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1 / 2009 / Enero - Diciembre / Volumen 5, No.

7 / ISSN: 1815-3119

SDOT
Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología
Técnicas Quirúrgicas: Osteotomía Valguizante y Percutánea de la Cadera

Revista

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Enclavado Endomedular en Fracturas por Estrés de la Tibia17 Hombro Inestable y Estabilización Quirúrgica

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Transferencia Tendinosa Para Restablecer la Rotación Externa en la Parálisis Braquial Obstétrica - PBO 27 Iatrogenias

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Estatutos de la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología

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Palabras de Nuestro Palabras de Nuestro Presidente Presidente
DIRECTIVA S.D.O.T. 2008/2010 Dr. Rafael Camilo Dr. Domingo Martínez
Vicepresidente Presidente

Dr. Rafael Camilo
Queridos Colegas, Es hora de entender que cada día es mas importante, nuestra unidad y nuestra fortaleza como institución. Nuestra unidad conlleva, al crecimiento académico, gremial y económico ya que esto nos solidifica frente alas ARS, pacientes y dueños de clínicas. Debemos recordar que la Sociedad Dominicana de Ortopedia es una entidad que nos pertenece a todos y no a una persona o grupo en particular. Por eso, ante cualquier duda, molestia o diferencia, deben dirigirse a la directiva que presido y que ustedes eligieron.

Dr. José Aponte
Presidente Electo 2010-2012

Dr. Andrés García
Secretario Tesorero

Inmediato Pasado Presidente

Dr. William Desueza S. Dr. Miguel Robiou K. Dr. Felipe Reynoso
Delegado Norte

Debemos apoyar nuestras actividades científicas de este año y del próximo que se avecina, cargado de múlDr. Rafael Pérez y Pérez tiples actividades, y más ahora, que tenemos todas las Delegado Este directivas de las diferentes filiales electas y cada una Comité Científico llevara el mando de su actividad o jornada, pasando la Dr. Máximo Pericchi Eusebio directiva nacional a ser el papel de rectoría, superviDr. Eros De La Cruz S. sora y asesora, encargándose del congreso bianual inDr. Domingo Martínez ternacional de diciembre y contribuyendo con toda Delegados Internacionales actividad que realicen las demás, teniendo como feDr. Leonidas Benzán (SICOT) chas probables, Diciembre nuestro congreso oficial desde fundada la sociedad, Marzo-Abril, Regional Este, Junio-Julio, Regional Norte, Agosto-Sept. Regional Sur y Diciembre Regional del Distrito, fechas a discutir entre todos. Director General: Recordemos que debemos estimular el compañerismo Dr. Rafael Camilo el crecimiento académico y nuestra unidad como so(Presidente SDOT) ciedad. Para concluir les pido de favor dejar atrás cualquier diferencia, la sociedad es de todos, debemos Director Ejecutivo estimularla y fomentar su crecimiento. y Editor Dr. Máximo Pericchi Eusebio Muchas Gracias Dr.
Delegado Sur

Secretaria Redacción: Dra. Elizabeth Vidal Morales

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Directiva de la SDOT 2009/2010 en su primera sesión oficial del año en donde se elaboró el programa de actividades que culminaron con la Jornada Internacional.

Vistas de la Asamblea para modificación estatutaria realizada a mediados del año 2009. La primera sesión que se realizó en la capital, en el salón de conferencias de Leterago y la segunda que fue realizada en el salón de conferencias del Hospital Regional Docente Cabral y Báez de la ciudad de Santiago. Como se puede notar en la foto de la izquierda, la primera sesión resultó muy agotadora.

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Indice
Volumen 5, No. 7 Sumario Palabras de Nuestro Presidente .............................................................................. ... 1 Página Editorial ........................................................................................................... 5 Haga usted el diagnóstico .............................................................................................9 Archivo ortopédico ..................................................................................................... 11 Técnicas Quirúrgicas ..................................................................................................13 Enclavado Endomedular en fracturas por estrés de la tibia Dr. Frank Valdés Mena y Dr. Andy de León........................................................................................17 Hombro Inestable y Estabilización Quirúrgica Dr. José Joaquín Núñez .................................................................................................... 21 Transferencia Tendinosa para Restablecer la Rotación Externa en la PBO Dres. Guido Salles, Nelson Cabrera, Leopoldo Alvarez y Luis Marrero Reverón......................... 27 Iatrogenias Dr. Máximo Pericchi Eusebio .......................................................................................... 33 Estatutos de la Sociedad Dominicaba de Ortopedia y Traumatología - SDOT.................................................................... 39

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La empresa Soluciones Avanzadas de Importación introdujo en el mercado dominicano el material inmovilizante HM de patente y fabricación sur coreana. Se comercializa en el país con el nombre de “HM Cast” que consiste en dos tipos distintos de vendaje; uno, el primero que se coloca es una especie de stockinette grueso de doble capa que se estira reticularmente y con excelente acolchamiento, además de que se amolda perfectamente a la topografía de los miembros sin crear bridas. El segundo que se coloca es un vendaje mallado del material hidrofílico que debe mojarse para favorecer su secado rápido que se debe enrrollar primero, como el stockinette y se coloca rápidamente y del modo como se coloca una media, éste se estira bastante ya que sus fibras están entretejidas a manera de malla. Seca rápido, en dos o tres minutos y se ajusta a la topografía del miembro que se inmoviliza por lo que no crea bridas. Se retira con la sierra de yeso muy fácilmente. Con este vendaje rígido el paciente puede bañarse en la ducha, en una piscina o en la lluvia y seca rápidamente. Se comercializa en varias medidas tanto en su anchura como en su longittud, su precio es casi igual al que se paga cuando se compran vendajes de fibra de vidrio pero con ventajas que no tienen éstos. Saludamos a la empresa Soluciones Avanzadas de Importación por colocar este proproducto de vanguardia de la ortopedia y traumatología mundial. Productos similares se han desarrollado en Alemania, EEUU y en Asia.
El Hospital Mocel, de Alemania, especializado en ortopedia y rehabilitación, sentó un precedente en la cirugía de prótesis de rodilla al instalar el equipo más sofisticado para la realización de la artroplastia de sustitución de la rodilla, se trata del sistema Ortho Pilot que ayuda al cirujano a obtener un resultado más exacto en cuanto a los cortes y a la colocación de la endoprótesis. En realidad, el primer sistema Ortho Pilot se instaló en el año 2002 y ha ido evolucionando hasta el equipo de la actualidad que permite la colocación de estos implantes sin dolor, con el menor edema posible, menor riesgo de infecciones y ausencia total de limitaciones del movimiento. Antes, dice el Dr. Holschneider, de cada 10 operados, cuatro eran sujetos de las complicaciones que acabamos de mencionar, sin embargo, con este sistema, nuestros pacientes se restablecen rápidamente y la tasa de complicaciones ha caído dramáticamente con el menos del uno por ciento. Agregó que con la ayuda del sistema Otho Pilot, el tiempo quirúrgico disminuye notablemente reduciendo así el sangrado y la posibilidad de contaminación. Este sistema que fue desarrollado en Francia en el año 1998 y que ha logrado su máximo desarrollo en Alemania tiene un costo de 200 mil dólares y su exactitud para la colocación de las prótesis permiten que las mismas duren 30 años o más, ya que una prótesis mal colocada está destinada al fracaso pues se floja y no llega a durar más de cuatro años debiéndo de ser revisada y colocar un implante nuevo.

Apuntes

Implantes de Prótesis de Rodilla por computadora

Nota Editorial
Dr. Máximo Pericchi Eusebio
Editor

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Apuntes sobre nuestra Asamblea Estatutaria
Por fin se realizó la necesaria asamblea para modificar unos estatutos que le quedaban pequeños a nuestra sociedad, y por demás, obsoletos. Era necesario adecuarlos en consonancia con los estatutos y reglamentos de nuestro gremio matríz, que es el Colegio Médico Dominicano. Hoy, podemos presentar unos estatutos más avanzados y mejor elaborados que los que teníamos, sin embargo, el agotamiento en las dos sesiones, pudo más que el entusiasmo inicial y quedan algunos tópicos por elaborar y ampliar, como es el caso, por ejemplo, de los Capítulos, apéndices de la SDOT. Es tarea que deberá plantearse en otra convocatoria para modificación o enmienda de los ya estatutos oficiales. Sin embargo, hubo, a nuestro entender y de muchos colegas más, dos puntos preocupantes. El primero, lo fue, la poca asistencia que se obtuvieron en ambas convocatorias, en la de la Capital se congregaron alrededor de cuarenta al igual que en la de Santiago. Tratándose de la importancia que tenía esta modificación completa de nuestros estatutos, debió consitar mayor interés de los casi cuatrocientos colegas que formamos la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología. Indudablemente, esto habla del trabajo que se debe realizar desde las directivas, para inyectar el entusiasmo necesario para mantenerla viva. El punto más preocupante lo constituyó la aprobación del artículo 15 del Capítulo V, que le confiere a las filiales Regionales la autonomía financiera, lo que significa que ninguna Regional está obligada a cotizar financieramente a su matríz que es la Nacional. A nuestro entender, esto es un absurdo ya que no tiene sentido depender de todo con respecto a la Nacional pero sin aportar nada, sobre todo cuando las Regionales se desarrollen y puedan producir fondos por concepto de actividades científicas y gremiales. Siempre hemos pensado que lo económico condiciona todo lo demás y ojalá esta decisión no se vierta en contra de la unificación de nuestra sociedad. Afortunadamente, los actuales estatutos establecen bien claro, que cada miembro cotiza a la SDOT (Nacional) no importa que pertenezca a una Regional cualquiera. Esperamos, sin embargo, que las Regionales tramiten estos fondos que sí los consignan los estatutos a favor de la Nacional. El año que termina fue fecundo para la SDOT, se modificaron y modernizaron nuestros estatutos, se conformaron las directivas de la regionales Sur y Este, y felizmente la Regional del Distrito Nacional

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Dr. Jorge Cruz Bournigal, insigne ortopedista dominicano y pasado Presidente de nuestra sociedad. Realizó sus estudios básicos de medicina en la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña y sus estudios especializados de post-grado en Alemania. Desarrolló la unidad de Columna del Hospiyal Salvador B. Gautier en donde fue Jefe del Servicio y Coordinador de la Residencia de Ortopedia y Traumatología de ese centro de salud en donde fue ejemplo de honestidad, sapiencia y honorabilidad. Participó en numerosos congresos nacionales e internacionales, talleres y cursos de actalización. Promovió el desarrollo de la ortopedia y la traumatología en nuestro país y al momento de su muerte física, era delegado de la SDOT ante la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología. Con su ida a destiempo, el país pierde un gran hombre, un gran padre, y a un gran profesional al que debemos emular Dr. José Abud, hombre sencillo, honesto y trabajador, realizó sus estudios en la Unversidad Autónoma de santo Domingo y sus estudios especializados en ortopedia y traumatología en Bulgaria. Desde su llegada como especialista, dedicó toda su vida a los pacientes de escasos recursos que buscan atención en el Hospital Docente Universitario Dr Darío Contreras, en donde fue parte de su cuerpo médico de base, en donde impartió docencia a los residentes de la especialidad. posseía un temperamento especial, siempre dispuesto a dar el primer paso cada vez que se necesitase su competencia en cualquier escenario, por ello, no vaciló al acudir a la Nicaragua de 1979, cuando acudió como brigadista internacional a prestar sus necesarios conocimientos y en donde los dominicanos tuvimos en él, a un entusiasta internacionalista que nos supo representar. Dr. Ignacio Ponseti, afamado ortopedista catalán, famoso por ser pionero en investigaciones sobre el colágeno, la escoliosis, la enfermedad de Leg Calvé Perthes, luxación congénita de la cadera, la epifisiolisis del adolescente, del pie cavo, , pero sobre todo, famoso por establecer un método para tratar el pie equinovaro y el cual se ha difundido por todas partes del mundo haciéndose norma en cientos de hospitales y centros de atención en ortopedia. El Dr. Ponseti dejó este mundo en el mes de septiembre del 2009 y contaba con 97 años de edad. El día de su muerte había atendido, personalmente, a varios pacientes. Fue un ejemplo de tesón, convencido de que lo que es válido porque la ciencia así lo confirme, siempre logrará imponerse sobre la negativa de los escépticos.

La SDOT lamenta profundamente estas pérdidas y se une al dolor de sus familiares, alumnos y amigos. Paz a sus restos.

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Inauguran Primera Etapa del Nuevo Servicio de Traumatología y Ortopedia Pediátrica del Hospital Docente Universitario Dr. Darío Contreras

En el mes de febrero del año que está por terminar (2009), el Despacho de La Primera Dama entregó al Hospital Docente universitario Dr. Darío Contreras, una moderna edificación de 1,190 metros cuadrados por un costo de 40 millones 752 mil pesos, para albergar las áreas de Emergencia, Consulta Externa, Diagnóstico y Cirugía del Servicio de Traumatología y Ortopedia Pediátrica del hospital dirigido desde hace 19 años, por el editor de esta revista el Dr. Máximo Pericchi Eusebio. El área cuenta con una cómoda área de consulta externa dotada de cinco consultorios amplios y climatizados, un cuarto de yeso, otro de cura, un área para rayos X y otra para laboratorio, y un extenso salón dividido por cubículos flexibles, para la emergencia en el primer nivel. En el segundo nivel se cuenta con dos modernos salones de cirugía, un área de esterilización, una moderna unidad de cuidados intensivos y una sala de pre y pos quirúrgico, un amplio vestidor y estar para los cirujanos y además de un salita de espera para los familiares que esperan el resultado de los procedimientos que se le realizan a sus hijos. A pesar de que la entrega se produjo en febrero, no fue sino hasta junio que se pudo abrir a los pacientes ya que la parte correspondien te a SESPAS no se En esta unidad, y a pesar de ha cumplido ya que todos los obstáculos mencionael Despacho de la Primera Dama se comprometió a dos, se han ofrecido ya más de construir la edificación mientras SESPAS se com500 procedimientos quirúrgicos, prometía al equipamiento y sobre todo al nombramás de 7,000 consultas, más de mil curas, y más de miento del personal necesario para poder habilitar mil porcedimientos en sala de yeso. todas las facilidades.

El área, en la actualidad, está desprovista del equipo de rayos X, ya que el que se instaló para la inauguración estaba dañado y esta es la fecha en que no dan cuenta, las autoridades, del destino de ese aparato. La unidad de cuidados intensivos está equipada, sin embargo no tiene quien la opere puesto que el personal médico, como paramédico no ha sido nombrado aún. Hasta el mes de octubre, el Dr. Pericchi y su equipo de cirujanos estuvo realizando procedimientos quirúrgicos en dos salones de cirugía con una sola enfermera. Gracias al Voluntariado del hos pital se ha podido entrenar personal voluntario que ayudan en la sala de pre y pos operatorio. Aunque cuatro ortopedistas más, pedidos por el Dr. Pericchi han sido nombrados, sin embargo, ningún anestesiólogo ha sido favorecido con el nombramiento, a pesar de que los doctores Ortíz y Amarante están asistiendo regularmente a dar anestesia por una asignación nominal que ordenó el Director del hospital el Dr. Quezada. Esperemos que para inicios del año 2010 se instalen los equipos faltantes y se nombre el personal necesario para ofrecer una atención óptima. La Primera Dama de la República, Dra. Margarita Cedeño, prometió la construcción de la segunda etapa que consiste en el levantamiento de las salas de internamiento ya que en las actuales, los niños están hacinados y en contacto directo con agentes contaminantes ya que la estructura actual está llena de filtraciones, de insectos y de otras plagas como las ratas que se han adueñado de una edificación construída hace ya, más de 50 años.

