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CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LS EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO DE CURSO

Leonardo Alovisi Martins Renata Kuhn

EVIDÊNCIAS DE EFICÁCIA DA ASSOCIAÇÃO DA TERAPIA COGNITIVA OU COGNITIVOCOMPORTAMENTAL AO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO NA FASE AGUDA E DE MANUTENÇÃO DO TRANSTORNO BIPOLAR

Orientador: José Caetano Dell’Aglio Jr.

Porto Alegre Dezembro de 2009

São necessários. Este estudo tem como objetivo analisar a eficácia da terapia cognitiva ou cognitivo-comportamental individual para o tratamento agudo e profilático do transtorno bipolar. porém. O período pesquisado foi de 2005 a 2009. mais estudos para comprovar essa tendência inicial. atualmente. Métodos: Foi feito uma revisão dos ensaios clínicos randomizados e controlados sobre o tema. Terapia cognitiva. Palavras-chave: terapia cognitivo-comportamental. a combinação de terapia cognitivo-comportamental e farmacoterapia pode permitir os pacientes que sofrem de transtorno bipolar a alcançar uma melhor recuperação clínica e funcional. utilizando PubMed. a terapia cognitiva ou cognitivo-comportamental tem sido cada vez mais utilizada no tratamento de pacientes com transtorno bipolar. Resultados: Há indícios de eficácia da terapia cognitiva e cognitivo-comportamental no tratamento do episódio depressivo agudo e na profilaxia de recorrência em pacientes bipolares. Transtorno bipolar e terapia cognitivo-comportamental foram inseridos como palavraschave. Tratamento do transtorno bipolar. Conclusões: Como seus objetivos terapêuticos são complementares. seja indispensável para o tratamento de pacientes bipolares. PsycINFO e ISI.2 RESUMO Objetivos: Embora o uso de medicamentos. .

cognitive or cognitive-behavioral therapies has been increasingly used in the treatment of patients with bipolar disorder. PsycInfo and ISI. Results: There are indications of efficacy the Cognitive and Cognitive-behavioral therapies in the treatment of acute depressive episode and prophylaxis of recurrence. using Pubmed. Cognitive therapy.behavioral therapy and pharmacotherapy may allow patients to achieve better symptomatic and functional recovery. Bipolar disorder and cognitive behavioral therapy were entered as keywords. a combination of cognitive. Methods: A review of randomized and controlled clinical trials on this topic was performed. This study aimed to examine the effectiveness of individual cognitive or cognitive-behavioral therapies for the acute and prophylactic treatment of bipolar disorder. Keywords: Cognitive-behavioral therapy. The period searched was from 2005 to 2009. Conclusions: As their therapeutic goals are complementary.3 ABSTRACT Objectives: Although pharmacological treatment is at present essential for treating bipolar patients. Bipolar disorder treatment. . But still needs further studies.

.................................................................................................................................................................................10 5 CONCLUSÃO........................................5 2 OBJETIVOS E MÉTODOS................................................................................................................................................................................................................................................................7 4 DISCUSSÃO ............................11 REFERÊNCIAS.......................................................................................................................................12 ...6 3 RESULTADOS.........................................................ÍNDICE 1 INTRODUÇÃO....

Para uma doença crônica tão prevalente. As alterações do humor são cíclicas. Além da alta prevalência. associada a um alto grau de sofrimento psíquico. se valem de um tratamento psicoterápico. As diretrizes clínicas para o tratamento farmacológica do TB estão relativamente bem estabelecidas e de domínio dos profissionais do meio. em muitos casos. Por necessidade observada na clínica em razão das limitações do tratamento farmacológico e das características da terapia cognitivo-comportamental (TCC). A prevalência do TB I e II na população geral ao longo da vida é estimada. modificação do estilo de vida e dificuldade para lidar com as fases depressivas. entre 3. pode ainda haver uma apresentação chamada “mista”. gerando um alto custo para a sociedade. pela APA. sem considerar outras formas de apresentação que. os dados de eficácia deste são escassos. esse transtorno apresenta uma elevada mortalidade. seria de se esperar que tivesse formas de tratamento eficazes e estabelecidas por ensaios clínicos. Isso representa aproximadamente um em cada 27 pessoas.5 1 INTRODUÇÃO O transtorno bipolar (TB) é uma entidade clínica que tem como perturbação básica a alteração do humor.9%. fariam parte do espectro bipolar. mas a eficácia do tratamento farmacológico. morbidade e custos financeiros à sociedade. e amplamente divulgada aos profissionais de saúde. segundo alguns autores. geralmente intercaladas com períodos assintomáticos. muitas vezes. é incompleta e envolve ainda questões como aceitação do paciente ao diagnóstico e adesão ao tratamento.7 e 3. com a concomitância de manifestação dos sintomas depressivos e maníacos. 2004). geralmente acompanhada de uma alteração no nível global de atividades. no entanto. . O uso de antidepressivos nos pacientes que sofrem desse transtorno pode induzir a uma virada maníaca. os autores se propuseram a levantar os dados mais recentes relacionados com a eficácia da TCC individual no tratamento do TB. maníaco) e pelo rebaixamento do humor (episódio depressivo). Os demais sintomas são secundários ou facilmente compreensíveis dentro desse contexto. que acomete os indivíduos no auge da sua potencialidade econômica. sendo que 20-30% dos pacientes continuam a apresentar instabilidade do humor e outros sintomas residuais entre os episódios agudos (APA. por isso os clínicos. A alteração do humor no TB caracteriza-se pela elevação (episódio hipomaníaco.

Foram utilizados os descritores primários: bipolar disorder treatment e cognitive e cognitive-behavioral therapy. faixa etária: adultos (19 anos ou mais). PsycInfo e ISI por ensaios clínicos randomizados e controlados referentes ao tema. As buscas resultaram em 47 artigos. por não preencherem os critérios estabelecidos. tipo de ensaio: clinical trial. randomized controlled trial. O processo de desenvolvimento consistiu de uma busca por computador nos sites do Pubmed. . foram descartados 41 artigos. Após a leitura dos artigos pelo o autor.6 2 OBJETIVOS E MÉTODOS Este artigo visa realizar uma revisão da eficácia da terapia cognitiva ou cognitivocomportamental individual combinada ao uso de psicofármacos no tratamento do transtorno bipolar. delimitando com os seguintes filtros: período de 2005 a 2009.

os resultados confirmaram o valor da TCC em pacientes com TB I e II. consistia em um estudo multicêntrico controlado e randomizado. Após 12 meses de seguimento. foi menos efetiva naqueles que tiveram mais de 12 episódios. Segundo os autores. Entretanto. Mais da metade dos pacientes tiveram recorrência durante o tempo do estudo. com uma amostra de 253 pacientes com transtorno bipolar recorrente e grave. comparado apenas com a medicação em pacientes com TB I. com o objetivo de avaliar a eficácia do tratamento usual sozinho com o tratamento usual mais 22 sessões de terapia cognitivo-comportamental em pacientes com transtorno bipolar grave e recorrente. houve uma melhora significativa na impressão clínica global. além do tratamento usual. 2006) e o outro comparar a eficácia do tratamento usual com o grupo que recebeu. no qual os pacientes foram avaliados a cada oito semanas por 18 meses. Um dos quais tinha como objetivo avaliar a eficácia em longo prazo a TCC em pacientes com TB I e II (BALL et al. Os critérios de inclusão foram bastante amplos. bem como os não em episódios. 22 sessões TCC em pacientes com transtorno bipolar severo e recorrente (SCOTT et al. O trabalho de Jan Scott et al. consistia em 52 pacientes com TB I e II que foram aleatoriamente selecionados para receber por seis meses terapia cognitiva ou o tratamento usual.. mais medicação em prevenir novos episódios de humor.7 3 RESULTADOS Dois estudos randomizados compararam a terapia cognitiva e a terapia cognitivocomportamental (TCC) com o tratamento usual. mas também sugerem sessões de reforços para manter os benefícios em longo prazo da terapia cognitiva. tendo sido incluídos em episódios de doença. o grupo terapia cognitiva apresentou escores menores na escala de avaliação de mania e autocontrole dos seus comportamentos. particularmente. logo após o término do tratamento. 2005). 2005). em eutimia (LAM et al. sem diferença significativa entre os grupos. logo após o final do estudo os pacientes alocados no grupo terapia cognitiva apresentaram escores menos severos de depressão e menos atitudes disfuncionais e maior tempo livre de recaída. Um estudo randomizado comparou a eficácia da terapia cognitiva. Post hoc análise demonstrou uma interação significativa em pacientes que tiveram menos de 12 episódios prévios.. nesses pacientes o grupo que recebeu TCC com o tratamento usual teve menos recorrências que o grupo que recebeu apenas tratamento usual.. O estudo de Ball et al. O estudo tinha uma amostra de 103 pacientes com TB I que foram randomizados a receberem terapia cognitiva (12 a 18 sessões individuais nos .

O resultado entre as diferentes formas de psicoterapia utilizadas no estudo (terapia focada na família. Após um ano do início do estudo. apresentou um desfecho significativamente melhor em termos de tempo para uma recaída. o autor avaliou o impacto nos aspectos funcionais da vida em pacientes com TB. o grupo que recebeu terapia cognitiva. 2008). tanto em relação à recuperação como na prevenção de um novo episódio. Entretanto. no primeiro ano. O segundo estudo. Entretanto. publicado em 2007 na Am J Psychiatry. da terapia familiar e da terapia do ritmo interpessoal e social em conjunto com a farmacoterapia em pacientes. Não houve diferença entre os grupos em relação à taxa de hospitalização. dedicou-se a avaliar os benefícios da terapia cognitivo-comportamental.8 primeiros seis meses e duas sessões de reforço nos seis meses seguintes). aderência à medicação. o efeito sobre a prevenção de recaída foi. O autor sugeriu que o desenvolvimento de terapias alternativas focadas nos déficits cognitivos específicos dos indivíduos com TB talvez sejam necessárias para aumentar o funcionamento no trabalho após um episódio depressivo. nove meses após a recuperação de um episódio depressivo. principalmente. os pacientes que receberam psicoterapia . passando por um episódio depressivo com TB I e II. funcionamento psicossocial e uso de serviços de saúde. Um estudo comparou a eficácia da TCC com a psicoeducação em pacientes com transtorno bipolar (ZARETSKY et al. mais medicação. sendo a terapia cognitivo-comportamental uma delas. publicado em 2007 na Arch Gen Psychiatry. os autores sugerem futuros estudos que explorem o efeito de sessões de reforço ou terapia de manutenção. No final dos trinta meses. não houve efeito sobre o desempenho ocupacional e nas atividades recreacionais. Os pacientes que receberam tratamento psicossocial apresentaram melhora na subescala Life-Rift nos quesitos de grau de satisfação com a vida e eficácia dos relacionamentos interpessoais. Os pacientes que receberam apenas psicoeducação tiveram maior aumento da dose dos antidepressivos. Por isso.. O primeiro estudo. Setenta e nove pacientes com TB I e II estabilizados com tratamento medicamentoso foram randomizados a receberem sete sessões de psicoeducação ou sete sessões de psicoeducação seguidas de 13 sessões de terapia cognitivo-comportamental individual. Houve um índice importante de pacientes que abandonaram o estudo. 33 de 79. O grupo psicoeducação + TCC teve 50% menos dias de humor depressivo no curso de um ano. mais medicação ou apenas medicação. terapia interpessoal e dos ritmos sociais e a terapia cognitivo-comportamental) foi semelhante. Dois estudos feitos por David Miklowitz avaliaram a eficácia de três formas específicas de psicoterapia para o transtorno bipolar em conjunto com a farmacoterapia em pacientes com depressão bipolar.

Ainda os pacientes que receberam psicoterapia tiveram menores taxas de recaída. . Não houve diferença estatística nos desfechos entre as três formas de psicoterapia.9 intensiva tiveram uma taxa de recuperação significativamente maior do que o grupo que recebeu poucas sessões de cuidados colaborativos.

O que é considerado como tratamento usual pode variar entre os locais clínicos e. Além disso. Ainda. incluindo maior contato com os profissionais de saúde.10 4 DISCUSSÃO Uma fonte potencial de viés nesses artigos decorre do uso do termo “tratamento usual” para o grupo de controle nos estudos primários. em virtude das diferenças nas licenças das drogas e nos “guideliness” utilizados em cada sistema de saúde. Outro potencial viés dos estudos é que invariavelmente o grupo de intervenção teve mais atenção. a heterogeneidade da população clínica avaliada torna muito difícil estimar se a soma dos resultados de cada estudo pode ser generalizada para a prática clínica. certamente. . a maior parte dos estudos incluíram apenas pacientes em eutimia ou sintomatologia leve e tinha como objetivo avaliar a eficácia como tratamento adjunto na prevenção de novos episódios da doença. de país para país.

especialmente aqueles que não se encontram na fase aguda da doença e tiveram poucos episódios de humor. Seriam interessantes mais estudos. . o que já está claro é que os pacientes. para explorar a eficácia da terapia cognitiva ou cognitivocomportamental nessa situação. principalmente com pacientes com TB.11 5 CONCLUSÃO Diversos avanços têm ocorrido nos últimos anos no que tange aos tratamentos psicoterápicos utilizados para o transtorno bipolar. já que o tratamento farmacológico da depressão bipolar é mais complexo e envolve mais riscos que nas outras fases do transtorno. em episódio depressivo. além do que. podem se beneficiar do tratamento psicoterápico cognitivo ou cognitivo-comportamental adjunto ao tratamento farmacológico. a terapia cognitiva e cognitivo-comportamental já provou ser eficaz na depressão unipolar. Apesar de ainda serem necessários mais estudos.

Jillian R. 324-329. text revision. v. et al. 313-320. 67. et al. 419-427. ZARETSKY. 2.RS. Relapse prevention in patients with bipolar disorder: cognitive therapy outcome after 2 years. A randomized controlled trial of cognitive therapy for bipolar disorder: focus on long-term change. 2007. J. p. British Journal of Psychiatry. Porto Alegre . 2006 Feb. et al. Intensive psychosocial intervention enhances functioning in patients with bipolar depression: results from a 9-month randomized controlled trial. Brasil: Artmed. Dominic H. p. p. J Clin Psychiatry. 277-286. v. LAM. 2007. Diretrizes para o tratamento de transtornos psiquiátricos. _______.12 REFERÊNCIAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. 164. 53. p. n. 162. Scott et al. Arch Gen Psychiatry. v. 64. 2006. MIKLOWITZ. et al. BALL. Am J Psychiatry. Ari et al. v. David J. n. Am J Psychiatry. 4th Ed. MIKLOWITZ. 2005. 2006. 2002.. Is cognitive-behavioural therapy more effective than psychoeducation in bipolar disorder? Can J Psychiatry. p. DC: Author. Randomised controlled trial of cognitive-behavioural therapy for severe and recurrent bipolar disorders. Washington. David J. 441-448. 7. n. 2008. v. . p. A 1-year randomized trial from the systematic treatment enhancement program. 1340-1347. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 188.