You are on page 1of 39

00- Portada:Layout 1 16/11/10 18:30 Página 1

1 / 2010 / Enero - Diciembre / Volumen 6, No.8 / ISSN: 1815-3119

Revista

SDOT

Técnicas Quirúrgicas ............................................................10 Clavo Endomedular Expansible ........................................... 11 Tumor Pardo del Hiperparatiroidismo ....................................12 Tratamiento de la Epicondilitis por Mínimo acceso .................15 Hemimelia Paraaxial Peronea, Reconstrucción del Maléolo lateral con Injerto Filial ...........................................19 Actualización sobre Inhibidores COX.2 ................................25 Osteosíntesis con Clavos Elásticos de Titanio (TEN)................29 Reflexiones sobre la Epifisiolisis Traumáticas .........................33

0-Retiro de portada :Layout 1 16/11/10 18:32 Página 1

1-Indice:Layout 1 16/11/10 18:34 Página 1

1

Indice
Volumen 6, No. 8 Sumario Palabras de Nuestro Presidente .................................................................................. 3 Página Editorial ........................................................................................................... 5 Haga usted el diagnóstico .............................................................................................7 Archivo ortopédico ........................................................................................................9 Técnicas Quirúrgicas ..................................................................................................10 Clavo Endomedular Expansible..................................................................................11 Tumor Pardo del Hiperparatiroidismo....................................................................................12 Tratamiento de las epicondilitis por mínima incisión ............................................. 15 Hemimelia Peronea Paraaxial y Reconstrucción Maléolo Lateral con injerto filial ...................................................... 19 Actualización sobre Ihibidores de la COX2 y AINES............................................. 25 Osteosíntesis con Clavos Elásticos deTitanium........................................................ 29 Reflexiones sobre las Epifisiolisis Traumáticas ....................................................... 33

2-Noticias :Layout 1 16/11/10 18:35 Página 1

2

noticias
Correr descalzo es bueno para los pies
La respuesta es: Sí, y es lo mejor. Correr descalzo parece ser lo mejor para los pies, ya que produce menor estrés de impacto comparado con el calzado deportivo, de acuerdo con un estudio del Dr. Daniel Lieberman, biólogo de la Universidad de Harvard, publicado en la revista Nature. La investigación fue financiada en parte por una compañía fabricante de calzado minimalista que trata de imitar el pie descalzo. Lieberman dijo que la compañía no intervino en el diseño del estudio ni tuvo influencia sobre los resultados. La gente que crece corriendo descalza (como los varones de la provincia Valley Rift de Kenia, conocida por sus maratonistas campeones) tiende a caer con el ante pie al tocar tierra. Y cuando usan calzado, siguen corriendo así. Sin embargo, la gente que siempre ha usado calzado deportivo acolchado tiende a caer sobre el talón. Esta diferencia es importante. En el estudio, Lieberman estudió el impacto que tienen los distintos tipos de carrera sobre los pies y halló que los corredores calzados tocan el suelo con la masa de toda la pierna, sobre el talón. Este impacto tres veces mayor del que sufre el pie del corredor descalzo en su antepie. "Se trata de saber cómo se toca el suelo", dijo Lieberman, especialista en biología evolutiva humana. "Cuando uno toca el suelo, una parte del cuerpo se detiene en seco". Para el que corre con el pie calzado, "es como sufrir un golpe de martillo en el talón", dijo Lieberman. En cambio, "los corredores descalzos prácticamente no sufren colisión". Pero los corredores no deben despojarse del calzado bruscamente o adoptar el calzado que imita el correr descalzo de manera abrupta, dijo Lieberman. Quien cambie bruscamente "tiene una alta probabilidad de lesionarse", advirtió. El cambio en el calzado o la distancia debe ser gradual, a razón del 10% por semana. El estudio no indaga en las lesiones ni concluye que éstas son más frecuentes en los que corren calzados. Ese debería ser tema de una próxima investigación, sostuvo Lieberman. El doctor Pietro Tonino, jefe de medicina deportiva en el sistema de salud de la Universidad Loyola en Chicago, quien no participó del estudio, dijo que las conclusiones le parecían sensatas. "La lesión más común en los corredores es la de talón"y la más frecuente es la fascitis plantar.

Aplicación de Pamidronato (Bifosfonato) a pacientes con Osteogenesis Imperfecta (“Enfermedad de los Huesos de Cristal”)
La Osteogenesis Imperfecta (O.I) agrupa diversos cuadros clínicos de una enfermedad hereditaria en la que hay un trastorno del colágeno, que es una proteína presente en todos los tejidos de sostén del organismo pero especialmente en el hueso. Como consecuencia, hay fragilidad ósea, fracturas frecuentes ante cualquier mínimo trauma o incluso espontáneamente, deformidades óseas, dolores esqueléticos y talla baja en muchos casos. Muchos pacientes tienen escleras azules, dientes pequeños y manchados, así como disminución de la capacidad auditiva y de la fuerza muscular. Aunque no se puede hablar de un tratamiento “curativo” de la enfermedad hasta que se logre en el futuro con ingeniería genética; en la actualidad es posible con medicamentos especiales, mejorar la calidad del hueso y así evitar las fracturas frecuentes y otras manifestaciones de la enfermedad. Al incrementar la densidad ósea, el paciente logra sostener mejor el peso de su cuerpo, camina bien y aun practica actividades deportivas, mejorando así su calidad de vida. En muchos centros ortopédicos se maneja la O.I con Bifosfonatos. Estos son fármacos que se acumulan en el hueso y lo hacen más resistente. De los Bifosfonatos más usados para la O.I están el Pamidronato y el Neridronato, que se aplica por vía intravenosa. Se puede utilizar en niños y adultos, pero autores como Glorieux, en Canadá, han demostrado que es más conveniente iniciar lo más precozmente posible, inclusive en niños menores de (2) años. Iniciando a dosis de 0.5 mgr. del bifosfonato /Kg. de peso, se aplica una infusión I.V lenta que dure de 3 a 4 horas cada día, durante (3) días. Se hace una vigilancia médica y de enfermería estricta durante la aplicación. Los ciclos deben repetirse, en promedio, cada 3 meses, al menos por 1 a 2 años. Los efectos secundarios, son pocos y consisten en molestias seudogripales y gastrointestinales, sobretodo en los 2 o 3 primeros ciclos. No se presentan en todos los pacientes y con medicamentos adecuados se controlan fácilmente. Se recomienda mantener una ingesta adecuada de calcio (800.-1000 mg) y vitamina D (400 u) día).

3-Palabras Presidente:Layout 1 16/11/10 18:36 Página 1

3

Palabras de Nuestro Palabras de Nuestro Presidente Presidente
DIRECTIVA S.D.O.T. 2008/2010 Dr. Rafael Camilo Dr. Domingo Martínez
Vicepresidente Presidente

Dr. Rafael Camilo
Queridos Colegas, ya al término de este mandato de dos de los años más significativos de nuestra sociedad, porque asistimos al nacimiento de la Regional del Distrito Nacional y Santo Domingo, y hemos sido testigos del resurgimiento de la Regional Sur y la consolidación de la Regional Este, completando así, junto a la Regional Norte, el cuadro completo de nuestro desarrollo gremial; solo me queda decirles que nos mantengamos unidos, porque solo la unidad, nos dará fortaleza, esa fortaleza que necesitamos para poder seguir avanzando en lo gremial y en lo científico; esa fortaleza que necesitamos para defender nuestros derechos, para reclamar lo que nos corresponde. Es imperativo que marchemos como un solo soldado, es imperativo que fortalezcamos la institucionalidad de nuestra sociedad. En otro orden, deseo agradecer a todos aquellos colegas que siempre estuvieron donde los necesité, quiero hacer una mención especial de agradecimiento al Dr. Eros De La Cruz Sánchez, uno de nuestros viejos robles e incansable entusiasta de cualquier actividad de nuestra sociedad, actitud que ha mantenido desde que participó como cofundador hasta nuestros días. También quiero agradecer al Presidente de la Regional Sur el Dr. Rafael Pérez y Pérez, que además de trabajar activamente por su regional, se ha mantenido militantemente al lado nuestro en todas las actividades gremiales y científicas. Por último, agradezco a todos los que conformaron mi Directiva, que me acompañaron durante estos dos años hasta el final y a todos ustedes. miembros de nuestra Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología. Muchas Gracias

Dr. José Aponte
Presidente Electo 2010-2012

Dr. Andrés García
Secretario Tesorero

Inmediato Pasado Presidente

Dr. William Desueza S. Dr. Miguel Robiou K. Dr. Felipe Reynoso Dr. Miguel Molina Cruz Dr. Rafael Pérez y Pérez Dr. Frank L. Pérez Guerrero
Delegado DN y Santo Domingo Delegado Este Delegado Sur Delegado Norte

Dr. Máximo Pericchi Eusebio Comité Científico Dr. Máximo Pericchi Eusebio Dr. Eros De La Cruz S. Dr. Domingo Martínez Delegados Internacionales Dr. Leonidas Benzán (SICOT)

Director General: Dr. Rafael Camilo (Presidente SDOT) Director Ejecutivo y Editor Dr. Máximo Pericchi Eusebio Secretaria Redacción: Dra. Elizabeth Vidal Morales

4-Eventos:Layout 1 16/11/10 18:37 Página 1

4

JORNADA ESTE Abril 2010

JORNADA SUR

5- Editorial:Layout 1 16/11/10 18:39 Página 1

Nota Editorial
Dr. Máximo Pericchi Eusebio
Editor

5

Hacen ya cuatro décadas que fue fundada nuestra Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología - SDOT y es hora de trabajar hacia el afianzamiento de nuestras normas y reglamentos, que es lo que garantizará la institucionalidad de nuestra sociedad que ha crecido lo suficiente como para, que por vez primera, las regionales sur y este, realizaron sus jornadas sin la intervención de la nacional y por otro lado, surgió, este año, la Redional del Distrito Nacional y Santo Domingo.

AVANCEMOS HACIA LAaceptados, se establece la financiera INSTITUCIONALIDAD
de las regionales de la sociedad, decisión que no pudo ser más desacertada por lo que eso significa, todos sabemos que lo económico determina lo político y los riesgos de que una o más de las regionales decidan independizarse de su raíz, que es la Nacional. Sostengo que ese es un artículo nocivo que debe ser modificado.

Los estatutos originales establecían que la Nacional ayudaba económicamente a las regionales, correspondiendo a una situación de escaso Este año, fueron modificados nues- desarrollo en donde la gran mayoría tros estatutos, los cuales fueron ade- de los ortopedístas vivían en la Capicuados a los requerimientos de tal aunque trabajaran en el interior. nuestro Colegio Médico Dominicano. Ahora, la situación es totalmente diSin embargo, no fue completada la ferente, hemos crecido y ya tenemos obra, pues quedaron algunos aspec- regionesles fuertes como la Norte y tos que no pudieron tocarse por ra- la del DN, en tanto que la del Este y zones de tiempo y cansancio. del Sur ya están en vías de desarroAspectos que tienen que ver con las llo, entonces, es hora de que las reextensiones de toda sociedad espe- gionales coticen para la Nacional. cializada, como es el caso de los Capítulos. Lo inmediato deberá ser la composición de la nueva Directiva, la cual dePienso que debe ser punto de agenda berá ajustarse a los cargos estade la próxima directiva una tercera blecidos en los actuales estatutos. convocatoria para resolver lo referente a la sección de Capítulos. Ade- Saludamos al nuevo Presidente el Dr. más, en los estatutos modificados y José Aponte quien tendrá la nueva aceptados, se establece la autonomía responsabilidad de conducirnos.

6-anuncios exels- listo copia:Layout 1 16/11/10 18:39 Página 1

7-Haga usted el Dx - listo copia:Layout 1 16/11/10 19:46 Página 1

Haga usted el Diagnóstico
Caso No.1

7 9

regularmente en extensión. Suele cursar con luxación congénita de ambas caderas y deformidades de los pies, frecuentemente pies equino varo, también de pies talo.

Caso No.2 Recién nacido con las articulaciones rígidas

Inauguran Hospital Traumatológico “Dr. Ney Arias Lora”
En el mes de agosto de este año 2010, el GoRodillas en hiperexbierno Dominicano entensión provocando tregó al Hospital Traumauna angulación cuyo tológico “Dr. Ney Arias vértice esposterior y Lora”, una supermoderna el ángulo abre hacia edificación que ha cosadelante tado más de 40 millones de dólares. Cuenta con 250 camas y 12 salones de cirugía, más las áreas de Emergencia, Consulta Externa, Diagnóstico, morgue, laboratorio, salas de espera, entre otras. La enorme edificación se Fachada principal del edificio que alberga este levanta en el parque denominado como “Ciudad Sani- fabuloso centro hospitalario. Al ver esta majestaria Charles de Gaulle” en la avenida tuosa obra nos pregundel mismo nombre perteneciente a tamos ¿De donde Santo Domingo Norte. sacará el Gobierno los 16 millones mensuales El hospital cuenta con más de 600 empara su operación si el pleados con 120 médicos y 150 enferpresupuesto destinado meras. Su Director, el Dr. Félix Hera la salud no se aunández manifestó que en total, el hospital contará con unas mentó? 322 camas, incluyendo las de las unidaes de UCI, pre y pos operatorio. Dijo además, que se contará con dos ambulancias, 25 consultorios, unidad de diálisis para 5 pacientes simultáneos. También tiene una unidad para pacientes quemados, así como 5 ascensores. Para abrir sus puertas, se necesitó un presupuesto de 16 millones de pesos y de inmediato nos surge la pregunta: ¿Cumplirá la SESPAS con este compromiso mensual?. El servicio de traumatología y ortopedia es dirigido por el Dr. Rafael Ben.

8-más noticias:Layout 1 16/11/10 19:50 Página 1

8

Más
Apoyar el antebrazo durante el trabajo ante un ordenador puede evitar dolores en hombros, cuello y brazo Apoyar el antebrazo durante el trabajo ante un ordenador puede evitar dolores en hombros, cuello y brazo y posibles trastornos en estas zonas, según un estudio de la Universidad de California en Los Ángeles, EEUU, publicado en 'The British Journal of Occupational and Environmental Medicine'. El estudio concluye que el uso de apoyos para brazos y una formación ergonómica reduce el dolor de cuello, hombros, mano, muñeca y antebrazo, proporciona un efecto más protector y reduce el riesgo de trastornos en estas zonas, frente a aquellas personas que no usan este tipo de apoyos. Se explica que al estar los codos y el antebrazo en descanso sobre el apoyo; los músculos del cuello y del hombro se mantienen relajados y de esta forma se evitan contracturas que producen los dolores. Se tomo como muestra los empleados de dos centros de atención al cliente de una amplia organización sanitaria en el que se hacía uso del ordenador en un mínimo de 20 horas a la semana. 182 personas realizaron un cuestionario semanal durante un año para poder medir el nivel de dolor de las zonas anteriormente mencionadas. Los trastornos musculoesqueletales de cuello, hombros y brazos forman parte de los problemas comunes de aquellas personas que realizan trabajos basados en el uso del ordenador.