Haga usted el Diagnóstico
Niño de 12 años de edad con historia de que hace un año presentó una lesión de apariencia quística en cara anterior de su hombro izquierdo de unos 4 cms de longitud por 1.5 de diámetro, móvil a la palpación y dolor exquisito al tacto. Es estudiado por el laboratorio sin modificación de los valores normales. Es operado y se le hace excéresis. El cirujano que lo operó, consideró que se trataba de un quiste sinovial y no envió el espécimen a biopsiar. En febrero del 2009 el niño regresa con el mismo tipo de lesión, más o menos del mismo diámetro y longitud pero mucho más doloroso. Se realiza excéresis y se envía a biopsiar. Patología informa un Sinovio Sarcoma pero como la imagen macroscópica no era típica, decidimos enviar el espécimen a los Estados Unidos de América por un estudio histoquímico. El reporte de este estudio fue de una reacción granulomatosa crónica. En septiembre del 2009, el niño regresa con el hombro como está en la fotografía. Se le indica Radiografía y es negativa para tejido óseo. Los exámenes de laboratorio arrojan gran actividad linfocítica, fosfatasa alcalina negativa y CPK (Creatinin Fosfoquinasa) elevada por encima de los valores normales. En la TAC se visualiza una gran masa que tiene su origen a nivel de la articulación y se expande a toda la cara anterior del hombro en sus planos superficial y profundo con aparente invasión a pectoral mayor. Paciente masculino de 11 años de edad que es traído por su madre por presentar “las rodillas corombas” lo que hace que el niño tropiece con sus propias rodillas y no pueda correr bien. En efecto, el niño presenta un gran genu valgum bilateral, más marcado en la izquierda. Sus radiografías nos muestran esto...

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Caso No.1

Caso No. 2

Este niño fue operado recientemente. Se le realizó una epifisiodesis temporal con grapas del lado medial de ambas epífisis femorales. Es evidente que la causa de la deformidad es un padecimiento sistémico que tiene el niño que se llama...

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Resultados de haga usted el diagnóstico:
Caso No.1 .Se decidió operar para resecar el tumor y enviarlo a biopsiar. Aquí se puede apreciar la imagen macroscópica de “carne de pescado”.

No hubo dudas, el diagnóstico anatómico-patológico es de un: Sarcoma sinovial Este sarcoma surgía de la articulación clavículo-escapular, no desde la gleno-humeral, como se pensaba antes de la resección. La gleno-humeral se mantenía intacta, el tumor había invadido la musculatura circundante, sin embargo, no tocó a la cápsula de esta articulación. Caso No.2 .Este caso se corresponde con una Condrodisplasia Epifisaria. El paciente presenta ensanchamiento de todos sus cartílagos de crecimiento de todos sus huesos largos. El biotipo es longilíneo y muy delgado y todos hacen deformidad valga de sus rodillas. Esta rara patología puede venir acompañada de otras discrasias congénitas.

Archivo Ortopédico
GALERIA DE LA HISTORIA
Método o ïndice de Insall-Salvati
En los años 1950 Harrington diseñó la construcción de barras y tornillos de compresión, y ganchos para el manejo de la escoliosis y la espondilolistesis. El Dr. Harrington estudió en la escuela pública de la ciudad de Kansas. Venía de una familia trabajadora con fuerte influencia de la Iglesia mormona. Pudo ingresar a la Universidad de Kansas por sus habilidades atléticas en 1930, como jugador de baloncesto y ocupó el 4º lugar en el campeonato de jabalina. Uno de sus entrenadores lo convenció de entrar en la carrera de medicina. Al terminar medicina hizo dos años de residencia en cirugía, en Charleston y dos años de residencia en ortopedia con los doctores Frank Dickson y Rex Dively en Kansas. Durante la segunda guerra mundial fue jefe de la unidad ortopédica de evacuación en África y Europa. Por el año de 1955 el Dr. Harrington ya tenía cuatro años de investigación y los datos de desarrollo de 19 pacientes con su primera instrumentación antes de contratar su fabricación con la casa manufacturera Zimmer. En 1959 desarrolló su cirugía y Zimmer tenía un producto que permitía la estabilización interna de la columna vertebral hasta que se produjera la fusión. este nuevo procedimiento se empezó a utilizar en otras patologias incluyendo escoliosis idiopática; con el compromiso de Zimmer, la instrumentación se volvió accequible a muchos cirujanos en 1960, previa demostración del procedimiento. Los famosos cirujanos de columna John Moe y John Hall le dieron el visto bueno y entrenaron a muchos médicos en el procedimiento. Poco a poco el interés del público en el manejo de la escoliosis creció con el esfuerzo denodado del Dr. Harrington en entrenar ortopedistas con su método. En octubre de 1968 sufrió un ataque cardíaco que casi le cuesta la vida y aunque le significó su retiro de cirugía permaneció activo en la clínica y en la práctica de la ortopedia general muchos años después. El Dr. Harrington fue probablemente el primer ortopedista en aplicar términos y principios biomecánicos en el desarrollo de sus instrumentos que eran tan efectivos que no fueron modificados durante 20 años. Si se quisiera definir al Dr. Harrington con una sola palabra se diría que fue un visionario. Fue el primero en los Estados Unidos en usar el tornillo pediculado, el primero en utilizar varillas y ganchos que. no son sino, modificaciones de lo que él diseñó personalmente. Fue uno de los primeros en emplear el computador para grabar y guardar la información médica de sus pacientes desde 1959. De todos los grandes nombres en escoliosis de su tiempo, el único que es citado en el área de la etiología de la misma es el Dr. Paul Harrington. Murió en 1980 a los 69 años pero su visión y su trabajo viven a través de sus enseñanzas, su filantropía y la instrumentación, que lleva su nombre y que por muchos años se conoció como el instrumental de Harrington.

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Paul Harrington

Esta medición se basa en el hecho de que el tendón rotuliano es inextensible, es decir, que no es elástico y por ende, su longitud determina la posición de la rótula y del hecho de que el punto de inserción en la tibia es constante. Se hace con la rodilla en flexión de 30º (es cuando el tendón está en mayor tensión) y radiografía lateral. Se mide la longitud del tendón desde el polo inferior de la patela hasta el punto de inserción tibial, luego se mide la longitud de la rótula de polo a polo. Ambas longitudes deben ser iguales, o la longitud del tendón no debe exceder en un 20% de la longitud de la patela. Es el método más práctico y rápido para determinar la altura rotuliana.

NOTICIAS DEL MUNDO
Implantes inteligentes - Científicos de la Universidad de Brown en los EEUU, están desarrollando la tecnología de los nanotubos combinado con un tratamiento electroquímico. Como material de base del implante utilizan el titanium para aprovechar su excelente biocompatibilidad. El principio es que al producirse el efecto electroquímico, se forman pequeñas cavidades en la superficie ósea que se rellenan con nanotubos de carbón que se ordenan como antenas que crecen en el metal. Ante estas estructuras, las células se adhieren con más fuerza al implante. Pero eso no es todo, los nanotubos también sirven como sensores, aprovechando la cantidad de electricidad que discurre entre ellos, podrán determinar el tipo de tejido que está creciendo alrededor del implante, y hasta puede determinar si se está desarrollando infección. En experimentos que han concluído ya, los científicos han podido diferenciar, por medio de los nanotubos, exudado inflamatorio del infeccioso.

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Técnicas Quirúrgicas
Osteotomía Percutánea Extremo Proximal del Fémur
Esta técnica es utilizada como elección en el Servicio de Traumatología y Ortopedia Pediátrica del hospital Dr. Darío Contreras para todos los pacientes que presentan coxa vara congénita. Debe realizarse bajo control fluoroscópico del brazo en C. El instrumental utilizado es el mismo que diseñamos para la corticotomía del extremo distal del fémur y para la tibia.
Dr. Máximo Pericchi Eusebio

Instrumental necesario:

Un osteótomo escotado para cortical. Su borde cortante presenta una escotadura central y cuya punta inferior es oblongada, sin filo, para separar o decolar tejidos, mientras el borde filoso de la escotadura es para cortar la cortical ósea.

Niño con Trendelemburg positivo para la cadera izquierda a causa de una coxa vara cóngénita. cogida. Una vez fijada la parte femoral a la pélvica, se hace pequeña incisión de un centímetro por debajo del trocanter mayor y se introduce la cuchilla del bisturí hasta el propio trocánter.

Se toma la radiografía del paciente y se miden ambos ángulos cérvico-diafisarios para saber hasta donde debemos corregir. Se lleva al paciente a la sala de cirugía y se verifica la imagen total de la cadera a operar con el intensificador de imágenes o brazo en “C”. Luego de la anestesia, asepsia y antisepsia, con la cadera en aducción, se pasa un 85º clavo 2.5mm por el trocánter o si se prefiere, por el centro del cuello y se fija al ilíaco o al coxal según por la vía es-

Un martillo y un osteótomo ancho normal.

Aquí mostramos las dos vías para fijar al componente femoral. Luego, por la pequeña herida se introduce el osteótomo escotado y se empieza a corticotomizar las cortocales anterior y posterior, para luego completar la osteo-

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mía. Luego se lleva el miembro inferior en abducción, observando la apertura de la osteotomía en su parte medial y en esa posición se pasan dos clavos Steinman roscados 2.5 ó 3.0 mm desde la diáfisis lateral hasta la cabeza femoral y parte del cuello, manteniendo así, la osteotomía abierta, se extrae el clavo de fijación y finalmente, en la posición de la cadera en abducción, se le coloca un escayolado a manera de espiga por 8 a 12 semanas, según la edad del niño. Recordar que este procedimiento debe ser realizado bajo el control permanente del brazo en “C” Todo este procedimiento se realizó por una pequeña incisión de un centímetro de largo, que requirió un punto para cerrarla.

120º

La Casa de la Salud La Casa de la Salud La Casa de la Salud

Su radiografía mostró seis costillas rotas pero ya la arreglamos con Photoshop

Un poco de humor para Refrescar
cirujano Plástico

EXAMEN DE LA VISTA PARA VARONES

Enclavado Endomedular en las Fracturas por Estrés de la Tibia
Dr. Frank Valdéz Mena Dr. Andy De León
Cirujanos Ortopedistas

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Introducción .-

Cuando hablamos de fracturas por estrés debe-

mos mencionar la historia de los pioneros en investigar sobre este tema, en 1855 un médico militar prusiano llamado Briethaupt describió este tipo de lesión. Éste galeno describió las características clínicas, los síntomas y la historia natural de las fracturas por estrés de metatarsianos en soldados, comúnmente conocidas como fracturas de caminante o "Deutschlander’s fracture", los cuales presentaban dolores persistentes en los pies, aumentado en la región del ante-pié, que empeoraban con la marcha prolongada del entrenamiento militar. De esta misma forma, la primera documentación de un examen radiográfico, fue realizado en 1897, también en un soldado, por esta razón se la considera con el nombre de fractura de la marcha o fractura del soldado. El Doctor Devas en 1958, hizo la descripción precisa de la fractura por estrés correlacionando la clínica, que especificaba el lugar del dolor de algunos atletas con las alteraciones radiográficas visibles en cada uno de ellos. En los atletas, el eje de la tibia es la localización más frecuente de fracturas de estrés. Dependiendo de la población de pacientes, la incidencia puede oscilar entre 50% a 75% de todas las fracturas por estrés. Fracturas de tibia por estrés pueden ocurrir en cualquier sitio a lo largo del eje del hueso, pero son más frecuentes en la corteza posteromedial (lado de compresión). Las fracturas con trazos longitudinales que suelen tener una presentación atípica, que requiere Resonancia Magnética Nuclear para el diagnóstico definitivo. En un porciento muy alto las fracturas por estrés en la parte posteromedial evolucionan satisfactoriamente solo con el desarrollo de actividades físicas normales. En cambio, es menos común, pero más problemática, la localización de las fracturas de tibia por estrés en la corteza anterior del tercio medio de la tibia en sentido longitudinal. En los estudios radio gráficos se visualizan de una forma muy sutil, por esta razón con mucha frecuencia, conducen a un retraso en el diagnóstico. Por lo tanto es recomendable la utilización de lentes de aumento mono focales o la conocidas lupas y buscar los hallazgos radiográficos justamente donde el examen físico del paciente nos señala. Este viejo pero efectivo ejercicio nos ayudara a visualizar con mas rapidez la fractura. La constante fuerza de tensión ejercida por los músculos de la región posterior y la pobre vascularización de la región anterior de la tibia por debajo del tercio medio, predisponen a esta área a la no unión o retardado en la consolidación. Estudios Histopatologicos en cortes específicos de fracturas tíbiales por estrés, han revelado regiones muy fibrótica con inflamación y aéreas de osteonecrosis y muy poca o ninguna actividad de remodelación lo que nos indica

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Este evento ocurre generalmente en los corredores de distancia. Las lesiones por estrés tibial que son causadas con mayor frecuencia por tensión muscular suelen producirse en el desempeño de los atletas, quienes tienen que realizar esfuerzos repetitivos saltando. Los pacientes se presentan con dolor específico sobre el punto anterior y central de la tercera parte de la tibia. Estas fracturas tienen el potencial de progreso para completar fracturas de mayor tamaño. Las radiografías suelen ser normales inicialmente, pero posteriormente desarrollara una característica en forma de V (o cuña) defecto en la corteza anterior, que el extremo abierto de la "V" está dirigido hacia la parte anterior. La formación de callo es generalmente nula, en la radiográfía también encontramos una "línea tímida radiolucente" por efecto del tiempo prolongado de curación. Una vez que la corteza se convierte en hipertrófica y la fisura se amplía, la capacidad de curación es muy limitada. La Resonancia Mag- nética, altamente sensible y específica, y de resolución es- pacial superior a la gammagrafía, detecta fracturas a los pocos días de inicio del cuadro clínico. También los Radionucleídos pueden demostrar actividad mínima e indicarnos el lugar exacto de la no unión que casi siempre corresponderá también al punto de mayor tensión. Existen muchas condiciones que pueden imitar clínicamente a una fractura por estrés, dentro de las cuales se incluyen: infección, tumores, esguinces, síndrome de estrés de la tibia medial, periostitis por esfuerzo, desgarros musculares y síndrome compartimental. El tratamiento inicial de las fracturas por estrés de la cara anterior de la tibia es generalmente un proceso de descanso, con o sin inmovilización, por un mínimo de 4 a 6 meses. Si las radiografías revelan la

crónica de los cambios, como una gran fisura, se hace necesaria una intervención quirúrgica. Numerosos tratamientos se han propuesto para las fracturas de estrés que deben mostrarse retardada. Pronta curación se ha informado después de la escisión y el injerto óseo de la lesión. En una serie en la que un régimen de descanso, se evaluó la estimulación eléctrica, siete de los ocho pacientes presentaron curación completa después de un promedio de 8,7 meses de tratamiento. Otros autores han descrito resultados menos favorables con la estimulación electromagnética. Chang y Harris informaron de buenos a excelentes resultados en cinco pa- cientes con fracturas por estrés recalcitrantes que fueron tratados con clavos escariados desbloqueados de tibia. La fijación intramedular se ha convertido en el enfoque a favor de las fracturas por estrés de tibia anterior con corteza recalcitrante. Existe también, tratamiento con ondas de Choque extracorpóreas, que ayuda a la remodelación y revascularización en el área de la fractura o de la no unión, es un método moderno muy efectivo pero hoy día resulta muy costoso.

Se presenta al servicio de ortopedia y traumatología de la clínica Independencia Sur. Femenina de 24 años de edad, voleibolista de la de la selección nacional, con historia de dolor en la cara anterior de ambas tibias desde hace 1 año de evolución, con historia de no haber sufrido ningún trauma. Tiene 13 meses de evolución. Al examen físico, refiere dolor a la digito presión en el área del tercio medio de la cara anterior de ambas tibias. La movilidad era normal y no presentaba dolor en el marcha, solo cuando realizaba movimientos con esfuerzo. Se solicitó unas radiografías de las extremidades inferiores, de las piernas, en proyecciones antero posterior (AP) y lateral. El resto del estudio radiológico resultó normal. La figura 1 y 2, muestran una imagen lineal de menor densidad, de trayecto oblicuo, en el tercio medio cara anterior de la diáfisis tibial (marca), que solo es visible en la proyección Lateral y que corresponde a un rasgo de fractura incompleta, sin desplazamiento, y era bilateral.

Caso clínico:

Se planifica cirugía y se realiza rimado centro medular y enclavado endomedular con clavos tipo KUNTSCHER. La paciente evoluciona satisfactoriamente e inicia actividad de movimientos pasivos y apoyo a los 21 días. A la 6ta. Semana inicia ejercicios de práctica y hasta junio del año en curso no ha tenido molestias ni dolor en el área de las fracturas.

