BAB I PENDAHULUAN Tonsilektomi merupakan prosedur yang paling sering dilakukan dalam sejarah operasi.

Pada tahun 2006, di Amerika Serikat lebih dari 530.000 prosedur operasi tonsilektomi pada anak dilakukan pertahunnya. Kontroversi mengenai tonsilektomi dilaporkan lebih banyak bila dibandingkan dengan prosedur operasi manapun. Konsensus umum yang beredar saat ini menyatakan bahwa tonsilektomi pada anak telah dilakukan dalam jumlah yang tidak tepat (seharusnya) pada tahuntahun yang lalu. Besarnya jumlah ini karena keyakinan para dokter dan orangtua tentang keuntungan tonsilektomi dan bukan berdasarkan bukti ilmiah atau studi klinis. Pada dekade terakhir, tonsilektomi tidak hanya dilakukan untuk tonsilitis berulang, namun juga untuk berbagai kondisi yang lebih luas termasuk kesulitan makan, kegagalan penambahan berat badan, overbite, tounge thrust, halitosis, mendengkur, yang gangguan bicara dan para enuresis. ahli Amercan Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery telah mengeluarkan rekomendasi resmi merupakan kesepakatan mengenai indikasi tindakan tonsilektomi.1,2,3 Terdapat beberapa komplikasi operasi tonsilektomi, diantaranya nyeri tenggorokan, mual dan muntah pasca operasi, kesulitan makan, dan juga perdarahan.2 Perdarahan pascaoperasi merupakan komplikasi yang penting, yang memiliki potensi meningkatkan morbidatas dan kematian.4 Perdarahan pasca operasi terjadi pada 0,1-8,1% dari jumlah kasus. Perdarahan pascaoperasi bisa terjadi segera dimana terjadi pada rentang waktu kurang dari 24 jam ataupun sekunder yang terjadi setelah 24 jam pasca operasi tonsilektomi. Pendarahan ini terutama diperberat karena pasien tidak dapat melihat langsung dan mengontrol pendarahannya. Pasien sering tertelan dan terjadi aspirasi darah, ditambah lagi bahwa pasien masih dalam keadaan nyeri paska operasi. Beberapa pasien pendarahannya berhenti secara spontan. Beberapa mengalami episod pendarahan berulang.1, 4 Oleh karena itu sangat penting bagi tim medis untuk mengenali tanda-

1

2

tanda perdarahan post tonsilektomi dan bagaimana cara mengatasinya. BAB II TONSILEKTOMI 2.1. Definisi Tonsilektomi adalah operasi pengangkatan satu atau kedua tonsil palatina. Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan jaringan limfoid di nasofaring yang dikenal sebagai adenoid atau tonsil faringeal.1,2,3,5 2.2. Epidemiologi Tonsilektomi merupakan prosedur operasi yang praktis dan aman, namun tidak berarti tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap memerlukan keterampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator dalam pelaksanaannya. Di AS karena kekhawatiran komplikasi, tonsilektomi digolongkan pada operasi mayor. Di Indonesia, tonsilektomi digolongkan pada operasi sedang karena durasi operasi pendek dan teknik tidak sulit. Pada awal tahun 1960 dan 1970-an, telah dilakukan 1 sampai 2 juta tonsilektomi, adenoidektomi atau gabungan keduanya setiap tahunnya di Amerika Serikat. Angka ini menunjukkan penurunan dari waktu ke waktu dimana pada tahun 1996, diperkirakan 287.000 anak-anak di bawah 15 tahun menjalani tonsilektomi, dengan atau tanpa adenoidektomi. Dari jumlah ini, 248.000 anak (86,4%) menjalani tonsiloadenoidektomi dan 39.000 lainnya (13,6%) menjalani tonsilektomi saja. Tren serupa juga ditemukan di Skotlandia. Sedangkan pada orang dewasa berusia 16 tahun atau lebih, angka tonsilektomi meningkat dari 72 per 100.000 pada tahun 1990 (2.919 operasi) menjadi 78 per 100.000 pada tahun 1996 (3.200 operasi).1 Di Indonesia, data nasional mengenai jumlah operasi tonsilektomi atau tonsiloadenoidektomi belum ada. Namun, data yang didapatkan dari RSUPNCM selama 5 tahun terakhir (1999-2003) menunjukkan kecenderungan penurunan jumlah operasi tonsilektomi. Fenomena ini juga terlihat pada jumlah operasi tonsiloadenoidektomi dengan puncak kenaikan pada tahun kedua (275 kasus) dan terus menurun sampai tahun 2003 (152 kasus). Sedangkan data dari rumah sakit