Apoyar los codos y antebrazos al trabajar en el ordenador

Stryker Corporation
Desde que Stryker Corporation compró a la gigante Howmedica, hace ya algunos años, esta multinacional ha continuado su crecimiento en el mercado en base a la compra de otras corporaciones. En enero del 2010 fue comprada la empresa Ascenso Solutions Healthcare Inc. que se especializa en fabricar y remanufacturar dispositivos médicos de todo tipo. En agosto compró a Industrias Gaymar que son fabricantes de camas y dispositivos relacionados y que ahora se fabrican bajo la firma de Stryker. En el mes de octubre adquirieron la línea neurovascular de la compañía Boston Scientific. Ahora le tocó a la Porex Surgical Corporation, empresa que se dedica a fabricar implantes utilizados en cirugía craneomaxilofacial. Stephen MacMillan presidente de Stryker, dijo que esa compra amplía aún más la presencia de la empresa en el mercado MCF, permitiendo ampliar su oferta de productos a los pacientes y a los médicos.
Ya está en nuestro país el nuevo superpegamento para hueso que ha sido probado en más de 500 pacientes operados de corazón abierto a los que se le practicó esternotomía.

continúa enguyendo a otras

Kryptonite Superglue

Según un estudio pagado por la Alianza de Fabricantes de Automóviles de los Estados Unidos de Norteamérica y realizado por la “Virginia Tech Transportation Instituteestablece que cuando un conductor quita la mirada de la carretera por más de dos segundos, los riesgos de sufrir un accidente Es bueno destacar que en un año de seguimiento se duplican. a estos pacientes, no se detectó ningún efecto seEsta agencia también está probando un dispositivo que evitará que los conductores se distraigan al manejar o que se duerman mientras van al volante. Los fabricantes esperan tenerlo a disposición para el próximo año 2011. No se ha revelado aún si el dispositivo vendrá integrado en el interior de los autos.

Ojos en la Carretera

El pegamento tiene un gran poder adhesivo que se hace efectivo a los 5 minutos y permite el crecimiento trabeculado del hueso y según los resultados de la investigación, soporta más de 5 a 10 veces la fuerza de distracción interfragmentaria ejercida por las parrillas esterno-costales. Disminuye considerablemente el dolor, permitiendo una consolidación más rápida y menores complicaciones para el paciente.

cundario asociado a esta sustancia, tampoco se tuvieron complicaciones algunas. Este pegamento viene a revolucionar las técnicas operatorias en la cirugía ortopédica. El pegamento óseo tiene la patente de laboratorios Johnson & Johnson y en nuestro país lo representa la empresa OrtoTécnica.

Resultados de haga usted el diagnóstico: Caso No.1 .-Genu Recurvatum Caso No.2 .- Artrogriposis múltiple

9-Archivo ortopédico- listo copia:Layout 1 16/11/10 18:41 Página 1

Archivo Ortopédico
Angulo de Costa-Bartani-Moreau

9 11

GALERIA DE LA HISTORIA

Es el ángulo formado por dos líneas, una que se traza desde el borde inferior del sesamoideo debajo de la cabeza del primer metatarso hasta el punto más inferior de la articulación astrágalo escafoidea y otra desde este punto hasta el punto más anterior e inferior de la tuberosidad del calcáneo. Su valor normal es de 125ª aunque hay autores que reclaman un valor normal de 118ª, otros plantean que de 120 a 125 grados es lo normal. La determinación de este ángulo es útil para la evaluación del pie plano así como del pie cavo.

NOTICIAS DEL MUNDO
Rebajar comiendo dulces - Mark Haub, profesor de la Universidad del Estado de Kansas (EE.UU.), de 41 años, logró perder 12.2 kilogramos en 10 semanas, alimentándose de pasteles y productos con alto contenido de azúcar. Lo que quiso demostrar es que para perder peso basta con limitar las calorías, sin prestar atención al valor nutricional de la comida. Así, durante las 10 semanas de su experimento, Haub comió bizcochos, pasteles, cereales con azúcar, papas fritas, es decir, todas las comidas chatarra típicas. La única condición fue limitar las porciones a 1.800 calorías por día, en vez de las 2.600 que tendría que consumir por su peso y altura. Para recuperar la falta de vitaminas, Haub tomó un batido con proteínas y verduras diario. Parece mentira, pero en este plazo de tiempo el profesor perdió más de 12 kilos gracias a esta dieta. Además, se registró que sus niveles de colesterol malo habían bajado un 20%, mientras que los del bueno habían aumentado. Los especialistas señalan que la salud de Haub mejoró a causa de la pérdida de peso, ya que el sobrepeso provocaba alta presión sanguínea, niveles elevados de colesterol y diabetes. Pero los médicos no se apresuran a recomendar a sus pacientes este tipo de dieta. El propio Haub, pese a los resultados positivos de su prueba, dijo que “no hay bastante información” sobre los métodos de adelgazamiento ‘dulce’, por lo cual no aconseja no repetir su experimento.

Nació en Stralford, Ontario, Canada, en el 1924. Considerado en todo el mundo como uno de los principales investigadores y educadores de la ortopedia es autor de más de 130 artículos, de unos 30 capítulos de libros de la especialidad y autor único de su propio libro de texto: “Trastornos y Lesiones del Sistema Musculoesquelético” que de inmediato fue acogido como libro de cabecera en los cursos de residencias en muchas partes del mundo por ser puntual en la enseñanza de los principios de la ortopedia. Estudió medicina en la Universidad de Toronto, realizó su entrenamiento en cirugía general y ortopédica en la Misión Médica Grenfell en Northem Newfourdiand. Luego realizó otro entrenamiento por un año en el London Hospital en Inglaterra, Gran Bretaña y regresó a Canada para formar parte del grupo quirúrgico del Hospital para Niños Enfermos (HSC) en donde dos años después es nombrado jefe de su Servicio de Cirugía Ortopédica, a la edad de 32 años. Fue el precursor de la teoría del Movimiento Pasivo Contínuo, su más importante aporte a la ortopedia del siglo XX. Salter observó que aquellos pacientes con lesiones ligamentosas incompletas que no se inmovilizaban, cicatrizaban más rápido y más funcional que las que se inmovilizaban y luego de protocolizar su investigación, desarrolló este concepto planteando que el movimiento pasivo contínuo estimulaba células mesenquimatosas pluripotenciales, hoy llamadas células madres, que cambian su expresión fenotípica y producen tekido similar al dañado. El Dr.Salter también hizo un aporte trascendente en el tratamiento de displasia congénita de la cadera cuando en el 1957 propuso su osteotomía innominada para redireccionar el acetábulo y dar mayor cpbertura y estabilidad a la cabeza femoral. Posteriormente hizo otros aportes sobre el diagnóstico y la mensuración de la cadera en la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. En 1962, junto al Dr.W.Robert Harris propone una clasificación para las epifisiolisis traumáticas que es la más usada en todo el mundo. Es indudable que este prominente maestro de la ortopedia mundial ha dejado un extenso legado en la especialidad de tal forma que no se pueden tocar importantes lesiones y enfermedades de la ortopedia y la traumatología sin que se mencione su nombre. Robert Bruce Salter vive en Canada con su esposa quien es escritora científica y novelista, tiene 5 hijos y goza con sus 8 nietos. Este insigne maestro visitó nuestro país a finales de los años 80 cuando el Dr.Pérez Simó era presidente de la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología.

Robert B. Salter

10-Técnicas quirúrgicas- listo:Layout 1 16/11/10 19:06 Página 1

13 11

Técnicas Quirúrgicas
Corticotomía Percutánea
Esta técnica es utilizada como elección en el Servicio de Traumatología y Ortopedia Pediátrica del hospital Dr. Darío Contreras para todos los pacientes que presentan genu varum o valgum, también la hemos utilizado en el calcáneo y en el extremo distal del húmero para corregir deformidades en valgo y varo del codo. El fundamento de esta técnica es debilitar una porción de la cortical ósea y provocar, por compresión forzada, el aplastamiento de dicha porción. No debe hacerse cuando exista discrepancia de miembros en el lado más corto.
Dr. Andy De León

proximal del de la radiografía con el distal del calca),

Un transfixor automático (electrónico o neumático) y un juego de barrenas de distintos diámetros.

Instrumental necesario:

El procedimiento es sencillo pero requiere del conocimiento de la anatomía del área en donde se realiza para tener una visión tridimensional de la zona. También debe educarse el pulso para evitar que la punta de la barrena, una vez traspase la segunda cortical, no lesione las estructuras blandas adyacentes. Debe planificarse lo que vamos a hacer: 1ro.- Se sobrepone una página en blanco sobre la radiografía (que tiene sus ejes traza-

Procedimmiento:

2do.- Se dibuja la cuña necesaria para la corrección. En el paciente, se hacen agujeros con el transfixor de la misma forma en que se ve en el dibujo. Algo importante es; tratar de no perforar la cortical opuesta, es decir, la del lado cóncavo, de tal forma que cuando el hueso quiebre, ésta se angule y además, no dañe el periostio. Luego se forza la corrección aplicando fuerzas contrarias hasta que cede la cortical agujereada y se aplasta, como se observa en el dibujo, consiguiéndose la corrección total por medio de una herida puntiforme por donde penetró el barreno. En ocasiones, es necesario abordar por otro ángulo, con otra herida puntiforme para poder completar el debilitamiento.
Radiografía de un adoles-

dos) en el negatoscopio, se cente operado por esta téchace un calca, a este se le trazan los ejes y nica. se le hace un corte transversal incompleto en el lugar elegido para la corticotomía, luego se endereza la porción distal del corte hasta que se sobreponen ambos ejes ( el del fragmento

11-clavo endomed expandible:Layout 1 16/11/10 19:07 Página 1

11

Clavo Endomedular Expansible Clavo Endomedular Expansible
El clavo endomedular expansible por inflamiento con solución salina, surge de los esfuerzos de los investigadores israelíes Dr. Motti Beyar, Mr. Lewis Pell, Mr.Oren Globerman y Elad Magal en el año 1998, inspirados quizás, en los clavos expansibles longitudinalmente y motivados por buscar un método más rápido para resolver las fracturas de huesos largos de sus soldados. La compañía israelí se llama Disc-O-Tech Medical Technologies, radicada en Herzliya, Israel. Tiene como subsidiarias a la New Jersey Disc Orthopaedic Technologies en Estados Unidos de Norteamérica, y a la Disc-O-Tech Medical Technologies en Alemania. La técnica quirúrgica es similar a la que se utliza al colocar un endomedular percutáneo:

Dr. Máximo Pericchi Eusebio

hace pasar el clavo al fragmento distal... Una vez colocado el clavo en su posición correcta, se va al siguiente paso... 5to. Se prepara la bomba hidráulica con la cual se hará expandir el clavo. La bomba es desechable y es suministrada en el kit con el que se vende el clavo. 6to. Se succiona solución salina y se procede a expulsar el aire dentro de la bomba...

1ro.Se coloca al paciente en decúbito lateral, se aplica asepsia y antisepsia, luego se hace una pequeña incisión por encima de la punta del trocánter mayor...

7mo. Se conecta la manguera de la bomba a la válvula del mango unido al clavo... Se empieza a llenar el clavo rotando el manubrio de la bomba que empuja al líquido hasta el interior del clavo expandiéndolo por aumento de la presión interna. Veamos la secuencia que ilustra la expansión del clavo endomedular:

2do. Se introduce el iniciador con el que se perfora el fémur por la fosita digital del trocánter mayor... 3ro. Se monta el clavo en el mango válvula y se procede a introducirlo por el orificio de la fosita digital. 4to. Se introduce el clavo... 5to. Se coloca el impactador y se empieza a penetrar el clavo por el fragEl medidor tipo mento proximal a la caza reloj, tiene una esdel distal... En la generacala y dos colidad de los casos, el fragmento distal estará rotado exlores, amarillo y ternamente y será necesario aplicar tracción y desrotación. rojo. Cuando marSi esto es insuficiente, se manipularán los fragmentos por que el límite del amarillo, el clavo habrá expandido lo sumedio de una pequeña herida (puntiforme) por donde se ficiente. No se aconseja cruzar al rojo y si lo hace, deberá introduce un instrumento (gancho) para manipular el fraghacerlo con mucho cuidado de no estallar la cortical. mento distal mientras se aplica tracción al miembro y al mismo tiempo se desrota, consiguiéndose la reducción y se

13-Tumor pardo 2:Layout 1 16/11/10 19:11 Página 1

13
partes blandas, extrayéndose abundante tejido de léticas como el que nos ocupa(3)(4). Fig.3. Vista lateral de rodilla donde color amarillo parduzco friable de aspecto cerebroide se observa extensa lesión osteolítica con áreas de hemorragias y abundante líquido amarcon ruptura de la cortical posterior y illo cetrino, se realiza una amplia limpieza de la cavifractura patológica del tercio distal dad procediendo al rellenado de la misma con del fémur. cemento de metilmetacrilato. El cierre se realizó con Fig.4. Vista anterior de rodilla donde puntos reabsorbibles y nylon monofilamento 3/0. La aparecen lesiones osteolíticas múltimuestra extraída se envió a anatomía patológica. ples del tercio superior de la tibia y La evolución clínica fue satisfactoria pudiendo inosteoporosis de los cóndilos femoracorporar a la paciente a tratamiento rehabilitador del les. cuádriceps y la rodilla izquierda de forma inmediata Radiología: así como deambulación temprana. Características radiológicas de la afectación esquelética: IniDiscusión.El tumor pardo del hiperparatiroidismo es una lesión cialmente las radiografías pseudotumoral benigna que afecta con mayor fre- pueden ser normales, posteriorcuencia a mujeres en edades medias de la vida, es una mente la afectación más severa del esqueleto puede masa circunscrita de tejido, caracterizada por nu- conducir a tumores quísticos o pardos, corticales merosas células gigantes dispuestas en grupos y sep- adelgazadas y rarefactas, trabéculas distorsionadas, aradas por tejido fibroso vascularizado con zonas de callos óseos, fracturas patológicas, infartos y deformación óseas (1). El tejido óseo circundante pre- formidades. senta signos de reabsorción osteoclástica exagerada y La resorción ósea subperióstica puede aparecer en las de neoformación ósea osteoblástica. Pueden existir manos tanto en el hiperparatiroidismo primario como zonas de hemorragias recientes o antiguas. Este tumor en el secundario, afectando con más frecuencia la suele confundirse con el Tumor de Células Gigantes cara radial de las falanges, sobre todo del segundo y (TCG) y aunque no aparecen las células fusiformes tercer dedo, así como en la porción proximal de la mononucleadas, típicas del TCG y el tejido es más fi- tibia, fémur, húmero, márgenes costales broso, es la localización diafisária de las lesiones La resorción ósea intracortical se puede ver a nivel óseas la que establece la diferencia así como los sig- del segundo metacarpiano. nos bioquímicos del hiperparatiroidismo. Cuando la La resorción ósea endostal se observan como defeclesión aparece en el maxilar puede ser imposible dis- tos óseos localizados al margen interno de la cortitinguir histológicamente el tumor pardo del TCG cal. La resorción ósea subcondral es evidente en las ar(1)(2). ticulaciones sacroilíacas, esternoclaviculares, La etiología del HPT pri- acromioclaviculares, sínfisis del pubis, uniones mario puede disco-vertebrales y en las articulaciones del esqueleto ser una hiper- apendicular. plasia de la La resorción ósea subepifisaria aparece en niños paratiroides, un como áreas de defectos irregulares en las metáfisis adenoma o car- adyacentes a las placas de crecimiento similares a las Fig.1. Vista anteroposterior de cráneo y cinoma de la alteraciones del raquitismo. cara donde se aprecia la pérdida de los glándula o de lo La resorción de hueso trabecular es más evidente en incisivos y la osteosíntesis con alambres contrario la el cráneo con un patrón característico denominado Fig.2. Vista lateral del cráneo donde asociación de la “en sal y pimienta”. aparece apolillado en “sal y pimienta”. hiperplasia con Los tumores pardos se observan como imágenes osadenoma. La lesión puede ser única, interesar a todas teolíticas bien definidas, únicas o múltiples en el eslas glándulas o de localización ectópica, cercana al queleto axial o apendicular, que afecta con mayor frecuencia los huesos faciales, la pelvis, costillas, féesófago o en el mediastino superior. El hiperparatiroidismo es más frecuente de lo que se mures y tibias. cree, la mayoría de los pacientes consultan con un El depósito de hueso en las zonas subcondrales de los cuadro de litiasis renal, hipercalcemia asintomática y cuerpos vertebrales da lugar a la columna en “jersey aumento de actividad de la fosfatasa alcalina. Actual- de rubby” (5) (6). mente son raros los casos con extensas lesiones esque- El diagnóstico diferencial con el mieloma múltiple,

