ANAMNEZA

1. Date generale Numele şi prenumele:Railean Antonina Anul şi data naşterii : 1935 Sex-femenin Adresa completă:or.Chişinău ,sec.Buiucani,Drumul Crucii 98-11 Profesia, instituţia unde lucrează: pensionara 2. Anamneza Motivele adresarii(acuzele): Pacienta acuza dureri retrosternale periodic de intensitate moderata,la efort durerile se accentuiaza si iradiaza in omoplatul sting,palpitatii cardiac,dispnee la inspire la efort fizic minim,slabiciune general,ameteli,fatigabilitate,cefalee,acufene,vertijuri Secundare: -dureri in membrele inferioare(articulatii) -dureri ale coloanei vertebrale,oboseste repede -disconfort in hipocondrul sting,balonare periodic,constipatii periodic. -reducerea miscarilor in articulatii Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ) Se socoate bolnava de aproximativ 10-11 ani.In anul 2007 a fost prima adresare la medic de famile desi valorile tensiunii arteriale de 1,5-2 ani de sine statator masura 160/100mmHg,pe 24.10.2007 se adreseaza la medical de familie cu acuzele:cefalee,vertij,dureri intepatoare precordiale periodic fara iradiere,slabiciune.In acesti ani nu a monotorizat tensiunea arterial,nu a primit hipotensive.Medicul de familie ea indicat analize a singelui,urinei,electricardiograma,colesterolul,glucoza,dieta,ginecologul,oculostul. In urma acestor investigatii sa pus diagnosticul de Hipetensiune Arteriala esentiala gr.II risc mediu,anemie de gr.IIMedicul de familie i-a indicat tratament ambulatory:Diroton,Indap,Terofin o perioada s-a simtit mai bine.In 2001 bolnava a suportat o interventie chirugicala mastectomie radical pe dreapta dupa ce a fost pus diagnosticul de cancer al glandei mamare T2N0M0. In 2008 s-a adresat déjà cu dureri mari in membrele inferioare in articulatiile genunchilor,coxofemurale,la efort,la temperatuir reci durerile se intensificau .I s-a indicat consultatia mamolugului,scintigrafia scheletului osos.In urma acetor investigatii metastaze nu sau depistat dar sau depistat schimbari nespecifice in articulatiile membrelor si in coloana vertebrala difeze.Amers la consultatia vertebrologului si I s-a pus diagnosticul de cocsartroza bilateral,gonartroza bilateral in acutizare,osteocondroza a coloanei vertebrale difuza,scolioza pe dreapata.A primit tratamentul indicat de vertebrolog,dupa tratament durerile sau ameliorat ,starea pacientei s-a imbunatatit.In 2009-2011in urma tratamentului starea pacientei era stabile.In 2011 s-a adresat din nou cefalee,vertijurile,durerile in membrele
1