2

3

Fatmawati dalam 3 tahun terakhir (2002-2004) menunjukkan kecenderungan kenaikan jumlah operasi tonsilektomi dan penurunan jumlah operasi tonsiloadenoidektomi.1 2.3. Embriologi dan Anatomi Tonsil 2.3.1. Embriologi Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi invaginasi kantong brakial ke II ke dinding faring akibat pertumbuhan faring ke lateral. Selanjutnya terbentuk fosa tonsil pada bagian dorsal kantong tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. Bagian yang mengalami invaginasi akan membagi lagi dalam beberapa bagian, sehingga terjadi kripta. Kripta tumbuh pada bulan ke 3 hingga ke 6 kehidupan janin, berasal dari epitel permukaan. Pada bulan ke 3 tumbuh limfosit di dekat epitel tersebut dan terjadi nodul pada bulan ke 6, yang akhirnya terbentuk jaringan ikat limfoid. Kapsul dan jaringan ikat lain tumbuh pada bulan ke 5 dan berasal dari mesenkim, dengan demikian terbentuklah massa jaringan tonsil.1 2.3.2. Anatomi 1, 6, 7 Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring. Bagian terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar dalam fosa Rosenmuller, di bawah mukosa dinding posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius. a. Tonsil Palatina Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar. Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh: Lateral– m. konstriktor faring superior Anterior – m. Palatoglosus

4

-

Posterior – m. Palatofaringeus Superior – palatum mole Inferior – tonsil lingual

Gambar 1. Cavum oral Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3 komponen yaitu jaringan ikat, folikel germinativum (merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel (terdiri dari jaringan linfoid). Tedapat klasifikasi ukuran tonsil palatine, yaitu :

Gambar 2. Hubungan ukuran tonsil dan besarnya obstruksi pernapasanan yang terjadi Ukuran ini berkaitan dengan ada atau tidaknya tanda-tanda obstruksi

5

pernapasan. Tonsil +1 biasanya diikuti dengan tanda obstruksi pernapasan 25%, tonsil + 225-50%, tonsil +3 50-75%, dan tonsil + 4 dengan tanda obstruksi > 75%.1 b. Fosa Tonsil Fosa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas anterior adalah otot palatoglosus, batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor faring superior. Pilar anterior mempunyai bentuk seperti kipas pada rongga mulut, mulai dari palatum mole dan berakhir di sisi lateral lidah. Pilar posterior adalah otot vertikal yang ke atas mencapai palatum mole, tuba eustachius dan dasar tengkorak dan ke arah bawah meluas hingga dinding lateral esofagus, sehingga pada tonsilektomi harus hati-hati agar pilar posterior tidak terluka. Pilar anterior dan pilar posterior bersatu di bagian atas pada palatum mole, ke arah bawah terpisah dan masuk ke jaringan di pangkal lidah dan dinding lateral faring. c. Kapsul Tonsil Bagian permukaan lateral tonsil ditutupi oleh suatu membran jaringan ikat, yang disebut kapsul. Walaupun para pakar anatomi menyangkal adanya kapsul ini, tetapi para klinisi menyatakan bahwa kapsul adalah jaringan ikat putih yang menutupi 4/5 bagian tonsil. d. Plika Triangularis Diantara pangkal lidah dan bagian anterior kutub bawah tonsil terdapat plika triangularis yang merupakan suatu struktur normal yang telah ada sejak masa embrio. Serabut ini dapat menjadi penyebab kesukaran saat pengangkatan tonsil dengan jerat. Komplikasi yang sering terjadi adalah terdapatnya sisa tonsil atau terpotongnya pangkal lidah. e. Pendarahan Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang A. karotis eksterna, yaitu 1) A. maksilaris eksterna (A. fasialis) dengan cabangnya A. tonsilaris dan A. palatina asenden; 2) A. maksilaris interna dengan cabangnya A. palatina desenden; 3) A. lingualis dengan cabangnya A. lingualis dorsal; 4) A. faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh

6

A. lingualis dorsal dan bagian posterior oleh A. palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh A. tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh A. faringeal asenden dan A. palatina desenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal.

Gambar 3. Pembuluh darah yang memperdarahi tonsil palatina f. Aliran getah bening Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah M. Sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada. g. Persarafan Tonsil bagian atas mendapat sensasi dari serabut saraf ke V melalui ganglion sfenopalatina dan bagian bawah dari saraf glosofaringeus. h. Imunologi Tonsil Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit B dan T pada tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di darah 5575%:15-30%. Pada tonsil terdapat sistim imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel membran), makrofag, sel dendrit dan APCs (antigen presenting cells)

7

yang berperan dalam proses transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi sintesis imunoglobulin spesifik. Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgG. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik. 2.3.3. Tonsil Faringeal (Adenoid) Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus. Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring. Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun kemudian akan mengalami regresi. 2.4. Indikasi Tonsilektomi Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak berbeda, namun terdapat perbedaan prioritas relatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini. Dulu tonsilektomi diindikasikan untuk terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini, indikasi yang lebih utama adalah obstruksi saluran napas dan hipertrofi tonsil. Untuk keadaan emergency seperti adanya obstruksi saluran napas, indikasi tonsilektomi sudah tidak diperdebatkan lagi (indikasi absolut). Namun, indikasi relatif tonsilektomi pada keadaan non emergency dan perlunya batasan usia pada keadaan ini masih menjadi perdebatan. Sebuah kepustakaan menyebutkan bahwa usia tidak menentukan boleh tidaknya dilakukan tonsilektomi.1

8

1.

Indikasi Absolut (AAO) disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner

a. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, b. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase c. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam d. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi
2.

Indikasi Relatif (AAO) a. b. c. laktamase resisten Pada keadaan tertentu seperti pada abses peritonsilar (Quinsy), tonsilektomi dapat dilaksanakan bersamaan dengan insisi abses. Saat mempertimbangkan tonsilektomi untuk pasien dewasa harus dibedakan apakah mereka mutlak memerlukan operasi tersebut atau hanya sebagai kandidat. Dugaan keganasan dan obstruksi saluran nafas merupakan indikasi absolut untuk tonsilektomi. Tetapi hanya sedikit tonsilektomi pada dewasa yang dilakukan atas indikasi tersebut, kebanyakan karena infeksi kronik. Akan tetapi semua bentuk tonsilitis kronik tidak sama, gejala dapat sangat sederhana seperti halitosis, debris kriptus dari tonsil (“cryptic tonsillitis”) dan pada keadaan yang lebih berat dapat timbul gejala seperti nyeri telinga dan nyeri atau rasa tidak enak di tenggorok yang menetap. Indikasi tonsilektomi mungkin dapat berdasarkan terdapat dan beratnya satu atau lebih dari gejala tersebut dan pasien seperti ini harus dipertimbangkan sebagai kandidat untuk tonsilektomi karena gejala tersebut dapat mempengaruhi kualitas hidup walaupun tidak mengancam nyawa.1 Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik Tonsilitis kronik atau berulang pada karier dengan terapi antibiotik adekuat dengan pemberian terapi medis streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik β-

9

2.5.