14-tumor pardo 3:Layout 1 16/11/10 19:12 Página 1

14
con la osteoporosis senil o idiopática o con las metástasis óseas es a veces muy difícil y debemos apoyarnos en los datos del interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios que permiten ir descartando cada una de dichas afecciones y apoyarse definitivamente en los estudios humorales característicos del tumor pardo, como son los niveles elevados de calcio y fósforo en sangre y orina así como las cifras elevadas de PTH. La forma localizada del tumor pardo se puede confundir con el Quiste Óseo Aneurismático (QOA) o TCG. Se conoce que el sello de HPT primario por carcinoma paratiroideo es la severidad clínica, siendo frecuente la osteítis fibrosa quística, el compromiso renal, la pancreatitis aguda y la anemia, la cual se presenta en este caso, no así las complicaciones planteadas anteriormente. En los carcinomas los niveles de calcio, fosfatasa y de PTH son más elevados que en las causas benignas. En este caso hasta ahora no hemos comprobado la presencia de tumor cervical palpable y sí la presencia de tumores óseos pardos con osteoporosis severa demostrada en los estudios radiológicos y Densitometría así como las frecuentes fracturas. El tratamiento consiste en la utilización de distintos fármacos que retrasen la desmineralización ósea y reducen los niveles plasmáticos y urinarios de calcio. A veces es necesario recurrir al tratamiento quirúrgico para extirpar la glándula afecta de una tumoración que no responde al tratamiento o que tiene un potencial maligno. En el caso en cuestión debido a la larga evolución y la dificultad para la dosificación de PTH, se recurrió a tratamiento quirúrgico de la lesión mayor localizada en el cóndilo femoral interno de la rodilla izquierda, la cual provocó adelgazamiento y ruptura cortical, aprovechándose la misma para tomar muestra para biopsia y rellenar la cavidad con cemento de metilmetacrilato. Después de la cirugía la paciente ha evolucionado satisfactoriamente y ha sido posible incorporarla a sus actividades habituales y actualmente se encuentra bajo tratamiento endocrinológico.
Fig.6 Osteomielitis crónica es una patología con la que se debe hacer el diagnóstico diferencial obligatorio. Fig.7 Osteomieli-tis en proceso curativo, cuya imagen obliga a diferenciarlo.

Fig.8 Abceso de Brodie puede confundirse con el tumor pardo.

Fig.9 La osteomielitis crónica en su forma esclerosante de Garré, debe tomarse en cuenta al hacer el diagnóstico diferencial.

Fig.10 Condrocalcinosis es otra patología con la que debemos hacer el diferencial

Fig.10 La artritis gotosa produce imágenes radiográficas como esta mano con arti-culaciones afectadas por tofos

Radiología para el Diagnóstico Diferencial:
Fig.5 Tuberculosis vertebral o “Mal de Pott”da una imagen que se parece a la lesión del tumor pardo por lo que se debe hacer el diagnóstico diferencial.

1- Ríos SL, Sapunar ZJ, Roa EL. Hiperparatiroidismo primario con compromiso esquelético grave. Un caso de carcinoma paratiroideo. Rev Med Chile 2005; 133: 77-81. 2- Rodríguez Arias OD, Fong Difourt M, Castillo Nuñez B. Hiperparatiroidismo en su forma ósea (artículo en línea) MEDISAN 2008; 12 (2) 3- Lawrence G, Raisy B, Kream E, Joseph L. Metabolic Bone Disease. In: William´s text book of endocrinology. Philadelphia, W.B. Saunders, 2002; cap. 27: 1373- 1403 4- Spitale L, Piccinni DJ. Tumor pardo en el hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal crónica. Rev Fac Cienc Med Córdova 2004; 6: (2): 65-9 5- Donal Resniela, MD. Huesos y articulaciones en imagen pág 552-558. Edición en español MARBÁN libros, SL1998. Joaquín María López 72. 28015 Madrid, España 6- Clyder A. Helms, MD: Fundamentos de radiología del esqueleto 3ra ed. De bolsillo. MARBÄN libros SL 2006 pág 23. Joaquín María López 72.28015 Madrid, España

Referencia bibliográfica:

15-Tratamiento Epicondilitis:Layout 1 16/11/10 19:13 Página 1

15

Tratamiento de las Epicondilitis Lateral del Codo por “Minima incisión”
Dr. Américo Zoppi Filho - MD. PhD. Dr. Luciano Pascarelli - MD.
Cirujanos Ortopedistas La epicondilitis lateral del codo, también conocida como codo de tenista (tennis elbow) o hiperplasia angiofibroblástica, es definida como una lesión crónica de repetición que afecta los tendones con origen en el epicondilo lateral del codo llevando a alteraciones internas de su estructura y degeneración de su matriz impidiendo su regeneración y maduración en el tendón normal(1,2,6). Esa alteración de la estructura tendínea es definida como tendinosis (1,2). El termino tendinitis, es indicativo de inflamación de los tendones y no debe ser empleado. En la tendinitis el proceso inflamatorio puede regredir, con el regreso a la estructura tendinea normal. Ya la tendinosis tiene por características las alteraciones de la estrutura del tendón, generalmente de carácter irreversible. La tendinosis, cuando es estudiada microscópicamente, se caracteriza por proceso degenerativo con aumento del número de fibroblastos, hiperplasia vascular y desorganización del colágeno. En su patogénesis son definidos cuatro estadios: 1) proceso inflamatorio, sin alteraciones patológicas; 2) alteraciones en la estructura tendinosa (tendinosis/hiperplasia angiofibroblasticas); 3) tendinosis con ruptura tendinea; 4) tendinosis con ruptura asociada con calcificación y osificación periarticular (2). La epicondilitis del codo puede manifestase a partir de la adolescencia hasta las edades avanzadas, con pico de incidencia en los grupos de edades entre 35 y 50 años y en individuos que ejecutan movimientos crónicos de repetición en el codo, como trabajadores mecánicos, carpinteros , en los deportes de lanzamientos y en jugadores de tenis (3,11). Clinicamente, la epicondilitis lateral se manifiesta con dolor sobre el epicóndilo lateral del codo, con irradiación a la región de la musculatura extensora de la mano y de muñeca. El test de Cozen (codo en 90º con el antebrazo pronado, se pide al paciente extender la muñeca contra nuestra resistencia Fig. 1), el test de Mill (codo y muñeca en extensión, mano cerrada, se le pide al paciente que mantenga resistencia contra la fuerza de flexión sobre la muñeca ejercida por el examinador – Fig. 2) el test del apretón de mano (hand shake test)(21) – apretamos la mano del paciente con el codo doblado mantenemos el aprieto y extendimos el codo, produciendo dolor – son procedimientos semiológicos que pueden ayudar en la evaluación clínica (4,5). La epicondilitis en la mayoría de los casos, tiene una evolución satisfactoria con el tratamiento conservador (3): control del dolor y la inflamación por medio de reposo, crioterapia, analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos y rehabilitación. Aparte del control del dolor, el tratamiento conservador tiene por obejetivo la preservación de la flexibilidad, de la movilidad y de la fuerza del codo. Existen casos en que, aun con el adecuado tratamiento conservador esos objetivos no son alcanzados, restando la cirugía como opción. El objetivo del tratamiento quirúrgico es la resección del tejido angiofibroblastico, mejora de las condiciones circulatorias de la región epicondilea,

16-epicondilitis:Layout 1 16/11/10 19:14 Página 1

16

TÉCNICA QUIRÚRGICA.´Los pacientes fueron operados en decúbito dorsal horizontal, con el miembro afectado apoyado en la mesa auxiliar. Usamos bloqueo del plexo braquial y sedación en todos. No hubo indicación de torniquete neumático y vendaje de Smarch. La rigurosa hemostasia El objetivo de este trabajo es presentar nuestra disminuyó el dolor y el edema pos operatorio. Con el codo flexionado, realizamos incisión de aproximadaexperiencia en el tratamiento quirúrgico por mente 4 a 5 cm centrada en el epicóndilo lateral. (Fig. “mini- incisión” en pacientes con epicondilitis la3 y 4). teral del codo refractarios al tratamiento conservador. Sigue la tendencia de proporcionarle Fig.4 a los pacientes procedimientos minimamente invasivos, de menor agresividad y rápida rehabilitación. MATERIAL Y MÉTODO.En el periodo comprendido entre enero de 2006 a noviembre de 2009, tratamos 17 pacientes. Como criterio de inclusión, el procedimiento fue indicado en los pacientes que no presentaron mejora con el tratamiento conservador realizado por un periodo mínimo de seis meses. Doces eran hombres y cinco mujeres con edades comprendidas entre 23 y 75 años (promedio de 39 años). Ocho, eran deportistas en nivel recreativo, 3 trabajadores brazales (braceros) y en seis pacientes no correlacionamos ningún esfuerzo en el codo como causa de la sintomatología. El tiempo de seguimiento varió de 10 a 18 meses, con un promedio de 14 meses. Aparte del diagnóstico clínico, en todos realizamos los exámenes, radiológico y ultrasonografico. En 14 pacientes el estudio por imagen fue complementado con la imagen de resonancia magnética Todos fueron sometidos a tratamiento conservador por un periodo de 6 a 12 meses con el objetivo del control del dolor y de la inflamación, consistiendo en reposo, crioterapia, analgésicos, antiinflamatorios no esteroídeos (AINES), estimulación eléctrica de alto voltaje (cuatro a seis sesiones por dos semanas) y rehabilitación. A pesar de Nirschl(1,2) citar que el uso de AINES en el tratamiento de la epicondilitis lateral del codo no tiene indicación clínica por tratarse de un proceso degenerativo tendíneo y no inflamatorio, esa mediada terapéutica es frecuentemente utilizada. La indicación del tratamiento quirúrgico fue hecha después del fracaso del tratamiento conservador y basado en cuatro criterios clínicos: presencia de dolor nocturna; presencia de dolor en reposo; dificultad para las actividades de la vida diaria; y presencia de dolor durante la practica deportiva. Cuando dos o más de esos criterios, están presentes, indicamos el trataFig.3 El aceso a los planos profundos es realizado entre el musculo extensor radial largo del carpo (extensor carpi radialis longus) e la aponeurosis extensora. Separándose esas dos estructuras anatomicas acesamos a la región de origen del musculo extensor radial corto del carpo(extensor carpi radialis brevis) que habitualmente se presenta degenerado. Retiramos esos restos tendineos y el tejido de granulación encontrado en el local (tejido angiofibroblastico). Con el uso de cureta o de pequeñas brocas (Fig. 5) aplicadas en la superficie osea del epicondilo lateral promovemos el sangramiento mejorando la condición circulatoria, permitiendo la regeneración tendinea normal. Fig.6

permitiendo la producción del tejido colágeno normal y la reparación tendinea. En la cirugía retiramos todo el tejido angiofibroblastico, aumentamos el aporte sanguíneo (decorticacion o perforaciones oseas en el epicodilo lateral) y se hubiera necesidad, procedemos al reparo del tejido anatómico.

miento quirúrgico.

Fig.5 En 8 casos hicimos la reinserción tendinea con el uso de anclas(anchors) debido a ruptura tendinea con tamaño entre 1 a 2 cms . La incisión quirúrgica era cerrada de manera habitual (Fig. 6). En el pos operatorio, realizamos vendaje compresivo de la región por cinco a siete días. Después de la retirada de la inmovilización, los pacientes fueron liberados para actividades leves. Para el regreso a las actividades mas intensas (trabajadores brazales) y en los deportistas, esperamos 90 dias.

17-epicondilitis3:Layout 1 16/11/10 19:15 Página 1

RESULTADOS.A pesar de no haber una escala de evaluación especifica de tratamiento para la epicondilitis lateral del codo, utilizamos los criterios de Morrey et al(3), que evalúa el dolor, amplitud de movimiento, estabilidad y función en las actividades cotidianas; esos parámetros son cuantificados por puntos, cuyo sumatorio indica el resultado final en: excelente (encima de 90 puntos), bueno (entre 75 y 89 puntos), regular (entre 60 y 74 puntos y malo (debajo de 60 puntos). Los resultados fueron considerados excelentes en 14 pacientes y bueno en 3. Todos evolucionaron sin dolor, sin limitación de la amplitud de movimientos y regreso normal a las actividades previas al tratamiento instituido. Las complicaciones inmediatas o tardias, como neuropraxia del nervio ulnar, flacidez ligamentar, limitación articular o infección no fueron observadas en este estudio. Todos los pacientes informaron estar plenamente satisfecho con los resultados alcanzados. DISCUSIÓN.Desde la primera descripción de la epicondilitis del codo, en 1882, varios autores han discutido el tratamiento de esa condición(4,5,7) . La articulación del codo es sede frecuente de lesiones debido a movimientos crónicos de repetición. La epicondilitis lateral del codo es la más común de esas lesiones, siendo la queja más frecuente de dolor en la región del codo en los consultorios ambulatorios(8). Aparte de ocurrir en todas las categorías de jugadores de tenis, la epicondilitis lateral del codo puede estar presente en practicantes de otros deportes o relacionada a la ocupación del individuo. El diagnóstico clínico es fácil por el tipo de dolor y la irradiación referida. En nuestra casuística, el dolor durante la actividad diaria, deportiva y el reposo que no presentaba regresión con el tratamiento conservador realizado por periodo mínimo de seis meses fue el criterio de indicación quirúrgica(6,8,9,21). En ese grupo el examen radiológico no mostró alteraciones. El examen ultrasonografico fue realizado en todos los pacientes, en tanto, en 7 el resultado fue considerado normal. Creemos que el examen ultrasonográfico es operador dependiente, debiendo el radiólogo estar familirizado con la anatomía y patología de la región para firmar un diagnóstico con la anatomía y patología de la región para firmar un diagnostico mas preciso(21). Cuatro de esos pacientes considerados como sin alteración por la ultrasonografia fueron sometidos al examen por resonancia magnética y constatadas alteraciones de señal en el

origen de los tendones epicondileos. Debemos estar atentos a diagnósticos diferenciales que con frecuencia pueden ser confundidos con la epicondilitis lateral: el síndrome de compresión del nervio interóseo posterior, las inestabilidades articulares crónicas en los atletas de lanzamientos y cuadros de fibromialgia con manifestaciones de dolor en la región del codo y el antebrazo(5,9,10,14,18). El tratamiento con infiltraciones de corticoesteroides a pesar de ampliamente indicado en el tratamiento de la epicondilitis lateral del codo, debe ser evitada(8.9.12,16,17). Existe degeneración y no inflamación del tendón. En ese estudio los 17 pacientes, 13 habian recibido 1 o más infiltraciones (máximo 4) en el codo. De ese grupo, 11 se le realizó resonancia magnética y en todos observamos grados variados de ruptura tendinea. Creemos que muchas de esas rupturas fueron provocadas y agravadas por la degeneración causada por la aplicación de los corticoesteroides. El tratamiento de elección es el conservador (9,13,15,19,21). La cirugía es la excepción, cerca de 3 a 5 % de los pacientes, quedando recomendada apenas para los casos con sintomatología persistente sin respuesta al tratamiento conservador. Hay diferentes opiniones en cuanto a la etiología y el tipo de intervención quirúrgica. Nirschl(1,2,11,21) cree que la afección es extra articular en la aponeurosis de los tendones extensores y en el espacio subaponeurotico triangular, habiendo sido sugerido, para los síntomas prolongados, la liberación y el realineamiento de las aponeurosis de los extensores común y del extensor radial corto del carpo, así como la exploración del espacio subaponeurotico. Gardner(6) recomienda mínima resección del epicondilo lateral, reparo de las laceraciones y avance proximal del tendón extensor común de los dedos hasta un nuevo origen en el epicondilo lateral del codo. Bosworth enfatizó que la inflamación o la fibrosis del ligamento anular es la causa de la epicondilitis lateral, suponiendo que tales alteraciones serian causadas por la repetida rotación de una cabeza del radio asimétrica y por lo tanto defendió, como principio del tratamiento la excisión de un segmento del ligamento anular. Kaplan(9), cree que la causa del codo del tenista es desconocida, y recomienda la denervación del epicondilo lateral y de la capsula lateral de la articulación del codo. La cirugía abierta tradicional con amplia exposición

17

18-epicondilitis4 :Layout 1 16/11/10 21:48 Página 1

18

articular tiene un índice semejante de buenos resultados, pero, son descritas mayor número de complicaciones, principalmente lesiones ligamentarias (lesión del ramo ulnar del ligamento colateral lateral)(14,20,21), pudiendo evolucionar para un cuadro clínico de inestabilidad postero lateral del codo. Por ser mas agresivas, cursan con mas dolor en el periodo pos operatorio, tiene mayor periodo de inmovilización y retarda el regreso de los pacientes para sus actividades normales y deportivas. En el tratamiento quirúrgico están formalmente contraindicados las epicondilectomias, resecciones tendinosas amplias y lesión de las estructuras ligamentares del codo. El uso diagnóstico y terapéutico de la artroscopia aumento considerablemente en la última década; inicialmente aplicada solamente en la articulación de la rodilla, la artroscopia ya tiene su lugar establecido en el tratamiento de las lesiones del hombro, codo, muñeca, mano y tobillo. La cirugía artroscópica sigue la tendencia de proporcionarnos a los pacientes procedimientos minimamente invasivos y de menor agresividad. En el tratamiento de la epicondilitis lateral del codo, contempla los mismos objetivos de la cirugía abierta: resección del tejido patológico y estimulación de la irrigación sanguínea local, permitiendo la cicatrización normal de los tendones (10,13, 15, 16, 17,18,20,21). En artículo publicado en 2004 Zoppi y cols. (21) tratamos 8 casos de epicondilitis lateral del codo con artroscopia obteniendo los mismos índices de buenos resultados como los aquí descritos y relatados por varios autores. La artroscópia tiene algunos inconvenientes. Como todo procedimiento artroscócpico, necesita de equipo y entrenamiento adecuado. Creemos que la epicondilitis lateral del codo es una afección consecuente con movimientos crónicos de repticion, afectando primariamente el tendón del extensor radial corto del carpo, ocasionalmente los tendones del extensor radial largo del carpo y extensor común de los dedos. Creemos, también, que pacientes con la presencia de dos mas de esos criterios (dolor nocturna, dolor en reposo, dificultades para las actividades de la vida diaria, dolor durante la practica deportiva y el tratamiento clínico prolongado sin éxito) deben ser sometidos a cirugía y que el tratmiento por mini incisión es de bajo costo, fácil de ser realizado, reproduciendo los buenos resultados verificados en la cirugía artroscópica y en la cirugía abierta tradicional. Es una opción a ser considerada en el tratamiento quirúrgico de esa afección.

CONCLUSIÓN.El tratamiento por mini incisión en la epicondilitis lateral del codo es una opción en el tratamiento quirúrgico. Es método minimamente invasivo, de rápida ejecución en manos experientes, permitiendo rehabilitación precoz y con bajo índice de complicaciones.
1. Nirschl R.P.: Elbow tendinosis/tennis elbow. Clin Sports Med 11: 851870, 1992. 2. Nirschl R.P., Pettrone F.A.: Tennis elbow: the treatment of lateral epicondyli- tis. J Bone Joint Surg [Am] 61: 832-839, 1979. 3. Morrey B.F., An K.N., Chao E.Y.S.: Functional Evaluation of the Elbow. 2nd ed., Philadelphia, Saunders, p. 86-97, 1993. 4. Ciccotti M.G.: Epicondylitis in the athlete. Instr Course Lect 48: 375-381, 1999. 5. Bynum C.K., Tasto J.: Arthroscopic treatment of synovial disorders in the shoulder, elbow and ankle. Am J Knee Surg 15: 57-59, 2002. 6. Gardner R.C.: Surgery for tennis elbow: a five-year follow-up. Orthop Rev 3: 45, 1974. 7. Bosworth D.M.: The role of the orbicular ligament in tennis elbow. J Bone Joint Surg [Am] 37: 527, 1955. 8. Bosworth D.M.: Surgical treatment of tennis elbow: a follow-up study. J Bone Joint Surg [Am] 47: 1533, 1965. 9. Kaplan E.B.: Treatment of tennis elbow (epicondylitis) by denervation. J Bone Joint Surg [Am] 41: 147-150, 1959. 10. Sonnabend D.H., Coolican M.R.: Recent advances in arthroscopy. Aust Fam Physician 21: 421-423, 1992. 11. Baker C.L., Brooks A.A.: Arthroscopy of the elbow. Clin Sports Med 15: 261-281, 1996. 12. Ward W.G., Anderson T.E.: Elbow arthroscopy in a mostly athletic popula- tion. J Hand Surg [Am] 18: 220-224, 1993. 13. O’Driscoll S.W.: Arthroscopic treatment for osteoarthritis of the elbow. Or- thop Clin North Am 26: 691-706, 1995. 14. Ruch D.S., Poehling G.G.: Anterior interosseous nerve injury following el- bow arthroscopy. Arthroscopy 13: 756-758, 1997. 15. Owens B.D., Murphy K.P., Kuklo T.R.: Arthroscopic release for lateral ep- icondylitis. Arthroscopy 17: 582-587, 2001. 16. Baker C.L. Jr., Murphy K.P., Gottlob C.A., Curd D.T.: Arthroscopic classification and treatment of lateral epicondylitis: two-year clinical results. J Shoulder Elbow Surg 9: 475-482, 2000. 17. Grifka J., Boenke S., Kramer J.: Endoscopic therapy in epicondylitis radialis humeri. Arthroscopy 11: 743-748, 1995. 18. O’Driscoll S.W., Morrey B.F.: Arthroscopy of elbow. Diagnostic and therapeutic benefits and hazards. J Bone Joint Surg [Am] 74: 84-94, 1992. 19. Reddy A.S., Kvitne R.S., Yocum L.A., Elattrache N.S., Glousman R.E.: Arthroscopy of the elbow: a long-term clinical review. Arthroscopy 16: 588594, 2000. 20. Savoie F.H., Field L.D.: Arthrofibrosis and complications in arthroscopy of the elbow. Clin Sports Med 20: 123-129, 2001. 21. Zoppi Filho. A., Vieira L.A.G., Ferreira Neto A. A., Benegas. E. : Tratamento artroscópico da epicondilite lateral do cotovelo. Rev. Bras. Ortop: Vol.39, no.3 (mar. 2004) p.93-101

Bibliografía.-

“Autorretrato con traje de terciopelo” de Frida Kalho en el que la pintora hace su primer autoretrato durante su convalescencia en 1926, pintado como regalo para su compañero de estudio y novio para recuperar su amor. Posiblemente sentía molestias o dolor en su codo derecho ya que ese brazo había sufrido lesiones cuando tuvo el accidente. Tendría en ese momento una epicondilitis de su codo izquierdo?

19-Hemimelia:Layout 1 16/11/10 19:16 Página 1

19

Hemimelia Peronea Paraaxial o Deficiencia Longitudinal Congénita del peroné Reconstrucción Maléolo Externo con Injerto Filial
Dr. Máximo Pericchi Eusebio Dr. Lázaro Robaina
Cirujanos Ortopedistas La hemimelia peronea paraaxial es una ano- Muchos autores persisten en que las causas malía congénita relativamente rara, fue des- son idiopáticas y su patogenia no dilucidada crita inicialmente por Gollier en 1698 (9, 19). aun (9, 11 y 12). Estudios recientes realizados por biocientíficos y genetistas de la Universidad de Sao Paulo de forma indirecta y casual en su investigación encontraron y demostraron su nexo genético describiéndola como un síndrome genético autosómico dominante (1,3,22). Fue evidenciado también en padres consanguíneos con patrón autosómico dominante con penetración incompleta. La alteración de la organogénesis músculoesquelética ocurre entre las 4-8 semanas de embarazo alterando el desarrollo embrionario de las extremedidades durante la formación del primordio. Se señalan como factores posibles las alteraciones mecánicas, Predomina en varones con incidencia de 3x1, metabólicas, teratogénicas (RX, fármacos) y con una prevalencia de 1x50.000 recién naci- deficiencias alimentarias (10, 11, 12, 13). dos vivos (2, 4), suele afectar el lado derecho 2x1, no es considerada una malformación aisCreemos que en la aclada, sino parte de diversas displasias de toda tualidad no se ha estula extremidad pélvica y puede variar desde la diado la afección de ausencia parcial del peroné hasta la ausencia forma integral por completa (10). En el 75% de los casos coeequipos multidisciplinaxisten con otras malformaciones; en 2/3 de los rios para aunar criterios casos la anomalía es unilateral. La agenesia y prevenir su incidencia, peronea bilateral es aún mas rara y suele pues contrario a la idea acompañarse de diversas malformaciones de que se trataba de una graves, tanto de índole esquelético (agenesia, rara afección, hoy día es focomelia de extremidad superior, braquidacconsiderada probabletilea, sindactilea, oligodactileas, coaliciones mente la hipoplasia o del tarso, agenesia de artejos o metatarsianos, agenesia de huesos larcraneosinostosis entre otras) como extra esgos mas frecuente en la quelético (malformaciones cardiovasculares, ortopedia y su distribución geo-gráfica abarca renales, oculares, anoftalmia, hendidura tora- varios continentes destacándose Asia, Europa, coabdominal, espina bifida, retraso mental y America Central, Suramérica, y Latinoamérica. trombocitopenia) (5, 11, 12, 13).

20-hemimelia2:Layout 1 16/11/10 19:55 Página 1

20

Pasada la década de los 70, con la introducción de los fijadores externos (tipo Ilizarov), fue Además de la clasificación de Frantz-O´Rehilly necesaria una nueva evaluación en las indicade las deficiencias congénitas de miembros en ciones para la amputación de la extremidad, terminales e intercalares (transversa-parareservándose solo para las deformidades de axial), utilizamos la clasificación anatómica acortamiento severo (18,20). de Achterman–Kalamchi, pero creemos que la clasificación propuesta por Coventry–Johnson Actualmente se mantiene con gran utilidad el nos resulta mas completa e incluye los dos tipos empleo del cálculo de la diferencia final del de Achterman y Kalamchi (11,12). crecimiento de las extremidades inferiores nor-

El diagnóstico estará basado en su prevención por diagnóstico prenatal y enfoque genético en familias con riesgo, así como el seguimiento del embarazo para su prevención temprana. Pasado el nacimiento, el examen físico del niño acompañado del examen de imágenes confirmaran el diagnostico (1, 3, 8).

Posterior a 1960 el tratamiento de primera elección era la amputación (tipo Syme o Boyd) durante la niñez y la colocación temprana de una prótesis con buenos resultados a largo plazo (6, 7,16, 20).

mal vs. afectada, midiendo las radiografías y Achterman – Kalamchi describen dos tipos: comparándolas en base a las tablas de AnderTipo I (A y B) y Tipo II : son, Green y Messner para calcular la longitud del fémur y la tibia normales en la etapa de Tipo I A: Peroné presente e hipoplasico con fisis su- maduración esquelética (12,13). perior e inferior presentes pero ubicadas por debajo y por encima de la rodilla y tobillo re- Es adecuado adoptar una actitud conservaspectivamente. dora en la agenesia o hipoplasia (Tipo I). B: Falta tercio superior del peroné y la fisis inCuando la discrepancia de longitud es mayor ferior esta elevada y no apoya en el tobillo. de 2 cm. y descompensa la columna se indica Tipo II: Agenesia unilateral completa del per- un calzado con elevación suplementaria, oné. dando seguimiento a la diferencia de crecimiento de los miembros y en la edad adecuada Coventry – Johnson describen tres tipos, en el Tipo I incluyen el A y B de Achterman – Kalam- se practica epifisiodesis en la extremidad norchi, el Tipo II es igual para ambos autores y el mal para igualar la longitud. De igual modo se Tipo III como una agenesia bilateral completa indica alargamiento metafisario del lado acordel peroné asociada a otras malformaciones tado, pero se conoce que la consolidación graves y diversas. ósea es mas lenta en el lado hipoplasico (11, 12,19). El tratamiento constituye un reto para el ortopedista, el paciente y sus familiares por el curso prolongado en el seguimiento, tratamiento y La agenesia completa del peroné (Tipo II y pronóstico de la afección. La meta principal Tipo III) genera problemas difíciles de superar para el ortopeda consiste en igualar la longitud en el tratamiento debido a la inestabilidad del de las extremidades inferiores y lograr un pie tarso, el pie deforme, la notable desigualdad plantígrado y funcional (2, 4, 11). de longitud de las extremidades inferiores y las malformaciones asociadas (11 y 12). Antes de 1960 el tratamiento tradicional consistía en realizar alargamientos óseos para Tachdjian escribe la técnica de Gruca para la compensar la discrepancia de longitud de las agenesia Tipo II, basada en la osteotomía saextremidades inferiores asociado al gital de la tibia inferior para reconstruir la mortratamiento combinado para corregir las de- taja del tobillo, comentado además el reformidades de las rodillas y pies, pero con sultado favorable obtenido por Serafín con la estos procederes se obtenía pobre resultado funcional a la vez que estéticamente inacept- aplicación de la técnica en tres pacientes entre 4 y 8 años, recomendando su uso en niños able (2,3,8).

21-hemimelia3 :Layout 1 16/11/10 19:17 Página 1

mal, puntaje de Apgar 9,7 y desarrollo psicomotor normal. Niega enfermedades y traumas durante el emEn intercambios científicos en la especialidad, barazo asi como ingestión de fármacos. Niega grados con el Profesor, Dr. Álvarez Cambras, hemos de consanguinidad paternos. visto la utilización del injerto libre de peroné Examen físico: para reparar diversas afecciones ortopédicas Paciente cooperadora, con desarrollo pondo estatural (20,21), entre ellas, la mortaja tibioperonea, acorde a su edad cronológica. con buenos resultados, lo cual motivo nuestro Piel y Anexos: Sin alteraciones trabajo. Cráneo y cara: Normal Extremidades Superiores: Sin alteraciones. Caso Clínico Extremidades Inferiores: Deformidad en valgo del toResumen.billo izquierdo con inestabilidad del mismo a los moLa hemimelia peronea Tipo II de Achterman – Ka- vimientos de flexión, extensión, inversión y eversión lamchi y Coventry Johnson es una malformación con- del tobillo, imposible pararse en punta de pié izgénita relativamente rara, descrita recientemente quierdo; acortamiento aproximado de 4,5 cms. del como síndrome genético autosomico dominante, que miembro inferior izquierdo a predominio de la pierna; en el 75% de los casos coexiste con otras malforma- se aprecia ligera hipotrofia del muslo y pierna izciones. Numerosos estudios muestran éxitos al tratar quierda comparada con la extremidad inferior dereestos pacientes con amputación y alargamiento de la cha normal. Claudicación a la marcha por extremidad a largo plazo; en cambio muy escasos es- discrepancia de longitud en miembros inferiores. tudios muestran otro tipo de tratamientos para la in- Mensuración en miembros inferiores: Distancia desde estabilidad del tobillo en la edad pediátrica. espina iliaca antero superior (EIAS) al maleolo tibial (MT) comparativa entre ambas extremidades El objetivo de nuestro trabajo es presentar un caso pe- Distancia desde la espina iliaca antero superior diátrico que hemos tratado con injerto del peroné pro- (EIAS) a las tuberosidades anteriores de la tibia (TAT) ximal donado por la madre que, en cirugías comparativas. simultaneas, colocamos en la extremidad dañada re- Distancia desde la TAT al maleolo tibial (MT) comconstruyendo la mortaja tibioperonea además de con- parativas. formar, con el empleo del periostio del segmento del Diámetros (grosor) en tercio medio de muslo y tercio peroné donado, los ligamentos laterales del tobillo de medio de piernas comparativas la niña corrigiendo asi la inestabilidad. M.I.D: EIAS – MT= 50 cms. M.I.I: EIAS –MT= 46 cms. Este es el procedimiento de elección en nuestro ser- EIASD – TATD = 30 cms. vivio de ortopedia y traumatología del Hospital Do- EIASI – TAT I= 28,5 cms. cente Universitario “Dr. Dar´ío Contreras” en donde TATD – MTD = 20 cms. hemos operado, con esta técnica, unos 9 casos desde TATI – MTI = 16 cms. 1992 hasta el 2010. En otros dos casos, hemos utili- Grosor muslo D = 26 cms. zado un metatarso sin su línea de falánges correspon- Grosor muslo I = 24 cms. dientes, el cual lo hemos colocado a manera de Grosor pierna D = 14 cms. maléolo lateral y fijado con tornillo. Grosor pierna I = 12 cms. Complementarios: Historia de la enfermedad actual: Se trata de una paciente femenina de cuatro años, Hb: 22g/l natural de San Isidro, mestiza, acompañada por Hto: 36% su madre a nuestro centro por deformidad y acor- G.Roj: 4.130.000/mm3. tamiento de la extremidad inferior izquierda, ade- Neutrófilos: 58% más de claudicación a la marcha desde 18 meses Linfocitos: 41% de meses de edad y que aumenta con el curso del Eosinófilos: 0.1% Monocitos: 0% tiempo. Basófilos: 0% VCM: 87,8 V3 Antecedentes personales y familiares: Refiere la madre embarazo post termino con Cesaria HCM: 29,3 pg a las 42,1 semanas del embarazo, con nacimiento nor- CHCM: 33,1% entre 2 y 7 años (11,12 y 17).

21

22-hemimelia4 :Layout 1 16/11/10 19:17 Página 1

22

Plaquetas: 285.000 x 10 a la 3ª. Glicemia: 75 mmg/dl. VDRL: No Reactiva Anti HyV 1/11: Negativo Anti HVC: Negativo Hb Sag: Negativo Grupo: 0 Positivo Radiografías: AP y lateral comparativa de miembros inferiores donde se aprecia agenesia peronea completa izquierda, asociado a hipotrofia de tibia izquierda con engrosamiento e incurvación antero medial de la tibia izquierda.

para y proteje para evitar lesionarlo. Luego se despegan con cuidado las inserciones musculares de la metáfisis peronea proximal y la inserción de los elementos fascio-ligamentarios de la punta de la cabeza peronea, sin levantar el periostio. Se hace un Fig.3 Fig.4

corte sobre el periostio adherido a la metáfisis a manera de banda con base proximal de unos 8 cms (Fig.3), se separa esta bandeleta y se retrae proximalmente. Sobre la metáfisis peronea desperiostizada se labra una linea de agujeros con una barrena (Fig.4) y se osteotomíza ya bien con un osteótomo o con una minisierra y se levanta y extrae la cabeza peronea junto a su metáfisis (Fig.5) Fig.6

A la madre, se le hacen los exámenes de laboratorio Fig.5 correspondientes y se le hace una radiografía de su pierna izquierda, la elegida para donar el injerto. En la figura 6, se aprecia el lecho dejado por el hueso extirpado mientras se observa el nervio ciático polEl día del procedimiento, se operan simultáneamente, plíteo externo íntegro. Se cierra por planos. la niña en un quirófano y la madre en otro. Se trabaja la bandeleta perióstica del injerto extraído Para fines didácticos, describiremos la técnica opera- la que se divide en dos miFig.7 toria realizada a cada paciente. tades y con cada mitad se fabrican dos ligamentos tuExéresis extremo proximal del peroné: bulizando ambas bandas (Fig.7). En posición decúbito supino, se realiza vaciado proximal isquémico del miembro inferior izquierdo de la En el niño, se ha incidido en cara lateral del tobillo madre, se aplica asepsia y antisepsia, se hace una in- con una incisión de unos 7 cms, se decola el tejido incisión lateral sobre la prominencia de la cabeza per- cluyendo una banda fibrocartilaginosa que existía en onea extendida unos 6 cms distalmente, se decola el el lugar del maléolo peroneo la que es extirpada. Se tejido celular subcutáneo, se incide fascia superficial identifica la articulación tibio-astragalina y se marca y se abre epa- Fig.2 cio intersticial entre los peroneos, se busca e identifica al nervio ciático Fig.8 poplíteo externo y se le se

23-hemimelia :Layout 1 16/11/10 19:18 Página 1

el punto en donde se colocará el injerto y se mide el injerto como en la figura 8, se rebaja, si es necesario, la prominencia de la cabeza peronea, de manera que no abulte demasiado y pueda provocar una deshicencia de la herida quirúrgica. Una vez comprobado que colocado el injerto, la piel lo cubre sin tensión, entonces se procede a fijarlo con una tornillo cortical AO como en la (Fig.9). Fig.9 Fig.10

materno construyendo la mortaja de la articulación del tobillo. La experiencia nos ha dicho que la porción maleolar del injerto debe ser, al menos, el doble de la normal. Esto porque la tibia, aunque hipoplásica, crece a un ritmo mayor que el injerto. Nuestros primeros casos presentaron ese inconveniente, que al continuar el crecimiento, el maléolo injertado ha ido subiendo hasta quedar sin efecto la reconstrucción de la mortaja. Afortunadamente, de esos tres casos iniciales solo uno ha tenido que ser reintervenido, por eso, en la actualidad colocamos el injerto de tal forma que la punta del nuevo maléolo casi está al ras del brde inferior del calcáneo. Claro que depediendo de la edad en que se realice esta plastia reconstructiva. Se puede decir que a mientras más potencial de crecimiento exista; más baja deberá estar la punta del nuevo maléolo.

23

Luego de fijar el injerto en la tibia con un tornillo cortical AO 3.5mm, se continúa realizando la ligamentoplastia con las bandas tubulares periósticas hasta que queda una estructura estable, (Fig.10 y Fig.11). Se sutura piel y se coloca Fig.11 una inmovilización con férula posterior. Esta inmovilización se deja por 6 semanas, al término de las cuales se le hace control radiográfico y se indica la marcha.

A la izquierda la foto de la niña con la desviación en valgo corregida pero con acortamiento por la hipoplasia tibial, previo a la colocación de un fijador externo para elongar su pierna afectada. Arriba a la derecha, la radiografía de la madre en donde se puede observar el defecto por sustracción de la cabeza y la metáfisis proximal. pero, si observan bien, podrán ver como la punta de la cabeza se ha dejado en su lugar ya que es asiento de inserciones importantes como son el ligamento lateral y fascículos de la cintilla iliotibial. A la izquierda, la imagen radiológica del tobillo reRadiografía control al día siguiente a la cirugía que construído a expensas de la cabeza peronea de la muestra la fijación del injerto de la cabeza del peroné madre.

24-hemimelia :Layout 1 16/11/10 19:18 Página 1

24

Bibliografía.1.- Santos, SC. et al. A previously undescribed syndrome combining fibular agenesis/hypoplasia, oligodactylous clubfeet, anonychia/ungual hypoplasia and other defects. American Journal of Medical Genetics. V. 14 6A, n.24, p. 3126-3131.2008. 2.- Inestabilidad del tobillo secundaria a hemimelia peronea en adulto. Presentación de un caso. Enríquez CJA , López VA, Molina MV, Cedilo SA, Macias CCR, Labastida E: Acta Ortop Mex 2006. 20 (4). 3.- Recién nacido con extremidad inferior corta por G. del Río Camacho, L. Tapia Ceballos, B. Picazo, J.A. Matos, A. Martín. An. Pediatr. (Barcelona) 2005; 63: 469-70. 4.- Acta Ortopédica Mexicana 2005; 19 (3): Mayo-Junio 99-103. Alargamiento óseo en pacientes con hemimelia peronea. 5.- Moore K.: Embriología Clínica. Editorial Mc Graw – Hill, Séptima Edición; México 2004. 6.- Hemimelia peronea. Resultado a largo plazo de un caso tratado mediante amputación de Syme por J. Tomas Gill, D. Valverde Belda. Rev. Soc. Andaluza Traumatol. Ortop., 2002; volumen 22, nº 02, página 198-202. 7. - Mc Carthy J, Glancy Gl, Chang FM, Eirlert RE: Fibular hemimelia: Comparison of out come measurements alter amputation and lengthening. J Bone Joint Surg 2000; 82-A: 1732-1735. 8.- Acta Ortop. Mex. 2000. 14 (5), Viveros Al, Olalde HM, Ávila GG, Velasco GM. “Aplasia de peroné, Informe Preliminar de un caso”. 9. - Gibbons PJ, Bradish CF: Fibular hemimelia; a preliminary report on management of the severe abnormality. J Pedriatr. Orthop. 1996; B5: 20-26. 10.- Extremidad inferior: Agenesia peronea, Volumen 2, parte 2, página 281, 284 por Ramón Viladot Pericé, Oriol Cohí Rianbau, Salvador Clavel Paloma. Elsevier, Masson, SA. Travessa de Gracia, 17-21-08021 Barcelona (España). 11.- Cirugía Ortopédica Campbell: “Malformaciones congénitas de la extremidad inferior”, Tomo I, página 973-1028, 10ª edición Panamericana. 12.- Mihran O. Tachdjiam,: Ortopedia Clínica y Pediátrica: Diagnostico y Tratamiento. Tomo 1 página 669. Editorial médica Panamericana, 1999 13. - Achterman C, Kalanchi A: Congenital deficiency of the fibula. J Bone Joint Surg 1979; 61-B (2): 133-137. 14. - Williams, P.: Personal Communication, 1980. Gruca, A: Chirugia Ortopedyczma, PZWL, 329 15. - Davidson, W; and Bohne, W. Ho.: The Syme amputation in children. J.Bone Joint Surg; 57A: 905, 1975. 16.- Serafin J.: A new operation for congenital absence of the fibula. J. Bone Joint Surg; 49-B: 59, 1967. 17. - Miller FL, Bell DF: Management of congenital fibular deficiency by Ilizarov Technique. J. Pedriatr. Orthop. 1992; 5: 651-657. 3. - Achterman C, Kalanchi A: Congenital deficiency of the fibula. J Bone Joint Surg 1979; 61-B (2): 133-137. 14. - Williams, P.: Personal Communication, 1980. Gruca, A: Chirugia Ortopedyczma, PZWL, 329 15. - Davidson, W; and Bohne, W. Ho.: The Syme amputation in children. J.Bone Joint Surg; 57A: 905, 1975. 16.- Serafin J.: A new operation for congenital absence of the fibula. J. Bone Joint Surg; 49-B: 59, 1967. 17. - Miller FL, Bell DF: Management of congenital fibular deficiency by Ilizarov Technique. J. Pedriatr. Orthop. 1992; 5: 651-657. 8.- Coventry M.B. and Johnson. E.W.; Jr.: Congenital absence of the fibula. J. Bone Joint Surg; 34-A: 905, 1975. 19.- Syme, J.: Amputation at the ankle joint. London and Edimburgh Month. J.Med. Sci; 3: 93, 1943. 20.- Revista Cubana de Ortopedia y traumatología de C.C. Ortopédico “Frank País”- 2001. El uso del peroné libre para reemplazar los defectos óseos de los huesos largos Dr. Sc. Rodrigo

Álvarez Cambras, scielo.sld.cu, S0864. 21.- Rev. Venez. Cir. Ortop. Taumatol.; 28 (1): 100-3, marz.-1996. Yanez Samuel; Otero José Rafael; Bendahan Yona. Complicaciones con el alargamiento de tibia como tratamiento de la genesia peronea. 22.- Agenesia bilateral de peroné “Caso Clínico”. Guerra Martín, A.; Méndez Lorenzo Y.; Padilla Pérez A.; García Rodriguez S.; Álvarez de La Rosa M.; Troyano Luque J.: Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, 30 Congreso Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 15-19 Junio 2009.

“El rapto de Europa”, de Tiziano. Se puede observar que el pie de Europa está en valgo del tobillo. Será que la modelo elegida por el pintor ¿padecía de agenesia peronea? El cuadro cuenta de como la hermosa joven Europa, hija de Agenor y Telefasa, de la cual el dios Zeus se enamora perdidamente. Un día, Europa se encontraba jugando con sus amigas en la playa de Sidón, Zeus, para llegar a ella se convierte en un toro de una blancura inimaginable y cuernos semejante a una luna creciente, como toro se coloca a los pies de la bella joven que al inicio se asusta, pero al pasar el tiempo, toma confianza y se recuesta sobre su lomo y es cuando Zeus aprovecha y la rapta, llevándola a la isla de Creta en donde se unen debajo de un banano el cual queda privilegiado de nunca perder sus hojas. La mitología griega nos cuenta que con Zeus, Europa procreó tres hijos y luego casó con el rey de Creta, Asterión. El cuadro fue pintado en el año 1560 y reposa en la actualidad en el Museo Isabella Stewart Gardner de la ciudad de Boston. Tiziano Vecellio, nació en Pieve di Cadore, Belluno, Italia, en 1477 y murió en Venecia en 1576, fue un pintor del Renacimiento y uno de los mayores exponentes de la escuela veneciana, pintó retratos, paisajes, escenas mitológicas y obras de temática religiosa. Su pintura se caracteriza por el uso del color vívido, luminoso, y contrastante, dueño de una pincelada suelta y dotada de modulaciones cromáticas sin precedentes en el arte occidental.

25-AINES:Layout 1 16/11/10 19:19 Página 1

25

Actualización sobre Inhibidores del Cox.2 y Antiinflamatorios no Esteroideos (AINES) No Selectivos
Dr. José Joaquín Núñez
Cirujanos Ortopedistas Un estimado de 30 millones de personas en todo el mundo toman medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) diariamente como tratamiento para el dolor y la inflamación. Esta revisión trata de proveer una visión general sobre el uso actual de los AINES en el tratamiento de lesiones atléticas. AINES no selectivos, inhibidores selectivos de la COX-2 y AINES inyectables son examinados por su impacto en la cicatrización, son administrados antes de un evento atlético. MECANISMO DE ACCIÓN Y USO DE LOS AINES Y LOS INHIBIDORES DE LA COX-2: Los AINES convencionales disminuyen la inflamación por bloqueo de ambas enzimas isoformes Ciclooxignesa(COX) COX-1 Y COX-2, y reducen el dolor por inhibición de la producción de prostaglandinas(PG). Las prostaglandinas estimulan los nociceptores locales y mejoran la formación de edema aumentando la permeabilidad vascular. Limitando la producción de PG através de la alteración del metabolismo del acido araquidonico, los AINES pueden afectar otras funciones fisiológicas tales como agregación plaquetaria, función gástrica y varios efectos en el riñón. La inhibición de la COX-1 por AINES convencionales es sabido que causa efectos gastrointestinales, tanto como ejerce efectos renales adversos através de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. TABLA-1. Por estos efectos, exclusivamente bloqueando la COX-2 mediando la inflamación y el dolor mientras mantiene la COX-1 y la prostaglandina mediando la función gástrica y la función plaquetar fué que fueron tan atrayentes. Celecoxib(Celebrex) y Rofecoxib(Vioxx) fueron los primeros de estos nuevos agentes y rápidamente llegaron hacer los AINES más ampliamente prescritos en los Estados Unidos. COX-1 pueden disminuir los síntomas después de una lesión musculoesqueletica aguda, reducir la inflamación y ayudar en el regreso a la función completa. El uso de AINES aparece indicado en el tratamiento de esguince ligamentares agudos, distensiones musculares, tendonitis y lesión muscular excéntrica. AINES no selectivos de la COX-2 tales domo diclofenac, piroxicam, nimesulida, naproxeno e ibuprofeno son comúnmente usados como terapia adjunta en el tratamiento de la lesión articular aguda. Los AINES COX-2 también han demostrado eficacia similar. Informaciones clínicas han demostrado la eficacia de los AINES en el alivio a corto plazo del dolor leve a moderado y la inflamación aguda, pero una menos asociación consistente con cicatrización a largo plazo de tejidos lesionados. En una revisión de los AINES usados en lesiones agudas de los tejidos blandos, Hertel citó pobre diseño investigativo y carencia de estudios controles aleatorios, a doble-ciego y con placebo como las limitaciones para identificar los beneficios del uso de AINES después de una lesión. Comparaciones entre estudios han proporcionado resultados conflictivos relacionados a las diferencias entre los medicamentos, dosis, y severidad de la lesión investigada. Dada esta disparidad citada, es difícil recomendar o condenar el uso de AINES en el tratamiento de lesiones agudas de tejidos blandos.

AVISOS TEMPRANOS CON CELEBREX Y VIOXX: En medio de la atención alrededor de estos medicamentos fue lo concerniente que la inhibición selectiva de la COX-2 debe suprimir la prostaciclina, dejando la enzima plaquetar Tromboxano A2, relativamente inactivas favoreciendo la trombosis. También los antiinflamatorios selectivos COX-2 supusieron que evitaban los efectos renales y gastrointestinales vistos con los AINES COX-1, datos soportando este reclamo es inconsistente en el mejor de los casos. Para octubre del año 2000, la FDA EFECTOS DE LOS AINES SOBRE LESIONES recibió 233 reportes de fallo renal asociado con la administración de refecoxib y celecoxib. Anualmente MUSCULOESQUELETICAS. Ensayos clínicos han demostrado que los AINES un estimado de 2.5 millones de individuos en los

26-AINES:Layout 1 16/11/10 19:19 Página 1

26

Kearney et al reportaron un meta análisis de ensayos aleatorios examinando los efectos de los AINES sobre el sistema cardiovascular. El infarto agudo del miocardio aumentó con el rofecoxib a 25mg/día (RR=1.73) comparado con el placebo. El riesgo relativo de infarto al miocardio fué aún mayor (RR=2.70) con celecoxib a 400 mg/día o dosis más alta. Entre los AINES más viejo solaCONFLICTO ETIQUETANDO AINES NO SE- mente el naproxeno no fue asociado con una aumento del riesgo cardiovascular (naproxeno LECTIVOS Y SELECTIVOS DE LA COX-2 : En los últimos 5 años ha habido un interés RR=0.92;diclofenaco,RR=1.63;(ibuprofeno intenso en los efectos renales, cardiovasculares y RR=1.51). gastrointestinales de ambos AINES inhibidores de la COX-2 y de la COX-1. Autoridades regulatorias RIESGO GASTROINTESTINALES DE LOS han provistos avisos variables recordando la se- AINES COX-1 Y COX-2: guridad de estas drogas. En los Estados Unidos, la Varios estudios han documentado complicaciones FDA requiere que ambos inhibidores de la COX-2 gastrointestinales altas asociadas con el uso de y AINES lleven el aviso destacando el potencial de AINES no selectivos. Weil et al demostraron un riesgo aumentado para eventos cardiovasculares. riesgo relativo cuádruple(4-fold) de complicaEn contraste, las agencias médicas europeas so- ciones del tracto gastrointestinal alto, con el uso de licitan etiquetar los inhibidores selectivos de la los AINES tradicionales. Cuando los AINES y la COX-2 pero no solicitan etiquetar la seguridad aspirina se usaron combinados, el riesgo relativo fue de ocho veces(8-fold). Lewis et al encontraron cardiovascular de los AINES COX-1. que sobre la dosis máxima, el uso de AINES por EFECTOS RENALES Y CARDIOVASCU- más de 4 días tuvo un pico aproximado de 1.83 de LARES DE LOS INHIBIDORES DE LA COX-2 toxicidad gastrointestinal(GI) mientras la dosis máxima para los AINES que usaron por menos de Y AINES NO SELECTIVOS: Zhang et al revisaron todos los ensayos clínicos de 4 días tuvo un riesgo de (0.67). Finalmente, Allison doble ciego aleatorios de inhibidores de la COX-2. et al demostraron un aumento estadístico imporCuando compararon con controles, rofecoxib tante de muertes secundaria a toxicidad gastroin(Vioxx) fue asociado con un aumento del riesgo de testinal por el uso de los AINES COX-1 cuando se arritmia (RR.= 2.90) mientras eventos renales ad- comparó al placebo. versos fué asociado con grandes dosis y duración del tratamiento (P<0.05). En contraste , celecoxib Una muy baja incidencia de eventos GI con in(Celebrex) fue asociado con un riesgo más bajo de hibidores de la COX-2 han sido reportados cuando disfunción renal (RR=0.61) e hipertensión se compara con los AINES COX-1. Peura et al (RR=0.83) comparado con controles y el efecto no notó un aumento cercano a diez veces(10-fold) en parece ser dosis dependiente. Ningún efecto ad- daños de la mucosa con ibuprofeno comparado al verso de la función renal y la presión arterial placebo, por el igual al placebo. Recientemente terapia con inhibidores de la bomba de protones han fueron observados con otros agentes COX-2. McGettigan et al realizó un meta análisis com- demostrado prevenir y asistir en el manejo de los parando los riesgos de serios eventos cardiovascu- AINES relacionados a daños GI. lares asociados con AINES COX-1 y COX-2. Los autores encontraron riesgo dosis-relación con el IMPACTO DE LOS AINES SOBRE LESIONES rofecoxib comenzando con 25mg/día (RR=1.06). DE TEJIDOS BLANDOS Y HUESOS: El uso de AINES ha sido evaluado en el Este riesgo se duplicaba cuando rofecoxib fué aumentado a 50mg/día y fue notado en el primer mes manejo de lesiones óseas, ligamentosas, muscude tratamiento. Por el contrario celecoxib no fué lares y tendinosas. Su eficacia en promover la cura asociado con elevado riesgo de oclusión vascular es todavía a ser provada primeramente debido a (RR=1.06). Datos insuficientes preveen el calculo la variedad de AINES estudiados tanto como los de efectos a diferentes dosis. Entre los AINES más diferentes regímenes de dosis. Estudios en aniviejos todos poseen riesgos relativos cercano a1 ex- males han demostrado que los inhibidores de la COX-2, dados después de una lesión aguda va en cepto el diclofenaco (RR=1.4). Estados Unidos dicen tener una experiencia de efectos renales adversos atribuidos al uso de AINES. También los agente inhibidores de la COX-2 pueden demostrar más bajo riesgo de lesión gastrointestinal(GI), cuando se comparan con los AINES COX-1, AINES COX-2 poseen aun un pequeño riesgo de sangrado gastrointestinal.

27-AINES copia:Layout 1 16/11/10 19:20 Página 1

27
detrimento de la reparación tisular y causa disminución de la fuerza mecánica en el hueso, ligamento y tendón. Murnaghan et al tratarón a seguidas de una lesión muscular y recomienda evitar su uso con una lesión muscular crónica. Si los efectos deseados de los AINES no son obtenidos después de 10-14 días de tratamiento, un ensayo con un AINES de otra clasificación química ha sido también recomendado. CONSIDERACIONES DE LOS AINES EN LA POBLACIÓN ATLÉTICA: El resultado deseado cuando se trata de una lesión atlética es mejorar el dolor y la recuperación; por lo tanto, los efectos analgésicos de los AINES son a menudo benéficos. Es importante optimizar la dosis, intervalos entre dosis y duración del tratamiento. El médico debe considerar las ventajas de la terapia a larga duración (naproxeno: vida media de 14 horas) versus corta duración (ibuprofeno: vida media de 6 horas). El pico sanguíneo se alcanzará solo hasta darse 5 veces la vida media del fármaco. Además, prescribir un AINES con una vida media más corta podría lograr un nivel sanguíneo estable (steady-state) y optimizar más temprano los efectos analgésicos y antinflamatorios. En atletas, la absorción de los AINES y paso del intestino delgado a la sangre debe ser considerada. La absorción de la mayoría de los medicamentos administrados por vía oral ocurre en el intestino delgado, con la hidratación del atleta impactando esta absorción. La eficacia de la absorción del medicamento, metabolismo y excreción son afectadas por la intensidad y duración del ejercicio. Durante el ejercicio, la frecuencia de la absorción del medicamento vía oral usualmente disminuye, y el aporte sanguíneo al tracto GI es reducido. Cuando se prescribe un AINE en el atleta previo o durante una competición atlética, el médico debe decidir si los beneficios de prescribir un AINE superan el potencial de los efectos GI debido a la deshidratación y ó a la carencia de consumo de alimentos. Datos también indican que efectos adversos ocurren más frecuentemente durante el ejercicio intenso y de larga duración. Cuando tratamos atletas con AINES COX-1 y COX2 el uso concomitante de otras drogas debe ser conocido para reducir interacciones no deseables o potencialmente letales. AINES pueden disminuir la efectividad de diuréticos, beta bloqueadores e inhibidores de ECA. AINES pueden disminuir la efectividad de agentes hipoglicemiantes orales usados para tratar diabetes mellitus no insulino dependiente. Desde que muchos atletas se auto medican con AINES sobre la dosis normal, ellos los atletas deber ser avisados de no tomar los AINES simultáneamente y que la combinación simultanea no proveerá beneficios terapéuticos adicionales y pueden aumentar el riesgo de toxicidad renal, cardiaca y gastrointestinal. Trometamina de ketorolaco (Tradol) es un AINE inyectable aprobado para uso de más de 5 días, para uso moderado o severo del dolor agudo. Su pico de efecto analgésico ocurre de 30 a 60 minutos de administración. Su eficacia analgésica ha sido extensivamente evaluada en el pos operatorio ha sido reportado que produce mejora del dolor moderado o severo. McAleer et al demostró que el ketorolaco dado en una dosis intramuscular de 15-30mg, fue bien tolerada sin efectos adversos de etiología gastrointestinal. Reacciones severas pueden ocurrir, sin embargo. Novembre et al reportaron una muerte a seguida de una inyección intramuscular de ketorolaco. El ketorolaco es un inhibidor reversible de la agregación plaquetaria con un aumento teórico de riesgo de sangrado lo cual limitaría su uso en el tratamiento del atleta lesionado. Singer et al determinaron el efecto de una dosis simple intramuscular de 60mg en 4 horas evaluando las veces del sangrado en voluntarios y encontraron una prolongación importante del tiempo de sangrado de 1 minuto y 46 segundos. El significado clínico de esta prolongación del tiempo de sangrado es incierta, especialmente durante el ejercicio, cuando el flujo sanguíneo se incrementa durante la actividad física. Algunas preguntas también deben ser recordadas sobre la seguridad del medicamento cuando se usa en atletas que reanudan su participación y poseen un trauma subcutáneo o intramuscular. Tokish et al investigaron el uso de Tradol en la liga nacional de futbol americano (NFL) durante la temporada del 2000. Los autores encontraron que 93% de los equipos usaron ketorolaco y 93% usaron la medicación el mismo dia del juego. La mayoría de los médicos de los equipos notaron que una simple inyección aliviaba el 50-75% de los jugadores con dolor durante 1 a 2 días. Vente y un porciento de los equipos reportaron leves reacciones adversas; la más común fué por sensibilidad muscular,(lugar de la inyección) lesiones musculares aisladas y disturbios gastrointestinales. También muchos médicos expresaron no tener complicaciones relacionadas a sangrados. Actualmente, pocos datos publicados existen mencionando la eficacia y efectos colaterales del uso de ketorolacos en atletas.

28-AINES copia:Layout 1 16/11/10 19:20 Página 1

28

El uso de COX-2 en pacientes con enfermedad cardiovascular importante puede aumentar el riesgo de un evento cardiovascular adverso. Varios AINES COX-1 (tales como ibuprofeno, diclofenaco e indometacina) e inhibidores de la COX-2 como el Meloxicam también aumentan el riesgo cardiovascular. Basados en meta análisis, celecoxib 200mg/dia o naproxeno 1000mg/día parece ser seguro en pacientes con riesgo bajo o moderado de enfermedad cardiovascular. Entre los inhibidores COX-1 y COX-2 celecoxib parece estar asociado con muy bajo riesgo de disfunción renal, mientras que rofecoxib y los otros más viejos AINES no selectivos parecen aumentar el riesgo de disfunción renal. Eventos adversos GI han Bibliografía.sido también documentados con AINES COX-1 pero 1. Singh G, Triadafilopoulos G. Epidemiology of NSAID induced parece haberse reducido con el uso de inhibidores de gastrointestinal complications. J Rheumatol Suppl 1999;56:18-24. 2. Kujubu D, Fletcher B, phorbol ester la COX-2. Finalmente la protección GI parece mejo- tumor promoter-inducibleVarnum B, et al. TIS10, acells, encodes mRNA from Swiss 3T3 rar para ambas clases de AINES con el uso de in- a novel prostaglandin synthase/cyclooxygenase homologue. J Biol Chem 1991;266:12866-72. hibidores de la bomba de protones. SUMARIO: El médico practicante de medicina deportiva debe entender que los inhibidores de la COX-1 y COX-2 con llevan riesgos de eventos cardiovascular renal o GI y debe de identificar esos atletas que pueden estar en riesgo. Todos los AINES deben ser evitados en el atleta con enfermedad cardiovascular, renal y gastrointestinal importante. En pacientes con riesgo bajo o moderado de enfermedad renal, celecoxib 200mg/día parece ser seguro. En pacientes que están en riesgo y el uso de AINES es crítico, celecoxib 200mg/día en conjunto con un inhibidor de la bomba de protones parece disminuir el riesgo de un evento GI adverso. El médico puede incorporar un inhibidor de la bomba de protones aun en pacientes con bajo riesgo de problemas GI que esté tomando AINES por mas allá de varios días. En conclusión el uso rutinario de AINES por un corto periodo parece benéfico para la mejora del dolor a corto plazo seguido de una lesión aguda inducida por el ejercicio. Sin embargo, datos conflictivos existen si el uso de AINES a corto puede retrazar la consolidación ósea. Los efectos clínicos sobre la cicatrización de los tejidos parecen ser desconocidos y su garantía amerita una evaluación crítica sobre su uso en la población atlética.
FACTORES DE RIESGOS DE PACIENTES PARA UN EVENTO ADVERSO GASTROINTESTINAL CON EL USO DE AINES: • EDAD SOBRE LOS 60 AÑOS • PREVIO EVENTO GASTROINTESTINAL • USO CONCOMITANTE DE ESTEROIDE Y ANTICOAGULANTE •CON LOS PRIMEROS 3 MESES DE TRATAMIENTO • AINES EN DOSIS ALTAS
3. O’Banion M, Winn V, Young D. cDNA cloning and functional activity of a glucocorticoid-regulated inflammatory cyclooxygenase. Proc Natl Acad Sci USA 1992;89:4888-92. 4. Xie W, Chipman J, Robertson D, et al. Expression of a mitogenresponsive gene encoding prostaglandin synthase is regulated by MRNA splicing. Proc Natl Acad Sci USA 1991;88:2692-96. 5. Kargman S, Charleson S, Cartwright M, et al. Characterization of prostaglandin G/H synthase 1 and 2 in rat, dog, monkey and human gastrointestinal tracts. Gastroenterology 1996;111:445-54. 6. Ofman J, MacLean C, Straus W, et al. A metaanalysis of severe upper gastrointestinal complications of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Rheumatol 2002;29:804-12. 7. Stichtenoth D, Frolich J. COX-2 and the kidneys. Curr Pharm Des 2000;6:1737-53. 8. Mehallo C, Drezner J, Bytomski J. Practical management: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) use in athletic injuries. Clin J Sport Med 2006;16:170-74. 9. Houglum J. Pharmacologic considerations in the treatment of injured athletes with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Athl Train 1998;33:259-63. 10. Murnaghan M, Li G, Marsh D. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced fracture nonunion: An inhibition of angiogenesis? J Bone Joint Surg Am 2006;88-A(S3):140-7.

PUEDEN LOS AINES E INHIBIDORES DE LA COX-2 SER ADMINISTRADOS SEGURAMENTE ?

Grupo escultórico griego de Agesandro Polidoro y Atenodoro de Rodas, elaborada en mármol blanco que representa la muerte del sacerdote Laocoonte que fue condenado a morir estrangulado por serpientes marinas junto a sus hijos. Reposa en el Museo Pio Clementino de los Mueseos Vaticanos de Roma. En el recuadro de la derecha se observa la expresión de dolor del sacerdote, dolor que no cederá ante ningún analgésico antiinflamatorio no esteroideo.

“Laocoonte y sus hijos”

29-TEN:Layout 1 16/11/10 19:20 Página 1

29

Osteosíntesis con Clavos Elásticos de Titanium (TEN)
Dr. Máximo Pericchi Eusebio
CirujanosOrtopedista necesita para dar estabilidad a la reducción. El enclavado intramdular, desde que Kuntscher, desarrolló el primero durante la Segunda Guerra Mundial, han ido evolucionando vertiginosamente. En los años 80s, Ender presentó su clavo flexible de colocación retrógrada que permite tratar, no solo las fracturas diafisarias, sino también, las metafisarias. Con el advenimiento de la fluoroscopia intraoperatoria con el “brazo en C” o Intensificador de Imágenes, la técnica se ha sofisticado aún más, en vista de que el procedimiento se puede realizar a distancia a cielo cerrado. Ender presentó su clavo de acero inoxidable flexible y con una incurvación en ambos extremos, facilitando su deslizamiento por dentro del canal medular sin atascarse en su cortical rugosa interna, y en su extremo posterior un agujero para su extracción. Su técnica de colocación es fácil de aprender. 3- Se monta el clavo en su mango. (Nosotros lo montamos en un dril manual). También se puede usar un alicate de presión fuerte.

4- Se hace una pequeña herida a nivel de la metáfisis en que se introducirán los clavos. (En este paciente, que tenía una tracción esquelética supracon- dílea del fémur ya que la fractura es en la unnión del tercio medio con el tercio distal, decidimos dejarla y colocarle peso para mantener la tracción). En el recuadro se ilustra el lugar de acceso por la metáAhora se presenta el clavo endomedular elástico de fisis distal femoral. titanium o TEN (Titanium Elastic Nail). Este clavo, más elástico que el Ender, proporciona una exelente 5- Se introduce el iniciador por estabilidad de la reducción del foco fracturario ya que la herida hasta llegar al punto de produce una estabilidad en todos los planos: axial, la metáfisis por donde se hace el rotacional, translacional y deflexional. Se presenta de orificio de entrada y de inmedivariados diámetros siendo el menor de 1.5mm y el ato se perfora, se hace un giro de mayor de 4.0mm. En huesos finos como los del an- 45º para que al introducir el tebrazo y la clavícula, se utilizan los finos, mientras TEN, éste se dirija hacia el canal que en húmero, tibia y fémur se utilizan los más grue- medular, aprovechando tambien, sos en dependencia de la edad del paciente. la torción que se le dió y la flexDiámetros según edad: de 6 a 8 años 3.0 mm de 9 a 11 años 3.5 mm de 12 a 14 es 4.0 mm

ión que trae en su punta. Como es hueso trabecular, el orificio se hace con mucha facilidad.

Técnica Quirúrgica: 1- Se coloca al paciente en la mesa quirúrgica y se posiciona el brazo en C, y probar las dos posiciones. 2- Se toma el clavo TEN elegido y se dobla o flexiona para que adquiera su propiedad vde elasticidad vtensional, cualidad que

6- Se toma el TEN y se introduce por el orificio. Primero se utiliza la punta flexionada para penetrar en 90º y luego se rota para dirigirla hacia el canal medular. En esta fase debemos usar el martillo para hacer avanzar al clavo hasta el fo-

30-Ten:Layout 1 16/11/10 19:21 Página 1

30

co fracturario. 7- Se hace lo mismo del otro lado de la metáfisis. Ambos clavos se introducen hasta el foco de la fractura. Una vez hecho esto, 8- Se reduce la fractura con la ayuda de la tracción, desrotación y si es necesario se introduce un ganco percutáneamente a nivel del foco fracturario para manejar al fragmento distal hasta eue se logra pescar con el TEN a este fragmento y se termina de introducir el primer clavo.

En los siguientes recuadros se puede observar el efecto de la elasticidad tensional sobre los fragmentos fracturados una vez que los clavos TEN se han introducido y estabilizado la reducción. En el primer recuadro se ve claramente como cada clavo, por separado ejerce una fuerza en deflexión que al unirse el efecto de ambos, estabilizan el foco fracturario en reducción. En el segundo recuadro se aprecia como ofrecen una estabilidad de traslación, impidiendo que el fragmento distal se desplace lateral o medialmente, anterior o posterior. En este cuadro se esquematiza la estabilidad rotacional que brindan estos clavos. Al impedir la rotación de los fragmentos, se aprovecha esta cualidad para iniciar el apoyo precoz del paciente. En el último recuadro se ilustra la estabilidad axial. Gracias a la elasticidad tencional de los clavos TEN, la fractura consolidará en un tiempo breve ya que estas fuerzas trabajan produciendo compresión dinámica permanente, por lo que aún cuando el paciente no esté apoyando, estos ejercen una fuerza compresiva a nivel del foco fracturario. En el Servicio de Traumatología y Ortopedia del hospital “Dr. Darío Contreras” venimos usando los TEN desde enero del 2010 luego del terremoto en Haití y que una brigada de médicos rusos los trajeron y nos dejaron una cantidad que todavía nos quedan.

En la mayoría de los casos, al pasar el primer clavo, del foco de fractura, la misma no quedará estable hasta que se pase el segundo. Con frecuencia se deberá desrotar de nuevo y puede dar un poco de trabajo pescar, con el segundo clavo, al fragmento proximal. 9- Pescar con el segundo clavo al fragmento proximal y llevarlo hasta la línea intertrocantérica.

Para retirar los clavos, el instrumental trae un alicate de presión de punta fina, muy fuerte, que es ideal para la ablación de los mismos, sin embargo, nosotros usamos el alicate de presión de la ferretería que tiene punta fina.

En la foto, estamos utilizando el alicate de presión para introducir el clavo ya que brinda una rigidez de agarre excelente, además es económico con relación al costo del mango que trae su instrumental, que en nuestro país lo vende la empresa Synthes.

31-ten:Layout 1 16/11/10 19:21 Página 1

31
El TEN es ideal para cualquier fractura diafisaria y metafisaria de huesos largos. En el fémur se puede utilizar para fracturas intertrocantéricas y hasta del cuello. En el húmero, la única limitante es en la “paleta” humeral debido a que no posee canal medular y no se puede usar en esa parte, pero en todo el resto si se puede utilizar. Es ideal para la tibia y para los huesos del antebrazo. En la bibliografía revisada, encontramos una fractura de la cúpula radial reducida y fijada, percutáneamente con un TEN, fotografía de la serie radiográfíca que presentamos a continuación:

Traumatólogos rusos acabando de colocar un TEN en tibia

32-ten:Layout 1 16/11/10 19:21 Página 1

32
Indicaciones del TEN.El clavo elástico de titanio fue diseñado para la estabilización de fracturas por mínimo abordaje en los niños y adolescentes. No fue diseñado para las fracturas de los adultos, sin embargo, en huesos como el radio y el cúbito, inclusive en el húmero, lo hemos utilizado con éxito. No debe utilizarse en fracturas de fémur y tibia de los adultos. Edad El intervalo de edad para el clavo TEN depende del desarrollo biológico del niño. La experiencia clínica apunta hacia un límite inferior en torno a los 3 ó 4 años y un límite superior entre los 13 y los 15 años. Nosotros lo hemos utilizado en adolescentes de 16 años en nuestro servicio. Su aplicación según el: Tipo de fractura: debe representar un 30 a un 40% del diámetro total del canal medular. Segunda recomendación es utilizar siempre dos TEN del mismo diámetro o grosor, pues así se evitan las desviaciones en varo o en valgo. Estos clavos no están diseñados para fracturas articulares ni para fracturas de la fisis de crecimiento, por consiguiente, su inserción debe ser alejada de ésta, al menos por 1.5 cms. Otra recomendación importante es sobre el tensado de los clavos antes de proceder a su inserción; se recomienda curvar la parte del clavo que habrá de quedar implantada hasta el triple (3d) del diámetro de la cavidad medular. El vértice de la curvatura debe quedar a la altura de la línea de fractura, y la punta del clavo debe continuar el arco de la curvatura. Ambos clavos deben curvarse de forma idéntica. Nota: Un precurvado má́s intenso permite potenciar la compresión interna y desplazar los puntos de entrecruzamiento de los clavos más hacia la metáfisis, con lo que aumenta la estabilidad en las fracturas complejas. Nota: Evítese siempre que los clavos giren más de 180o sobre su propio eje, así como el llamado «efecto sacacorchos» (entrecruzamiento de los clavos en más de dos puntos). Finalmente, al terminar la colocación de los TEN, al cortarlos, no se deben doblar como se hace con los Kirschner, se pueden dejar subcutáneos, hasta 1.0cm por fuera de la cortical y no es recomendable dejarlos expuestos.

– Fracturas transversas – Fracturas transversas y oblicuas cortas en mariposa – Fracturas oblicuas largas con posibilidad de apoyo cortical – Fracturas espiroideas – Fracturas multifragmentarias y bifocales – Fracturas espontáneas en caso de quistes óseos esenciales

Localización de la fractura:

– Fracturas diafisarias de fémur – Fracturas metafisarias distales de fémur – Fracturas subtrocantéreas de fémur – Fracturas diafisarias de tibia (con o sin fractura simultánea de peroné) – Fracturas metafisarias distales de tibia (con o sin fractura simultánea de peroné) – Fracturas diafisarias y subcapitales de húmero – Fracturas supracondíleas de húmero – Fracturas diafisarias de radio y cúbito – Fracturas cervicales de radio

– Fracturas de húmero, radio o cúbito en los adultos – Politraumatismos con traumatismos craneoencefálicos, incluso fuera de los límites de edad mencionados “Guernica”, de Pablo Picasso, pintado entre mayo y junio del – Quistes óseos esenciales (estabilización profiláctica) 1937 alegórico al bombardeo genocida a esta ciudad realizado – Osteogénesis imperfecta por los aviones de la Alemania Nazi en ayuda al falangismo dirigido por Franco el 26 de abril de ese año. Es uno de los cuadros más famosos del mundo y el autor lo hizo por encargo del GoContraindicaciones bierno de la República para la exposición internacional de París – Fracturas intrarticulares con el fin de atraer solidaridad con la lucha republicana. Cuando – Fracturas femorales complejas, sobre todo en conese instaló la dictadura de Franco, Picasso optó porque su obra xión con obesidad (50 a 60 kg) y/o edad (mayor de 16 fuera custodiado por el museo de Nueva York hasta que se restaaños) bleciera la democracia en España. En 1981, la obra fue devuelta Recomendaciones para una buena técnica quirúr- a España en donde se expuso al público en el museo Casón del gica aplicada: Se debe determinar correctamente el Buen Retiro hasta que en el 1992 se llevó al Museo de la Reina diámetro de los TEN a utilizar. Esto se hace tomando Sofía de Madrid en donde se encuentra en exhibición permanente. la radiografía y medir visualmente el diámetro del Muchos niños y adolescentes murieron y muchos fueron heridos canal medular y sobreponer el diámetro del clavo que con fracturas que se hubiesen podido tratar con los TEN.

Otras posibles indicaciones:

33- Eifisiolisis:Layout 1 16/11/10 19:22 Página 1

34 33

Reflexiones sobre las Epifisiolisis Traumáticas en los Niños.
Sin pretender en nuestro artículo decirlo todo sobre lesiones epifisarias en los niños, queremos hacer hincapié en algunos elementos conceptuales que muchas veces son verdaderamente subestimados por todos los que de una forma u otra tienen que ver con esta área. Uno de estos es precisamente el alcance de la clasificación de Salter y Harris, que, siendo sencillamente genial en muchos puntos, en otros se le escapan algunos aspectos, como son otras lesiones epifisarias las cuales la misma no contempla. Introducimos, como elemento cultural, algunos aspectos relacionados con los epónimos de Salter y Harris. Por otra parte, insistimos en que el conocimiento de la histología del cartílago de crecimiento es fundamental para comprender sus alteraciones y el porqué de éstas, sobre todo sus complicaciones. Dentro de éstas, colocamos a las epifisiodesis como líderes, e igualmente planteamos una clasificación de las mismas en base a la localización exacta del puente óseo transcartilaginoso neoformado. Desarrollamos ampliamente los tipos de lesiones epifisarias que se escapan de la clasificación y que de hecho aparecen y son subvaloradas o subestimadas. Hacemos especial referencia a las lesiones del complejo fibrocartilaginoso pericondrial de La Croix, y sobre todo a sus contusiones y fracturas periféricas. Sin pretender en nuestro artículo decirlo todo sobre lesiones epifisarias en los niños, queremos hacer hincapié en algunos elementos conceptuales que muchas veces son verdaderamente subestimados por todos los que de una forma u otra tienen que ver con esta área. Uno de estos es precisamente el alcance de la clasificación de Salter y Harris, que, siendo sencillamente genial en muchos puntos, en otros se le escapan algunos aspectos, como son otras lesiones epifisarias las cuales la misma no contempla. Introducimos, como elemento cultural, algunos aspectos relacionados con los epónimos de Salter y Harris. Por otra parte, insistimos en que el conocimiento de la histología del cartílago de crecimiento es fundamental para comprender sus alteraciones y el porqué de éstas, sobre todo sus complicaciones. Dentro de éstas, colocamos a las epifisiodesis como líderes, e igualmente planteamos una clasificación de las mismas en base a la localización exacta del puente óseo transcartilaginoso neoformado. Desarrollamos ampliamente los tipos de lesiones epifisarias que se escapan de la clasificación y que de hecho aparecen y son subvaloradas o subestimadas. Hacemos especial referencia a las lesiones del complejo fibrocartilaginoso pericondrial de La Croix, y sobre todo a sus contusiones y fracturas periféricas. La mal llamada epífisis de crecimiento (tengamos en cuenta que la denominación correcta es físis de crecimiento) ya que se encuentra entre la epífisis y la metafísis, es una estructura de extrema importancia para el paciente, ya que de su funcionamiento normal depende que se produzca un crecimiento óptimo, y más importante aún, que el mismo sea llevado a cabo en una dirección correcta y armónica con las consideraciones estéticas adecuadas. Es por ello que se mantiene un celo extremo en conservarla en las mejores condiciones posibles. Desde el punto de vista histológico, consta de varias capas celulares, cada una con distinta función, acorde con sus particularidades celulares. Éstas son las siguientes: • Capa de células de reserva, de reposo o de las células germinales o germinativas. • Capa de células en proliferación o células prolif erativas. • Capa de células hipertróficas, ésta a su vez se di vide en: Capa de maduración Capa de degeneración Capa de calcificación provisional (1,2) Existe un detalle importante, y es que en la base de esta última capa hay varias características, tales como, baja tensión de oxígeno y depleción de glucógeno. Todo esto trae como consecuencia que las mitocondrias no puedan retener el calcio y este pase a formar parte de la zona de calcificación provisional. Esto determina que la inmensa mayoría de las fracturas se produzcan entre el cartílago calcificado y el no calcificado donde existe depleción de calcio. Debido a que casi siempre las fracturas epifisarias ocurren en la zona que está situada entre la transformación y la osificación, y que no afecta la región donde están las asas vasculares, se afecta poco la zona de células germinales y la hemorragia no es una

34-epifisio:Layout 1 16/11/10 19:22 Página 1

34
característica fundamental, más bien es de escasa importancia. Esto posee particular importancia en la clínica, debido a que al examinar a estos pacientes, en su inmensa mayoría encontramos muy pocos síntomas y signos, sobre todo la búsqueda de hematoma es infructuosa, pero es inconfundible la palpación profunda dolorosa en extremo sobre la región del cartílago de crecimiento, aún cuando como ya veremos más adelante, la radiografía sea aparentemente negativa. La equimosis postrauma es igualmente muy pobre clínicamente, si la comparamos con las fracturas. El siguiente esquema ilustra lo anterior: ➢ Zona de crecimiento ➢ Zona de transformación (zona no calcificada): área donde se producen con mayor frecuencia las fracturas. ➢ Zona de osificación (zona calcificada) Casi siempre afortunadamente, la zona de crecimiento resulta indemne y por tanto puede continuar creciendo adecuadamente la región. Nótese además que el área más afectada es la situada entre la zona calcificada y la no calcificada, por ser la zona más vulnerable; en la misma no se afectan las asas vasculares ni las células germinales. Ahora bien, esto ocurre con los trazos horizontales y no con los verticales, los cuales sí afectan de manera inevitable a la zona germinal y al cartílago articular. La niñez como etapa evolutiva de las edades de un individuo, es, per se, extremadamente activa en la inmensa mayoría de los casos, por lo que cabe preguntarse cómo es posible que una estructura cartilaginosa, aparentemente tan vulnerable como la placa de crecimiento, puede resistir los embates de múltiples traumas, tanto macrotraumas como microtraumas, debido a la actividad del niño, expresada fundamentalmente mediante el juego en todas sus manifestaciones (3,4). Existen numerosas clasificaciones de las lesiones epifisarias, sin dudas la más empleada internacionalmente es la Robert B. Salter y Harris, pero aún siendo la más popular y brillante en su concepción, existen algunos aspectos que se le escapan a la misma; sobre este hecho vamos a hacer obligatoriamente un alto. Como curiosidad histórica, hemos de plantear que los epónimos de Salter y Harris, vienen de los profesores Robert Bruce Salter (1924-) prominente cirujano canadiense , semiretirado en la actualidad como profesor universitario y profesor emérito de cirugía ortopédica e investigador emérito de la Universidad de Toronto. En “Archivo Ortopédico” de esta revista se hace una reseña de su vida. W. Robert Harris (1922) es un prominente cirujano ortopédico canadiense actualmente retirado. Es profesor emérito de cirugía de la Universidad de Toronto y “fellow” del Real Colegio de Médicos y cirujanos. De forma general, ya que es por todos conocida, la clasificación de Salter y Harris divide estas lesiones en cinco tipos. El tipo I es una lesión en la cual la fractura separa completamente la epífisis de la metáfisis, pero no necesariamente tiene que existir desplazamiento, sobre todo si el periostio está intacto; esto hace que radiográficamente aparente normalidad absoluta, aunque se puede presentar un ligero ensanchamiento de la placa o cartílago de crecimiento. Sin lugar a dudas en este tipo lo más relevante y orientador es la clínica, donde encontramos sensibilidad local sobre la placa de crecimiento y tumefacción de los tejidos blandos. Su mecanismo principal de producción son las fuerzas de torsión, avulsión y cizallamiento. El tipo II es básicamente igual al tipo I, pero se le suma una fractura de un fragmento metafisario triangular en el lado opuesto (signo de Thurston-Holland). De lo anterior sacamos como conclusión que el tipo I es una epifisiolísis pura, pero el tipo II es una fractura-epifisiolísis, en este caso de mucho mejor pronóstico que las que veremos a continuación, debido a que esta fractura es extraarticular y extraepifisaria, es decir, no involucra al cartílago de crecimiento ni al cartílago articular. A partir del tipo III encontramos que la fractura asociada es totalmente intrarticular involucra al cartílago articular, lo que empeora el pronóstico. Aquí, se produce una fractura que atraviesa el cartílago de crecimiento, la epífisis y la superficie del cartílago articular, en ángulo recto. El plano de separación, al igual que los dos primeros tipos, pasa inicialmente por el cartílago de crecimiento, pero luego continúa verticalmente, cruzando en dirección a la articulación. El tipo IV sigue siendo una fractura intrarticular-epifisiolísis, en la cual el trazo abarca el cartílago articular, la epífisis, el cartílago de crecimiento y la metáfisis. Comporta en sí misma un pésimo pronóstico, sobre todo cuando está desplazada. Por último, el tipo V es una lesión por aplastamiento, que es prácticamente indistinguible radiográficamente, y que su diagnóstico es eminentemente prospectivo, casi siempre de sus complicaciones, fundamentalmente las epifisiodesis. Conceptualmente éste es el peor tipo de todos, por lo solapado y lo sutíl de su presentación, y porque sólo diagnosticamos sus complicaciones, mucho tiempo después de producidas. Con el paso del tiempo, aparecen signos clínicos y paraclínicos de detención o de distorsión del cartílago de crecimiento. De forma general, podemos plantear los tipos de Salter y Harris de la siguiente forma:

35-epifisio:Layout 1 16/11/10 19:22 Página 1

• Tipo I: es una epifisiolísis pura, no existen elementos fracturarios acompañantes. Porlo general no se presenta desplazada pues por el mismo mecanismo se reduce, pero a veces se puede desplazar considerablemente. • Tipo II: es una fractura-epifisiolísis, debido al fragmento metafisario acompañante, pero comporta buen pronóstico porque es extraarticular y extraepifisario. Es típico el fragmento triangular metafisario. • Tipo III: es una fractura-epifisiolísis, pero de peor pronóstico, debido a su trazo vertical que la hace intrarticular e intraepifisaria. De pronóstico más reservado por lo general necesita la reducción quirúrgica. • Tipo IV: es igualmente una fractura-epifisiolísis, y al igual que la anterior, es intrarticular e intraepifisaria, de peor pronóstico aún pues pone en contacto el hueso epifisario con el metafisario. • Tipo V: es un tipo extremadamente peligroso, pues es por un mecanismo de compresión, pero sobre todo porque puede estar detrás de cualquier tipo de las anteriores. Sólo diagnosticamos sus complicaciones. Hemos expuesto este punto de vista porque se acostumbra a manejar y a conceptualizar estas lesiones como epifisiolísis puras, y esto no es correcto, ya que, afecta la filosofía para confrontarlas y por ende para tratarlas, éste es el principal factor que conduce a la subestimación de estas peligrosas lesiones. El principal peligro, como ya hemos planteado, es la epifisiodesis en todas sus manifestaciones. Ahora bien, ¿qué es la epifisiodesis? No es más que la detención del crecimiento de una parte o de la totalidad del cartílago de crecimiento por la formación de un puente óseo transcartilaginoso; es decir, se forma hueso donde normalmente debe haber sólo cartílago. Recordemos que no siempre aparecen puentes transcartilaginosos, sino que de hecho puede que desaparezca completamente el cartílago de crecimiento, como sucede en el tipo V. Las mismas pueden clasificarse de la siguiente forma: a) Epifisiodesis totales: aquí el trastorno abarca a toda la físis, su principal complicación es la detención total del crecimiento, resultando fundamentalmente en una discrepancia longitudinal de los miembros. No tiene porqué aparecer necesariamente

una deformidad posicional en el plano sagital o coronal. b) Epifisiodesis parciales: a su vez éstas se dividen en, centrales y periféricas. En el caso de las centrales la deformidad principal que se establece es la deformidad en cola de pescado, denominada así porque se detiene el crecimiento en la zona central, pero continúa en las zonas periféricas, medial y lateral, semejando una cola de pescado. Por otra parte, en el caso de las periféricas, éstas pueden ser mediales o laterales. Las mediales causan una deformidad en varus, y las laterales causan una deformidad en valgus. Así mismo, si la lesión asentara en las zonas anterior o posterior, las deformidades serían básicamente recurvatum y antecurvatum, respectivamente (5,6). Cuando se habla de epifisiodesis tenemos que tener en cuenta muchos factores a la hora de determinar qué tipo de lesión puede provocar, con mayor frecuencia, dicha complicación. Esto es muy difícil de categorizar ya que, el tipo V de lesión (mecanismo de compresión) puede esconderse solapadamente detrás de cualquier modalidad de epifisiolísis y lo peor que tiene es que es prácticamente indistinguible desde el punto de vista radiográfico. Ahora bien, es un hecho que los tipos que peor se comportan son los tipos III y IV debido a su compromiso de severa lesión del cartílago de crecimiento y del cartílago articular sobre todo si están desplazadas. Otro aspecto que habla a favor de su severidad es el hecho de que ponen en contacto íntimo el hueso epifisario con el hueso metafisario lo que formará un puente óseo imposible de corregir por medios conservadores. Es por ello que a los tipos III y IV, aparte de su gravedad, se le suma un pronóstico sumamente reservado y por tanto una mayor tendencia a las epifisiodesis. De todo esto se desprende, de cierta forma, algo que podemos denominar Regla de Oro de los trazos fracturarios que involucran las epífisis: ➢ En su inmensa mayoría los trazos horizontales que afectan el cartílago de crecimiento poseen buen pronóstico. ➢ Los trazos verticales serán siempre graves hasta que no se demuestre lo contrario. La justificación de esto radica en que los trazos horizontales no afectan a las células germinales ni al cartílago articular. Los trazos verticales siempre lesionan al cartílago de crecimiento y al cartílago articular además de que poseen una enorme tendencia al desplazamiento aún siendo correctamente inmovilizados. Está más que claro que la clasificación de Salter-Ha-

35

36-epifisiolisis:Layout 1 16/11/10 19:23 Página 1

36
rris hasta este punto es sencillamente genial, pero quedan algunos tipos de lesiones epifisarias que se le escapan. Éstas son las siguientes: • Lesiones por avulsión: éstas son lesiones muchas veces inadvertidas por el cirujano, ocurren fundamentalmente en los sitios de inserción de ligamentos, por ejemplo tenemos las de la base de la falange, producida por un mecanismo de hiperextensión del dedo, las de la estiloides ulnar, y las de la espina tibial. Éstas fracturas comportan una importancia capital, sobre todo las de la espina tibial, producida por un mecanismo de hiperestiramiento del ligamento cruzado anterior; al ser un niño, el ligamento va a ser mucho más fuerte y resistente que la epífisis, y por tanto la avulsiona. El fragmento continúa nutriéndose por la inserción ligamentosa, y puede que consolide por formación de tejido fibroso, haciendo al LCA mucho más largo desde el punto de vista biomecánico, pudiendo el fragmento bloquear la extensión de la rodilla. • Contusiones periféricas de la placa epifisaria: ésta lesión específicamente es la añadida por Rang a la clasificación de Salter-Harris como tipo VI. Inicialmente se observa en la radiografía como una elevación perióstica, por hematoma, que luego evoluciona hacia la calcificación. Es dicha calcificación la que provoca cicatrización, tirantez y detención del crecimiento de una porción periférica de la placa, siendo el área más crítica, ya que provoca la deformidad angular, tanto en el plano coronal, como en el sagital. • Fracturas periféricas a nivel del pericondrio: la enorme importancia de estas lesiones radica en que son las más infravaloradas y subestimadas de todas. • Fracturas osteocondrales u osteocartilaginosas: es curioso el señalamiento de que prácticamente ningún cirujano se dirige directamente a buscar las fracturas osteocondrales cuando observa una radiografía, a menos que la consideren de antemano. Éstas poseen una enorme importancia pues pueden convertirse en su evolución en cuerpos libres intrarticulares, pudiendo potencialmente bloquear el recorrido articular (5, 6,7). Nótense los distintos tipos de lesiones que pueden ocurrir en la zona epifisaria, tanto en la zona de la periferia del cartílago como fuera de ésta, sin embargo, no son contempladas en la clasificación antes mencionada. Es por ello que varios subtipos han sido añadidos a la misma, por autores como Rang, etc. De forma general, la zona más crítica de lesión del cartílago de crecimiento es la periférica, debido a que es donde se produce la angulación, tanto en el plano coronal como en el sagital, afectando mucho más la estética del paciente; no ocurre lo mismo con los acortamientos secundarios a epifisiodesis ya que éstos son un poco más difíciles de detectar clínicamente, sobre todo cuando no han sobrepasado los 2 centímetros de discrepancia longitudinal. Conclusiones.Es necesario recalcar la extrema importancia de las lesiones del cartílago de crecimiento, pero el enfoque parcializado a éste hace que se obvien o se subvaloren otras lesiones que involucran la epífisis y al complejo fibrocartilaginoso pericondrial de La Croix. Esto se evita cuando se cambia la filosofía de enfoque hacia estas lesiones. Por otra parte, es necesario llevar a la mente de todos que no podemos aplicar la clínica de las fracturas a éstas lesiones, debido a que la hemorragia, la equimosis y el aumento de volumen grosero no son elementos acompañantes constantes y que además son muy pobres por las justificaciones antes expuestas. Se debe dirigir nuestra atención a las complicaciones post epifisiolísis, buscando fundamentalmente las epifisiodesis postraumáticas, tanto parciales como totales. Esto hace que podamos detectar a tiempo las posibles desviaciones en el plano coronal y sagital, así como las discrepancias longitudinales que igualmente pueden aparecer. Enfocamos nuestras consideraciones hacia el punto de que el tipo V puede localizarse en cualquier tipo de lesión. En la parte de los exámenes paraclínicos se debe tener en cuenta que los tipos I y V son prácticamente indistinguibles desde el punto de vista radiográfico y el diagnóstico. Por tanto, tiene que poseer un alto índice de sospecha. En fin, éstas lesiones constituyen un patrimonio único de los niños y se deben enfocar con la filosofía que éstos requieren, nunca aplicando o extrapolando conocimientos o conceptos de adultos. Ésta es nuestra principal recomendación. Bibliografía:

1. Langenskiöld A. Surgical treatment of partial closure of the growth plate. J Pediatr Orthop 1981; 1:3-11. 2.Hresko MT, Kasser JR. Physeal arrest about the knee associated with non-physeal fractures in the lower extremity. J Bone Joint Surg 1989; 71A:698-703. 3.Spiegel PG, Mast JW, Cooperman DR, et al. Triplane fractures of the distal tibial epiphysis. Clin. Orthop. 1984; 188:74-89. 4. Riseborough EJ, Barrett IR, Shapiro F. Growth disturbances following distal femoral physeal fracture-separations. J Bone Joint Surg 1983; 65A:885-893. 5. Ogden JA. Growth slowdown and arrest lines. J. Pediatr. Orthop. 1984; 4:409-415. 6.Lawson JP, Ogden JA, Bucholz RW, et al. Physeal injuries of the cervical spine. J Pediatr Orthop 1987; 7:428-435. 7. Ertl JP, Barrack RL, Alexander AH, et al. Triplane fracture of the distal tibial epiphysis: Long-term follow-up. J Bone Joint Surg 1988; 70A: 967-976.

x- Retiro de contraportada:Layout 1 16/11/10 19:23 Página 1

Un poco de humor para Refrescar

z-contraportada:Layout 1 16/11/10 19:23 Página 1