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Secuencia de radiografías que muestran como la fisura en la cortical ha ido desapareciendo hasta que desaparece totalmente. La joven deportista se mantiene realizando su deporte con toda la intensidad que requiere ser selección del equipo nacional. • Barrick EF, Jackson CB. Prophylactic intramedullary fixation of the tibia for stress fracture in a professional athlete. J Orthop Trauma 1992; 6(2): 241-4. • Meyer SA, Saltzman CL, Albright JP. Stress fractures of the foot and leg. Clinics in Sports Medicine 1993; 12 (2): 395-413. • Orava S, Karpakka J, Julkko A, Vaananen K, Takatla T, Kallinen M, Alen M. diagnosis and treatment of stress fractures located at the mid-tibial shaft in athletes. International Journal of Sports Medicine 1991; 12 (4): 419-22. • Fracturas lentas o fracturas por sobrecarga –A Rovira Tortosa.Revista de Ortopedia y Traumatología. Mayo 2003. Vol. 47. Nro.3 p. 164-168. • Fracturas por sobrecarga de alto riesgo, Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons .November/December 2000 Article Abstracts in Spanish (Vol. 8, No. 6). • American Orthopaedic Society for Sports Medicine http://www.aossm.org • American Academy of Orthopaedic Surgeons http://www.aaos.org • American Podiatric Medical Association http:// www.apma.org

Bibliografía:

“Susana en el baño”, Lienzo al óleo del pintor renacentista Jacopo Robusti, “ il Tintoretto”, como lo llamaban en su Venecia natal. Fue, probablemente, el último pintor del renacimiento italiano, de corte marcadamente manierista como la obra que presentamos aquí, aunque entre sus principales trabajos se encuentran “La adoración del becerro de oro”, “Adán y Eva” y “La muerte de Abel”. Como casi todos los pintores de la época, trabajó mucho para la iglesia, y fue completamente autodidacta, aunque tiene una influencia de Tiziano. Abajo, en el detalle, Susana, parece refrescarse la pierna, quizás por el dolor o la molestia luego de una gran caminata, como sucedía en la época.

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Hombro Inestable y Estabilización Quirúgica: Regreso a los Deportes y Actividades
Dr. José Joaquín Núñez
Cirujano Ortopedista

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Los objetivos de este articulo son esbozar, criterios específicos para los médicos, fisioterapistas, trainers, coaches, y atletas, sobre el uso determinado a su regreso al entrenamiento y competición deportiva, y si es viable aplicarla en una luxación de hombro o en una inestabilidad quirúrgica. Existen algunas controversias sobre el uso de cabestrillo (tipo de cabestrillo y otras formas de inmovilización del hombro y la posición del hombro en la inmovilización y duración del uso del cabestrillo). También es motivo de controversias la fuerza especifica o amplitud de movimiento aplicadas u obtenidas antes del regreso. Así como el uso de BRACES durante actividades de alto riesgo tales como deportes de contactos o de colisión como el futbol americano o el baloncesto así como los deportes de combates.

Introducción

Las luxaciones del hombro, o subluxaciones, son las lesiones atléticas más comunes del hombro en atletas jóvenes. Dado el riesgo de recurrencia en pacientes jóvenes y los desafíos con estas lesiones especialmente dentro de la temporada de estos atletas. Existe una tremenda variabilidad de criterios del regreso de estos atletas a la actividad completa. El tratamiento óptimo para una luxación en un joven paciente atlético es comúnmente la estabilización quirúrgica. Sin embargo esta no siempre es viable o razonable.
La Localización de la lesión orienta el tratamiento a seguir. Los cirujanos ortopédicos a menudo describen la lesión primaria después de una luxación del hombro como lesión de Bankart o del labio glenoideo (labrum). Otros enfatizan la lesión capsular como la razón primaria para el paciente experimentar una inestabilidad persistente. En la experiencia de varios autores, la combinación de lesión labral y la lesión capsular ocurre en la mayoría de los pacientes con inestabilidad. Taylor y Arciero revisaron las primeras luxaciones anteriores de 63 pacientes; todos eran cadetes de academias militares de los Estados Unidos de América (EE.UU.) con un promedio de edad de 19.6 años. Estos fueron 59 hombres y 4 mujeres, y a todos se le realizó artroscopía en los 10 primeros días después de la luxación. Todos presentaron hemartrosis; 61 tuvieron lesión de Bankart, dos tuvieron avulsión de los ligamentos glenohumerales; 57 tuvieron lesión de Hill-Sachs, y 6 tuvieron lesión del complejo bíceps labral (slap). El estudio reportó un 90% de frecuencia de luxación recurrente, en los pacientes envueltos en deportes de colisión. Yiannakopoulos comparó pacientes con luxación recurrente de hombro por primera vez, y encontró ligera diferencia en cuanto a los resultados de Taylor y Arciero. En 127 pacientes, 88 % tuvieron lesión de Hill-Sachs; 83% lesiones de Bankart; 20% lesiones tipo Slap; 15 % (todos con luxación recurrente)tuvieron configuración de la glenoide de pera invertida, con pérdida ósea anterior; 10 % (todos luxación recurrente) tuvieron avulsión anterior labral en manga (ALPSA); y 1.5% (todos los cuales fueron primera luxación en etapa aguda tuvieron lesión de los ligamentos glenohumerales. De esos pacientes con luxación aguda, 78 porciento tuvieron lesión de Bankart comparado al 97% de los pacientes con luxación crónica recurrente con ALPSA o lesión de Bankart.

La aplicación hoy, de hielo sobre el hombro del lanzador al terminar su jornada se contrapone a la aplicación del calor en las décadas pasadas. Los japoneses mantienen la actividad.

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En pacientes con inestabilidad, los autores creen que si no se identifica una lesión labral, lo más apropiado es una evaluación cuidadosa de la inserción humeral de los ligamentos glenohumerales. Preoperatoriamente, una avulsión humeral de los ligamentos glenohumerales puede ser identificada con una artro-resonancia magnética en los cortes coronales. Este tipo de lesión produce una imagen alterada en forma de “J” del receso axilar (fig.3), en vez de una forma de “U” (fig.1), que es lo normal. El área capsular afectada es fácilmente identificable artroscopicamente. Por el contrario de los estudios de Yiannakopoulos y Taylor, 1 Wolf y colaboradores, sugieren que cerca del 10% de los pacientes con hombro inestable tienen lesión de los ligamentos glenohumerales (LGHA), (6 de 64 pacientes en sus estudios) mientras que 73.5% (47 de 64 pacientes) tuvieron lesión de Bankart (fig.2). 2 Pacientes con más de 40 años de edad tienen un riesgo disminuido de recurrencia, pero un riesgo aumentado de lesión del manguito rotador después de una luxación. Esto no fue notado en ninguno de los pacientes jóvenes en los estudios previa- 3 mente mencionados. No obstante lesiones del manguito rotador, especialmente lesión del subscapular, puede ciertamente ocurrir en pacientes jóvenes. Menos frecuente que la Luxación anterior traumática es la luxación posterior y la inestabilidad posterior e inestabilidad multidireccional. Estas lesiones cuando se combinan comprenden menos del 10 % de todos los pacientes con inestabilidad recurrente. El patrón de lesión compleja y la disfunción relacionada a la inestabilidad multidireccional está más allá del campo de esta revisión. La luxación recurrente puede llevar a pérdida ósea de la glenoide, grandes defectos de la cabeza humeral y lesiones labrales extensivas, las cuales pueden entonces llevar a aumentar la recurrencia y disminuir

las posibilidades de regreso a una función normal del hombro específicamente sin algún procedimiento de estabilización quirúrgica.

Hovelius et al estudiaron prospectivamente 257 pacientes con edades entre 12 y 40 años tratados conservadoramente después de una luxación inicial primaria anterior de hombro. Ellos no encontraron diferencia significativa entre estos pacientes inmovilizados por 3 a 4 semanas y los que se le dieron movilización precoz. Por el contrario, Botona et al comparó la frecuencia de recurrencia de la primera luxación tratadas con estabilización artroscópica o 4 semanas de inmovilización seguidas de rehabilitación. Cuando los grupos tratados fueron pequeños, encontraron diferencia estadística importante. Nueve de 12 pacientes (75%) tratados con inmovilización tuvieron por lo menos una recurrencia; solamente uno (11.1%) de los pacientes tratados artroscopicamente tuvo una recurrencia. Para los pacientes que tienen una luxación por primera vez, la inmovilización y la rehabilitación por si solo tienen una frecuencia más alta de luxación recurrente que los pacientes tratados con cirugía. Kirkley et al presentaron sus resultados a largo plazo de un estudio prospectivo aleatorio de 40 sujetos, por debajo de 30 años de edad, tratados con ambos inmovilización y rehabilitación o estabilización artroscópica. Con un promedio de seguimiento de más de 6 años, hubo una diferencia significativa en la frecuencia de luxaciones recurrentes, una pequeña pero importante diferencia en el índice(score) usado(wosi), pero no diferencia estadística analizados con otros índices(scores) como : ASES , DASH .

Inmovilización después de una Luxación o Cirugía como Tratamiento de Primera Línea

estándar, puede que no sea la mejor elección luego de una luxación inicial. Itoi evaluó la inmovilización en rotación externa como una forma posiblemente de mejorar los resultados sin cirugía para un grupo importante de pacientes. Con 20 pacientes en cada grupo de 2 grupos escogidos aleatoriamente, hubo un 30% de recurrencia en el grupo que tuvo una inmovilización convencional y cero por ciento de recurrencia en el grupo que uso la inmovilización en rotación externa con una media de 15.5 meses de seguimiento. Para pacientes más jóvenes por debajo de los 30 años su resultado fué aún aun más dramático, con un 45% de recurrencia en el grupo tratado con la

Sobre la Inmovilización.- La inmovilización

inmovilización convencional.

Los estudios y ensayos clínicos de Itoi validaron y confirmaron su estudio previo, realizado con Imagen de Resonancia Magnética (IRM) demostrando que el labrum Antero-Inferior fue mantenido en una posición reducida después de la luxación cuando la inmovilización fue mantenida con el brazo en rotación externa. Mientras con el brazo en rotación interna la lesión de Bankart se desplazaba fuera del labrum.

Inmovilización tradicional con el hombro en rotación interna. Con esta inmovilización, en las lesiones de Bankart, el rodete desprendido se mueve hacia fuera y los ligamentos no se aposicionan. Imovilización de Itoi

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Algunos estudios han demostrado el beneficio importante de la crioterapia después de la cirugía de hombro. Speer evaluó 50 pacientes consecutivos, todos tuvieron una noche de hospitalización después de una reparación abierta de Bankart mas reparación del manguito rotador y/o una artroplastia total de hombro. Veinticinco (25) fueron tratados con crioterapia y 25 no. Su tratamiento pos operatorio fue por otro lado, idéntico. El grupo que uso crioterapia tuvo mejor dormir en el primer día de pos operatorio, se uso menos medicación para el dolor hasta el décimo día de pos operatorio, menos dolor, menos inflamación y mejor tolerancia a los ejercicios de rehabilitación. Singh seleccionó al azar 70 pacientes del pos operatorio de cirugía de hombros tratados con crioterapia y otros no. Evaluó, usando la Escala Visual Analógica (EVA) para el dolor en el pos operatorio en los días 1, 7, 14, y 21. El grupo tratado con crioterapia experimentó menos dolor durante el sueño en el primer día de pos operatorio (frecuencia e intensidad) y menos dolor en la rehabilitación en los días 7 al 21 del pos operatorio. Mientras en ninguno de estos estudios se reportó una luxación aguda, la crioterapia puede ser útil como coadyuvante en el auxilio de disminuir el dolor y regreso del atleta más temprano a sus actividades.

La Crioterapia .-

Imovilización de la SCOI

Realización de movimientos pasivos de amplitud de movimiento articular pueden ser fácilmente hechos por el paciente en posición supina en una superficie firme. Una vez la movidad haya progresado a una elevación cómoda de 90º, abducción de 90º y rotación externa de 30º, los ejercicios isométricos del manguito rotador con el brazo aducido pueden comenzarse. El restablecimiento sincrónico del movimiento escápulo torácico es crítico en restablecer la estabilidad glenohumeral. La estabilidad de la articulación glenohumeral es comparable a una foca sosteniendo una pelota con la nariz o al tee sosteniendo una pelota de golf, es aquí donde verdaderamente se aprecia el papel crítico de la escapula, que debe ser capaz de acomodar y ajustar la cabeza humeral y centralizarla. Los ejercicios isométricos de la musculatura escapular pueden iniciarse tempranamente, en el paciente pos lesión. Además del manguito rotador, los estabilizadores dinámicos del hombro, soportan un aumento del peso (fuerza) con la perdida de los estabilizadores estáticos. El fortalecimiento del manguito rotador juega un papel crítico en restablecer la estabilidad en el hombro luxado. Aronen y Reagan reportaron buenos resultados en disminuir la recurrencia con un programa de fortalecimiento en manteniendo el miembro superior en rotación interna y aducción. En 20 hombres con edades entre 18 y 22 años, su programa de rehabilitación llevó a solo un 25% de recurrencia con un eguimiento por casi 3 años.

La rehabilitación después de la primera luxación, si se hace con un buen programa, ayuda sustancialmente al regreso de los atletas a su actividad física con más confianza que una inmovilización por sí sola. El primer estadío en este programa es típicamente tratar de disminuir el dolor y la inflamación relacionada a la luxación del hombro. Una inmovilización en posición neutra o rotación externa es preferible. Rotación externa más de 15º (grados) es pobremente tolerada debido al dolor. El Participación de los Braces .paciente debe hacer rápidamente a ejercicios de mo- Existen varios tipos de braces disponibles para aumentar la estabilidad humeral. El Brace de Sully puevilidad escapular y ejercicios suaves de Codman.

Rehabilitación .-

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de ser usado en deportes de lanzamiento por encima del brazo (overhead sports), tales como el beisbol, baloncesto, voleibol, balonmano, servicio y smash en el tennis de cam-po, softbol molinete. El Duke wyre Brace puede ser usado en deportes de contactos y de colisión tales como el futbol americano y rugby. Algunos deportes no permiten o no son compatibles con el uso de inmovilizadores (braces) como la lucha olímpica, la natación. Chu y col., concluyeron que el brace de neopreno de Sully frena la reposición articular activa de 10º a rotación externa máxima en sujetos con hombros inestables. Algunos autores suponen una mejoría en la propiocepción más que una restricción de la rotación para el paciente y que mejora la estabilidad humeral con el brace de Sully. En el estudio sobre la efectividad del brace de Duke Wyre y el brace de Sawa usando el sistema de análisis del movimiento, Weise y col., hallaron que ninguno de los braces pueden controlar la abducción en su límite previo. Los braces protegieron contra la posición vulnerable en 90º de abducción en rotación externa cuando el limite previo de fijación (pre-set) fué de 45º. El brace de Sawa fue más efectivo que el de Duke Wyre para este propósito.

miento del manguito rotador es permitido. La tercera fase comienza cerca de las 8 a 12 semanas después de la cirugía, así como el paciente demuestre estar cerca de la amplitud de movimiento activo completo y control escapular, luego se pasa a la fase de fortalecimiento. Finalmente el paciente progresa a rehabilitación específica para cada deporte, incluyendo fortalecimiento con su propio peso y programa de lanzamiento si es necesario.

La mayoría de los programas de rehabilitación pos quirúrgica, dividen el pos operatorio en fases o estadios. Típicamente la primera fase incluye un periodo de 4 a 6 semanas de inmovilización dependiendo de la extensión de la cirugía realizada y la calidad de los tejidos del paciente. Durante ese periodo el paciente progresa con amplitud de movimiento asistido e isometría de la musculatura peri escapular. Como previamente se dijo, enfatizar en la sincronía del movimiento escapular es crítico en la rehabilitación temprana. Después de remover la inmovilización la segunda fase incluye otras 4 a 6 semanas de movimentación activa y activa asistida hasta lograr amplitud de movimiento completo. El paciente es alentado a lograr la elevación del miembro superior en posición anterior y proteger la rotación externa especialmente en abducción. Un fortalecimiento peri escapular más vigoroso y fortaleci-

Rehabilitación Pos Quirúrgica .-

Kim y col., escogieron 66 pacientes aleatorios quienes tuvieron reparación artroscópica de Bankart y dividieron en 2 protocolos diferentes de terapias. El primer grupo tuvo inmovilización con cojín (pillow sling) por 3 semanas seguido por ejercicios de péndulo (codman) y elevación del miembro usando banda elástica (pulley). A la cuarta semana se comenzó los ejercicios de fortalecimiento en rotación interna, pero no se permitió la rotación externa. A la sexta semana se inició el fortalecimiento en rotación externa y a la novena semana se permitió ejercicios más vigorosos. El segundo grupo tuvo inmovilización sin cojín solo por 2 semanas y por 4 semanas amplitud de movimiento completa fue permitida excepto en rotación externa extrema. No hubo recurrencia en ambos grupos pero 2 pacientes en cada grupo tuvieron aprensión positiva. Este articulo corrobora el concepto que la inmovilización prolongada no es necesaria en muchos casos después de la estabilización artroscópica.