inferioare sau acutizat,au aparut si deregleri de somn(insomnia).S-au facut investigatii sip e 02.11.11 se inteneaza pentru a doua operatie cancerul a progresat si se face rezectia Segmentului S7 pulmonar pe dreapta.Pacienta a fost externata pe 17.11.11 in stare generala satisfacatoare.A urmat chimioterapie.Starea s-a ameliorat.Pe 02.04.2012 se adreseaza din nou la medic cu dureri precordiale periodic cu iradiere in omoplatul sting ,dispnee la efort moderat,cefalee.vertij.Consultatia cardiologului I s-a prescris tratament ambulator,starea s-a ameliorat.Pe data de 10.09.2012 s-a adresta la medical de familie cu acuzele :dureri retrosternale periodic de intensitate moderata,la efort durerile se accentuiaza si iradiaza in omoplatul sting,dispnee la inspire la efort fizic minim,slabiciune general,ameteli,cefalee,acufene,vertijuri. 4.Istoricul vieţii bolnavului: Bolnava s-a născut in orasul Chisinau,într-o familie de 3 copii,a fost crescuta cu dragoste si sustinere,conditiile de trai au fost satisfacatoare,. A urmat şcoala medie,apoi institutul,dezvoltarea psihica si fizica conform virstei..A inceput a lucra de la virsta de 20 ani,a lucrat ca asistent medical vreo4 ani. 35 de ani a lucrat ca medic.Orele de lucru de la 8:00-17:00.Regimul alimentar normal (3 mese) suficientă în plan cantitativ şi calitati,dar nu intotdeauna.Conditiile de trai la moment sunt foarte bune,are toate conditiile,traieste cu sotul care o sustine si o ajuta in tot,are o familie iubitoare,probleme in raportul cu vecinii nu are.Animale domestice nu are in posesie,acces la serviciile medicale nu prezinta restrictii,nu practica sportul,dar in fiece zi plimbari de jumate de ora face.Regimul alimenta este la dieta de citiva ani,pe care o urmeaza cu strictete:mai putina sare,condimente,mai mult fierte sau inabusite bucatele,praji-Nu categoric,dulciuri foarte rar,ulei vegetal ,grasimele cit mai putin.Pentru deplasarea proprie foloseste transportul public. 5.Conditiile de munca Conditiile de munca satisfacatoare.Factori profesionali-contact direct cu pacientii ceea ce o expuneau riscului,surmenaj fizic si psihic,stres continu.Orele de munca si odihna nu intotdeauna erau respectate.La moment este pensionara si respecta regimul de odihna. 6.Anamneza sexuala: Mensis la 12 ani,primele luni fiind neregulat apoi s-a normalizat-28zile,prima zi fiind ambundent apoi 2-3 zile mai putin,fara dureri.Viata sexuala a inceput-o la virsta de 19 ani.Pacienta este casatorita de la virsta de 18 ani.Avorturi nu are,doua sarcini-2 copii(fata si baiat).Menopauza la 47 de ani. 7.Deprinderi vicioase: Alcool nu consuma.Nu fumeaza si nici nu a fumat vreodata,daca cineva fumeaza in preajma ei se staruie sa se indeparteze.Substante narcotice nu foloseste. 8.Antecedente personale: In copilarie,adolescenta,maturitate-TBC,TCC,lues,hepatita-neaga.Contact cu bolnavi contagiosi-neaga.Deplasari in localitai epidimiologice nefavorabile-neaga. Asupoertat doua interventii chirugicale:prima in 2001-mastectomie radicala pe dreapta,in 2011 –a doua inlaturarea segmentului 7 al lobului pulmonar drept.
2

9.Anamneza alergologica: Manifestari alergice la medicamente,vaccinuri,seruri,alimente,praf,mirosuri nu prezinta ARBORELE GENEALOGIC

10.Anamneza eredocolaterala: Din spusele bolnavei mama a decedat in urma cancerului glandei mamare,tata de asemenea probleme cu hipertensiunea arteriala,multi ani s-a tratat a decedat in uram unui infarc de miocard.Boli contagioase in familie pacienta neaga.Riscurile pentru sanatate sunt legate cu modul de viata sedentarism,stresul din trecut,factorii ereditari. 11.Anamneza psihosociala: Boala nu influentiaza in mod semnificativ asupra starii emotionale.Pacienta beneficiaza de sustinere de la membrii de familie(sotul,copii,rudele),fiind incurajata,majoritatea responsabilitatilor le are sotul.Familia din punct de vedre socio-psiho-familial sint compatibili,comunicarea in familie este binevoitoare,linistita,fara agresie si limitarea drepturilor membrilor de familie.Asupra familie maladia nu are un impact remarcabil,pacienta se poate deservi singura.Impactul familiei asupra bolii de asemenea nu are semnificatierelatiile sunt bune,comunicarea eficienta,conflicte nu apar,copii sunt angajazi ,stabili cu familii.Pacienta are foarte multi prieteni,rude fiind o persoana sociabila si binevoitoare tine permanent legatura comunica si este incurajata. Intrebari pentru coplianta:pacienta urmeaza toate recomandarile medicului si regulat se prezinta la control si la ajustarea tratamentului DATE OBIECTIVE STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )
3

