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Le quoi ?... en quoi ?

Le SGS en ATO

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DSAC

Ministre de l'cologie, du Dveloppement durable, et de lnergie

Le SGS

Introduction

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Il tait une fois

2 aroclubs que rien ne distinguait


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Il tait une fois

Ce jour l, un pilote mit en route son moteur avec la fourche accroche au train avant.
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Il tait une fois

Heureusement il fut arrt par un autre pilote qui passait par l.


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Il tait une fois

Cest l que les diffrences apparurent !...


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Avec SGS

Le pilote tourdi contacte le RSV (Responsable Scurit des Vols)

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Avant mme de remonter bord

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Cest facile : son Nde portable, fourni par lATO, est rappel partout, sur les checks, au bureau du club, dans les avions, partout !

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Et le RSV, bien form son rle, se montre accueillant et bienveillant

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Au retour de son vol, notre pilote tourdi a suggr sur le cahier de marche du club de faire peindre les fourches en rouge !...

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Oh oui a minquite

Le RSV se met au travail : et il constate une chose qui linquite


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a fait la 4e fois que a arrive en 2 ans !...

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Le week-end suivant, il convoqua la Commission de Scurit


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qui analysa cette srie dincidents


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et qui proposa aux responsables de lATO une srie de mesures simples pour enrayer le problme :
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Les barres de tractage ont t repeintes pour tre plus visibles


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et un emplacement a t rserv chacune delles sur la faade du hangar, emplacement parfaitement visible depuis le parking avion.
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Que lune vienne manquer


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Tout cela a pris moins de 3 semaines !


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Et maintenant sans SGS

Notre pilote tourdi na jamais signal lincident


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Et maintenant sans SGS

Et personne na remarqu que ctait le 4e incident du mme genre


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Et maintenant sans SGS

Aucune personne dans cette cole na rflchi au problme


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Et maintenant sans SGS

Et dailleurs quel problme ?...


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Et maintenant sans SGS

Les barres de tractage sont restes en ltat


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Et maintenant sans SGS

De mme que le hangar.


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Un an plus tard

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Avec SGS

Cest tranquille ici

Aucun nouvel incident...

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Lutilisation des barres est dcrite dans le manuel de scurit de lcole...


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Avec SGS

Ce qui permet tout le monde, les anciens membres comme les nouveaux den tre inform rapidement.
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Avec SGS

Et le RSV a enregistr le travail de la commission de scurit pour le transmettre plus tard qui voudra profiter de cette exprience.
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Et maintenant sans SGS

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Le SGS

Ce nest pas

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Un SGS, ce nest pas et a ne doit surtout pas devenir

une usine gaz !

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Un SGS, ce nest pas et a ne doit surtout pas devenir

une usine gaz !

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Un SGS, ce nest pas

un systme standard !

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Un SGS, ce nest pas

un systme standard !
Pas la peine de vous battre (ni de rver)

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Un SGS, ce nest pas

un systme standard !
Le SGS qui fonctionne chez lun

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Un SGS, ce nest pas

un systme standard !
ne fonctionnera pas chez lautre !

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Ministre de l'cologie, du Dveloppement durable, et de lnergie

Un SGS, ce nest pas

un systme infaillible!

Ne vous dcouragez pas si malgr tout, un accident survient.

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Un SGS, ce nest pas

un systme infaillible!
Dfinition de la scurit selon lOACI :
La scurit est la situation dans laquelle les risques de lsions corporelles ou de dommages matriels sont limits un niveau acceptable et maintenus ce niveau ou sous ce niveau par un processus continu didentification des dangers et de gestion des risques.

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Le SGS

Mais alors, quest-ce que cest ?

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Un SGS, cest
La chance dune prise en charge accrue de leur scurit par les usagers eux-mmes.

2004
Le rapport Belot : une premire prise de conscience

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Un SGS, cest
La chance dune prise en charge accrue de leur scurit par les usagers eux-mmes.

2004
En 30 ans, la rglementation sest alourdie et complexifie, le nombre de personnels chargs de la scurit de laviation lgre a augment. Il nen est rsult globalement aucun rsultat positif. Il convient donc [] de sinterroger sur lefficacit de la rglementation et des modalits de contrle appliques laviation lgre.

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Un SGS, cest
La chance dune prise en charge accrue de leur scurit par les usagers eux-mmes.