Rehabilitación desués de la Estabilización Quirúrgica Artroscópica .-

Después de una estabilización quirúrgica abierta de hombro la preocupación es la cicatrización del tendón del musculo subescapular. Slaybaugh evaluó cuando el test de Gerber (lift-off test) y el Belly-press test volvieron a ser normal en pacientes a pos capsulo plastia abierta. El tiempo promedio del lift-off test fue de 8.4 semanas, y todos volvieron a la doceava semana. Para el Belly-press test, el promedio de vuelta a lo normal fue de 8.8 semanas y todos volvieron a las 20 semanas. La función del subescapular después de reparación abierta de bankart puede ser el factor crítico por lo que se refiere a los resultados y a la satisfacción del paciente. Sachs et al encontraron un 23 por ciento de 30 pacientes evaluados cuatro años después de la reparación abierta de Bankart, los cuales tuvieron un

Rehabilitación desués de la Estabilización Quirúrgica Abierta .-

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tipo de inmovilización fue prescrita. La terapia física gentil, con lo necesario para iniciar amplitud de movimiento temprano. Los atletas regresaron a sus deportes cuando ellos tuvieron fuerza simétrica bilateral y amplitud de movimiento funcional que les permitiese participación completa en su deporte o posición. El inmovilizador de Duke Wyre fue recomendado para lanzadores por debajo del brazo (underarm) y atletas de contacto. El inmovilizador de Sully fue sugerido para lanzadores por encima del brazo (overhead), en los cuales su deporte o posición se lo permitiese. Veintisiete de 30 que estuvieron fuera regresaron a sus deportes por toda o parte de la temporada. Diez de 27 de los que regresaron (37%) tuvieron al menos una luxación o subluxación adicional. Dieciséis pacientes (59%) fueron estables. Un promedio de 1.4 episodios de inestabilidad recurrente (entre 0-8 episodios) por REGRESO AL DEPORTE.atleta por temporada fue calculado para los 27 que reEn 2004 McCarty y col., hicieron una revisión com- gresaron a la temporada. El promedio de días perdiprensiva el regreso al deporte después de una luxa- dos fue de 10.2 (entre 0-30), aunque 40 % de estos ción glenohumeral o reconstrucción quirúrgica para pacientes tuvieron episodios de inestabilidad recuel hombro inestable. rrente durante su temporada deportiva. Solamente un Sus criterios ideales incluían: atleta que regresó a su actual temporada no estuvo hábil de completarla. Este artículo sugiere que algu- Poco o sin dolor nos pacientes pueden volver a sus deportes (activida- Subjetividad del paciente des atléticas) sin consecuencias importantes. - Amplitud de movimiento cerca de lo normal - Fuerza casi normal - Habilidad funcional normal CONCLUSION: - Habilidades normales especificas a cada deporte. La decisión de volver a las actividades atléticas después de una luxación del hombro debe ser perfectaEllos enfatizan también que la patología relacionada mente contemplado. Complicaciones de volver al a micro inestabilidad en los lanzadores de beisbol y deporte demasiado temprano después de una luxación de algunos atletas que practican deportes de lanza- incluirá una reluxación o el riesgo de una futura lemiento de alta velocidad por encima del brazo (ove- sión, quizás devastante y en detrimento de futuras acread), es una entidad diferente a esa, o una tividades. Sin embargo, un selecto grupo de pacientes inestabilidad traumática más típica. Algunos pa- estarían hábiles de volver seguro a un relativo corto cientes a menudo no revelan macro inestabilidad período de tiempo en un nivel bastante alto de comcon eventos tales como maniobras de inestabilidad petición. Después de cirugías de inestabilidad, los recomo el test de re locación de Jobe y responden sultados de éstas, son generalmente excelentes con un mucho mejor a esfuerzos de rehabilitación. Su re- programa apropiado de rehabilitación seguido de activisión es una fuente extremadamente valiosa para vidades funcionales especificas de cada deporte, priocualquiera que trate atletas con inestabilidad hume- rizando el regreso del mismo. El lapso de tiempo para ral. esta terapia es cerca de 3 a 20 meses de duración con un promedio de seguridad de volver a su actividad de Buss y col., evaluaron la habilidad de algunos atle- 6 a 8 meses dependiendo de varios factores, tales tas en época de competencia para volver a la com- como tipo de deporte, posición, y estructuras especípetición después de haber sido tratado de una ficas lesionadas y reparadas. A menudo es difícil deinestabilidad glenohumeral con medidas no quirúr- finir “regreso seguro” y gran “logro médico”. El gicas como, movilización temprana, terapia física e proceso para tomar la mejor decisión para la reinteinmovilización con Braces. Su estudio comprendió gración del atleta después de una luxación de hombro 30 atletas escolares y universitarios con un prome- incluye una discusión de las limitaciones, actividades dio de edad de 16.5 años, incluyendo 21 luxadores anticipadas y metas a conseguir; con el atleta, padres, por primera vez y 9 luxadores recurrente. Ningún entrenador, terapista, dirigente y cirujano. subescapular incompetente, con 27 por ciento de fortaleza en la rotación interna afectada comparada con el lado normal del paciente. Solamente 57 por ciento reportó buenos o excelentes resultados y solamente 57 por ciento tuvieron la cirugía otra vez. Por el contrario los pacientes con el subescapular intacto, la función del subescapular fué normal, 91 por ciento reportaron buenos o excelentes resultados y 100 por ciento tuvieron la cirugía de nuevo. Dado estos hallazgos, la rehabilitación de un atleta después de estabilización abierta del hombro, debe adecuadamente proteger el musculo subescapular. Esos pacientes pueden necesitar un largo periodo de inmovilización y un largo periodo de rotación externa protegida tanto como evitar la rotación interna activa.

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“Aquiles descubierto por Ulises”, del gran maestro Rubens y Van Dyck. Esta majestuosa obra de estos grandes pintores del barroco, habla de uno de los pasajes de la Odisea cuyo personaje venerado Aquiles fue vestido de mujer por su madre, la diosa Tetis para protegerlo de males futuros introduciéndolo en la corte del rey. Pero fue descubierto por Ulises que se lo llevó a la guerra contra Troya. En el detalle, una de las doncellas, al parecer, se ha luxado, posteriormente, el hombro izquierdo, según se puede apreciar en el recuadro.

Transferencia Tendinosa Para Restablecer la Rotación Externa en la Parálisis Braquial Obstétrica - PBO
Artículo Invitado De Honor Artículo Invitado De Honor
Resumen .- La perdida de la rotación externa del hombro es una secuela frecuente después de una parálisis braquial obstétrica. Entre los métodos de tratamiento empleados se encuentra la transferencia de los músculos dorsal ancho y redondo mayor. El objetivo de este trabajo ha sido mostrar nuestros resultados con esta transferencia tendinosa. Se realizó un estudio retrospectivo en 20 niños con perdida de la rotación externa como secuela de parálisis braquial obstétrica. En la evaluación preoperatorio la fuerza muscular de los rotadores externos fue de 0 a 1 en todos los casos, la abducción tuvo una media de 89,5°, la evaluación funcional según la clasificación de Mallet modificada fue en todos los casos grado 2. En el postoperatorios la rotación externa tuvo una media de 44.5°, la fuerza muscular en 13 de los músculos transpuestos fue de 4 y en siete fue de 3. La abducción activa tuvo una media de 146°. La valoración funcional según la escala de Mallet modificada en 18 de los 20 pacientes fue de grado 4. Después de realizar este procedimiento quirúrgico no se presentaron complicaciones postoperatorias inmediatas, en dos pacientes la fuerza muscular de la transposición bajo de 4 a 3 y consideramos que esta transposición tendinosa constituye una buena alternativa para restablecer la rotación externa del hombro en las secuelas de parálisis braquial obstétrica.

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Dr. Guido Salles B.

Dr. Nelson Cabrera

Palabras Clave: Parálisis Braquial, Transferencia para rotación externa, Plexo Braquial, Lesiones Obstétricas, Lesiones del recién nacido. Las deformidades secundarias del hombro constituyen la secuela más frecuente que Dr. Leopoldo Alvarez se presentan en la parálisis braquial obstétrica. Dentro de las diversas deformidades que se pueden presentar a este nivel, la contractura en aduccion y rotación interna es la que se presenta con mayor frecuencia y la de mayor importancia (2). En este reporte describiremos nuestros resultados con la transferencia del dorsal ancho y del redondo mayor en niños con deformidad en aduccion y rotación interna como secuela de parálisis braquial obstétrica.

Introducción.-

Se realizó un estudio retrospectivo de 20 niños con imposibilidad para realizar la rotación externa activa del hombro, secuela de parálisis braquial obstétrica en el pe Dr. Luis Marrero R. riodo comprendido entre enero 20001 a noviembre del 2006, de ellos 8 hembras y 12 varones con una edad media de 4,3 años (entre 3 y 6) y su seguimiento medio fue de 2,8 años (entre 6 meses y 5 años). Para la evaluación preoperatoria de los pacientes se realizó un examen físico que incluía movilidad activa y pasiva del hombro, codo y mano así como la sensibilidad de esta, radiografías anteroposterior, axilar y ultrasonido hombro para evaluar la congruencia articular.

Material y Método .-

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• 0 - Articulación flácida. • 1 - La mano alcanza el abdomen y tórax. • 2 - La mano alcanza la boca. • 3 - La mano alcanza la oreja. 4 - La mano alcanza el occipucio. Se consideró como criterio de abandono a los pa- • • 5 - Fuerza y rango de movimiento normal cientes que no siguieron las indicaciones postoperatorias y no asistieron a las consultas de seguimiento Todos los pacientes antes de realizarles la transposihasta al menos seis meses después de la cirugía. ción habían recibido un programa intenso para la rehabilitación de los músculos a transponer. Se realizó una valoración de la contractura del músculo subescapular (7) para lo cual se coloca al niño en Técnica quirúrgica: decúbito supino o sentado con el brazo aducido, codo Antes de la cirugía se confecciona una férula de plásen 90°, si el antebrazo estaba adosado al tórax y no se tico y aluminio en abducción y rotación externa de podía realizar rotación externa pasiva se considero la 90° – 90°, pero también esta puede realizarse de yeso y luego abrir en dos valvas, esto con el objetivo de contractura del subescapular como severa, si el antedisminuir tiempo en el salón de operaciones. brazo podía ser rotado pasivamente desde el pecho hasta posición neutra se consideró la contractura del Se coloca al niño en decúbito lateral sobre el lado subescapular como moderada y si el antebrazo podía sano, se prepara el área quirúrgica dejando libre toda ser rotado desde la posición neutra hasta 45° de ex- la extremidad. Si existiera alguna deformidad en terna se consideró la contractura del subescapular aduccion y rotación interna realizamos una liberación del subescapular para lo cual realizamos una incisión como ligera. longitudinal a 1 cm del borde vertebral de la escápula se libera por planos hasta encontrar el el origen del Los pacientes que presentaron contractura moderada subescapuy severa del subescapular se le realizó en el mismo lar y se litiempo quirúrgico liberación del subescapular por vía bera este posterior en el mismo tiempo de la trasposición del con bisturí eléctrico dorsal ancho y del redondo mayor y los pacientes con siempre excontractura ligera del subescapular se les realizó so- t r a p e r i ó s lamente la transposición del dorsal ancho y redondo tico(Fig. 1), mayor. luego se reinsertan los músculos periescapulares a esta. Seguidamente se procede a realizar la transpoLa fuerza muscular de los rotadores externos del hom sición del dorsal ancho y redondo mayor, para esto se

Los pacientes para ser incluidos en el estudio debían cumplir con los siguientes requerimientos: • Perdida de la rotación externa activa del hombro secuela de parálisis braquial obstétrica. • Fuerza muscular del dorsal ancho y/o redondo mayor de 4 o más • Abducción activa del hombro de más 700 con fuerza 3 o más. • Rotación externa pasiva del hombro afectado. • Buena función motora y sensitiva de la mano. • Cabeza humeral esférica y congruencia glenohumeral. • Tríceps con fuerza muscular 3 o más. Criterios de exclusión: • Pacientes menores de 2 años. • Luxación de la cabeza humeral. • Aplanamientos de la cabeza humeral.

bro fue evaluada en el pre y postoperatorio para lo cual se utilizó el sistema establecido por el British Medical Research (10). La abducción del hombro también se evaluó pre y postoperatoria para lo cual se utilizó la gradación prepuesta por Gilbert (6) en grado 1 (abducción del hombro > de 45°), grado 2 (abducción del hombro entre 45 - 89°), grado 3 (abducción del hombro entre 90 - 119°) y grado 4 (abduccion del hombro 120 – 150°) La valoración los rangos de movimientos activos de la articulación del hombro se realizaron pre y postoperatoriamente, además de estos se utilizó el de gradación de Mallet modificada Al – Qattan (1), ya que este método es más factible de aplicar en niños por su poca cooperación.

realiza una incisión de 7 a 8 cm en el espacio entre deltoides y tríceps, la incisión debe ser lo suficiente proximal para descubrir el manguito de los rotadores. Abordamos entre las dos cabezas del tríceps para identificar el dorsal ancho y el redondo mayor losrcuales son liberarlos, se debe tener mucho cuidado en proteger el nervio circunflejo, radial y los vasos que transcurren con estos. Se liberan los músculos de su inserción en el húmero, se liberan lo mas proximal posible y se pasan por detrás del vientre largo del tríceps, se abre el deltoides en sentido de sus fibras entre fascículos medio y posterior para identificar el maguito de los rotadotes. El hombro se coloca en abducción y rotación externa de 90° - 90° y se pasan los tendones sobre dos incisiones realizadas en el manguito de los rotadores con sutura no absorbible de poliéster 1, se cierra la herida de forma acostumbrada y se coloca la férula. En el postoperatorio se mantiene la férula por 6 semanas, pero desde la 4 semana comienza la rehabilitación de los músculos transferidos sobre la férula, después de retirar la inmovilización se intensifica la rehabilitación y se mantiene la misma por las noches durante 6 semanas más.

modificada que era de 4 paso a ser de 3. La rotación externa tuvo una media de 44.5° (35 60°), la fuerza muscular en 13 de los músculos transpuestos fue de 4 y en siete fue de 3. La abducción activa tuvo una media de 146° (120 - 170°) con una mejoría de 46.5° respecto a la evaluación preoperatorio, lográndose en todos los casos una gradación de 4 según la clasificación de Gilbert. La valoración funcional según la escala de Mallet modificada en 18 de los 20 pacientes fue de 4 y en dos fue de 3. Tabla1
Niño en el pre operatorio con total impotencia para la abducción y la rotación externa, lue go en el postope ratorio.

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En la valoración preoperatorio se constató en 11 de los pacientes una contractura ligera del subescapular y en 9 esta fue moderada, la fuerza muscular de los rotadores externos fue de 0 a 1 en todos los casos, la abducción en 11 pacientes fue grado 3 según la clasificación de Gilbert y en 9 fue grado 2, con una media de 89,5° (75 a 120°). La evaluación funcional según la clasificación de Mallet modificada en este periodo fue en todos los casos grado 2, todos los niños presentaban dificultad para tocarse la boca y lo hacían con un signo del trompetista marcado. Tabla 1. Después de realizar este procedimiento quirúrgico no se presentaron complicaciones postoperatorias inme- Discusión.diatas, sin embargo en dos pacientes (casos 6 y En su mayoría los niños portadores de parálisis bra10) en los cuales la fuerza muscular fue evaluada de quial obstétrica recuperan de forma espontánea la 4 a los seis meses postoperatorios, esta descendió a 3 totalidad o la casi totalidad de la función de esta en los meses siguientes y la valoración de Mallet

Resultados.-

Masculino de 4 años, antecedentes de parálisis braquial obstétrica alta (C5 -6), en la que quedo como secuela una contractura moderada del subescapular, con imposibilidad para la rotación externa activa (Fig.5 a), funcionalmente le era difícil llevar la mano a la boca, imposibilidad para llevar la mano a la cabeza y occipucio, signo de Putti positivo (Fig. 5 b), expresión de la contractura del subescapular. Se le realizó una liberación del subescapular y transposición del músculo dorsal ancho y redondo mayor hacia el manguito de los rotadores en el mismo tiempo quirúrgico. Resultado funcional a los cuatro meses de la cirugía, con una rotación externa activa de más de 60 grados (Fig. 5, c), con posibilidad de llevarse la mano a la cabeza y occipucio (Fig. 5 d) y una abducción de 170°.

