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PNEUMOLOGIE

Amiante - Surveillance de sujets exposs


Le dlai habituel de latence entre le dbut de lexposition et la maladie est de 20 et 40 ans

PATHOLOGIES NON CANCEREUSES LIES LAMIANTE


Fibroses de deux types : les plaques pleurales (fibrose de la plvre paritale), reflets de lexposition lamiante les paississements pleuraux (fibrose de la plvre viscrale) responsables de douleurs et dune rduction de la capacit respiratoire fonctionnelle Asbestose, pneumopathie infiltrante fibrosante diffuse dvolution chronique qui peut continuer voluer aprs arrt de lexposition. Elle se traduit par une gne respiratoire

PATHOLOGIES CANCEREUSES LIES LAMIANTE

Tabagisme chronique Exposition professionnelle lamiante ancienne (permettant la reconnaissance de la maladie en maladie professionnelle et sa prise en charge) Exposition dautres produits cancrognes, passe ou prsente (une liste des agents cancrognes de catgorie 1 est publie par le Circi)

ELIMINER DAUTRES CAUSES DE PNEUMOPATHIES INFILTRANTES DIFFUSES (PID) : sarcodose +++, PID idiopathiques fibrosantes +++, silicose, poumon de fermier, maladie des leveurs doiseaux

Informer sur les risques de lexposition environnementale lamiante Inciter cesser de fumer et/ou sexposer des agents cancrognes Tenir compte de limpact psychologique pour annoncer une maladie lie lamiante

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EXPOSITION A DES AGENTS CANCROGNES RECHERCHER SYSTEMATIQUEMENT

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Une dyspne, une toux chronique, des douleurs thoraciques chroniques ou une altration de lEG (asthnie, amaigrissement) non expliques Rles crpitants lauscultation et ventuellement des signes dinsuffisance respiratoire Notion dune exposition environnementale lamiante rechercher (cf verso) travail dans des locaux contenant des flocages en tat de dgradation conjoint ou enfant dun ancien professionnel de lamiante patient vivant ou ayant vcu proximit dun gisement, dune mine ou dune usine de broyage damiante

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SUSPECTER UNE MALADIE LIE A UNE EXPOSITION LAMIANTE DEVANT LES LMENTS SUIVANTS

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Msothliome malin diffus qui atteint toutes les sreuses : la plvre (89 %), le pritoine (10 %) le risque de msothliome augmente avec dure et intensit de lexposition excs de risque pour des expositions cumules faibles et des pics intenses dexposition Le cancer bronchopulmonaire sans aucune particularit clinique, radiologique ou histologique par rapport aux autres cancers. Relation dose-effet potentialis par le tabac

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PNEUMOLOGIE

1. PERSONNE SANS SYMPTOME MAIS AYANT ETE EXPOSE A LAMIANTE


Exposition environnementale : aucun dpistage systmatique nest ncessaire effectuer un bilan de leur tat de sant, informer sur les risques, rechercher une exposition dautres produits cancrognes et en cas de tabagisme, dbuter un sevrage Exposition professionnelle (tableau 30 des maladies professionnelles), surveillance par le mdecin du travail le MG et le pneumologue (si retrait ou au chmage) : dclaration la caisse primaire dAM qui prend tous les frais en charge aprs vrification. Bilan tous les 2 ans avec examen clinique, examen radiologique du thorax et EFR si ncessaire

2. PATIENT PRESENTANT DES SYMPTOMES, voquer une pathologie lie cette exposition
Eliminer tout autre diagnostic diffrentiel Faire un bilan clinique de son tat de sant Radiographie thoracique standard et/ou scanner thoracique Epreuve fonctionnelle respiratoire en cas de dyspne En cas de suspicion de pathologie lie lamiante : avis spcialis Il existe un fond dindemnisation aux victimes de lamiante : la FIVA (cf verso)

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L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises

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PLAQUES PLEURALES : aucun suivi car il ny a aucune augmentation du risque de cancer ASBESTOSE : TTT purement symptomatique ; peut voluer vers linsuffisance respiratoire et cardiaque et le dcs MSOTHLIOME : pronostic trs svre (mdiane de survie

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PNEUMOLOGIE

IL EXISTE UN FOND DINDEMNISATION DES VICTIMES DE LAMIANTE (FIVA)

2. SPLF - Msothliome et Amiante Recommandations.

http://www.chu-rouen.fr/amiante/ 4. INVS - Exposition environnementale lamiante chez les personnes riveraines danciens sites industriels et daffleurements naturels Rapport. 5. OMS - Elimination des maladies lies lamiante. 6. CIRC - Listes des agents cancrognes mise jour 17 janvier 2009. http://monographs.iarc.fr 7. Guide du reprage des expositions lamiante par le mdecin du travail.

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3. PARIS.C. BISMUTH D - Quelques rappels sur les fibres damiante - Service de Mdecine du Travail et des Maladies Professionnelles du CHU de ROUEN.

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Rfrences : 1. HAS - Exposition environnementale lamiante : tat des donnes et CAT : http://www.has-sante.fr

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Le Fiva indemnise, selon le principe de la rparation intgrale, lensemble des victimes de lamiante (salaris rattachs aux diffren rgimes de SS, non-salaris et victimes environnementales) ainsi que leurs ayants droit Lindemnisation par le Fiva est fonde sur la notion de rparation intgrale, cest--dire qui rpare tout le prjudice subi par la victime afin de la replacer, si possible, dans la situation o elle se serait trouve si lacte dommageable navait pas eu lieu. ce titre indemniss Les prjudices conomiques : incapacit fonctionnelle, perte de gains et de tous les frais qui rsultent de la pathologie rest la charge de la victime Les prjudices personnels : prjudice moral et physique, prjudice dagrment et esthtique pour le patient et les ayant-dro cas daccompagnement du patient et/ou de son dcs

Mise jour juillet 2009

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CIRCONSTANCES PASSES OU PRESENTES DES EXPOSITIONS ENVIRONNEMENTALES LAMIANTE POLLUTION DE LENVIRONNEMENT EXTRIEUR site gologique daffleurement de roches amiantifres. Dans ces sites naturels o des roches fibreuses sont affleur lrosion naturelle entrane leur dgradation qui conduit la libration de fibres pouvant migrer distance du site zone urbaine et/ou rurale pollue. La pollution atmosphrique urbaine ou rurale est lie aux fibres damiante en provenance 1) de btiments ou dinstallations contenant de lamiante (oprations de dmolition ou denlvement damiante) 2) dun site industriel dexploitation damiante (mine damiante, usine de broyage damiante) 3) du trafic routier (freins, embrayages, usure du revtement routier contenant de lamiante) eau et sdiments. Les tudes cologiques nont montr aucun sur-risque de cancer chez les personnes consommant u contamine par les fibres damiante (dpts de serpentine ou conduites en amiante-ciment) POLLUTION DE LENVIRONNEMENT INTRIEUR exposition intramurale passive. Il sagit dune pollution mise par lamiante dans des btiments, soit du fait de la dgr des installations, soit du fait dinterventions sur celles-ci exposition domestique. Elle concerne les personnes ayant pu tre exposes des sources de pollution telles que les vtements de travail de leur conjoint(e) (dont lactivit professionnelle les amenait intervenir sur des matriaux conten lamiante) ou des objets mnagers contenant de lamiante (planche repasser, panneaux isolants, grille-pain, appareils chauffage mobile) exposition lie aux activits de bricolage. Ce type dexposition concerne les personnes ayant t exposes lamian cours dactivits comme un changement de garnitures de freins, la construction dun abri de jardin en fibrociment ou en changement de joints contenant de lamiante (fours de cuisine, gazinires, chemines)

