You are on page 1of 14

Profilaxie i intervenie n jocul patologic de noroc

Izabela Ramona, Todiri1 i Viorel, Lupu 2


Universitatea Babe-Bolyai Cluj-Napoca 1, ramonatodirita@yahoo.com Universitate de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 2, violupu@yahoo.com

Prezenta lucrare i propune trecerea n revist a tipurilor de intervenie aplicate n cazul jocului patologic de noroc. Jocul patologic de noroc este o tulburare a controlului impulsului cu o permanent creterea prevalenei n rndul populaiei tuturor rilor din Europa, dar mai cu seam a celor din Europa Central i de Est. Vrsta copilriei i a adolescene este cu att mai problematic cu ct acetia au mecanisme de coping deficitare i au, n acelai timp, acces la internet. Dezadaptarea n viaa personal, familial, colar i/sau profesional, fac prevenia i intervenia specifice acestei tulburri o prioritate a politicilor de sntate public. Lucrarea prezint caracteristicile i eficiena interveniei din grupurile Juctorilor Anonimi (Gamblers Anonymous) comparat cu intervenie de cuplu, dar i terapia psihodinamic, cea comportamental, psihoterapia cognitiv-comportamental i terapiile scurte cu ntrirea motivaiei. Programul propus de Petry, 2005 i cel propus de Ladouceur, 2007 cunosc o mai larg utilizare i raporteaz rezultate favorabile. Cuvinte cheie: joc patologic de noroc, tipuri de intervenie, profilaxie, psihoterapie, farmacoterapie.

I.

Introducere definirea conceptului

Jocul patologic de noroc face parte din categoria Tulburrilor controlului impulsului nespecificat n alt parte conform DSM-IV TR (APA, 2000). Principala caracteristic a acestei categorii este incapacitatea de a rezista unui impuls sau tentaii de a efectua un act care este duntor persoanei respective sau altora. Individul simte o senzaie crescnd de tensiune sau de excitaie nainte de a comite actul, i apoi experieniaz plcere, gratificaie sau uurare n timpul comiterii actului. Dup act poate exista sau nu regret, auto-repro sau culp. Jocul patologic de noroc este conceptualizat ca fiind preocuparea fa de joc, cu pierderea controlului adecvat asupra oricrui comportament de joc. Se acompaniaz de sentimente de vinovie i izolare atunci cnd juctorul ncearc s reduc sau s nceteze aceast activitate, precum i de dificultile n relaionarea social, ca o consecin a jocului excesiv (Derevensky&Gupta, 2000) Juctorii patologici sufer de un eec cronic i progresiv n a rezista impulsului de a juca. Ei prezint consecine personale semnificative datorit continurii jocului. Dup Lupu, 2008 consecinele asociate cu jocul patologic de noroc evolueaz cu intensificri i atenuri, dar tinde s fie cronic, ducnd la dezadaptare colar, profesional, familial i social. Acesta se

poate complica uor cu abuzul i dependena de substane psihoactive, asocierea cu grupuri antisociale cu svrirea unor fapte ilegale, precum i cu frecvente tentative de suicid.

II.

Prevenie primar i secundar

n cazul juctorilor patologici de noroc exist o serie de cogniii iraionale care menin manifestarea comportamentului de joc. Astfel, n urma determinrii cogniiilor legate de joc ale unei persoane, putem prezice msura n care acesta prezint risc de dezvoltare a jocului problem (aflat la risc) sau a jocului patologic de noroc. Astfel, dac manifestarea comportamentului de joc de noroc este determinat de cogniiile se impune adoptarea unor msuri de profilaxie primar i secundar a jocului patologic de noroc. Pentru profilaxia primar ar fi indicate prelegerile informative nsoite de materiale video pe tema jocului de noroc, prin care s se furnizeze informaii despre joc, despre problemele create de acesta i despre piaa jocurilor. Totodat, pot fi expuse strategiile care trebuie urmate pentru deprinderea controlului asupra jocului i informaiile asupra riscurilor la care se supun cei care devin dependeni de jocul de noroc (Lupu, 2008). Pentru ca metodele de profilaxie primar s fie eficiente, se poate ncerca reducerea accesului la joc al copiilor prin informarea adulilor n acest sens i influenarea atitudinilor sociale. Prevenia trebuie aplicat ct mai precoce, nainte de intrarea n contact cu jocul, ncepnd cu vrsta de 10 ani. (Dickson et.al., 2002). Cu ct debutul practicrii jocurilor este mai precoce, cu att exist un risc mai mare de a dezvolta jocul problem (Gupta&Derevensky, 1998). De fapt, cei care dezvolt jocul problem menioneaz adesea faptul c au avut primele experiene de joc atunci cnd aveau vrsta de 9 sau 10 ani (Lesieur&Klein, 1987; Arcuri i colab, 1985). Prin urmare, se consider c prin amnarea vrstei de debut a jocului, se poate scdea apariia viitoarelor probleme legate de acesta la tineri. Prevenia secundar se refer la cei care au nceput deja s joace i care fac parte din grupurile de risc, ndeplinind unul sau mai multe criterii pentru jocul patologic de noroc. Trebuie prezentate riscurile i consecinele negative pe termen lung precum i metodele de deprindere a autocontrolului n timpul jocului. Acest segment de juctori este format din juctori-problem. Metodele trebuie aplicate de ctre profesioniti: asisteni sociali, psihologi colari, pedopsihiatri i psihiatri, la nivel individual, la nivelul familiei, prietenilor, colii, serviciilor sociale, legislativului (Lupu, 2008). Juctorii dezvolt o percepie a controlului iluzoriu n privina jocului de noroc i pe bani, supraestimnd posibilitile de ctig. Frecvena jocului, gradul de competiie i implicare a juctorului, complexitatea jocului faciliteaz acest control iluzoriu. n cursul unor studii efectuate pe diferite categorii de juctori (ocazionali, regulai i patologici) i de jocuri (loterie, poker, rulet), s-a artat c peste 75% dintre ideile juctorului sunt eronate, ignornd importana hazardului ca factor determinant n rezultatul jocului (Gaboury, 1989). n urma unui studiu efectuat n Marea Britanie (Fischer, 1994) pe 467 de copii de gimnaziu s-a ajuns la concluzia care atest faptul c obinuina unor colari de a juca frecvent jocuri pe video se poate transforma uor ntr-un comportament asemntor cu adicia din jocul patologic de noroc.