Presentación de un caso:

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extremidad, pero algunos no logran recuperar en su totalidad el daño neurológico, trayendo consigo disbalances musculares (12). La pérdida de la rotación externa es una de las secuelas mas frecuentes del hombro, la cual si no es atendida de manera temprana puede conllevar a deformidades e incongruencias la articulación glenohumeral (2). Para tratar estos disbalances se han empleado diferentes técnicas como la de Fairbank (5), Sever (13) en las cuales se realiza liberación anterior de los músculos contracturados, otros como L’ Episcopo (11) recomendó la transferencia del redondo mayor para funcionar como rotador externo, Zancolli (15) recomienda transferir en vez del redondo mayor el dorsal ancho, Tachdjian (14) elonga el pectoral mayor y subescapular y transfieren el redondo mayor y el dorsal ancho. Hoffer y colaboradores (8) recomiendan la transferencia del redondo mayor y dorsal ancho al manguito de los rotadores, Carloiz (3) describió la liberación del subescapular de su origen y transferencia simultanea del redondo mayor y del dorsal ancho al manguito de los rotadores. En nuestro pacientes cuando existía una contractura modera y severa del subescapular, se realizo libera-

ción de este y transferencia del redondo mayor y dorsal ancho en el mismo tiempo, cuando no existía contractura del subescapular o esta era ligera se realizó transposición del redondo mayor y dorsal ancho. Es muy importante una correcta selección de los pacientes para estas cirugías. Con el empleo de estas alternativas de tratamiento se logró restablecer una media en rotación externa del hombro de 44,5° con una fuerza muscular de entre 3 y 4, una media en la abducción de 46,5° y según la gradación de Mallet modifica 18 de estos pacientes llegaron a un grado 4, en dos de estos pacientes (caso 6 y 10) tuvieron un grado 3 debido a que no que le continuó el programa de rehabilitación adecuado en el postoperatorio y no utilizaron la férula nocturna de manera regular en las seis semanas siguientes a la cirugía y somos del criterio al igual que otros autores. Los resultados obtenidos en nuestra serie se corresponden con los obtenidos por otros autores como Hoffer (8), Egloff (4), Pearle (12), Al Qatan (1). En nuestros pacientes no surgió recurrencia de la deformidad y todos los casos obtuvieron mejoría en la movilidad activa de rotación externa y abducción, así como mejoría funcional, lo cual pensamos que esta en relacion con una estricta selección de los pacientes, también somos del criterio que estas cirugías deben ser tenidas en cuenta a partir de los 2 años, para evitar que el disbalance muscular conlleve a las deformidades fijas de la articulación del hombro.

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1.-Al – Qattan MM. Assessment of the motor power in older children with obstetric brachial plexus palsy. J Hand Surg (B), 5: 487 –90; 2003. 2.- Birch R. Medial rotation contraction and posterior dislocation of the shoulder. In Gilbert A (Ed.) Brachial plexus injures. Taylor & Francis, Hampshire (UK); 2001, pp: 249 – 59. 3.- Carloiz H, Brahimi L. La place de la désinsertion interne du sous - scapularie dans la traitement de la paralysie obstétricale du membre supérieur chez l¨enfant. Ann Chir Infantile; 12: 159 – 67; 1971. 4.- Egloff DV, Raffoul W, Bonnard C, Stalder J. Palliative surgical procedures to restore shoulder function in obstetric brachial palsy. Critical analysis of Narakas series. Hand Clinic; 11: 597 – 605; 1995. 5.- Fairbank H. Birth palsy: subluxation of the shoulder joint in infant and young children. Lancet; 1: 1217 – 23; 1913. 6.´Gilbert A. Long term evaluation of brachial plexus surgery in obstetrical palsy. Hand Clinic; 11: 583 – 90; 1995. 7.- Gu YD, Chen L, Shen LY. Classification of impairment of shoulder abduction in obstetric brachial plexus palsy and its clinical significance. J Hand Surg (B); 1: 46 -8; 2000. 8.- Hoffer MM, Wickenden R, Roper B. Brachial plexus birth palsies: results of tendon transfer to the rotator cuff. J Bone Joint Surg; 60 (A): 691 – 5; 1978. 9.-14 Hoffer MM, Phipps GJ. Close reduction and tendon transfer for treatment of dislocation of the glenohumeral joint secondary to brachial plexus birth

Bibliográficas.-

palsy. J Bone Joint Surg; 80 (A): 997 – 1001; 1998. 10.- Leffert RD. Brachial plexus. In: Green DP (Ed.) Operative hand surgery. 2nd ed., Churchill Livingstone, New York, 1988 11.- L’ Episcopo J B. Tendon Transfer in obstetrical palsy. Am J Surg; 25: 122- 5; 1934. 12.- Pearle A, Kelly B, Voss J, Chehab E,Warren R. Surgical technique and anatomy study of Latissimus dorsi and Teres mayor transfer. J Bone Joint Surg; 88 (A): 1524 – 31; 2006. 13.- Sever AT. The results of a new operation for obstetrical palsy. Am J Orthop Surg; 16: 248 – 57; 1918. 14.-Tachdjian MO. Ortopedia pediátrica. 2 ed., Nueva editorial Interamericana, México DF; 1994, p. 2173 – 98. 15.- Zancolli EA. Clasification and management of the shoulder in birth palsy. Orthop Clin North Am; 12: 433 – 57; 1981. En esta obra de Julius Carolsfeld, pintor del romanticismo alemán y miembro del movimiento de los nazarenos, llamada”La virgen y el niño”, se puede apreciar una postura del miembro superior derecho del niño en extensión del codo y el brazo en rotación interna con la muñeca fija en extensión, probablemente con imposibilidad para la prono-supinación, lo que supone una Parálisis Braquial Obstétrica del niño que sirvió como modelo.

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Nuestro Presidente restablece membresía de la SDOT en la SLAOT Federación.- El Presidente de la Sociedad Domiinicana de Ortopedia y Traumatología restableció nuestra membresía y así, nuestras relaciones oficiales con la entidad que federa a todas las sociedades de latinoamérica, hecho ocurrido durante la última semana de octubre y los primeros días de noviembre, dentro del marco del Congreso Brazileño de Ortopedia y Traumatología. Luego del pago de las cuotas atrasadas por un monto de 2,000 dólares estadounidenses, nuestro Presidente asistió con plenos derecho a la asamblea realizada por la SLAOT Federación.

El pasado 11 de noviembre y por votación abrumadora, el doctor Caba resultó triunfador de nuestra entidad matríz, el Colegio Médico Dominicano - CMD. Este acontecimiento, destaca el hecho, de que se produce en el marco de una lucha política provocada por las autoridades de la SESPAS cuando el propio Secretario de Salud le levantó la mano al Dr. Enriquillo Matos. Es lamentable que desde las más altas instancias del Estado se promueva esta cualquierización politiquera en contra de un gremio, que con todos sus aciertos y defectos, es la entidad que representa a todos los médicos dominicanos. Pero más lamentable fue, sin dudas, que el Dr. Enriquillo Matos se haya dejado sorprender en su buena fe, como militante del PLD y haya sido la víctima de este proceso. El doctor Matos se destacó, durante su mandato al frente del colegio, por su cordura, pero también por su firmeza y aunque no se logró casi nada en cuanto a reivindicaciones laborales, sin embargo, supo devolverle al CMD algo de un prestigio que había perdido. Esperemos que el Dr. Caba retome la cordura como norma y actúe siempre pensando en el objeto de nuestra profesión y sepa conducir los destinos del colegio por el mejor de los caminos.

Dr. Zenén Caba es electo Presidente del Colegio Médico Dominicano - CMD.-

Recibo-Factura de la SLAOT Federación por la suma que la SDOT debió pagar. Arriba la comunicación dirigida a nuestro Presidente para que pusiera al día a nuestra organización con la federación latinoamericana. Luego, abajo y a la izquierda, la convocatoria a la Asamblea de la SLAOT Federación que se celebró el pasado 1ro. de Noviembre. Convocatoria que llegó, una vez el Dr. Rafael Camilo, Presidente de la SDOT realizó el pago correspondiente. Cada año, cada sociedad de cada país, debe abonar 500 dólares para mantenerse al día con la federación.

Iatrogenias de Nuestra Profesión
Dr. Máximo Pericchi Eusebio
Una señora de sonoro apellido dominicano había sido vista y diagnosticada en nuestro país por especialistas gastrenterólogos y cirujanos generales, quienes le habían advertido la necesidad de que se sometiera a una cirugía para resolver, de una vez y por todas, el padecimiento que le aquejaba. Sus hijos decidieron llevarla a los EEUU en donde le realizaron la cirugía. La señora, después de un largo posoperatorio y de gastar mucho dinero en viajes de chequeo, antibióticos y oros medicamentos, superó la crisis y estuvo asintomática cerca de cinco años cuando empezó a tener una fiebre rebelde al tratamiento y malestares intestinales que le provocaron un íleo paralítico por lo que fue ingresada de emergencia en un prestigiosa clínica dominicana en donde debió de ser reintervenida de urgencia en una cirugía de vida o muerte. Cuando se le realizó la TAC pre-operatoria, esto fue lo que nuestros galenos observaron: La paciente tenía una compresa firmemente adherida a las asas intestinales. Fue necesario resecar gran cantidad de intestino, pero de todas formas fue inútil, la paciente murió en el posoperatorio. Con este caso presentado, iniciando este trabajo, no pretendemos establecer comparaciones entre el tratamiento que se ofrece en los EEUU y en nuestro país. Lo que pretendemos es alertar a nuestros médicos a no alejarse de los principios de nuestra profesión que bien está orientada por un código general que implíca aferrarse a las normas ( indicaciones), a los principios y a la ética. ¿Qué es la Iatrogenia?, Según el diccionario Iatros en griego, significa médico, y génesis, crear. Creado por el médico. En lenguaje más elaborado significa “Cualquier alteración del estado de salud de un paciente provocado por el médico”. El médico tiene varias formas de hacer daño. La primera es la negligencia, cuando el galeno no se apresta con intención determinada de atender a una persona herida o enferma, y que por esta situación de dejadez, el paciente se agrave. La segunda es por Irresponsabilidad. A propósito, muy común en nuestros días. El médico actúa sobre la enfermedad o padecimiento del paciente sin estar entrenado o preparado para ello. Por lo regular, no se quiere, o no se da cuenta de hasta dónde tienen límites sus conocimientos. Es osado, temerario pero erra. O es aquel, que a sabiendas de sus limitaciones, incurre en el error por afanes mercuriales. La ignorancia no cabe mencionarla, pues el médico que no conoce un fármaco no lo debe indicar, así como el cirujano que no esté entrenado en el procedimiento que se debe realizar, no debe operar al paciente. Hay algunos, que a sabiendas de que harán lo mal hecho, lo hacen, esos deberían estar presos y trabajando en una cantera picando piedras. Otra causa de Iatrogenia es el descuido, la falta de atención de lo que se hace, por eso el cirujano debe acudir al quirófano en plenitud de sus condiciones físicas y mentales. Algunas veces es conducido a ella por el exceso de confianza y la subestimación del procedimiento. Otra causa, es la falta de objetividad en aceptar que se están perdiendo las facultades de que en el pasado se hacia gala. Finalmente, y en el menor de los casos, los Accidentes.

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Para este desastre no puede haber explicación !

El Yeso apretado, muy común en nuestras Emergencias de Traumatología por no manejarse los fun-

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damentos de la traumatología ortopédica, desconociendo el circuito que desencadena el trauma o la injuria tisular de edema, hematoma y compresión. Desconociendo, además, la nobleza de los tejidos del infante y que debe ser el ortopedista el especialista quien más debe de conocer sus características y comportamiento. Fractura del tercio distal del húmero de una mujer de 40 años...

Pero si usted cree que lo vió todo, mire otro caso similar que le ocurrió a otro niño de la misma edad. Fractura multifragmentaria con uno intermedio espiroideo, al tener más superficie de neoformación ósea y ser un infante con gran potencia osteogénica, hubiera sido suficiente una tracción cutánea por una semana y luego colocarle una espiga de yeso que iba a consolidar sin dificultad. Pero vean lo que sucedió: Vino al Servicio de Trau matología y Ortopedia Pediátrica del Hospital Dr. Darío Contreras presentando una pan osteomielitis del fémur derecho. Se le retiró el material osteosíntesis y se le realizaron las curas quirúrgicas “Gentabor” que tenemos nosrmatizada para los casos infectados como este. El niño perperdió casi toda la diáfisis y necesitó de abundante injerto de hueso para poder sanar luego de un año de tratamiento. Pero si usted cree que lo vió todo, mire otro caso parecido que le ocurrió a otro niño de la misma edad Una fractura oblícua que en la mesa de Albe se hubiera alineado perfectamente y resuelto con una espiga de yeso, el matasanos que le operó le puso un fijador externo con unclavo Nowles atravesando el foco fracturario en franco desconocimiento de las indicaciones de esta fractura en niños, de la técnica del la fijación externa y de para qué se utiliza el Nowles, pero además, no tiene la más mínima idea de

Radiografía inmediata del posquirúrgico (todavía se ven las grapas de sutura). Preguntamos a la mujer: ¿Y por qué su médico no la reoperó mientras estaba internada?, Su respuesta fue - Doctor, él me dijo que todo estaba bien - . Pero el siguiente caso fue peor, otra mujer que no llegaba a los 30 años de edad, sufrió una fractura supracondílea del codo que nos llegó con una anquilosis de su articulación para bscar una segunda opinión ya que le habían indicado una prótesis, nos enseñó la radiografía posoperatoria y esto fue lo que nuestros ojos, maltratados e incrédulos vieron: Esta es otra iatrogenia muy, pero muy frecuente, ¿Qué habrá sido?.- Ignorancia, o “eso era lo único que había” como dicen algunos con ausencia total de criterios... Pues la respuesta es: todas. Lo peor de todo es que ese o esa tiene el mismo título que usted que sí tiene criterios y sabe que no se debe hacer. Pero si usted piensa que eso es inaceptable, mire esta, cometida contra un niño de 5 años de edad Fractura multifragmentaria con uno intermedio espiroideo, al tener más superficie de neoformación ósea y ser un infante con gran potencia osteogénica, hubiera sido suficiente una tracción cutánea por una semana y luego colocarle una espiga de yeso que iba a consolidar sin dificultad. Pero vean lo que sucedió a este infeliz, cuando su madre acudió al “especialista”:

idea o concepto del método de fijación interna. Pero por ser este caso tan feaciente de lo que es una iatrogenia que bien podría ser la referencia universal de las iatrogenias, por eso vamos a señalar todos los fundamentos que ese individuo, que se hace llamar ortopedista, igual que usted y que yo, echó por la borda: 1- En un niño de 5 años de edad, esa fractura se trata absolutamente conservadora con una espiga de yeso. El niño tiene una capacidad osteogénica mayor y salvo que no exista una complicación de índole vascular o neurológica importante, no se toca. 2- Un fijador externo monopolar no se coloca con un solo clavo para cada fragmento, pues queda inestable y la porción de rosca no debe exceder de 1.5cms al pasar la segunda cortical pues pone en riesgo a los vasos y maltrata, sin necesidad,a los tejidos blandos. 3- No se deben combinar dos métodos de osteosíntesis como la fijación externa y la interna, pero en caso de ser extremadamente necesaria, uno de ellos no puede neutralizar al otro, como sucede con el Nowles que al atravesar el foco, neutraliza el efecto de compresión del fijador. 4- En la fijación interna, solo se permite atravesar el foco cuando se trata de una fractura espiroidea, que no es el caso, y si se hace, se utilizan tornillos corticales que tienen roscas y en este caso, la porción del Nowles que atraviesa el foco es liso, por lo tanto es otro factor de inestabilidad. Por suerte, pudimos retirarle todo eso sin necesidad de una herida mayor de 1 cm con la ayuda del intensificador de imágenes, le colocamos una espiga de yeso y en la actualidad el niño realiza su vida normal. Recibimos a una niña de 3 años de edad con un genu valgum fisiológico propio de la edad. Franco desconocimiento de las que son las deformidades del crecimiento, o como les llaman Salter y Tachjian:” las variaciones normales del crecimiento”. A esa edad ya el infante debe corregir el genu vaum fisiológico y empezar a hacer el valgum fisiológico. NO se debe operar, y mucho menos con ese tipo de osteosíntesis que lesiona más que una simple grapa de Blount.