1.Inspecţia generală Starea generală a bolnavului este satisfacatoare; starea de conştiinţă clară,raspunde clar si adecvat la intrebari. Poziţia bolnavului este activa, expresia feţei-binevoitoare. Conformaţia: tip constituţional normostenic,unghiul epigastral=900 Tegumentele ,mucoasa de culoare roz-pală, curate,fara eruptii. Umeditatea şi turgorul pielii normale. Părul – cu luciul păstrat, unghiile roze,tari, cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat mediu, stare de nutriţie – normoponderal(Grosimea plicii in regiunea spatiului Traube=2cm).Tulburari vasculare,tulburari trofice si edeme-absente. Capul este proporţional, puncte dureroase(maxilare,frontale,sinusurilor si apofizelor mastoide) nu se determină. Gîtul este proporţional.Lipsesc deformatii. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină.Arterele carotide nu pulseaza patologic Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină. În articulaţii dureri,limitarea miscarilor,tumefierea.. Glandele mamare:mastectomie radical pe dreapta,glanda mamara stinga fara patologie. 2.Sistemul respirator Acuzele Acuze la momentul adresari pacienta nu are Inspecţia Toracele este nedeformat, , scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 20/min.Ambele hemitorace participa in actul de respiratie.Respiratia nazala este usoara. Palpaţia Elasticitatea hemitoracelor este păstrată. Vibraţiile vocale sunt uniforme pe ambele hemitorace. Percuţia comparativă La percuţie sunet pulmonar clar bilateral. Percuţia topografică 1. Limitele apexiene a) anterioare pulmonare Dreapta Stînga

4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
4

b) posterioare 2. Aria cîmpului Krőnig Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice a) parasternală b) medioclaviculară c) axilară anterioară d) axilară medie e) axilară posterioară f) scapulară g) paravertebrală Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

Procesus spinosus C 7 5 cm Dreapta Spaţiul intercostal 5 Coasta 5 Coasta 6 Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 La nivelul vertebrei Th 11 4cm

Procesus spinosus C 7 5 cm Stînga

Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 La nivelul vertebrei Th 11 4 cm

Auscultaţia Frecvenţa respiraţiei 20/min.Murmur vesicular. Zgomote respiratorii patologice – nu se ausculta.Bronhofonia nu este modificata pe ambele hemitorace. 3. Sistemul cardio-vascular Acuzele Pacienta acuza dureri retrosternale periodic de intensitate moderata,la efort durerile se accentuiaza si iradiaza in omoplatul sting,palpitatii cardiac,dispnee la inspire la efort fizic minim,slabiciune general,ameteli,fatigabilitate,cefalee,acufene,vertijuri. Inspecţia La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele inferioare varice-nu se determina. Palpaţia cordului La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 2 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină în epigastru. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină. Percuţia Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm.
5

Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este dilatata in tote directiile. Auscultaţia Zgomotele cardiace aritmice,extrasistolice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC este 62/min. TA este 170/100 mm Hg la stinga si 170/95mmHg la dreapta.Puls cardiac-62/min;Puls periferic-62/min 4. Sistemul digestiv Acuza:disconfort,balonari,constipatii periodic.Dureri in hipocondrul sting dupa alimente condimentate sau grasimi. Pofta de mincare obisnuita,deglutitia libera,indolora. Inspecţi Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, curată, fără adipozităţi sau ulceraţii. Abdomenulsimetric,moale,cu exceptie in hipocodnrul sting un pic rigid, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Scaun omoformat uneori poate sa nu fie prezent in fiece zi. Palpaţia Palpaţia superficială Abdomenul este suplu, indolor exceptie hipocondrul sting un pic rigid,moale.Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determină. Cicatrice nu se determina. Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă..,Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Percuţia La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat. Auscultaţia La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. Pancreasul Palpator nu se determină. Splina Inspecţia La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng. Percuţia Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6 cm. Palpaţia Palpator splina nu se determina,nedureroasa..
6

Ficatul şi vezica biliară Inspecţia Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină. Percuţia Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 12 cm; între punctul 3 şi 4 –10 cm; între punctul 3 şi 5 – 9 cm. Ficatul proemină de sub rebordul costal cu 2 cm . Palpaţia Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros. 5. Sistemul uro-genital Micţiunea liberă, indoloră. Inspecţia La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere ,hiperemie,edeme pe fata si regiunea lombara,gamba nu se determină. Palpaţia La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc. Percuţia Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral. 6. Sistemul endocrin Acuze nu prezinta Inspecţia Inspecţia nu decelează modificări specifice patologiilor endocrine.Tesutul celuloadipos suficient dezvoltat,hipetrifoza sau caderea paruluii nu se determina Inspecţia glandei tiroide La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă. Palpaţia Palpator glanda tiroidă nu se determină,indolora.