Kontraindikasi Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan sebagai kontraindikasi,

namun bila sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap memperhitungkan imbang “manfaat dan risiko”. Keadaan tersebut adalah:1,3 1. Gangguan perdarahan 2. Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat 3. Anemia 4. Infeksi akut yang berat 2.6. Teknik Operasi Tonsilektomi Terdapat beberapa teknik operasi tonsilektomi. Pemelihan teknik operasi tersebut difokuskan pada mortalitas seperti nyeri, perdarahan peri dan paska operasi, durasi operasi, serta kemampuan dan pengalaman ahli bedah, dan juga ketersedian teknologi yang mendukung. Di Indonesia teknik terbanyak yang dilakukan adalah teknik Gullotine dan diseksi1 1. Cara Guillotine Diperkenalkan pertama kali oleh Philip Physick (1828) dari Philadelphia, sedangkan cara yang masih digunakan sampai sekarang adalah modifikasi Sluder. Di negara-negara maju cara ini sudah jarang digunakan dan di Indonesia cara ini hanya digunakan pada anak-anak dalam anestesi umum. Teknik :
a.

Posisi pasien telentang dalam anestesi umum. Operator di sisi kanan berhadapan dengan pasien. Setelah relaksasi sempurna otot faring dan mulut, mulut difiksasi dengan pembuka mulut. Lidah ditekan dengan spatula. Untuk tonsil kanan, alat guillotine dimasukkan ke dalam mulut melalui sudut kiri. Ujung alat diletakkan diantara tonsil dan pilar posterior, kemudian kutub bawah tonsil dimasukkan ke dalam Iubang guillotine. Dengan jari telunjuk tangan kiri pilar anterior ditekan sehingga seluruh jaringan tonsil masuk ke dalam Iubang guillotine.

b.

c.

d.

10

e. f.

Picu alat ditekan, pisau akan menutup lubang hingga tonsil terjepit. Setelah diyakini seluruh tonsil masuk dan terjepit dalam lubang guillotine, dengan bantuan jari, tonsil dilepaskan dari jaringan sekitarnya dan diangkat keluar. Perdarahan dirawat.

2.

Cara diseksi Cara ini diperkenalkan pertama kali oleh Waugh (1909). Cara ini

digunakan pada pembedahan tonsil orang dewasa, baik dalam anestesi umum maupun lokal. Teknik :
a.

Bila menggunakan anestesi umum, posisi pasien terlentang dengan kepala sedikit ekstensi. Posisi operator di proksimal pasien. Dipasang alat pembuka mulut Boyle-Davis gag. Tonsil dijepit dengan cunam tonsil dan ditarik ke medial Dengan menggunakan respatorium/enukleator tonsil, tonsil dilepaskan dari fosanya secara tumpul sampai kutub bawah dan selanjutnya dengan menggunakan jerat tonsil, tonsil diangkat. Perdarahan dirawat.

b. c. d.

3.

Cryogenic tonsilectomy Tindakan pembedahan tonsil dapat menggunakan caracryosurgery yaitu

proses pendinginan jaringan tubuh sehingga terjadi nekrosis. Bahan pendingin yang dipakai adalah freon dan cairan nitrogen.1 4. Teknik elektrokauter Teknik ini memakai metode membakar seluruh jaringan tonsil disertai kauterisasi untuk mengontrol perdarahan. Pada bedah listrik transfer energi berupa radiasi elektromagnetik untuk menghasilkan efek pada jaringan. Frekuensi radio yang digunakan dalam spektrum elektromagnetik berkisar pada 0,1 hingga 4Mhz. Pada teknik ini elektroda tidak menjadi panas, panas dalam jaringan terbentuk karena adanya aliran baru yang dibuat dari teknik ini. Teknik ini menggunakan listrik 2 arah (AC) dan pasien termasuk dalam jalur listrik (electrical pathway). Teknik bedah listrik yang paling paling umum adalah monopolar blade, monopolar suction, bipolar dan prosedur dengan bantuan mikroskop. Tenaga listrik dipasang pada kisaran 10 sampai 40 W untuk memotong, menyatukan atau untuk koagulasi.

11

5.

Teknik Radiofrekuensi Pada teknik ini elektrode radiofrekuensi disisipkan langsung ke jaringan.