Jocul patologic de noroc evolueaz cu intensificri i atenuri, dar tinde s fie cronic, ducnd la dezadaptare colar, profesional, familial i social. Se poate complica uor cu abuzul i dependena de substane psihoactive, asocierea la grupuri antisociale cu svrirea unor fapte ilegale, precum i cu frecvente tentative de suicid (Lupu, 2008). n raportul din 2010, realizat n urma studiului efectuat de Lupu i Todiri pe un eantion de 1032 de copii cu vrste cuprinse ntre 11 i 19 ani, s-a remarcat faptul c dintre cei care au joc patologic de noroc, 66.66% consum alcool, 13.88% consum droguri ilegale i 19.44% consum droguri legale, n timp ce doar 16.66% fumeaz. Dintre cei 1032 de subieci 3.48% au joc patologic de noroc i 23.54% ntrunesc criteriile pentru jocul-problem de noroc (Lupu&Todiri, 2010). III. Intervenie

Dintre modalitile de tratament disponibile n Romnia pentru jocul patologic de noroc (dup Lupu, 2008) enumerm: utilizarea SSRI (Fluvoxamina, Clomipramina, Prozac), a stabilizatorilor dispoziiei (Carbamazepine), terapiile cognitiv-comportamentale, incluznd terapia raional-emotiv i comportamental, individuale i de grup, consilierea familiei juctorului, consilierea marital, consiliere psihologic, fr ca, mai ales psihoterapia, s fie specific doar juctorilor patologici de noroc. Specialitii n adictologie i psihoterapeuii cognitiv-comportamentali se ocup de aceast tulburare, fr a exista o formare exclusiv pentru intervenia n cazul juctorilor patologici de noroc. n alte state ale lumii (Elveia, Germania, Canada) exist departamente specializate pe jocul de noroc (patologic i/sau problem) n cadrul instituiilor de sntate mintal, a spitalelor sau a cabinetelor de psihologie. Dintre interveniile specifice jocului patologic de noroc descriem n continuare pe cele regsite n literatura de specialitate. n unele studii apare menionat fenomenul recuperrii naturale, ce merit s fie analizat, Slutske (2005) raportnd un procent de 36-39% de juctori care i-au revenit fr a urma sau a se gndi la vreun tratament. Juctorii anonimi - Gamblers Anonymous (GA) realizat pe modelul Alcoolicilor Anonimi. Rapoartele retrospective spun c ntre 70 i 90% dintre membrii renun la grup i doar 10% devin activi. Totui se obine 1 an de abstinen. GA are efecte benefice doar pentru o mic parte dintre membrii. Exist i o variant a GA n care sunt inclui partenerii juctorilor numit Gam-Anon. 1. Intervenii psihodinamice n 1928 Freud a catalogat jocul de noroc ca fiind o stare compulsiv neurotic conceptualizat ca adicie asemntoare alcoolismului i consumului de substane (Nower, 2008). Tot Freud considera jocul patologic de noroc ca modalitate de auto-pedepsire pentru ai rezolva complexul oedipal, astfel c pacienii ncercau s piard n mod deliberat (Tolchard, 2010). Aceeai surs prezint concepia lui Berglar potrivit creia juctorul nu este o persoan care vrea s ctige uor banici un neurotic cu o dorin incontient de a pierde. n 1957 Berglar raporteaz rezultatele tratamentului a 60 de juctori. El susine c tratamentul are o rat a succesului de 75%, dar rezultatele se refer doar la 30% dintre pacienii din lotul iniial cei care au rmas n tratament. La nceputul secolului al XX-lea jocul de noroc era considerat un pcat condamnat de societate. Terapia psihodinamic