¿Cómo llamarle a esta?... ¿Ineptitud?, ¿Negligencia? Este niño fue llevado a la emergencia de un hospital de trauma, el residente que lo atendió, le colocó una férula y lo despachó, ¡Ah! Pero le dió un referimiento a la madre: -”Señora, tráigalo en una semana al departamento de pediatría, con el Dr. Periche”. - Me imagino que ya todos saben a qué emergencia me refiero. Pues bien, la madre y su niño eran de un campo del Seybo y llegaron a las dos semanas. Fue operado por quien escribe estas líneas. Un bebé de menos de un año de edad y su madre era haitiana. Desconocemos las causas de esta iatrogenia por no hacer la reducción el mismo día en que llegó. Otras ocurren en países como el nuestro en donde reina el individualismo y no se acostumbra a trabajar en equipo multidisciplinario y mucho menos interhospitalariamente. Este menor, como muchos otros, llegó estuporoso a la sala de emergencia de un hospital pediátrico de la Capital, presentaba fiebre elevada, anorexia e irritabilidad al examen, con un foco broncopulmonar muy activo, fue ingresado por septicemia y bronconeumonía. Despues de mes y medio de ingreso en dicho centro, encontraron que presentaba aumento de volumen del tercio proximal de la pierna, impotencia funcional de la rodilla, fiebre incidiosa y mucho dolor que se exacervaba a la palpación y a la movilización. Fue referido a nuestro servicio pero ya era muy tarde para esa tibia, presentaba, ahora, una pan osteomielitis crónica. Si al desa parecer el cuadro crítico por el que fue ingresado, se hubiese re-evaluado, hubiesen encontrado signos y síntomas locales y nos lo hubiesen referido en la etapa aguda de la osteomielitis y no hubiese evolucionado hasta la cronicidad.

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Este niño de 7 años, fue atendido en una clínica privada en donde llegó presentando mucho dolor en la rodilla derecha, impotencia funcional, aumento de volumen y signos inflamatorios. El médico especialista que le atendió diagnosticó correctamente la patología, artritis séptica de la rodilla derecha y decidió operarle de inmediato. También, una decisión atinada, en lo que falló el colega fue en la timidez del procedimiento, solo le realizó dos pequeñas heridas, una externa y otra interna, le introdujo un cateter de entrada y otro de salida y lo irrigó por varias horas con soluciones antisépticas mientras lo estuvo ingresado por tres días. No obstante el paciente nos llegó así como está en la foto. Que hubiese sido lo recomendable, que le hubiese realizado una artrotomía abierta para lavar bien la articulación y luego dejarle el drenage e irrigación por tres días. En el caso de haber tenido un artroscopio, bien pudo lavar la articulación por este método, como se está haciendo en muchos centros del mundo, sin embargo, este colega no contaba con este método. En este caso, la iatrogenia fue por insuficiencia del tratamiento. Aquí tenemos dos casos de hallus valgus operados. Al primero le realizaron una técnica que no estaba indicada y el tratamiento resultó fallido. Al segundo, solo le realizaron excéresis del juanete y no se preocuparon por el metatarso primus varus que es el causante del problema. em ambos casos había que actuar sobre el primer rayo del pie y ambos fallaron, uno por usar la técnica inadecuada y el otro, simplemente, un charlatán. Una complicación iatrogénica intraquirúrgica muy común es la lesión de la rama medial del nervio del primer artejo. El cirujano que no lo tiene pendiente antes y durante la cirugía, suele lesionarlo y se produce un neuroma que suele molestar y doler más que el juanete cuando existía y sobre todo en la actualidad que en los EEUU se le permite a los podólogos no ortopedistas realizar cirugías de este tipo.

Con este artículo, queremos resaltar las cosas que no se deben hacer en la práctica médica y en nuestra especialidad. Es la ortopedia y la traumatología ortopédica, una especialidad como pocas, es clínica y es quirúrgica, es reconstructiva y plástica, restablece la funcionabilidad y el que la ejerce, no depende de otros médicos referidores. debemos ejercerla con devoción y respeto hacia nuestros pacientes. Mientras más respetemos a nuestros pacientes, más respeto tendremos para nosotros mismos. Si bien es válido reclamar un precio justo por nuestro trabajo, por años de preparación y horas interminables de actualización, esa retribución no será completa si no sentimos en lo más profundo de nuestro ser, la satisfacción del deber cumplido, de que hicimos el bien y pudimos restablecer o mejorar la vida de relación de nuestro paciente. La vida sabe recompensar a los justos y les pide cuentas a los injustos. No permitamos que existan motivos para señalarnos, el descrédito es el peor legado que dejamos a nuestros hijos. Valoremos, sí, el dinero, como instrumento de intercambio pero no perdamos la cabeza ni el corazón por él. Conoscamos nuestras limitaciones y pongamos un stop cuando estemos ante un caso en que sepamos que no somos lo suficientemente competentes para tratarlo y aunque errar es de humanos, tenemos el deber de minimizar este riesgo. Desde hoy, no deben pasar más casos como este no deben pasar más en nuestras salas de

emergencia de nuestros hospitales. Los conocimientos están, hoy más que nunca, al alcance de nuestras manos. Ningún médico residente tiene derecho de desconocer los fundamentos de nuestra especialidad, si su escuela no se los enseña, para eso están los libros y algo más completo, para eso está el internet. No seamos conformistas, busquemos, escudriñemos en el saber. El creer que ya se lo sabe todo y que ya no necesita leer y buscar, lo nuevo, lo actual, es un paso seguro hacia la mediocridad y el que solo oye una tribuna, ya dió el segundo paso hacia ella.

Que tanto sabemos Que tanto sabemos de

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1 supraespinoso, erosiones y geodas en la cabeza humeral, imagen sujestiva de necrosis de la cabeza y bursitis subacromial y subdeltoidea.

Gran osteoartrosis con grave pinzamiento articular, avulsión crónica del tendón del

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Aunque es uno de sus diagnósticos diferenciales, no es un células gigantes, se trata de imagenes a modo de halos esclerosos y de localización no subcondral pero epifisarias. Estos halos bordean amplias geodas no profundas producidas por una sinovitis vellonodular pigmentada que fue evidenciada con la Resonancia (IRM). Quiste óseo solitario, caracterizado por lesión única de bodes regulares y delimitada por un borde esclerótico, es excéntrico y que no rompe la cortical. Quiste óseo aneurismático. mostrando en la radiografía una lesión osteolítica de bordes no muy bien delimitados en zona meta-epifisaria. En la IRM se observan las lesiones de nítidos contornos de apariencia y estructura quística con múltiples tabiques y hasta se puede apreciar niveles de líquido dentro de los lóbulos. Necrosis avascular de cóndilo femoral medial que muestra una lesión radiolucente subcondral rodeada por la típica esclerosis. En las imágenes del IRM con supresión de grasa en cortes coronal y sagital se evidencia la isquemia ósea y la erosión de la superficie articular, en un paciente de más de 60 años de edad. Osteocondritis disecante en una adolescente de 16 años que muestra en la radiografía simple AP, la típica lesión en la cara lateral del cóndilo medial. En la IRM la lesión se observa más claramente sin dejar dudas al respecto. Fácil. Necrosis avascular de la mitad externa de la superficie cefálica de la epífisis femoral proxinal, correspondiente a la enfermedad de Leg-Calvé Perthes. Rectificación de la lordosis normal, ligera retrolistesis de toda la columna desde L5 La flecha señaka hipoeconicidad por debajo de la bursa subdeltoidea correspondiente a las fibras del supraespinoso que presenta un descarro parcial. Imagen de Resonancia Magnética normal del hombro izquierdo de un hombre de Reconstrucción en 3D de una fractura luxación del hombro derecho de un enveje-

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8 y una protrucsión discal grado III. 9

10 mediana edad. El supraespinoso se observa claramente normal.

11 ciente. La fractura es a cuatro fragmento. requirió una prótesis.

12 radiofármaco en bóveda craneal, codo izquierdo, costillas y vértebras L4 y L5.

Gammagrafía ósea, rastreo óseo total que muestra un aumento de la captación del

e)-Fomentar, avalar y promover todo tipo de evenEstatutos tos educativos que tiendan a elevar el nivel de los de la conocimientos de los miembros de nuestra socieSociedad Dominicana de Ortopedia y dad. Traumatología f)-Mantener y difundir una publicación oficial que Nombre: Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología Siglas: S.D.O.T. La Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología – SDOT fue fundada el 6 de diciembre del año 1969. Su Incorporación por el Decreto Presidencial No. 36598, artículo 1, fue dado a los cinco (5) días del mes de octubre del 1998, años 155 de la Independencia y 136 de la Restauración, por el Presidente Leonel Fernández. Publicado en la página 37 de la Gaceta Oficial del 31 de octubre del 1998. Su asiento social será la ciudad de Santo Domingo de Guzmán, pudiendo tenerla, en forma temporal, en aquellas provincias en donde residan 20 o más miembros activos de la sociedad. La duración de la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología es indefinida. REGLAMENTO ORGANICO INTERNO DE LA S.D.O.T. CAPITULO I - NATURALEZA Y FINES Artículo 1.- El presente reglamento se emite de conformidad con lo dispuesto por la decisión soberana de la asamblea de sus miembros realizada el día 25 del mes de abril del año 2009 y concluída el 23 de mayo del mismo año, y por lo dispuesto en el Capítulo IX del Colegio Médico Dominicano del cual será filial acogiéndose a su Artículo 54. sirva de portavoz de la sociedad en lo gremial y como vehículo docente e informativo en lo científico. Promover otras publicaciones colaterales que no compitan en su carácter con el órgano oficial, pero que sirvan como complemento de su cometido. g)-Acreditar, avalar y asesorar a las escuelas de post-grado existentes en el país. Supervisar su desempeño y calidad docente. h)-Defender la moral de la práctica médica en nuestra especialidad, establecer sus normas de ética profesional y vigilar su cumplimiento. i)-Velar por el mantenimiento de la cordialidad y solidaridad entre los ortopedistas dominicanos, y de éstos con los ortopedistas del mundo. j)-Crear los diferentes Capítulos de acuerdo a las subespecialidades que se desarrollen en la ortopedia y la traumatología. k)-Establecer vínculos de amistad e intercambio con sociedades homólogas del extranjero y con sociedades de especialidades afines dentro y fuera de nuestra nación.

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CAPITULO II – MIEMBROS, DEBERES Y DERECHOS. Artículo 3.- La S.D.O.T. estará integrada por los Artículo 2.- Los fines de la S.D.O.T. son: a)-Ejercer la representación de los profesionales de la siguientes miembros: Miembros Titulares o Activos medicina especializados en ortopedia y traumatología, 1Miembros Correspondientes ante la sociedad y por delegación, ante los organismos 23Miembros Adscritos públicos y privados. 4Miembros de Honor b)-Servir al Colegio Médico Dominicano y al Estado dominicano como organismo consultor y regulador en a)- Miembros Titulares.Son aquellos que cumpliendo los requisitos para materia de Ortopedia y Traumatología. pertenecer como miembro TITULAR de la sociec)-Defender los derechos de nuestros miembros, el res- dad, se mantienen al día en el cumplimiento de sus peto y la consideración que se merecen entre ellos; así cuotas mensuales, o anuales, o con la periodicidad como los intereses morales, intelectuales y materiales de que estos estatutos confieren. su profesión. Artículo 4.- Requisitos para ser Miembro Titular d)-Establecer, manetener y demandar los más altos ni- de la S.D.O.T. veles de calidad en lo referente a la formación de los or- 1-Ser médico y presentar su documentación crediticia (Título certificado y legalizado). topedistas dominicanos.

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legalizado y avalado por una universidad reconocida por las autoridades consulares correspondientes, Programa curricular debidamente autentizado por las autoridades docentes del país en que se formó) que cumplió un entrenamiento contínuo de la especialidad en un centro nacional o inter- nacional reconocido por la S.D.O.T. del tiempo establecido por el Consejo Nacional de Residencias Médicas. El interesado deberá suministrar la información necesaria para que las autoridades de la S.D.O.T. puedan confirmar en la escuela de formación, la veracidad de los documentos depositados. Si es formado en nuestro país deberá haber cumplido con los requisitos exigidos por el Reglamento de Residencias Médicas en Ortopedia y Traumatología. Si el interesado proviene de exterior deberá , además de todo lo anterior, aprobar un examen presentado por la SDOT.

2-Demostrar con documentos que acrediten (Título Los demás miembros no Titulares, solo tendrán dere-

cho a voz pero no al voto por lo que tampoco podrán ser electos para ningún cargo de la Directiva de la S.D.O.T. b)- Miembros Correspondientes.- Aquellos médicos ortopedistas que habiendo reunido las condiciones del Miembro Titular, pero residen en el extranjero. Se les exonera del pago de la cuota regular. Una vez en el país, adquiere su Titularidad poniéndose al día con los pagos correspondientes a partir del momento en que retorne a residir en el país. También serán Miembros Correspondientes aquellos ortopedistas extranjeros no residentes en el país, que por sus méritos conocidos, o porque habiendo sometido su curriculum a la Directiva de la S.D.O.T., esta considere otorgar esta distinción. c)- Miembros de Honor.- Aquellos ciudadanos, que por sus méritos y aportes al progreso y desarrollo de la especialidad sean merecedores de tal distinción. Siempre, tal distinción deberá ser avalada por la asamblea general de la S.D.O.T.

Todos los miembros de la S.D.O.T. deben: 1- Respetar a cabalidad los reglamentos que establecen estos estatutos. d)- Miembros Adscritos.- Son aquellos pertenecientes a especialidades afines con la Ortopedia y la Trau2- Defender y prestigiar con su conducta civil, profe- matología que solicitan estrechar vínculos con nuestra sional y moral a la S.D.O.T. manteniendo la ética sociedad. como norma y la vocación de servicio para los pacientes y la comunidad. CAPITULO III. - AUTORIDADES DE LA JUNTA DIRECTIVA. 3- Apoyar y colaborar en la medida de sus posibili- La Junta Directiva o Directiva estará compuesta por: dades con las actividades gremiales, culturales y cien- - El Presidente de la sociedad. tíficas que organice, promueva y avale nuestra - Vicepresidente sociedad. - Secretario General - Tesorero DERECHOS: - Presidente de la Regional Distrito Nacioa)- Los Miembros Titulares son los únicos con dere- nal / Delegado cho a voz y voto. Si cumplen con los requisitos co- - Presidente de Regional Norte / Delegado rrespondientes, podrán elecos para los diferentes - Presidente de Regional Sur / Delegado cargos dentro de la Directiva de la S.D.O.T. - Presidente de Regional Este Delegado - Inmediato Pasado Presidente 2- Son los únicos que pueden avalar con sus firmas la - Tres Vocales solicitud de ingreso de un nuevo miembro.Artículo 6.- Elección de la Junta Directiva o Direc3- Todos los miembros tienen derecho a ser defendi- tiva. dos y protegidos por la S.D.O.T. si son víctimas de En conformidad con los reglamentos del Colegio Méun acto de injusticia por el cual encare un proceso ju- dico Dominicano de la cual la S.D.O.T. es miembro dicial. filial, la elección de cada Junta Directiva o Directiva será cada dos años por voto secreto, en asamblea Or4- Tienen derecho a participar como autores en los dinaria proclamada para el primer o segundo fin de eventos científicos que organice la sociedad así como semana de diciembre siendo el mecanismo de elecen su publicación oficial. ción por Planchas Nacionales que deberán cumplir

Artículo 5.- Deberes y Derechos. DEBERES:

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con los requisitos que establece este reglamento estatutario. Esta asamblea solo podrá sesionar si en ella se congrega el quórum establecido por estos reglamentos estatutarios. REGLAMENTO ELECTORAL Comisión Electoral.Organismo que se constituirá tres meses antes de el Asamblea Ordinaria y concluirá una vez sean proclamados los ganadores a regentear el próximo período. Estará formada por: Presidente de la sociedad. Vicepresidente Inmediato Pasado Presidente Secretario General Un delegado del Colegio Médico Do minicano Funciones: Presidente: Convocar la comisión por medio del Secretario General, coordinar los trabajos, abrir la sesión eleccionaria en la Asamblea Ordinaria convocada para tal fin como lo establecen estos reglamentos estatutarios y dejar concluído el evento proclamando la plancha o candidatos ganadores. Firmar las actas con los resultados electorales junto al Secretario General y del delegado del CMD. Vicepresidente: Realizar las labores que les sean encomendadas por el Jefe de la Comisión que es el Presidente de la sociedad. Secretario General: realizar el conteo de los votos sacados de la o las urnas, de forma pública ante los miembros de la Asamblea y de forma transparente. Dejará constancia en actas de los resultados obtenidos y firmarea junto al Presidente y al delegado del CMD. Es quien recibirá formalmente la documentación de los candidatos de las planchas que aspirarán a ser elegidas por la Asamblea. Dará un recibo por escrito a los depositarios. También entregará al candidato a la Presidencia de cada plancha el certificado de aceptación de la candidatura o de su descalificación o rechazo. Delegado del Colegio Médico Dominicano: Será un observador y fiscalizador de todo el proceso electoral. Podrea recomendar mecanismos que contribuyan a la agilización o transparencia del proceso. Firmará las actas de los resultados electorales junto al Presidente y al Secretario General.

b)- El voto será secreto y el mecanismo será establecido y organizado por la Comisión Electoral en sesión a puertas cerradas, en donde solo podrán estar Miembros Titulares de la sociedad (al día en el pago de sus cuotas) y el delegado del Colegio Médico Dominicano. c)- El escrutinio solo se llevará a cabo y será legal si sesiona con un quórum de la mitad más uno de todos los Miembros Titulares de la sociedad presentes. Cuando no exista la mitad más uno, se esperará una (1) hora para la segunda convocatoria y si aun no se hace el quorum requerido se hara una tercera convocatoria a los 15 minutos y se procerderá con los presentes. d)- Aquellos miembros que hayan perdido su titularidad por endeudamiento con la S.D.O.T. perderán su derecho al voto. e)- Los votos serán contados en total transparencia delante de la asamblea y se proclamará la plancha ganadora una vez se termine el conteo. f)- El derecho a veto o impugnación contra cualquier candidato de una plancha podrá ser ejercido por cualquier Miembro Titular secundado por tres Miembros Titulares más, y deberán entregar el documento hasta tres semanas (21 días) antes de la asamblea eleccionaria y en este documento deben explicarse exaustivamente las causas del veto y los elementos probatorios para que la Comisión Electoral pueda comprobar la veracidad del mismo. g)- Un candidato vetado o impugnado y que se haya demostrado la validez del mismo, quedará fuera del escrutinio luego de ser notificado por la Comisión Electoral. h)- Aquellos Miembros Titulares que hayan ejercido su derecho al veto sin elementos probatorios o cuya acusación sea inconsistente serán sujeto de severas sanciones que podrán ser desde la pena máxima que es la expulsión de la sociedad hasta la supresión de su derecho al voto.

i)- El Presidente Nacional y los Presidentes Regionales no pueden optar por la reelección en períodos conSobre las Elecciones.secutivos, los demás miembros de la Directiva si a)- El período electoral se abrirá tres (3) meses antes tienen esta opción. de la fecha de elección y las planchas podrán inscribirse hasta un mes (30 días) antes del proceso de vo- j)- Todos los documentos: certificaciones, recibos, y tación. actas estarán firmadas por el Presidente de la sociedad

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por el Secretario General, y por el Delegado del Co- nes del mes de febrero posterior a la asamblea eleccionaria de la primera semana de diciembre. legio Médico Dominicano. Previamente a este acto público y dentro de los prik)- Al terminar las elecciones se deja clausurada la meros quince días del mes de enero, deberá haberse asamblea. En la noche final o de clausura del con- realizado por lo menos una reunión entre ambas Digreso o evento cultural, social o científico, en un acto rectivas en donde se entregarán los libros y docusolemne; el Presidente saliente hará su discurso de mentos de la parte saliente a la entrante y se darán las ren- dición de cuentas y despedirá el congreso o explicaciones de lugar. A esta reunión se invitará al evento cultural, social o científico. delegado del CMD que participó como parte de la Luego del discurso del Presidente saliente, el maestro Comisión Electoral quien deberá redactar y firmar un de ceremonia leerá el curriculum vitae del Presidente acta que deje claro que todo se llevó a cabo con la electo de la S.D.O.T. quien podrá subir al podium y debida transparencia que el traspaso demanda. Luego agradecer el que le hayan distinguido con ese man- se escogerá una fecha, lo antes posible, para dirigirse dato y podrá presentar a los demás miembros de su al banco para el cambio de firmas. Directiva. Artículo 9.- Funciones de la Directiva.Artículo 7.- Requisitos generales para poder ser elec- 1-Velar por que se cumplan los estatutos. tos a cargos en la Directiva: 2-Cumplir y hacer cumplir los acuerdos emanados de 1-Ser Miembro Titular (Manteniéndose al día con la asamblea. el pago de sus cuotas, cumpliendo con lo esta- 3-Velar por el pago y el destino de los fondos de la blecido en estos reglamentos estatutarios en S.D.O.T. 4-Celebrar reuniones mensuales para mantenerse al todos sus artículos). 2-No estar bajo una condición sub judice por los día de cómo se desarrolla el cumplimiento de las encomiendas asignadas.. tribunales del país. 3-No encontrarse sometido al Comité de Etica y 5-Convocar las reuniones ordinarias y extraordinaDeontología Médica, ni en el tribunal disciplina- rias, así como convocar las Asambleas Ordinarias y rio de la sociedad o del Colegio Médico Domini- Extraordinarias, fijar sus fechas y lugares de realización. cano. 4-Debe ser dominicano o estar nacionalizado dominicano, en caso de haber nacido en otro país. Artículo 10.- Funciones de cada Directivo : 5-Tener un mínimo de 5 años de ser Miembro Tia)- Presidente.tular de la S.D.O.T. 1-Será el representante oficial de la S.D.O.T. ante la -Requisitos para ser electo Presidente de la ley, los poderes públicos, la colectividad, y ante toda entidad nacional o extranjera, con quien la sociedad S.D.O.T. : 1) - Cumplir con todos los requisitos generales y tenga o pudiera tener relación en defensa o difusión de sus postulados y acuerdos, ante los organismos púhaber pertenecido a una directiva anterior. 2) - Haber sido miembro titular por no menos de 10 blicos y privados. años y haber asistido en un 70% de las actividades de 2-Pronunciar el discurso inaugural de la a Asamblea Ordinaria bianual de diciembre. la sociedad. 3-Firmar, junto al Secretario General, las correspon- El candidato a presidir una plancha, deberá entregar dencias y demás documentos oficiales de la S.D.O.T. a la Comisión Electoral todos los documentos curri- 4-Firmar, junto al Tesorero, las órdenes de pago. culares que demuestren que cumple con los requisitos 5-Representar a la S.D.O.T. judicial o extrajudiacialestablecidos por estos reglamentos estatutarios, así mente, con facultad para constituir apoderados de la sociedad y hacer uso de todos los recursos legales necomo de los demás miembros de su plancha. - La Comisión Electoral revisará el curriculum de los cesarios en aquellos asuntos en que la S.D.O.T. tenga candidatos a Presidente de cada Plancha y otorgarán intereses o sea parte. 6-Recibir a nombre de la S.D.O.T. toda clase de el visto bueno. bienes, previa autorización de la Directiva. 7-Dar cuenta a la Directiva de los asuntos Artículo 8.- Traspaso de Mando.El traspaso de mando de la Directiva saliente a la en- que resuelva de acuerdo con sus atribuciones. trante se hará en una actividad solemne el primer vier 8-Leer el discurso de Rendición de Cuentas al térmi-

no de la Asamblea Ordinaria bianual de su mandato. 9-Autorizar la convocatoria de las sesiones regulares de la Directiva, electorales y Asamblea 10-Visitar periódicamente las filiales regionales y provinciales, y procurar que el trabajo de éstas sea lo más práctico posible 11-Será responsable de la buena administración de los recursos de la S.D.O.T., de los compromisos asumidos por la Directiva ante la Asamblea de sus miembros. 12-Será responsable de la administración y la integridad de los bienes materiales de la sociedad así como de su infraestructura, y procurará que se mantenga al día el inventario de todas las propiedades de la S.D.O.T. 13-Solicitar al poder ejecutivo cualquier modificación de estos reglamentos estatutarios según aprobación de la Asamblea General. 14-Ejercer todas aquellas actividades que por su cargo le corresponden y que no estén especialmente asignadas a otros funcionarios u organismos de la S.D.O.T. 15-Sera el Director General de todos los Organos Oficiales de la institución como revista, boletines y otros. 16-Presidir y conducir las sesiones ordinarias de la Directiva y de las Asambleas.

Para este fin podrá auxiliarse por su secretari@ o de la institución (Empleada de la misma). 5-Informar a las Comisiones, y a las filiales de la sociedad, de los acuerdos adoptados por la Directiva y suministrar los informes que le soliciten. 6-Firmar junto al Presidente toda la correspondencia de la Directiva y todo lo relativo a la misma. 7-Organizar los bienes de la institución y velar por su protección, así como supervisar y dirigir al personal administrativo en el desempeño de sus funciones. 8-Dar lectura de las actas respectivas correspondientes a los acuerdos adoptados en la pasada sesión antes de dar comienzo a una nueva, sea ordinaria o extraordinaria.

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d)-Tesorero.1-Recaudar las cuotas ordinarias y extraordinarias de acuerdo con lo establecido en estos reglamentos. 2-Poner en práctica las medicdas tendientes a la recaudación de fondos para aumentar el patrimonio de la S.D.O.T. siempre previa autorización de la Directiva o por mandato expreso de la Asamblea. 3-Llevar o supervisar la contabilidad de los ingresos y egresos de la S.D.O.T. 4-Firmar junto con el Presidente todas la erogaciones, documentos financieros y valores que emanen de su secretaría. b)Vicepresidente.5-Presentar a la Directiva mensualmente o cuando 1-Sustituir al Presidente en funciones cuando éste no ésta lo requiera del informe actual de las finanzas de pueda asumirla por ausencia forzada temporal o per- la S.D.O.T. Deberá presentar este informe ante la manente. Asamblea Ordinaria de la sociedad 2-Colaborar con el Presidente en el desempeño de sus labores, debiendo representarlo cuando aquel lo soli- Artículo 11.- Al terminar cada período presidencial cite. deberá realizarse una auditoría por un Contador Pú3-Supervisar el trabajo de las secretarías y colaborar blico Autorizado designado por el Colegio de Contacon ellas. dores Públicos, y el Tesorero estará obligado a 4-Cumplir con su trabajo en aquellas comisiones para entregar los libros de cuentas para que se realice dicha las cuales estos reglamentos lo designen, así como auditoría. Esta se realizará a más tardar en el mes de las responsabilidades asignadas por la Directiva. enero posterior a la Asamblea Ordinaria bianual elecccionaria. c)- Secretario General.1-Llevar el registro (Censo) de los miembros de la e)- Los Delegados Regionales son los Presidentes S.D.O.T. y mantener al día el curriculum viate de Regionales.cada uno de ellos. 1-Representar al Presidente de la sociedad en la re2- Organizar y custodiar el archivo de las demás se- gión que representa. cretarías y comisiones. 2-Trabajar por la reproducción de la S.D.O.T. en la 3- Registrar por escrito in extenso todo lo tratado en región que representa, supervisar que se lleven a cabo cada sesión de la Directiva y Asambleas, y transcri- los acuerdos emanados por la Directiva y las Asambirlo en el libro de actas de la sociedad, así como el bleas. registro de los acuerdos aprobados en cada sesión de 3-Dirigir las comisiones y grupos de trabajo que se la Directiva y de las Asambleas. conformen en su región, en consonancia con estos re4-Expedir las citaciones e invitaciones a los miem- glamentos estatutarios, y rendir un informe del probros de la sociedad para su concurrencia o asambleas. ducto de su actividad regional, en cada sesión ordina-

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de la Directiva Nacional. f)- Inmediato Pasado Presidente.1-Se desempeñará como un asesor del Presidente de la sociedad. 2-Cumplir con sus responsabilidades en aquellas comisiones para la cual haya sido designado por estos reglamentos estatutarios o por la Directiva. 3-En caso de ausencia forzada del Presidente y del Vicepresidente, asumirá las funciones de presidente de manera temporal hasta que la situación jerárquica de la sociedad sea resuelta como lo señale el reglamento electoral de la S.D.O.T en su artículo 12. Artículo 12.- En caso de ausencia definitiva del Presidente y del Vicepresidente de sus cargos, el Inmediato Pasado Presidente asumirá la presidencia y convocará a Elecciones Extraordinarias en el próximo mes de diciembre, luego de declararse oficialmente vacantes ambos cargos. Esto se hará en caso de que se esté en el primer año de la Directiva afectada con la pérdida de ambos funcionarios. Luego de celebradas las Elecciones Extraordinarias se empezará un nuevo período bianual de la Diectiva que resulte ganadora. En caso de que esa Directiva esté cursando su segundo año, entonces no habrá que proclamar Elecciones Extraordinarias, tan solo se esperará a que llegue la Asamblea Ordinaria bianual en donde se celebrarán las Elecciones ordinarias de término de período.

ya que no serán cargos votados por la Asamblea. Cuando esté satisfecha la razón por la que dicha comisión fue formada, desde ese instante perimirá su función y será disuelta. a)-Secretaría de Relaciones Internacionales.Tendrá como tarea abrir lazos de amistad e intercambio con sociedades homólogas en otras naciones del mundo y estrechar aún más las ya existentes. Su director será designado por la Directiva y al término de ésta, puede ser ratificado por la entrante si así se considera por haberse reconocido un buen trabajo. El Secretario de Relaciones Internacionales debe acompañar al Presidente de la Sociedad en todos los viajes gremiales o científicos al exterior y actuará como su canciller (secretario y representante). Será el representante de la S.D.O.T. ante los organismos internacionales de la especialidad, como la SICOT, SLAOT, etc. b)-Secretaría de Publicaciones, Cultura y Educación.-

