS Noes Bsicas do Tratamento da Sida/Aids J UREMA N UNES M ELLO A infeco pelo HIV e os Distrbios Mentais M AURCIO D E A SSIS T OSTES Caso Clnico UELY S UELY B R O XADO D E O LIVEIRA

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Apresentao

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Introduo
Em 1997, o Hospital Psiquitrico de Jurujuba (HPJ) e o Grupo Pela Vidda/Niteri iniciaram uma parceria para a elaborao de um Projeto Piloto em Sade Mental e AIDS. O fato do HPJ ser o plo de recepo e avaliao das internaes realizadas e, por responder por 80 % dessas internaes o colocava em situao estratgica para desenvolver este projeto. Em 1998, com a consolidao desta parceria e financiamento da Coordenao Nacional de DST/AIDS (CN-DST/AIDS) e UNESCO, foi implantado o Projeto: Sade Mental e AIDS. Este teve como objetivo sensibilizar profissionais do Hospital para desenvolver aes de preveno em DST/AIDS junto aos usurios de Sade Mental. Foram, ento, implantadas Oficinas de Sexualidade nos seguintes setores: Servio de Internao Masculina (SIM), Servio de Internao Feminina (SIAF), Ncleo de Ateno Psicossocial (NAPS) e Albergue. Em 2000, esta proposta se ampliou (ainda contando com o financiamento da CN-DST/AIDS e UNESCO) implantando-se no HPJ o Projeto: Interveno e preveno das DST/AIDS e fortalecimento da cidadania entre usurios de Servio de Sade Mental. Tal Projeto tinha por objetivo fortalecer as Oficinas j existentes, bem como implant-las em outros setores: Servio de lcool e Drogas (SAD), Oficinas Integradas e Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) do Largo da Batalha. Com a experincia acumulada nestes projetos, o HPJ passa a ser referncia em preveno e assistncia em DST/AIDS para usurios de Sade Mental. Assim, atravs do seu Centro de Estudos e Aperfeioamento Profissional (CEAP/HPJ), em 2001, implanta-se o Centro de Treinamento para profissionais de Servios Psiquitricos em Sexualidade e DST/AIDS, cujo principal objetivo capacitar profissionais de todo o Brasil para desenvolver atividades relacionadas preveno das DST/AIDS, oferecimento da testagem anti-HIV com aconselhamento, assistncia e tratamento do portador do vrus da AIDS, monitoramento da adeso aos antiretrovirais, em suas unidades. Este Manual fruto dos contedos produzidos durante os treinamentos. Trata-se de uma coletnea de artigos que abordam as mltiplas facetas da AIDS na Sade Mental, seus dilemas e alternativas de interveno. Esperamos, com esta publicao, contribuir para a formao de profissionais que buscam novas formas de assistncia visando, sobretudo, a melhoria da qualidade de vida dos usurios de Sade Mental.

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Fragmentos do dia a dia da loucura... Em uma residncia assistida...


Hoje propus ao grupo uma dinmica para discutirmos sexualidade. A metodologia utilizada foi a Linha da Vida, que consiste em traar 2 linhas : uma retratando a vida das mulheres e outra a vida dos homens. Perguntei, ento, se algum lembrava quando descobriu que tinha rgo sexual, ainda pequenos, na infncia. O grupo teve dificuldade em localizar esta descoberta na infncia e j comearam pela adolescncia. Andr Lus diz que quebrou o tabu aos 16 anos; Vitor diz que sentiu prazer no corpo pela primeira vez aos 15 anos; Jos Maria descobriu seu rgo sexual aos 9 anos; Joelson diz que aos 17 anos saiu esperma do seu corpo pela primeira vez, relata tambm que teve um sonho do seu nascimento; Mariana diz que descobriu seu rgo genital quando tinha 9 anos, quando os plos comearam a nascer; Valquria diz que descobriu aos 13 anos; Antnia disse que descobriu sua vagina aos 20 anos; Glicia refere-se que foi aos 22 anos com seu marido e Sara fala que s descobriu quando adulta... Passamos, ento, a falar da adolescncia e perguntei ao grupo quais eram as modificaes que o corpo sofria nesta fase. Os participantes responderam : nos homens nascem os plos, a voz engrossa, aparecem os msculos, o pnis fica maior e mais grosso e sente necessidade de fazer sexo. Nas mulheres nascem os seios, aparece a menstruao, e os pr oblemas problemas... oblemas

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Captulo I
Sade Mental e Aids: Na Teia da Histria

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Os Centros de Ateno Psicossocial efor Reforma e a Refor ma Psiquitrica


Eduardo Carv Roc ocha Eduardo de Car valho Rocha* Para falar de CAPS ou NAPS1 necessrio voltar um pouco sobre a histria do movimento da reforma psiquitrica no Brasil e situar seus princpios, suas diretrizes e seus sujeitos. O movimento ou talvez os movimentos para uma reforma na assistncia psiquitrica comearam a dar seus primeiros passos nos anos 60 com as experincias de comunidades teraputicas em alguns hospitais que passaram assim a privilegiar a tomada da palavra na instituio, tanto nos grupos operativos como nas assemblias. Era um tempo de ditadura militar e muitas dessas experincias foram interrompidas. A seguir vieram os movimentos dos trabalhadores de Sade Mental que se mobilizaram em prol de mudanas no aparelho psiquitrico mas tambm por uma reforma sanitria e pela redemocratizao politica do pas. Era um tempo em que se misturava anti-psiquiatria, marxismo, existencialismo, paz e amor e psicanlise. Os psicofrmacos eram poucos. Pouco se acreditava nos testes psicolgicos, e os estudos do funcionamento cerebral no despertavam grandes interesses naquela juventude (a maioria era de fato muito jovem). Tambm eram combatidos pelo establishment como comunistas e considerados partidrios de uma psiquiatria poltica e no cientifica. Os tempos mudaram, o pas se redemocratizou, elaborou uma nova constituio, e nela os principios da reforma sanitria foram afirmados, entre eles aqueles que consagravam um Sistema nico de Sade, pblico e universal, e a municipalizao de sua gesto. Para o setor da Sade Mental o maior desafio estava na tarefa de reverter um modelo assistencial que se fundava nos seguintes esteios: hospitalizao compulsria, instituio totais e dominadas pelo discurso psiquitricoadministrativo da periculosidade e da curatela, privatizao da assistncia, e centralizao na esfera federal (antigo INAMPS2 ). Esse modelo produziu a instalao de grandes hospcios acompanhando o desenvolvimento industrial e as crises das grandes cidades. Foi dessa forma que se concentrou na regio sudeste a maioria dos leitos psiquitricos do pas, que por sua vez funcionavam como referncia para as cidades do interior. Alguns inclusive foram sendo construdos j nas cidades perifricas (exemplos de Carmo, Paracambi, Barbacena, Rio Bonito). Tambm essa concentrao de leitos e de hospitais gerou uma indstria da loucura isto , um processo econmico que passou a depender dessa estrutura e a sua reforma implicaria na redistribuio de responsabilidades e de recursos . O grande motor da reforma tem sido a municipalizao. a partir dela que as cidades comearam a se ver implicadas e responsveis pelas poltica assistencial a ser conduzida em seu territrio. Claro que estamos falando de um processo que diversificado e heterogneo, mas que vem acumulando nos ltimos 10 anos inmeras experincias de tratamento, cuidado, insero social, e de formao multiprofissional que produziram um consenso poltico nacional que questiona e repudia os grandes hospcios e as prticas de isolamento. Ainda assim, em 2001 havia 55.000 leitos em hospitais psiquitricos, enquanto o nmero de Caps atingia 266. Se esse nmero de Caps pequeno, no entanto eles eram apenas 3 em 1990. Do mesmo jeito o dispndio de recursos financeiros com as internaes ainda responde por 90% do gasto da Sade Mental, mas no se deve perder de vista que esse processo exige um tempo de implantao, de consolidao, e sobretudo de inveno
Psiquiatra e psicanalista, diretor do Hospital Psiquitrico de Jurujuba, Niteri(RJ) e Coordenador de Sade Mental de Niteri. Consultor tcnico para o Projeto de Sade Mental e Aids do Ministrio da Sade. 1 Caps (Centro de Ateno Psicossocial) e Naps (Ncleo de Ateno Psicossocial) 2 Instituto Nacional de Previdncia Social
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no cotidiano das comunidades. Mas afinal o que vem a ser um Caps/Naps, e qual sua relao com a municipalizao? A primeira experincia emblemtica que temos notcia de um Caps/Naps foi em Santos quando por ocasio da interveno sobre um hospital psiquitrico (Clnica Anchieta). Ali os envolvidos naquele trabalho desconstruram o hospital e acompanharam os pacientes vinculando-os por Naps em algumas regies da cidade. Quando a portaria 2243 do Ministrio da Sade estabeleceu as bases para os Servios de Sade Mental, os Naps/Caps foram previstos como dispositivos intermedirios entre a hospitalizao e os ambulatrios, como lugares de passagem e de mediao entre os usurios egressos de internao e a comunidade. O objetivo que se tinha em mente era garantir um lugar de suporte mltiplo (medicamentos, acolhimento, lazer, trabalho, psicoterapias, proteo intensiva) para o paciente e sua famlia de forma a substituir o hospital, e evitar a burocratizao que havia se instalado nos ambulatrios de psiquiatria e de sade mental das redes estaduais e federal. Os primeiros Caps/Naps (e o que distinguia Naps de Caps era o fato dos primeiros funcionarem em carter de 24 horas, com acolhimento noturno e nos finais de semana) surgiram como um dispositivo a mais, como mais um tipo de servio, e destinado a um grupo especfico de pacientes (psicticos principalmente) dentre os outros existentes numa rede, tais como ambulatrios, hospitais, policlnicos, etc. A prpria municipalizao se incumbiu de produzir modificaes nesse desenho inicial tendo em vista que em sua grande maioria no havia qualquer rede de sade mental nos municpios, e na verdade se tratava de implantar um servio que passasse a responder por uma assistncia que at ento os hospitais realizavam. Pactos entre gestores comearam a ser feitos e os repasses financeiros correspondentes propiciaram a multiplicao dos Naps/Caps, que encontram-se em expanso. Entretanto por fora da ausncia de outros servios esses Caps municipais e/ou regionais se constituiram j como porta de entrada com atendimento de crise, ambulatrio e atividades de ateno diria. Em alguns lugares o Caps a unidade coordenadora das aes de sade mental e autorizadora das internaes. Essas modificaes culminaram com a recente publicao da portaria 3364, que modifica aquela anterior, a 224, e institui os Caps (desaparece o nome Naps) como os dispositivos principais de uma rede territorializada de Sade Mental. Aqui eles no so mais considerados como intermedirios mas sim como substitutivos, no mais restritos aos pacientes que necessitam cuidados intensivos, mas tambm queles que demandam ateno semi-intensiva e no intensiva, isto , o ambulatrio. Os Caps se tornam assim os centros de referncia, o corao de uma rede cuja capilaridade dada pelas unidades de sade da famlia, agentes comunitrios, visitadores, famlias substitutivas, lares e residncias teraputicas. Essa mesma portaria institui outros Caps especficos para crianas e dependentes qumicos. Mas por que incluir a assistncia no- intensiva, o ambulatrio tradicional, no Caps, e no mant-los como instncias diferentes numa rede? Qual a crtica feita aos ambulatrios? Para abordar essa questo ser necessrio considerar a tica que orienta o Caps e aquela outra que geralmente comparece nos ambulatrios. Os ambulatrios so servios organizados em torno de um movimento centrpeto da clientela que encaminhada, recepcionada, includa em programas e agendada para retorno. Isso pressupe usurios motivados e orientados suficientemente para pedir e sustentar um programa de tratamento. Os pacientes vo at os servios e quando no vo, salvo raras excees eles so esquecidos, quando no excludos dos programas e entram nas estatsticas de abandono. Alm disso as situaes emergenciais que suscitam atendimentos mais intensivos ficam de fora pois os agendamentos (mensais
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Portaria no.224 , de 29 de janeiro de 1992 Portaria no.336, de 19 de fevereiro de 2002 do Ministrio da Sade

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ou dirios[as filas]) no deixam disponvel qualquer tempo para essas situaes. Dessa forma enquanto esto estabilizados se mantm no ambulatrio, mas quando surtam so encaminhados ou vo espontneamente para as emergncias e para os hospitais. Esse circuito gera uma multiplicidade de vnculos que em muitos casos desorientadora para o paciente e para a famlia, quando no conflitiva. claro que numa rede integrada e articulada, onde os tcnicos se encontrem e se falem com freqncia muitos problemas podem ser contornados, mas essa situao uma exceo. Os Caps foram concebidos justamente para funcionarem de uma forma centrfuga, isto , eles se constituem como um ponto de referncia, de encontro para a realizao de muitas coisas (atendimentos, oficinas, reunies) mas tambm como ponto de aglutinao das responsabilidades de acompanhamento que feito aos usurios, buscando saber o que est acontecendo mesmo quando ele no vem ao servio, procurando mediar inseres sociais na comunidade, e viabilizando de fato uma porta aberta para as situaes mais agudas. Os Caps so ao mesmo tempo um procedimento ambulatorial de alta complexidade (e dessa forma que passaro a ser includos a partir da regulamentao da nova portaria), constituem servios diferenciados numa rede de ateno em sade mental, e dizem respeito tambm a uma tica de trabalho em Sade Mental marcada pela implicao dos envolvidos com compromissos de escuta subjetiva, mediao possvel de laos sociais e desburocratizao das respostas, reconhecendo a urgncia de certas intervenes frente fragilidade social daqueles que precisam assistir. um campo de inveno orientada dentro de um territrio. O processo de reforma psiquitrica no Brasil como vimos bastante recente, pois 10 anos constituem apenas o tempo de fundao, de lanamento das pedras fundamentais. H consenso e mobilizao da sociedade mas as respostas no plano politico-administrativo so lentas e s vezes desanimadoras. O prprio processo de municipalizao do SUS onerou de forma macia os municpios sem as contra-partidas financeiras necessrias viabilizao das aes. Muitos ainda relegam a plano secundrio o planejamento das aes em sade mental j que esta no lhes causa problemas maiores pois h uma oferta de leitos ao SUS que se mantm. Ser sempre importante advertir ao gestor que esta tranquilidade superficial pois ela tem um alto custo financeiro (cerca de R$ 900,00/ ms para cada paciente) que poderia ser revertido para outras aes de sade mental na comunidade, e um custo social inaprecivel de excluso, que se hoje est dirigida principalmente para os psicticos, a tendncia que se estenda para os usurios e dependentes de drogas se no houver uma resposta mais inclusiva para essas situaes. Os Caps esto destinados a se constiturem nesses servios mas para tal fundamental investimento pblico na contratao de pessoal, formao e superviso, diversificao e desburocratizao no funcionamento das equipes. At aqui falamos da reforma psiquitrica e dos Caps como resposta e instrumento da mesma na comunidade. Entretanto h uma populao de pacientes internados em regime de longa permanncia provocada tanto por fatores clnicos quanto sociais. So milhares de pacientes mantidos hospitalizados por absoluta falta de alternativas de suporte social comunitrio (no h vnculos familiares mantidos, ou os vnculos so precrios e de dficil aceitao). Nesses casos supe-se que o Estado deva assumir a responsabilidade. At aqui isso tem sido feito pagando s clnicas e/ou hospitais psiquitricos dirias de internao e sem exigir um projeto teraputico e de assistncia diferenciado. Em 2000 foi editada a por taria ministerial 5 que d as diretrizes gerais para a implantao das Residncias Teraputicas que devero ser financiadas atravs do remanejamento das verbas das AIHs (autorizao para internao hospitalar) e podero ser implantadas em parcerias com associaes de usurios e familiares e outras organizaes no-governamentais. J h vrias experincias com
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Portaria no.106, de 11 de fevereiro de 2000.

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Residncias Teraputicas em curso, e o importante que as mesmas venham a se integrar aos Caps em seu territrio. Por ltimo chamo ateno para o Programa de Sade da Famlia e Agentes Comunitrios que vem ganhando importncia e investimentos nos ltimos anos. J h experincias de intervenes na Sade Mental nesses programas, e em alguns municpios procura-se integrar as aes dos Caps com aquelas dos agentes comunitrios e dos mdicos de famlia, envolvendo esses agentes na assistncia especfica e trazendo para os Caps o desafio de enfrentar outras demandas que no aquelas j cristalizadas nas formas de adoecimento que chegam aos hospitais e aos ambulatrios (violncia domstica, delinquncia infantil e juvenil, famlias sem pais, desemprego, o emprego no trfico das drogas, a gravidez na adolescncia, a morte violenta dos jovens). Por todo esse contexto impensvel que os profissionais de Sade Mental possam ser manter margem dos fatos da epidemia de AIDS. O fato que as prprias condies de vida e da subjetividade dos sujeitos usurios dos servios psiquitricos constituem em si mesmas situaes de vulnerabilidade infeco pelo vrus. E o que se faz com isso? O que observamos uma grande dificuldade em abordar essas questes com usurios e seus familiares sob vrias justificativas. O que importa reafirmar que no h justificativa para no abordar, e que os Caps por tudo que disse sobre sua maneira de funcionar, constituem tambm os lugares privilegiados para o desencadeamento de aes de preveno, aconselhamento e tratamento de seus usurios HIV positivos ou com AIDS. isso que justifica o esforo do Ministrio da Sade em priorizar a formao e o conseqente compromisso dessas equipes em desenvolver atividades que permitam aos usurios no s se protegerem da infeco, mas tambm serem acompanhados e orientados em seus tratamentos especficos para a AIDS do mesmo jeito que o so para as outras situaes clnicas. Na tica da reforma fundamental que os servios estejam mo, ao lado, acessveis para os momentos crticos, e a AIDS constitui um desses momentos e no h porque transferir essa responsabilidade para outros servios mas sim incorporar tecnologia de abordagem e de tratamento aos prprios Caps. LEITURAS RECOMENDADAS DELGADO,P.G, VENANCIO. A. T. e LEAL, E. M.(org). O Campo da Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro, Instituto FrancoBasaglia/ Te cor Editora, 1997. FIGUEIREDO,A C.e SILVA FILHO, J.F. tica e Sade Mental. Rio de Janeiro, Topbooks, 1996. MINISTERIO DA SAUDE. Caderno de Textos para III Conferncia Nacional de Sade Mental. Brasilia, novembro de 2001. MINISTERIO DA SADE. Manual de Assistncia Psiquitrica em AIH/AIDS. Brasilia, 2000. MINISTRIO DA SADE. Legislao em Sade Mental. Brasilia, 2000.

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Aids: Duas Dcadas ulnera Pandemia Epidemia > Pandemia > Vulner a bilidade Social O que vem depois?
Suely Broxado de Oliveira * einstein* Char les Weinstein * A epidemia da Aids completou 22 anos este ano. Desde ento muitas descober tas aconteceram, mas tambm muitas perdas se seguiram. Neste artigo, primeiramente procuraremos mostrar um resumo dos principais fatos que marcaram a epidemia no mundo e no Brasil: desde a notificao de casos de uma doena rara que s atingia homossexuais, em 1981- Cncer Gay, a um dos mais graves e complexos problemas de sade pblica de nossos dias. As informaes aqui contidas foram colhidas a partir de uma srie de cronologias surgidas no ano de 2001, fruto da ao de Organizaes no Governamentais - ONGS, que ao longo destes ltimos vinte anos ajudaram a tecer o atual tecido social brasileiro. este tecido, a Aids, primeiramente foi-lhe apresentada como uma Epidemia, onde os doentes no viviam mais de dois anos aps desenvolver a doena. Aps melhor estudar o mecanismo de infeco do vrus, os pesquisadores desenvolveram duas categorias de drogas que evitam que o vrus se multiplique: os inibidores de uma protena chamada transcriptase reversa e inibidores de protease. Porm, ao mesmo tempo em que a Cincia avanava, a Epidemia tambm. Samos do confortvel e preconceituoso status de uma doena que atingia a um determinado grupo de risco, para uma desconfortante, porm real situao de comportamento de risco, em que qualquer pessoa pode adoecer. Atualmente, devido a mudana do perfil da epidemia de Aids, percebemos que ela tem se interiorizado i.e.: no princpio, ao olharmos para o mapa da infeco cruzando o nmero de novos casos e a localizao geogrfica, a Aids, tomava conta de toda a faixa litornea Brasileira com nfase nas grandes cidades (acima de 400.000 habitantes)1 , atualmente, este mesmo mapa demonstra que mais da metade dos 5.000 municpios brasileiros tem casos de Aids, e que, ela tem demonstrado um menor crescimento urbano relativo, pois num pas em que pululam desigualdades sociais, de renda, de acesso a bens e servios de sade - aferimos que quanto menor o municpio (com menos de 5.000 habitantes), maior o aclive destas taxas. O que reflete a noo de Vulnerabilidade Social, objeto deste texto. Grandes desafios A luta contra a Aids est longe do fim. A Organizao Mundial de Sade - OMS estima que mais de 40 milhes de pessoas estejam infectadas pelo HIV no mundo e milhares de novas infeces acontecem a cada dia.

Assistente Social do Instituto de Psiquiatria / Universidade Federal do Rio de Janeiro IPUB / UFRJ. Mestre em Cincias da Sade pelo IPUB / UFRJ. Coordenadora da Oficina de Sade & Sexualidade do IPUB / UFRJ. Coordenadora do Projeto Sade Mental e AIDS da CN DST / AIDS do Ministrio da Sade. ** Psiclogo do Instituto de Psiquiatria / Universidade Federal do Rio de Janeiro IPUB / UFRJ. Presidente do Conselho de Curadores do Grupo Pela Vidda/Niteri, Assessor do Projeto: Centro de Treinamento para Profissionais de Servios Psiquitricos em Sexualidade e DST/AIDS - MS 1 Fonte: Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 16 (Sup-01) 7-19,2000. In Disseminao da Aids no Brasil, no perodo de 1987-1996. Szwarcald, Clia et all.]
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Quando a epidemia de Aids apareceu, alguns pesquisadores disseram que uma vacina contra HIV seria desenvolvida dentro de pouco tempo. Duas dcadas depois, a vacina ainda no existe. Agora a pesquisa por vacinas que podero no s prevenir a infeco como tambm ajudar a tratar dos j infectados, atravs de estimulao de seus sistemas imunolgicos chamadas vacinas teraputicas. Tnel do Tempo O objetivo desta cronologia de contribuir para uma possvel compreenso das diferentes dimenses desta epidemia. Caso haja interesse do leitor, organizaes estrangeiras como a UNAids2 (Joint United Nations Programme on HIV/Aids) e AVERT 3 (Aids Vrus Education and Research Trust) possuem em suas respectivas pginas eletrnicas, cronologias que podem ser consultadas. No caso de uma pesquisa de mbito nacional, sugerimos o site da Agncia de Comunicao Imediata.4 1980 Ano em que o Boletim Epidemiolgico reporta o primeiro caso de Aids no Brasil e o primeiro bito, paciente masculino e forma de infeco via sexual. 1981 Primeiros casos de Pneumonia por Pneumocystis Carini e Sarcoma de Kaposi, um Cncer raro na Califrnia-LA o CDC, publica notcia sobre estes dois casos sendo ento denominada: GRID Gay Related Infection Disease , logo chamada de Cncer Gay pela imprensa. 1982 A nova sndrome foi relacionada ao sangue e passa a ser identificada no s em Gays, mas em mulheres, homens heteros, usurios de drogas, hemoflicos, recepetores de transfuso de sangue e bebs. Foi ento renomeada para Aids e o CDC (Centro de Controle e Preveno de Doenas) j a classifica como uma epidemia; 14 Pases relatam ter casos de Aids; 2 casos relatados em SP. 1983 Luc Montaigner Instituto Pasteur, isola um retrovirus LAV (Virus associado a linfodenopatia), que seria logo a seguir identificado como o causador da Aids; 3.000 casos de infeco nos EUA, com um total de 1.283 bitos; No dia 12 de junho sai no Jornal do Brasil a 1 notcia de caso de Aids no Brasil: Brasil registra dois casos de cncer gay; Em setembro, foi organizado o Primeiro Programa de Controle e Preveno da Aids do Brasil, no Estado de So Paulo, tendo a frente o Dr. Paulo Roberto Teixeira, atual Coordenador da CNDST/Aids Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis / Aids. 1984 O Dr. Robert Gallo,(Instituto Nacional de Cncer - EUA) isola um vrus chamado HTLV-III,
UNAIDS: http://www.unaids.org , acessar Fact Sheets, link For Journalists AVERT: http://www.avert.org 4 Agncia de Comunicao Imediata: http://www.imediata.com acessar InfoAids, link Tnel do Tempo
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que causava a Aids, dois anos depois foi determinado que o LAV e o HTLV-III eram o mesmo vrus; um Comit Internacional d um novo nome ao vrus: HIV; Autoridades americanas anunciam a possibilidade de uma vacina para testagem em humanos em dois anos; Morre, Gaetem Dugas, conhecido pelos pesquisadores como o paciente Zero. Comissrio de vo de origem canadense que manteve relaes sexuais com vrios homens infectados pela Aids no princpio da epidemia; O governo americano acreditava que fechando as saunas gays da Cidade de So Francisco, poderia conter a epidemia, J so mais de 7.000 americanos infectados ao final deste ano. 1985 Chega ao mercado americano um teste para diagnstico do HIV que poderia ser utilizado na varredura dos bancos de sangue. Devido ao seu alto custo, infelizmente foi necessria a perda de vrias vidas at que se passasse a utiliz-lo em larga escala; Morre Rock Hudson; Ocorre a I Conferncia Internacional de Aids em Atlanta, 51 pases anunciam ter casos de Aids entre sua populao; 1 caso de transmisso vertical (Me-Beb) de Aids, no Brasil; Surge o GAPA-SP, Grupo de Apoio e Preveno Aids, primeira Organizao No Governamental de luta contra a Aids. 1986 A OMS, lana uma ao global contra a Aids; II Conferncia Internacional de Aids Paris, primeiras experincias iniciais com AZT, neste mesmo ano, o FDA5 aprova o seu uso, mas o impacto sobre as mortes dos doentes pequena; Fundao da ABIA Associao Brasileira Interdisciplinar de Aids, por Herbert Daniel; Criao do Programa Nacional de DST/Aids MS, tornando obrigatria a notificao de novos casos de Aids as autoridades de sade. 1987 62.811 casos de Aids em 127 pases so relatados a OMS; Porm a prpria OMS estima entre 100.000 a 150.00 a realidade da epidemia; 1988 Institudo 1 de Dezembro6 como o Dia Mundial de Luta contra a Aids, com o tema: Junte-se ao esforo Mundial; Morrem os irmos de Betinho Henfil e Chico Mrio; Criao do Sistema nico de Sade (SUS), Constituio Federal; Criao do Primeiro Centro de Orientao e Apoio Sorolgico (COAS), atual Centro de Testagem e Aconselhamento.