7.Sistemul nervos
Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Raspunde adecvat la intrebari si clar. Somnul este neadecvat,acuza insomnie,doarme in 24 de ore 3-4 ore si se trezeste odihnita.Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină. Functia cerebeloasa este normala,În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se determina.Sensibilitatea superficial si profunda nealterata,reflexele osteotendinoase sunt vii Diagnosticul prezumtiv: In baza acuzelor prezentate la momentul adresariI: dureri retrosternale periodic de intensitate moderata,la efort se accentuiaza si iradiaza in omoplatul sting,palpitatii cardiace,dispnee la inspir la efort fizic minim,slabiciune
7

general,ameteli,fatigabilitate,cefalee,acufene,vertijuri.Tensiunea arteriala 170/100mmHg. Istoricul bolii:pacienta se considera bolnava de aproximativ10-11 ani,de cind valorile tensiunii arteriale ating 150-160/100-95mmHg,dureri precordiale,dispnee la efort fizic ,fatigabilitate.Sa adresat la medic dupa 1,5-2 ani in acest timp nu s-ia monotoriza tensiunea si nici nu a primit tratament,dupa adresare i s-a prescris tratament pe care l-a urmat ambulator s-a simtit mai bine.In afara de acuzele date pacienta este dupa mastectomie radicala pe dreapta in 2001,si rezectie segmentului 7 a lobului pulmonar drept,de asemenea mai acuza dureri in hipocondrul sting periodic cu disconfort,balonare si constipatie,de asemenea acuza dureri in membre (articulatii) care au aparut din 2008,limitarea in miscari. Antecedente personale: In copilarie,adolescenta,maturitate-TBC,TCC,lues,hepatita-neaga.Contact cu bolnavi contagiosi-neaga.Deplasari in localitai epidimiologice nefavorabile-neaga. Antecedente eredocolaterale :Din spusele bolnavei mama a decedat in urma cancerului glandei mamare,tata de asemenea probleme cu hipertensiunea arteriala,multi ani s-a tratat a decedat in urma unui infarc de miocard. si a datelor examenului obiectiv:sistemul cardiovascular zgomote aritmice ,extrasistolice,deplasarea limetelor matitatii relative a cordului,sistemul osteoarticular limitarea miscarilor active si pasive in articulatii membrelor in deosebi inferioare. Tensiunea arteriala 170/100mmHg: putem stabili diagnosticul:Cardiopatie ischemica ,angor pectoral de efort CFII,Insuficienta cardiaca gr.II(NYHA),Hipertensiune arteriala esentiala,grad II risc moderat.Osteocondroza a coloanei vertebrale,gonartroza,coxartroza bilaterala .Pncreatita cronica decompensata. Planul examenului paraclinic: 1. analiza generală a sîngelu 2. analiza generală a urinei 3. Analiza biochimica a singelui-proteina totala,colesterolul,ALAT,ASAT,glicemia,proteina-C reactiva 4. Probele reumatice 5. Electrocardiografia 6. Renghenografia cutii toracice 7. USG-cordului si organelor abdominale. 8. Radiografia articulatiilor si coloanei vertebrale. 9. Scintigrafia scheletului osos 10. Consultatia ginecologului,mamolugului,cardiogului,vertebrolugului Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale: 1.Hemoleucograma: 0506-08-2012 C Concluzia:

8

Hb – 114 g/l C Er – 3,97*10¹² g/l hematocritul-43,8% trombicite-223 Leucocite –7,85x10 g/l N/segm – 1% Segm –64,0% E–0 B-0 Lf – 20% M – 1% VSH – 21 mm/oră 2.Analiza generală a urinei : 06-08-2012 Concluzia: Cantitate – 100,0 ml culoare: galbenă transparentă proteine: 0,048 glucoză: neg densitatea: 1020 reacţia: acidă epiteliu:puţin leucocite: 1-3 îcv 3.Analiza biochimica a singelui: Glucoza-4,80 mmol/l Glicemia-7,34mmo/l MRS-negativ Ureea-6,2 Creatinina96,6 Bilirubina totala-14,36 Bilirubina conjugata-2,3 Bilirubina libera-12,06 ALAT -22,7 ASAT-20,0 Amilaza-44,6 Colesterolul total-9,3 Trigliceridele-1,07 Beta-lipoproteine-87,0 Protrombina-92,2 Fibrinogenul-2,87
4.ECG: ritm sinusal,FCC=79/min,.Hipertrofia ventricolului sting,axa electrica