PEDIATRIE / PNEUMOLOGIE

Asthme - Enfant et nourrisson


Critres : rcurrence, rversibilit avec un ?-2 mimtique, syndrome obstructif rversible Nourrisson : au moins 3 accs de dyspne sifflante lors des 2 premires annes de vie diagnostic diffrentiel : RGO, dyskinsie tracho-bronchique, mucoviscidose, cardiopathie congnitale, bronchiolite aigu une crise peut se manifester par une polypne Bilan : EFR, rx du thorax, tests allergiques cutans

Encourager lexercice physique : possibilit de prendre 2 bouffes dun ?-2 mimtique inhal daction brve 15 min auparavant

TTT de fond Intermittent : surveillance sans TTT de fond Persistant lger : corticodes inhals dose faible +/- antileucotrine Persistant modr corticodes inhals dose faible ou moyenne + ?-2LA (ou antileucotrine ou thophylline LP) ou corticodes inhals dose forte Persistant svre corticodes inhals dose forte + ?-2LA +/- antileucotrine +/- thophylline LP +/- corticodes PO TTT de fond chez le nourrisson Persistant lger modr : corticodes inhals dose faible ou moyenne Intermittent svre ou persistant svre : corticodes inhals dose forte + ?-2 mimtique daction brve Kinsithrapie respiratoire si hyperscrtion bronchique (hors crises aigus) Crise d'asthme Prise immdiate de fortes doses de ?-2 mimtiques inhals daction brve quel que soit lge ou la gravit de la crise 2 bouffes toutes les 15 20 min jusqu amlioration clinique valuation de lefficacit + recherche de signes de gravit en vue dune hospitalisation corticothrapie orale si crise modre svre ou en labsence de rponse aux ?-2 mimtiques 1 2 mg/kg/j (maximum 60 mg/j) en une seule prise le matin, pendant 5 j

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Education thrapeutique de l'enfant et des parents Insister sur la notion de contrle et de prvention des crises viction des facteurs dclenchants : acariens, animaux domestiques, tabagisme passif... limiter les efforts physiques quand la pollution atmosphrique dpasse de moiti le seuil dalerte suivre le TTT de fond reconnaitre les signes annonciateurs (le plus souvent la toux) Traiter la crise selon les instructions du MG prise immdiate de ?-2 mimtiques inhals daction brve (mdicament bleu) interprtation des rsultats du DEP ( domicile partir de 5-6 ans) si crise svre, aggravation ou non-rponse au TTT : appeler le MG/le SAMU plaquette destine aux patients Jai de lasthme je sais reconnaitre une crise www.coulygones.net Linhalation chambre dinhalation (avec masque si rinage de la bouche aprs l'inhalation http://www.asthme-allergies.org

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PEDIATRIE / PNEUMOLOGIE

Si persistance des symptmes revoir lobservance du TTT, les facteurs aggravants passage au TTT de fond du stade suprieur si non-rponse au TTT de lasthme persistant svre, envisager un faux asthme : avis spcialis Aprs 3 mois dasthme contrl : diminuer progressivement les corticodes inhals puis les TTT associs EFR tous les 4 mois si asthme svre ou tous les 2 ans si asthme lger/intermittent Les TTT Corticodes inhals : surveillance de la courbe de croissance (ralentissement transitoire la 1re anne) Thophylline : surveillance des effets secondaires

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises et avis d'experts.

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Mise jour mai 2010

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Rfrences : 1. Haute autorit de sant franaise. Asthme de lenfant de moins de 36 mois : diagnostic, prise en charge et traitement en dehors des pisodes aigus. Mars 2009. http://www.has-sante.fr Accd Aout 2009. 2. VIDAL recos. Asthme de lenfant : traitement de la crise. http://www.vidalrecos.fr Accd Aout 2009. 3. VIDAL recos. Asthme de lenfant : traitement de fond. http://www.vidalrecos.fr Accd Aout 2009. 4. La Collection Hippocrate. preuves Classantes Nationales.Asthme du nourrisson et de lenfant. 2005. Accd Aout 2009.

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PNEUMOLOGIE

Asthme instable de l?adulte et l?adolescent - Prise en charge


Evoqu dans des situations cliniques trs varies la crise : accs paroxystique de dure brve (maximum quelques h) lexacerbation : aggravation progressivement croissante des symptmes sur plusieurs j Evaluation de lasthme grave : agitation, sueurs, difficults parler, cyanose, contracture des muscles respiratoires accessoires, FC ? 120, Fresp ? 30 Attention : asthme et BPCO peuvent cohabiter (asthme vieilli+++)

Vaccination antigrippale et Pneumo 23

Adapter le TTT de fond en fonction du contrle3 (cf tableau 2 au verso) Evaluation des doses quotidiennes de CSI (cf tableau 3 au verso) Frquence des consultations et des EFR en fonction des doses de CSI aucune : consultation / 12 mois et EFR / 12 mois ou plus faible ou moyenne : consultation / 6 mois et EFR / 6 12 mois forte : consultation / 3 mois et EFR / 3 6 mois

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises et internationales.

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En cas de contrle inacceptable : sassurer quil sagit bien dun asthme, vrifier lobservance et la technique dutilisation des dispositifs / rechercher et traiter des facteurs aggravants, des pathologies associes, des formes cliniques particulires

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Obtenir le contrle de lasthme (cf tableau 1 au verso) 3 niveaux : optimal, acceptable, inacceptable optimal : stricte normalit des critres de contrle acceptable : tous les critres de contrle sont satisfaits ou obtention, toujours dans le cadre dun contrle acceptable, du meilleur compromis entre degr de contrle, acceptation du TTT et effets secondaires inacceptable : non satisfaction dun ou plusieurs paramtres dfinissant le contrle acceptable de lasthme

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La dmarche ducative, qui comporte 4 tapes1 doit tre adapte aux donnes du diagnostic ducatif = 5 questions pour cerner le patient, ses besoins et ses attentes : quest-ce quil (elle) a ? Quest-ce quil (elle) fait ? Quest-ce quil (elle) sait ? Qui est-il (elle) ? Quel est son projet ? Information et ducation au dbitmtre de pointe

PNEUMOLOGIE

Tableau 1 Critre de contrle Contrle optimal 1- Symptmes diurnes 0 2- Symptmes nocturnes 0 3- Activit physique normale 4- Exacerbations 0 5- Absentisme professionnel ou scolaire 0 6- Utilisation de bta2 mimtiques daction rapide0 7- VEMS ou DEP > 85 % 8- Variation nycthmrale du DEP (optionnel) (*) Moyenne sur la priode dvaluation du contrle (1 semaine 3 mois) Tableau 2 Niveau de contrleAction thrapeutique Optimal Rechercher la dose minimale efficace (step-down) Acceptable Evaluer la stratgie d'augmentation des doses pour gagner en contrle (step-up) Inacceptable Augmenter les doses jusqu' obtenir le contrle Tableau 3

3. Gina The Global Initiative for Asthma 2006, mj dcembre 2007. http://www.ginasthma.com

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2. Anaes - Recommandations pour le suivi mdical des patients asthmatiques adultes et adolescents.Synthse des recomma

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Rfrences : 1. Anaes - Education thrapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent. Synthse des recommandations - juin 2001.