Federal Drug Administration O estabelecimento do dia 1 de dezembro como Dia Mundial de luta contra a Aids, foi um dos vrios desdobramentos de um encontro, que aconteceu em Londres, em 1988, e que reuniu ministros de sade e representantes de 148 pases http://www.avert.org , seo: The History of Aids.
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1989 Surgem novas drogas para tratamento das infeces oportunistas; O FDA anuncia um novo antiretroviral: o DDI, indicado para pacientes com intolerncia ao AZT; Fundao do Grupo Pela Vidda Valorizao Integrao e Dignidade dos Doentes de Aids, por Betinho. 1990 Mais de 307.000 novos casos de Aids so reportados OMS, estimativas porm, falam em quase 1 milho de pessoas; Morre Cazuza; No 1 de Dezembro o tema escolhido foi: Aids e Mulheres. 1991 Autorizado pelo FDA o terceiro antiretroviral - ddC, indicado para pacientes com intolerncia ao AZT, ficando desta forma evidente a limitao desta droga; Realizao do I Encontro Nacional de Pessoas Vivendo com Aids, pelo Grupo Pela Vidda e ABIA. Neste encontro que reuniu mais de 160 pessoas, discutiu-se a Terceira Epidemia , ou seja as repercusses sociais, jurdicas e ticas provocadas pela epidemia de Aids; ONGs brasileiras protestam contra a poltica do ento presidente: Fernando Collor de Melo. Se voc no se cuidar a Aids vai te pegar. O Lacinho Vermelho torna-se o smbolo mundial de Luta contra a Aids7. 1992 Inicia-se o combate epidemia de Aids utilizando-se a combinao de dois antiretrovirais, o ddC + AZT, proposta teraputica precursora do Coquetel; O Conselho Federal de Medicina aprova uma resoluo que probe a realizao compulsria de exames anti-HIV e, impediu o mdico de revelar a sorologia sem autorizao prvia do paciente. 1993 Pesquisa Europia Estudo Concorde, aponta que AZT no 100% eficiente para portadores de HIV que ainda no desenvolveram os sintomas de infeco; 3.700.000 novas infeces, sendo mais de 10.000 por dia OMS; Morre Rudolf Nureyev. 1994 Tom Hanks ganha um Oscar por sua atuao em Philadelphia; Novos medicamentos surgem para atuar em novas frentes, os inibidores da protease8 ;

Ver: http://www.pelavidda-niteroi.org.br , a histria do Lacinho Vermelho Os inibidores de Protease atacam o vrus num estgio posterior ao seu desenvolvimento. Essas drogas evitem que esta protena a Protease, corte pedaos do vrus, sem estas partes, o HIV no pode infectar outras clulas. 9 Os recursos deste Convnio, finalizado em 1998, foi de 250 milhes de Dlares, 160 milhes de emprstimo do Banco Mundial e 90 milhes como contrapartida nacional.
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ONGs disputam liberao de verbas para os projetos a serem financiados pelo governo federal, conhecido como Aids I9. 1995 Aprovado pelo FDA, o Saquinavir antiretroviral inibidor da protease; A Coordenao Nacional de DST/Aids, j possui registro de mais de 80.000 casos de Aids no Brasil; Nascimento do Plano Nacional de Cooperao Tcnica Horizontal entre pases da Amrica Latina. 1996 Transformao do Programa Global de Aids OMS, pelo Programa Conjunto das Naes Unidas em HIV/Aids UNAids10; Nasce oficialmente a teraputica conhecida como coquetel, usando o trplice esquema de antiretrovirais, dois inibidores de transcriptase reversa e um de protease. Crescendo desta forma o otimismo de que o HIV poderia ser controlado atravs do coquetel; Editada a Resoluo 196, pelo Conselho Nacional de Sade, que estabelece regras para experimentos com seres humanos, dificultando assim a realizao de experimentos antiticos com pessoas soropositivas; Aprovada a Lei 9.313, obrigando o SUS a distribuir gratuitamente remdios para HIV/ Aids para todos os brasileiros infectados pelo HIV; O movimento de Luta contra a Aids consegue uma vaga no Conselho Nacional de Sade. 1997 Descoberta de santurios para o HIV, locais onde o HIV se esconde, jogando por terra a possibilidade de eliminao do organismo atravs do uso continuado de coquetis; A UNAids alarmeia o Mundo ao prever 30.000.000 pessoas infectadas e 16.000 novos casos de Aids por dia; Realizao do VII Encontro Nacional de Pessoas Vivendo com HIV/Aids Rio de Janeiro, com mais de 1.000 pessoas, contando com a presena do Dr. Luc Montaigner. 1998 Morre Jonhnatan Mann, idealizador e diretor da UNAids; Comea nos EUA o primeiro teste de um produto candidato a vacina anti-HIV/Aids (em 1984 o governo americano previu que em 2 anos, no ano de 1986, j haveria uma vacina Anti-HIV/ Aids, h, portanto 12 anos de atraso deste cronograma); Assinatura de dezembro do Acordo de Emprstimo com o Banco Mundial para o Segundo Projeto de Controle da Aids e DST, conhecido como Aids II11. 1999

Em 1996, o programa global de Aids, deixou de ser gerenciado somente pela OMS e passou a ser integrado, e gerenciado por outras agncias das Naes Unidas. A atual composio da UNAIDS envolve as seguintes agncias: Banco Mundial, Escritrio das Naes Unidas para o Controle Internacional de Drogas e Preveno ao Crime, Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF), UNESCO, OMS e o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) 11 O valor deste projeto, que finaliza este ano 2002, de 300 milhes de dlares, 165 milhes do Banco Mundial e 135 de contra-partida nacional.
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O Governo Federal divulga nota afirmando que houve reduo em 50% nas mortes, e a reduo em 80% nas infeces oportunistas em funo do uso do coquetel; Incio da produo nacional de 3TC e da combinao AZT+3TC; 350 projetos financiados pelo governo em 1 ano; O Ministrio da Sade gasta 336 milhes de dlares com a compra e distribuio de antiretrovirais. 2000 Ministrio da Fazenda ameaa cortes nas verbas do Ministrio da Sade! As ONGs protestam e conseguem reverter o quadro; No perodo de 1995-2000, em virtude da administrao dos antiretrovirais, a mortalidade por Aids cai 54%, no municpio de So Paulo e 73% no municpio do Rio de Janeiro; O Minstrio da Sade estima que entre 1997 e 2000, por causa da utilizao dos antiretrovirais, o SUS poupou 677 milhes de Dlares em internaes e tratamento das infeces oportunistas em pessoas com HIV/Aids; Neste ano, o Ministrio da sade gastou 303 milhes de Dlares com a compra dos antiretrovirais, atendendo a 87.500 brasileiros. 2001 A UNAids estima em 40 milhes o nmero de pessoas infectadas no mundo e 26 milhes somente na frica, com estimativa de 3 milhes de mortes; A Declaration of Commitment on HIV/Aids , resultado da Sesso especial da Assemblia Geral da ONU sobre HIV/Aids, menciona que 90% dos casos de Aids esto nos pases em desenvolvimento; Lei de patentes Brasil X USA, o M.S. ameaa quebrar a patente dos medicamentos Nelfinavir, fabricado pelo Laboratrio Roche e Efavirenz fabricado pela Merck, aps muita negociao, estes laboratrios concordam em abaixar os preos destes medicamentos; O Ministrio da Sade estima gastar 422 milhes de Dlares com a compra de antiretrovirais, prevendo atingir 105.595 brasileiros; Segundo dados do Boletim epidemiolgico de dezembro de 2001, so estes os nmeros da Aids no Brasil: 210.447 casos de Aids acumulados de 1980 at junho de 2001; 155.792 homens; 54.660 mulheres; Transmisso sexual corresponde a 67% dos casos; Estimativa de 597 mil pessoas infectadas pelo HIV. 2002 Mais de metades dos cerca de 5.700 municpios tm casos de Aids; A Aids, atinge de diferentes formas grupos populacionais diferentes, fala-se de pauperizao da Aids num pas com desigualdades de renda, educao e acesso a bens e servios de sade; No incio a epidemia se apresentava urbana, i.e. com predileo dos grandes centros, atualmente com o menor crescimento relativo, quanto menor o municpio (com menos de 5.000 habitantes), maior o aclive das taxas; Maior aumento relativo entre as mulheres; Entre homens, no sudeste houve desacelerao da curva de infeco, porm na Regio
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Sul, houve aumento da infeco indepentende do sexo; Os municpios pequenos tm as menores razes entre sexos, pois a transmisso predominante por via heterossexual; As transmisses por via homossexual e bissexual continuam a existir, porm ela diminui face a transmisso heterossexual; Nos Municpios mdios (entre 200.000 a 500.000 Hab.) prevalecem, a transmisso UDI12 ; A Aids, ainda urbana, mas h sinais de expanso para o rural, evidenciando assim o carter regional; transmisso heterossexual atual; O motor da dinmica da epidemia, aumenta entre as mulheres, a transmisso se confunde com os hbitos da populao em geral; Nesta segunda fase da epidemia, (a interiorizao de novos casos) se apresenta saturada em segmentos especficos de alto risco e apontando desta forma a expanso para pessoas com padres comportamentais considerados de baixo risco, o que leva a idia de vulnerabilidade social que se traduz pela falta de: Educao; Ocupao / mercado de trabalho; Cuidados de sade e; Momento social. Diante da nova configurao da epidemia, que fatores levam os usurios de Sade Mental estar mais vulnerveis ao HIV? Com a mudana do perfil da epidemia no Brasil e no mundo, novas demandas so colocadas em relao s abordagens preventivas e assistenciais. Ao contrrio do passado, onde apenas alguns grupos eram identificados como sendo de risco para contrair o HIV, hoje a Aids est cada vez mais associada s mulheres, de baixa renda e escolaridade, em idade reprodutiva, de comportamento heterossexual. Esta nova configurao da epidemia revela que no existem mais populaes de risco, mas um conjunto de fatores que levam pessoas a contrair o vrus. Nesta perspectiva, os fatores de riscos esto diretamente relacionados a problemas estruturais subjetivos e objetivos que tornam a populao em geral mais exposta ao HIV. So eles: a pobreza, a violncia, a baixa escolaridade, iniqidade de gnero, a falta de acesso aos servios de sade entre outros. Foi a partir dessa nova concepo que a noo de vulnerabilidade vem sendo utilizada no sentido de aperfeioar estratgias de preveno do HIV/Aids. Assim, ela no se limita apenas a identificar aqueles que tm alguma chance de se expor ao HIV, mas fornece elementos para avaliar objetivamente as diversas possibilidades que qualquer pessoa tem de se contaminar, considerando certas caractersticas individuais e sociais, que possam estar diretamente associadas a maior exposio e menor chance de proteo diante da doena. A epidemia da Aids tem trazido novos desafios no s para o meio acadmico, mas para a sociedade como um todo. Enfrent-la no requer apenas uma ao individual, mas antes de tudo uma profunda transformao social. Os fatores relacionados vulnerabilidade como j vimos, esto estreitamente ligados aos aspectos scio-polticos e culturais e por isso, se as estruturas de desigualdade social continuarem existindo, a disseminao da infeco pelo HIV e Aids continuar - e continuar seguindo as fissuras e falhas criadas pela opresso, preconceito e discriminao social e econmica. (PARKER, 1994:20) (PARKER, Vejamos, ento, que caractersticas tornam os usurios dos servios de sade mental mais
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UDI Usurios de Dorgas Injetveis.

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vulnerveis Aids. Algumas situaes particulares de pessoas com doena mental grave pode aumentar seus riscos de exposio ao HIV. Certos aspectos da doena mental podem contribuir para o desenvolvimento de comportamentos de risco, tais como: a dificuldade em estabelecer unies estveis; encontrar-se social e economicamente em desvantagem; ser vtima de abuso sexual; estar com o juzo crtico prejudicado, principalmente nos surtos psicticos; hiperssexualidade; impulsividade e baixa autoestima. Esses fatores conjugados com as hospitalizaes freqentes, podem deixar os usurios dos servios de sade mental ainda mais vulnerveis ao HIV. Porque se sabe que as re-hospitalizaes favorecem a quebra dos relacionamentos sociais e afetivos, o que pode levar os usurios a tornaremse mais expostos a parceiros desconhecidos. Somando-se a isso, extensos perodos de hospitalizao em enfermarias divididas por sexo, podem favorecer a atividade sexual entre pessoas do mesmo sexo, especialmente entre homens. Algumas situaes de risco no so nicas apenas para pessoas com problema mental grave mas podem ser vivenciadas mais freqentemente por elas. A prtica sexual com parceiros desconhecidos, por exemplo, diminui a probabilidade de conhecer seus status de HIV. Outra experincia associada com risco de HIV que est comeando a ser apreciada a vitimizao sexual, a qual aumenta a probabilidade de intercurso desprotegido e tem mostrado ser comum entre certos grupos de pacientes internados. O risco para Aids pode no estar exclusivamente relacionado doena mental, mas muitos fatores mediam o risco de contrair o HIV. Poderia ser um engano considerar pessoas com doena mental grave como um grupo com riscos homogneos. Na realidade, essas pessoas formam um grupo heterogneo, em que fatores cultural, social, tnico e outros - incluindo suas condies de vida - podem desempenhar um papel importante na determinao dos comportamentos de risco e prticas seguras. BIBLIOGRAFIA AYRES, JRCM. Vulnerabilidade e avaliao de aes preventivas. So Paulo: Casa de Edio, 1996. COURNOS, F. et al. HIV Seroprevalence among patients admitted to two psychiatric hospitals. Am J Psychiatry, 148(9):1225-1230, 1991. Cadernos Pela Vidda, So Paulo. In Vinte Anos de Epidemia. Ano XI, N 34 Agosto 2001. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 16(Sup-01) 7-19,2000. In Disseminao da Aids no Brasil, no perodo de 1987-1996. Szwarcald, Clia et all. JOFFE, H. Eu no, o meu grupo no: representaes sociais transculturais da Aids. In: GUARESCHI, PA, JOVCHELOVITCH, S. Textos em representaes sociais. Petrpolis: Vozes, p. 297-323, 1994. GALVO, J. 1980 2001: Uma Cronologia da Epidemia de HIV/Aids no Brasil e no Mundo Rio de Janeiro ABIA, 2002. KELLY, JA et al. Aids/HIV risk behavior among the chronic mentally ill. Am J Psychiatry, 149(7):886-889, 1992. PARKER, RG. A construo da Solidariedade: Aids Sexualidade Poltica no Brasil. Rio de Janeiro: Rlume Dumar: ABIA: IMS/UERJ, 1994. Histria Social da Aids N03.

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Em um Centro de Ateno Psicossocial...


Pedi que as pessoas falassem das prticas sexuais que conheciam para que pudssemos avaliar quais dessas prticas eram de risco e quais as que no eram de risco. Jos Ricardo comeou a falar: sexo oral, sexo anal e sexo normal. Perguntei ento o que significava sexo normal. Ele disse que era o sexo pnis na vagina. Jacira ento fala que conhece outra prtica, mas a a identifica como sexo oral, e diz: eu ia falar aquela que a mulher chupa o homem e o homem chupa a mulher, mas ele j falou. Srgio comea a rir, e como sempre se mostra pueril a cada interveno feita. Mais uma vez chamo sua ateno para a nossa proposta de trabalho. Rivaldo diz que existe o sexo mental. Pergunto o que sexo mental. Ele diz que: aquele que a pessoa s vezes sente vontade de transar com algum, mas no consegue, ou no pode, mais a ele se satisfaz apenas pensando como seria transar com aquela pessoa. Pergunto ao grupo se eles identificam isto com alguma coisa, ento Melissa diz : Isso desejo sexual. Que tudo desejo, que sexo s acontece se existe desejo. O grupo continua complementando com outras formas de sexo: masturbao, beijo na boca, beijo no corpo inteiro, fazer amor por telepatia, fazer sexo olhando uma fotografia e se auto satisfazer. Jacira fala que s vezes s olhando um casal numa foto transando pode chegar a gozar. Jos Ricardo pondera que se auto - satisfazer muito solitrio, no acha isso legal. J as mulheres acham que beijo na boca muito bom, e que s vezes nem preciso transar, que um bom beijo pode levar ao orgasmo. Jos Ricardo pondera que depende de quem d o beijo. Alguns homens concordam, mas a maioria acha que sexo transar mesmo, pnis na vagina. As mulheres voltam a ponderar que o olhar fundamental, que s vezes s o olhar desperta o desejo sexual. Comento ento as falas, dizendo que isso sexualidade, exatamente o que vimos trabalhando durante os grupos passados. Que existem vrias formas de se sentir prazer e desejo, que a sexualidade no se restringe a relao sexual, isto , a penetrao. Rui ento diz que :Sexo radical, que uma coisa que agente no tem como escapar, que uma coisa normal, que acontece na vida de todo mundo e que agente no pode evitar. Melissa coloca que hoje em dia o sexo est muito indiscreto, e que isso no bom. Que antigamente havia mais carinho e as pessoas se conheciam melhor para poder transar, e que hoje mau se conhecem e querem ir logo transando. Ela fala que no gosta disso, prefere primeiro conhecer, para depois transar. Cremilda diz que para ela sexo no tudo. E diz que j teve homens com quem ela se dava muito bem na cama, mas no dia a dia no era compreendida e brigava muito. Que antes do sexo ela v o carter e a personalidade do homem, isso para ela mais importante, mesmo que no se de bem com ele na cama. Disse que j teve homens com quem no se dava bem na cama, que no se sentia satisfeita, mas que se dava bem no relacionamento do dia a dia. J aconteceu tambm de estar com um homem na cama e ter que se masturbar para se satisfazer. E define: O sexo uma qumica, coisa de pele, carinho, no s transar. Jacira, ento, diz que ela no precisa se masturbar, mas que ele pode masturb-la e isso dar muito prazer. Outras mulheres se manifestaram dizendo que o homem no saber masturbar a mulher, ele s sabe meter. Peo que os homens fiquem atentos no que as mulheres esto falando, pois o que observamos no dia a dia, uma insatisfao sexual feminina, pelo fato dos homens estarem preocupados com o seu prprio prazer, desconsiderando o prazer da mulher. Que esta questo cultural, e que ns
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desde pequenos aprendemos que homem para ser satisfeito, nos seus desejos e impulsos sexuais, e as mulheres para satisfazer. Rivaldo intervm dizendo Que o beijo, o gesto de carinho mais fino do mundo, que beijar uma mulher, acariciar sua pele com os lbios o carinho mais fino do mundo. Rui ento diz: que sexo na realidade pnis e vagina, que sexo violento. Neste momento Cristina diz, que ele fala isto porque tarado, que mulher nenhuma gosta de violncia. Rui continua dizendo que quando a masculinidade aflora, o homem fica violento, e faz sexo de maneira violenta, e que a violncia sexual prazerosa e que a mulher gosta de sentir dor, isto d prazer para ela e satisfaz o homem. Neste momento as mulheres se colocam, e indignadas dizem que isso no tem nada haver, que elas no gostam de sentir dor, que isso inveno do homem para se satisfazer. Jos Ricardo pede a palavra e diz que ele gostaria de falar de uma tara que ele tem. Que ele gosta de fazer sexo anal com mulheres e gosta que as mulheres faam sexo anal consigo, com um consolo, e pergunta se isso homossexualismo. O grupo se manifesta e claramente h uma tomada de posio de homens e mulheres de forma bem diferenciada. Todos os homens, com exceo do Pedro, dizem que isso homossexualismo sim, e as mulheres j identificam isso como erotismo, no vm nada demais que o homem sinta vontade de ser penetrado por uma mulher, j que isso lhe d prazer. Pedro, ento pondera que homossexualismo uma prtica sexual onde 2 pessoas do mesmo sexo esto envolvidas, j no caso de Jos Ricardo isso no acontece, pois ele sente prazer em ser penetrado por uma mulher...

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Captulo II
Desvendando Sexualidade Loucura Desvendando a Sexualidade na Loucura

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Sexualidade e Loucur a Sexualidade Loucura


Suely Broxado de Oliveira * Segundo BIRMAN (1980), desde o surgimento da Psiquiatria Clssica, a sexualidade dos doentes mentais tem sido vista como uma funo biolgica, sendo tomada apenas pelo ponto de vista da reproduo da espcie. Desconsidera-se a existncia de qualquer sentimento ou emoo que possam advir de um relacionamento sexual tido como normal. Assim, o desejo sexual do doente mental desvalorizado e esvaziado na sua singularidade, tratado como uma manifestao de enfermidade mental. Nesta perspectiva, os doentes mentais seriam incapazes de por si s regular suas paixes e seus afetos. Seriam, por isso, levados a cometer atos anti-sociais e antinormativos, que os impediriam de se integrar na rede de relaes sociais, visto que atravs dos afetos que as ligaes interhumanas se fazem e se desfazem ao longo da vida. Os doentes mentais estariam margem das normas morais que estabelecem as relaes interpessoais, que por sua vez regulam as proximidades e as distncias entre os indivduos, determinando o permitido e o interdito. Como, ento, a Instituio Psiquitrica vai lidar com a sexualidade do doente mental? Segundo BIRMAN e SERRA (1988), a sexualidade do doente mental nunca considerada no espao institucional. Recebendo uma marca negativa, ela ser caracterizada como uma anomalia. Desdobrando-se numa precisa designao patolgica, ela desvalorizada por sua repetio e por sua atividade, perdendo, assim, a sua singularidade. A manifestao da sexualidade representa um grande perigo para a ordem institucional, devendo, por isso, ser proibida. Reduzindo a sexualidade a um sintoma da enfermidade mental e descaracterizando sua singularidade, a ordem asilar se mantm intocvel ao mesmo tempo em que legitima a utilizao dos meios tecnolgicos da Psiquiatria para cont-la. Na medida que se considera a atividade sexual do doente mental como anmala, essa passa a ser objeto de uma pedagogia institucional. Essa pedagogia vai se estruturar a partir dos valores morais. Ser, ento, pela culpabilizao e pela proibio que a instituio psiquitrica vai fornecer ao doente mental a direo certa para os seus desejos. Sem se interessar pela escuta das motivaes do doente mental na busca do prazer, a regra proibitiva prevalece sobre qualquer possibilidade de negociao entre a manifestao do seu desejo e a ordem institucional. Por isso, a proibio de qualquer manifestao de sensualidade entre os doentes mentais se exerce pela violncia concreta sobre os seus corpos, sem qualquer preocupao explicativa. Seja pelo uso da medicao, seja pela conteno mecnica, o doente mental tem o seu corpo imobilizado para a realizao do desejo sexual, pois seu comportamento logo ser visto como delituoso, sendo apenas mais uma manifestao de sua enfermidade mental. De fato o que se conhece sobre a sexualidade do doente mental ? Estudos realizados sobre a conduta e o desenvolvimento sexual dos sujeitos psiquicamente enfermos so escassos, fragmentados e, por vezes, apresentam problemas metodolgicos que comprometem seus resultados. De modo geral, o que se conhece so descries clssicas das disfunes sexuais referidas
* Assistente Social do Instituto de Psiquiatria / Universidade Federal do Rio de Janeiro IPUB / UFRJ. Mestre em Cincias da Sade pelo IPUB / UFRJ. Coordenadora da Oficina de Sade & Sexualidade do IPUB / UFRJ. Coordenadora do Projeto Sade Mental e AIDS da CN DST / AIDS do Ministrio da Sade.

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nos livros textos de Psiquiatria, que apenas fazem declaraes a partir de hipteses tericas, sem comprovao por pesquisas empricas ou observao sistemtica. Pesquisas realizadas com pacientes esquizofrnicos revelaram que comum encontrar desordens de comportamento sexual no desenvolvimento da doena, especialmente a diminuio do interesse e da atividade sexual. Contudo, para alguns autores, a reduo da sexualidade, principalmente entre os esquizofrnicos crnicos, no acontece somente pelo distrbio de pensamento e regresso causados pela doena, mas, sobretudo, pela ausncia de socializao devido s hospitalizaes freqentes e prolongadas, aos dficits de motivao, e s disfunes induzidas pelos psicofrmacos1 . VERHULST e SCHNEIDMAN (1981) estudaram e avaliaram 20 pacientes esquizofrnicos e observaram que os homens so relativamente mais isolados do que as mulheres e, por isso, tm maior dificuldade de se aproximar e abordar parceiros em potencial. J as mulheres reagem melhor a essa abordagem, mas tm mais dificuldades de manter relacionamentos mais estveis, tornandose assim, gradualmente isoladas e menos atraentes. Talvez essa possa ser uma explicao para os relacionamentos que acontecem no perodo de internao, pois neste perodo, h uma maior proximidade e intensificao das relaes interpessoais. Os autores assinalam, ainda, que existem trs explicaes possveis para as modificaes na sexualidade dos esquizofrnicos. Primeiro, a existncia de um aspecto estrutural real, que levaria a essas alteraes, muito embora no estejam convencidos disto pois, no decorrer da pesquisa, no encontraram nenhum sinal de desinibio real, perverso ou ausncia de atividade sexual. Segundo, o fato dos padres sexuais mudarem secundariamente doena. Eles acreditam que o isolamento e a falta de habilidade social realmente parecem afetar diretamente o potencial dos pacientes para a expresso de sua sexualidade. E, por ltimo, os psicofrmacos e as barreiras scio-culturais que parecem interferir na expresso sexual dos pacientes psiquitricos crnicos pois esses, geralmente, se encontram em ambientes protegidos, onde a sexualidade reprimida, ou em meios socialmente privados, onde os relacionamentos so limitados. Assim, no se pode esperar que relaes sexuais mutuamente satisfatrias se desenvolvam ou se mantenham em situaes em que as interaes so primitivas, regressivas, repressivas e, muitas vezes, acontecem sob forma de explorao. Porm, com a atual Reforma Psiquitrica, muitos avanos se realizaram no campo da assistncia psiquitrica, especialmente, em relao aos direitos dos doentes mentais. Nesse novo modelo assistencial, a sociabilidade valorizada, estimulando-se, cada vez mais, as trocas interpessoais como medida teraputica. H uma maior valorizao do indivduo, o que o torna singular e possuidor de desejos. O doente mental, que antes era incapacitado para o mundo dos sentimentos, redescoberto e estimulado a estabelecer relaes dentro e fora do espao asilar. Com isso, a convivncia entre homens e mulheres possibilita uma maior circulao de afeto, o que j no mais encarado como um distrbio na sua manifestao desde que regulado em sua medida. Entretanto, este convvio mais prximo produz como efeito o aparecimento da sexualidade, que j encarada com maior flexibilidade pela instituio. Segundo BIRMAN e SERRA (1988), nesse novo dispositivo de cuidados, a sexualidade j incorporada no registro da fala, perpassando as vrias instncias institucionais. Porm, o interdito permanece, s que, desta vez, ele no se d de forma explcita e to violenta como antes, mas apenas verbalmente.

Sobre esta questo consultar: WITTON K. Sexual dysfunction secondary to Mellaril. Dis Nerv Syst, 23:175, 1962; GREENBERG HR. Inhibition of ejaculation by chlorpromazine. J. Nerv Ment Dis, 152:364-366, 1971; STORY, NL. Sexual dysfunction resulting from drug side effects. J Sex Res, 10:132-149, 1974; KOTIN J., WILVERT DE., VERBURG D., et al. Thioridazine and sexual dysfunction. Am J Psychiatry, 133:82-85, 1976; NININGER, JE. Inhibition of ejaculation by amitriptyline. Am J Psychiatry, 135:750-771, 1978.
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Ainda assim, observa-se que persiste uma grande preocupao da equipe de sade mental com as manifestaes afetivas e sexuais que se apresentam durante a internao psiquitrica. Mesmo as instituies que acompanham este novo modelo assistencial se vem um tanto embaraadas ao lidar com a sexualidade de seus usurios, pois difcil conciliar as necessidades da instituio com as necessidades teraputicas dos pacientes Visando contornar esta situao, a equipe tcnica procura dizer ao doente mental que ele encontra-se internado para realizar seu tratamento, e no para ter envolvimentos emocional e sexual, que no so ruins desde que estabelecidos em circunstncias adequadas, isto , fora do espao institucional. Assim, parece que a equipe ainda tem dificuldade em lidar com a sexualidade do doente mental. Para BIRMAN e SERRA (1988), a sua manifestao ainda encarada como um sintoma, devendo sofrer uma interveno teraputica. BIBLIOGRAFIA AKHTAR, S et al. Overt sexual behavior among psychiatric inpatients. Dis Nerv Syst, 38:359-361, 1977. AKHTAR, S, THOMSON JA. Schizophrenia and sexuallity: a review and a report of twelve unusual cases Part I. J Clin Psychiatry, 41:(4)134-142, 1980a. _________. Schizophrenia and sexuallity: a review and a report of twelve unusual cases - Part II. J Clin Psychiatry, 41:5 166-174, 1980b. BIRMAN, J. A psiquiatria como discurso da moralidade. Rio de Janeiro: Edies Graal, 1978. Biblioteca de Sade e sociedade, v. n 3. _________. Sexualidade na instituio asilar. 1 ed. Rio de Janeiro: Achiam, 1980. _________. Sexualidade: entre o mal e as maledicncias. In: LOYOLA, MA. (org). AIDS e Sexualidade: o ponto de vista das Cincias Humanas. Rio de Janeiro: Relume-Dumar: UERJ, p. 109-115, 1994. _________. O sacrifcio do corpo e a descoberta da psicanlise: sexualidade e perverso no discurso freudiano. In: Ensaios de teoria psicanaltica, vol I, Rio de Janeiro: Zahar, p. 73-83, 1993. BIRMAN, J, SERRA AA. Os descaminhos da subjetividade: um estudo da instituio psiquitrica no Brasil. Niteri: EDUFF, p. 101-153, 1988. CAF, S, VILLARES, MRS, SOUSA, W. O que mesmo a sexualidade? So Paulo: Cultrix/Pensamento, 1996. GHERPELLI, MHBV. Diferente mas no desigual: a sexualidade no deficiente mental. So Paulo: Editora Gente, 1995. GOFFMAN, E. Manicmios, prises e conventos. 5 ed. So Paulo: Perspectiva, 1996. KAPLAN, H, SADOCK, B. Compndio de Psiquiatria. 6 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, p. 464-494, 1993. KEITNER, GI, GROF, P. Sexual and emotional intimacy between psychiatric inpatients: formulating a policy. Hospital & Community Psychiatry, 32(3):188-193, 1981. LPEZ, PQ. & LPEZ, FV. Algunos aspectos de la vida sexual de los enfermos mentales cronicos. Rev. Psiquiatra VIII: 791-803, Chile, 1991. OLIVEIRA, Suely Broxado. Loucos Por Sexo: Um Estudo sobre a Vulnerabilidade dos Usurios dos Servios de Sade Mental. - Rio de Janeiro: UFRJ/IPUB, 1998, 114p. Dissertao de Mestrado Universidade Federal do Rio de Janeiro - Instituto de Psiquiatria. RIBEIRO, PRM, NEPOMUCENO, DM. Sexualidade e deficincia mental: um estudo sobre o comportamento sexual do adolescente excepcional institucionalizado. Jbras Psiq, 41(4):167-170, 1992. ROMN, MRM et al. Sexualidad y esquizofrenia. Acta psiquit psicol Am lat, 40(3):195-206, 1994. SUNDRAM, CJ, STAVIS PF. Sexuality and mental retardation: unmet challenges. Mental Retardation, 32(4):255-264, 1994.
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Sexualidade e Sade Mental: Um olhar (des)Institucionalizado


Claudio Gr uber Mann *

A realidade do outro no est naquilo que ele revela, mas naquilo que ele no lhe pode revelar. Portanto, se voc quiser compreend-lo, escute no o que ele diz, mas o que ele no sabe dizer. BERNARD SHAW
Discutindo o problema Sexualidade de indivduos com histrico psiquitrico e que esto internados em uma Instituio Psiquitrica, que loucura essa? Ser que esta sexualidade existe? Os profissionais da rea, como a encaram? A sociedade, como olha estes indivduos e sua sexualidade? E os pacientes, como vem e representam sua sexualidade? Preocupado em conhecer os processos determinantes desta sexualidade, para melhor compreender estes sujeitos, buscamos atravs das representaes sociais daqueles que passam pela experincia de internao em uma Instituio Psiquitrica, o amlgama para melhor entendlos e contextualiz-los. Discutir a questo da sexualidade, em uma sociedade como a nossa, no uma tarefa muito fcil. Voltar a tocar no assunto, mas agora o relacionando a indivduos com histrico psiquitrico e que esto internados, torna-se mais complicado ainda. Desta forma, apontamos para as seguintes questes norteadoras : 1) Como o indivduo, que est internado em uma Instituio Psiquitrica, percebe e representa a sua sexualidade? 2) Ser que houve alteraes no comportamento sexual de um indivduo que est internado em uma Instituio Psiquitrica? Buscando elucidar tais questionamentos, este estudo se movimenta no sentido dos objetivos que ora se seguem : investigar as representaes da sexualidade de indivduos que esto internados em uma Instituio Psiquitrica, segundo a percepo destes e; analisar as representaes sociais destes indivduos em relao ao processo psiquitrico. Desenhando o Caminho Metodolgico Estudar as Representaes de um grupo especfico, como o os de indivduos que se encontram internados em uma Instituio Psiquitrica, pensar numa realidade cotidiana e na atividade mental desenvolvida por estes indivduos para fixar sua posio com relao as situaes, acontecimentos e comunicaes que lhes concernem, ou seja, uma tentativa de apreender e compreender, atravs do olhar deste grupo, uma sociedade que exclui, que isola e que estigmatiza todos aqueles sujeitos, que no compartilham ou preenchem determinados padres construdos pela maioria e considerados por esta mesma maioria (a sociedade), como sendo normais. JOVCHELOVITCH (1995) enfatiza o significado das Representaes Sociais enquanto um fenmeno psicossocial que se encontra arraigado no espao pblico e nos processos atravs dos
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Enfermeiro Supervisor do Instituto de Psiquiatria da UFRJ / IPUB; Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery / UFRJ; com Especializao em Assistncia ao Psictico pelo IPUB / UFRJ; Coordenador da Oficina de Sade & Sexualidade do IPUB / UFRJ.