Densitas baru di sekitar ujung elektrode cukup tinggi untuk membuka kerusakan bagian jaringan melalui pembentukan panas. Selama periode 4-6 minggu, daerah jaringan yang rusak mengecil dan total volume jaringan berkurang. 6. Teknik Skapel Harmonik Skalpel harmonik menggunakan teknologi ultrasonik untuk memotong dan mengkoagulasi jaringan dengan kerusakan jaringan minimal. Teknik ini menggunakan suhu yang lebih rendah dibandingkan elektrokauter dan laser. Dengan elektrokauter atau laser, pemotongan dan koagulasi terjadi bila temperatur sel cukup tinggi untuk tekanan gas dapat memecah sel tersebut (biasanya 1500C4000C), sedangkan dengan skalpel harmonik temperatur disebabkan oleh friksi jauh lebih rendah (biasanya 500C -1000C). Sistim skalpel harmonik terdiri atas generator 110 Volt, handpiece dengan kabel penyambung, pisau bedah dan pedal kaki. Dan terdapat beberapa teknik operasi tonsilektomi lainnya. 2.7. Komplikasi Tonsilektomi merupakan tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi umum maupun lokal, sehingga komplikasi yang ditimbulkannya merupakan gabungan komplikasi tindakan bedah dan anestesi. Sekitar 1:15.000 pasien yang menjalani tonsilektomi meninggal baik akibat perdarahan maupun komplikasi anestesi dalam 5-7 hari setelah operasi.1,2,8 2.7.1. Komplikasi anestesi Komplikasi terkait anestesi terjadi pada 1:10.000 pasien yang menjalani tonsilektomi dan adenoidektomi (brookwood ent associates). Komplikasi ini terkait dengan keadaan status kesehatan pasien. Adapun komplikasi yang dapat ditemukan berupa: Laringospasme Gelisah pasca operasi

12

dan

Mual muntah Kematian saat induksi pada pasien dengan hipovolemi Induksi intravena dengan pentotal bisa menyebabkan hippotensi

henti jantung a. Hipersensitif terhadap obat anestesi Komplikasi bedah 2.7.2.

Perdarahan Merupakan komplikasi tersering (0,1-8,1% dari jumlah kasus).

Perdarahan dapat terjadi selama operasi, segera sesudah operasi atau di rumah. Kematian akibat perdarahan terjadi pada 1:35.000 pasien. Sebanyak 1 dari 100 pasien kembali karena masalah perdarahan dan dalam jumlah yang sama membutuhkan transfusi darah. Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama dikenal sebagai early bleeding, perdarahan primer atau “reactionary haemorrage” dengan kemungkinan penyebabnya adalah hemostasis yang tidak adekuat selama operasi. Umumnya terjadi dalam 8 jam pertama. Perdarahan primer ini sangat berbahaya, karena terjadi sewaktu pasien masih dalam pengaruh anestesi dan refleks batuk belum sempurna. Darah dapat menyumbat jalan napas sehingga terjadi asfiksia. Perdarahan dapat menyebabkan keadaan hipovolemik bahkan syok. Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam disebut dengan late/delayed bleeding atau perdarahan sekunder. Umumnya terjadi pada hari ke 5-10 pascabedah. Perdarahan sekunder ini jarang terjadi, hanya sekitar 1%. Penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti, bisa karena infeksi sekunder pada fosa tonsilar yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah dan perdarahan dan trauma makanan yang keras. b. Nyeri Nyeri pascaoperasi muncul karena kerusakan mukosa dan serabut saraf glosofaringeus atau vagal, inflamasi dan spasme otot faringeus yang menyebabkan iskemia dan siklus nyeri berlanjut sampai otot diliputi kembali