2006
Le rapport ICARE ou linscurit rglementaire

Pour rsumer : plus de rglementation ne peut plus apporter damlioration au niveau de la scurit.

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Un SGS, cest
La chance dune prise en charge accrue de leur scurit par les usagers eux-mmes.

Or, face un problme de scurit, ltat ne sait ragir que dune seule faon :

Toujours plus de rglementation !

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Un SGS, cest
La chance dune prise en charge accrue de leur scurit par les usagers eux-mmes.

Cest a lavenir qui vous tente ?

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Un SGS, cest aussi


Une culture individuelle et collective de la scurit.

La scurit en vol ?... Cest votre affaire.

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Un SGS, cest aussi


Une culture individuelle et collective de la scurit.

La scurit en vol ?... Cest Notre affaire.

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Un SGS, cest enfin et surtout


Un ensemble doutils que vous devez mettre en place si vous voulez amliorer la scurit. Analyse des vnements valuation et gestion des risques

Boucle damlioration continue Examen de la gestion

Etc

Traitement des urgences

Culture de la scurit Formation Documentation unique Engagement de la direction


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Politique de signalement non punitive

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Un SGS, cest enfin et surtout


Un ensemble doutils que vous devez mettre en place si vous voulez amliorer la scurit.

Et ce nest mme pas exhaustif !

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Fin de la

re 1

partie

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Le SGS : quelques composants

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Le SGS

Lengagement de la direction

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SGS : un engagement de la direction La scurit, a commence ici :

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SGS : un engagement de la direction

Vous, la haute direction de lcole de formation :

noncez clairement votre engagement ; noncez clairement vos objectifs (1 ou 2 la fois) ; Rdigez les par crit Et signez les !

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SGS : un engagement de la direction

Vous, la haute direction de lcole de formation :

Reprez vos points forts

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SGS : un engagement de la direction

Vous, la haute direction de lcole de formation :

Et recherchez ce qui vous manque.

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SGS : un engagement de la direction

Vous, la haute direction de lcole de formation :

Identifiez les dangers ; Hirarchisez vos priorits.

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SGS : un engagement de la direction

Vous, la haute direction de lcole de formation :

Prvoyez du temps
Etc
Prvoyez du temps Organiser la formation la scurit

Prvoyez du temps

Organiser les runions


Collecter les donnes

Planifier les actions Rdiger la documentation


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SGS : un engagement de la direction

Vous, la haute direction de lcole de formation :

Pour tout a, affectez les ressources ncessaires :

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SGS : un engagement de la direction

Vous, la haute direction de lcole de formation :

Montrez de lenthousiasme

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SGS : un engagement de la direction

Vous, la haute direction de lcole de formation :

Soutenez, encouragez, appuyez les initiatives de scurit !

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Le SGS

La gestion des risques

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SGS : valuation et gestion du risque

Autant laccepter : laviation lgre est une activit

risque !

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SGS : valuation et gestion du risque Lavion, cest 9 fois moins dangereux que la voiture...

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SGS : valuation et gestion du risque Dmonstration : en 2011

Environ 100 000 usagers 69 tus

1 pour 1450

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SGS : valuation et gestion du risque Dmonstration : en 2011

Environ 40 000 000 dusagers 3 963 tus

1 pour 10 000

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SGS : valuation et gestion du risque Dmonstration : en 2011

1 pour 10 000
1 pour 1 450
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SGS : valuation et gestion du risque Dmonstration : en 2011

Avec le mme taux quen aviation lgre :

27 586
10

tus

Avec le mme taux que sur la route :

tus

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SGS : valuation et gestion du risque

Bref : laviation lgre est bel et bien une activit

risque !

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SGS : valuation et gestion du risque


Commencez par lister le niveau de risques li votre exploitation
Terrain contrl ou non ?

Mto locale facile ou marginale ?

Etc

Pistons ou turbine ?
Atelier sur place ? Runions de scurit ?

Vent gnralement dans laxe ou non ?

IFR ?

Turn-over des pilotes ?

Train tricycle ou classique ?


Piste longue ou courte ? Exprience des pilotes ? Voltige ? Piste en dur ou en herbe ?
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Vol de nuit ?