raporteaz mai mult studii de caz, acestea fiind realizate i nainte de stabilirea criteriilor de diagnostic pentru jocul patologic de noroc, acesta aprnd doar n DSM III. 2. Consilierea de cuplu i familial Clinicienii au observat c familiile juctorilor patologici de noroc sunt haotice (Petry, 1999). Heineman (1992) a sugerat abordarea problemelor financiare deoarece datoriile acumulate de acestea sunt foarte mari. Steinberg (1993) descrie efectul negativ al delegrii responsabilitii financiare la soul non-juctor. Boyd i Bolen (1970) focalizeaz terapia pe identificarea emoiilor partenerului i nelegerea jocului n contextul relaiei. Dintre cei 9 juctori care au participat la acest tip de intervenie 3 au devenit abstineni, iar ceilali au redus frecvena edinelor de joc. i GA are o component pentru parteneri (Gam-Anon), iar participarea activ a acestora la edine crete compliana la tratament, respectiv scade rata renunrii la tratament (Johnson&Nora, 1992, Zion et.al., 1991). Tepperman (1985) a comparat participarea cuplurilor membre GA la 12 edine de terapie de grup i a membrilor care alegeau s participe fr partener. Doar jumtate dintre juctorii din ambele categorii au rmas n tratament, dei s-a observat reducerea tririlor depresive i a conflictelor maritale. Totui nu s-au observat diferene ntre grupuri n manifestarea jocului patologic de noroc sau n problemele psihosociale. Participarea la studiu a fost voluntar ceea ce duce la rezerve cu privire la interpretarea i generalizarea rezultatelor. 3. Terapia comportamental Modelele comportamentale presupun c problematica jocului de noroc este un comportament dezadaptativ nvat pe baza principiilor condiionrii operante a lui Skinner i a condiionrii clasice a lui Pavlov n care ratele crescute ale ntririlor menin comportamentul repetitiv care rezist extinciei. Astfel ctigurile de bani combinate cu starea de excitaie i asociate cu cogniiile, stimulii din mediu i reducerea strilor emoionale aversive sunt ntriri pozitive i de aceea ntrein comportamentul de joc (Anderson i Brown, 1984; Dickerson, 1979; Jacobs, 1986). Prin condiionarea clasic stimulii legai de joc sunt asociai cu excitaia prin apariia concomitent a stimulilor condiionai (jocul) i a celor necondiionai (ctigul banilor, excitaia) astfel nct, dup un timp, stimulii condiionai sunt suficieni pentru activa stimulii necondiionai. Astfel, orice expunere la elemente asociate cu jocul vor determina activarea stimulilor necondiionai. Orice ntrire pozitiv (ctig) sau negativ (diminuarea nevoii de a juca, eliminarea tririi negative) va consolida procesul de condiionare operant i clasic care va forma un patern de comportament (McConaghy, 1980). Acest model de nvare a dus la aplicarea unei varieti de tehnici aversive bazate pe condiionarea clasic i operant pentru a contracara excitaia asociat jocului de noroc. Cele mai frecvente modaliti sunt cele cu ocuri electrice sau cu ageni farmacologici care produc grea (Barker and Miller, 1968; Koller, 1972; McConaghy et al., 1983; Salzmann, 1982; Seager, 1970), senzaii difuze (Bannister, 1977; Cotler, 1971), i controlul stimulilor i expunerea (Greenberg and Rankin, 1982). De exemplu McConaghy et al. (1983) au mprit randomizat 20 de juctori patologici de noroc n dou grupe: terapia ce alterna aversiunea cu relaxarea i desensibilizarea in vitro i apoi a urmrit cele dou grupuri pentru un an i a evaluat rezultatele prin declaraiile participanilor referitoare la nevoia de a juca i la comportamentul efectiv. S-a observat reducerea comportamentului de joc, a nevoii de a juca i a anxietii n grupul de desensibilizare.

n studii de amploare 120 de subieci au fost mprii n 5 grupe: desensibilizare in vitro, terapie aversiv, relaxare imaginativ, expuneri in vivo scurte i expuneri in vivo lungi (Blaszczynski et. al. 1991b). Rezultatele au fost clasificate n funcie de ncetarea de a mai juca (abstinen) sau control (limitarea numrului de edine de joc), iar desensibilizarea a avut efect mult mai bun dect celelalte tehnici folosite n intervenie (Blaszczynsky et. al. 1991a; Blaszczynski et. al. 1991b). Dei terapia comportamental poate fi eficient prin reducerea sau eliminarea nevoii de a juca, majoritatea studiilor au avut limite semnificative din punct de vedere metodologic fie eantioane prea mici, fie instrumentele utilizate de genul celor care se bazeaz pe declaraiile participanilor. Modelul comportamental nu explic de ce doar un numr redus de indivizi cedeaz la programul de ntriri n mediul de joc astfel c dezvolt un fel de rezisten la extincie. De asemenea, nu explic efectul limitat al pedepsei care se materializeaz n pierderi enorme, distres emoional, consecine financiare, sociale i legale negative spre deosebire de cel al ntririi pozitive date de experiena de joc. Sigur c ncetarea jocului i limitarea comportamentului de joc sunt importante, dar datele statistice nu se poate rezuma doar la declaraiile celor din studiu. Trebuie analizai i ali factori implicai ca adiciile comorbide i alte strategii de coping dezadaptative. 4. Terapii cognitiv-comportamentale Rolul cogniiilor n cadrul tulburrii a fost neglijat n modelul comportamental. Acesta susine c structura credinelor iraionale, nelegerea greit a probabilitilor i conceptele legate de hazard i de iluzia controlului, relaiile cauzale eronate, explic persistena jocului patologic de noroc independent de consecine (pierderi) (Ladouceur i Walker, 1996; Toneatto et.al., 1997). Experiene de nvare social ca acelea de nvare vicariant prin expunere la jocul printelui, participarea la activiti familiale sau cu colegii care presupun jocul, atitudinile pozitive legate de joc ale prinilor duc la considerarea jocului de ctre copii i adolesceni ca form plcut de petrecere a timpului liber. Ctigul timpuriu este instrumentul care d natere credinei c acesta este posibil i c jocul este o surs convenabil i simpl de a face rost de bani sau de finane suplimentare. Creterea frecvenei i a intensitii edinelor de joc duce la creterea n spiral a pierderilor (Lesieur, 1984) care produc disonana cognitiv fiindc juctorul justific propriul comportament de joc prin nevoia de a recupera i supraestimeaz probabilitatea de ctig. Cogniiile iraionale se refer la abiliti i judecat, iluzia controlului (Langer, 1975); abilitatea de a influena rezultatul la joc, ritualuri ancorate n superstiii (Joukhador, 2003); memorie selectiv i evaluarea biasat a rezultatelor Gilovich, 1983; Gilovich&Douglas, 1986); near misses (pierderi apropiate de ctig) (Griffiths, 1991); i percepii eronate legate de hazard i de independena evenimentelor (Coulombe, 1992; Gaboury, 1989). Toneatto et. al. (1997) i Ladouceur et. al., (1989, 1988) au gsit n mod frecvent c 80% din juctorii patologici de noroc care caut tratament au o serie de verbalizri sau distorsiuni cognitive cu o medie de 3,5 distrosiuni cognitive pe fiecare participant. Studiile cu tineri juctori au demonstrat o relaie pozitiv ntre severitatea jocului i cogniiile iraionale (vezi pentru exemplificare, Felsher et.al., 2004). Tratamentul const n restructurarea cognitiv mpreun cu trainingul abilitilor sociale, rezolvarea de probleme i prevenirea recderilor. Recuperarea se definete n termeni de reducere a cogniiilor eronate i, secundar, corectarea comportamentului de joc (pentru review al studiilor pe terapia cognitiv comportamental i alte terapii vezi Blaszczynski, 1995; Petry, 2005a; Toneatto, 2003). Rezultatele acestor terapii sunt influenate de fidelitatea raportrilor legate de scderea simptomatologiei i de utilizarea unei populaii

nereprezentative pentru problematica jocului patologic de noroc. Adesea acesta are comorbiditi, iar eliminarea din studii a celor cu tulburri asociate nu face util studiul n sine pentru c sunt prea puini aceia care au un diagnostic pur de joc patologic de noroc. Terapia cognitiv are o rat a succesului de 85% dup cum reiese din rapoartele de reducere a comportamentului de joc patologic de noroc i/sau din scorurile la probele de screening sau la instrumentele de msurare. Totui eficacitatea terapiei cognitive simple este disputat (Tolchard, 2010). Nu exist un singur model cognitiv comportamental care s fie aplicabil tuturor pacienilor, astfel c au fost descrise mai multe modele de terapie cognitiv-comportamental (CBT) de ctre Petry, 2005, Sylvain, et al., 1997, Toneatto, 2003. Sharpe i Tarrier (1993) au realizat un model de intervenie n cadrul terapiei cognitivcomportamentale care include relaxarea, expunerea i restructurarea cognitiv. Sharpe este foarte adesea citat, dar trebuie s avem rezerve pentru c lipsesc date empirice, iar generalizarea la ntreaga palet a jocului patologic de noroc este greu de realizat. Blaszczynsky i Nower (2005) au gsit trei tipuri de juctori: cei condiionai comportamental (care parc urmresc s piard), cei vulnerabili emoional (o relaie dintre primul tip i markeri de vulnerabilitate) i cei antisociali, impulsivi (o combinaie a primelor dou tipuri incluznd probleme de personalitate impulsiv i comportamente antisociale). Modelul biopsihosocial include mediul (factorii de mediu determinani legai de disponibilitate i accesul la jocuri), condiionarea clasic i operant (excitaia, disocierea, creterea parametrilor fizici creeaz o nevoie acut de a juca ceea ce duce la un obicei comportamental de joc) i schemele cognitive (credine iraionale cu privire la joc ca i surs de venituri). Tolchard&Battersby (2000&2010) au realizat studii care susin c prin expunere se asigur un succes de 70%. Studiul nu a avut un grup de control i rezultatele nu au fost comparate cu cele din alte abordri. Au fost urmrite protocoale comune pentru toi participanii. Rezultate similare s-au gsit i n alte rapoarte Kunsher et.al., 2007; Oaks et al. 2008; Tolchard et.al., 2006. Ladouceur et.al. (din 1996 pn n prezent) susine c exist cteva incongruene legate de elementele cele mai importante din jocuri care duc la o supraestimare a ctigurilor, la credina c abilitile influeneaz rezultatul jocului, credine eronate c evenimente independente au legturi ntre ele i c hazardul nu are nimic de a face cu jocul. Abordarea terapeutic presupune: 1. educaie cu privire la anse i hazard 2. provocarea credinelor iraionale ale clientului n timpul edinelor 3. ncurajarea controlului stimulilor i evitarea locurilor ce activeaz nevoia de a juca (anti-expunere) 4. trainingul cu privire la soluionarea jocului problem 5. trainingul competenelor sociale i prevenirea recidivelor. Mai mult de 50% dintre pacieni prezint mbuntiri n evoluie. Anti-expunerea poate fi un element care determin rezultatele i nu schimbarea n sine. Introducerea expunerii ca experiment comportamental poate fi mai eficient.

Ladouceur (2007) prezint cele patru elemente pe care trebuie s se lucreze pentru rezultate bune: motivaia, intervenia comportamental, intervenia cognitiv i prevenirea recderilor. Paii programului propus de Ladouceur sunt: 1. Evaluarea pre-tratament 2. Tratamentul (aproximativ 12 edine) edina 1 Creterea motivaiei edinele 2 i 3 Intervenii comportamentale (Lanul comportamentelor legate de jocul patologic de noroc excesiv, Situaii de mare risc, Strategii comportamentale de aplicat) edinele 4 10 Intervenii cognitive (Analiza edinelor de joc, Definiia ansei/norocului, Importana dialogului intern, Prezentarea capcanelor jocului, Contientizarea cogniiilor eronate, Recunoaterea i modificarea cogniiilor eronate) edinele 11 i 12 Prevenirea recderilor 3. Evaluarea post-tratament 4. Follow-up Petry (2005) propune mai multe elemente care se constituie ntr-un protocol care dureaz 8 edine cu o frecven de una pe sptmn, edinele fiind de grup. 1. informaii generale, prezentarea sistemului de recompensare pentru abinerea de la joc, identificarea elementelor care determin nevoia de a juca 2. analiza funcional a comportamentului de joc 3. creterea frecvenei activitilor plcute 4. planul de auto-management 5. a face fa nevoii de a juca 6. trainingul asertivitii i abiliti de a refuza jocul 7. schimbarea gndirii iraionale 8. planificarea pentru urgene i prevenirea recderilor Ledgerwood i Petry (2005) au sugerat c pacienii impulsivi ar putea avea mai multe beneficii urmnd o terapie CBT dect alt tip de terapie pentru c CBT ofer o abordare structurat cu int asupra gndirii distorsionate legate de joc i pune accent pe restructurarea mediului pentru a face jocul mult mai puin accesibil. Griffiths (1993) propune metoda audio-playback-ului prin care pacienii gndesc cu voce tare n timp ce joac i se nregistreaz. Apoi se ascult nregistrarea i se analizeaz procesul gndirii specific momentului exact al jocului. Pallesen et.al. i Toneatto et.al., 2003 consider c CBT este cea mai bun intervenie i c metodele bazate pe expunere au deocamdat cele mai bune rezultate prin mrimea efectului i msurtorile la follow-up.

Nereuita tratamentului este explicat de lipsa de motivaie a pacienilor care sunt adesea adui de rude sau de prieteni sau se datoreaz lipsei de pregtire a terapeutului n abordarea acestor probleme i deprtarea de protocol. De asemenea folosirea tratamentelor inadecvate i costul acestora, mpreun cu slaba reprezentare a interveniilor contribuie la eecul recuperrii acestor persoane. Nereuita terapiilor de pn acum i considernd ca motiv al acesteia lipsa motivaiei pacienilor i lipsa de timp alocate interveniei, noile proceduri s-au axat pe creterea motivaiei pentru terapie i recuperare. 5. Terapiile scurte i de ntrire a motivaiei Terapiile scurte sunt potrivite juctorilor cu o severitate mai puin accentuat sau pacienilor care caut tratament pentru o alt tulburare, dar care au comorbide probleme legate de joc. MET (Motivational Enhancement Therapy) este o form de terapie scurt care apare n literatura de specialitate pentru juctorii patologici de noroc (Miller, 2002). Aceast terapie pornete de la ideea c modificrile comportamentale se produc n anumite etape (precontemplare, contemplare, aciune i meninere) i c motivaia reprezint faza n care individul este pregtit s se schimbe, iar aceast faz poate fi influenat prin intervenii specifice fiecrei etape (Prochaska&DiClemente, 1984). Terapeuii se bazeaz pe nelegerea consecinelor utilizrii substanelor de ctre pacieni i ntresc angajamentul de a se schimba. MET e eficient pentru reducerea consumului de alcool la alcoolicii severi, iar rapoartele susin faptul c metoda poate fi utilizat i la juctori (Dickenson et.al., 1990, Hodgins et.al., 2001, Wulfert et.al., 2003). Hodgins et.al., 2001 au randomizat 102 juctori patologici de noroc n lista de ateptarecontrol, un manual de lucru ce coninea exerciii CBT sau un singur telefon MET plus manualul de lucru CBT. Cei din grupul MET+manual CBT au jucat mai puin dect cei de pe lista de ateptare pe termen scurt, dar cei de pe lista de ateptare au primit mai apoi tratament, deci eficacitatea pe termen lung nu a putut fi stabilit. Cei din MET+manual CBT au jucat mult mai puin dect cei din grupul cu manualul CBT simplu pentru 6 luni i rezultatele s-au meninut i la 1 an la follow-up pentru cei cu severitate mai mic la nceput. Petry et.al. (2008) au randomizat 180 de juctori patologici de noroc care nu cutau intenionat tratament pentru joc n: grupul de control fr tratament, 10 minute de sfaturi legate de joc care includeau feedback personal i unele tehnici MET mpreun cu pai concrei pentru a reduce jocul, o edin MET de 50 de minute sau o edin MET cu 3 edine CBT. n cele 6 sptmni de intervenie cei din grupul n care au primit sfaturi concrete au avut o reducere semnificativ a jocului n comparaie cu grupul de control. n celelalte 9 luni rmase nu s-au mai vzut modificri, iar pacienii au continuat s joace mai puin dect nainte de tratament. Pacienii cu MET simplu nu au avut diferene semnificative fa de grupul de control. Cei din MET+CBT nu au redus jocul mai mult dect grupul de control n primele 6 sptmni, dar beneficiile interveniei s-au vzut dup urmtoarele 9 luni, la follow-up. Din acest studiu se observ c MET cu CBT are o oarecare eficien n reducerea jocului patologic de noroc (Petry, 2008). Datorit timpului scurt alocat terapiei aceste intervenii pot fi potrivite i pentru abuzul de substan sau pentru cei care caut ajutor pentru alte tulburri, dar la screening se observ probleme cu jocul de noroc. 6. Farmacoterapia

