Caso 2 L. es una mujer de 32 años. Esta casada y tiene una hija de 5 años.

Su ocupación actual es la de ama de casa aunque sigue estudiando e intentando terminar la carrera de empresariales que interrumpió hace años. Acude a nuestro centro derivado por su médico de cabecera tras haber acudido durante semanas a varias consultas de especialistas debido una serie de problemas físicos a los que nadie ha encontrado explicación. Estos problemas consisten en dificultad respiratoria, sensación de bolo en la garganta, jaquecas frecuentes, a veces disuria y menstruaciones molestas. No obstante sus quejas principales y más frecuentes son las digestivas: suele presentar una desagradable sensación de hinchazón en el vientre, con aerofagia y diarreas que la obligan a estar pendiente de acudir al servicio al menos 6 veces al día. Todos estos síntomas alteran tanto su vida familiar, social y académica. A pesar de las numerosas exploraciones a las que ha sido sometida nunca se ha encontrado una alteración orgánica que explicara estos síntomas. A pesar de ello, la paciente insiste en solicitar continuamente a su medico de cabecera revisiones y exploraciones. En el momento de acudir a consulta, se encuentra algo desconcertada, lábil y con una importante sensación de cansancio que le impide desarrollar su vida normal. Se muestra muy preocupada por todo lo que le está pasando. En los tres últimos años ha tenido dos episodios de diarreas muy similares que duraron unos meses y después remitieron, pero comenta que lo que le pasa ahora es más fuerte y que además ha comenzado a abusar de algunos medicamentos.

1. Síntomas que presenta el paciente 1.1. Síntomas o datos referidos en el caso clínico que consideras fundamentales Sensación de hinchazón en el vientre Aerofagia Diarreas Alteración de su vida familiar, social y académica Insistencia en solicitar continuamente revisiones y exploraciones, a pesar de nunca haber encontrado una alteración orgánica que explicara los síntomas

1.2.

Síntomas que te parecen secundarios o complementarios Dificultad respiratoria Sensación de bolo en la garganta Jaquecas frecuentes Disuria

2. A quién efectuar las preguntas de exploración Las preguntas deben ser efectuadas a paciente e en separado a su acompañante para comparar las respuestas y saber si hay signos de simulación. . 2. De que forma las harías a) ¿Cuales medicamentos utiliza? ¿Con que frecuencia? b) ¿Tienes muchos compañeros en la Universidad? ¿Tienes problemas con alguien en su Universidad? ¿Como esta su rendimiento académico? c) ¿Cómo es el convivio con sus familiares? ¿Hay algún problema familiar? d) ¿Con quién vives? e) ¿A cuanto tiempo te has acostado con alguien? ¿Tienes ganas de tener sexo? ¿Hay algún malestar durante el acto sexual? f) ¿Tienes ganas de hacer sus tareas cotidianas? g) ¿Cuantas horas duermes por noche? ¿Tienes dificultad para empezar a dormir? ¿Despertaste a menudo durante el sueño? h) ¿Aunque no tengas un diagnóstico. b) Para evaluar si hay deterioro social y en caso positivo si es compatible con los síntomas presentados 2.1.3.3.1. crees que tienes alguna enfermedad? ¿Cuál? Explicas el porqué de estas preguntas o exploraciones y de que manera el tipo de respuesta influirá en la orientación del caso a) El abuso de medicamentos suele estar asociado a trastornos somatomorfos específicos y por lo tanto una respuesta afirmativa ayudaría el diagnóstico. Qué cuestiones preguntarías o explorarías se pudieras hacerlo a) Que drogas utiliza e con que frecuencia b) Como se da su vida social y rendimiento en la Universidad c) Como es su relación familiar d) Con quién vive e) Como está su vida sexual y libido f) Si has perdido las ganas de hacer sus tareas cotidianas g) Aspectos del sueño h) Si crees que tiene alguna enfermedad especifica 2. Menstruaciones molestas Desconcertada Lábil Sensación de cansacio Preocupación Síntomas o datos que te parecen contradictorios No hay 2.