H E I Tr L

orizontala
9

5.Radiografia cutii toracice(20.06.2012):Grilaj costal cu aspect normal.Cimp pulmonar transparent bilateral.Desenul pulmonar usor accentuat,deformat difuz.Hilul sting deformat,normodensi.Sinusurile pleurale libere.Diafragma cu contur net.Cordul este marit . Concluzia:Cordiopatie hipertensiva Scintigrafia scheletului osos:Zone convingatoare de hiperfixare patologica a PRF(preparatu lradiofarmaceutic) in oase caracteristic pentru metastaze nu se depisteaza. Se constata deformarea coloanei vertebrale cu schimbari pronuntate de caracter nespecific pe toata intinderea coloanei vertebrale si in articulatiile membrelor. Diagnosticul diferential: I. HTA de cauză cardiovasculară – COARTAŢIA DE AORTĂ. Se manifestă în mod caracteristic prin HTA în teritoriu din amonte de stenoză şi normo- sau hipotemsiune în aval de stenoză (la nivelul membrelor inferioare). Diagnosticul se face prin examen clinic, care evidenţiază semne caracteristice – suflu sistolic, circulaţie colaterală, ş.a. existenţa unei HTA la membre superioare şi valori ale TA semnificativ mai mici sau nemăsurabile la membre inferioare. Diagnosticul de certitudine este asigurat de aortografie. II.HTA la vărstnici – HTA secundară Cauza cea mai fregventă a HTA la vărstnici este stenoza ateromatoasă a arterei renale. Din punct de vedere clinic HTA a virstnicului are cîteva caracteristici generale: o mare labilitate a valorilor tensionala în decursul zilei, efortul şi stresul crescîndu-le mult comparativ cu normotensivi de aceeaşi vîrstă. Frecvent HTA este paralelă sau interdependentă cu alte determinări de ateroscleroză în alte teritorii vasculare (cardiace, renale), ceea ce amplifică simptomatologia bolnavului. HTA a vîrstnicului reprezintă un factor predictiv important pentru complicaţii cardiovasculare sau cerebrale. IIIOsteocondroza,gonartroza cu Artrita reumatoida-virsta mai mica de 50 de ani,debutul bolii este acut sau subacut,afectarea articulatiilor simetrica-metacarpofalangiene,interfalangiene proximale,deviere ulnara a intregului deget,redoare matinala cu durata peste o ora,sindrom inflamator,manifestarile radiologice apar mult mai tirziu decit clinice. DIAGNOSTICUL CLINIC(SINTEZA DIAGNOSTICA):in baza acuzelor pacientului dureri retrosternale periodic de intensitate moderata la efort se accentuiaza si iradiaza in omoplatul sting,palpitatii
10

cardiac,dispnee la inspir la efort fizic minim,slabiciune general,ameteli,cefalee,acufene,vertijuri. Istoricul bolii: pacienta se considera bolnava de aproximativ10-11 ani,de cind valorile tensiunii arteriale ating 150-160/100-95mmHg,slabiciunei,dureri precordiale,dispnee la efort fizic moderat,fatigabilitate.Sa adresat la medic dupa 1,5-2 ani in acest timp nu s-ia monotoriza tensiunea si nici nu a primit tratament,dupa adresare i s-a prescris tratament pe care l-a urmat ambulator.In afara de acuzele date pacienta este dupa mastectomie radicala pe dreapta in 2001, ,de asemenea mai acuza dureri in hipocondrul sting periodic cu disconfort,balonare si constipatie,de asemenea acuza dureri in membre (articulatii) care au aparut din 2008,limitarea in miscari. Antecedente personale: In copilarie,adolescenta,maturitate-TBC,TCC,lues,hepatita-neaga.Contact cu bolnavi contagiosi-neaga.Deplasari in localitai epidimiologice nefavorabile-neaga. Antecedente eredocolaterale :Din spusele bolnavei mama a decedat in urma cancerului glandei mamare,tata probleme cu hipertensiunea arteriala,a decedat in uram unui infarc de miocard. si a datelor examenului obiectiv:Sistemul respirator fara schimbari,sistemul cardiovascular zgomote aritmice ,extrasistolice,deplasarea limetelor matitatii relative a cordului,sistemul osteo-articular limitarea miscarilor active si pasive in articulatii membrelor in deosebi inferioare. Tensiunea arteriala 170/100mmHg. Rezultatele examenului paraclinic:marirea VSH,axa electrica a cordului orizontala,hipertrofia ventricolului sting,zgomote cardiace extrasistolece,valorile tensiunii 170/100mmHg,micsorarea Hb-114g/l,Er-3,97x1012,Glicemia7,34,scintigrafia ne da schimbari radicale in coloana vertebrala si articulatii in baza tuturor acestor date putem pune diagnosticul clinic: Cardiopatie hipertensiva.Angor pectoral de efort CF II.Hipertensiune esentiala gradul II cu risc inalt.Insuficienta cardiaca gr.II(NYHA).Anemie ferodeficitara gr.I.Osteocondroza coloanei vertebrale,scolioza pe dreapta,gonartroza si coxartroza bilaterala.Pancreatita cronica decompensata.Dislipidemie.Stare dupa mastecotomie radicala pe dreapta in 2001. TRATAMENT: 1.regim:regim de pat pina la ameliorarea starii,evitarea efortului fizic,gimnastica curativa necesra pentru mentinerea mobilitatii articulare. 2.Dieta nr.10 dupa Pevzner cu o cantitate suficienta de legume,fructe,limitarea sarii de bucatarie,grasimilor,mincarii copioase si condimentata .Consumarea produselor bogate in calciu si fosfor. 3.Fizioterapie:masaj,magnetoterapie 4.Evitarea substantelor iritante(fum,praf,puf,etc.) 5.tratament medicamentos:Bisogama 5mg Diroton 10mg x nr.28-1 pastila/zi Sorbifer 1pastila/2ori zi inainte de masa cu 1 ora
11

Calcemin 1pasti/zi—1 luna Midocalm 50mg Nr.30 1pas x 3 ori/zi Nimesil 100mg N 5 praf—1praf/zi Indapamid 2,5 N30 1 pas/zi dimineata Diclofenac 75mg 3ml N5 fiole 3 i/muscular 1 doza pe zi Cardiomagnil 75mg 1pas/zi PROGNOSTICUL SI RECOMANDARILE: Prognosticul pentru viata este favorabil insa trebuie de supravegheat factorii nocivi,respectarea regimului,dietei si tratamentului de catre pacient,monotorizarea tensiunii arteriale,alimentarea cu apor de calciu si fosfor,fructe si legume.De asemenea sa se excluda surmenajul fizic si psihic.Este necesar consultul reumatologului,cardiogului,mamolugului si vertebrolugului la fiecare jumate de an. VIZITA REPETATA:Starea generala a pacientului este satisfacatoare.s-a ameliorat.Acuze nu prezinta.Obiectiv:tegumentele si mucoasele vizibile roz –pale,curate fara eruptii si ulceratii,ganglionii limfatici periferici nu se palpeaza.In plamini auscultativa ra;uri nu se aud,bataile cordului ritmice,accentuarea zgomotului II la aorta,Ps-69/min,Tensiunea arteriala 130/80mmHg.Abdomenul moale,indolor,ficatul si splina nu se palpeaza.Scaunu zilnic omoformat.Somnul s-a stabilizat,se trezeste odihnita.Mictiunile libere Concluzie:In concluzie pacienta Railean Antonina anul nasterii 1935,mun.Chisinau. in urma adresarii la medicul de familie cu acuze:slabiciune generala,dureri retrosternale periodic,dispenee la efort minim,a fost examinata si investigat si in concluzie s-a pus diagnosticul: Cardiopatie hipertensiva.Angor pectoral de efort CF II.Hipertensiune esentiala gradul II cu risc inalt.Insuficienta cardiaca gr.II(NYHA).Anemie ferodeficitara gr.I.Osteocondroza coloanei vertebrale,scolioza pe dreapta,gonartroza si coxartroza bilaterala.Pancreatita cronica decompensata.Dislipidemie.Stare dupa mastecotomie radicala pe dreapta in 2001

12