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quais o indivduo desenvolve uma identidade social, cria smbolos e abre-se para uma diversidade de um mundo coletivo, cujos significados so elaborados por um grupo social que se transformam e se tornam subjetivados. Para coletar os dados desta pesquisa, optou-se pela utilizao de uma entrevista semiestruturada. A coleta de dados foi realizada pessoalmente pelo pesquisador nos meses de Dezembro de 1997 a Fevereiro de 1998, alterando-se com a disponibilidade dos pacientes em participar da entrevista. As entrevistas foram gravadas com o prvio conhecimento dos entrevistados e tambm suas autorizaes, sendo de grande importncia a utilizao deste mtodo por permitir registrar o momento da entrevista e as vrias nuances que so proporcionadas pelas reaes a cada pergunta realizada. Para este estudo foi utilizada a Anlise do Discurso, que, segundo SPINK citado por JOVCHELOVITCH JOVCHELOVITCH (1995), tem o poder de representar o grupo no indivduo atravs da problematizao em relao ao material coletado (gravado e transcrito), procurando explicitar os processos de significao que nele esto configurados e tambm os temas que emergem deste discurso. Posteriormente a este primeiro momento, preciso mapear o discurso a partir dos temas emergentes definidos atravs da leitura dos dados coletados, guiados pelos objetivos da pesquisa. Com este mtodo h uma maior facilidade de apreender a significao das idias dos sujeitos estudados em relao ao contexto e aos papis sociais por eles desempenhados. A anlise dos dados foi realizada com o intuito de se estabelecer uma compreenso dos mesmos, confirmar ou no os pressupostos iniciais da pesquisa, podendo responder s questes formuladas e, ampliar o conhecimento sobre o assunto aqui investigado. Para tanto, optou-se pela categorizao dos dados obtidos a partir da coleta dos mesmos, fazendo-se tal categorizao medida que estas surgiam nos discursos dos sujeitos deste estudo. De acordo com MINAYO (1994), MINA trabalhar com categorias significa agrupar elementos, idias ou expresses em torno de um conceito comum capaz de abranger tudo isso e que, no caso da teoria das representaes sociais, expressem a realidade em que vivem as pessoas, no intuito de trabalhar mais amplamente esta realidade, que se apresenta no cotidiano da assistncia Psiquitrica. Aps a descrio dos depoimentos, os temas emergentes surgiram diante das anlises aqui apresentadas, sendo divididas em trs ncleos figurativos : os vrios significados da sexualidade do paciente psiquitrico, segundo suas percepes, descritos no ncleo Desvendando a Sexualidade; a realidade dentro das Enfermarias, no ncleo A (as) Sexualidade do Paciente Internado e; como os entrevistados sentem que a sociedade encara sua sexualidade, representado pelo ncleo Os Estigmas da Sociedade ou a Sociedade dos Estigmas. Ncleos tiv Constr uindo os Nc leos Figur a ti v os 1. Conhecendo os Atores Sociais Para este estudo foram realizadas dez entrevistas e todos os pacientes encontravam-se internados, sendo que sete (07) na Enfermaria 1 (para pacientes em fase aguda da doena) e trs (03) na Enfermaria 2 (para aqueles em fase intermediria). Para conhecermos um pouco de cada um, daremos a seguir, algumas caractersticas demogrficas e sociais dos mesmos : . Entrevistado 1 P. B., sexo feminino, 44 anos. Residente em Copacabana com seu companheiro. Possui o 2o. grau completo. Refere ser modelo e atriz, mas encontra-se desempregada at o presente momento. . Entrevistado 2 M. C. L., sexo feminino, 34 anos, solteira, porm referiu ter um namorado, h mais ou menos

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trs meses. Moradora do bairro de Belfort Roxo. Possui o 3o. grau completo. Enfermeira, mas no momento est de frias (SIC), devido ao problema psiquitrico. . Entrevistado 3 I. V. B. E., sexo masculino, 46 anos. Solteiro, mora em Botafogo. Com 3o. grau completo, sendo Bacharel em Pintura (SIC), pintor desde os treze anos, est sem trabalhar no momento pois est internado, mas referiu ser autnomo. . Entrevistado 4 D. A. C., sexo masculino, 32 anos. Solteiro, porm com namorada, morador da Urca. Possui o 3o. grau incompleto em Economia, tendo como ltimo emprego o de Operador de Computador. No momento encontra-se desempregado, porm referiu ter um emprego vista. . Entrevistado 5 A. C. L., sexo feminino, 40 anos, separada. Possui o 2o. grau completo. Moradora do Leme, diz ter como profisso Bordadeira : Eu mesma fao minha produo, tenho ajudantes, mas uma produo pequena..., porm est desempregada no momento. . Entrevistado 6 M. B., sexo masculino, 26 anos, solteiro. Mora no Jardim Botnico com seus pais. Possui o 3o. grau incompleto , em Publicidade. Era estudante , mas est parado no momento, assim como no tem emprego algum. . Entrevistado 7 A. C. S., sexo masculino, 27 anos, solteiro e sem namorada. Morador da Tijuca. Com o 2o. grau incompleto, porm com curso profissionalizante, seu ltimo emprego foi vendedor mas atualmente est sem trabalhar. . Entrevistado 8 A . L. T., sexo masculino, 29 anos. Divorciado, sem namorada atualmente (SIC). Mora em Botafogo. Possui o 2o. grau completo. Trabalhava como grfico, mas no momento encontra-se aposentado por invalidez, por ser paciente psiquitrico. . Entrevistado 9 B. R. A., sexo feminino, 35 anos, moradora de Campo Grande. Divorciada do primeiro marido e viva do segundo, refere estar namorando um paciente que tambm se encontra internado na mesma Enfermaria que a sua. Possui o 1o. grau completo, tendo como profisso a de cabeleireira, mas encontra-se desempregada no momento, recebendo apenas a penso de seu primeiro marido. . Entrevistado 10 J. F. F. C., sexo masculino, 20 anos. Solteiro, porm diz ter namorada, mora no Centro da Cidade. Possui o 2o. grau incompleto, tendo Curso profissionalizante de Tcnico em Contabilidade, porm encontrando-se desempregado atualmente. Neste estudo foram entrevistadas 10 (dez) pessoas, das quais 6 (seis) eram do sexo masculino e 4 (quatro) do sexo feminino. O grupo em estudo foi constitudo, em sua maioria, de adultos jovens, na faixa etria de 20 a 35 anos, tendo sido entrevistados tambm 3 pessoas na faixa dos 40 anos. Em relao escolaridade, apenas 1 (um) possui 1o. grau completo; 1 (um) possui o 2o. grau incompleto e 4 (quatro) possuem o 2o grau completo. Dos que possuem nvel superior, 2 (dois) tm o 3o. grau incompleto e os outros dois, completo. A maioria dos participantes deste estudo (9 em 10) disse possuir algum tipo de profisso, tais como: Enfermeira, Pintor, Bordadeira, Grfico e Cabeleireira, sendo que 2 dos entrevistados so apenas estudantes. Porm, apesar de terem alguma profisso, a situao da maioria de desemprego
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(6 em 10), sendo que outros 2 (dois) entrevistados so trabalhadores autnomos, 1 (uma) encontrase de frias em seu servio e o outro est aposentado por invalidez, devido ao problema psiquitrico. A explicao para o desemprego de grande parte dos entrevistados concentra-se na dificuldade de algum doente conseguir algum tipo de trabalho. Quanto situao conjugal dos entrevistados, a maioria (7 em 10) so solteiros, 2 (dois) so divorciados e 1 (um) separado. Em relao ao nmero de internaes em Instituies Psiquitricas, todos possuem, pelo menos, 2 (duas) internaes, tendo inclusive uma entrevistada relatado que se trata h mais de dez anos em Instituio Psiquitrica : - Eu tenho 10 anos de Psiquiatria , 6 anos no IPUB. (D.A.C., 32 anos) FOUCAUL ULT FOUCAULT (1993) refere que prprio de nossa cultura, dar doena, o sentido do desvio e ao doente um status que o exclui. O estado da doena mental ainda definido por UCHA (1976) como inadaptao, insuficincia, desinsero por parte do homem total em que, implicitamente , esto integrados os planos biolgico, scio- cultural e espiritual. Da doena mental fazem parte as noes de desequilbrio, desarmonia, no integrao, no adaptao. Esta no adaptao pode fazer com que o indivduo portador da doena mental sofra vrias internaes, necessitando sempre de um grau maior ou menor de superviso e de atendimento para que sua permanncia na sociedade seja mais prolongada, evitando as re-internaes : - ... tenho mais de 11 internaes. Fora daqui tive duas. (P.B., 44 anos) - Aqui, foram trs vezes. Eu tive umas 4 ou 5 internaes, incluindo as daqui. (M. B., 26 anos) - Essa minha dcima internao. H 4 anos eu me interno. (J. F. F.C., 20 anos) - Desde os 17 anos que eu me interno. Perdi a conta. (B.R.A., 35 anos) YLOR TAYLOR (1992) relata que existe ainda hoje o fenmeno da porta giratria. um fenmeno no qual as pessoas recebem um atendimento intensivo atravs da hospitalizao, recebem alta e voltam comunidade onde podem ou no continuar sendo atendidas. Logo aps, precisam ser hospitalizadas novamente, repetindo o ciclo. 2. Desvendando as Sexualidades Mito para uns. Dramtica realidade para outros. A sexualidade dos pacientes psiquitricos um fato ainda pouco estudado, que gera conflitos e discusses, tanto para aqueles que se encontram internados em uma instituio psiquitrica, como para seus familiares e os profissionais que atuam na rea da Sade Mental. Segundo BEARZOTI (1993) , a sexualidade um assunto complexo, controverso e de BEARZOTI difcil conceituao. A mesma tem sido alvo de tabus, represses, distores e tentativas de reduzi-la a sinnimo de reproduo e ligada apenas genitalidade. Sua conceituao, e mais profundamente o seu entendimento, ir depender do ponto de vista considerado: o psicolgico, o antropolgico, entre outros. E do ponto de vista dos indivduos que esto internados em uma Instituio Psiquitrica? Qual seu significado ou representao de sexualidade? A sexualidade, de acordo com BIRMAN (1988), ocupa um lugar fundamental na instituio, adquirindo vrios significados nos seus diferentes projetos e configurando olhares diversificados para os agentes asilares. Nesta definio encontramos a interdependncia de seus conceitos, se admitirmos a dificuldade do ser humano em elaborar um pensamento claro quando dominado por forte emoo. Tais significados da sexualidade so percebidos pelos pacientes internados, sendo que a maioria (oito em dez) tem como representao da sexualidade, no s como sendo a relao sexual pura e

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simplesmente e sim, um algo a mais, como se evidencia nos seguintes depoimentos : - Eu acho que algo afrodisaco , que brota, o desejo que todo o ser humano tem. (A. C. S., 27 anos) - Significa troca de carinhos, amor. Tudo relacionado ao ertico, ao sexual mesmo. Inclui a troca afetiva de 2 pessoas. (M. B., 26 anos) - Vem a ser uma troca de pele, de experincias, de sensaes. Uma troca fsica. No s o sexo. (I. V. B. E., 46 anos) - a expresso do corpo, o olhar, a forma de como voc se v diante de si mesma. Voc ter sensibilidade para perceber o outro. No s a questo do sexo. Sexualidade para mim uma questo interna. (M. C. L., 34 anos) Portanto, vrios foram os significados de sexualidade, dependendo da situao vivenciada por cada indivduo. Neste estudo, observou-se que o amor e a relao de afeto entre duas pessoas apareceu na maioria das vezes, sem no entanto a sexualidade estar associada diretamente ao sexo em si. Porm, dois dos dez entrevistados consideraram como sexualidade somente aquilo ligado genitalidade, como j descrito anteriormente : - uma atitude que ns cometemos, entre homem e mulher, que significa o sexo. o que o homem e a mulher fazem juntos : transar. (J. F. F. C., 20 anos) - imaginar uma pessoa e se masturbar. (A. L. T., 29 anos) De acordo com GHERPELI (1995) , quando falamos em sexualidade, pressupomos intimidade, j que ela est estreitamente ligada s relaes afetivas. A sexualidade um atributo de todo ser humano, mas para compreend-la, no devemos separ-la do indivduo. A nossa cultura tem uma tendncia a reduzir a sexualidade sua funo reprodutiva e genital, sem levar em conta a importncia dos sentimentos, emoes e sensaes decorrentes da vivncia do indivduo no mbito sexual. A questo que cada um pode viver plenamente de acordo com o que suas circunstncias lhe permitem. No entanto, inegvel que as pessoas que puderem ter mais experincias de vida, no sentido de relaes interpessoais, ampliando assim seus conhecimentos, principalmente sobre sexualidade, alcanam uma riqueza maior em suas relaes posteriores. Isto no significa que sejam mais ou menos felizes sexualmente do que os outros que no tiveram as mesmas oportunidades. A maioria das pessoas possui uma idia padronizada da sexualidade e espera que os demais correspondam e se ajustem ao seu molde do que viver sexualmente feliz. Porm, ningum igual a ningum, inclusive no mbito sexual. O grande erro dos trabalhadores de Sade Mental usarem como referencial, suas prprias expectativas para solucionar questes desta natureza, sem levar em conta que a sexualidade do indivduo internado em uma instituio psiquitrica desenvolvese em contextos variados e a par tir de experincias distintas. Tal atitude propicia inmeras interpretaes erradas do seu comportamento sexual em funo do que se supe que seja de seu desejo. A melhor maneira de lidar com estas situaes e, especificamente, com tais indivduos, procurar despir-se dos prprios preconceitos. 3. A (as)Sexualidade do Paciente Internado Desde que o mundo mundo, no existe ser humano sem sexualidade. E desde que passamos a estudar o mundo da sexualidade humana, descobrimos em todos ns a capacidade de desenvolvermos sentimentos como a paixo, o prazer e a fantasia. E o mundo da sexualidade do indivduo internado em uma Instituio Psiquitrica? Ser que este diferente do nosso? E se no o , como estes indivduos lidam com suas sexualidades e todos os sentimentos envolvidos nesta trama psicossocial , quando esto internados?
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ATKINSON (1989) refere que durante a doena, a perda do sentido de integridade, sobretudo no que se refere imagem corporal, pode causar uma grande ansiedade em torno da capacidade sexual. Ainda segundo o autor, a hospitalizao afeta a expresso do amor. Ao serem questionados de como, aps a internao, lidam com sua sexualidade, a maioria (6 em 10) respondeu que a prtica da masturbao o meio de satisfazer suas vontades e desejos sexuais : - Me masturbando, s me masturbando. (A. L. T., 29 anos) - De vez em quando eu me masturbo, porque me relaxa. (I.V.B.E., 46 anos) - Eu me masturbo. Me masturbo muitas vezes. (J. F. F. C., 20 anos) Embora haja a necessidade da prtica sexual por parte de alguns dos entrevistados, a instituio psiquitrica, por apresentar um discurso da existncia de um ambiente teraputico, no nosso entender por vezes contraditrio, priva o cliente de tal necessidade. Mesmo diante destes paradoxos, alguns optam pela prtica da masturbao, enquanto outros ainda conseguem relacionarse sexualmente com uma parceira, como conseqncia de uma opo pessoal: - Eu cheguei a transar duas vezes com duas mulheres aqui dentro. (J.F.F.C., 20 anos) interessante ressaltar que tal maioria (6 em 10) foi tambm os seis homens que fizeram parte do estudo, portanto os outros quatro entrevistados (todos mulheres), referiram no ter nenhuma maneira de lidar com sua sexualidade durante a internao, apenas no pensando nisso ou em como desenvolv-la : - Eu lido de uma forma que eu acho que eu vou sair daqui um dia e que eu vou poder es tar com a pessoa que eu gosto, para poder desenvolver isso. (M. C. L., 34 anos) - Eu procuro no pensar porque eu acho que o sexo psicolgico. Se voc ocupar sua cabea com alguma coisa, no pensa em sexo. Vontade a gente tem. (B. R. A., 35 anos) Com isso, pde se observar que as mulheres, apesar de sentirem vontade, como qualquer outra pessoa, tentam no pensar como desenvolver sua sexualidade, nem mesmo se utilizando da prtica da masturbao como os outros seis entrevistados (todos homens), e referem : - Voc quer saber se eu me masturbo, essas coisas. Eu no fao nem aqui nem nunca pois nunca tive esse hbito. Eu sempre transei com namorados, sempre amando, nunca foi uma transa gratuita. Ento, nunca criei este hbito. Quando eu estou sem companheiro, eu normalmente fico sem sexo. (A.C.L., 40 anos) - Eu no fao nada , fico s no hora veja. Eu no sei me masturbar. Eu no gosto. (P. B., 44 anos) Diante das afirmativas destas entrevistadas, podemos notar que as mulheres na sociedade sofrem ainda com sua educao, recebida desde criana, de que a masturbao para elas um hbito impuro e proibido, na medida em que sejam vistas apenas como veculo de procriao, sem direito ao prazer. A masturbao, de acordo com GHERPELI (1995) , na verdade, uma atividade fisicamente semelhante ao ato sexual, com a diferena de ser realizada solitariamente. No entanto, para os indivduos internados em uma instituio psiquitrica, tal prtica acaba sendo a nica soluo para o alvio de suas tenses sexuais. Portanto, priv-los desta atividade, seria negar por completo sua sexualidade, alm de um descaso diante das suas necessidades. Outra questo, que faz com que a sexualidade (quando esta existe) da mulher internada seja encarada com mais cautela e vigilncia que a do homem, o temor de uma gravidez indesejada, seja decorrente de relaes voluntrias ou foradas (violncia sexual), dando margem a observaes mais cuidadosas. Frente a atual realidade criada recentemente na Instituio Psiquitrica, onde foi realizado

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este estudo, as Enfermarias, que outrora eram separadas por gnero, uma masculina e outra feminina, refletem o atual impacto das premissas da Reforma Psiquitrica na assistncia em Sade Mental, sendo tais Enfermarias transformadas em mistas, aonde ambos os gneros viessem a conviver cotidianamente. Sendo assim, os entrevistados foram questionados se esta atual poltica divisria por estados psquicos (agudos e intermedirios) e no mais por sexo (homens e mulheres), afetou ou no a sexualidade dos indivduos internados, tendo a maioria dos atores sociais deste estudo (7 em 10) referido que com esta nova diviso, propiciou uma mudana no comportamento sexual de todos, como percebemos nos seguintes relatos : - Afetou, claro. Pois a gente v uma mulher e pensa que pode ser uma companheira. Reconhece nas outras pessoas elementos possveis de se flertar. (I. V. B. E., 46 anos) - Sim , afetou sim. De maneira que todos venham a se agarrar, se beijar e a se encararem um pelos outros e fazer amor. (J. F. F. C., 20 anos) - Agravou mais, aflorou mais. Existe sexo aqui dentro. (A. C. S., 27 anos) - Afetou, pois temos homens e mulheres juntos e isso sempre d um au. Sempre cria uma situao que desperta a libido. (M. B., 26 anos) - Afetar, afetou. Porque o contato de homens e mulheres sempre acende um foguinho. O olhar, a atrao, a amizade... (B. R. A., 35 anos) Antes da adoo das Enfermarias Mistas, a diviso de gnero era a maneira adotada, talvez para evitar que a sexualidade dos pacientes aflorasse na forma de atos, mais especificamente, na relao sexual em si. Este fato institucional, por si s, sugere a negao da sexualidade heterossexual, visto que as prticas alternativas (relaes homossexuais, masturbao, entre outras) so muito mais passveis de punio, por serem consideradas desviantes e, por vezes, amoral. Por outro lado, so muito menos condenveis por tanto, mais aceitas pelos profissionais de Sade Mental e, consequentemente, menos grave do que o relacionamento heterossexual. O cuidado para manter separados sexualmente seus doentes, mediante o discurso de proteo, conforto e segurana, faz com que sejam conservados sob a guarda constante do olhar dos profissionais de sade, principalmente os da Enfermagem, considerando muito mais grave suas manifestaes e possveis conseqncias indesejveis, tal como a gravidez. Porm, mesmo sob este olhar tutelar, para os internados, a sexualidade, de acordo com BIRMAN & SERRA (1988), um bem que no se retira, no se disciplinando facilmente como outros comportamentos. A proibio para a prtica sexual no ir aboli-la por completo, apesar de pretender atingir este objetivo, transformando-se em um jogo de poder: internados e instituio, onde o prestgio da equipe ir ser redefinido cotidianamente. Dos dez entrevistados, metade (todos homens) referiu j ter tido relaes sexuais durante suas internaes. Apesar disso, a maioria dos entrevistados (9 em 10), mesmo aqueles que tiveram relaes dentro da instituio, relataram que no acham certo se relacionar sexualmente dentro das Enfermarias, conforme podemos observar nos seguintes relatos : - Eu acho errado , porque um lugar para a gente se tratar e no para fazer sexo ou amor. (J. F. F. C., 20 anos) - Errado. Deve haver respeito, compromisso e responsabilidade. (A. C. S., 27 anos) - Sim , j transei duas vezes com duas meninas diferentes (...). Hoje em dia me arrependo porque acho que a instituio no lugar para isso, um lugar para se tratar. (D.A.C., 32 anos) - No o lugar ideal para se fazer este tipo de coisa. (M. B., 26 anos) - Aqui um lugar de tratamento, merece respeito. (P. B., 44 anos) - Eu acho que aqui um lugar de respeito. A gente veio aqui para se tratar e no para
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poder ter relao. Eu sei separar as coisas : hospital hospital, vida pessoal vida pessoal. (B. R. A., 35 anos) - ... eu no quero ter relao com ningum, eu quero sair do hospital. E tambm porque aqui no lugar disso, e sim de tratamento. (M. C. L., 34 anos) Apesar do aparato de vigilncia e de controle montado pela instituio, os internados conseguem romper o sistema estabelecido e resgatar a satisfao proibida. Face ao perigo para a ordem institucional, os profissionais atuam como um bloco para regular o comportamento desviante. A tecnologia farmacolgica se articula como uma violncia institucional, fixando o sexual como sintoma e legitimando a restaurao da regra como sendo da ordem teraputica.
4. Os Estigmas da Sociedade ou a Sociedade dos Estigmas Os gregos criaram o termo estigma, para se referir a sinais corporais com os quais procuravase evidenciar algo de extraordinrio ou mau sobre o estado moral de quem os apresentava. Atualmente, o termo amplamente utilizado de maneira um tanto semelhante ao sentido literal original, sendo mais aplicado prpria desgraa do que sua evidncia corporal. A sociedade estabelece, segundo GOFFMAN (1963), os meios de categorizar as pessoas e o total de atributos considerados como comuns e naturais para os membros de cada uma dessas categorias. O mesmo autor refere que a estigmatizao pode ser vista como uma forma de classificao social pela qual um grupo ou indivduo, identifica em outro, segundo certos atributos seletivamente reconhecidos pelo sujeito classificante, como negativos ou desabonadores. provvel que, em situaes sociais onde h um indivduo cujo estigma conhecemos ou percebemos, empreguemos categorizaes inadequadas e que tanto ns como ele nos sintamos pouco vontade. H, freqentemente, mudanas significativas a partir dessa situao inicial. E como a pessoa estigmatizada tem mais probabilidades do que ns, de se defrontar com tais situaes, provvel que ela tenha mais habilidade para lidar com elas. Em muitos casos em que a estigmatizao do indivduo est associada com sua admisso a uma instituio de custdia, como uma priso, sanatrio ou orfanato, a maior parte do que ele aprende sobre o seu estigma ser-lhe- transmitida durante o prolongado contato ntimo com aqueles que iro transformar-se em seus companheiros de infortnio. A maioria dos entrevistados (7 em 10) relatou que a sociedade no percebe (ou no quer perceber) a existncia de suas sexualidades e, portanto, de acordo com MIRANDA (1996), a negao MIRANDA de tais sexualidades se combina com a noo de desvio, por ser indicativo de estigma, em que as deformidades fsicas e os problemas relacionados ao carter da pessoa do sustentao para tal manifestao. Assim, atravs dos depoimentos colhidos, pudemos perceber que os indivduos internados sentem-se discriminados e rejeitados por no poderem exercer suas sexualidades diante da sociedade, como demonstram alguns dos depoimentos coletados : - H discriminao porque a sociedade acha que as pessoas internadas em instituies psiquitricas no tm mais condies de conviver em sociedade. Que elas tm que ser excludas. A sociedade rejeita. Se eu namorar uma menina normal, a famlia dela vai condenar o namoro porque eu tenho problema psiquitrico, ento a prpria sociedade dificulta o nosso reingresso na vida comum l fora por causa dessa rejeio. (D. A. C., 32 anos) - Eu acho que a sociedade nem v o paciente psiquitrico. Ningum quer saber disso no. Lugar de louco no hospcio. Ns somos pessoas como as outras. Ns temos o direito ao trabalho, a uma vida afetiva, direito ao tratamento, quando necessrio e a gente tem o direito de viver. E a

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sociedade se esquece disso. A sociedade no quer saber do louco no !!! (M. C. L., 34 anos) - Preconceito. Muito. No sentido de no ter condies de um cara maluco fazer sexo com uma mulher que est boa da mente. (J. F. F. C., 20 anos) - O paciente psiquitrico estigmatizado muitas vezes, com rtulo de doente, de maluco. (...) Ter sexualidade eu no sei , mas exercer ela numa Instituio Psiquitrica, acho que acham errado. (M. B., 26 anos) - Eles tm muito preconceito da loucura, mas sobre isso, ningum pode opinar em nada pois quem quer fazer sexo faz e no da conta de ningum. (P. B., 44 anos) - O preconceito existe sim. Eles acham que somos loucos, mas somos pessoas que precisam de tratamento. O que a pessoa l fora sente ns sentimos tambm. Tanto faz se a gente est boa ou ruim, sexualidade existe em todos os sentidos, uma coisa que vem de dentro, que de todo o ser humano, no importando se ele est ou no internado. (B.R.A., 35 anos) Tal sociedade, segundo GOFFMAN (1963) , caracteriza as pessoas atravs de atributos considerados comuns aos membros de uma determinada categoria, onde um indivduo encaixado atravs de certos aspectos percebidos, o que permite estabelecer sua identidade social. De acordo com PUPPIN (1989), as pessoas consideradas normais pela sociedade que se esforam para mostrarem coerncia nos vrios papis que desempenham, e as pessoas estigmatizadas so selecionadas pela estrutura social, sendo empurradas um processo de discriminao pelo modo de vida que apresentam. Assim, o indivduo no ser capaz de fazer parte desta representao social, acarretando desordens psquicas e emocionais. Frente a este contexto, entendemos que dando aos pacientes informaes, envolvendo-os nas decises sobre o tratamento e solicitando sugestes ao processo de planejamento, pode-se amenizar suas ansiedades e reforar sua auto-estima. Para PAIVA (1992), trabalhar preconceitos, medos e o respeito diferena urgente, e AIVA garante maior eficcia em qualquer interveno preventiva ao que seja apenas a simples informao. se aproximar do que seja outro lado, tornando-se capaz de perceber o outro como sendo parte de ns mesmos. compreender a universalidade e ao mesmo tempo a variabilidade do ser humano. tomar contato com nossos lados no vividos, para no entrar em pnico com alteraes do caminho. Desta forma, o resultado pode ser uma convivncia mais harmoniosa e mais fcil entre as pessoas, ou at em qualquer processo que busque a tranqilidade e prazer na existncia do individual inserido no coletivo.
Concluindo luindo... (IN) Conc luindo... Compreender as representaes sociais que os indivduos com problemas psiquitricos possuem a respeito de sua sexualidade e de como esta vista pela sociedade, implica na necessidade de conhecer no s o discurso, mas a situao que define estes indivduos que as produz. Uma anlise concreta do significado que uma pessoa atribui ao mundo que a rodeia, s possvel, se esse for focalizado em sua insero num discurso mais amplo, onde as lacunas, as contradies e, conseqentemente, a ideologia, possam ser detectadas. A histria da humanidade tem sido a histria da dominao, e as sociedades autoritrias tm criado mecanismos pelos quais os indivduos ficam predispostos mentalmente para a aceitao e reproduo do sistema autoritrio. Para isso, so castrados e submetidos a fortes sentimentos de culpa, toda vez que agem ou pensam em desacordo com a moral da Ordem Social, que se estende ao prprio funcionamento das instituies psiquitricas, de maneira a moldar o comportamento humano dentro das mesmas. Percebeu-se, atravs dos depoimentos dos entrevistados, que a sexualidade no apenas demonstrada e nem representada pelo ato sexual. tambm um sentimento que envolve uma relao
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afetiva entre duas pessoas, no importando se de gneros iguais, e que depende, no s do sexo em si, mas tambm do carinho, do amor e do respeito. GHERPELI (1995), refere que, vista isoladamente, a sexualidade tem seu valor limitado, isto , reduzida ao prazer do corpo e s suas manifestaes genitais. No entanto, quando inserida nas circunstncias de vida de uma pessoa, diferencia-se sua participao intensa e freqente no desenvolvimento de cada um. O problema psiquitrico pode ser visto como um estado conseqente de diversos infortnios que acarretam um comprometimento mental, que pode ser potencializado ou diminudo, de acordo com a posio da sociedade. Faz-se necessrio compreender que a sexualidade dos indivduos internados em uma instituio psiquitrica igualmente importante, embora se processe de forma diferenciada. A maioria dos entrevistados (6 em 10) expressa sua sexualidade dentro da instituio atravs da masturbao. Muitas vezes tal ato pode ser encarado pelos profissionais como um desvio decorrente de sua doena. Porm, o indivduo internado no se masturba por ter algum tipo de problema psiquitrico, mas sim porque um ser humano. Como qualquer pessoa, ele tem necessidade de entrar em contato com seus sentimentos e exprimir algo inerente vida. Afinal, sexualidade no se resume ao ato sexual. Ela est associada, como dito pelos prprios entrevistados, ao desenvolvimento da afetividade, capacidade de entrar em contato consigo mesmo e com o outro, que so elementos fundamentais para a construo e preservao da auto-estima e do bem-estar. A prtica sexual dentro da instituio foi outro meio encontrado por alguns dos entrevistados para lidar com sua sexualidade, seus desejos e seus instintos. Porm, os mesmos acharam que no fizeram algo certo, indo contra uma regra institucional e social de que a sexualidade (no a entendendo aqui como relao sexual) deve permanecer apagada durante sua internao, onde o nico objetivo tratar-se e curar suas doenas. Em Histria da Loucura FOUCAULT (1993) , refere-se uma sociedade que segue um FOUCAUL ULT regime de ordem imposta, com exigncias radicais da humanidade, preocupada em castigar e precaverse dos perigos. Para tanto, o louco era discriminado (e ainda o ), no sendo tratado como ser humano, mostrando a nossa no aceitao de suas formas de expresso, assim como a existncia de suas sexualidades. A loucura era encoberta por consistir em um perigo para a nossa sociedade. Tal inadequao provoca um mal estar geral, e sabemos que este sentimento ainda est bastante presente nos dias de hoje. Percebeu-se, atravs dos depoimentos, que a sociedade ainda precisa aprender a aceitar o louco como sendo um ser humano que tambm possui necessidades, desejos e que tambm tem direito busca do prazer, seja ele sentimental ou apenas fsico. Quando os indivduos com problemas psiquitricos passam a funcionar como um espelho, quando a sociedade v sua prpria face humana projetada nestas pessoas, a reao pode ser violenta, tais foram as mscaras que o homem incorporou para si ao longo dos tempos, em busca de sua perfeio, a ponto de perder um rosto e uma identidade. E, portanto, todos aqueles que lhe parecem diferentes, devem ser isolados e ignorados. No existe nenhum trabalho que seja finito em si mesmo, pois sempre h muitas questes que merecem ser mais bem estudadas. Esta pesquisa no deve ser finalizada de forma definitiva, mas deve servir para abrir caminhos que possam auxiliar, tanto aqueles que optaram em lidar com a loucura, quanto aqueles indivduos que possuem problemas psiquitricos, ajudando-os a superar as dificuldades criadas pelo estigma construdo socialmente, assim como os ajudando a compreender e a conviver melhor com suas sexualidades. Sexualidades ... vistas sob um outro olhar. Um olhar (des) institucionalizado.