que han estado presentes durante mucho tiempo antes de que haya sido remitida al psiquiatra. pues en los primeros hay una mayor énfasis sobre los síntomas en si mismos e sus efectos aislados. 3. h) Importante dato para el diagnóstico diferencial entre trastorno de somatización y trastorno hipocondriaco. En muchas ocasiones están presentes síntomas depresivos o ansiosos tan importantes que pueden justificar un tratamiento específico. pues los trastornos del sueño suelen estar asociados al Trastorno somatomorfo indiferenciado. Además ha comenzado a abusar de algunos fármacos. 3. entre las que has valorado como posibles Teniendo en cuenta que la paciente padece de síntomas somáticos múltiples. b) La negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantías reiteradas de médicos diferentes de que no existe una explicación somática para los síntomas. Explicas que puede aportar cada una de ellas De tu opinión sobre el grado de necesidad de efectuar cada una de ellas. social y académica.2. g) Importante para el diagnóstico diferencial. Argumentes la orientación diagnóstica que consideras más adecuada. . especifícalas. recurrentes y variables. en función del cuadro clínico correcto. e) Los pacientes con trastornos somatomorfos suelen tener quejas sexuales. d) Personas que viven solas pueden tener ganas de atención y acabar por desarrollar trastornos somatomorfos. f) La presencia de cuadro depresivo puede indicar un caso de trastornos hipocondríacos. sin que nadie haya encontrado una explicación orgánica. Todos estos síntomas alteran tanto su vida familiar. mientras que en segundo caso se presta mayor atención a la presencia de una enfermedad subyacente progresiva y grave e a sus consecuencias incapacitantes. 3. la paciente insiste en solicitar continuamente revisiones y exploraciones. desencadenando un trastorno somatomorfo. pero ha sido evaluada varias veces por su médico de cabecera y ha acudido durante semanas a varias consultas de especialistas. de la dificultad de su realización y del coste económico 4. Pautas para el diagnóstico (CIE 10): Para un diagnóstico preciso es necesaria la presencia de todos los requisitos siguientes: a) Síntomas somáticos múltiples y variables para los que no se ha encontrado una adecuada explicación somática que han persistido al menos durante dos años. la orientación diagnóstica es sugestiva de Trastorno de Somatización (F45. En el supuesto de que consideres necesario o aconsejable efectuar alguna o algunas exploraciones complementarias o técnicas especiales. A pesar de ello.c) Carencias familiares pueden provocar necesidad excesiva de atención.1.0 / CIE 10). importante para el diagnóstico diferencial entre los trastornos somatomorfos. Ella se queja de síntomas que afectan diferentes partes y sistemas corporales.

Derivar adecuadamente a los servicios psiquiátricos. La prescripción debe ser realizada en conjunto y de acuerdo con el paciente y dado que los resultados producen cierta mejoría pero ésta no es espectacular y puede demorar. específicamente ansiedad y depresión responden satisfactoriamente al tratamiento farmacológico. por lo que es conveniente comenzar con bajas dosis. Tranquilizar y reasegurar. Tratamiento psicofarmacológico. Sin embargo. Incluye: Trastorno psicosomático múltiple. Expongas el tratamiento y/o decisiones. Es fundamental entender el sufrimiento del enfermo y tener un buen control emocional.. el término antidepresivo puede no ser resultar muy útil. Trastorno de quejas múltiples. por lo tanto el manejo debe basarse en el alivio de los síntomas y no en la cura de los mismos. En general. Realizar consultas breves que sean posibles en la agenda del generalista. Los trastornos psiquiátricos que se asocian a somatizaciones.c) Cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar. sin embargo en usted lo vamos a utilizar porque ha también demostrado producir alivio en los síntomas que menciona. . los síntomas deben ser interpretados en un contexto comunicacional. atribuible a la naturaleza de los síntomas y al comportamiento consecuente. Explorar siempre la zona de la que se queja el paciente. 5. anuncian que se trata de un medicamento antidepresivo. este tipo de paciente tiende a padecer más efectos adversos y a desarrollar nuevos síntomas. en sentido amplio y detallado. no en los síntomas. Buscar signos. Evitar diagnósticos espurios y tratamientos innecesarios.".. Planificar citas regulares cada 4-6 semanas como máximo. Normas de buena práctica clínica en atención primaria que han resultado efectivas con los pacientes con trastornos de somatización: El paciente debe ser atendido por un solo médico: su médico de familia. por lo que se recomienda utilizar otro nombre para dichos fármacos. como los envases que los contienen. no conviene insistir cuando éste sea escéptico o pesimista al respecto. que consideres más oportuno efectuar o recomendar Las somatizaciones son padecimientos más que enfermedades. conviene adelantarse a dicho hallazgo dándole previamente una explicación al paciente como por ejemplo: "…este medicamento se utiliza frecuentemente para la depresión por lo que muchos lo llaman antidepresivo. Evitar testes diagnósticos que no sean imprescindibles para evitar iatrogenia y gasto sanitario. Como estos pacientes carecen del componente de tristeza de la depresión. Deben solicitarse basados en los signos.

y algunos otros como carbamazepina. aunque persista la queja. De esta manera nos aseguramos que el paciente no desarrolle una enfermedad orgánica sobreañadida grave. el trastorno por somatización puede quedar controlado. explorar la esfera psicosocial. Dar nombre a la enfermedad si lo tiene: Colon irritable. interpersonal y familiar. intentando conocer qué le preocupa al paciente. pero con el tratamiento adecuado. explorar en cada visita si se precisa. También de benzodiacepinas en los pacientes con gran carga de ansiedad. La entrevista es el instrumento básico en el manejo de estos pacientes. Se interacciona con el paciente haciéndole preguntas. Debemos centrarnos en la funcionalidad. 6. beta-bloqueantes si hay excesivos síntomas por hiperexcitación del sistema nervioso simpático. Calendario de visitas breves y regulares. por ejemplo 15 minutos cada 15 ó 20 días. Para realizar estas técnicas contamos con 3 fases: . mostrando empatía y ofreciéndole explicaciones o interpretaciones. mediante preguntas abiertas.… Explicar al paciente que no padece ninguna enfermedad grave. explicando al paciente el efecto que pueden tener sobre el control del dolor. disminuimos costes y visitas a urgencias y se aumenta la satisfacción de la relación médico-paciente. Valores el pronóstico del caso y de la situación y posible repercusión en su calidad de vida El trastorno por somatización tiende a presentar una evolución crónica y fluctuante y suele acompañarse de interferencias duraderas de la actividad social. paciencia y perspicacia. no en los síntomas. Raramente se da la remisión completa. consistentes en hacer ver al paciente que el síntoma que presenta no es de índole somática. Un abordaje posible de estos pacientes en la consulta de atención primaria serían las técnicas de reatribución. Es fundamental flexibilidad. pero que hay intervenciones terapéuticas que ayudan. mejorando la calidad de vida del paciente. para ir alargando hasta el mes. gabapentina o sulpiride. si lo relaciona con su problema físico. Debemos aceptar mejorías parciales como satisfactorias. que se trata de un trastorno crónico. Evitar sentencias del tipo: «No tiene nada».El dolor puede ser el síntoma principal en algunos pacientes por lo que podrían beneficiarse del uso de antidepresivos. «es de los nervios». como ves la situación o recomendaciones o tratamiento que sugieres Explicar los síntomas al enfermo Aprovechar la consulta en la que hemos recibido pruebas negativas que descarten organicidad. Escribes como darías una explicación verbal al enfermo (y/o acompañante) teniendo en cuenta la preocupación del paciente o familia. aunque se trate de algo inespecífico como trastorno funcional digestivo. Permitir el rol de enfermo. 7. fibromialgia. Establecer objetivos de tratamiento razonables Escuchar las quejas. sino un trastorno mental. incluso sólo las emocionales.