Esta secretaría agrupará tres importantes funciones en una sola. Su Secretario será el Director Ejecutivo de la Revista de la S.D.O.T. y como tal, estará a cargo de todo lo relativo a su edición y publicación. Este Secretario será designado según criterio curricular por la Directiva Nacional y podrá ser ratificado por las directivas nacionales siguientes. Puede ser relevado de su cargo por una Directiva Nacional si su trabajo CAPITULO IV.ha sido deficiente o no ha cumplido con las espectaSECRETARIADOS Y COMISIONES.tivas o programa acordado, de lo contrario solo podrá Artículo 13.- Los Secretariados o Secretarías son or- ser sustituído por un Miembro Titular con un curriganismos contemplados por estos reglamentos esta- culum similar o mejor. Dirigirá un equipo formado tutarios que tienen carácter institucional y que tienen por: una función específica establecida por los mismos. Tendrán un director o Secretario, será el responsable 1- Encargado Cultural, quien tendrá bajo su responde las funciones de su secretaría. El Presidente o Di- sabilidad de presentar las propuestas para la planifirector de cada Secretaría tomará parte en las sesiones cación de las actividades culturales de cada período, ordinarias de la Directiva con derecho a voz pero no por lo que deberá ser refrendado por la Directiva Naa voto, pues no son parte, necesariamente, de la Plan- cional luego de ser presentada por el Secretario de cha votada en la Asamblea. Su Secretario deberá ren- esta secretaría. dir un informe a la Directiva del curso de los trabajos 2- Comité Científico y Educación, este comité, adede su Secretaría en la reunión ordinaria del Consejo más del Secretario, estará formada por cada Coordinador de cada Programa de Residencia de Ortopedia Directivo o Directiva, o cuando ésta se lo solicite. Las Comisiones y Comités, serán organismos, que y Traumatología avalada por la S.D.O.T. aunque contemplados por estos reglamentos, no tienen carácter de permanencia y cuya labor es muy es- Este Comité diseñará el programa de Educación Conpecífica. Sus miembros serán designados por la tinuada que deberá mantener nuestra sociedad en coDirectiva de la sociedad y su responsable será su Di- ordinacion con la Directiva Nacional que designará a rector, quien será convocado a las reuniones ordina- uno de sus vocales para que esté al frente y garantice rias de la Directiva con derecho a voz pero no a voto que se cumpla en el tiempo que dure su mandato y es

lo que garantizará la continuidad de un programa de 1- Mantener al día la documentación legal de la S.D.O.T. ante los organismos estatales y judiciales, este género. acorde con la legislación que ampara la incorporación Este Comité se encargará de revisar y aceptar los tra- de nuestra sociedad (Razón Social, No. Comprobante bajos que se publicarán en la Revista, órgano oficial Fiscal, Registros y RNC) y todo lo necesario para de la sociedad. También tendrá a su cargo la selec- mantener la S.D.O.T. dentro de la legalidad. ción de los trabajos a exponerse en los congresos y 2- Asesorar a la Directiva Nacional en todo aquello jornadas científicas. Deberá participar activamente en que se derive de su competencia. la organización y coordinación en estos eventos cien- 3- Apoyo y asesoría ante algún conflicto de carácter tíficos y en cursos de actualización que se decidan re- legal en que se involucre nuestra sociedad ya sea a su alizar por cuenta de la S.D.O.T. representación oficial (El Presidente) como a algunos de sus organismos y/o secretarías, así como a sus El Programa de Educación Continuada estará com- bienes inmuebles, muebles, como recursos financiepuesta por Jornadas, Cursos, Conferencias, Simpo- ros (Cuentas bancarias, etc.). sium, Mesas Redondas y otros tipos de actividades de 4-Apoyo y asesoría legal para cualquiera de nuestros carácter científico que sirvan para este fin. Miembros Titulares que se vean involucrados en una acción demandante o reclamación judicial y que soSerá responsabilidad, de este comité, trabajar junto al liciten este apoyo y asesoría. Secretario de Relaciones internacionales para conseguir rotaciones en el extranjero para especialistas Estos miembros de esta secretaría solo pueden ser Miembros Titulares y residentes de escuelas avaladas sustituídos por iguales a ellos (Miembros Titulares por la S.D.O.T. que sean abogados) y pueden ser ratificados por las Directivas Nacionales entrantes. El relevo o sustituPor último, esta Secretaría tendrá a su cargo la crea- ción de alguno de estos miembros o de todos, debe ción y ampliación de la hemeroteca tanto escrita ser bien justificada o por solicitud de los mismos. como cibernética y establecerá el mecanismo para que tanto los textos como los artículos archivados d) Comité de Etica y Disciplina.puedan llegar a los Miembros Titulares interesados. Este comité debe estar formado por tres Miembros Titulares con más de 10 años de ejercico ejemplar, La Secretaría de Publicaciones, Cultura y Educación, tanto en lo profesional como en lo moral, y con copodrá tener asignado un personal empleado que puede nocimiento de ética, la duración en el cargo debe ser o no ser médico, o puede o no ser Miembro Titular por dos períodos (4 años). También participarán como de la sociedad para desempeñar los cargos admisnis- miembros de la misma el Presidente de la sociedad y trativos de Secretari@, Diseñador/Corrector de la Re- el Secretario de Asuntos Legales, por consiguiente vista y de otras publicaciones, y Mensajero. Los este comité de ética estará formado por cinco miemsueldos del personal señalado deberán emanar de lo bros. producido por dichas actividades y publicaciones. La elección de los miembros se realizará proponiendo ternas y anunciándose los nombres de los proPara evitar un conflicto de intereses, los fondos obte- puestos con tiempo de antelación y al menos en un nidos por las actividades de esta secretaría, inclu- número de la Revista S.D.O.T. inmediatamente anyendo los de las publicaciones, serán manejados por terior al día de escogencia de los mismos. la tesorería de la sociedad (Tesorero), pero el Secre- Esto así, para que cualquier impugnación que tenga tario de esta secretaría deberá llevar una contabilidad uno o más Miembros Titulares en contra de uno o mas de los recursos entrantes por cada concepto para de los candidatos sometidos, se realicen en una sepoder así reclamar los fondos para sufragar sueldos, sión de la Directiva Nacional guardando el respeto y costos de edición y publicación. la discresión, como forma de protección del candidato increpado basándonos en el axioma de que se es c) Secretaría de Asuntos Legales.inocente hasta que se demuestre lo contrario, por lo Serán asignados tres Miembros Titulares que sean tanto, la imputación deberá someterse con solidez también abogados y se designará un Secretario de probatoria. Asuntos Legales entre ellos quien coordinará el tra- Si no se produce impugnación alguna o la hecha se bajo de este secretariado que tendrá a su cargo aten- haya descartado, la Directiva podrá elegir su terna por der todo lo relativo a : os mecanismos utilizados normalmente en las sesio-

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lnes ordinarias de la directiva. Una vez sean designados los tres miembros electivos de este Comité, se les informará a los seleccionados y se harán las coordinaciones correspondientes. Este Comité estará presidido por el Presidente de la sociedad. Los requisitos para ser candidatos a las Planchas Regionales son los mismos que para la Nacional salvo que para el Presidente Regional debe tener ocho (8) años mínimo de ejercicio como miembro activo.

CAPITULO VI.- HONORES Y SANCIONES.HONORES.e) Comisión Electoral.Ya se expuso anteriormente por lo que se establece Artículo 17.- Maestro de la Ortopedia y Traumatología Dominicana.- Es el máximo galardón que en el Capítulo III, artículo 6. otorga la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología. Se le confiere a aquellos miembros que CAPITULO V.DE LAS FILIALES REGIONALES DE LA SDOT han hecho carrera docente de muchos años y\o que .- Organismo zonal que agrupa una gran porción del por lo menos han contribuído en la formación de 5 territorio nacional constituído por varias provincias, generaciones de ortopedistas dominicanos, y que municipios y ciudades. Para fines de funcionamiento hayan tenido una labor profesional dentro de los cánones éticos y morales que reconoce nuestra sociede la S.D.O.T. hay cuatro (4) Regiones que son: - Regional del Distrito Nacional.- Agrupa las 4 pro- dad y estos reglamentos estatutarios. vincias de Santo Domingo. - Regional Norte.- Agrupa toda la región del Cibao, Artículo 18.- Miembro Meritorio.- Es un galardón la línea noroeste y la zona noreste. supremo otorgado a aquellos miembros que por su - Regional Este.- Agrupa todas las provincias desde labor profesional prestigian a la Ortopedia y TraumaSPM hasta Higuey. tología dominicana, pero no reune aún los requisitos - Regional Sur.- Agrupa las provincias desde san para designarlo com Maestro de la Ortopedia DomiCristóbal, San Juan de la Maguana, Elías Piña, hasta nicana. Pedernales. SANCIONES.Artículo 14.- Cada Regional tendrá un Presidente que Artículo 19.- Expulsión Indefinida de la S.D.O.T. será el Delegado Regional ante la Directiva Nacional .- Máxima sanción otorgada a cualquiera de los de la SDOT. miembros de la sociedad y que deberá corresponder con una falta muy grave a estos reglamentos, a la Artículo 15.- Cada Regional puede y debe desarro- ética, a la moral, o a la disciplina. Debe ser extrellarse como una extensión de la S.D.O.T. ajustándose madamente valorada y sopesada en que los datos y a las normativas estatutarias sin entrar en competen- documentos probatorios deben ser irrefutables. cia con su institución matríz en ninguno de sus Capí- Debe hacerse por escrito y firmada por el Comité de tulos. Etica en pleno, con copia al CMD, y debe ser publiTendrá una Directiva similar a su matríz, la S.D.O.T. cado en nuestra Revista y en la prensa nacional. y sus resoluciones deben estar avaladas y aprobadas por la sociedad. Pueden gozar de una autonomía fi- Artículo 20.- Expulsión Temporal.- Grave sanción nanciera y sus estatutos deben ser redactados acorde impuesta cuando, a pesar de haberse comprobado la gravedad de la falta, existen circunstancias o elemencon los de su sociedad matríz. Su Directiva en vez de Delegados Regionales tendrá tos que hacen que el propio Comité de Etica y DisciDelegados Provinciales. Todas las actividades pro- plina no desea imponerla de manera permanente o vinciales deberán ser canalizadas por su Regional. indefinida. Se publica solo en la revista de la socieLas actividades de cada Regional no podrá competir dad y publicaciones colaterales. La temporicidad será con la Nacional, ni las Provinciales competir con las determinada por el Comité de Etica. El miembro exRegionales. pulsado temporalmente, aún cuando recobre su membresía, perderá el derecho a ser electo para cualquier Artículo 16.- Cada Plancha Nacional tendrá en su es- cargo a la Directiva como a los secretariados y comitructura una Plancha de cada Región (Siempre y siones de acuerdo a lo establecido por los reglamencuando exista el desarrollo en una Región que lo per- tos del CMD. mita, de lo contrario esa Regional poco desarrollada en términos gremiales, solo tendría un Delegado de- Artículo 21.- Suspensión Temporal de la Membresía Titular.- Esta sanción inhibe los derechos del signado en la Plancha Nacional).

Artículo 21.- Suspensión Temporal de la Membresía Titular.- Esta sanción inhibe los derechos del imputado pero manteniendo la membresía nominal, sin embargo debe pagar a cabalidad las cuotas mensuales y si no las paga, al terminar la sanción y para recuperar su Titularidad, deberá ponerse al día de todo lo que dejó de pagar. La temporicidad de la sanción será decidida por el Comité de Etica y Disciplina. Artículo 22.- Suspensión del derecho a voto.- Esta sanción es exclusiva para aquellos miembros que hagan una imputación falaz e injustificada contra un candidato. También se le impondrá a aquel miembro que incidente el proceso electoral y en este caso se le obligará a abandonar el salón que albergue a la Asamblea. También perderá el derecho al voto aquel miembro titular que no esté al día con sus cuotas. Artículo 23.- Amonestación y Crítica Pública.Sanción menor impuesta ante una sanción importante pero no tan grave, se publicará en los órganos de la sociedad. Artículo 24.- Amonestación y Crítica Privada.Ante una falta menor, la misma se le entrega por escrito y no se publica en ningún órgano de la sociedad. CAPITULO VII.- DE LAS ASAMBLEAS.Artículo 25.- La Asamblea es el órgano máximo de la S.D.O.T. y sus decisiones deben ser cumplidas por todos sus miembros. Solo tendrán derecho a voto sus Miembros Titulares. Solo se tratarán los temas que constituyan su agenda, anunciada previamente. No habrán temas abiertos y no se tratarán otros que no estén en la misma. Artículo 26.- La S.D.O.T. celebrará una Asamblea Ordinaria bianual en el mes de diciembre para conocer el informe de la Junta Directiva o Directiva, y para la realización de las Elecciones de una nueva Directiva. Deberá realizarse el primer o segundo sábado de diciembre en su tanda vespertina. Salvo causa de fuerza mayor.

Miembros Activos o Titulares. En caso de no lograrse este quórum, se hará una segunda convocatoria para dos horas después, y se hará quórum con la presencia de la tercera parte de los Miembros Activos. Si aún no se ha logrado el quórum, entonces se suspenderá para esa fecha y se hará otra convocatoria para un mes (30 días) después en el local del Colegio Médico Dominicano y sesionará con la cantidad de Miembros Activos que asistan. Artículo 29.- La Asamblea Extraordinaria será convocada con un (1) mes de antelación y su único objeto será la modificación o ampliación de los actuales estatutos. Para su convocatoria deberá recogerse las firmas aprobatorias de la mitad más uno de todos los miembros titulares de la S.D.O.T. CAPITULO VIII.DE LOS FONDOS DE LA SOCIEDAD. Artículo 30.- Los recursos financieros de la S.D.O.T. se obtendrán a)- De las cuotas ordinarias de sus Miembros titulares o Activos, b)- De las actividades científicas, culturales y sociales que realice la institución, c)- De las donaciones y regalos que se reciban de acuerdo a los objetivos de la sociedad, y cualquier otro beneficio legal o colaboración y que correspondiéndose con las más estrictas normas de la ética y la moral. d)- De las asignaciones que provengan del Colegio Médico Dominicano según lo consignado en sus reglamentos estatutarios. Se guardarán en una cuenta bancaria manejada por las firmas del Presidente de la Directiva Nacional o Directiva y por la del Tesorero de la misma.

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Artículo 31.- Las cuotas ordinarias serán modificadas y fijadas por la Asamblea Ordinaria bianual previa colocación de este punto en su agenda anunciada con tres meses de antelación. Las Directivas subsiguientes le darán ejecución al cobro de la misma a todos los Miembros Titulares. La modificación del monto y periodicidad de las cuotas ordinarias no se considera Artículo 27.- Como la Asamblea Ordinaria tiene un una modificación de estos reglamentos estatutarios. carácter eleccionario, su convocatoria debe hacerse con un mínimo de un (1) mes de antelación por todos Artículo 32.- Los Miembros Titulares pensionados o los medios de difusión internos y por la prensa na- jubilados, y que se han retirado de la actividad práccional. Debe informarse en esta convocatoria el con- tica privada, pero se mantienen realizando alguna asesoría o mantienen su relación con nuestra sociedad, tenido de su agenda. se les exonerará de las cuotas ordinarias manteniénArtículo 28.- La Asamblea Ordinaria debe sesionar dole su Titularidad como miembros. con un Quórum de la mitad más uno de todos sus Cualquier ingreso y erogación que sea hecha debe

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asentarse en el libro de contabilidad de la sociedad por el Tesorero quien firmará junto al Secretari@ de Actas. Los fondos de la S.D.O.T. solo podrán ser utilizados para sufragar costos relativos a: a) - Eventos científicos como Congresos, Jornadas, Simposium, Cursos y Talleres, Conferencias Magistrales, y Mesas Redondas. Estos costos pueden ser para el montaje de la infraestructura del evento así como los costos de los invitados a participar como exponentes en los mismos, sean del extranjero como nacionales. b) - Mejoras en el mobiliario y equipamiento de apoyo de nuestra institución (Muebles, computadoras, impresoras, cámaras y otros equipos que la tecnología nos ofrezca para mejorar y hacer más eficiente el trabajo de nuestros funcionarios. c) - Compra, de local o locales y ampliación y remodelación de los mismos. Nuestra sociedad tendrá un local nacional ubicado en la ciudad Capital de la república Dominicana y locales Regionales. Estos locales podrán ser adquiridos por compra cash o por financiamiento, así como podrán ser alquilados. CAPITULO IX.SOBRE LOS FUNCIONARIOS DE LA S.D.O.T. 1- Miembros de la Directiva Nacional. 2- Secretarios y Directores de Secretarias y Comisiones 3- Empleados de la institución. Son empleados de la S.D.O.T. y cobrarán un sueldo asignado por la Directiva y emanado por la Tesorería: - Secretari@ de Actas.- Será el o la asistente en materia administrativa del Presidente de la sociedad y de la Directiva Nacional. - Secretar@s Auxiliares.- Realizarán la misma labor pero para otras dependencias de la sociedad como las Secretarías. - Mensajero.- Otro tipo de personal que sea requerido como permanente o por ajuste, como personal técnico que sea necesario para desempeñar algún trabajo. FIN

Estos estatutos fueron modificados y aprobados en la Asamblea Extraordinaria convocada para el 25 de abril del año 2009 en el salón de conferencias de Laboratorios Rathio en Santo Domingo, Capital de la República Dominicana y aprobados en la culminación de esta asamblea, en su segunda sesión convocada para el 23 de mayo del año 2009, en el salón de conferencias del Hospital Arturo Grullón de Santiago de Los Cabelleros. Luego de cumplir con todo lo establecido por los reglamentos correspondientes a la incorporación de nuestra sociedad por el Congreso Nacional de la República, y con lo establecido por los estatutos que estaban vigentes antes de aprobarse su modificación

Dramático lienzo de Rembrandt “Moisés rompiendo las Tablas de la Ley”. Pintado en el año 1659. En alusión a la desobediencia de su pueblo que decidió ignorar las instrucciones de Dios. En la actualidad no es necesario romper nada, solo es necesario que exista la necesidad, en uuna especie de consenso, y se convoque una asamblea para la modificación de cualquier libro de código, llámese Estatutos o Constitución. La SDOT, por fin, renovó unos estatutos que ya estaban inadecuados para nuestro desarrollo.