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SGS : valuation et gestion du risque


Mais surtout son histoire, par exemple :

4 mises en route moteur avec la fourche attache

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Affectez deux paramtres chaque risque :

Sa probabilit

1 Trs improbable

Il est pratiquement certain que a ne se produira pas


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Affectez deux paramtres chaque risque :

Sa probabilit

2 Improbable 1 Trs improbable

Cest possible, mais peu probable

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Affectez deux paramtres chaque risque :

Sa probabilit

3 Probable 2 Improbable 1 Trs improbable

Il y a de fortes chances que cela se produise

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Affectez deux paramtres chaque risque :

Sa probabilit

4 Trs probable
3 Probable 2 Improbable 1 Trs improbable

Cela se produira

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SGS : valuation et gestion du risque


Affectez deux paramtres chaque risque :

La gravit de ses consquences

Cela pourrait causer des inconvnients, mais sans prjudice rel


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1 Faible

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Affectez deux paramtres chaque risque :

La gravit de ses consquences

Cela prsente des risques pour le matriel

2 Moyenne 1 Faible

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Affectez deux paramtres chaque risque :

La gravit de ses consquences

Cela prsente des risques de blessures lgres

3 Grave
2 Moyenne 1 Faible

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Affectez deux paramtres chaque risque :

Cela prsente des risques de blessures graves, voire de dcs

La gravit de ses consquences 4 Trs grave

3 Grave
2 Moyenne 1 Faible

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SGS : valuation et gestion du risque


Ensuite, associez ces deux paramtres pour classer chaque risque

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SGS : valuation et gestion du risque


par exemple loubli de la barre de tractage.

X
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SGS : valuation et gestion du risque


Cela permet deux choses : grer les priorits

Les risques qui doivent tre traits rapidement

X X X X X
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SGS : valuation et gestion du risque


Cela permet deux choses : grer les priorits

ceux qui peuvent attendre

X X X X X X
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SGS : valuation et gestion du risque


Cela permet deux choses : grer les priorits

et ceux qui peuvent carrment rester en ltat : les risques acceptables.

X X X X X
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SGS : valuation et gestion du risque


Mais cela permet aussi de constater les progrs !

Avant traitement

X
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SGS : valuation et gestion du risque


Mais cela permet aussi de constater les progrs !

Et aprs traitement

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Le SGS

Une politique de signalement non punitive

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Connaissez-vous la pyramide de Bird ?

Directeur des services dingnierie

Insurance Company of North America 1969

Franck E. Bird Jr (1921 2007)

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Connaissez-vous la pyramide de Bird ?

Plus le nombre dincidents est lev dans une organisation plus la probabilit davoir un accident y est leve.
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Connaissez-vous la pyramide de Bird ?

1753498 297
entreprises

vnements dclars

21

secteurs industriels diffrents

1750000 3 000 000


personnes
DSAC

dheures travailles

pendant la priode tudie

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Blessure irrversible ou dcs

accident

Blessure rversible
Dgts matriels Sans consquence

accidents

10
30

incidents graves

600
incidents
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DSAC

600 30 10
1
DSAC

En inversant la pyramide, nous obtenons une succession de rservoirs


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Sans consquence

600 30 10
1
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Dgts matriels

Blessure rversible

qui salimentent les uns les autres.

Blessure irrversible ou dcs

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Il suffirait de diminuer le nombre dincidents sans consquence


Blessure irrversible ou dcs
accident

Blessure rversible
Dgts matriels Sans consquence

accidents accidents

5 10

incidents graves graves incidents

20 30

400 600
incidents incidents
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Pour diminuer fortement la probabilit davoir un accident mortel.


Blessure irrversible ou dcs

Blessure rversible
Dgts matriels Sans consquence

accidents

incidents graves

20

400
incidents
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Politique de signalement non punitive

Pour pouvoir agir sur les vnements de scurit, encore faut-il en avoir connaissance !

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Politique de signalement non punitive

Ne cherchez pas : le meilleur moyen consiste favoriser le retour dinformations


Allo !... Le RSV ?...

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Politique de signalement non punitive

Mais pour que cela marche

Allo !... Le RSV ?...

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Politique de signalement non punitive

Il faut crer un climat de confiance mutuelle

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Politique de signalement non punitive

Avec ce climat l, a ne marchera pas !

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Politique de signalement non punitive

Rappelez-vous :
une erreur nest pas une faute !

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Politique de signalement non punitive

Il ne devrait y avoir que 3 motifs de mesures disciplinaires :


La ngligence intentionnelle ; Lintention criminelle ; Lutilisation de substances illicites.

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Au fait, le saviez-vous ?...

ARTICLE L. 6222-8 du CT
Toute personne qui, dans lexercice dune activit rgie par les dispositions de la prsente partie, a connaissance dun accident ou dun incident daviation civile est tenue den rendre compte sans dlai lorganisme permanent, au ministre charg des transports ou, le cas chant, son employeur selon les modalits fixes par dcret en Conseil dtat.

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Au fait, le saviez-vous ?...

ARTICLE L. 6222-9 du CT
Aucune sanction administrative, disciplinaire ou professionnelle ne peut tre inflige une personne qui a rendu compte dun accident ou dun incident daviation civile, dans les conditions prvues par larticle L. 6222-8, quelle ait t ou non implique dans cet accident ou incident, sauf si elle sest elle-mme rendue coupable dun manquement dlibr ou rpt aux rgles de scurit.

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Au fait, le saviez-vous ?...

Eh ouais Cest dans le Code des Transports !

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Le SGS

Lanalyse des vnements

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Lanalyse des vnements de scurit

Il existe plusieurs mthodes danalyse


Larbre des causes et des consquences Les 5 pourquoi

Le diagramme dIshikawa (artes de poisson) Entre autre


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Les cinq Pourquoi

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Les cinq Pourquoi


Lavion a rebondi latterrissage jusqu casser.
Pourquoi lavion a-t il rebondi latterrissage ? Parce que la vitesse en finale tait trop leve. Parce que le pilote na pas remis les gaz au premier rebond. Pourquoi la vitesse en finale tait trop leve ? Parce que le pilote la volontairement majore. Pourquoi le pilote a-t il major volontairement sa vitesse ? Parce quil a reu une information de vent de travers suprieur 10 kt.

Pourquoi a-t il major sa vitesse pour du vent de travers ? Parce quil na pas compris le principe du Kve.
Pourquoi na-t il pas compris le Kve ? Parce que lapprentissage du Kve nest ni formalis, ni homogne entre les instructeurs.
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Les cinq Pourquoi


Plusieurs causes possibles ?... Posez-vous les bonnes questions
1er pourquoi Le problme rencontr 2e pourquoi 3e pourquoi 4e pourquoi
La 1re cause de la cause de la cause de la cause

5e pourquoi
La cause de la 1 re cause de la cause de la cause de la cause

La cause 1re cause La cause de la cause probable de la cause de la cause

La 2e cause de la cause de la cause de la cause

La cause de la 2e cause de la cause de la cause de la cause

Lautre cause de la cause de la cause

La cause de lautre cause de la cause de la cause

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Les cinq Pourquoi


Plusieurs causes possibles ?... Et isolez la cause la plus importante.
1er pourquoi Le problme rencontr 2e pourquoi 3e pourquoi 4e pourquoi
La 1re cause de la cause de la cause de la cause

5e pourquoi
La cause de la 1 re cause de la cause de la cause de la cause

La cause 1re cause La cause de la cause probable de la cause de la cause

La 2e cause de la cause de la cause de la cause

La cause de la 2e cause de la cause de la cause de la cause

Lautre cause de la cause de la cause

La cause de lautre cause de la cause de la cause

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Les cinq Pourquoi


Plusieurs causes possibles ?... Et celles traiter plus tard.
1er pourquoi Le problme rencontr 2e pourquoi 3e pourquoi 4e pourquoi
La 1re cause de la cause de la cause de la cause

5e pourquoi
La cause de la 1 re cause de la cause de la cause de la cause

La cause 1re cause La cause de la cause probable de la cause de la cause

La 2e cause de la cause de la cause de la cause

La cause de la 2e cause de la cause de la cause de la cause

Lautre cause de la cause de la cause

La cause de lautre cause de la cause de la cause

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Pilote prcdent parti avec la carte Code introuvable Personne laccueil pour aider Pilote prcdent en retard Souci technique au dpart

Larbre des causes


Pas de carte essence

Pour chaque vnement indsirable


Panne dessence

Contrainte de temps

Horaire dhiver

Jauges rputes non fiables Pas de jauge manuelle CDR mal renseign Sur-estimation de la quantit embarque

vous dcouvrirez plusieurs causes originelles.

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Ministre de l'cologie, du Dveloppement durable, et de lnergie

Et larbre des consquences


De mme que pour chaque vnement indsirable
Panne dessence
La procdure ATT forc nest pas applique Le moteur nest pas remis en route Lavion se pose en campagne Lavion arrive trop long dans le champ Le pilote ne maitrise pas sa trajectoire

Lavion est endommag

Le pilote ou les tiers sont blesss

vous constaterez plusieurs consquences plus ou moins graves.

Le pilote ne dclenche pas lalerte

Les recherches ne sont entreprises que trop tard Ltat des blesss sest aggrav : lun est mort

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Ministre de l'cologie, du Dveloppement durable, et de lnergie

Pilote prcdent parti avec la carte Code introuvable Personne laccueil pour aider Pilote prcdent en retard Souci technique au dpart

Larbre des causes et consquences


Pas de carte essence La procdure ATT forc nest pas applique

Le moteur nest pas remis en route Lavion se pose en campagne Lavion arrive trop long dans le champ

Contrainte de temps

Panne dessence

Le pilote ne maitrise pas sa trajectoire

Lavion est endommag

Horaire dhiver

Le pilote ou les tiers sont blesss Les recherches ne sont entreprises que trop tard Ltat des blesss sest aggrav : lun est mort

Jauges rputes non fiables Pas de jauge manuelle CDR mal renseign Sur-estimation de la quantit embarque Le pilote ne dclenche pas lalerte

Petites causes, grandes consquences

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Pilote prcdent parti avec la carte Code introuvable Personne laccueil pour aider Pilote prcdent en retard Souci technique au dpart

Larbre des causes et consquences


Pas de carte essence La procdure ATT forc nest pas applique

Le moteur nest pas remis en route Lavion se pose en campagne Lavion arrive trop long dans le champ

Contrainte de temps

Panne dessence

Le pilote ne maitrise pas sa trajectoire

Lavion est endommag

Horaire dhiver ! !

Le pilote ou les tiers sont blesss Les recherches ne sont entreprises que trop tard Ltat des blesss sest aggrav : lun est mort

Jauges rputes non fiables Pas de jauge manuelle CDR mal renseign Sur-estimation de la quantit embarque

Le pilote ne dclenche pas lalerte

Moyen de prvention

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Le SGS

La boucle damlioration continue

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SGS : une boucle continue damlioration

Scurit

Document unique

Question ou problme de scurit Identification dun danger vnement


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SGS : une boucle continue damlioration


Mesures correctrices

Scurit

Report

Analyse

Document unique

valuation

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SGS : la situation idale


Mesures correctrices

Scurit

Report

Analyse

Document unique

valuation

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SGS : la situation actuelle !


Mesures correctrices

Scurit

Report

Analyse

Et encore, dans le meilleur des cas !

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SGS : la situation actuelle!


Mesures correctrices

Scurit

(Quelquefois)

La plupart du temps, la seule mesure correctrice adopte consiste interdire de vol le pilote impliqu !...
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SGS : situation actuelle !

Ce qui ne rsout rien

Cest possible, mais a soulage !

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SGS : une boucle continue damlioration Cette boucle peut sappliquer au SGS lui-mme Sil doit tre modifi pour samliorer, modifiez-le, amliorez-le, ne nous demandez pas notre avis, nattendez pas notre accord ! Cest votre ATO, cest votre SGS
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Fin de la

e 2

partie

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Le SGS

Pourquoi se donner tout ce mal ?

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Limiter la sur-rglementation
Si le taux daccident ne diminue pas, le risque est grand de nous faire couper les ailes . Rappelez-vous

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Ancrer les bonnes pratiques

Culture de la scurit

Formation Documentation unique


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Prenniser lactivit

La scurit, cest bon pour lactivit!


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Limiter les cots directs

vnement Atterrissage forc Dommages lhlice ou au rotor, inspection du moteur Heurt avec le hangar, remplacement dune gouverne Annulation des vols (par jour)

Cot 150 000 20 000 5 000 500 1500

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Et limiter les cots indirects !


Frais davocat Demandes en dommages-intrts

Torts commerciaux

Frais mdicaux non couverts

Perte dusage du matriel

Heures non travailles

Turn-over important des pilotes Formation

Rputation entche Etc.


DSAC

Hausse des primes dassurance

Amendes
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La scurit, a na pas de prix

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Mais linscurit, a a un cot !

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Stphane Hunault DSAC Nord 06 80 58 51 16

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