sufre de Trastorno de Somatización (F45. insiste en solicitar continuamente revisiones y exploraciones. A pesar de ello. sensación de bolo en la garganta. redefiniendo el problema y tratando de esclarecer el vínculo del síntoma con los problemas psicológicos. que la hace presentar una sensación de cansancio que le impide desarrollar su vida normal y se muestra muy preocupada por todo lo que le está pasando. bien en atención primaria o en salud mental. La Fase II consiste en la internalización por parte del paciente del diagnóstico psicológico y su responsabilidad activa en la búsqueda de soluciones. . Posteriormente se intenta ampliar la agenda. se elabora la historia clínica del síntoma. explorando los problemas sociales y los sentimientos respecto a la enfermedad. pueda visitar otro médico o equipo. 8. pero nunca se ha encontrado una alteración orgánica que los explicara. realices un informe para dar el enfermo o acompañante a él. Sería interesante intentar reatribuir también a la familia. jaquecas frecuentes. El trastorno parece acompañarse de una leve depresión.En la Fase I de reatribución se intenta que el paciente se sienta comprendido. CONCLUSIONES La paciente L.0 / CIE 10). recurrentes y variables. prestando atención a los indicios de malestar psicológico. La Fase III es la del abordaje psicológico. resolución de problemas. a veces disuria y menstruaciones molestas. Todos estos síntomas alteran tanto su vida familiar. pero sin una causa que los justifique. explicándole lo que te parezca oportuno HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Según se deriva de los informes y de la entrevista clínica. que explica la existencia de síntomas somáticos múltiples. tratamiento de la ansiedad. la paciente ha acudido durante semanas a varias consultas de especialistas refiriendo dificultad respiratoria. basada en técnicas de relajación. dependiendo de la gravedad del caso. usar folletos explicativos y crear unidades de enlace con psiquiatría. social y académica. con aerofagia y diarreas. Suele quejarse más frecuentemente de una desagradable sensación de hinchazón en el vientre. Ha comenzado a abusar de algunos medicamentos. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Ha sido sometida a numerosas y criteriosas exploraciones en búsqueda de las causas de sus síntomas. Se complementa con una exploración física. dando explicaciones al paciente con demostraciones prácticas. En el supuesto hipotético de que antes de que ella volviera a visitarte.

los síntomas presentados a través de diferentes cuadros clínicos expresan un deseo oculto al Yo consciente del sujeto. Esta comprensión más compleja se puede obtener de un concepto freudiano de la intencionalidad. . caracterizando un comportamiento antiético en la practica médica. posibles problemas familiares. La insistencia de estos pacientes en buscar una enfermedad sin ninguna evidencia clínica y tampoco resultados positivos en las pruebas complementarias puede provocar el descaso de algunos médicos y. Este tipo de trastorno debe despender una atención más grande del médico y también una comprensión más profunda de la génesis del trastorno. que acaba por enaltecer los datos concretos y suprimir la subjetividad humana. es decir. éticas. Reflexionas y da tu opinión sobre las cuestiones humanas. acabar por peyorar el estado del paciente. la abordaje del paciente que padece dese tipo de trastorno debe empezar por la caracterización del contexto psicosocial a lo cual está sometida la paciente. llevando en consideración sus dificultades de relacionamiento interpersonal. La medicina contemporánea está muy contaminada por la racionalidad instrumental.9. Por lo tanto. Sé sincero y te comprometas con la persona. sociales que te plantea este caso y su contexto. pero su intencionalidad puede ser develada por la interpretación de la necesidad del paciente tener sus insatisfacciones carenciales suprimidas. de este modo. traumas psíquicos y otros factores desencadenantes del trastorno.

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