13

oleh mukosa, biasanya 14-21 hari setelah operasi. Nyeri tenggorok muncul pada hampir semua pasien pascatonsilektomi. Penggunaan elektrokauter menimbulkan nyeri lebih berat dibandingkan teknik “cold” diseksi dan teknik jerat. Nyeri pascabedah bisa dikontrol dengan pemberian analgesik. Jika pasien mengalami nyeri saat menelan, maka akan terdapat kesulitan dalam asupan oral yang meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi. Bila hal ini tidak dapat ditangani di rumah, perawatan di rumah sakit untuk pemberian cairan intravena dibutuhkan. c. Komplikasi lain Dehidrasi, demam, kesulitan bernapas, gangguan terhadap suara (1:10.000), aspirasi, otalgia, pembengkakan uvula, insufisiensi velopharingeal, stenosis faring, lesi di bibir, lidah, gigi dan pneumonia.

BAB III

14

DISKUSI

3.1.

PERTANYAAN 1. 2. 3. Apa saja tanda pendarahan post tonsilektomi? bagaimana Apa yang menjadi penyebab perdarahan ? Bagaimana penatalaksanaannya ? menilainya?

3.2. 1.

DISKUSI a. b. c. d. Bila pasien belum sadar, terdengar nafas yang berbunyi. Keluarnya darah dari mulut atau hidung segera pascaoperasi tonsilektomi. Pasien merasa mual dan bisa muntah karena menelan darah. Warna kulit pasien memucat, tekanan darah yang rendah, dan frekuensi nadi > 100 x/menit merupakan tanda bahwa perdarahan sedang berlangsung 2. a. Pendarahan tonsilektomi dapat terjadi :1, 2, 8, 9,10 Saat Pembedahan Hal ini sangat terkait dengan teknik operasi yang dilakukan. Jumlah perdarahan selama pembedahan tergantung pada keadaan pasien dan faktor operatornya sendiri. Perdarahan mungkin lebih banyak bila terdapat jaringan parut yang berlebihan atau adanya infeksi akut seperti tonsilitis akut atau abses peritonsil. Perdarahan yang terjadi karena pembuluh darah kapiler atau vena kecil yang robek umumnya berhenti spontan atau dibantu dengan tampon tekan. Pendarahan yang tidak berhenti spontan atau berasal dari pembuluh darah yang lebih besar, dihentikan dengan pengikatan atau dengan kauterisasi. Bila dengan cara di atas tidak menolong, maka pada 14

Tanda perdarahan post tonsilektomi :1,2, 3, 4, 8

15

fosa tonsil diletakkan tampon atau gelfoam, kemudian pilar anterior dan pilar posterior dijahit. Bila masih juga gagal, dapat dilakukan ligasi arteri karotis eksterna. Dari laporan berbagai kepustakaan, teknik operasi yang dikenal sebagai teknik “hot” (elektrokauter, radiofrekuensi, kobalasi, dan sebagainya) dapat mengurangi morbiditas dan resiko perdarahan paskaoperasi. b. Pasca Pembedahan Pendarahan Primer atau segera o Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama pasca bedah. Keadaan ini cukup berbahaya karena pasien masih dipengaruhi obat bius dan refleks batuk belum sempurna sehingga darah dapat menyumbat jalan napas. o Penyebabnya diduga karena hemostasis yang tidak adekuat selama operasi atau terlepasnya ikatan Pendarahan Sekunder o Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pasca bedah. Umumnya terjadi pada hari ke 5 – 10. o Jarang terjadi dan penyebab tersering adalah infeksi serta trauma akibat makanan; dapat juga oleh karena ikatan jahitan yang terlepas, jaringan granulasi yang menutupi fosa tonsil terlalu cepat terlepas sebelum luka sembuh sehingga pembuluh darah di bawahnya terbuka dan terjadi perdarahan. Perdarahan hebat jarang terjadi karena umumnya berasal dari pembuluh darah permukaan. Penyebab perdarahan post tonsilektomi adalah : a. Teknik pembedahan yang jelek , misalnya terbukanya kembali pembuluh darah kecil pada luka operasi, atau pembuluh darah yang tidak terikat atau terkauter. b. c. Kelainan status hematologi dan hemodinamik Perdarahan pada 8 jam pertama dapat disebabkan oleh :

16

• • • • d.