Dup Lupu (2008) n Romnia se utilizeaz SSRI (Fluvoxamina, Clomipramina, Prozac) i stabilizatorii dispoziiei (Carbamazepina). Haller i Hinterhuber (1994) studiaz utilitatea Carbamazepinei n tratarea pacienilor cu joc patologic de noroc. Kim a folosit opiozi antagoniti Naltrexona care se presupune c reduce excitaia asociat cu jocul. Alii recomand SSRI. Clomipramina s-a dovedit a fi mai eficient dect placebo la pacienii cu joc patologic de noroc i tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv. Moskowitz a tratat trei pacieni cu Litiu i a observat c excitaia asociat cu jocul patologic de noroc a disprut. Fiind o tulburare comorbid adesea cu cele de dispoziie se va folosi medicaia specific acestora antidepresivele pentru care este nevoie de mai multe studii. Unele dovezi susin c episoadele depresive chiar cresc frecvena edinelor de joc. Lupu (2008a) a utilizat terapia raional emotiv i comportamental asociat cu medicaia de tipul Oxcarbazepinei (Trileptal) care s-a dovedit foarte eficient aplicat la un caz. n concluzie, unele studii sugereaz c farmacoterapia poate fi util n tratarea jocului patologic de noroc. Toate studiile au eantioane relativ mici i doar unele folosesc placebo ca i control. Nu s-a ajuns la un consens legat de o anumit clas de medicamente care ar fi mai eficace i nici cu privire la administrarea concomitent. n tabelul 1 sunt prezentate studiile care compar eficacitatea a dou tratamente pentru jocul patologic de noroc.

Tabelul 1 Compararea eficacitii a dou tipuri de tratament n jocul patologic de noroc Tratamentul studiul i N Designul studiului Compararea grupului de GA la care au participat i soiile membrilor (GamAnon) cu grupul la care nu au participat. Membrii ai GA care au participat cu soiile la 12 edine de cuplu comparai cu cei cstorii la care nu au participat soiile. mprirea randomizat la grupul de terapie aversiv respective desensibilizare in vitro. Rezultate 49% dintre soiile membrilor GA au participat n grupul Gam-Anon. Tendina a fost pentru o mai mare rat a abstinenei ntre GA ai cror soii au participat la Gam-Anon. Reduceri nesemnificative la juctorii ai cror soii au participat comparativ cu cei ai cror soii nu au participat. Reduceri semnificative n comportamentul de joc, nevoia de a juca i anxietate la subiecii din grupul de desensibilizzare in vitro.

Terapia de familie 90 i cuplu Johnson i Nora, 1992

Tepperman, 1985

40

Terapia cognitive- 20 comportamental McConaghy et.al., 1983 Bujold et.al., 1994 3

Comparare pre-tratament Creterea controlului perceput cu terapia cognitiv asupra jocului i scderea n

comportamental Sylvian et.al., 1997 29 Randomizarea n grupul de terapie cognitivcomportamental i lista de ateptare pentru grupul de control. Randomizare n utilizarea unui manual de self-help i a unui interviu plus manualul O perioad de placebo dublu-orb urmat de clomipramin (10 sptmni fiecare)

severitate a jocului n timpul fazelor de tratament. Creterea controlului perceput asupra jocului i auto-eficacitate n terapia de grup i scderea n frecven a episoadelor de joc i a sumei de bani cheltuite pe joc. Reducerea frecvenei episoadelor de gambling i a sumei de bani cheltuite pe joc n ambele grupuri. Clinicieni i auto-raportrile legate de problemele de joc au indicat mici mbuntiri dup perioada placebo i mbuntiri mari dup clomipramin.

Dickenson 1990

et.al., 20

Farmacoterapie Hollander 1992 et.al.,

Hollander 1998

et.al., 16

Perioada de placebo 10 subieci au terminat studiul i simplu-orb urmat de 7 au demonstrat mbuntiri la fluvoxamin (fiecare timp nivel clinic n reducere jocului. de 8 sptmni)

IV.

Concluzii

Diferitele tipuri de terapie trebuie adaptate pacientului i ateptrilor sale. Nu se poate spune dac o anumit abordare este mai bun dect alta dect dac vorbim despre un anume pacient i potrivirea abordrii respective la particularitile acestuia. nainte de a face intervenia este cel mai bine s prevenim astfel de comportamente pentru c riscul pierderii clienilor fie prin sinucidere, fie prin crime pentru recuperarea sumelor mprumutate este foarte mare, cu att mai mare cu ct problema devine mai profund i de mai lung durat. Bibliografie * American Psychiatric Association Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale, DSM-IV-TR, 2000, ediia a patra revizuit (2003) Editura Asociaiei Psihiatrilor liberi din Romnia, Bucureti. ** ICD-10 (1998) Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament. Simptomatologie i diagnostic clinic. OMS. Editura All Educaional, Bucureti. Anderson, G., Brown, I. F. (1984). Real and laboratory gambling, sensation seeking and arousal: Towards a Pavlovian component in general theories of gambling and gambling addictions. British Journal of Psychology, 75:401411.

Bannister,G. (1977). Cognitive behaviour therapy in a case of compulsive gambler. Cognitive Therapy and Research, 1:223227. Barker, J. C., Miller,M. (1968).Aversion therapy for compulsive gamblers. Journal of Nervous Mental Disorders, 146:285302. Blaszczynski, A., McConaghy, N., Frankova, A. (1991a). A comparison of relapsed and nonrelapsed abstinent pathological gamblers following behavioral treatment. British Journal of Addiction, 86:14851489. Blaszczynski, A., McConaghy, N., Frankova, A. (1991b). Control versus abstinence in the treatment of pathological gambling: A two to nine year follow-up. British Journal of Addiction, 86:299306. Blaszczynski, A., Silove, D. (1995). Cognitive and behavioral therapies for pathological gambling. Journal of Gambling Studies, 11:195220. Boyd, W. & Bolen, D.W. (1970). The compulsive gambler and spouse in group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy 20, 7790 Coulombe, A., Ladouceur, R., Desharnais, R., Jobin, J. (1992). Erroneous perceptions and arousal among regular and occasional video poker players. Journal of Gambling Studies, 8:235244. Cotler, S. B. (1971). The use of different behavioural techniques in treating a case of compulsive gambling. Behaviour Therapy, 2:579584. Derevensky, J. & Gupta, R. (2000). Youth gambling: A clinical and research perspective. Electronic Journal of Gambling Issues: eGambling (EJGI), 2. Dickerson, M. G. (1979). FI schedules and persistence at gambling in the U.K. betting office. Journal of Applied Behaviour Analysis, 12:315323. Felsher, J. R., Derevensky, J. L, Gupta, R. (2004). Lottery playing amongst youth: Implications for prevention and social policy. Journal of Gambling Studies, 20:127153. Gaboury, A., Ladouceur, R. (1989). Erroneous perceptions and gambling. Journal of Social Behaviour and Personality, 4:411420. Gilovich, T. (1983). Biased evaluation and persistence in gambling. Journal of Personality and Social Psychology, 44, 1101126. Gilovich, T., Douglas, C. (1986). Biased evaluations of randomly determined gambling outcomes. Journal of Experimental Social Psychology, 22, 228241. Grant, J.E. & Kim, S.W. (2005). Quality of life of kleptomania and pathological gambling. Comprehensive Psychiatry, 46, 34-37. Greenberg, D., Rankin, H. (1982). Compulsive gamblers in treatment. British Journal of Psychiatry, 140:364366. Griffiths, M.D. (1991). Psychobiology of the near-miss in fruit machine gambling. Journal of Psychology: Interdisciplinary and Applied, 125, 347357.