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Bclomtasone* Budsonide Fluticasone en g/j (*) doses diviser par 2 pour les spcialits Qvar et Nexxair

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PNEUMOLOGIE

Asthme stable
Crise dasthme volontiers nocturne, ou asthme deffort. Attention : asthme et BPCO peuvent cohabiter (asthme vieilli+++) Dbitmtre de pointe : DEP diminu EFR : trouble ventilatoire obstructif (TVO) rversible

DEMARCHE EDUCATIVE : 4 ETAPES


Adapter lducation thrapeutique grce au diagnostic ducatif : quest-ce quil (elle) a ? Quest-ce quil (elle) fait ? Quest-ce quil (elle) sait ? Qui est-il (elle) ? Quel est son projet ? Se mettre daccord sur les comptences les plus utiles acqurir (scurit, autonomie) Proposer des activits ducatives : information orale renforce par une information crite, apprentissage lautogestion de lasthme, application pratique, aide psychosociale valuer les russites, les difficults dans la vie quotidienne

INFORMATION ET EDUCATION AU DEBITMETRE DE POINTE

OBTENIR LE CONTROLE DE L'ASTHME

Surveillance de la tolrance et de lobservance du TTT, partie intgrante du suivi Stratgie thrapeutique adapte en fonction du niveau de contrle et du TTT de fond En cas de contrle acceptable ou optimal : rechercher le TTT minimal efficace pour maintenir un contrle au moins acceptable et au mieux optimal Dure des paliers thrapeutiques : 3 mois

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises.

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VACCINATION ANTIGRIPPALE ET PNEUMO 23

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3 niveaux : optimal, acceptable, inacceptable (cf tableau au verso) Acceptable : tous les critres de contrle sont satisfaits Optimal : stricte normalit des critres de contrle ou obtention, toujours dans le cadre dun contrle acceptable, du meilleur compromis entre degr de contrle, acceptation du TTT et effets secondaires

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PNEUMOLOGIE

Critre de contrle* 1- Symptmes diurnes 2- Symptmes nocturnes 3- Activit physique 4- Exacerbations 5- Absentisme professionnel ou scolaire 6- Utilisation de bta2 mimtiques daction rapide 7- VEMS ou DEP 8- Variation nycthmrale du DEP (optionnel) (*) Moyenne sur la priode dvaluation du contrle (1 semaine 3 mois)

Rfrences : 1. Anaes - Education thrapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent. Synthse des recommandations - juin 2001

2. Anaes - Recommandations pour le suivi mdical des patients asthmatiques adultes et adolescents.Synthse des recomma

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PNEUMOLOGIE

Broncho-pneumopathie chronique obstructive


Maladie bronchique chronique, non rversible ou incompltement rversible, limitant les dbits ariens INTERROGATOIRE FR (tabac+++) MESURE DU SOUFFLE Dpistage : mini-spiromtre, PIKO-6 et NEO-6 Diagnostic : EFR CLASSIFICATION EN STADES DE GRAVITE () Stade 0 : risque symptmes chroniques : toux, expectoration VEMS / CV > 70 % Stade I : BPCO peu svre VEMS / CV VEMS > 80 % de la valeur prdite avec ou sans symptmes chroniques (toux, expectoration) Stade II : BPCO moyennement svre VEMS / CV 30 % ? VEMS IIA 50 % ? VEMS IIB 30 % ? VEMS Stade III : BPCO svre VEMS / CV VEMS VEMS (PaO2 mmHg ou de signes cliniques satellites dune HTAP DE DECOMPENSATION VEMS Hypoxmie de repos (PaO2 mmHg) Exacerbations frquentes (? 4 / an) Corticothrapie systmique au long cours Comorbidit(s) ATCD de pneumonie

Sevrage tabagique et activit physique rgulire Connaissance du TTT de fond dans le cadre dune maladie chronique, polyviscrale Connaissance des signes avant-coureurs des exacerbations

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PNEUMOLOGIE

AU LONG COURS Arrt du tabac (cf fiche Sevrage tabagique) Vaccination antigrippale et antipneumococcique : Pneumo 23 Reconnaissance administrative de la maladie (ALD) Kinsithrapie respiratoire Bronchodilatateurs daction brve ou prolonge (bta2 mimtique et/ou anticholinergique en fonction de la rponse individuel stades 1 et 2 : atropinique LA ou B2 LA stades 3 et 4 : association CI + B2 LA O2 Rhabilitation

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises.

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Coordination multidisciplinaire entre mdecin traitant (tous les 3 6 mois), pneumologue (tous les 6 12 mois), kinsithrapeute, infirmier, prestataires Contrler lefficacit, la tolrance et lobservance du TTT Intrt du systme des rseaux

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EXACERBATION Pas de purulence franche de lexpectoration surveillance pas dantibiothrapie Purulence franche + dyspne et / ou augmentation du volume de lexpectoration Avec FR amoxicilline + ac. clavulanique ou FQ (lvofloxacine, moxifloxacine) ou C3G (cefpodoxime proxtil, cefotiam hextil) ou C2G (cefuroxime axtil) Sans FR tlithromycine ou pristinamycine ou amoxicilline ou doxycycline ou macrolide En cas dchec (persistance ou aggravation dune purulence franche des crachats associe ou non de la fivre aprs 4 j de ECBC (recherche de pseudomonas) rx thoracique

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PNEUMOLOGIE

PROGRAMME* D'ACTIONS EN FAVEUR DE LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE () 2005 - 2010 "CONNAITRE, PREVENIR ET MIEUX PRENDRE EN CHARGE LA " Ce programme, prvu sur 5 ans, sarticule autour de 2 objectifs principaux Diminuer, terme, la frquence de la BPCO dans la population gnrale Diminuer la mortalit vitable, les hospitalisations, rduire le handicap respiratoire et amliorer la qualit de la vie et linsertion socioprofessionnelle des malades Et se dcline en 6 axes stratgiques 1. Dvelopper les connaissances pidmiologiques 2. Soutenir la recherche 3. Prvenir la BPCO dans la population gnrale 4. Renforcer la formation et linformation des professionnels de sant 5. Amliorer laccs aux soins, le diagnostic prcoce et la qualit de la prise en charge des malades 6. Dvelopper linformation, laccompagnement et le soutien des malades et de leur entourage, en lien avec les associations de patients (*) http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/bpco/plan_bpco.pdf Rfrences : 1. HAS : ALD n14 - Insuffisance respiratoire chronique grave de ladulte secondaire une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