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BIBLIOGRAFIA BEARZOTI , Paulo. Sexualidade : um conceito psicanaltico Freudiano. Arq. Neuropsiquiatria, 1994, No. 52 (1). BIRMAN, J. Sexualidade na Instituio Asilar. 1a ed., Rio de Janeiro : Achiam, 1980. BIRMAN, J & SERRA, A. Os Descaminhos da Subjetividade : um estudo da Instituio Psiquitrica no Brasil. 1a ed., Niteri : EDUFF, 1988. FOUCAULT, Michel. Histria da Loucura, 3a ed., So Paulo : Perspectiva, 1993. FOUCAULT, Michel. Histria da Sexualidade : a vontade de saber, 9a ed., Rio de Janeiro : Graal, 1988. GHERPELLI , M. Helena B. V. Diferente mas no desigual : a sexualidade no deficiente mental, 1a ed., So Paulo : Gente, 1995. GOFFMAN , Erving. Estigma : la identidad deteriorada, 1a ed., B. A. : Amorratu, 1963. JODELET, D. Reprsentation Sociale : phnomnes, concept et thorie In : Psychologie Sociale, Paris : Presses Universitaires de France, 1984. (Xerox) JOVCHELOVITCH, S. & GUARESCHI, P. A. Textos em Representao Social, 2a ed., Rio de Janeiro: Vozes, 1995. MANN, CG. HIV & Loucura: os dois lados da mesma moeda. Dissertao de Mestrado. Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 1996. MANN, CG. Sexualidades & Sade Mental : um olhar institucionalizado. Monografia final do Curso de Especializao de Assistncia ao Psictico. Instituto de Psiquiatria / Universidade Federal do Rio de Janeiro, Abril / 1998. MINAYO, M. C. de Souza. O Desafio do Conhecimento-Pesquisa Qualitativa em Sade, 2a ed., So Paulo HUCITEC - Abrasco, 1993. pp. 197 - 248. MIRANDA, Francisco A. N. de. Doente Mental : sexualidade negada ?, Dissertao de Mestrado, EERP/ USP, Ribeiro Preto, 1996. MOSCOVICI, Serge. A Representao Social da Psicanlise, 1a ed., Rio de Janeiro : Zahar, 1978. OLIVEIRA, S. B., ASSIS M. T., MOTA, M. P. Avaliao do Comportamento sexual, Conhecimento e Atitudes em Relao AIDS : um estudo entre indivduos com distrbios mentais internados. Rio de Janeiro : mimeo, 1996. SPINK, Jane Mary. O Conhecimento no Cotidiano- as representaes sociais na perspectiva da psicologia social, 1a ed., So Paulo :Brasiliense, 1993.

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Outro Dia...
Nesta Oficina, a pedido do grupo, foi passado um vdeo sobre preservativo feminino, e ento... Dalva: Assistir esse vdeo um pecado, vou sofrer muito porque eu j estou aposentada do sexo h muito tempo. Irene: Eu estou passando por uma situao muito complicada, na minha vida sexual eu estou desconfiada que meu marido est tendo relaes sexuais fora do casamento, por esse motivo eu estou obrigando ele a usar camisinha e estou at gostando porque ela j deixa vagina molhada. Vandr: Essa camisinha feminina muito esquisita ela no fica dentro da mulher? Estou bastante interessado. Elaine pega a pelve de acrlico e explica como deve ser colocada e tirada. Rosano: Eu quero ser o primeiro a colocar a camisinha feminina, na outra reunio eu prestei bastante ateno e j sei at colocar. Ruth: Os dois podem usar a camisinha? Vincius: claro que no, no entra. Suely: No necessrio os dois usarem, basta um s usando, j o suficiente. Se os dois usarem tem o risco de estourar. Ruth: E se o homem tiver um piru bem grande? A xereca no vai suportar!. Suely: No importa o tamanho do pnis. Se colocada corretamente a camisinha muito segura. Rosano: Minha namorada sempre sente muita dor quando estamos fazendo sexo. Eu gostaria de saber se tem algum problema masturbar a mulher com a camisinha feminina? Suely: No tem problema nenhum masturbar com camisinha, e a respeito da dor quando vocs tem relaes sexuais ela pode estar com algum problema. Ela pode estar pouco lubrificada, isto causa dor. Por isso, as carcias so importantes, antes da penetrao. Caso isso no solucione preciso procurar um mdico. Ela pode ter vaginismo, problemas psicolgicos ou algum medicamento pode estar provocando esta alterao. Em ltimo caso bom usar um lubrificante a base de gua, pois a base de leo pode danificar o preservativo. Rosano: Sexo anal com camisinha perigoso? Suely: s usar a camisinha corretamente e no usar lubrificante a base de leo, como acabei de mencionar, porque a camisinha j tem. Ruth: O bebe da minha amiga nasceu com Aids ele nunca vai ficar curado?. Suely: S d para saber se a criana soropositivo a partir dos dois anos, at ento ela tem os anticorpos do HIV na corrente sangunea que ainda o da me.

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Captulo III
Aids e Sade Mental: Novos Rumos, Antigos Desafios

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Sade & Sexualidade : um novo dispositivo de Sade Mental em tempos de Aids


Claudio Gr uber Mann * Suely Broxado de Oliveira * * Atualmente, os servios psiquitricos vm se defrontando com um contingente cada vez maior de pacientes portadores do HIV e vivendo com Aids, nas suas unidades de internao e nos seus ambulatrios. Contudo, para que a epidemia seja enfrentada de forma eficaz, h necessidade de se criar estratgias de preveno s Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) e Aids entre determinadas populaes, considerando suas especificidades. Alm disso, para melhor desenvolvermos tais estratgias imprescindvel discutirmos sexualidade. Com a perspectiva de estarmos lidando com esse elemento que at ento era negado pela Instituio Psiquitrica, a sexualidade nos traz novos desafios em relao ateno integral ao doente mental. Neg-la tentar destituir do doente mental sua cidadania. Aceit-la, porm, traz implicaes para a assistncia, pois teremos que lidar com todos os desdobramentos do seu exerccio. Por exemplo, diante da epidemia da Aids um dilema se coloca para os profissionais de Sade Mental. Como prevenir doenas sexualmente transmissveis, que deixam as pessoas mais expostas ao HIV do que as pessoas que no possuem uma DST, entre usurios de Sade Mental ? Como discutir vulnerabilidade ao HIV/Aids se a questo da sexualidade ainda um tabu entre os profissionais de Sade Mental e pacientes psiquitricos ? GRUBER GRUBER MANN (1998) em pesquisa realizada com pacientes internados em uma Instituio Psiquitrica Pblica descreveu quais as representaes sociais que tal populao tinha acerca de sua sexualidade. O autor verificou que a sexualidade no apenas demonstrada e nem representada pelo ato sexual. tambm um sentimento que envolve uma relao afetiva entre duas pessoas, no importando se de gneros iguais, e que depende, no s da relao sexual em si, mas tambm do carinho, do amor e do respeito. Apesar dos usurios de Sade Mental representarem a sexualidade no apenas como o ato sexual, mas sim como parte de sua vida afetiva, parece que os profissionais ainda tm dificuldades em lidar com a sexualidade dos pacientes psiquitricos, conforme aponta o estudo realizado por OLIVEIRA (1998). Para a autora falar sobre sexualidade tambm se torna uma tarefa rdua para qualquer profissional de sade mental, conforme relato que se segue : Uma vez fui falar com a minha psicloga sobre sexo e ela disse que esse assunto no era para ser abordado, que o atendimento tinha limite. (Homem, 24 anos) Aids e suas implicaes nos ser vios Psiquitricos Em tempos de Aids a grande preocupao dos profissionais de sade mental tem sido o perigo dos pacientes se contaminarem em relaes sexuais no espao institucional, somando-se s outras preocupaes j existentes no passado, como gravidez indesejada, doenas sexualmente
Enfermeiro do Instituto de Psiquiatria / Universidade Federal do Rio de Janeiro IPUB / UFRJ. Mestre em Enfermagem pela Escola Anna Nery / UFRJ. Especialista em Sade Mental pelo IPUB / UFRJ. Coordenador da Oficina de Sade & Sexualidade do IPUB / UFRJ. ** Assistente Social do Instituto de Psiquiatria / Universidade Federal do Rio de Janeiro IPUB / UFRJ. Mestre em Cincias da Sade pelo IPUB / UFRJ. Coordenadora da Oficina de Sade & Sexualidade do IPUB / UFRJ. Coordenadora do Projeto Sade Mental e AIDS da CN DST / AIDS do Ministrio da Sade.
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transmissveis e abuso sexual. A falta de conhecimento sobre a vida sexual dos pacientes psiquitricos pode levar os profissionais de sade mental a negligenciarem na avaliao de comportamentos de risco, na orientao de uma prtica sexual mais protegida, bem como na proteo contra abusos sexuais. Alguns estudos mostram que doentes mentais crnicos tm uma vida sexualmente ativa, mas poucos se protegem em suas relaes sexuais. Em algumas instituies a atividade sexual proibida, seja formal ou informalmente. Na maioria das vezes essa atividade desencorajada pelos profissionais de sade mental, que negam a sexualidade dos internos, no realizando qualquer discusso acerca dessa questo, limitando-se apenas a reprimir as atividades sexuais que acontecem em encontros furtivos e secretos. J numa instituio que acompanha a atual Reforma da Psiquiatria Clssica, os comportamentos sexuais so encarados com uma maior flexibilidade. A represso do interno apenas de cunho verbal, ou seja, a equipe tcnica procura dizer ao paciente que ele se encontra internado para realizar seu tratamento e no para ter relaes sexuais, que no so ruins, desde que praticadas no lugar, com o objeto e nas circunstncias adequadas. Porm, a existncia de algum programa que vise a orientao sexual para esta clientela faz-se necessria na medida em que, estando internado e por vezes em crise, sem o discernimento daquilo que ou no de sua prpria vontade, acaba por sofrer algum tipo de violncia sexual. Oficina de Sade & Sexualidade : vivenciando o problema Diante da perspectiva da construo de um novo modelo assistencial em Sade Mental no contexto histrico da atual Psiquiatria, faz-se necessria a busca de novos mtodos teraputicos que visem melhor atender os usurios do sistema de sade mental, sem com isso recorrer institucionalizao e medicalizao da loucura. A criao de Centros de Ateno Diria veio suprir a necessidade de realizar um trabalho junto aos pacientes psiquitricos sem que estes necessitem permanecer na Instituio. Com isso criaram-se recursos diversos, tais como: grupos operativos, grupos de familiares, atendimento ambulatorial e oficinas teraputicas. Foi pensando em como abordar a prtica do sexo seguro dentro e, principalmente, fora da instituio e orientar os indivduos que esto ou j estiveram internados em uma Instituio Psiquitrica a se prevenirem de doenas sexualmente transmissveis e tambm da Aids, criamos a Oficina de Sade e Sexualidade, na qual h um espao para discusso da sexualidade e preveno das DST e Aids juntos aos usurios de servio de Sade Mental. Esta Oficina se prope a discutir temas referentes aos cuidados com a sade e sexualidade, enfatizando a importncia da preveno de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids, atravs de dinmicas de grupo, onde os usurios podem expressar suas dvidas e sentimentos em relao a sua sexualidade, bem como aprender a usar corretamente o preservativo. Os temas abordados so trazidos, em sua maioria, pelos participantes e vo desde infidelidade, impotncia sexual devido ao uso de medicao, violncia sexual, dificuldade em manter uma relao afetiva estvel, homossexualidade, prtica sexual em Instituio Psiquitrica at como so transmitidas as DST e a Aids e como praticar o sexo seguro. Os grupos so formados por usurios de ambos os sexos, o que possibilita uma rica troca de experincia, alm da discusso respeito das diferenas de gnero. Contudo, observamos que existem diferenas nas abordagens de acordo com o setor que realizamos cada Oficina. Por exemplo : no Centro de Ateno Diria, as preocupaes dos participantes esto mais
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voltadas para a dificuldade de encontrar um (a) companheiro (a); para o desconhecimento do funcionamento do prprio corpo; para a dificuldade de ter uma identidade sexual definida e para a interferncia da medicao no desempenho sexual, especialmente entre os homens. comum o relato de violncia sexual entre as mulheres e como isso interfere nas suas vidas afetiva e sexual. Na Enfermaria, a discusso est centrada no exerccio da sexualidade durante a internao. Nossa experincia se desenvolveu em uma Instituio onde as enfermarias so divididas por estado psquico e no por gnero.: Enfermaria 1 pacientes com quadro agudo, em franca crise; Enfermaria 2 o quadro dos pacientes intermedirio, entre a crise e sua alta. Assim, temos homens e mulheres compartilhando o mesmo espao fsico durante a internao. Isto requer maior vigilncia por par te dos profissionais de Sade Mental e maior disponibilidade destes em abordar os pacientes que por ventura se envolvam emocionalmente neste perodo. Sendo assim, nossa interveno se direciona no sentido de discutir as implicaes dos possveis envolvimentos afetivos e sexuais no momento da internao. Para isto, desenvolvemos o conceito de responsabilidade social. Isto significa discutir com os pacientes que esto mais orientados sua responsabilidade com aqueles que esto menos orientados, logo mais vulnerveis a serem vtimas de alguma violncia fsica ou sexual. Em moradia assistida, a discusso se d na dificuldade de exercer a sexualidade no local de residncia, especialmente quando este servio funciona dentro de uma instituio psiquitrica O tema central gira em torno da autonomia versus responsabilidade institucional. Enfim, em qualquer situao, todos os participantes trazem suas contribuies, e como grupo procuram acolher as dificuldades e levantar alternativas para encaminhar as questes trazidas por cada um. Ao final de cada encontro so distribudos preservativos para todos que participaram da atividade, menos aqueles que esto internados, recebendo-os apenas por ocasio da licena ou alta hospitalar. Os participantes mostram interesse em aprender como usar corretamente o preservativo e mostram evidncias de que so capazes de us-lo regularmente. Diante disso, constatamos que a atividade de grupo pode se constituir uma alternativa de preveno das DST/Aids em Sade Mental, uma vez que possibilita ao participante desenvolver um papel ativo e crtico durante o processo grupal. So eles que propem os temas, as solues, mudanas e, eventualmente, estabelecem limites. Podemos afirmar, ainda, que h um aprendizado mtuo entre os usurios, estejam eles internados ou no, e tcnicos em relao atividade proposta. Concluso Mudana de comportamento para reduo de risco para a Aids um processo lento e complexo entre a populao saudvel. Para os chamados doentes mentais, a impulsividade e diversos distrbios de personalidade, so cofatores que no coadunam com recomendaes para reduo de risco. Nossa experincia tem mostrado que falar livremente sobre sexualidade, parece ser uma maneira eficaz de torn-los informados da grande necessidade de prevenir doenas de nossos dias, especialmente entre aqueles que no tem acesso a informaes sobre preveno. Acreditamos com isso, estarmos contribuindo para a diminuio da vulnerabilidade dos doentes mentais ao HIV e s DST atravs da informao, da troca de idias e experincias respeito de sua sexualidade, alm de desmistificar tais sexualidades em uma nova abordagem assistncia integral ao paciente psiquitrico. Essa experincia tem mostrado a importncia de conhecermos e respeitarmos cada vez mais a vida sexual dos doentes mentais crnicos, cuja realizao faz parte de seu bem estar. Assim, estaremos satisfeitos se, com tais reflexes, sensibilizarmos a equipe de Sade

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Mental em relao a este aspecto de fundamental importncia para a vida destes pacientes, que antes de o serem, possuam (e ainda possuem) sua individualidade, bem como todo e qualquer ser humano. Alm de apresentar sociedade a necessidade de reconhecer e manter a cidadania e os direitos destes indivduos que tanto sofrem devido aos preconceitos e estigmas socialmente construdos. BIBLIOGRAFIA BIRMAN, J. A psiquiatria como discurso da moralidade. Rio de Janeiro: Edies Graal, 1978. Biblioteca de Sade e sociedade, v. n 3. _________. Sexualidade na instituio asilar. 1 ed. Rio de Janeiro: Achiam, 1980. MANN, CG. HIV & Loucura: os dois lados da mesma moeda. Dissertao de Mestrado. Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 1996. _________ Sexualidades & Sade Mental: um olhar institucionalizado. Monografia final do Curso de Especializao de Assistncia ao Psictico. Instituto de Psiquiatria/Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1998. OLIVEIRA, SB. Loucos Por Sexo: Um Estudo sobre a Vulnerabilidade dos Usurios dos Servios de Sade Mental. - Rio de Janeiro: UFRJ/IPUB, 1998, 114p. Dissertao de Mestrado - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Instituto de Psiquiatria.

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Di v er sificando a Lingua gem na Oficina de Sexualidade Diversif sificando Linguag Oficina Sexualidade
Cludia Simone dos Santos Oliveira * A efetivao dos avanos alcanados com a Lei da Reforma Psiquitrica, n 10.216 de abril de 2001, que dispe sobre a humanizao dos mtodos de tratamento e a incluso social dos portadores de sofrimento psquico, um dos desafios atuais da Sade Mental. Muitas preocupaes originaram-se desta nova possibilidade de relacionamento da sociedade com a loucura. Uma delas a dos profissionais de Servios de Sade Mental no que se refere ao perigo dos usurios de se contaminarem em relaes sexuais no espao institucional, a partir do momento que o surgimento da Aids mudou as regras do jogo. A Aids vem redefinir a relao entre o paciente e o profissional, colocando em cheque todos os tabus, medos e incertezas diante da multiplicidade de emoes que so vivenciadas dia-a-dia. hora de usarmos a criatividade. O mundo da Aids no pode nos congelar. Experincia pioneira no Brasil tem sido desenvolvida por MANN & OLIVEIRA desde maro de 1996, com a criao da Oficina de Sade e Sexualidade que tem por objetivo discutir temas referentes aos cuidados com a sade e a sexualidade, enfatizando a importncia da preveno das DST/Aids. Segundo OLIVEIRA (1998) o baixo nvel de escolaridade e renda; longo tempo de tratamento psiquitrico; alto ndice de reinternaes em diversas instituies psiquitricas; vida sexual ativa e o no uso de preservativo; a troca de sexo por dinheiro; drogas ou outros favores ; alta incidncia de violncia sexual; e a ocorrncia de relaes sexuais desprotegidas nas instituies psiquitricas, tornam os usurios de servios de Sade Mental vulnerveis ao HIV. primordial, portanto, atentar para a vulnerabilidade dessas pessoas infeco pelo HIV/ Aids para assegurar-lhes seus direitos: humanos e civis. Em 1998, o Hospital Psiquitrico Jurujuba/Niteri abriu suas portas para a implementao do Projeto Piloto Sade Mental e Aids, iniciando uma significativa trajetria para a construo da mentalidade preventiva em DST/Aids dos usurios dos servios de Sade Mental, em parceria com a Fundao Municipal de Sade, Grupo Pela Vidda/Niteri e com a Coordenao Nacional de DST/Aids. A necessidade de criao de uma pea teatral com pessoas portadoras de sofrimento psquico tendo como tema base o desenvolvimento de conhecimentos, de atitudes e de habilidades para a preveno da populao qual o projeto dedicava sua ateno, trouxe a Oficina de Teatro Oficina eatr tro Pirei Cenna, Pir ei na Cenna coordenada por mim, para este cenrio. Desenvolver um trabalho de sexualidade e preveno em DST/Aids com usurios de Sade Mental atravs do Teatro um grande desafio, cheio de surpresas, buscas, encontros e desencontros. Falar de Aids no fcil, as pessoas evitam tocar no assunto. A Aids mexe com o limite e traz tona sentimentos que nem sempre estamos dispostos a vivenciar. Como sensibilizar os usurios para a criao de uma pea que falasse de loucura, sexualidade e preveno? No foi to difcil como imaginava, pois a demanda desta clientela em relao s dvidas, informaes e curiosidades ligadas diretamente as questes de sexualidade so inmeras, e se tornaram uma fora motriz para a construo de cenas criativas e espontneas. Minha proposta no foi utilizar o Teatro convencional. Esse me pareceu no ser adequado diante de sculos de opresso. Buscando tcnicas que dinamizassem de forma criativa a atuao dos usurios-atores, encontrei um forte aliado no Teatro do Oprimindo (TO) que se define como o teatro
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Psicopedagoga, Professoara de Artes Cnicas e Coordenadora da Oficina de Tetaro Pirei na Cenna.

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das classes oprimidas e de todos os oprimidos BOAL (1980). O conceito e a prtica do Teatro do BOAL Oprimido se entrelaaram com a idia de Reforma na Sade Mental. Porque o Teatro do Oprimido ? Os mitos construdos em torno das pessoas que sofrem de problema mental, levam-nas a sofrerem silenciosamente, passarem por situaes de desrespeito, medo, vergonha, maus tratos, violncia, rejeio, carregando consigo estigmas, resultando em excluso. E excluindo, estamos afastando, tentando eliminar, omitindo, expulsando. O que a excluso se no uma poderosa forma de Opresso ? Atravs do Teatro do Oprimido foi possvel discutir conceitos fundamentais para que o usurio pudesse: desenvolver a auto-estima, gostar e conhecer seu prprio corpo, encarar sem culpa a sexualidade, reconhecer e respeitar as diferentes formas de atrao sexual, compreender que a sexualidade faz parte do desenvolvimento humano, identificar e expressar seus sentimentos, buscar ajuda e informaes, quando necessrio. Ainda sobre essa magia, fascnio e poder do Teatro, BOAL (1996) afirma que o Teatro BOAL aquela capacidade ou propriedade humana que permite que o sujeito se observe a si mesmo, em ao, em atividade. O autoconhecimento assim adquirido permite o ser sujeito (aquele que observa) de um outro sujeito (aquele que age) permite-lhe imaginar variantes ao seu agir, estudar alternativas. O ser humano pode ver-se no ato de ver, de agir, de sentir, de pensar. Ele pode se sentir sentindo, e se pensar pensando; questes consideradas por mim essenciais para o processo de mudana de comportamento, principalmente entre essa populao. A Aids at o presente momento no tem cura, mas a preveno pode impedir que as pessoas entrem no crculo da Aids. Herbert de Souza (Betinho) Contribuindo para a construo da mentalidade preventiva, de forma consciente e sistemtica, sem preconceito ou barreiras, 2 peas foram montadas : Ser ou no ser positivo e positiv Um Amor muito Louco, que romperam os muros do hospital e apresentaram o lado saudvel da Louco loucura s comunidades de Niteri. Promovendo a troca de informaes e de experincias entre diversos segmentos da sociedade na rea da sexualidade e de preveno, o Gr upo de Teatro Pir ei na Cenna se apresentou no IV Grupo eatr Pirei tro Congresso de Preveno em DST/Aids Descentralizao e sustentabilidade, Cuiab , 2001, que reuniu 1.800 participantes no Centro de Eventos Pantanal. O espetculo Um Amor muito louco foi desenvolvido em parceria com MANN & OLIVEIRA iniciada no ano 2000, tornando-se o primeiro passo para a consolidao de um trabalho que vem sendo desenvolvido em nvel nacional para o treinamento de profissionais de servios psiquitricos para o desenvolvimento de aes de preveno e aconselhamento das DST/Aids e tratamento dos portadores de HIV entre usurios de Sade Mental. Nessa atuao direta junto aos usurios, ficou comprovado mais uma vez que uma metodologia participativa muito eficaz no desenvolvimento de aes preventivas, favorecendo positivamente o trabalho do profissional de Sade Mental, na construo da mentalidade preventiva de sua clientela. eatr tro possvel para abor dag borda Tea tr o do Oprimido : um caminho possv el par a a a bor da g em das questes em sexualidade A metodologia que apresentei para os profissionais de Sade Mental, como um caminho possvel para a abordagem da Sexualidade dos Loucos, foi a do Teatro do Oprimido para diversificar as linguagens na Oficina de Sexualidade. Esta Oficina deve tornar mais simples e divertida a reflexo sobre temas to difceis quanto
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os relacionados com o exerccio da sexualidade. A utilizao do TO em Cursos e Treinamentos para profissionais de Sade Mental na preveno s DST/Aids, vem comprovando que os exerccios, os jogos e as tcnicas teatrais: dinamizam as discusses; proporcionam uma melhor compreenso e assimilao dos temas; permitem imaginarmos possibilidades; facilitam a troca de conhecimentos e reflexo sobre mudanas de atitudes. Experimentando as diferentes linguagens, essa concepo metodolgica para a realizao de Oficinas de Sexualidade em Sade Mental auxilia os participantes a: desenvolverem uma comunicao clara nas relaes interpessoais; compreenderem o seu comportamento e do outro e; tomarem decises responsveis acerca do exerccio da sexualidade. Na busca da promoo de uma vida cada vez melhor para os envolvidos no cuidar, o exerccio da criatividade, da espontaneidade, do treinamento de respostas diferentes para questes corriqueiras, que envolvem esse cuidar, auxiliam o profissional a vencer tabus e preconceitos relacionados sua sexualidade e a do usurio. Assim como, respeitar pessoas com valores sexuais e estilos de vida diferentes dos seus. Alm de defender o direito de todas as pessoas obterem informaes precisas a respeito da sexualidade, evitando atitudes discriminatrias e intolerantes. Nesta perspectiva, o profissional, a par tir de uma escuta atenciosa e compreensiva, proporcionar um cenrio mais atraente para que o usurio possa expressar questes relacionadas a sua sexualidade. Tudo isto favorece o trabalho para o desenvolvimento de conhecimentos, de atitudes e das habilidades para a preveno. Uma metodologia participativa condutora de novas motivaes e o Teatro do Oprimido na preveno multiplica os contextos, amplia as possibilidades e redefine os dispositivos assistenciais, rediscutindo as sexualidades de uma forma VIVA. Por intermdio da informao, da troca de idias e de experincias, buscamos pelo menos minimizar, com essas atividades, o ainda existente preconceito da sexualidade na loucura. BIBLIOGRAFIA BOAL, Augusto. 200 exerccios e jogos para atores e no-atores com vontade de dizer algo atravs do teatro, 6 ed., Rio de Janeiro : Civilizao Brasileira, 1985. _______________. Jogos para atores e no-atores ?, 2 ed., Rio de Janeiro : Civilizao Brasileira, 1999. _______________. O Arco-ris do desejo : o mtodo Boal de Teatro e terapia, Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 1996. _______________. Stop: Cest Magique !, Rio de Janeiro : Civilizao Brasileira, 1980. _______________. Teatro do Oprimido e outras poticas, Rio de Janeiro : Civilizao Brasileira, 1988. _______________. Teatro legislativo : verso beta ?, Rio de Janeiro : Civilizao Brasileira, 1996. LONGO, PH & SILVA, EF. O Livro das Oficinas, 3a ed., Rio de Janeiro : Velocpede, 1998. 60 p. MANN, CG & OLIVEIRA, SB. Oficina de Sade & Sexualidade : um novo dispositivo de sade mental em tempos de Aids In : Compreenso e crtica para uma clnica de enfermagem psiquitrica, Cadernos PUB, n 19, Rio de Janeiro : UFRJ / IPUB, 2000. OLIVEIRA, SB. Loucos por sexo : um estudo sobre a vulnerabilidade dos usurios dos servios de sade mental para o HIV. Dissertao de Mestrado. Instituto de Psiquiatria / Universidade Federal do Rio de Janeiro, Agosto / 1998.