Griffiths, M.D. (1993). Pathological gambling: Possible treatment using an audio playback technique. Journal of Gambling Studies, 9 (3), 295-297 Haller, R. & Hinterhuber, H. (1994): Treatment of pathological gambling with carbamazepine. Pharmacopsychiatry 27, 129. Heineman, M. (1992). Recovery for Compulsive Gamblers and Their Families: Losing Your Shirt. Minneapolis, CompCare Publishers. Hodgins, D. C., Currie, S. R., & el-Guebaly, N. (2001). Motivational enhancement and selfhelp treatments for problem gambling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 5057. Jacobs, D. F. (1986). A general theory of addictions: A new theoretical model. Journal of Gambling Behavior, 2: 1531. Johnson, E.E. & Nora, R.M. (1992). Does spousal participation in Gamblers Anonymous benefit compulsive gamblers? Psychological Reports 71:914. Joukhador, J., Maccallum, F., Blaszczynski, A. (2003). Differences in cognitive distortions between problem and social gamblers. Psychological Reports, 92: 12031214. Ladouceur, R., Walker, M. (1996). A cognitive perspective on gambling. In P. M. Salkovskis (Ed.), Trends in cognitive-behavioural therapies (pp. 89120). New York: John Wiley. Ladouceur, R & Lachance, S. (2007) Overcoming Pathological Gambling therapist guide, Oxford University Press. Langer, E. J. (1975). The illusion of control. Journal of Personality and Social Psychology, 32, 311328. Ledgerwood, D.M., & Petry, N.M. (2005). Current trends and future directions in psychosocial treatments for pathological gambling.Current Directions in Psychological Science, 14(2), 89 -94. Lesieur, H.R. (1984). The chase: Career of the compulsive gambler. Rochester,Vermont: Schenkman. Lupu, V. (2008) Jocul patologic de noroc la adolesceni. Editura Risoprint, Cluj-Napoca. Lupu, V. (2008a). Cognitive-behavioral therapy in pathological gambling: A case analysis. Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 8(2), 269-277. Lupu, V. & Todiri, I.R. (2010). Problem Gambling in Romania: Updates, http://www.easg.org/media/file/vienna2010/presentations/Thursday/1600/P3/2_Viorel_Lupu_ Izabela_Ramona_Todirita.pdf McConaghy, N. (1980). Behavioural completion mechanisms rather than primary drive maintain behavioural patterns. Activas Nervosa Superior [Praha, The Czech Republic], 22:138151. McConaghy, N., Armstrong, M., Blaszczynski, A. P., Allcock, C. (1983). Controlled comparison of aversion therapy and imaginal desensitization in compulsive gambling. British Journal of Psychiatry, 142:366372.

Miller, W. R., & Rollnick, S. (1992). Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford Press. Moskowitz, J.A. (1980). Lithium and lady luck: use of lithium carbonate in compulsive gambling. New York State Journal of Medicine, 80, 785788. Nower, L. & Blaszczynsky, A. (2008). Recovery in Pathological Gambling: an Imprecise Concept, Substance Use & Misuse, 43, 1844-1864 Petry, N. M., Stinson, F. S., & Grant, B. F. (2005). Comorbidity of DSM-IV pathological gambling and other psychiatric disorders: Results from the National problem gambling. Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 66, 564574. Petry, N. M. (2005). Comorbidity of DSM-IV Pathological Gambling and other psychiatric disorders: Results from the national epidemological survey on alcohol an related conditions. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2293303/ Petry, N. (2005a). Pathological gambling: Etiology, comorbidity, and treatment. Washington, DC: American Psychological Association. Petry, N. M. (2009). Disordered Gambling and Its Treatment. Cognitive and Behavioral Practice, 16, 457-467. Petry, N. M. & Armentano, C. (1999). Prevalence, Assessment, and Treatment of Pathological Gambling: A Review. Psychiatric Services, vol 50, no.8. Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1984). The transtheoretical approach: Crossing traditional boundaries of therapy. Homewood, IL: Dow Jones/Irwin. Salzmann, M. M. (1982). Treatment of compulsive gambling. British Journal of Psychiatry, 141:318319. Seager, C. (1970). Treatment of compulsive gamblers using electrical aversion. British Journal of Psychiatry, 117:545553. Sharpe, L. (1998). Cognitive-behavioural treatment for problem gambling. IN: V. Caballo (ed) International Handbook of Cognitive and Behavioural Therapy for Psychological Disorders. Pergamon: The Netherlands. Sharpe, L., & Tarrier, N. (1993). Towards a cognitive behavioural model for problem gambling. British Journal of Psychiatry, 162, 193-203. Slutske, W. S., Caspi, A., Moffitt, T. E., & Poulton, R. (2005). Personality and problem gambling. Archives of General Psychiatry, 62, 769 775. Steinberg, M.A. (1993). Couples treatment issues for recovering male compulsive gamblers and their partners. Journal of Gambling Studies 9:153167. Sylvain, C., Ladouceur, R. & Boisvert, J.M. (1997). Cognitive and behavioral treatment of pathological gambling: a controlled study. Journal of Consulting and Clinical Psychology 65, 727732.

Tepperman, J.H. (1985). The effectiveness of short-term group therapy upon the pathological gambler and wife. Journal of Gambling Behavior 1,119130. Tolchard, B. (2010). Cognitive-behaviour therapy for problem gamblers: characteristics of treatment completers and non-completers, Accesat 07.01.2011 http://easg.org/media/file/vienna2010/presentations/Wednesday/1330/P3/3_Barry_Tolchard.p df Toneatto, T, Blitz-Miller, T., Calderwood, K., Dragonetti, R., Tsanos, A. (1997). Cognitive distortions in heavy gambling. Journal of Gambling Studies, 13:253266. Toneatto, T., Ladouceur, R. (2003). Treatment of pathological gambling: A critical review of the literature. Psychology of Addictive Behaviors, 17, 284292. Wulfert, E., Blanchard, E. B., & Martell, R. (2003). Conceptualizing and treating pathological gambling: A motivationally enhanced cognitive behavioral approach. Cognitive and Behavioral Practice, 10, 6172. Zion, M.Z., Tracy, E. & Abell, N. (1991) Examining the relationship between spousal involvement in Gam-Anon and relapse behaviors in pathological gamblers. Journal of Gambling Studies 7,117131.