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Mise jour septembre 2009

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PNEUMOLOGIE

Diagnostic de la BPCO par rapport l?asthme

BPCO = limitation chronique, non rversible ou incompltement rversible, des dbits ariens Asthme = inflammation des voies ariennes se manifestant par une hyperractivit bronchique et une obstruction bronchique rve Asthme et BPCO sopposent notamment par le caractre rversible ou pas de lobstruction bronchique. Nanmoins, le diagnostic La rversibilit peut tre incomplte chez certains asthmatiques Et que, tant donnes leurs prvalences leves, les deux maladies peuvent cohabiter Lasthme vieilli peut entraner une insuffisance respiratoire permanente Le diagnostic diffrentiel de lasthme se pose Lors du diagnostic initial (lEFR avec tests pharmacologiques est cruciale) Au cours du suivi, lorsque les symptmes respiratoires ne sont pas contrls malgr un TTT adapt ATCD familiaux FR Dbut Obstruction bronchique Evolution Esprance de vie Test de rversibilit aprs bronchodilatateur Fonction pulmonaire

Asthme : bta2 agonistes de courte dure daction corticostrode inhal TTT additionnel (bta2 agonistes de longue dure daction, antagonistes des rcepteurs aux cystinyl-leucotrines, thophylline et ses drivs : bamiphylline) corticothrapie orale (cf fiche Asthme) BPCO : bronchodilatateurs daction brve ou prolonge (bta2 mimtique et/ou anticholinergique en fonction de la rponse individuelle stades 1 et 2 : atropinique LA ou B2LA stades 3 et 4 : association CI + B2LA O (cf fiche BPCO)

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises.

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Plus de 50 % des BPCO ne sont pas diagnostiques. GOLD1 dfinit un test BPCO de sensibilisation du public 1. Toussez-vous rgulirement ? 2. Avez-vous rgulirement des expectorations ? 3. Etes-vous plus rapidement essouffl(e) que la plupart des personnes de votre ge ? 4. Avez-vous plus de 40 ans ? 5. Etes-vous fumeur ou ex-fumeur ? Si vous avez rpondu par laffirmative trois de ces questions ou plus, consultez votre mdecin pour savoir si vous prsentez une BPCO et si vous devez effectuer un simple test respiratoire

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Le diagnostic dasthme est parfois difficile, devant une maladie sifflante (en fonction de lge) : bronchiolite (attention avant 2 ans), Tout ce qui siffle nest pas asthme

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PNEUMOLOGIE

Mise jour septembre 2009

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PNEUMOLOGIE

Pleursie

Signes fonctionnels : asymptomatique, douleur thoracique, toux, dyspne Signes physiques : asymtrie thoracique, abolition des vibrations vocales, matit dclive, diminution ou abolition du murmure vsiculaire +/- souffle ou frottement pleural Signes gnraux (variables selon ltiologie) : fivre, sueurs, altration de lEG Interrogatoire : tabagisme, exposition lamiante, immunodpression, alcoolisme, toxicomanie, diabte, troubles de dglutition, RGO, cancer Si suspicion de pleursie : rx thoracique debout, avec des incidences de face et de profil gauche

Pleursie non-infectieuse : prise en charge spcialise Pleursie infectieuse aigu Prise en charge domicile exceptionnelle, si panchement non-compliqu au stade de diffusion (pleursie ractionnelle une pneumop hospitalisation si empyme pleural TTT symptomatique ATB pour un sujet sain : amoxicilline +/- acide clavulanique en 1re intention (4 6 semaines ou 7 10 j pour une pneu isole) puis adaptation de lantibiothrapie selon le germe identifi mtronidazole 1,5 g PO si lATB ne couvre pas les anarobies vacuation du pus : ponction quotidienne ou drainage demeure restauration de la fonction respiratoire : kinsithrapie pleurale

Si lATB est insuffisant : avis spcialis pour valuer le besoin d'une hospitalisation et dun lavage de la cavit pleurale Surveillance de lEG : dnutrition, dshydratation Suivi de la restauration de la fonction respiratoire sur 2 4 mois Suivi du sevrage tabagique Reprise progressive des activits sportives fort potentiel dyspnisant

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Rassurer le patient par rapport la ponction pleurale et souligner son importance diagnostique Pour une pleursie infectieuse aigu soulagement de la douleur en se couchant sur une surface ferme sur le ct douloureux (rduction des mouvements des poumons) alimentation riche en protides, hydratation signes dalerte devant susciter une prise de contact rapide avec le service des urgences ou un mdecin : aggravation des symptmes, augmentation de lessoufflement et/ou de la douleur Sevrage tabagique (cf fiche Tabac)

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Dans les cas difficiles clich en dcubitus latral (utile pour les panchements de petite abondance) chographie pleurale TDM pour connatre la densit hydrique de lopacit, la mobilit positionnelle du liquide, visualiser la plvre et les autres structures avoisinantes En 1re intention : ponction pleurale vise diagnostic (exsudats/transsudats cf annexes) se fait gnralement en milieu hospitalier CI si maladie hmorragique, TTT anticoagulant, ventilation assiste, IC un reprage chographique peut tre envisag en 1re intention si le rapport risque/bnfice est trop lev (panchement minime avec une ligne bordante mm) bilan systmatique : numration et formule cellulaire, cytologie pour tude anatomopathologique, protines (albumine), TG et cholestrol (suspicion de chylothorax), glucose, pH selon lorientation clinique : bilirubine, ADA (tuberculose), amylase (pancratite), acide hyaluronique (msothliome), microbiologie

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PNEUMOLOGIE

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les avis d'experts.

Transsudats : plvre seine IC gauche (souvent bilatral) Cirrhose hpatique (souvent droite) Dialyse pritonale Syndrome nphrotique et IR (souvent bilatral) Atlectasie pulmonaire Exsudats Epanchements tumoraux pleursies mtastatiques (sein, poumon, voies digestives, ovaire, utrus) msothliome hmopathies malignes : Hodgkin ou lymphomes non-hodgkiniens panchement non-noplasique lors dun cancer thoracique Pleursies infectieuses pleursies infectieuses bactriennes pleursies tuberculeuses pleursies infectieuses non-tuberculeuses virales Epanchements non-tumoraux et non-infectieux EP lupus, PR, connectivites/collagnoses pleursies mdicamenteuses (diagnostic dexclusion) pleursie bnigne lie lamiante pleursies post-traumatiques pleursies tmoins dune pathologie sous-diaphragmatique (abcs sous-phrnique, pancratite aigu ou chronique, cancer du pancras)

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Rfrences : 1. Riquet M. Pleursies infectieuses aigus. Chapitre 238 dans Trait de mdecine. Quatrime dition. Godeau P, Herson S, Piette JC. Paris, Flammarion Mdecine-Sciences 2004 : pp 1050-1052. 2. Steenhouwer F et Marquette C. Orientation diagnostique face un panchement pleural - Item 312. Anne universitaire 2005- 2006. Accd septembre 2009.

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Mise jour mai 2010

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PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE

Pneumonie communautaire - Adulte


Confirmation avec rx thoracique (face et profil, en position debout) : immdiatement si doute, sinon dans les 48 72 h Lexamen microbiologique de lexpectoration nest pas utile en pratique de ville : lagent causal reste mconnu dans 50 % des cas HOSPITALISATION SI (cf dtails au verso) Signes de gravit Situations particulires (conditions socio-conomiques dfavorables, inobservance prvisible) Age > 65 ans + 1 FR de mortalit Age ? 65 ans + 2 FR de mortalit

ATB (avant confirmation )

UTILISATION DES En 2me ou 3me intention Anti-pneumococcique : lvofloxacine [Tavanic], moxifloxacine [Izilox] Eviter les dans les 3 mois qui suivent lutilisation dune quelconque (anti-pneumococcique ou non) Risque major de tendinopathies chez les sujets ? 65 ans traits par corticothrapie NE PAS PRESCRIRE Cphalosporines PO (gnration 1, 2, 3) : biodisponibilit et concentrations plasmatiques insuffisantes Cyclines, trimthoprime-sulfamthoxazole : activit insuffisante sur les souches de pneumocoques de sensibilit diminue aux bta-lactamines FQ inefficaces sur le pneumocoque (ofloxacine, ciprofloxacine, pfloxacine) VACCINATION ANTI-PNEUMOCOCCIQUE Ne change pas la CAT devant une pneumonie Indique tous les 5 ans chez les sujets risque

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ADULTE ? 65 ANS ET/OU AVEC COMORBIDITE Selon le contexte amoxicilline-acide clavulanique PO (3 g/j damoxicilline) ou C3G injectable (ceftriaxone) ou FQ anti-pneumococcique PO

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ADULTE SAIN Suspicion de pneumocoque (installation brusque h) : amoxicilline 3 g/j pendant 7 14 j Suspicion de germes atypiques (contexte pidmique, installation sur 2 3 ) : macrolide pendant 7 14 j Si doute sur ltiologie amoxicilline PO 3 g/j avec rvaluation 48 h (pneumocoque) ou pristinamycine ou tlithromycine (pneumocoque et bactries atypiques) ou si intolrance ou CI : FQ anti-pneumococcique

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Expliquer limportance de lobservance du TTT CAT en cas daggravation

PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE

REEVALUATION APRES 48 A 72 H SI ECHEC CLINIQUE Modifier l'ATB remplacer lamoxicilline par un macrolide (et inversement) ou remplacer la monothrapie initiale par tlithromycine, pristinamycine ou un FQ (lvofloxacine ou moxifloxacine) ou associer amoxicilline + macrolide ou tlithromycine si le pneumocoque ne peut tre cart Imagerie thoracique (TDM thoracique) Investigations microbiologiques ECBC si lexpectoration demeure purulente hmocultures recherche dantignes urinaires de pneumocoque et lgionelle HOSPITALISATION Aprs 48 72 h si apparition de signes de gravit, daggravation, de complications si manque damlioration chez un patient ? 65 ans et/ou avec comorbidit Aprs 5 6 j si absence damlioration malgr les modifications thrapeutiques 2 MOIS APRES LA NORMALISATION DES SIGNES CLINIQUES Contrle rx (avis dexpert)

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L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises et les avis d'experts.

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PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE

Signes de gravits Atteinte des fonctions suprieures (altration de la conscience) Atteintes des fonctions respiratoires ou vitales (PAS mmHg, Fc > 120/min., Fresp > 30/min.) Temprature C ou ? 40C Noplasie associe (active ou diagnostique dans lanne) Pneumopathie dinhalation ou sur obstacle trachobronchique connu ou suspect Situations particulires Complication de la pneumonie (hypoxmie, hypercapnie, diffusion de linfection, panchement pleural, abcdation) Conditions socio-conomiques dfavorables Inobservance thrapeutique prvisible Isolement social (personnes ges) de mortalit Age > 65 ans IC congestive Maladie crbrovasculaire Maladie rnale Maladie hpatique BPCO Diabte sucr non quilibr Immunodpression Drpanocytose homozygote ATCD de pneumonie bactrienne Hospitalisation dans lanne Vie en institution

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Rfrences : 1. XVme confrence de consensus en thrapeutique anti-infectieuse. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de ladulte immunocomptent. Texte court. Mdecine et mAgaladies infectieuses 36 (2006) 235244.2. AFSSAPS . Antibiothrapie par voie gnrale pratique courante au cours des infections respiratoires basses de ladulte et de lenfant. Recommandations. Octobre 2005.

Mise jour avril 2009

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PNEUMOLOGIE

Pneumothorax idiopathique spontan (PNO)


Deux circonstances cliniques principales (lintensit des signes fonctionnels ne prjuge pas du volume du PNO)
Sujet jeune, longiligne prsentant spontanment ou la suite dun effort glotte ferm, une douleur thoracique latralise (ou postrieure), vive, permanente, accompagne de polypne et parfois dune toux sche Sujet g, emphysmateux qui prsente dyspne ancienne saggravant rapidement avec parfois une dtresse respiratoire douleur thoracique intense et angoissante (parfois absente)

Examen clinique : peut tre tout fait normal dans les PNO peu important
Diminution de lampliation thoracique, tympanisme, abolition de la transmission des vibrations vocales et du murmure vsiculaire Mesurer le rythme respiratoire et le rythme cardiaque Turgescence veineuse signe de compression

Diagnostic radiologique

Imposer le repos au lit Arrt du tabac : risque pouvant tre multipli par 20 Interdire voyage en avion pendant 3 6 semaines aprs la rsolution radiologique sport violent, parachutisme et musique avec des instruments vent pendant 2 mois La plonge sous-marine est contre-indique, dfinitivement ds le premier pisode de , mme aprs intervention

PETIT cm stable et sans dyspne : simple surveillance avec repos au lit, antalgiques et antitussifs si ncessaire. Donner au patient un document crit de CAT en cas daggravation SYMPTOMATIQUE (mme petit PNO qui peut tre un PNO en hyperpression) Hospitalisation : oxygne et exsufflation laiguille (+++) et drainage pleural Intervention en cas de fuite arienne persistante, hmopneumothorax, poumon unique au plan fonctionnel, travail risque (pilote), rcidive contro-latrale Lobjectif de lintervention est de prvenir toute rcidive par une symphyse pleurale talcage par pleuroscopie, sous AL : risque rcidive 20 30 % thoracotomie avec ablation ou irritation de la plvre paritale : efficace mais trs lourd vido-thoracotomie aussi efficace, moins lourd mais difficile si symphyse prexistante (talcage, bulle gante) HOSPITALISATION EN URGENCE En cas de signes de gravit : dtresse respiratoire, cyanose, sueurs, tachycardie sur terrain dinsuffisance respiratoire

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Ecarter les pneumothorax secondaires : silicose, BPCO, mucoviscidose, histiocytose X, sarcodose, pneumocystose, cancer, tuberculose, pneumonie, radiothrapie

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Clich standard de face en inspiration la recherche dune hyperclart Uniquement si ce dernier est ngatif et forte suspicion de PNO : clich en dcubitus latral ou en expiration Rechercher des signes de compression, un hmothorax, la bilatralit, dplacement du mdiastin Evaluer la taille du PNO, et la qualit du poumon controlatral (cf verso) Scanner inutile sauf en cas demphysme ou de diagnostic diffrentiel avec une bulle demphysme gante

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PNEUMOLOGIE

Surveillance rgulire de la RX , avec suivi de la rsorption qui est le plus souvent spontane en 1 3 semaines (diminution moyenne de 2 % /j) Passage la chronicit entretenu par une fistule : intervention Rcidive homolatrale ou apparition dun controlatral (54 % de rcidive dans les 4 ans). Ce risque augmente, aprs 60 ans, avec le tabagisme, la taille (chez lhomme) et le nombre de rcidives Nont aucun intrt dmontr pour valuer le risque de rcidive et/ou pour rechercher une maladie pulmonaire : scanner, EFR et dosage dalpha-1-antitrypsine Intervention pour prvenir les rcidives envisager ds le 2me ou 3me pisode

PNO primaire

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Rfrences : 1. Marquette Pr. Pneumothorax Cours de facult de Lille 2006-2007. 2. Rabbat A., Hazouard E., Magro P., Lemari E. - Conduite tenir devant un pneumothorax spontan et primitif splf 2004. 3. PIETERS Th. Prise en charge du pneumothorax spontan primaire. 4. Recommandations de lAmerican College of Chest Physicians en 2001. 5. Recommandations de la British Thoracic Society en 2003. 6. Thurnheer R. Diem K. - Pneumothorax - Forum Med Suisse No 9 27 fvrier 2002.

Mise jour juillet 2009

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ECHEC ECHEC Aspiration ECHEC 2me Aspiration ECHEC Drain

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Aspiration (si succs : SORTIE) 2me Aspiration (si succs : SORTIE) Drain intercostal enlev 48 h aprs r-expension (si succs : SORTIE) Adresser un pneumologue aprs 48 h / Adresser un chirurgien aprs 5 j

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INDICATIONS DANS UN SERVICE D'URGENCE (recommandations de la British Thoracic Society en 2003)

PNEUMOLOGIE / NEUROLOGIE

Syndrome d?apne obstructive du sommeil (SAOS)


Y PENSER SYSTEMATIQUE DEVANT UN PATIENT QUI PRESENTE DES FR
Obsit (+++), sexe masculin, ge moyen, mnopause, alcool et tabac

RECHERCHER LES SIGNES CLINIQUES EVOCATEURS EN INTERROGEANT LE PATIENT ET SA FAMILLE


Ronflement nocturne avec pauses respiratoires suivies dun ronflement plus fort Troubles du sommeil (agenda du sommeil) Troubles cognitifs, de mmoire, de concentration, de lattention chez lenfant obse Irritabilit, anxit, dpression Cphales au rveil et somnolence diurne+++ Nicturie, diminution de la libido et troubles rectiles

HTA, athrosclrose, AVC, IC, DNID, pilepsie nocturne

La limite entre le sujet sain et le sujet malade est difficile fixer Seuil pathologique fix 5 apnes ou hypopnes dune dure > 10 secondes / h

HYGIENE DE VIE

CONSEILS POSITIONNELS NOCTURNES


Eviter de dormir sur le dos (balle de tennis cousue sur le pyjama, mal supporte au long cours) Surlever la tte de lit Expliquer les avantages du : supprime le ronflement, amliore la mmoire et la vigilance (moins daccidents de voiture) et vite les complications cardiovasculaire, baisse la PA Evoquer le problme professionnel en labsence de : conduite automobile et utilisation de machines (dclaration la prfecture et contact avec mdecin du travail) Eviter la prise de somnifres ou sdatifs le soir

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Diminuer lexcs pondral+++ Se coucher et se lever h rgulires Ne pas prendre de repas copieux et riches le soir Eviter la consommation dalcool et de tabac

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LOXYMETRIE NOCTURNE NEST QUUN EXAMEN DE DEPISTAGE POLYSOMNOGRAPHIE dans un laboratoire du sommeil ou en ambulatoire

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RECHERCHER UN EVENTUEL RETENTISSEMENT parfois rvlateur dun SAOS

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PNEUMOLOGIE / NEUROLOGIE

SUPPRESSION DE LALCOOL DU TABAC, DES SEDATIFS ET DES HYPNOTIQUES PERTE DE POIDS


Harnais de positionnement nocturne pour viter la position sur le dos VPP (ventilation pression positive) Si apnes-hypopnes > 30/h ou micro-veils > 10/h TTT le plus efficace En gnral bien accepte par les patients Orthse davancement mandibulaire Si IMC > 32 kg/m, rtrognathie et /h ou VPP non supporte ou inefficace Effets secondaires : douleurs articulations temporo-mandibulaires, dplacements dentaires, salivation excessive ou blessures de la muqueuse Uvulopalatopharyngoplastie Si IMC > 32 kg/m et /h Faible taux de succs Beaucoup deffets secondaires Intervention gastro-intestinale bariatrique pour rduire lobsit Si IMC > 40 kg/m ou > 30 kg/m + affections graves

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations internationales.

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Suivi troit au dbut du pour favoriser lobservance moyen et long terme Prendre en compte les problmes dinconfort, de sensation dtouffement, de douleur des articulations temporo-mandibulaires et ladaptation du masque (diffrents modles) de la congestion nasale, de la scheresse oculaire et nasale Faire dcrire les bnfices ressentis par le patient et lui faire raliser les bnfices non perus Les appareils sont transportables et les voyages possibles (adaptateurs lectriques demander au fournisseur de lappareil) Relation avec les prestataires et prise en charge

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EN CAS DE VPP

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Autres TTT chirurgicaux (avancement maxillo-mandibulaire) dindications exceptionnelles Chez lenfant : amygdalectomie avec ou sans adnodectomie et si chec

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PNEUMOLOGIE / NEUROLOGIE

Rfrences : 1. Vershcelden P. - Au menu, le TTT du syndrome des apnes obstructives du sommeil ; Le Mdecin du Qubec ; v43 ;5 ;mai 2008 ;61-67. http://www.fmoq.org/Documents/MedecinDuQuebec/mai-2008/061-067DrVerschelden0508.pdf. 2. Henizer R. Aubert J.D. - Le syndrome dapnes obstructives du sommeil ; Forum MedSuisse 2007 ;7 686-691. http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_f/2007/2007-34/2007-34-049.PDF. 3. Minerva EBM belge 2007. http://www.minerva-ebm.be/fr/keyword.asp?Keyword=apnes%20obstructives%20du%20sommeil. 4. Simon R. Tshopp J.M. - Syndrome dapnes du sommeil, une pathologie frquente encore insuffisamment diagnostique ; Revue Mdicale Suisse ;23 08/06/2006. http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php3?sid=30473

Mise jour mars 2009

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PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE

Tuberculose maladie
Les formes pulmonaire, pleurale, ORL, et larynge sont les plus frquentes mais il existe des formes ganglionnaire, osseuses, mningo-encphaliques, rnale, gnitale et surrnalienne

Sujets risque de TM
Sujets en contact avec un patient prsentant une TM (cf fiche Tuberculose - Prvention) Sujets prsentant une infection tuberculeuse latente (ITL) Migrants arrivs depuis moins de 2 ans, SDF, personnes dtenues Professionnels exposs (en particulier mdecins du travail et des centres de dpistages)

Evoquer le diagnostic devant la prsence non justifie de


Signes pulmonaires depuis 3 semaines : toux, dyspne, expectoration, hmoptysie Signes gnraux : sueurs nocturnes, fivre, amaigrissement, atteinte de lEG Signes extra-pulmonaires : adnopathie, douleur Lenfant est souvent asymptomatique ou prsente des signes aspcifiques Chez la personne trs ge, formes torpides avec baisse de lEG et pousses volutives La persistance de symptmes, malgr les ATB, surtout dans un contexte risque Penser poser la question sur la prsence ventuelle dun contact tuberculeux dans lentourage

Expliquer de la DO et ses objectifs Accorder une consultation entire lducation thrapeutique pour interroger le patient sur ses reprsentations de la maladie et son contexte socioprofessionnel dcrire la maladie et sa contagiosit insister sur limportance du TTT, de son suivi, de sa dure et dune bonne observance justifier le dpistage par lenqute de lentourage familial, professionnel, amical, social Chez la femme sous oestroprogestatifs : changer de moyen ou augmenter dosage En prvention, expliquer la ncessit de la vaccination dans le cadre des recommandations

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La RX thoracique et IDR (pour linterprtation cf fiche Tuberculose - Prvention) Lexamen microbiologique apporte la certitude cytobactriologique des crachats (ECBC) sur 3 j conscutifs : examen direct + culture en labsence dexpectoration : prlvement par tubage en cas de ngativit de 3 prlvements : fibroscopie bronchique En cas de suspicion de forme extra-pulmonaire : avis spcialis

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Le diagnostic repose sur les examens prescrire ds la suspicion

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PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE

1. Dpister le cas source et organiser la prise en charge des sujets en contact : toute atteinte tuberculeuse respiratoire est potentiellement contagieuse. Ce qui justifie la DO 2 volets Le signalement immdiat (+++) nominatif pour une action locale de dpistage La notification anonyme pour lpidmiologie CERFA13351*01 (cf verso) Faire la dclaration dALD 2. initial : ds que la maladie est probable. Il associe 4 ATB pendant 2 mois : isoniazide (5 mg/kg/j) + rifampicine (10 mgj//ATBkgkg 3. Evaluation 2 mois : adapter le en fonction du rsultat des cultures Isoniazide + rifampicine pendant 4 mois. Ethambutol + rifampicine pendant 9 mois, en cas de rsistance lisoniazide 4. Cas particuliers En cas de grossesse : TTT habituel sans pyrazinamide pendant 9 mois En cas dallaitement : TTT habituel Avis spcialis dans les circonstances suivantes : immunodprims, VIH (interactions mdicamenteuses+++), maladie hpatique grave, contact avec tuberculose multirsistante Formes extrapulmonaires : mme TTT mais prolong 12 mois en cas de forme grave

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises.

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Surveiller le lisoniazide : arrter le en cas de signes dhpatotoxicit chez ladulte : transaminases pendant le 1er mois chez lenfant : surveiller cliniquement lenfant tous les mois Rx thoracique en fin de TTT et 2 ans aprs le dbut du TTT Les images radiologiques sont considres comme squellaires si le TTT a comport isoniazide + rifampicine au moins 6 mois (IDR napporte rien) D.O. : fiche de dclaration des issues des antituberculeux : CERFA13352*01

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PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE

En pratique, pour dterminer les sujets contacts dpister, trouver les rponses 3 questions Quelle est la priode de contact ? Priode de contagiosit = en contact 3 mois avant le diagnostic Si toux avant ces 3 mois : extension de la priode au-del de 3 mois, partir du dbut de la toux Quelle est la proximit de contact ? Personnes ayant t distance de conversation (2 3 mtres), pendant la priode de contagiosit Quelle est la dure de contact ? Personnes ayant eu un temps de contact cumul de 8 h pendant la priode de contagiosit (durant les 3 derniers mois) ou distance de conversation Mais Pour un temps de contact cumul infrieur 8 h : discussion au cas par cas, prise en compte des caractristiques du sujet-contact (enfant, personne fragilise) Pour une proximit moins grande : tenir compte de la contagiosit du cas-index et aussi des caractristiques du sujet-contact (enfant, personne fragilise)

LA DECLARATION OBLIGATOIRE COMPREND 2 VOLETS

9 12 mois aprs la DO : le mdecin reoit une fiche (galement tlchargeable sur le site de lInVS) pour savoir si le TTT est achev et les raisons dun ventuel arrt * http://www.splf.org/s/spip.php?article448 ** www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/fiches/fiche_tuberculose.pdf Rfrences : 1. GDGS Gnralits sur la tuberculose - Conseil Suprieur Hygine 2004. http://www.sante.gouv.fr 2. SPLF Recommandations de la Socit de Pneumologie de Langue Franaise sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004. 3. Notification pour pidmiologie InVs sur le site Internet de lInstitut de veille sanitaire - InVS 4. INPES La tuberculose (1/2) - Point sur la vaccination - mars 2008. INPES La tuberculose (2/2) -Dpistage et diagnostic prcoce mars 2008. www.inpes.sante.fr.

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2. La notification anonyme pour lpidmiologie Le formulaire tlchargeable sur le site de lInVS** Elle se fait auprs de la Ddass du dpartement dexercice du mdecin. Linformation sera relaye vers lInVS

Mise jour juillet 2009

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1. Le signalement immdiat nominatif pour une action locale de dpistage Il se fait au CLAT du dpartement du domicile du cas, en mme temps qu la Ddass (liste des CLAT sur le site de la SPLF)* Le plus rapidement possible (dans les 48 h suivant le diagnostic) et par tous les moyens rapides (tlphone, fax...). Il ny a pas de formulaire type Ce signalement est important, car il permet dorganiser lenqute autour du cas

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PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE

Tuberculose - Prvention de la maladie (vaccination et dpistage)

Vaccination par PMI, mdecin, sage-femme, infirmire seulement sur prescription mdicale avec protocole crit ITL : aucun bilan nest ncessaire sauf dans un contexte de pathologie hpatique o des transaminases sont prescrire avant un TTT lisoniazide ITL chez lenfant de moins de 15 ans : notification anonyme auprs de la DASS du dpartement dexercice du mdecin sur formulaire tlchargeable sur le site Internet de lInVS (cf rfrences) TTT prventif pour viter le dveloppement dune tuberculose maladie ITL rcentes (ITL des enfants de moins de 15 ans et ITL des sujets immunodprims 2 schmas thrapeutiques sont possibles monothrapie avec isoniazide (4 5 mg/kg/j) pendant 9 mois bithrapie avec rifampicine (10 mg/kg/j) + isoniazide (4 5 mg/kg/j) pendant 3 mois En cas dITL + grossesse ou allaitement ou IRC terminale : TTT habituel Avis spcialis dans les circonstances suivantes : immunodprim, VIH, maladie hpatique grave, rsistance lisoniazide, contact avec tuberculose multirsistante

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Expliquer la ncessit de la vaccination dans le cadre des recommandations Expliquer et vrifier la comprhension du patient et de son entourage sur la distinction entre lITL et la tuberculose maladie (labsence de contagiosit de lITL) limportance de la surveillance et/ou dune bonne observance du TTT la raison de la DO de lITL de lenfant En cas de TTT lisoniazide, expliquer les signes de toxicit hpatique (surtout enfant+++)

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LITL est le rsultat dun quilibre entre les BK et le systme immunitaire de la personne infecte qui ne prsente aucun sy Vaccination : contre la tuberculose nest plus obligatoire en France depuis juillet 2007 fortement recommande chez les professionnels des secteurs sanitaire et social et tout enfant rsidant en Ile-d un pays de forte endmie tuberculeuse (cf annexes suite des indications) CI : dermatose en volution, allergie lun des composants, immunodpression, enfants ns de mre sropositive pour Dpistage repose sur lIDR raliser chez les personnes ayant eu un contact rcent avec un cas de tuberculose maladie de moins de 15 ans et issues de zone de forte incidence immunodprimes (VIH, corticothrapie, greffe, sous anti-TNF alpha) Dpistage des personnes en contact avec une tuberculose maladie en collaboration avec les CLAT : IDR et rx thoraciq en contact proche (distance de conversation pendant la priode de contagiosit 3 mois avant le diagnostic ou au dbut adapter ces critres en fonction de lge (enfant +++), de la fragilit du sujet contact et de la svrit de la maladie du s Cest la positivit de lIDR associe la ngativit de la rx thoracique qui affirme l'ITL (cf annexes linterprtation des ID Il existe un nouveau test de dpistage et de diagnostic (QuantiFERON ou T-SPOT.TB) : il dtecte la production dinterf indiqu chez les plus de 15 ans dans certaines situations (cf annexes) Aucun examen complmentaire nest ncessaire pour le diagnostic en dehors dun scanner thoracique si la rx est difficile un contexte dimmunodpression

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PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE

A la suite dun dpistage ngatif : revoir la personne expose 8 12 semaines plus tard et pratiquer nouveau IDR + rx th Surveiller rgulirement les sujets non traits Surveiller le TTT lisoniazide : arrter le TTT en cas de signes dhpatotoxicit chez ladulte : transaminases pendant le 1er mois chez lenfant : surveiller cliniquement lenfant tous les mois Environ 10 % des personnes infectes dvelopperont une tuberculose maladie. Le risque est plus important les 2 annes linfection et chez les enfants

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises.

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PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE VACCINATION : il est recommand de vacciner tout enfant Rsidant en Ile-de-France (quel que soit le dpartement) ou en Guyane N dans un pays de forte endmie tuberculeuse (Afrique, Asie, Amrique centrale et du Sud, Proche et Moyen-Orient, Russie et pays de lex-Union Sovitique, Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie) Dont un des parents est originaire dun pays de forte endmie Devant sjourner au moins 1 mois dans un pays de forte endmie Ayant des ATCD familiaux de tuberculose (collatraux ou ascendants directs) Dont la situation est juge risque dexposition au bacille tuberculeux, notamment enfant vivant dans des conditions de logement dfavorables ou socio-conomiques dfavorables ou prcaires ou en contact rgulier avec des adultes originaires dun pays de forte endmie Dont les parents demandent la vaccination, en labsence de CI Lobligation vaccinale est maintenue chez les professionnels des secteurs sanitaire et social lists larticle R3112-1 du code de la sant publique

INTERPRETATION DE L'IDR CHEZ UN ENFANT DE MOINS DE 15 ANS Enfant non vaccin + IDR > 5 mm : ITL probable BCG datant de moins de 10 ans + IDR > 15 mm : ITL probable + IDR entre 10 et 14 mm : raction au vaccin ou ITL + IDR entre 5 et 9 mm : raction au vaccin BCG datant de plus de 10 ans + IDR entre 5 et 9 mm : raction au BCG ou ITL + IDR > 10 mm : ITL probable

UN NOUVEAU TEST DE DEPISTAGE ET DE DIAGNOSTIC (QuantiFERON ou T-SPOT. TB) Il dtecte la production dinterfron-gamma Il nest pas rembours et est peu utilis en ville Il est indiqu chez les plus de 15 ans dans certaines situations : enqute autour dun cas de tuberculose, embauche des professionnels soumis lobligation vaccinale, aide au diagnostic des formes de tuberculoses extrapulmonaires et avant mise en route dun TTT par anti-TNF alpha Cest un examen non soumis aux alas de ralisation et de lecture de lIDR, qui permet par ailleurs de faire la diffrence entre infection par Mycobacterium tuberculosis et la raction induite par la vaccination par le BCG

VACCINATION INTRADERMIQUE raliser avec des aiguilles courtes ultrafines la naissance ou dans les mois qui suivent Effets indsirables locaux (abcs le plus souvent) dans un cas pour 1 000 (daprs les tudes) Efficacit estime, 75 % pour les formes graves extra pulmonaires et 50 % des formes pulmonaires pendant les 10 15 ans qui suivent la vaccination Rfrences : 1. DGS - Gnralits sur la tuberculose - Conseil Suprieur Hhttp://www.preuvesetpratiques.com/gestionFiches/editfiche.php?id=405ygine 2004. http://www.sante.gouv.fr 2. SPLF - Recommandations de la SPLF sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004. 3. Notification pour pidmiologie InVs sur le site Internet de lInstitut de veille sanitaire - InVS 4. INPES - La tuberculose (1/2) - Point sur la vaccination - mars 2008. 5. INPES - La tuberculose (2/2) - Dpistage et diagnostic prcoce mars 2008. www.inpes.sante.fr

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INTERPRETATION DE L'IDR CHEZ UNE PERSONNE DE PLUS DE 15 ANS IDR mm : IDR ngative. Infection tuberculeuse peu probable IDR = 5 9 mm : IDR positive. Raction due une vaccination BCG ancienne ou une ITL ancienne IDR = 10 14 mm : IDR positive. ITL probable, le contexte aide dfinir lanciennet IDR > 15 mm : IDR positive. ITL probablement rcente

Mise jour mai 2010

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PNEUMOLOGIE / INFECTIOLOGIE

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