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De Volta R esidncia... Residncia...


Em uma Oficina contei a seguinte histria : ...existe uma pessoa aqui no albergue que est contaminada com o vrus da Aids e est transando com todo mundo sem camisinha. O que o grupo faria para resolver o problema? Elba O pessoal daqui que vai resolver o problema da Aids. Valquria Se engravidar faz mal para o bebe, sai aleijado, descontrolado. Andr Lus Chama a polcia e bota na cadeia, quem tiver contaminado por estar transando sem camisinha. Joelson algum que quer se vingar do mundo atravs das pessoas, triste ! Fazendo mal as pessoas. Andr Lus Partir para o abrao. Joelson Levar todos para fazer exame. Sara Eu no dou problema. O problema l em cima em algum falando. Podia arranjar um jeito de botar camisinha. Andr Lus Aconselhar a pessoa para no fazer mais isso ! Madalena J morri ! D choque, sei no. Jos Maria Eu no sei. Usar camisinha. Valquria a mesma fabricao da luva. Vitor Parar de transar, falar com a pessoa para no fazer mais isso. Estela Separar a pessoa das outras. Perguntei, ento, se fariam o teste. Joelson disse que no sabe, Elba e Sara disseram que fariam. Valquria pergunta como se descobre os sintomas da Aids. Como Elba disse que quem tinha que resolver o problema era a equipe, pedi ento que os tcnicos tambm se manifestem no sentido de solucionar a questo colocada. Os profissionais levantam as seguintes alternativas : ...primeiro fazer o teste com aconselhamento; ...realizar testagem geral (compulsria); ...realizar testagem geral (consentida); ...eu aconselharia todos para testagem; ...acho que deveramos informar ao grupo que existe uma pessoa contaminada; ...identificar o grupo com prtica sexual e aconselhar para testagem... Quando se inicia a discusso sobre testagem compulsria, Elba se manifesta e diz : eu no dou meu corpo no. Perguntei o que queria dizer com isso, e ela repetiu : se eu no quiser no dou meu corpo, e apontava para o brao como algum que vai tirar sangue. Isso foi muito interessante, pois ela estava sinalizando que se ela no consentisse no faria o exame. Peo, ento, ao grupo que escolham uma ou mais alternativas propostas por todos. Sara diz : conversar com todos. Andr Lus diz: aconselhar a pessoa para ela no fazer mais isso para no precisar de punio. O grupo concorda.

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tica Mdica, Dir eitos do Paciente e Aspectos Direitos Paciente Por ortador Vrus Leg Legais do Por tador do Vr us da Aids
Patricia Diez Rios * A sade, prevista nos artigos 6 e 196 de nossa Constituio est elencada na categoria de direito social, e concebida como direito de todos e dever do Estado, que deve garanti-la mediante polticas sociais e econmicas que visem a reduo do risco de doenas e de outros agravos. O direito sade regido pelos princpios da universalidade (para todos, independente de contribuio previdenciria) e da igualdade ( de maneira igualitria para todos) de acesso s aes e servios que a promovem, protegem e recuperam. As aes e servios de sade so de relevncia pblica, por isso, ficam inteiramente sujeitos regulamentao, fiscalizao e controle do Poder Pblico. Assim que os diversos ramos pblicos e privados, que se organizam para a prestao de servios mdicos esto sujeitos s normas ticas estipuladas para o controle das atividades dos profissionais envolvidos na manuteno, promoo e recuperao da sade de nossos pacientes. Direitos Humanos so os direitos fundamentais de todas as pessoas, sejam elas portadoras de deficincia, mulheres, ndios, idosos, etc... e todos, enquanto pessoas, devem ser respeitados e sua integridade fsica protegida e assegurada. A luta pelo respeito aos Direitos Humanos indispensvel para superarmos as excluses existentes e desenvolvermos uma conscincia de respeito entre os cidados e tambm caminho obrigatrio no treinamento dos profissionais de sade e educao. A tica , segundo a Filosofia, a cincia da Moral. Diariamente, no exerccio de nossas profisses nos deparamos com situaes que suscitam o conhecimento e o estudo da tica. Devemos saber que os cdigos de tica das nossas profisses so instrumentos que devem ser conhecidos e utilizados, e no, esquecidos na lida diria, como infelizmente freqentemente se noticiam fatos que estariam implicados com a assistncia (ou a falta dela) prestada populao, insinuando-se possveis violaes de normas ticas, administrativas, penais e de direito civil. Todo cidado , perante o Estado, sujeito de direitos e deveres; no h lgica para a carga de preconceito e discriminao que acompanha a epidemia de Aids e os usurios dos servios de Sade Mental. No caso da Aids, conhecemos as formas de contgio e o mesmo no ocorre nas relaes sociais. A solidariedade ainda o melhor remdio e antes de tudo, o desconhecimento das leis inibe as aes, possibilita transgresses e estimula a omisso. Por isso, conhecer seus direitos, ajudar no resgate da cidadania e lutar pela vida com dignidade obrigao de todos ns, membros da sociedade em geral e profissionais de vrias reas que iremos nos deparar com situaes onde poderemos estar prevenindo, garantindo, defendendo e ampliando os direitos das pessoas vivendo com HIV/Aids e dos usurios dos servios de sade mental. O Cdigo de tica Mdica orienta a prtica mdica em todo o territrio nacional, submetendo tambm, as Organizaes de prestao de servios mdicos e todos os profissionais envolvidos (art. 107 CEM). Caso ocorram questionamentos em nosso dia-a-dia que no estejam contemplados explicitamente na legislao ou nos cdigos, so respondidas atravs de Resolues dos Conselhos de Medicina que devem estar atentos s demandas do exerccio tico da medicina e procurar resolvlas. Outro instrumento utilizado para responder aos questionamentos do dia-a-dia o Parecer que exprime a opinio do Conselho. Ento profissional de sade, caso possua dvidas ou questionamentos no hesite em formular consulta ao Conselho de Medicina. Sua dvida ou questionamento pode ser
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Advogada do Grupo Pela Vidda/Niteri - Valorizao, Integrao e Dignidade do Doente de Aids


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tambm o mesmo de outras pessoas e sua resposta pode at mesmo transformar-se em jurisprudncia para o exerccio da medicina, tomando a forma de um parecer. Exercite seus direitos e deveres.

Principais Tpicos:
TESTA Joo azendo para TESTA GEM COMPULSRIA J oo est ffazendo seleo par a ser admitido em az nov empre futuro patro infor saber um no v o empr e g o e o seu futur o pa tro inf or mou-o que iria pedir o teste par a sa ber Aids. empre corr se ele tem Aids. A conduta do empr e g ador est cor r eta? No. A Por taria Interministerial n 869/92 dos Ministros da Sade, Trabalho e Administrao probe a testagem para deteco do vrus HIV nos exames pr-admissionais e peridicos de sade dos trabalhadores. Ningum pode ser obrigado a realizar o teste. Em qualquer situao (como por exemplo internao e trabalho) s pode ser feito com o consentimento da pessoa. Legalmente a realizao do exame obrigatria quando da doao de sangue, rgos ou esperma. O Ar tigo 7, Inciso XXI da Constituio Federal probe qualquer discriminao no critrio de admisso do trabalhador. Tomando conhecimento deste fato, denuncie ao Conselho Regional de Medicina ( Resoluo 1.359/92 do Conselho Federal de Medicina ) e Delegacia Regional do Trabalho. APOSENTADORIA MORTE A UXLIO DOENA - APOSENTADORIA - PENSO POR MOR TE Marina fficou doente icou teira pag consegue tra balhar, de Aids e no conse gue mais tr a balhar, ela possui car teir a assinada ou pa g a a sua autonomia. O que ela, sua famlia ou sua empresa deve fazer? Em caso de incapacidade por mais de 15 dias consecutivos o empregador deve encaminhar Marina para o Auxlio Doena, o contrato de trabalho ficar suspenso e o INSS fornecer o benefcio enquanto permanecer a incapacidade. Para o portador do vrus da Aids, independe do perodo de contribuio Previdncia Social (no h carncia).. Sendo a incapacidade definitiva, o direito a aposentadoria assegurado. Em caso de morte os dependentes recebem o benefcio sob a forma de penso. Inciso I da Lei 7.670/88. Procure o posto do INSS mais prximo de sua residncia. F.G.T.S .G.T PASEP ASEP. tadora LIBERAO DO F.G .T.S e PIS - PASEP. - Ana Lcia descobriu que por tador a do valor alores Aids, vr us da Aids , ela est bem de sade mas descobriu que pode sacar os v alor es do PIS FGTS. ver erdade? e do FGTS. ver dade? Sim. Neste caso, o levantamento dos valores correspondentes ao FGTS, independe da resciso do contrato de trabalho. Inciso II da Lei 7.670/88. Procure a Agncia da Caixa Econmica Federal centralizadora de sua conta, levando a declarao do seu mdico acompanhada do seu exame para deteco do HIV. Para o PIS a Resoluo n 2/92 do Conselho Diretor do Fundo de Participao PIS/PASEP, autoriza a liberao do saldo das contas do PIS/PASEP, independente de aposentadoria. DEMISSO ARBITRRIA O patro de Manoel descobriu que ele estava com Aids, permite Aids, e o despediu. A lei per mite esta demisso? Entendemos que o trabalhador soropositivo s pode ser demitido por justa causa. Houve um projeto de lei em tramitao para proibir a demisso, s dependia da sano do Presidente para tornar-se Lei, mas o presidente vetou esta lei. O fato do indivduo ser soropositivo no justifica a demisso, pois o contato em relaes de trabalho e social no causa de transmisso do vrus HIV. O que pode ocorrer em caso de doena o encaminhamento ao INSS para Auxlio doena ou aposentadoria. Caso a pessoa trabalhe em rea de risco para a sua sade deve ser readaptada para nova funo. Artigo 7, Inciso I da Constituio Federal. Ocorrendo esta hiptese, denuncie Delegacia Regional do Trabalho e procure um advogado. TRANSPORTE Leandro PASSE ESPECIAL DE TRANSPOR TE Leandr o usurio dos ser vios de sade precisa re gular, exames mental e pr ecisa de acompanhamento mdico r e gular, alm dos e xames que constantemente faz. Ele possui direito ao passe livre? No Estado do Rio de Janeiro garantida a gratuidade dos servios de transporte coletivo por meio do passe especial para pessoas portadoras

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de doena crnica de tratamento continuado e pessoas portadoras de deficincia fsica. Antigamente, o cadastramento era feito junto a FETRANSPORT, agora voc deve procurar a ADL ( Agncia de Desenvolvimento Local) mais prxima de sua residncia, se tiver dvidas ligue o Disk Sade no 0800239191. Incisos I e II do Artigo 14 da Constituio do Estado do Rio de Janeiro e Lei Complementar n 74/91. Em caso de no aceitao do passe pela empresa de Transporte, pegue o horrio e o nmero do nibus, nome, endereo e nmero da Identidade de pelo menos duas testemunhas do fato, dirija-se Delegacia de Polcia mais prxima e registre a ocorrncia, depois procure um advogado. direito do portador de doena crnica o acesso ao transporte para o seu tratamento. Algumas Prefeituras tambm disponibilizam o passe livre, procure a Secretaria de Ao social e informe-se. RENDA VITALCIA PRESTAO CONTINUAD ADA Mrcio RENDA MENSAL VITALCIA OU BENEFCIO DE PRESTAO CONTINU ADA Mr cio vrus nunca contribuiu por tador do vr us da Aids e/ou usurio dos ser vios de sade mental, n unca contrib uiu para a Previdncia como empregado ou autnomo, ou j faz muito tempo que no contribui. Agora Mrcio est doente e no tem mais como trabalhar e cuidar-se por si amigos parentes dev azer? mesmo. az mesmo. O que ele ou seus amig os e par entes de v em ffazer? Mrcio deve ser encaminhado a Previdncia Social para provar a sua incapacidade e solicitar a concesso do benefcio chamado de Renda Mensal Vitalcia. A Assistncia Social ser prestada a quem dela necessitar, independentemente de contribuio seguridade social, e tem por objetivos: A garantia de um salrio mnimo de benefcio mensal pessoa portadora de deficincia e ao idoso que comprovem no possuir meios de prover a prpria manuteno, ou de t-la provida por sua famlia, conforme dispuser a lei. Artigo 203, Inciso V da Constituio Federal, Artigo 20 da Lei 8.742/93 e Decreto n1.330/94. Neste benefcio, em caso de morte, os dependentes no tem direito a penso. O requerimento deve ser feito junto ao posto do INSS mais prximo de sua residncia e a renda mensal per capita (por cabea) da famlia do doente deve ser inferior a do salrio mnimo para obter o benefcio. IMPOSTO RENDA Fer inv alidez ISENO DO IMPOSTO DE RENDA Fer nando ffoi a posentado por in v alide z e ele oi aposentado paga o Imposto de Renda. Ele tem direito a iseno? Sim, esto isentos do pagamento de Imposto de Renda os proventos de aposentadoria ou reforma recebidos pelos portadores do HIV e alienao mental - Ministrio da Fazenda cdigo 33, Circular 601-005.3/22 de 16.11.89. Lei 7.713/88 e 8.541/92. NOTIFICAO DA Dr. Pedr rece edro ecebeu NO TIFICAO DA DOENA Dr. Pedr o r ece beu um paciente por tador do vr us para tratamento. dev notificar pblicas? da Aids par a tr a tamento. Ele de v e notif icar s autoridades pb licas? Sim, a notificao da doena autoridade pblica pelo mdico compulsria e um dever legal, sua omisso crime previsto no Cdigo Penal, artigo 269. No entanto, a notificao apenas para a autoridade pblica e preenchimento de atestado de bito. SIGILO PROFISSION OFISSIONAL- Dra Sr. Antnio, infor Q UEBRA DE SIGILO PR OFISSION AL- Dr a Maria, mdica do Sr. Antnio, inf or mou infectado Aids. corr a um vizinho que ele est inf ectado pelo vr us da Aids. A conduta est cor r eta? No, e a mdica deve ser punida. A revelao do diagnstico e de fatos de que se tenha conhecimento pelo exerccio profissional crime de Violao de Segredo Profissional previsto no artigo 154 do Cdigo Penal, alm da possibilidade de ser enquadrado nos termos do Cdigo de tica da profisso e Resoluo 1.359 do Conselho Federal de Medicina. Esta mesma Resoluo prev os casos de justa causa para proteo da vida de terceiros, quando o paciente se recusa a informar parceiro sexual ou membro de grupo de uso de drogas endovenosas sobre sua condio sorolgica. Neste caso, a quebra de sigilo permitida. enfer meira ADICIONAL INSALUBRID UBRIDADE Solange ADICION AL DE INSALUBRIDADE Solang e tr a balha como enf er meir a em um hospital para tratamento do HIV/Aids. Ela tem direito a receber adicional de insalubridade? Sim, a Portaria Ministerial n3.214/78 estabelece adicional de 40% aos profissionais da rea de sade expostos risco de sangue contaminado.
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precisa realizar cirur urgia NORMAS UNIVERSAIS DE BIOSEGURANA Mrio pr ecisa r ealizar uma cir ur gia e o exame para vrus HIV, seu mdico solicitou exame par a deteco do vr us HIV, sob a desculpa de que no poderia equipe. colocar em risco sua vida e a de sua equipe. Esta solicitao tem fundamento? No, o mdico sabe como proteger-se com determinadas normas nos procedimentos que adota, sejam cirrgicos ou no. Estas normas so universais e determinadas pela Organizao Mundial de Sade e Ministrio da Sade e tem que ser observadas independentemente da patologia do paciente. DIREITO VIDA TRATAMENTO ADEQU Srgio procur ocurou Dr. DIREITO VIDA E A TRATAMENT O MDICO ADEQ U ADO Sr gio pr ocur ou o Dr. cardaca infor Silva para Silv a par a tr a tamento de doena car daca e inf or mou que paciente psiquitrico com neg tamento. naes. histrico de inter naes . O mdico desculpou-se e ne g ou o tr a tamento. O mdico recusado poderia ter r ecusado o paciente? .No. A sade um direito reconhecido pela Constituio . Federal e o Cdigo de tica Mdica em seu artigo 1 estabelece que a medicina uma profisso a servio da sade do ser humano e da coletividade, e deve ser exercida sem discriminao de qualquer natureza. Caso fosse portador do vrus da Aids, est atitude tambm seria incorreta , pois de acordo com o artigo 1 da Resoluo n1.359/92 do Conselho Federal de Medicina o atendimento profissional a portadores do Vrus HIV um imperativo moral da profisso mdica e nenhum mdico, instituio pblica ou privada pode recus-lo. Tambm vedada a testagem compulsria como condio necessria a internao hospitalar, pr-operatrio, exames pr-admissionais ou peridicos (artigo 4) Constituio Federal Ar tigo 196 A sade um direito de todos e dever do Estado, garantido Artig tigo mediante polticas sociais e econmicas que visem a reduo do risco de doenas e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. INVIOLABILIDADE DO DIREITO VIDA E DO ACESSO A SADE Andr est doente Pre precisa tra tamento. nunca contribuiu para e pr ecisa de tr a tamento. Ele n unca contrib uiu par a a Pr e vidncia Social. Ele tem direito ao tratamento? Sim, preceito constitucional a igualdade de todos perante a lei, sem distino de qualquer natureza art 5 C.F.; o artigo 196 estabelece que a sade um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem a reduo do risco de doena e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio as aes e servios para a sua omoo, ecuperao proteo. promoo recuper promoo, recuper ao e proteo. A Lei n 8.080/90 regulamenta em todo o territrio nacional as aes e servios de sade que so o dever na relao jurdica de sade que tem no polo ativo qualquer pessoa e a comunidade. LIVRE ACESSO AO PRONTURIO Joana faz tratamento continuado em uma unidade de sade e pretende mudar-se para outra cidade. Ela pode pedir ao seu pronturio? mdico a cpia do seu pr onturio? Sim, o CEM estabelece em seu ar tigo 70 o acesso do paciente ao seu pronturio, ficha clnica ou similar, e que o laudo mdico deve ser fornecido sempre que solicitado (art74), no entanto, devemos lembrar que em razo do sigilo mdico devemos atestar sempre que est sendo fornecido o requerimento a pedido do cliente, o CID ou meno ao diagnstico s deve ser colocado por concordncia ou a requerimento do paciente. VERTICAL TESTA Alessandra grvida procur ocurou TRANSMISSO VER TICAL TESTA GEM Alessandr a est g rvida e pr ocur ou o para realizao pr-natal. conv hospital par a o acompanhamento e r ealizao do pr-na tal. A mdica con v er sou com ela sobre os benefcios da realizao do teste anti HIV no pr-natal e perguntou se ela azer exame xame. agiu corr g ostaria de ffazer o e xame . A mdica a giu cor r etamente? Sim, no entanto, mesmo com toda az a importncia do diagnstico precoce para evitar a transmisso vertical, devemos nos ater ao que est disposto no CEM art 46; vedado ao mdico efetuar qualquer procedimento sem o esclarecimento e o consentimento prvio do paciente ou de seu responsvel legal, salvo iminente risco de vida, e apenas solicitar o teste com o assentimento do paciente, caso contrrio estaramos procedendo a testagem compulsria que arbitrria e ilegal. Marcos enfer mag erma DOS AUXILIARES Marcos auxiliar de enfer ma gem em uma unidade de sade onde

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ator amoso az para psiquitricos. enfer ermeium ator ffamoso ffaz acompanhamento par a distrbios psiquitricos. Na condio de enfer meipatolo tologia ator tor. r o ele descobriu a pa tolo gia da doena do a tor. Ele pode contar este ffa to par a outr as a para outras pessoas? No, o segredo mdico profissional alcana os auxiliares e compete ao mdico zelar para que seja respeitado (art 107 CEM) bem como vedado facilitar o manuseio e conhecimento dos pronturios pelos demais profissionais. SOCORRO Dr. Marcelo emergncia OMISSO DE SOCORR O - Dr. Mar celo est de planto na emer gncia e ausentouse para ir ao bar da esquina tomar um caf. Chegou um paciente HIV positivo e bronquite enfer meiro gr por tador de distrbios psiquitricos com uma g r a v e crise de br onquite e um enf er meir o cham-lo para atendimento Dr. Marcelo infor tendimento. acabasse f oi c ham-lo par a o a tendimento. Dr. Mar celo inf or mou que assim que aca basse o dez minutos havia alecido atendimento lanche atend-lo tend-lo. lanc he iria a tend-lo. A ps de z min utos o paciente ha via ffalecido sem o a tendimento necessrio. mdico necessrio. criminosa a conduta do mdico? Sim. Prestar assistncia ao necessitado dever legal que protege a vida e sade do paciente. Neste caso ainda ter o agravante de homicdio culposo. Negligenciando no atendimento com o qual no manteve nem contato pessoal e s por exemplo limitou-se a receitar atravs de enfermeira contribuiu de forma eficaz para a morte e enquadra-se assim, na figura do homicdio culposo. O mdico tem o dever jurdico de cuidar do paciente por relao jurdica anterior ao fato e no simplesmente a prtica do crime de omisso de socorro. ABANDONO INCAPAZ CRIME DE AB ANDONO DE INCAPAZ Almeida ffoi a bandonado e est inter nado oi abandonado quadro clnico h vrios meses em um hospital psiquitrico com um quadr o c lnico que o tor na incapaz de avaliar a sua situao e cuidar-se. O seu mdico no tem prescrito os mente. muito re r emdios necessrios e m uito menos acompanha o paciente r e gular mente . O mdico e a famlia praticaram o crime de abandono? Sim, abandonar pessoa que est sob o seu cuidado, e incapaz de defender-se dos riscos causados pelo abandono crime. O mdico deve proteger a sade e a vida do paciente, pois assume a posio de garantidor por contrato ou conveno, para guardar absoluto respeito pela vida humana e no pode destarte, simplesmente lan-lo ao abandono. O mesmo se d com a famlia do paciente, pois os parentes tem o dever legal de cuidados recprocos. vrus MEDICAMENTOS Juliana tadora A CESSO A OS MEDICAMENTOS NECESSRIOS J uliana por tador a do vr us HIV e infor mudana sofrer f oi inf or mada pelo mdico que seu tr a tamento sofr er uma m udana pois criou resistncia aos medicamentos que utiliza. O mdico prescreveu um medicamento que estav disponvel direito rece eceber no esta v a disponv el na ffar mcia. Ela tem dir eito a r ece ber este medicamento? Sim. ar . A Lei 9.313/96 dispe sobre a distribuio gratuita de medicamentos aos portadores do vrus HIV. A Constituio Federal leciona em seu artigo 196 que sade direito de todos e dever do Estado. A Lei 8.080/90 em seu artigo 6 ( Lei do SUS) inclui no campo de atuao do SUS a assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica, da mesma forma dispe a Constituio do Estado do Rio de Janeiro, artigo 296 que a assistncia farmacutica faz parte da assistncia global sade. Quando o paciente no consegue adquirir os medicamentos necessrios ao seu tratamento, independente da patologia que portador, na farmcia da unidade onde faz seu acompanhamento, deve procurar um advogado para que ingresse com uma ao objetivando obt-los judicialmente de uma das trs esferas que compem o SUS (Unio, Estados ou Municpios). Leandro tra PLANOS DE SADE Leandr o por tador de doena crnica de tr a tamento uado, prescr exames nao. continuado contin uado , o seu mdico pr escr e v eu alguns e xames e inter nao. O plano de sade azer atend-lo tend-lo. Leandro dev az ?. r ecusou-se a atend-lo. O que Leandr o de v e ffazer ? Em caso de negativa no atendimento, internao, cirurgias, etc... o paciente deve buscar socorro junto ao Poder Judicirio. O amparo para a pretenso a Lei n 9.656/98 e tambm a Resoluo n 1.401/93 do Conselho Federal de Medicina que estabelece a obrigatoriedade de atendimento a todas as enfermidades relacionadas no Cdigo Internacional de Doenas da Organizao Mundial de Sade, por parte das empresas de Medicina de
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Grupo, Cooperativas Mdicas e outras, outro argumento o Cdigo de Defesa do Consumidor ( Lei 8.078) que ampara o respeito a dignidade e sade do consumidor e transparncia nas relaes de consumo em seu artigo 4. O artigo 6 da mesma lei protege o consumidor contra prticas e clusulas abusivas e desleais impostas no fornecimento do servio. O Artigo 51, Inciso IV considera abusivas e portanto nulas as clusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada e restringe direitos fundamentais inerentes natureza do contrato; portanto, ocorrendo a negativa, procure um advogado. sofreu urgia retir etirada INFECO POR TRANSFUSO Aline sofr eu uma cir ur gia par a r etir ada do apndice e o seu quadro clnico agravou-se sendo necessria a transfuso sangnea. hepa patite A ps alguns meses descobriu que ffoi contaminada pelo vr us da Aids ou he pa tite C ou oi ocorrido? sfilis ilis. sfilis. Isto poderia ter ocor rido? No. A partir de 1988 com o advento da Lei n7.649, todo o sangue coletado deve ser submetido a realizao de exames laboratoriais para deteco de Hepatite B, Sfilis, Doena de Chagas, malria e Aids. Neste caso, ela dever buscar na Justia uma Indenizao compensatria prevista no Cdigo Civil artigo 159 Aquele que por ao ou omisso voluntria, negligncia ou imprudncia, violar direito, ou causar prejuzo a outrem, fica obrigado a reparar o dano. DISCRIMINAO DANO MATERIAL DISCRIMINAO / DANO MORAL - MATERIAL A vizinhana de Lia, usuria de um comunidade unidade, era tadora ser vio de Sade Mental prximo de sua com unidade , descobriu que ela er a por tador a unidade. env expulsou comunidade do vr us HIV e a e xpulsou da com unidade . O compor tamento das pessoas en v olvidas ffoi oi corr cor reto? No, o portador do vrus da Aids no pode ser discriminado por sua sorologia e o usurio dos servios de Sade Mental por sua patologia, como estabelece a Constituio Federal no ar tigo tigo caput put: 5 caput Todos so iguais perante a lei sem distino de qualquer natureza... .Inciso V: Inciso assegurado o direito de resposta proporcional ao agravo, alm da indenizao por dano material ou imagem. Inciso X: So inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito indenizao pelo dano material ou moral decorrente de sua violao. Inciso XLI: dispe que a lei punir qualquer discriminao atentatria dos direitos e liberdades fundamentais. DISPONIBILIDADE orqua quato viv viv DISPONIBILID ADE DOS BENS Tor qua to no tem ffilhos nem pais vi v os e vi v e ilhos anos. gostaria em companhia de uma pessoa h vrios anos . No caso de sua mor te ele g ostaria de para dev az azer? deixar seus bens par a esta pessoa. O que ele de v e ffazer? Toda pessoa que no possuir herdeiros necessrios ( filho, netos, pais, avs) pode dispor por testamento ou doao da integralidade de seus bens. Em caso de existncia de herdeiros necessrios poder dispor de 50% de seus bens. Desta forma, se h companheiro ( unio de fato e no de direito ou exista unio no reconhecida legalmente) ou algum que se queira beneficiar com os seus bens para depois de sua morte, aconselhamos que procure um Car trio ou faa um testamento par ticular obedecendo os seus requisitos. Em caso de doao, aconselhamos a clusula de usufruto como garantia de permanncia da pessoa no bem doado. CRIANAS E ADOLESCENTES VIVENDO COM Aids - s crianas e adolescentes vivendo com Aids so assegurados os mesmos direitos dos adultos alm dos amparos especiais previstos no estatuto da Criana e do Adolescente (Lei 8.069/90). O direito educao garantido pela Constituio Federal e pela Portaria Interministerial n 796/92. Caso a me ou pai tenha o desejo de decidir antecipadamente o destino da criana com receio de que a Aids os impea de faz-lo, podem fazer uma declarao com testemunhas de que desejam que a criana seja cuidada (guarda ou adoo) aps sua morte ou impedimento por uma determinada pessoa, que pode ser uma av, tio, vizinho ou amigo. Recomendamos que caso os pais possam deixar penso para os filhos seja feita a guarda para que sejam mantidos os laos de famlia com a famlia original. Concluso

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Diariamente nos deparamos com situaes nunca antes imaginadas e desconhecidas pelo Poder Judicirio; por isso, reforar a idia de que a pessoa vivendo com Aids e os usurios dos servios de Sade Mental so sujeitos de direitos e deveres como qualquer cidado pensar em sadas positivas para todas as dificuldades que porventura venham a ser encontradas no futuro. OBS: Os casos descritos acima foram baseados nos casos colhidos no planto de assistncia jurdica do Grupo Pela Vidda Niteri. Os nomes so fictcios. BIBLIOGRAFIA Ventura da Silva, M. Legislao sobre DST/Aids no Brasil - Ministrio da Sade - 1995 Brasil: Lei Orgnica da Assistncia Social, Lei n 8.742/93. Brasil: Lei do Sistema nico de Sade-SUS, Lei n 8.080/90. Brasil: Constituio da Repblica Federativa do Brasil, Constituio Federal, 1988. Brasil: Lei n 7.713/88 - Imposto de Renda Brasil: Lei n 9.313/96 Brasil: Estatuto da Criana e do Adolescente, Lei n 8.069/90. Brasil: Cdigo Civil Brasil: Cdigo Penal Brasil: Cdigo de tica Mdica Conselho Federal de Medicina Brasil: Legislao em Sade Mental 1990-2001 / Coordenao de Sade Mental . Braslia, Ministrio da Sade, 2001

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Aconselhamento em HIV/Aids par a pacientes para psiquitricos: uma experincia


Ana Cristina Monteiro * Narda Nar da Ner y Te bet ** Durante muitos anos, a prtica do Aconselhamento em psicologia ficou banida do mundo acadmico por no ser considerada uma metodologia cientfica. A sua prtica era restrita a conselhos religiosos e morais, realizada por padres, pastores, e conselheiros ligados s comunidades. A epidemia de Aids trouxe de volta ao mundo acadmico a possibilidade do aconselhamento como estratgia teraputica e de preveno no combate da proliferao da epidemia, uma vez que, um dos espaos onde as pessoas afetadas poderiam estar recebendo informaes e revendo suas condutas comportamentais com o objetivo maior da preveno e discutindo questes referentes ao viver com HIV e Aids. O aconselhamento ento, se configura como possibilidade de criao de um espao teraputico onde sero discutidas no somente as questes objetivas relacionadas doena, como tambm as questes subjetivas que iro permear a vida do sujeito. O espao do aconselhamento, surge como a possibilidade de se estar discutindo a sade apesar da doena. O avano da epidemia de Aids, a introduo do conceito de comportamento de risco, e de vulnerabilidade ao HIV trouxeram tona novas discusses a respeito da conduta sexual da populao, fazendo com que autoridades e sociedade civil organizada voltassem suas atenes para segmentos marginalizados da populao como por exemplo, populao carcerria e os usurios dos servios de Sade Mental. Tornou-se evidente que tais segmentos tem uma vida sexual ativa e que seria imprescindvel a criao de estratgias preventivas direcionadas a essas populaes. Neste contexto, o Grupo Pela Vidda/Niteri em parceria com o Hospital Psiquitrico de Jurujuba implantou, em 1998, o Projeto piloto Sade Mental e Aids. Projeto este que teve suas aes ampliadas em 2000, no Projeto Interveno em Preveno s DST/Aids e Fortalecimento da Cidadania entre Usurios de Servio de Sade Mental. Neste Projeto, houve a introduo de um espao de aconselhamento para usurios do Hospital Psiquitrico Jurujuba, que tinha por objetivo o oferecimento da testagem sorolgica para HIV, para pacientes que, em algum momento houvessem se submetido a alguma situao de risco de infeco. Em 2001 foi implantado o projeto Centro de Treinamento para Profissionais de Servios Psiquitricos em Sexualidade e DST / Aids no qual foi includo um treinamento para profissionais de sade de Instituies Psiquitricas de todo Brasil. O treinamento direcionado a esses profissionais, faz parte das estratgias que visam uma melhor capacitao frente s aes de preveno das DST/HIV. Cabe lembrar que estes projetos foram financiados pela Coordenao Nacional de DST/Aids e UNESCO. Oficinas de aconselhamento em HIV/Aids integram a programao bsica dos treinamentos e se configuram em um espao onde so discutidos e apresentados conceitos tericos e estratgias de abordagem direcionadas ao pblico alvo. Durante as atividades, procuramos sensibilizar os profissionais de sade para condutas fundamentais que o aconselhador dever seguir, a fim de que se estabelea um vnculo pautado na relao de confiana entre profissional e usurio, onde a comunicao deve ser o mais clara e objetiva possvel. Essa relao deve ser orientada para um apoio de ordem emocional e a transmisso
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Psicloga, Terapeuta de Famlia e Casal, Coordenadora de Recepo e Aconselhamento do Grupo Pela Vidda/Niteri. Psicloga, Terapeuta de Famlia , Coordenadora de Capacitao de Voluntrios do Grupo Pela Vidda/Niteri.

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de contedos informativos e preventivos, de forma que se torne possvel adequ-los vivncia e singularidade de cada indivduo, objetivando utilizar os recursos internos do usurio a fim de que assim, ele possa se reconhecer como sujeito da sua prpria sade e transformao. De acordo com as diretrizes e procedimentos bsicos do Ministrio da Sade, so quatro os principais objetivos do processo de aconselhamento em DST/HIV/Aids: 1. Apoio emocional; 2. Troca de informaes sobre formas de transmisso, preveno e tratamento; 3. Avaliao de riscos, onde se reflete acerca de valores, atitudes e conduta; 4. Estabelecimento de estratgias de reduo de risco No processo de aconselhamento, deve-se priorizar as seguintes diretrizes: 1. Exerccio de acolhimento: o profissional deve ter uma atitude receptiva em relao ao usurio, ou seja, este dever se sentir apoiado, a fim de que possa sentir-se confortvel para falar de suas fragilidades e angstias; 2. Escuta ativa: devero ser identificadas as reais expectativas, dvidas e necessidades do usurio, procurando a expresso dos sentimentos relacionados possibilidade de testagem ou do seu diagnstico; 3. Comunicao competente: deve-se estabelecer um dilogo entre profissional e usurio, onde as informaes devero ser passadas de forma clara e objetiva e, principalmente adequadas s reais necessidades do usurio; 4. Avaliao de riscos: a partir da vivncia do usurio, o profissional dever avaliar as condutas de risco do mesmo, para melhor orient-lo em relao a estratgias mais eficazes de preveno, podendo incluir a demonstrao do uso correto do preservativo; 5. Oferecer testagem anti HIV e aconselhamento pr e ps-teste, reafirmando o carter confidencial e voluntrio da testagem, identificando o motivo do oferecimento sem no entanto esquecer de atentar para: a) Identificar as crenas e valores do usurio acerca de DST/HIV/Aids; b) Utilizar linguagem compatvel com a cultura do usurio; c) Identificar barreiras para a mudana das situaes de risco, e contribuir para a elaborao de um plano vivel de reduo de riscos; d) Avaliar possveis dificuldades quanto ao uso do preservativo e sua superao; e) Ajudar o usurio a reconhecer sua responsabilidade e possibilidades de lidar com seu problema; f) Lembrar que, o consumo de lcool e outras drogas lcitas ou ilcitas, pode alterar a percepo de risco; g) Explicar os benefcios do uso exclusivo de equipamentos de drogas injetveis e demostrar o uso de correto de limpeza e desinfeco de seringas e agulhas; h) Estimular a auto-estima e autoconfiana; i) Estimular o usurio a adotar as orientaes recebidas como Filosofia de Vida. Dessa maneira possvel ao usurio: 1. Reduzir o nvel de stress; 2. Perceber os prprios comportamentos de risco e adotar prticas mais seguras; 3. A adeso ao tratamento; Metodologias utilizadas nas oficinas de aconselhamento: Fazendo uma breve apresentao da tcnica de Aconselhamento, optamos por dividir as oficinas em trs momentos distintos:
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Primeiro momento: Realizao da dinmica do Segredo, onde questes referentes a escuta e a disponibilidade do ouvinte no papel do aconselhador so trabalhadas, esta dinmica servir de aquecimento para o outro momento. Ex. O grupo dividido em duplas, e solicitado as mesmas que conversem sobre questes de ordem pessoal durante um curto espao de tempo. Ao final, pede-se aos participantes que descrevam os sentimentos que a experincia proporcionou: sentiram-se acolhidos, foi difcil se expr ... Segundo momento: Apresentao das diretrizes tcnicas e ticas da atividade de Aconselhamento e discusso sobre as expectativas, conceitos, conhecimento prvio dos participantes acerca do que significa realizar/participar de um processo de Aconselhamento. Ex.: Esta atividade realizada atravs da dinmica Tempestade de Idias e discusso de texto terico elaborado pelos coordenadores da Oficina. erceir ceiro Terceiro momento: So dados um ou dois casos de possveis situaes com usurios do servio de Sade Mental ao grupo, que vai discuti-los e depois dramatiz-los. Esta atividade permite que impasses, aspectos afetivos/emocionais, dvidas sobre encaminhamentos, sejam vivenciados pelos profissionais. Em seguida pedido aos participantes que digam como se sentiram no papel de aconselhadores e/ou de pacientes. Exemplos: Caso 1 - Um usurio do NAPS, procura a psicloga do servio bastante ansioso, dizendo que manteve relaes sexuais na semana anterior com um travesti, e como havia ingerido lcool no se recorda de ter usado preservativo. Ele diz que s vai sair daquela sala com um teste para o HIV. Pergunta-se ao grupo qual o encaminhamento dado a esta situao: testagem? Caso 2 - Paciente do sexo masculino, trinta anos, vrias internaes. A equipe de enfermagem queixa-se de encontr-lo praticando sexo oral freqentemente, com outros pacientes tambm internados, que trazem para o corpo tcnico a seguinte questo: Ser que peguei Aids? . Qual o encaminhamento possvel nesta situao: treinamento para a equipe de enfermagem? Aconselhamento / para quem? Oficinas de sexo seguro e de sexualidade? Caso 3 - Uma mulher usuria de um CAPS encontrada seminua, na rua e ensangentada. Ela relata que foi violentada por vrias pessoas, mas que no se lembra muito bem como tudo aconteceu. A famlia a leva para o CAPS no qual ela atendida solicitando que seja feito um teste AntiHIV. Como a equipe deve proceder? Concluso Os usurios da rede de servios de Sade Mental pertencem a uma populao com alto grau de vulnerabilidade para as DST e HIV/Aids, ou seja, comum haver por parte destas pessoas uma distoro da percepo em relao ao risco de infeco, alm da dificuldade de adoo de medidas preventivas e de acesso ao tratamento quando j infectados. Portanto, fundamental que estes servios contem com profissionais sensibilizados quanto problemtica da Aids e capacitados a lidar com essa questo junto a seus pacientes, atravs da tcnica do Aconselhamento. O profissional que se dispe a realizar esta atividade dentro de sua Instituio, deve estar atento a alguns pontos: identificar o grau de vulnerabilidade de seu pblico; criar estratgias de preveno e reduo de risco de infeco ao HIV e outras DST, especficas a cada setor (ambulatrio, hospital-dia, enfermarias); fortalecer o intercmbio com a equipe multidisciplinar; avaliar da efetividade das aes, a fim de que, estejam assegurados a este segmento da populao, o acesso a medidas preventivas e ao tratamento adequado quando necessrio.

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BIBLIOGRAFIA COSTA J., Histria da Psiquiatria no Brasil. Editora Xenon. Rio de Janeiro, 1989. FILGUEIRAS, S. Aconselhamento no Contexto das dst. Braslia:[s.n], 1996. FOUCAULT, M., Historie de la Sexualit - La Volont de Savoir, Paris: Gallimard, 1976. GOFFMAN. E. Manicmios Prises e Conventos. Editora Perspectiva 1987. Ministrio da Sade. Aconselhamento em DST, HIV e Aids - Diretrizes e Procedimentos Bsicos, Braslia, DF, 1999. Ministrio da Sade. Relatrio: Seminrio de Aconselhamento. CN DST/ Aids, Braslia, DF, 4-5/12/1996. ROGERS, C. Terapia Centrada no Cliente Ed. Livraria Martins, 1974.

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Em outro Centro de Ateno Psicossocial (CAPS)...


O grupo iniciou com o Claudio fazendo a demonstrao do uso do preservativo e dizendo que para coloc-lo preciso que o pnis esteja ereto. Evandro ento falou : Eu j tive o pnis muito ereto e me masturbei e foi com mulher. Mas agora meu pnis est pequeno pra baixo e eu preciso de um tempo para me excitar. Dinalva ento pergunta : Voc j tentou se masturbar ? Evandro ento responde : J, mas foge do contexto do amor. Dris completa : No sente aquele prazer. Dinalva ento fala : Prazer, que coisa boa, me leva para lugares diferentes e a chego ao orgasmo. Claudio ento ressalta que 2 palavras surgiram no grupo : Prazer e Orgasmo. Ele pergunta o que essas palavras representa para cada um dos participantes. Silvia Maria diz : O homem e a mulher tem que atingir. Dinalva diz : Quando os dois chegam juntos ao final, ao xtase, a completam um instante mgico dos dois lados. Evandro fala : Quando ambos se sentirem prazerosos que eles combinam. Dris : uma coisa assim, de bem estar, gostoso, estranho. Claudio ento diz que o prazer no se limita apenas ao sexo, mas que existem outras coisas na vida que do prazer. Fala da diferena de prazer e orgasmo. Dinalva diz que existem vrias formas de orgasmo. Pode ser no toque, no sexo oral, inclusive uma coisa que gosta muito. Dris, ento, diz que no pode ver homem com peito cabeludo, que fica toda arrepiada. Interessante destacar que Dris sempre foi uma pessoa muito quieta no grupo, e suas opinies so muito impessoais. Condena algumas formas de sexo, mas observo que se soltou mais nessa reunio. Claudio pergunta a Tereza o que ela acha do prazer e do orgasmo. Tereza fica muito inibida e diz que se sente envergonhada de falar. Depois de um tempo ela responde : uma coisa que a gente gosta na pessoa. Evandro pergunta o que instintivo ? Dinalva responde: uma coisa interna que a gente bota pra fora. Rui diz que : Prazer pra mim usar camisinha. Silvia Maria diz : Prazer acariciar o corpo todo da pessoa, tirar a roupa da pessoa e a no ato da sexualidade sentir prazer com o outro. Evandro : Prazer pra mim, ver alguma coisa para me sentir estimulado. Ver o corpo da namorada, ver filme na TV, alguma coisa que me d teso. Tirar a roupa da parceira, lamber seu corpo, acariciar o seio, mamar bastante o seio. Assim estimula o pnis para ficar ereto para usar camisinha. Sentir prazer pela pele e pelo corao, as duas coisas ao mesmo tempo. Joo: Prazer a satisfao de fazer alguma coisa que gosta, no necessariamente ligada ao sexo. Por exemplo, comer um bolo de chocolate. Dinalva diz : Isso orgasmo culinrio. Leda diz que no sabe se j sentiu prazer. Diz que tem muita vontade de dar, mas tem medo de ser internada. Pergunto o porqu. Diz ento que acha que pode ficar doida e desorientada e sua famlia intern-la. Dris ento fala : O homem diz que a mulher fria, que ele batalha, batalha, batalha mas no consegue nada.

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Claudio ento pergunta: porque ser que isso acontece? Joo ento fala : Na verdade a mulher foi preparada para dar prazer e no para sentir prazer. Li sobre isso numa revista onde homens e mulheres falam sobre prazer sexual. Evandro ento fala : Quando h problemas sociais e de trabalho, a gente acaba sentindo falta de vontade de ter sexo. Quando a pessoa no tem dinheiro para pagar o motel, e no tem trabalho, isso deixa a pessoa triste e sem vontade de ter sexo...

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Captulo IV
Loucura loucura A Aids na Loucura (ou a loucura da Aids)

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Aids e Dr o g as: Vulner a bilidades Dro ulnera


Rober P aulo Rober to Telles Dias * Os primeiros casos de Aids entre usurios de drogas injetveis (UDI) foram detectados no ano de 1981 na cidade de Nova Iorque. Estes poucos casos iniciais no foram considerados como um grande problema de sade pblica, tanto por ocorrerem em uma rea geogrfica restrita, como numa populao muito estigmatizada e sem poder poltico. Pouco tempo depois, a situao vai se revelando mais grave com o registro de casos em Los Angeles e So Francisco. Com o desenvolvimento dos testes para deteco do HIV, a real dimenso do problema vem tona. Constata-se que cerca de metade dos UDI de Nova Iorque (COHEN ET AL, 1985; MARMOR ET AL, 1987 ) e da regio nordeste de Nova Jersey (WEISS ET AL, 1985 ) estavam contaminados pelo HIV, na Europa este quadro no era muito diferente, cerca de 30% dos UDI estavam contaminados em Amsterdan (VAN DEN HOEK ET AL, 1988 ); em Edimburgo (ROBERTSON ET AL, 1986 ) e em algumas partes da ROBERTSON Itlia (ANGARAMO ET AL, 1985) as taxas de infeco eram de aproximadamente 50%. O uso compartilhado de drogas injetveis passa a representar um dos mais importantes fatores de risco na transmisso do HIV, tornando-se uma questo de sade pblica de mbito mundial. Os UDI, por sua vez, apresentam-se como um segmento populacional de difcil acesso e com prticas ainda pouco conhecidas e muito estigmatizadas. Atualmente, no mundo industrializado, o uso de drogas injetveis uma das categorias de exposio mais citadas entre os casos de Aids. Nos pases em desenvolvimento o consumo de drogas pela via injetvel est se tornando um hbito com prevalncia cada vez mais elevada, sendo responsvel em alguns pases pela rpida disseminao do HIV entre os UDI. O uso de drogas injetveis j foi identificado em mais de 100 pases e na maioria deles foi observada a infeco pelo HIV nesta populao. Encontram-se particularmente ameaados os pases STIMSON, onde as drogas so produzidas ou que servem de rota para o trfico (STIMSON, 1993). Alguns estudos sugerem que haveria ao menos dois componentes que colaboraram para a JARLAIS, rpida disseminao do HIV entre os UDI (DES JARLAIS, 1993). Um deles era a desinformao sobre os mecanismos de transmisso do HIV - em algumas regies, o vrus j estava sendo disseminado entre os UDI muito antes de ter sido descoberto; em outras, apesar dos mecanismos de transmisso da Aids j estarem bem documentados, muitos UDI no tiveram acesso a estas informaes, e portanto, no se motivaram a mudar seus hbitos de risco. O outro componente foi o mecanismo chamado de disseminao eficiente (efficient mixing) - quando o compartilhamento de equipamentos utilizados para a injeo facilitado pela no disponibilidade de equipamentos esterilizados (ex. proibio de venda nas farmcias, dificuldades de aquisio, etc.) O uso de drogas injetveis tambm responsvel (direta ou indiretamente) por um considervel nmero de outras doenas infecciosas (e problemas clnicos) alm da infeco pelo HIV, como por exemplo, as hepatites B e C (CARVALHO ET AL., 1994). Flebites e septicemias tambm CARV no so incomuns e podem ser causadas pela falta de higiene no local da injeo, contaminao da droga, do equipamento, ou do material diluente. Tambm ocorrem casos de intoxicaes fatais (overdoses) e efeitos colaterais causados por substncias adicionadas s drogas - impurezas tais como p de mrmore, borato de sdio, sal de frutas, talco, anestsicos, outras drogas, etc. O espectro destas infeces nos UDI imunossuprimidos pelo HIV, pode ser bem maior do que o encontrado em no usurios (SELWYN ET AL, 1988 & 1989; STONEBURNER ET AL, 1988). SELWYN STONEB ONEBURNER Entre as infeces, temos as pneumonias bacterianas, a tuberculose, a endocardite, a candidase
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Paulo Roberto Telles Dias, MD, MPH, PhD. NEPAD-UERJ, Coordenador do Projeto de Reduo de Danos

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vaginal, o cncer de colo uterino e a doena inflamatria plvica (no sendo raros os bitos decorrentes destas infeces). O recente aumento relativo de casos de Aids entre mulheres pode ser considerado tanto como um indicador do crescimento da transmisso heterossexual, a incluindo uma importante parcela de contaminaes atravs de parceiros UDI ou bissexuais infectados (QUINN, 1989); como de uma substancial proporo de mulheres com Aids cuja categoria de exposio foi o prprio uso de drogas injetveis (cerca de 26,4% dos casos de Aids em mulheres adultas entre 1988 e 1993) (MINISTRIO DA SADE, 1994 ). Com relao droga utilizada, h em nosso pas uma caracterstica bsica, o predomnio da cocana como droga de escolha dos UDI. Em diversos trabalhos, a proporo do uso de cocana em relao a outras drogas injetadas superior a oitenta por cento (GIANNA ET AL, 1989; LIMA ET MESQUIT UITA AL, 1991; TELLES ET AL, 1992; MESQ UITA ET AL, 1992 ). Tal caracterstica contrasta com a maioria dos pases da Europa, sia e os Estados Unidos, onde uma droga com caractersticas diferentes, a herona, a principal droga consumida. Em Nova Iorque e So Francisco, o uso de cocana por via injetvel tem mostrado uma forte associao infeco pelo HIV, tanto em estudos com populaes de rua (FRIEDMAN ET AL, 1989) como na amostra de centros de tratamento (CHAISSON ET AL, 1989; DES JARLAIS ET AL, 1988 ). Podemos notar que a cocana, por ter uma meia vida mais curta no organismo, em geral usada com uma freqncia de injees maior do que os opiides. O nmero elevado de injees da cocana aumentaria o risco de infeco pelo HIV entre os seus usurios, por aumentar a possibilidade da reutilizao do mesmo equipamento por mais de uma pessoa (MARMOR, 1987; CHAISSON, 1987). Outros fatores tambm parecem estar associados ao maior risco de infeco entre os usurios de drogas injetveis, tais como a viabilidade do HIV nos meios de preparao (entre eles o diluente utilizado) e diferenas nos nveis de infeco (background levels) das redes de uso. O tratamento e preveno da infeco pelo HIV nos usurios de cocana apresenta ainda mais um aspecto problemtico, no existe, at o momento, qualquer tipo de tratamento de substituio (equivalentes ao da metadona para os usurios de herona) para as pessoas dependentes da cocana. Conforme j foi assinalado anteriormente, desde que a Aids comeou a ser reconhecida como um problema de sade pblica, tem havido uma grande preocupao com a velocidade com que o vrus pode se disseminar entre as pessoas que fazem o uso de drogas por via injetvel, e conseqentemente, com as formas de prevenir esta disseminao. Atualmente, segundo estudiosos no campo das drogas e Aids, merecem destaque duas grandes linhas de ao com relao diminuio dos efeitos nocivos causados pelo consumo de drogas, incluindo as injetveis (FRIEDMAN, 1994). a) Medidas repressivas Estas medidas visam diminuir os efeitos nocivos associados ao uso de drogas exclusivamente atravs de medidas repressivas. O foco central desta ao se resume ao uso de drogas ilcitas (as drogas lcitas recebem tratamento diferenciado) - todos os esforos devem ser concentrados em reduzir o consumo das drogas e prevenir que novas pessoas comecem a us-las, apoiando-se, na fora de leis que criminalizam o uso e numa ao policial/militar que teria como objetivo reprimi-lo. O movimento encerra em seu contexto alguns aspectos como, por exemplo, a criminalizao pelo consumo/posse de drogas, e crticas a programas de preveno que no tem como meta exclusiva a interrupo do uso de drogas. Para muitos dos defensores de uma sociedade com tolerncia zero para as drogas ilcitas, elas so colocadas como bode expiatrio daquilo que indesejvel ou temido na sociedade, sendo colocadas como causadoras de violncia e outros males sociais. De uma maneira geral medidas repressivas tem se mostrado ineficientes em diminuir os

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problemas relacionados com o uso de drogas e tambm em diminuir o uso/trfico/produo de drogas. Por vezes marginalizando o usurio e acentuando a barreira para que estes procurem ajuda nos programas de sade. b) Reduo de danos O conceito de reduo de danos (do ingls harm reduction) relacionado ao uso de drogas surgiu em 1926 na Inglaterra, tendo sido descrito em um relatrio mdico, o Relatrio Rollestron. O documento propunha o uso de opiides (em doses decrescentes) como a melhor forma de tratamento para os dependentes destas drogas. A estratgia de RD evolui ao longo do tempo e incorpora, no incio dos anos 80, a troca de seringas no como uma de suas aes fundamentais, visando dar conta da difuso de casos de hepatite B entre usurios de drogas injetveis em alguns pases da Europa. Entretanto, foi com o surgimento da Aids que o movimento de reduo de danos, minoritrio at ento frente as polticas antidrogas americanas, passa progressivamente a ter maior visibilidade no cenrio mundial. O conceito central do movimento de reduo do dano (RD) relativamente simples, e se baseia em alguns fatos como: i) o uso de drogas (principalmente as injetveis) tem grande chance de causar srios danos no s para os usurios como para os que os cercam e a sociedade. ii) de que existe, na maioria das vezes, uma relativa ineficcia dos programas tradicionais, destinados unicamente ao combate do consumo de drogas em diminuir estes efeitos nocivos. Conseqentemente, chega-se idia de que o principal objetivo deve ser a implementao de atividades que visem pragmaticamente a reduo do dano associado ao uso de drogas e no, nica e exclusivamente o combate ao uso drogas. Ou, ainda, mais simplesmente, se no for possvel interromper o uso de drogas, que ao menos se tente minimizar o dano ao usurio e a sociedade, causado por este uso. O movimento de RD parte de uma viso mais realista, de que muitas pessoas nas mais diversas sociedades iro fazer uso (ou continuar fazendo uso) de drogas psicoativas, e que alguns destes usurios iro usar drogas de maneira prejudicial a si mesmos, a suas redes sociais imediatas e sociedade como um todo. O grande avano deste enfoque o reconhecimento da real diversidade no consumo das drogas e o exame das mais diferentes formas de reduzir pragmaticamente os problemas associados a este uso. O uso de drogas psicoativas pelo ser humano um hbito muito antigo, e provavelmente complicaes e problemas advindos deste uso devem sempre ter existido. A partir do final do sculo passado porm, com a evoluo das tcnicas de manipular as substncias, foram produzidas formulaes mais concentradas, capazes de produzir efeitos psicoativos acentuados, e de desenvolver uma maior tolerncia e dependncia. Surge tambm nesta poca, pelo desenvolvimento de equipamentos eficientes e acessveis para a injeo endovenosa, a possibilidade de se utilizar as drogas por esta via. Como consequncia destas inovaes que ocorrem conjuntamente com grandes mudanas no estilo de vida nas grandes cidades, houve um aumento considervel do uso e dos danos causados pelo uso das drogas psicoativas, no s pelo efeito direto destas substncias, como tambm pela possibilidade de ocorrerem associadas a esta prtica, infeces (como abscessos, flebites, endocardites, etc) e transmisso de doenas (como hepatite, malria, etc). O aparecimento da epidemia de Aids determinou uma consequncia adversa que era qualitativamente diferente dos problemas anteriormente relacionados com a injeo de drogas psicoativas. Diferentemente dos antigos problemas relacionados ao uso de drogas, a infeco pelo HIV quase sempre fatal, tem um curso particularmente penoso, alm disso, por ser transmitida pela via sexual, podem ser contaminados os parceiros sexuais e filhos (transmisso vertical).
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Como a transmisso do HIV dependia do compartilhamento dos equipamentos de injeo e no do uso da droga em si, a preveno, dentro de uma perspectiva da reduo de danos, poderia ser feita sem que houvesse necessariamente a interrupo deste uso O aparecimento da Aids ento, teve um efeito decisivo no desenvolvimento e afirmao do movimento de RD. At o surgimento da Aids, apesar dos demais problemas associados ao uso de drogas, a preocupao central era dirigida ao problema da dependncia (STIMSON, 1990). Tanto STIMSON, leis (que em geral puniam o uso) quanto modelos de tratamento eram dirigidos essencialmente preveno ou cura do prprio uso. Agora a reduo do uso de drogas deixa de ter este enfoque e passa simplesmente a ser mais uma entre vrias outras metas a serem atingidas. Com o aparecimento (e rpida disseminao entre os usurios de drogas injetveis) da Aids, uma nova rede conceitual se desenvolveu e ganhou fora em relao ao uso de drogas. Um problema mdico (a contaminao pelo vrus da Aids) associado a um comportamento especfico, o compartilhamento de seringas e agulhas, passou a ser o principal foco das atenes no lugar do problema do uso e da dependncia. Passa a ter capital importncia a preveno da disseminao do HIV. Aparece ento, com grande fora, dentro do contexto das estratgias de preveno, o movimento de reduo de danos. Desta forma, o surgimento da Aids parece ter dado aceitao e legitimidade poltica a este movimento. A reduo do dano no conta, at o presente, com uma definio nica que seja amplamente aceita. Seu campo de atividades est crescendo rapidamente e pode ainda ser muito cedo para formular uma definio que apresente uma clara demarcao entre as perspectivas deste movimento e outras que lidam com os problemas associados ao uso de drogas psicoativas. Mesmo no existindo uma definio clara e precisa, existem alguns elementos em comum que tm sido utilizados em STIMSON, SOTHERAN THERAN, quase todas as tentativas de definio do termo (STIMSON, 1990A; DES JARLAIS & SOTHERAN, 1990; STRANG, 1993). A seguir sero expostos alguns pontos em comum dos programas de reduo do dano para usurios de drogas injetveis. Em primeiro lugar, embora sejam reconhecidas as restries da livre escolha que ocorrem na dependncia s drogas, os usurios de drogas injetveis so ainda considerados capazes de ter uma racionalidade e de alterar seus comportamentos, devendo (ao contrrio de pontos de vista anteriores) ser vistos como membros normais da sociedade. Muitas vezes podem desempenhar um papel importante tanto no planejamento como na implementao de programas de preveno Aids. Na realidade, o trabalho dos usurios de drogas, dentro de seus prprios grupos, vem se destacando em muitas das campanhas que visam evitar a disseminao do HIV. essencial superar a tendncia estigmatizao e marginalizao das pessoas com Aids e usurios de drogas, que tanto tem limitado os esforos de preveno. Em segundo lugar, faz parte do pragmatismo da proposta de RD o emprego de diferentes mtodos para alcanar uma mesma meta. Esta possibilidade, sugere que para serem alcanados melhores resultados, uma variedade de diferentes propostas de preveno Aids devem ser implementadas simultaneamente. Nos casos em que no for possvel a interrupo completa do uso injetvel de drogas, tenta-se evitar ao menos que um mesmo equipamento de injeo seja usado por mais de uma pessoa, ou, se houver o compar tilhamento, que o material seja adequadamente desinfetado. Ainda uma outra possibilidade seria estimular a mudana da via de administrao da droga para uma via mais segura. Em terceiro lugar, metas idealistas com possibilidade de realizao a longo prazo, devem dar lugar a metas mais pragmticas e com possibilidade de realizao a curto prazo. A RD enfatiza que a informao/preveno alcance o maior nmero possvel de usurios de drogas. Esta urgncia se deve ao fato do HIV poder se disseminar rapidamente nas populaes de usurios de drogas

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injetveis. Passa a no ter muito sentido deixar de priorizar a preveno da Aids, em prol de outras metas com menor eficcia ou com realizao a longo prazo, como por exemplo, a absteno ou cura do uso de drogas. Diversos estudos de avaliao mostraram que os de programas de RD podem levar a um certo grau de mudana no comportamento com conseqente reduo do risco de contgio pelo HIV. Entre eles podemos citar: programas que visam dar informaes, programas de troca e/ou facilitao da venda de seringas e agulhas, programas de tratamento para o uso indevido de drogas, programas de distribuio de hipoclorito de sdio para desinfeco do equipamento de injeo e programas de aconselhamento e testagem para o HIV. Estes estudos de avaliao so considerados fundamentais para as aes das estratgias de RD e para muitos so mesmo parte da prpria estratgia. Esforos para clarificar os conceitos, definir os termos e introduzir maneiras de medir a eficcia das diferentes intervenes em diferentes locais, so importantes tarefas a serem implementadas. As estratgias de preveno, baseadas no movimento de RD, bem sucedidas coincidiram em muitos pontos, entre eles podemos citar os seguintes: As aes de preveno foram desenvolvidas (e apoiadas pelas autoridades locais) antes do HIV ter se disseminado entre os UDI da regio; Criao de postos de troca de seringas e agulhas. Na maioria destes postos tambm esto disponveis preservativos para os UDI; Disponibilidade de alternativas de tratamento para o uso indevido de drogas; Disponibilidade de tratamento de substituio/manuteno pela metadona, para os usurios herona e outros opiides; Retirada de possveis entraves que pudessem restringir a venda de seringas e agulhas em farmcias e outros estabelecimentos comerciais; Possibilidade de prestao de servios primrios de sade, aconselhamento e testagem annima para o HIV; Incentivo par ticipao dos UDI nas atividades de planejamento e implementao das aes; Trabalho de agentes comunitrios (do ingls outreach workers), recrutando os UDI, ou levando as estratgias de preveno aos locais freqentados pelos usurios; Acesso informao sobre drogas, infeco pelo HIV e outros temas na rea de sade, destinado ao maior nmero possvel de pessoas; Cooperao da polcia local, para o bom desenvolvimento das estratgias. BIBLIOGRAFIA ANGARANO, G; PASTORE, G; MONNO, L; SANTANTONIO, F et al. Rapid spread of HTLV-III infection among drug addicts in Italy. Lancet 8467:1302, 1985. Lancet, CHAISSON, RE; MOSS, AR; ONISHI, R; et al. Human immunodeficiency virus infection in heterosexual intravenous drug users in San Francisco. Am J Public Health 77: 169-172, 1987. Public CHAISSON, RE; et al. Cocaine use and HIV infection in intravenous drug users in San Francisco. JAMA 261(4): 561-565, 1989. COHEN, HW; MARMOR, M; DES JARLAIS, DC; FRIEDMAN, SR et al. Behavioral risk factors for HTLV-III/LAV seropositivity among intravenous drug abusers. I Cong r esso Inter nacional de Aids Atlanta, Congr Internacional Aids, 1985. DES JARLAIS, DC; et al. HIV-1 is associated with fatal infectious diseases other than Aids among intravenous drug users. IV Conferncia Inter nacional de Aids Estocolmo, 1988. Conferncia Internacional Aids.
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tra SIDA/Aids Noes bsicas do tr atamento SIDA/Aids


Jurema Nunes Mello* Introduo 1. Noes de imunidade Pessoas saudveis so protegidas de doenas provocadas por microrganismos atravs de muitos mecanismos diferentes e complexos, presentes no seu organismo, que, em conjunto, poderamos chamar de Imunidade. Com fins didticos, a imunidade pode ser dividida em natural e adquirida adquirida. A imunidade natural tambm chamada nativa ou inata, existe desde o nascimento, natural, previamente exposio a agentes infecciosos ou outras macromolculas e inespecfica Aqui inespecfica. esto includas as barreiras naturais do corpo como, por exemplo, a pele, e a proteo qumica, que pode ser exemplificada pelo cido gstrico, entre outros componentes (sistema fagoctico, clulas natural killer, protenas do complemento, protenas de fase aguda e citoquinas) A imunidade adquirida tambm dita especfica induzida ou estimulada pela exposio adquirida, especfica, a substncias estranhas, sendo requintadamente especfica para molculas distintas e aumentando em magnitude e capacidade defensiva com exposies sucessivas a determinadas macromolculas. As substncias estranhas que induzem a imunidade especfica so chamadas de antgenos ou imune especficas imung ungenos im ung enos e utiliza-se o ter mo r esposta im une para nomear as r espostas especf icas decorrentes do estmulo de diferentes antgenos indutores. O sitema imune especfico tem duas caractersticas muito importantes: 1) a memria imune especfico imunolgica capacidade de lembrar de cada encontro com um antgeno, de tal modo que encontros subseqentes estimulam crescentemente os mecanismos de defesa efetivos que a base usada para vacinao contra doenas infecciosas; e 2) a amplificao dos mecanismos de proteo da imunidade natural que a resposta imune especfica provoca, direcionando ou focando esses mecanismos para stios de entrada de antgenos, e assim, tornando-os mais aptos a eliminar as substncias estranhas. As respostas imunes especficas so classificadas em dois tipos, com base nos componentes do Sistema Imunolgico que mediam a resposta: Imunidade Humoral mediada por clulas chamadas de linfcitos B (LB), que produzem molculas (ditas anticorpos ou imunoglobulinas), responsveis pelo reconhecimento especfico e eliminao de antgenos. Imunidade Celular mediada pelas clulas chamadas de linfcitos T (LT). Cerca de 70 a 80% dos linfcitos circulantes no sangue so LT e 10 a 15% so LB. O restante so clulas chamadas de linfcitos no-B e no-T ou clulas nulas. Neste grupo estaria includo um grupo de clulas chamadas de natural killer (NK), que seriam capazes de destruir, diretamente, clulas tumorais, clulas infectadas por vrus e algumas bactrias (ex Salmonella typhi). Os LT, por sua vez, podem ser subdivididos em 2 grupos principais, baseado na presena de molculas na superfcie celular: LT CD4+ (tambm chamados LT helper ou auxiliares) e LT CD8+ (LT supressores e citotxicos). Os LB e os LT citotxicos so chamadas de clulas efetoras do sistema imunolgico. A maioria dos antgenos no so reconhecidos pelo sistema imune na sua forma nativa. Isto requer sua captura e processamento por clulas ditas apresentadoras de antgenos, amplamente distribudas no organismo: macrfagos (ex: clulas dendrticas no tecido linfide, clulas de Langerhans
*

Jurema Nunes Mello, Mdica Infectologista da Enfermaria de Aids do Instituto Estadual de Doenas do Trax Ary Parreiras

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na pele, clulas de Kupffer no fgado, clulas da micrglia no sistema nervoso central) e linfcitos B, sendo que estas ltimas podem reconhecer os antgenos na sua forma nativa e apresent-los. O antgeno processado , ento, reconhecido pelo linfcito T CD4+ (LT helper), que, como um maestro, orquestra a resposta imunolgica, ativando as clulas efetoras para a resposta imune: linfcitos T citotxicos para a resposta celular, eliminando as clulas infectadas com vrus e parasitas intracelulares, clulas tumorais ou tecidos estranhos (ex. enxertos); e linfcitos B para a resposta humoral. unodeficincia sobre infeco Imunodef 2. Noces sobr e a inf eco pelo Vr us da Im unodef icincia Humana (HIV) Existem 2 tipos genticos do HIV: o HIV-1 e o HIV-2, que provocam o mesmo espectro da doena. O HIV-2 tem contribudo para a epidemia de Aids em reas limitadas (oeste da frica, Frana, Portugal, Angola, Moambique, ndia). O HIV-1 o tipo mais comumente encontrado no mundo (Amricas, Europa, sia, leste, centro e sul da frica). O HIV um vrus RNA, per tencente subfamlia lentivrus dos retrovrus humanos, caracterizado pela presena de uma enzima (transcriptase reversa) capaz de transcrever o RNA viral em DNA (DNA proviral), permitindo, assim, a integrao do material gentico viral ao genoma da clula do hospedeiro. O material viral integrado duplicado pelo maquinrio da clula do hospedeiro e o DNA proviral transcrito para RNA e traduzido em protenas para produzir centenas de cpias virais. A enzima protease do HIV finaliza o ciclo, transformando as formas imaturas e no infecciosas do HIV na forma infecciosa, ao quebrar protenas cruciais, que podem ento ser rearranjadas dentro do vrus, aps seu brotamento das clulas humanas infectadas. O HIV infecta, principalmente, clulas que apresentem na sua membrana de superfcie molculas CD4, destacando-se os LT helper (LT CD4+) e os macrfagos Tais molculas CD4 agem macrfa os. como receptores do vrus, permitindo a invaso celular. A infeco pelo HIV provoca uma diminuio absoluta de LT CD4+ acompanhada de uma funo deficitria destas clulas e um aumento de LT CD8+. Inicialmente, a atividade dos LT citotxicos rpida e efetiva para inibir a replicao viral, mas finalmente falha. Alm da deficincia na imunidade celular, a funo do LB alterada de tal modo que muitos indivduos tm marcada hipergamaglobulinemia (representando excessiva quantidade de imunoglobulinas circulantes), mas respostas antgeno-especficas prejudicadas. O marcado declnio dos LT CD4+ devido a muitos mecanismos, incluindo: 1) destruio mediada diretamente pelo HIV; 2) destruio auto-imune de clulas T infectadas pelo HIV; 3) depleo por fuso e formao de clulas gigantes multinucleadas (sinccios); 4) toxicidade de protenas virais para o LT CD4+ e supresso da medula ssea; 5) induo de apoptose (morte celular programada). Assim sendo, a infeco pelo HIV induz a uma progressiva perda, em nmero e atividade, de LT CD4+, determinando a profunda imunodeficincia observada no estgio avanado da doena, j que os LT CD4+ servem como reguladores essenciais da resposta imune normal. Apesar do HIV tambm infectar moncitos e macrfagos, seu efeito citoptico nestas clulas menos pronunciado, podendo, inclusive, estas clulas servirem de reservatrios para o HIV, disseminado-o para o crebro e outros rgos. A replicao viral se d de modo continuado, durante toda a doena, desde o dia da infeco, o que significa dizer que, a deteriorao imunolgica ocorre independentemete da latncia clnica. Mesmo em indivduos assintomticos, so produzidas at 1010 partculas virais por dia. Num processo extremamente dinmico, bilhes de vrus e clulas so produzidos e destrudos diariamente. Isto acontece em todas as pessoas infectadas pelo HIV, mas a quantidade de vrus no sangue varia entre as pessoas. A quantidade de vrus circulante pode ser medida pelos nveis de RNA do HIV, num exame

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conhecido como carga viral. Existe uma correlao direta entre o nmero de LT CD4+ e o risco de doenas oportunistas definidoras da sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA/Aids). A vulnerabilidade a infeces oportunistas aumenta marcadamente quando os nveis de LT CD4+ esto menores do que 200/l. Como parmetros para tratamento da infeco pelo HIV so utilizados a carga viral e a contagem de clulas CD4+/CD8+ circulantes.

sobre quadro clnico infeco HIV: 3. Noes sobr e o quadr o c lnico da inf eco pelo HIV: A infeco pelo HIV provoca um amplo espectro clnico que pode simular muitas outras doenas. Logo aps a infeco, o HIV se reproduz rapidamente at que o sistema imunolgico comece a reagir, produzindo anticorpos (perodo chamado de janela imunolgica). Dentro de 1 a 4 semanas aps a infeco, alguns pacientes desenvolvem uma sndrome retroviral aguda ou infeco primria (febre, mal-estar, rash, artralgias e linfadenopatia generalizada), que geralmente dura de 3 a 14 dias, seguida da produo de anticorpos circulantes contra o HIV dentro de dias at aproximadamente 3 meses. A sndrome retroviral aguda geralmente confundida com quadros gripais ou sndrome de mononucleose. Essa condio auto-limitada e os pacientes infectados passam ao estado de portadores assintomticos do HIV, assim permanecendo por muitos anos (latncia clnica que no acompanhada por latncia viral). Com a progressiva replicao viral, ocorre a disfuno imunolgica (j descrita), ao longo de anos, dando surgimento s chamadas doenas oportunistas, caracterizando, assim, a sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA/Aids). Assim, podemos divisar 3 perodos clnicos na infeco pelo HIV: Infeco primria ou sndrome retroviral aguda Estado de portador assintomtico do HIV Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA/Aids) Tr a tamento da Inf ecco pelo HIV Infecco O tratamento da infeco pelo HIV est centrado em dois pilares: tratamento/profilaxia das doenas oportunistas (com uso de antimicrobianos, quimioterpicos etc) e tratamento da infeco pelo HIV propriamente dita (com uso de anti-retrovirais). O Ministrio da Sade do Brasil fornece gratuitamente os medicamentos anti-retrovirais, utilizando para isso controle estrito, incluindo o cadastramento de profissionais habilitados a prescrever

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os anti-retrovirais e dos pacientes que recebero os medicamentos mensalmente. Formou uma cmara tcnica, com os melhores profissionais da rea, que elaborou um documento entitulado Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV para uso dos anti-retrovirais a serem fornecidos pelo Programa DST/Aids. H tambm um documento nos mesmos moldes para orientao do tratamento de crianas infectadas com o HIV. Ambos os documentos so periodicamente atualizados e amplamente divulgados pela internet (www.aids.gov.br), devendo ser sempre consultados. Medicamentos para tratamento/profilaxia das doenas oportunistas so tambm fornecidos pelo SUS. A terapia anti-retroviral, quando usada adequadamente, retarda o incio da sndrome da imunodeficincia adquirida e melhora a qualidade de vida. Os medicamentos so caros, exigem horrios de tomada rgidos (para manuteno dos nveis plasmticos), usualmente apresentam uma gama de efeitos colaterais e interaes medicamentosas. Dois exames so utilizados para avaliao do incio ou continuidade dos esquemas antiretrovirais institudos: a carga viral e a contagem de clulas CD4+. Mudanas na carga viral ocorrem rapidamente aps o incio da terapia anti-retroviral efetiva. O nvel de clulas CD4+ um fator importante, juntamente com a carga viral, para decidir sobre o incio do tratamento anti-retroviral. Atualmente para uso clnico, existem 3 classes de medicamentos: duas delas com atividade sobre a enzima transcriptase reversa e uma sobre a enzima protease do HIV, usados em terapia combinada. Inibidores da transcriptase reversa (ITR): Anlogos de nucleosdeos (ITRN): AZT (zidovudina), d4T (estavudina), 3TC (lamivudina), ddI (didanosina), ddC (zalcitabina), ABC (abacavir) No-anlogos de nucleosdeos (ITRNN): DLV (delavirdina), EFV (efavirenz), NVP (nevirapina) Inibidores de protease (IP): IDV (indinavir), NFV (nelfinavir), RTV (ritonavir), SQV (saquinavir), APV (amprenavir) Os ITRN competem com os nucleotdeos endgenos no stio ativo da transcriptase reversa do HIV. De modo geral, os ITRN so menos potentes que os IP e os ITRNN, mas so componentes crticos na terapia combinada. Os ITRNN atuam no stio da transcriptase reversa causando uma mudana conformacional na enzima, que reduz sua atividade. Cada um deles nico em relao estrutura qumica, mas compartilham algumas caractersticas: 1) podem provocar rash cutneo; e 2) pode ocorrer resistncia de alto nvel e resistncia cruzada com cada um deles - em geral, a mutao em um nico ponto suficiente para o desenvolvimento de resistncia de alto nvel. Os ITRNN s devem ser usados em regimes desenhados para reprimir completamente a replicao viral. O uso sub-timo de um ITRNN, mesmo por curto perodo selecionar, provavelmente, resistncia rpida e, portanto, eliminar a classe inteira de drogas para uso futuro. Os IP so potentes inibidores da replicao viral. Quando usados em combinao com os ITRN, comumente se alcana um estado de supresso viral durvel.

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No quadro a seguir, colocamos o resumo das principais efeitos colaterais das drogas utilizadas para tratamento anti-retroviral MEDICAMENTOS ANTI-RETROVIRAIS ALGUNS EFEITOS COLATERAIS ALGUNS EFEITOS COLATERAIS
Anemia, neutropenia, plaquetopenia, nuseas, vmitos, fadiga, malestar, miopatia, cefalia, pigmentao ungueal, hepatite, acidose ltica e hepatomegalia Alteraes gastrintestinais, pancreatite, neuropatia perifrica, exantema, cefalia, mielossupresso, hipocalemia, hiperuricemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidose ltica e hepatomegalia lceras orais, neuropatia perifrica, pancreatite, hepatite, exantema, Neuropatia perifrica, anemia, cefalia, aumento das transaminases, pancreatite (mais raramente), acidose ltica e hepatomegalia Cefalia, nuseas, diarria, dor abdominal, fadiga, anemia, neutropenia, neuropatia perifrica, pancreatite, acidose ltica, hepatomegalia Nuseas, reao de hipersensibilidade, cefalia, febre, anorexia e fadiga, acidose ltica e hepatomegalia Rash, hepatite, aumento de transaminases, febre, nusea, cefalia Rash, cefalia , aumento de transaminases Rash, sintomas relativos ao sistema nervoso central (confuso, pesadelos, insnia, vertigem, amnsia, alucinaes, euforia), aumento das transaminases, hiperlipidemia e teratogenicidade (macacas) Nuseas, clicas abdominais e diarria Nefrolitase, hiperbilirrubinemia, atrofia renal, hematria, cefalia, astenia, fadiga, distrbios do paladar, pele e boca secas, dor abdominal, plaquetopenia, lipodistrofia, aumento de colesterol, triglicerdeos, hiperglicemia e diabetes Parestesias periorais, nuseas, cefalia, alterao do paladar; tonteiras, insnia, mialgia, exantema, hepatite, hiperuricemia, aumento de transaminases, colesterol e triglicerdeos, lipodistrofia, hiperglicemia e diabetes Diarria, exantema, flatulncia, nuseas, fraqueza, lipodistrofia, hipercolesterolemia, hiperglicemia e diabetes Rash, alteraes gastrintestinais, parestesia oral, aumento de transaminases, colesterol e triglicerdeos, lipodistrofia, hiperglicemia e diabetes

DROGA DROGA
AZT

DOSE
200mg 8/8h ou 300mg 12/12h

ddI

200mg 12/12h (jejum) 125mg 12/12h (<60kg) 0,75mg 8/8h 40mg 12/12h 30mg 12/12h (<60kg) 150mg 12/12h

ddC d4T 3TC

ABC NVP DLV EFV

300mg 12/12h 200mg 12/12 400mg 8/8h 600mg dose nica/d

SQV IDV

1200mg 8/8h com alimento 800mg 8/8h (jejum)

RTV

600mg 12/12h com alimento

NFV APV

750mg 8/8h com alimento 1200mg 12/12h

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NOTA: Os IP tm suas doses alteradas quando usados em combinao entre si, dimuindo, inclusive, em muitas situaes os efeitos colaterais descritos. Para maiores detalhes, consulte o documento Recomendaes para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 2000 (internet: www.aids.gov.br). Atualmente, a principal preocupao no tratamento anti-retroviral a adeso do paciente ao tratamento institudo, j que a no adeso ao tratamento ameaa no s a efetividade dos tratamentos correntemente disponveis, como pode resultar em mutaes drogas-resistentes, levando a permanente perda de eficincia do tratamento. A preveno da resistncia torna-se de extremada importncia porque existe significativa resistncia cruzada entre os anti-retrovirais. A melhora na adeso pode ser conseguida com algumas atitudes dos profissionais de sade, tais como: mostrar ao paciente a importncia da adeso; esclarecer o regime medicamentoso; desenvolver um plano individualizado para integrar o regime medicamentoso s atividades dirias do paciente; sempre perguntar sobre a adeso, nas visitas mdicas, procurando identificar os problemas enfrentados que possam ser solucionados. No ter validade qualquer a distribuio gratuita de medicamentos se os pacientes no os tomarem nos horrios certos, diariamente. Trabalhar a adeso ao tratamento correto fundamental para o sucesso teraputico dessa doena crnica, de caractersticas epidmicas, ainda incurvel. BIBLIOGRAFIA McPHEE, S.J., LINGAPPA, V.R., GANONG, W.F. et LANGE, J.D. Pathophysiology of disease an introduction to clinical medicine, 3 rd ed, LANGE MEDICAL BOOKS/McGRAW-HILL, 2000, 662p. MINISTRIO DA SADE. Recomendaes paa terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 2000. Internet: www.aids.gov.br SANDE, M A et VOLBERDING, P A. The Medical Management of Aids, 6 th ed., W.B. SAUNDERS COMPANY,1999, 636p. SCHECTER, M et MARANGONI, D.V. Doenas Infecciosas: conduta diagnstica e teraputica, 2 a ed, GUANABARA KOOGAN, 1998, 674p.

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A Infeco pelo HIV e os Distrbios Mentais


Maurcio de Assis Tostes * Introduo Apesar de todos os avanos no tratamento da doena observados nos ltimos anos descobrirse infectado pelo HIV continua a representar um grande impacto emocional. Observa-se atualmente nas pessoas em geral, uma atitude de maior aceitao da doena, o que favorece a adaptao dos indivduos a esta nova condio. Contudo, como j ressaltamos intenso o sofrimento mental da maioria das pessoas direta ou indiretamente atingidas pelo HIV 2. Cabe a ns profissionais de sade avaliarmos a reao das pessoas atingidas por esta doena, e os recursos que elas dispem para enfrent-la, para podermos intervir quando necessrio. Nossa observao acerca do estado emocional do paciente deve se iniciar por ocasio da indicao do teste sorolgico anti-HIV. Nesse momento importante ventilar com o paciente a hiptese do teste vir a ser positivo, procurando avaliar seus conhecimentos, preconceitos e atitudes em relao a Aids e possibilidade de estar contaminado pelo HIV. Isto nos possibilitar estimar que tipo de suporte aquele indivduo poder vir a necessitar e at o momento mais oportuno para o teste. No atendimento aos pacientes com a infeco pelo HIV deve-se sempre estar atento para os distrbios mentais que eles podem vir a apresentar. Abandono de tratamento ou dificuldades na adeso ao mesmo, menor qualidade de vida, e talvez uma menor sobrevida podem estar associados a presena de sintomas ou quadros mentais nos indivduos infectados pelo HIV. Abordaremos nesse texto alguns pontos que podem auxiliar na deteco e abordagem teraputica destes quadros. Em algumas fases da infeco o paciente pode evidenciar uma maior vulnerabilidade aos sintomas mentais. Devem ser destacados os seguintes momentos: a notificao do diagnstico sorolgico, a descoberta de evidncias laboratoriais de queda da imunidade, o incio da terapia antiretroviral, o surgimento dos primeiros sintomas somticos, a perda da eficcia de determinado esquema medicamentoso e a fase mais avanada da doena3. Os indivduos com histria de distrbios mentais, de transtornos de personalidade ou de uso de lcool ou drogas so mais susceptveis de apresentar distrbios mentais e/ou alteraes no comportamento na infeco pelo HIV e devem receber ateno especial. Deve ser pesquisada na histria de vida do paciente a forma como tende a enfrentar os problemas em sua vida, o que pode nos dar uma idia de como ele tender a reagir ao diagnstico e ao tratamento da infeco pelo HIV. Os indivduos mais jovens, os mais velhos e as mulheres parecem ter maior tendncia a apresentarem mais distrbios mentais3. Diversos fatores devem ser considerados ao analisarmos os transtornos mentais associados a infeco pelo HIV e a Aids. O HIV apresenta um tropismo pelo Sistema Nervoso Central causando dano direto ao tecido cerebral e ainda favorecendo o surgimento de diversas doenas oportunistas cerebrais devido ao comprometimento do sistema imunolgico. Os transtornos mentais como a depresso, a mania , a esquizofrenia, o pnico e os demais quadros mentais podem coexistir com a infeco pelo HIV. Por outro lado os transtornos mentais podem, em algumas circunstncias, devido a dificuldade de controlar impulsos, as limitaes cognitivas, a diminuio do juzo crtico, o abuso de lcool ou drogas, predispor os indivduos a infeco pelo HIV.

Maurcio de Assis Tostes, mdico do Instituto de Psiquiatria e do Servio de Psicologia Mdica e Sade Mental do HUCFF, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutor em Medicina pelo Instituto de Psiquiatria da UFRJ. Email: mtostes@unikey.com.br

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O teste sorolgico acompanhado por reaes agudas ao estresse, em geral auto-limitadas5. Os quadros mentais mais descritos entre os indivduos na fase assintomtica so as reaes de ajustamento, o abuso de drogas, e a depresso, sendo infreqentes os quadros psicticos e as sndromes mentais orgnicas. Na fase sintomtica tm sido evidenciados por alguns autores nveis maiores de distrbios mentais, particularmente os distrbios mentais orgnicos 16,17,18. Destacam-se entre os pacientes hospitalizados nas fases mais avanadas o delirium e a demncia 17. Na avaliao mental de um paciente com a infeco pelo HIV algumas perguntas podem ser 22 teis : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Aids? 8) Que tipo de apoio o paciente dispe em seu tratamento seja nos servios de sade, em termos de seguro de sade e em seu ambiente de trabalho? Ansiedade e Reaes de Ajustamento Os quadros de ansiedade so encontrados em cerca de 8% dos pacientes encaminhados para avaliao 23. No diagnstico diferencial dos quadros de ansiedade devemos considerar os transtornos do pnico, de ansiedade generalizada, de ajustamento do tipo ansioso ou depressivoansioso, os transtornos obssessivo-compulsivos, os quadros fbicos, os efeitos colaterais de medicamentos (como corticosterides e pentamidina; vide quadro anexo), os sintomas de ansiedade secundrios a afeces somticas (hipertireoidismo, feocromocitoma por exemplo), os transtornos de personalidade e a abstinncia ao lcool ou drogas. Em alguns casos encontramos associaes de quadros mentais como depresso maior e ansiedade por exemplo. Os transtornos de adaptao ou as reaes de ajustamento podem estar correlacionados a evoluo da doena, aos problemas na esfera familiar, profissional ou social a ela relacionados, ou a outros fatores no associados a infeco pelo HIV. O paciente pode se queixar de insnia, tenso, nervosismo, dificuldades de concentrao, irritabilidade, cansao e dispnia. Algumas medidas podem contribuir para o controle dos quadros de ansiedade. Exerccios fsicos, tcnicas de relaxamento, estmulo ao lazer, reduo de estimulantes (caf, mate, chs, guaran, chocolate, cigarro) podem ser teis. Os grupos de auto-ajuda contribuem muito para uma melhor adaptao de muitos pacientes. As psicoterapias podem auxiliar os pacientes que no conseguem lidar com as demandas trazidas pela infeco pelo HIV ou que no se beneficiam suficientemente das medidas acima mencionadas. Os psicofrmacos devem ser utilizados com cautela devido as possveis interaes medicamentosas com os anti-retrovirais, principalmente com os inibidores da protease. Os benzodiazepnicos (Lorazepam, Clonazepam, Diazepam, Bromazepam, Alprazolam) devem ser utilizados por curtos perodos de tempo (at trs semanas), devido ao risco de causarem tolerncia, dependncia, e efeitos indesejveis. O Lorazepam a droga com o perfil mais favorvel quanto as interaes medicamentosas 14, 23, 24. Antes de prescrever qualquer benzodiazepnico pesquisar as possveis interaes do mesmo com os antirretrovirais e com os medicamentos que o paciente est utilizando. Em qual estgio da infeco est o paciente? H evidncia de infeco do Sistema Nervoso Central pelo HIV? O paciente tem histria de distrbio mental? Como o paciente se infectou pelo HIV? Como o paciente vem lidando com os problemas em sua vida? Quem so as pessoas que apoiam o paciente? Quais recursos o paciente utiliza para se desligar dos problemas relacionados ao HIV/

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Quadros Depressivos A presena de sintomas depressivos pode ser considerada um dos indicadores da forma como pacientes esto interagindo com esta condio e com seu tratamento. Estes sintomas esto muitas vezes associados a um maior sofrimento emocional, ao abandono parcial ou total do tratamento, e a um prognstico mais desfavorvel. Os sintomas depressivos no devem ser sempre considerados uma resposta normal a doena. Muitas vezes os quadros depressivos no so identificados e por isso no adequadamente tratados nos indivduos com problemas de sade. As reaes de ajustamento de tipo depressivo so muito freqentes em todas as fases da doena, e com frequncia acompanhadas de sintomas de ansiedade associados. A presena de humor persistentemente deprimido por pelo menos duas semanas deve ser pesquisada. Idias de culpa, baixa auto-estima, dificuldade de tomar decises, perda da motivao, insnia terminal, irritabilidade, perda de prazer nas atividades habituais (anedonia), distrbios de concentrao so freqentemente descritos nos pacientes deprimidos, alm das j mencionadas fadiga e anorexia. Em um pequeno nmero de pacientes podem ser evidenciados delrios. Pesquisar se o paciente sente-se pior pela manh melhorando no final da tarde, o que comumente visto em indivduos com quadros depressivos moderados e graves. Deve-se avaliar sempre se h histria pessoal e/ou familiar de depresso, se o paciente (ou familiar) j utilizou antidepressivo e qual a resposta. Indagar se o quadro est associado temporalmente a algum evento estressante. imprescindvel pesquisar idias e planos de suicdio, assim como comportamentos auto-destrutivos (como o abandono do tratamento por exemplo) j que so freqentes entre os deprimidos. Nos pacientes com histria de euforia ou de mania deve-se pesquisar distrbio afetivo bipolar. Alguns medicamentos como corticosterides, sulfametoxizol-trimetropim, interferon, ritonavir, indinavir, foscarnet, vincristina, aciclovir, etionamida, isoniazida esto associados em alguns casos com o aparecimento de sintomas depressivos (vide quadro anexo)23. Na fase assintomtica, quando os pacientes se mostram imunocompetentes, em geral o diagnstico diferencial conduzido sem maiores problemas. Com o avano da doena os sintomas somticos associados as intercorrncias clnicas como perda de peso, astenia ou fadiga, retardo psicomotor e a anorexia se confundem com os da depresso, assim como aos efeitos colaterais dos diversos medicamentos utilizados tornando mais complexo o diagnstico diferencial. A presena de distrbios cognitivos em parte dos pacientes com a infeco pelo HIV tambm contribui para a maior dificuldade no diagnstico, j que os mesmos podem apresentar dificuldades de concentrao, lentificao dos processos mentais e mostrarem-se apticos5. Abordagem teraputica Nos casos em que predomina o componente reativo e em que a intensidade dos quadros de leve a moderada devem ser utilizadas as tcnicas psicoterpicas. Os grupos de auto-ajuda podem ser teis em alguns pacientes. O uso dos antidepressivos o tratamento de escolha na Depresso Maior (ou Episdio Depressivo) e nas sndromes depressivas menos graves que no respondem a psicoterapia. imprescindvel avaliar-se cuidadosamente as possveis interaes dos psicofrmacos com os demais medicamentos utilizados pelo paciente (principalmente os anti-retrovirais), j que algumas combinaes podem ser danosas. Ateno especial deve ser dedicada a forma de metabolizao dos medicamentos. Os antidepressivos tricclicos (Nor triptilina, Imipramina, Amitriptilina, Desipramina*) apresentam bons resultados particularmente nos pacientes assintomticos. Os inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) vem demonstrando utilidade em estudos abertos, e seu perfil de efeitos colaterais tende a ser mais favorvel, devendo-se considerar seu custo mais elevado. Iniciar
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sempre com doses mais baixas, cerca de metade das usualmente utilizadas principalmente nos pacientes com a doena mais avanada. Qual antidepressivo deve ser escolhido para um determinado paciente? Nos casos em que predominar insnia, perda de peso, ansiedade e distrbios gastrointestinais como diarria dar preferncia aos tricclicos como a Nortrptilina, a Amitriptilina e a Imipramina (a Desipramina no disponvel nas farmcias convencionais no Brasil mas que pode ser obtida em algumas farmcias de manipulao tambm recomendada). Os efeitos colaterais mais comuns so: boca seca, constipao, hipotenso ortosttica, alteraes na conduo cardaca, tremores de extremidades e aumento de peso. Nos casos em que predominar a sonolncia, o aumento de peso, houver risco de suicdio, e distrbios na conduo cardaca preferir os inibidores de recaptao da serotonina como a Paroxetina, a Sertralina, a Fluoxetina e o Citalopram. Os principais efeitos colaterais so dor ou desconforto epigstrico, nuseas, anorexia, cefalia, insnia, tremores de extremidades e disfuno sexual. A resposta teraputica se d em torno de 2 semanas, porm deve-se aguardar de 4 a 6 semanas a resposta ao tratamento institudo. No caso de fracasso mudar a classe do medicamento, sendo prefervel neste caso encaminhar para psiquiatra, o que deve ser sempre feito nos casos mais graves ou que envolvam risco de suicdio. Se dispe de menos experincia at o momento na infeco pelo HIV com outros antidepressivos como a Venlafaxina, a Mirtazapina, o Trazodone, a Bupropiona, o Nefazodone. A Eletroconvulsoterapia (ECT) deve ser reservada para casos mais graves, que no respondem aos antidepressivos, ou quando risco de suicdio muito grave. H pouca experincia com os IMAO. A abordagem teraputica eficaz dos quadros depressivos pode contribuir para melhorar a adeso ao tratamento, para diminuir o sofrimento emocional dos pacientes e de seus familiares e ainda pode ter repercusses benficas em seu estado clnico. Antes de prescrever qualquer antidepressivo pesquisar as possveis interaes do mesmo com os anti-retrovirais e com os medicamentos que o paciente est utilizando. Suicdio A ideao suicida freqentemente relatada em diversas fases da infeco pelo HIV. Alguns fatores esto associados a um maior risco como: histria de quadros depressivos ou de outros distrbios mentais, solido e pouco suporte social; experincias negativas relacionada ao HIV e/ou surgimento de sintomas relacionados ao HIV; histria de homo ou bissexualismo ou de drogas 30. Deve-se estar atento a mensagens indiretas de ideao suicida durante a consulta ou a acidentes, abandono ou irregularidades no tratamento que podem ser evidncias de impulsos autodestrutivos. Psicoterapia, psicofrmacos, a participao da famlia e a internao psiquitrica em alguns casos so recursos importantes para a abordagem teraputica dos indivduos infectados pelo HIV com ideao suicida 30. Quadros manacos So quadros raros acometendo em geral indivduos nas fases mais tardias da infeco pelo HIV em geral devido a sndromes mentais orgnicas. Nos pacientes sem histria de distrbio afetivo imprescindvel um exame clnico e neurolgico detalhado para afastar afeces cerebrais. Alguns pacientes podem apresentar concomitantemente quadros bipolares e a infeco pelo HIV. Tratamento Existem poucos estudos controlados sobre a utilizao de estabilizadores do humor em

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pacientes com a infeco pelo HIV. O Carbonato de Ltio (nveis sricos entre 0,5 1,2 mEq/l) e a Carbamazepina (400-1660 mg) so opes. Os anticonvulsivantes so as drogas de escolha nos pacientes com doena avanada ou com anomalias na TC (tomografia computadorizada) ou RM (ressonncia magntica) de crnio. O cido Valprico (1500-3000 mg) e o Clonazepam (1-2 mg) podem ser utilizados. Os neurolpticos em baixas doses (haloperidol 1-2mg; flufenazina 2-5mg; risperidona 1-3 mg) podem ser teis no controle dos sintomas manacos. Deve-se ter cuidado com a maior sensibilidade aos efeitos extrapiramidais dos pacientes nas fases mais avanadas da doena. Os benzodiazepnicos podem tambm auxiliar no manejo dos pacientes14, 23, 24. Antes de prescrever qualquer estabilizador do humor ou neurolptico pesquisar as possveis interaes dos mesmos com os anti-retrovirais e com os medicamentos que o paciente est utilizando. Quadros Psicticos Estes quadros so observados em um pequeno nmero de pacientes, cerca de 1 a 2% dos casos. Nos indivduos com evidncias de imunodeficincia ou nas fases intermediria ou avanada da infeco pelo HIV podem tratar-se de transtornos mentais orgnicos. Ou seja podem ser secundrios s afeces clnicas que acometem direta ou indiretamente o sistema nervoso central como a toxoplasmose cerebral, a meningite criptoccica ou tuberculosa, a neurossfilis, a leucoencefalopatia multifocal progressiva, as neoplasias do SNC e a demncia associada ao HIV. Nos pacientes assintomticos (CD4>500 cls./mm3) os quadros psicticos podem, por outro lado, estar associados a transtornos mentais preexistentes. Por vezes uma alterao grave do comportamento pode ser a primeira manifestao da infeco pelo HIV, da a importncia do diagnstico diferencial. A doena mental pode favorecer com que determinados indivduos exponham-se mais ao risco de contrarem a infeco pelo HIV. Estudos conduzidos entre indivduos com distrbios mentais crnicos nos Estados Unidos encontraram prevalncia da infeco pelo HIV em torno de 6% nas amostras estudadas, muito superior a encontrada em populao normal 31. Este subgrupo de pacientes requer uma abordagem conjunta da infeco pelo HIV e do distrbio mental. Os quadros psicticos podem ainda estar associados ao abuso de lcool ou drogas , aos efeitos colaterais de medicamentos (corticosteides, anfotericina, agentes antineoplsicos, AZT, aciclovir, ganciclovir, sulfadiazina e dapsona; vide quadro anexo) e a quadros reativos 23. Abordagem teraputica O tratamento dos quadros psicticos entre os pacientes com a infeco pelo HIV assemelhase ao dos pacientes HIV- . Deve-se estar atento para a maior sensibilidade dos indivduos nas fases mais avanadas aos efeitos colaterais dos neurolpticos e dos psicofrmacos em geral, j mencionada anteriormente e as interaes medicamentosas, particularmente com os anti-retrovirais. Alguns casos configuram emergncias psiquitricas quando deve ser considerada a hiptese de internao psiquitrica. Delirium O Delirium tambm conhecido como confuso mental. Ele representa uma disfuno aguda do sistema nervoso central. mais freqentemente observado entre pacientes com Aids hospitalizados. A demncia relacionada ao HIV e outras afeces do sistema nervoso central tornam o paciente mais vulnervel ao Delirium. Este quadro se caracteriza por um alterao no nvel de conscincia e o paciente apresenta dificuldade de focalizar ou manter a ateno, desorientao temporo-espacial, podendo se mostrar aptico ou agitado. O ciclo sono-viglia encontra-se alterado.
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O curso flutuante observando-se em geral uma piora noturna do quadro mental. Podem ser observados delrios pouco sistematizados, iluses e alucinaes auditivas ou visuais. Estes quadros podem dever-se distrbios metablicos, afeces cerebrais, aos efeitos colaterais de medicamentos e no infrequentemente mltiplos fatores esto envolvidos. imprescindvel nesses casos fazer uma reavaliao clnica do paciente. Alm de tratar-se o quadro clnico de base pode-se utilizar neurolpticos, como o haloperidol ou a risperidona em doses baixas para controle da agitao psicomotora, dos sintomas psicticos e para regularizar o ciclo sono-viglia 23. Distrbios Cognitivos e Demncia: Estima-se que cerca de 6% dos pacientes com a infeco pelo HIV apresentem demncia nas fases mais avanadas da doena. Observa-se um declnio na incidncia desses quadros com os avanos no diagnstico e na teraputica. Raramente na fase assintomtica e por vezes na fase sintomtica da doena alguns pacientes apresentam alguns distrbios no desempenho cognitivo, principalmente na ateno/concentrao, e nas tarefas que exijam maior flexibilidade mental. Com o avano da doena podem se configurar os quadros de demncia que esto associados a um comprometimento subcortical , assemelhando-se aos quadros descritos nas doenas de Parkinson e Huntigton. Raramente se observam apraxia, afasia e agnosia caractersticas das demncias corticais. A demncia, ao contrrio dos distrbios cognitivos, se caracteriza por um comprometimento do desempenho dos pacientes em seu trabalho ou em suas atividades dirias. Alm dos sintomas j mencionados anteriormente podem ser observados distrbios de memria, lentificao psicomotora, apatia e abandono das atividades habituais podem estar presentes em graus variveis. Podem ser observados em alguns casos sintomas psicticos como delrios e alucinaes. Nos casos mais avanados observam-se sintomas neurolgicos como alteraes na marcha e na escrita, sinais de liberao frontal, hiperreflexia. A tomografia computadorizada de crnio pode revelar sinais de atrofia cortical, alargamento dos sulcos e aumento dos ventrculos. A ressonncia magntica pode evidenciar leses na substncia branca subcortical e nas regies periventriculares. No existem at o momento marcadores especficos confiveis que auxiliem no diagnstico. Os testes neuropsicolgicos podem revelar alteraes no controle motor fino, na resoluo de problemas visuoespaciais, na fluncia verbal e na memria visual. Abordagem Teraputica As drogas antirretrovirais com maior penetrao no sistema nervoso central como o AZT, Estavudina, o Efavirens, o Indinavir e o Abacavir parecem ser mais teis. No existem at o momento drogas especficas para o tratamento da demncia. Na abordagem dos quadros de demncia essencial a orientao do paciente e de seus familiares no sentido de aprenderem a conviver melhor com as limitaes impostas pela doena. A reorganizao da rotina dos pacientes, e um sistema de apoio regular muito importante nos casos mais graves. O uso de psicofrmacos deve objetivar o controle de sintomas mentais como delrios, alucinaes, insnia, agitao psicomotora, e sintomas depressivos entre outros. Podem ser teis os neurolpticos em doses baixas como o haloperidol ou a risperidona 1,0-2,0 mg/dia. Os psicoestimulantes como o metilfenidato podem contribuir para uma melhora no desempenho cognitivo do paciente e para o alvio de sintomas depressivos e da apatia. H o risco de dependncia fsica. Devem ser utilizados portanto com cautela e sob constante superviso.

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ANEXO Efeitos colaterais mentais dos medicamentos utilizados na infeco pelo HIV: Aciclo lovir Aciclovir - Tremores, letargia, agitao, delirium, alucinaes, insnia. Anabolizantes - Euforia, aumento de energia, irritabilidade, agressividade, violncia, flutuao do humor, esquecimento e confuso. uberculose Anti-Tuber Anti-Tuber culose - Estado paranide, mania, alucinaes. Anfotericina B - Cefalia, desorientao, letargia, agitao, nusea. AZT - Mania, insnia, agitao e cefalia Ganciclovir - Pesadelos, alucinaes, confuso, convulses. Cotrimoxazole - Agitao, alucinaes, tremor, distrbio do pnico. Ciprofloxacine - Inquietao, insnia, tonteira, alucinaes, confuso, ansiedade, estado paranide. Cor ticosterides - Ansiedade, insnia, mania ( menos comumente depresso), psicose, delirium. Dapsona - Agitao, alucinaes. . DDI - Confuso, cefalia, insnia. Efavirenz - Insnia, depresso, pesadelos e dificuldade de concentrao Etionamida - Depresso oscarnet Foscar net - Fadiga, cefalia e convulses. Ganciclo lovir Gancic lovir - Mania, confuso. Indinavir - Fadiga Interferon - Depresso, agressividade, distrbios de memria, letargia, confuso, distrbios cognitivos. Isoniazida - Depresso Metronidazol - Confuso, delirium, psicose. Pentamidina - Confuso, hipotenso e sintomas de ansiedade secundrios a hipoglicemia. Ritonavir Ritonavir - Fadiga, parestesia, insnia, alterao do paladar. Sulfametoxazol-trimetropim - Depresso Vincristina - Disforia, letargia, convulses. Adaptado de Catalan, 95 (2) BIBLIOGRAFIA 1. TOSTES, MA. Qualidade de Vida de Mulheres com a Infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Adquirida. Rio de janeiro, 1998. (Tese de Doutorado, Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 145 p) 2. RABKIN, JG, FERRANDO, S. A second life agenda. Psychiatric research issues raised by protease inhibitor treatments for people with human immunodeficiency virus or the acquired immunodeficiency syndrome. Ar c hi ves of Gener al Psyc hiatr y 54:1049-53, 1997. Archiv General Psychiatr try 3. CATALN, J, BURGESS, A & KLIMES, I. Psychological Medicine of HIV Infection. 1st edition. Oxford: Oxford University Press, 1995. 4. TOSTES, MA. 1991. Aspectos psiquitricos da infeco pelo vrus da imunodeficincia humana do tipo I. [Dissertao de Mestrado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro. 167p. 5. WORLD HEALTH ORGANIZATION. 1990. Report of the second consultation on the neuropsychiatric aspects of HIV-I infection. Geneva. 6. MAJ, M, JANSSEN, R, SATZ, P. 1991. The World Health Organizations cross cultural study on neuropsychiatric aspects of HIV infection with human immunodeficiency virus (HIV-I): preparation and pilot phase. British Journal of Psychiatry 159: 351-6.
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Caso clnico*
Suely Bro Oliv eira Suely Br oxado de Oli v eir a ** Abordar temas relacionados s doenas sexualmente transmissveis e AIDS em Servios de Sade Mental no uma tarefa fcil. Prestar assistncia ao usurio que, alm do sofrimento psquico, descobre-se portador de HIV requer mais do que conhecimentos tericos, mas uma disponibilidade da equipe tcnica para o enfrentamento da complexidade que esta interface produz. Assim, acreditamos que o caso clnico descrito a seguir possa contribuir para a construo de alternativas de interveno nas situaes que chegam aos Servios de Sade Mental. A conjugao desses dois elementos to difceis, mas to presentes, cada vez mais, no cotidiano institucional, traz o desafio de rever nossa prtica e criar novos caminhos para o fazer profissional. Inter nao em 05/01/2000 Identificao: Tnia, sexo feminino, 37 anos, parda, solteira, funcionria de cozinha da UFRJ, aposentada, 1 grau completo, natural do RJ, catlica, moradora de rua (vivia na regio da Lapa, Catete e Glria h cerca de 8 anos). Queixa Principal: No sei o que estou fazendo aqui... no era para eu estar aqui... eu no tenho nada !!! Histria da Doena Atual (HDA): Tnia chegou ao IPUB em carro do Corpo de Bombeiros. Estava na rua, na regio da Lapa, onde foi encontrada em pssimas condies fsicas e de higiene. Sua irm recebeu um telefonema de uma colega de Tnia solicitando sua ajuda. Ela conta que Tnia havia sofrido um estupro e estava sendo ameaada de morte por pessoas com quem convivia pelas ruas. Encontrei Tnia muito confusa, no dizia coisas com nexo... estava com as pernas e o rosto inchados e hematomas pelo corpo. A histria de Tnia, segundo sua irm, comeou h cerca de 15 anos. Ela trabalhava como funcionria da cozinha da UFRJ (Ilha do Fundo) desde os 23 anos. Nesta poca, comeou a fazer uso de cerveja e passou a utilizar maconha e cocana. Sua irm disse que Tnia sempre estava calibrada e passou a conviver com pessoas que tambm usavam drogas. Aos 27 anos, Tnia apresentou uma alterao do comportamento. Ficou muito agressiva fsica e verbalmente. Queria bater at em nossa me, disse sua irm. Nesta mesma poca, sua irm conta que Tnia ficou um bom tempo em casa, muito desconfiada, trancava as portas, dormia com um faco debaixo da cama e dizia-se ameaada por terceiros. H cerca de 8 anos, aps alguns desentendimentos com sua irm e por influncia de amigos, segundo a irm, Tnia resolveu sair de casa. Minha me dizia que eu estava atrapalhando a vida da minha irm, eu no queria ser um peso na vida de ningum, ento resolvi sair de casa, disse Tnia. Morou algum tempo com uma amiga com quem mantinha um relacionamento homossexual (SIC) e que tambm fazia uso de lcool e outras drogas. Aps alguns meses, resolveu ir viver nas ruas.
Caso apresentado no Centro de Estudos do IPUB pelo mdico residente. Assistente Social do Instituto de Psiquiatria / Universidade Federal do Rio de Janeiro IPUB / UFRJ. Mestre em Cincias da Sade pelo IPUB / UFRJ. Coordenadora da Oficina de Sade & Sexualidade do IPUB / UFRJ. Coordenadora do Projeto Sade Mental e AIDS da CN DST / AIDS do Ministrio da Sade.
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Cheguei a ir morar com um namorado numa favela, mas no deu certo e voltei para a s ruas, conta. Desde 1992 Tnia vive como mendiga nas regies da Lapa, Glria e Flamengo, na companhia de outros moradores de rua. A partir de ento, deixou de utilizar cocana ou outras drogas e passou a consumir cachaa em grande quantidade (s vezes, duas garrafas por dia). Esta a segunda internao em instituio psiquitrica. Em Novembro de 1999, sua irm conseguiu intern-la em uma Clnica conveniada com o SUS. Chamei o Corpo de Bombeiros e internei Tnia, mesmo contra sua vontade. A internao durou pouco mais de um ms. Tnia recebeu alta para passar o Natal com os familiares, no mesmo dia, retornou para as ruas. Estava sendo medicada nesta poca com Haloperidol (10 mg/dia), Diazepam (20 mg/dia), Prometazina (50 mg/ dia) e Carbamazepina (200 mg/dia). Histria Pessoal: Tnia irm adotiva. Foi abandonada por sua me quando tinha 8 meses. No h informaes sobre o parto. Praticamente foi criada por mim, pois sou 10 anos mais velha, disse a irm. Teve desenvolvimento normal na infncia e adolescncia. Sempre foi tmida, mas muito amvel e companheira, disse a irm. Nunca precisou de tratamento mdico ou psiquitrico. Sua me morreu na poca em que vivia nas ruas. Nem cheguei a ir ao hospital e ao enterro, conta. Estudou at completar o 1 Grau. Nunca foi casada, mas conta que j viveu com um homem por cerca de 2 anos. Ele usava cocana diariamente e a eu tambm usava... tive um piriri no corao e ento resolvi ir embora da casa dele e voltar para as ruas. Tnia trabalhou como funcionria da cozinha da UFRJ desde os 23 anos. Foi l que comeou a beber e a fazer uso de outras drogas. Desde 1990 est aposentada, pois no conseguia mais cumprir suas obrigaes no trabalho. Estava sempre embriagada. Sua irm quem recebe sua penso. Ela prpria pede para que eu tome conta, porque nas ruas tomam todo o dinheiro dela, diz. Tnia vive cerca de 7 anos na companhia de mendigos e de seus cachorros (diz o nome de todos) nas regies da Lapa, Catete e Flamengo. ajudada por pessoas ligadas a Igreja e por instituies de apoio a moradores de rua. Vive como pedinte, guardadora de veculos e outros servios informais. Resumo da Evoluo: O tratamento medicamentoso foi iniciado com Haloperidol (10 mg/dia), Diazepam (15 mg/ dia) e Vit B (30 mg/dia). No 3o. Dia de internao, Tnia apresentava melhora comparativa do quadro psquico. Suas idias j eram mais coerentes. O pensamento era mais organizado, demonstrava bom humor, simpatia e irreverncia. Na terceira semana de internao seus exames apresentavam melhora comparativa, com diminuio da TGO (43 UI / ref 4 - 46) e melhora da anemia. Passou a usar Diazepam 10 mg/dia. Quero voltar para as ruas : l tenho comida, lugar para dormir, meus cachorros e sexo, dizia. Tnia apresentou alguns episdios de heteroagressividade e, algumas vezes, recebeu medicao injetvel e conteno fsica. Negou alucinaes durante toda a evoluo. No 20 dia de internao, recebeu licena mdica por 2 dias. Retornou no dia seguinte alcoolizada. Com 1 ms de internao, surgiram dor em queimao, ardncia, prurido e leses eritematovesiculosas em regio de hemitrax esquerdo, tpicas de infeco cutnea por Herpes Zoster. Tambm havia vesculas em MMII e abdome. Foi transferida para o HUCFF em 07/02/200, onde permaneceu por uma semana. L foi aconselhada e testada para HIV, em razo do seu quadro clnico. Recebeu o diagnstico de infeco generalizada por Herpes Zoster e infeco pelo vrus HIV. Ao retornar ao IPUB passou a fazer uso de Haloperidol (5 mg/dia), Diazepam (5 mg/dia), Prometazina (25 mg/dia) e Tiamina (300 mg/dia). H algum tempo, vinha mantendo-se bem cuidada
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e mais preocupada com sua aparncia. Recebeu licena mdica no final de semana. Retornou, desta vez, um dia aps o combinado, alcoolizada, dizendo ter tido relaes sexuais e com hematomas pelo corpo. Disse ter tido amnsia e por isso no retornou na data marcada. Na Enfermaria referiu ter vistos vultos. Demonstrou-se ansiosa e encabulada : No tem jeito doutor. Eu no vou conseguir... vamos desistir... melhor eu ter alta. Diagnstico Sindrmico : Sndrome amnstica relacionada ao lcool (blackouts) Sndrome de abstinncia ao lcool (sem DT) Sndrome alucinatria Sndrome de intoxicao pelo lcool Diagnstico Diferencial : Transtorno psictico induzido pelo lcool Esquizofrenia paranide Transtorno mental orgnico (relativo Aids / TCE) Diagnstico Nosolgico : Dependncia do lcool interdisciplinar Encaminhamento pela equipe inter disciplinar : Ao receber o diagnstico de HIV e dependncia de lcool, imediatamente as equipes de referncia para acompanhamento a pacientes soropositivos e dependentes qumicos do IPUB foram acionadas para participar do tratamento de Tnia. Estas equipes so compostas por 1 assistente social e 2 enfermeiros, que, logo, integraramse equipe clnica que j fazia o seu acompanhamento: 1 mdico residente e 1 psicloga. Ao ser abordada pelos profissionais, Tnia insistia em querer continuar morando na rua, apesar de ter famlia. Antes de iniciar o tratamento ambulatorial para o HIV, a equipe decidiu, ento, realizar uma visita na regio onde Tnia residia para avaliar as suas condies de moradia e possibilidades de adeso tanto ao tratamento psiquitrico, quanto aos anti-retrovirais, quando fosse indicado. Foi realizada uma visita 3 meses aps sua internao. echos Lapa Tr ec hos da V isita ffeita pela Equipe La pa no dia 1o de Abril (Sbado) eita

Oi Tnia. Quanto tempo, hein ??? O que voc quer desta vez ? Estava preocupada com voc. (Ir m r eligiosa do Con v ento das Ir mzinhas de Madr e Ter e za de Calcut) religiosa Conv Madre ere Ela chegava aqui sempre muito mal... na maioria das vezes bbeda... eu no acredito que ela consiga parar de beber e v tomar remdios... no posso me responsabilizar por isso. (Ir m (Irm Conv Madre ere r eligiosa do Con v ento das Ir mzinhas de Madr e Ter e za de Calcut) Tnia sempre foi diferente dos outros. Quando no estava bbada era uma pessoa que se abria conosco. Na maioria das vezes estava triste, chorava. Por isso conhecemos sua histria de vida... ela tem at uma penso usada por sua irm. No tinha motivos para viver como vive. (Prestadora (Prestador estadora Conv Madre ere v oluntria de ser vios do Con v ento das Ir mzinhas de Madr e Ter e za de Calcut) No acredito no que estou vendo... Taninha do meu corao... Tu t viva mul ??? Essa minha Doutor... a minha Tnia... Tu t linda, hein ??? Da onde tu veio ??? Doutor... Chega mais. Eu tambm gostaria de ir para esse lugar. Descola uma vaguinha l para mim ??? (Mendigo (Mendigo alcoolizado, gr mendigos os, volta alcoolizado, de um g r upo de mendig os , a maioria deles alcoolizada, por v olta do meiodia numa marquise da Fundio Progresso, na Lapa)

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O pessoal aqui protege ela. Eu mesmo sou um deles. Ela boa gente, mas vivia bbada e sabe como ... vivia sendo espancada... mulher... tinha um policial a que no gostava muito dela. (Dono de uma Kombi que trabalha fazendo frete para a Igreja) Pode contar com a gente. O pessoal que toma remdio deixa tudo aqui comigo. Alis, vou aproveitar que o senhor est aqui (retira da estante, entre vrias garrafas de aguardente uma cartela de comprimidos de um antibitico). Que remdio esse ??? Serve pra qu ??? (Balconista do lugar cachacinha, Bar do Her mnio, local indicado por Tnia como sendo o lug ar da cac hacinha, e o local onde ela pode guardar seus remdios) Que isso, rapaz ??? a Tnia !!!??? T outra pessoa... vivia cada aqui mesmo nesta por ta... (Entr e g ador do caminho de r efrig er antes , ao v er Tnia, par ado em fr ente a (Entre refrig erantes efriger antes, ver parado frente um depsito de bebidas) Vai embora Sarita. (Tnia se despedindo de sua cadela, que ao v-la, no deixou de segui-la em nenhum momento de nossa visita)
Apesar de Tnia querer continuar a viver na rua, a famlia foi trabalhada no sentido de acolh-la aps sua alta, assim como auxiliar no tratamento da mesma, levando-a s consultas ambulatoriais e administrando as medicaes prescritas. O mesmo foi feito com os coleguinhas da Lapa, que logo se prontificaram em ajud-la. Ainda internada no IPUB, Tnia foi levada pela assistente social ao ambulatrio do Banco da Providncia, instituio ligada Igreja Catlica que d assistncia ambulatorial a pessoas moradoras de rua com HIV, para consulta mdica. Ela foi acompanhada pela famlia, que se comprometeu a levla s consultas subseqentes. Durante toda internao, Tnia recebeu assistncia mdico-psicolgica-social. Foi aconselhada em relao s formas de transmisso e preveno do HIV, aos riscos de recontaminao, caso no tivesse prticas sexuais e de uso de drogas seguras, e importncia da adeso medicao psiquitrica e anti-retroviral, mesmo estando na rua ou na casa de seus familiares. Situao atual: A partir do vnculo estabelecido com a equipe, Tnia optou por ficar com sua famlia ao sair de alta, e dar continuidade ao tratamento ambulatorial. Desde Maio de 2000, Tnia est com seu quadro clnico e psiquitrico estvel. Comparece regularmente s consultas e faz uso correto das medicaes (psiquitrica e anti-retroviral). Continua sendo acompanhada pela equipe.

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Este manual foi produzido com recursos do Projeto 914BRA59 da Coordenao Nacional de DST/Aids em parceria com a UNESCO.

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