Ikatan pembuluh darah yang terlepas Tekanan darah meningkat Bekuan darah terlepas Peningkatan tekanan vena karena refleks batuk pada saat pasien mulai sadar

Perawatan post operasi. Misalnya : infeksi pada lokasi operasi, trauma oleh makanan yang keras ataupun batuk, terkelupasnya scar superfisial pada luka operasi. 3. Penatalaksanaan perdarahan post tonsilektomi : 1, 2, 8, 11, 12, 13 Faktor penting dalam penatalaksanaan perdarahan post

tonsilektomi adalah pencegahan. Jadi sangat penting menilai apakah pasien dalam kondisi hemostasis yang baik untuk dilakukan operasi. Untuk menghindari terjadinya perdarahan post tonsilektomi maka prosedur pembedahan yang dianjurkan adalah : 1. Persiapan pasien : a. b. c. riwayat penyakit yang komplit pemeriksaan fisik khusus terhadap adanya kecenderungan terjadinya perdarahan uji penyaringan darah yang paling sering dilakukan adalah: hitung jenis komplit, tromboplastin parsial, waktu perdarahan dan waktu pembekuan, dan jumlah trombosit d. 2. pasien sebaiknya tidak makan aspirin selama 2 minggu sebelum pembedahan. Pertimbangan teknis pembedahan : aliran darah yang berasal dari lima pembuluh darah arteri : bagian dorsum lingua berasal dari a. Lingualis palatina asenden dan tonsila berasal dari a. Maksilaris eksterna faring asenden dari a. Karotis aksterna palatina desenden dari tertentu pada pembedahan. a. Maksilaris interna : kelainan pembuluh darah pada daerah ini dapat menyebabkan kesulitan

17

Faktor

demografi,

indikasi

pembedahan,

teknik

anestesi,

penggunaan obat-obatan hemostasis dapat juga mempengaruhai resiko terjadi perdarahan post tonsilektomi. Jika terjadi perdarahan minimal segera setelah operasi, segera cari sumber perdarahan lakukan penghentian perdarahan segera. Hal ini dapat dilakukan di meja operasi dengan menjepit titik perdarahan kemudian dilakukan ligase atau elektrokauter. Jika masih gagal, dapat dilakukan eksplorasi leher dan mengikatan a. carotis eksternah pada cabang paling distal kearah tonsil. Jika perdarahan terjadi yang harus di awasi adalah manajemen jalan nafas dan mencegah terjadinya syok hipovolemik. Manajemen jalan nafas dilakukan dengan cara membersihkan bekuan darah yang ada pada hipofaring dengan menggunakan jari, spons, ataupun dengan suction. Vasopressor dapat diberikan jika tanda-tanda hipotensi muncul dan pertimbangkan untuk dilakukan transfusi darah. Yang penting pada perawatan pasca tonsilektomi adalah o o o o Baringkan pasien pada satu sisi tanpa bantal, Ukur nadi dan tekanan darah secara teratur Awasi adanya gerakan menelan karena pasien mungkin menelan darah yang terkumpul di faring dan Napas yang berbunyi menunjukkan adanya lendir atau darah di tenggorok. Bila diduga ada perdarahan, periksa fosa tonsil. Bekuan darah di fosa tonsil diangkat, karena tindakan ini dapat menyebabkan jaringan berkontraksi dan perdarahan berhenti spontan. Bila perdarahan belum berhenti, dapat dilakukan penekanan dengan tampon yang mengandung adrenalin 1:1000. Selanjutnya bila masih gagal dapat dicoba dengan pemberian hemostatik topikal di fosa tonsil dan hemostatik parenteral dapat diberikan. Bila dengan cara di atas perdarahan belum berhasil dihentikan, pasien dibawa ke kamar operasi dan dilakukan perawatan perdarahan seperti saat operasi.

18

o o

Kompres es disekitar leher Pemberian minuman dingin dan makanan lembut untuk beberapa hari pertama

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful